Luận văn mô tả thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của bệnh nhân nội trú khi thực hiện thanh toán chi phí theo định suất tại bênh viện tuyến huyện, tỉnh hải dương năm 2011

Tại kỳ họp thứ tư, Quốc Hội khóa XIIngày 14 tháng 11 năm 2008 đã ra đời Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 quy định việcthanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế được thực hiện the

LỜI CẢM ƠN

Đê đạt được kết quả hôm nay, trước tiên tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc nhất của tôi

và xin được gửi đến PGS TS.Phạm Trí Dũng đã tận tình hitớng dẫn, định hướng, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian hoàn thành luận văn này.

Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, các phòng, ban chức năng, các Thầy, Có giáo trường Đại học Y tế công cộng đã tận tĩnh giảng dạy, trang bị kiên thức cũng như tạo mọi điểu kiện thuận lợi cho tôi trong quả trình học tập và hoàn thành luận văn tại trường.

Xin gửi lời chân thành cám ơn đến lãnh đạo, Cán bộ Y tể tại các bệnh viện đa khoa huyện: Kinh Môn, Nam Sách, Bình Giang, Gia Lộc, tỉnh Hải Dương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trĩnh thực hiện nghiên cứu.

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo và các đong nghiệp Sở Y tế tỉnh Hải Dương đã tạo điều kiện

và ủng hộ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Xin cảm ơn tập thể lớp cao học Quản lý Bệnh viện khóa 2, cũng như gia đĩnh và bạn

bè đã động viên ủng hộ, giúp đỡ tôi trong quả trình hoàn thành khóa học này.

Tôi xin trán trọng cảm ơn!

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vi

TÓM TÁT LUẬN VÁN vii

ĐẬT VÁN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 3

Chương 1 4

TỎNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bảo hiểm Y tế và các yểu tố liên quan 4

1.2 Nguyên tắc của Bảo hiềm Y tế 4

1.3 Mô hình tài chính y tế trên thể giới 5

1.4 Tài chính cho y tế ở Việt Nam 6

1.5 Các phương thức thanh toán chi phí Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 10

1.6 Chất lượng khám chữa bệnh 16

1.7 Tinh hình Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tể và thực hiện phương thức thanh toán chi phí theo định suất tại Việt Nam 20

1.8 Tình hình Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế khi thực hiện phương thức thanh toán chi phí theo định suất tại hệ thống BV huyện tinh Hải Dương 21

1.9 Một số nghiên cứu về phương thức thanh toán chi phí Bảo hiểm Y tế theo định suất 26 Chương 2 .28

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 28

2.1 Đổi tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Thiết kể nghiên cứu 28

2.4 Mau và phương pháp chọn mẫu 29

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 31

2.7 Biến số nghiên cứu 31

2.8 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai so 34

2.9 Đạo đức nghiên cứu 35

Chương 3 36

KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 36

3.1 Thực trạng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế nội trú tại 4 bệnh viện huyện 36

3.2 Chất lượng Khám chữa bệnh Bào hiểm Y tế thông qua sự hài lòng của bệnh nhân nội trú 39

3.3 Thuận lợi, khó khăn đối với Bệnh viện huyện khi thực hiện thanh toán chi phí Bảo hiểm Y tế theo định suất 50

Chương 4 54

BÀN LUẬN 54

4.1 Thực trạng khám chữa bệnh Bảo hiêm Y tê nội trú tại 4 bệnh viện huyện khi thực hiện thanh toán chi phí theo định suất 54

4.2 Sự hài lòng của bệnh nhân về Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế nội trú tại 4 bệnh viện huyện 55

4.3 Thuận lợi, khó khăn của Bệnh viện huyện khi thực hiện thanh toán chi phí Bảo hiểm Y tế theo định suất 59

Chưoug 5 « 61

KÉT LUẬN 61

Chưong 6 62

KHUYẾN NGHỊ VÀ PHÔ BIẾN KÉT QUẢ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO 64

PHỤ LỤC 68

Phụ lục 1: KHUNG LÝ THUYẾT 68

Phụ lục 2: PHIẾU PHỎNG VẤN DÀNH CHO BỆNH NHÂN NỘI TRÚ 69

Phụ lục 3: BẢNG HƯỚNG DẪN PVS LÀNH ĐẠO BV HUYỆN 75

Phụ lục 4: BẢNG HƯỚNG DẨN PVS CBYT TRựC TIÉP ĐIỀU TRỊ 77

Phụ lục 5: BẢNG HƯỚNG DẪN PHỎNG VẮN SẨU BNNT 78

Bảng 1.1: Các phương thức thanh toán và động cơ khuyến khích 15

Bảng 1.2: Các nguyên tắc chính cho thanh toán 16

Bảng 1.3: sổ người tham gia BHYT qua các năm 20

’ , A 1.1 ., , X Bảng 1.4: Chỉ sô bình quân điêu trị nội trú tại hệ thông BV huyện tỉnh Hải Dương 25

Bảng 3.1: số người tham gia BHYT 36

Bảng 3.2: số lượt KCB BHYT nội trú 36

Bảng 3.3: số ngày điều trị KCB BHYT nội trú 37

Bảng 3.4: số ngày điều trị nội trú BHYT trung bình/lượt điều trị 37

Bảng 3.5: số tiền bình quân/bệnh nhân nội trú/hrợt điều trị (đơn vị đồng) 38

Bảng 3.6: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.7: Tần suất KCB BHYT L J 40

Bảng 3.8: Cơ sở đăng kí KCB BHYT ban đầu 41

Bảng 3.9: Quyền lựa chọn nơi đăng kí KCB BIIYT 41

Bảng 3.10: Sự hài lòng của BNNT đối với phổ biến nội quy, thủ tục hành chính, khám theo thứ tự khi KCB BHYT I 42

Bảng 3.11: Sự hài lòng cùa BNNT đối với thái độ, trình độ chuyên môn của CBYT khi KCBBHYT 44

Bảng 3.12: Sự hài lòng của BNNT đối với bác sĩ điều trị 45

Bảng 3.13: Sự hài lòng của BNNT đối với cơ sở vật chất, trang thiết bị y te và thuốc điều trị khi KCB BHYT 46

Bảng 3.14: Lý do BNNT không hài lòng về cơ sở vật chất khi KCB BHYT 47

Bảng 3.15: Kiến nghị của BNNT để tăng cường chất lượng KCB BHYT 48

DANH MỤC BIÊU ĐỎ

.9434849

Biểu đồ 1.1: Cơ cấu các nguồn chi y tế năm 2005 và 2007

Biểu đồ 3.1: Lý do BNNT không hài lòng

Biểu đồ 3.2: Sự hài lòng chung của bệnh nhân về KCB BHYT tại BV

Biểu đồ 3.3: Kết quả điều trị KCB BHYT cùa BNNT tại BV

DANH MỤC TÙ VIÉT TẤT

Phó giám đốcThanh toán theo định suất

TÓM TẲT LUẬN VĂN

Tại Việt Nam, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế đã đượcthay đổi qua 3 lần ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế Tại kỳ họp thứ tư, Quốc Hội khóa XIIngày 14 tháng 11 năm 2008 đã ra đời Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 quy định việcthanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế được thực hiện theo các phương thức thanhtoán theo định suất, thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo trường hợp bệnh

Thanh toán chi phí Bảo hiểm Y tế theo định suất được được áp dụng tại Việt Nam từ năm

2006, tại Hải Dương từ năm 2007 Năm 2008, Sớ Y tế, Bảo hiểm Xã hội tỉnh Hải Dươngthống nhất thực hiện phương thức thanh toán theo định suất cho 12/13 bệnh viện tuyểnhuyện/thành phổ Khi thực hiện phương thức này thi tình hình khám chữa bệnh Bảo hiếm Y tếđạt kết quả ra sao? Người bệnh có hài lòng với chẩt lượng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tếkhông? về phía bệnh viện huyện gặp những thuận lợi, khó khăn gì? Để trả lời các câu hỏi trênchúng tôi tiến hành đề tài: “Mô tả thực trạng Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế của bệnh nhân nội trú khi thực hiện thanh toán chi phí theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện, tỉnh Hải

Dương năm 2011 Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, định lượng kêt hợp với định tính,

hôi cứu các sô liệu, báo cáo của bệnh viện, Sở Y tể vả cơ quan Bảo hiểm Xã hội tỉnh Nghiêncứu được tiến hành tại 4 bệnh viện tuyến huyện: Kinh Môn, Gia Lộc, Bình Giang và NamSách, tỉnh Hải Dương từ tháng 5/2011 đến tháng 10/2011 Đối tượng nghiên cứu định lượng làbệnh nhân nội trú điều trị bàng thẻ Bảo hiểm Y tể có số ngày diều trị từ 5 ngày trở lên, tống cỡmẫu là 441 người Đổi tượng nghiên cứu định tính là lãnh đạo bệnh viện phụ trách mảng khảmchữa bệnh Bảo hiểm Y tể, cán bộ điều trị trực tiếp cho bệnh nhân nội trú và bệnh nhân nội trú.Kết quả nghiên cứu cho thấy chất lượng khám chữa bệnh được đảm bảo, có tới 94,3% bệnhnhân nội trú có tình trạng sức khỏe khỏi, ôn định và đỡ sau khi điêu trị Tuy nhiên người bệnhchưa thực sự hài lòng với khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại bệnh viện huyện do: Thái

độ của một số cán bộ y tế chưa đúng mực, cơ sở vật chất của bệnhviện còn nhiều hạn chể chưa đáp ứng được nhu cầu điều trị, các thủ tụchành chính còn rườm rà nhiều khâu về phía bệnh viện khó khăn lớn nhát

đó là nỗi lo vỡ quỹ Bảo hiểm Y tế, chưa kiếm soát được chi phí, đặc biệt làchi phí chuyển tuyến trên Bệnh viện phải chịu áp đặt suất phí và tổng quỹ

từ Bảo hiểm Xã hội tỉnh và Sở Y tể chứ chưa được quyết định, thảo luận đểđưa ra suất phí phù hợp với mô hình cơ cấu tuổi, bệnh tật của khu

ĐẶT VÁN ĐỀ

Phương thức thanh toán chi phí Khám chữa bệnh (KCB) đỏng vai trò rất quan trọng

trong Bảo hiểm Y tế (BHYT), vừa đảm bảo bù đắp chi phí cho các dịch vụ y tế mà người

mua bảo hiểm được thụ hưởng, đồng thời hạn chế đến mức tối đa sự lạm dụng quỹ BHYT

Cơ chế thanh toán không chỉ đơn thuần là thanh toán chi phí mà còn liên quan đen chấtlượng dịch vụ y tế được cung ứng như thế nào Trên thế giới có nhiều phương thức thanhtoán như: thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo khoán định suất, thanh toán theo cabệnh, thanh toán theo giá ngày giường, thanh toán theo chẩn đoán Mỗi nước tuỳ theo điềukiện kinh tế - xã hội mà áp dụng những phương thức khác nhau Tuy nhiên, cho tới nay vẫnchưa có một phương thức thanh toán chi phi KCB nào được coi là tối ưu, kể cả ở nhữngnước có kinh nghiệm lâu năm thực hiện BHYT Tại Việt Nam sau hơn 15 năm thực hiệnphương thức thanh toán chủ đạo theo phí dịch vụ cũng đã bộc lộ khá nhiều bất cập và lànguyên nhân cơ bản hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỳ BHYT Do đó, việc tiên hànhxây dựng một phương thức thanh toán mới, phù hợp hơn với điêu kiện kinh tế - xã hội củaViệt Nam là cần thiết Tại kỳ họp thứ tư, Quốc Hội khóa XII ngày 14 tháng 11 năm 2008 đãthông qua Luật Bảo hiểm Y tế, trong đó quy định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnhBảo hiểm Y tế (KCB BHYT) được thực hiện theo các phương thức thanh toán theo địnhsuất (TTTĐS), thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo trường hợp bệnh [23], Ngày 14tháng 8 năm 2009, Bộ Y tế - Bộ Tài chính ra thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC về việchướng dẫn thực hiện BHYT có quy định hướng dẫn việc thực hiện thanh toán chi phíBHYT theo định suất và xác định đây sẽ là môt phương thức chủ yểu sẽ áp dụng đối vớicác bệnh viện (BV) tuyến huyện [3J

Thực hiện Công văn số 5052/BHXH-GĐYT hướng dẫn việc tổ chức thí điểm phươngthức thanh toán chi phí KCB theo định suất tại các cơ sở KCB tuyến huyện, thanh toán chiphí KCB BHYT theo định suất được thí điểm tại các địa phương khác từ năm 2006 (HảiPhòng, Quảng Ninh, Hà Nội, Thái Bình, Điện Biên ), tại Hải Dương năm 2007 mới tiếnhành thí điểm tại 02 huyện Nam Sách và Thanh

Miện [7], năm 2008 tiếp tục nhân rộng tại 02 huyện Kinh Môn và Bình Giang Năm 2008

-2009, sau khi được Bộ Y té và Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam nhất trí, Liên ngành Sở

Y tế - BHXH tỉnh Hải Dương tiến hành triển khai, mở rộng việc thực hiện phương thứcthanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại tất cả các cơ sở KCB tuyển huyện/thànhphố trên địa bàn tỉnh [17] Khi thực hiện phương thức này thì tình hình khám chữa bệnhBHYT đạt kết quả ra sao? Người bệnh có hài lòng với chất lượng khám chữa bệnh BHYTkhông? về phía bệnh viện (BV) huyện gặp những thuận lợi, khó khăn gì? Để trả lời các câu

hỏi trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Mô tả thực trạng Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế của bệnh nhân nội trú khi thực hiện thanh toán chi phỉ theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện, tỉnh Hải Dương năm 2011 Từ đó đề xuất những khuyển nghị liên quan đến tính khả

thi, hiệu quả của việc mở rộng áp dụng phương thức thanh toán này tại Việt Nam và đảmbảo sự hài lòng của người bệnh khi KCB BHYT

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1 Mô tả thực trạng khám chữa bệnh của bệnh nhân nội trú có thẻ Bảo hiểm Y tể khi thực hiện phương thức thanh toán chi phí theo định suất tại các bệnh viện huyện, tình

Hải Dương năm 2011

2 Đánh giá chất lượng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế thông qua sự hài lòng của bệnh nhân nội trú đối với khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các bệnh viện huyện, tỉnh Hải Dương năm 2011

3 Tìm hiểu những thuận lợi và khó khăn khi thực hiện thanh toán chi phí Bảo hiểm Y tê theo định suất đổi với bệnh viện tuyến huyện tại tỉnh Hải Dương

1.1 Bảo hiểm Y tế và các yếu tố liên quan

Bảo hiểm Y tế: là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe,

không vì mục dích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệmtham gia theo quy định của Luật BHYT [23]

Quỹ Bảo hiểm Y tế: là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và cácnguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho ngườitham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợppháp khác liên quan den BHYT [23]

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu: là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiêntheo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT Người tham giaBHYT cư trú hoặc công tác tại huyện nào thì được đãng kí khám chữa bênh (KCB) ban đầutại cơ sở K.CB tuyến xã, tuyển huyện và tương đương trên địa bàn đó (họ cũng có the thayđổi nơi đăng kí khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo mỗi quý) Ngoài ra, một số đối tượngtham gia BHYT đặc biệt có nếu có yêu cầu thì được lựa chọn nơi đăng kí KCB ban đầu khác[2], [23]

Cho đển nay, nước ta đã có 7.928 cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT tại các tuyến, trong

đó tuyển Trung ương có 50 cơ sở, tuyến tỉnh có 510 cơ sở, tuyến huyện có 1990 cơ sở, tuyến

xã có 6.178 cơ sở (thống kê chưa đầy đủ), số người đăng kí KCB ban đầu tại các cơ sở y tếtuyến huyện - các BV huyện chiếm tỷ lệ cao nhất là 60%, tuyến xã 20%, tuyến tỉnh và trungương 20% [15] Trong hệ thống Y tế quốc gia, BV huyện giữ vai trò quan trọng trong việccung cẩp các dịch vụ kỹ thuật khám chữa bệnh ở tuyến cơ sở, đậc biệt tại các vùng nôngthôn, vùng núi, vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn Đối với người dân địa phương, BV huyệnchính là cơ sở y tế gần nhất có thể cung cấp dịch vụ điều trị nội trú và ngoại trú với chi phíthấp hơn các BV tuyến trên

1.2 Nguyên tăc của Bảo hiêm Y tê

- Một là, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT;

chung là mức lương tối thiêu);

- Ba là, mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyềnlợi của người tham gia BHYT;

- Bốn là, chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BIIYT và người tham giaBHYT cùng chi trả;

- Năm là, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cânđối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ [23]

1.3 Mô hình tài chính y tế trên thế giói

Khó khăn về tài chính cho hoạt động y tế là một vấn đề mang tính toàn cầu Bất cứ quốcgia nào cũng đang phải giải quyết vấn đề huy động nguồn lực tài chính như thế nào để đápứng được nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế ngày càng tăng của người dân cũng như sự leo thangcủa chi phí y tế Trên thế giới hiện có nhiều mô hình tài chính khác nhau đe giải quyết vấn đềchăm sóc sức khoẻ cho người dân nhưng nhìn chung đều từ 3 mô hình sau [16]:

1.4 ỉ Mô hình tài chính y tế từ thuế (mô hình Beveridge)

Nhà nước cung cấp tiền qua kho bạc, qua nguồn thu ngân sách từ thuế phân bổ lại chokhu vực y tế Nước Anh là điển hình cho mô hình này Ở Anh vẫn có một sổ hãng BHYT tưnhân thực hiện bảo hiểm y tế bổ sung cho những người có điều kiện tham gia, dù tất cả mọingười đều sử dụng dịch vụ y tế công Một số nước cũng sử dụng mô hình này như các nước ở

bán đảo Scandinavia, Tày Ban Nha, Italia [16], 1.3.2 Mô hình Bảo hiểm Y tế xã hội (mô hình Bismarck)

Hình thức sơ khai nhất là các quỹ tương hỗ, bệnh nhân đóng tiền vào quỹ tương hỗ theomức thu nhập; khám chữa bệnh tại bệnh viện và được quỳ tương hồ thanh toán chi phí chobệnh viện Chính phủ hỗ trợ một phần chi phí từ ngân sách, nhưng số tiền chủ yếu là từnguồn đóng góp của người tham gia theo hình thức thuế thu nhập Quỳ đầu tiên được thànhlập tại Đế quốc Phổ, vào năm 1840, và 43 năm sau, năm 1883 Luật Bảo hiểm Y tế xã hội đầutiên được Nhà nước Đức ban hành

Các nước Pháp, áo, Bỉ, Hà Lan, Thụy Sĩ, Nhật Bản lần lượt ban hành và thực hiện , , , , , ",, J

chính sách BHYT xã hội Sau đó các nước Đông Au cũng có mô hỉnh tương tự BHYT xãhội không phải là một chính sách mới trên thế giới Hầu hết tất cả các nước công nghiệp pháttriển, trừ Mỹ đều thực hiện bảo hiểm Y tế toàn dân dưới hình thức này hay hình thức khác.Ngày nay, BHYT toàn dân đã trở thành nguồn chi trả chính cho các dịch vụ y tế của các nướcđang phát triển như Kenia, Israen, Brazil, Ai Cập, Bermuda, Mexico, Costa Rica [16]

1.1.3 Mô hình hệ thốngy tế theo hướng thị trường

Nước Mỹ sử dụng mô hình này với hệ thống chăm sóc có quản lý (managed care) cùngvới sự phát triển của mô hình BHYT thương mại Hệ thống chăm sóc ỵ tế có quản lý là mộtloại hình tố chức chăm sóc sức khỏe hoàn toàn tư nhân, không liên quan tới Nhà nước, bệnhnhân muốn vào viện thì phải đến khám bệnh tại phòng khám của bác sĩ chăm sóc sức khỏeban đầu - "người gác cổng” (gate-keeper) trong một mạng lưới khép kín do các công tyBHYT tổ chức Trong khi đó, ở Châu Âu những bác sĩ CSSKBĐ đêu có quyên khám chobệnh nhân BHYT [16]

1.4 Tài chính cho y tế ở Việt Nam

Khả năng tiếp cận tới dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và gánh nặng tài chính ở các nhóm đổitượng khác nhau trong xã hội bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi phương pháp cung cấp tài chínhcho hệ thong chăm sóc sức khoẻ Tại nhiều nước đang phát triển nơi mà khả năng, thể chếcủa hệ thống chăm sóc sức khoẻ yếu thì việc cung cấp tài chính một cách công bằng càng trởthành một thách thức lớn hơn Bởi vậy, việc kết hợp khả nâng, thể chế đủ mạnh với mộtphương pháp cung cẩp tài chính tiến bộ có the giúp tăng cường được khả năng tiếp cận côngbàng đối với chăm sóc sức khoẻ của người dân và tránh được nguy cơ là hệ thống chăm sócsức khoẻ góp phần làm nghèo thêm cuộc sống của những người dân đang có nhu cầu đượcchăm sóc sức khoẻ [21],

Việt Nam đang trên con đường xây dựng một nền y tế công bàng, hiệu quả và pháttriển Trong công tác khám chữa bệnh, ngoài việc xây dựng mạng lưới và đưa dịch vụ đengần người dân, một nguồn lực về tài chính đủ đáp ứng nhu cầu chăm

- Ngân sách nhà nước bao cấp trực tiếp cho đơn vị cung ứng dịch vụ;

- Chi y tê thông qua hệ thông BHYT;

- Hộ gia đình chi trực tiếp cho đơn vị cung ứng dịch vụ

Các nguồn tài chính khác (BHYT tư nhân, chi tư khác, chi viện trợ có nguồn gốc từnước ngoài qua các chương trình viện trợ chính thức - ODA) đều ở quy mô nhỏ trong tổngchi y tế

Nguồn ngân sách thường được lập kể hoạch hằng năm, trải qua quả trình xét duyệt vàđược cung cấp trực tiểp cho đơn vị cung ứng dịch vụ thông qua Bộ Y tế (đôi với các BV vàđơn vị trực thuộc trung ương) hoặc Sở Y tê/SỞ Tài chính đôi với các đơn vị thuộc tỉnh Việcphân bổ ngân sách cho đơn vị cung ứng dịch vụ chủ yếu dựa vào dòng ngân sách và chi phíđầu vào Phần lớn kinh phí đầu tư cơ bản và một phần chi thường xuyên, đặc biệt là chilương cho cán bộ ỵ tế (CBYT) của hệ thống cung ứng công đều đang được bao cấp từ ngânsách nhà nước [22]

BHYT là một chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước, chính sách BHYT chính thứcđược thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay

là Chính phủ) ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế đánh dấu sự ra đời của BHYT ở nước ta Sau

13 nãm thực hiện, thực tế cho thấy chính sách BHYT đã có những bước phát triển đảng kể vàđang dần được hoàn thiện về cơ sở pháp lý, theo đó các nhóm đối tượng tham gia BHYTcũng như quyền lợi của người có thẻ BHYT ngày được phát triển và mở rộng Quỹ BHYT đãdần khẳng định là nguồn tài chính cơ bản dành cho chãm sóc sức khoẻ nhân dân Theo LuậtBHYT hiện hành, Chính phủ bao cấp toàn bộ mệnh giả BHYT cho nhóm hộ gia đỉnh nghèo

và trẻ em dưới 6 tuối, một nguồn ngân sách đang dược chuyển hằng nãm sang cơ quanBHXH như một khoản đóng góp phí BHYT cho một số nhóm dân cư khác khác như nhữngngười có công với Cách mạng, người đang hưởng trợ cấp xã hội Chính phủ cũng đang cóchính sách bao cấp một phần - tối thiểu 50% mệnh giá thẻ BHYT cho

nhóm cận nghèo Như vậy nguồn thu của BHYT bao gồm phần đónggóp của khối lao động chính quy và phần bao cấp từ ngân sách nhà nước[22].

Chi trực tiếp từ hộ gia đinh cho y tế được áp dụng từ đầu những năm 1990 khi Chínhphủ lần đầu tiên ban hành chính sách thu một phần viện phí tại đơn vị cung ứng dịch vụcông Thu một phần viện phí đã thu được những kết quả và tác động tích cực: tạo đượcnguồn thu đáng kể cho các bệnh viện, nhất là các bệnh viện tuyến trên; góp phần giảm tìnhtrạng bao cấp có tính cào bàng, nâng cao ý thức chủ động của người dân đối với việc chămsóc sức khoẻ; cải thiện công tác quản lý tại một số bệnh viện, đặc biệt là trong quản lý cácnguồn tài chính; góp phần nâng cao thu nhập của cán bộ V tế Chính sách viện phí cũng cónhững tác động tiêu cực: làm hạn chế khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của những người cómức sống thấp; chi phí khám chữa bệnh cũng là nguyên nhân đấy một bộ phận dân số vàotình trạng nghèo đói; viện phí góp phần làm tăng sự không công bằng trong việc cung cấp tàichính cho y tế giữa thành thị và nông thôn, giữa đồng bàng và miền núi, viện phí gây ra sựbất công về thu nhập của cán bộ y tế giữa các vùng Viện phí có thể được coi như một trongcác nội dung xã hội hoá công tác y tế, nhưng đó chỉ là một giải pháp tình thế để huy độngthêm nguồn lực tài chính cho công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân đế khắc phục những khókhăn về tài chính [22]

cho các chi phí y tế, chiếm tới 55,6% tổng chi y tế quốc gia Tiền này bao gồm tiền viện phítrả tại các BV/cơ sở KCB (công và tư), tiền mua thuốc men, xét nghiệm, vật tư tiêu hao cóhoặc không có đơn của bác sĩ Tiếp đến là tổng chi ngân sách của 63 tỉnh/thành phố chi cho y

tế, chiếm 19% tổng chi Y tế, tiếp theo là chi quỹ BHYT là 14%, ngân sách Trung ương chicho y tế chỉ chiếm dưới 4%

Nếu so sánh từ năm 2005 đến 2007, cơ cấu chi y tể đã có những thay đổi đáng kể.Trước hết là chi trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình đã giảm từ 67% xuống 56%, bên cạnh đó chiquỹ BHYT tăng lên đáng kể từ khoảng 9% lên 14%, chi ngân sách địa phương cũng tăng khámạnh từ 10% lên gần 19% Sự thay đổi này là kết quả đạt được của một loạt chính sách đượcban hành năm 2005 như Nghị định 63 về BHYt trong đó quyền lợi của người có thẻ BHYTđược mở rộng đáng kể; bỏ trần thanh toán BHYT Năm 2009 và 2010, có một số chính sáchlớn ảnh hưởng đến chi y tế đó là: Chính sách xã hội hóa y tế - huy động các nguồn lực tưnhân để đầu tư vào lĩnh vực y tế kĩ thuật cao, là lĩnh vực chủ yếu thu hồi vốn từ các chi trả từtúi hộ gia đình; Phát hành trái phiếu chính phủ cho mục đích y tế; Thực hiện Nghị quyết 18

của Quốc hội (nãm 2008) về việc tăng ngân sách cho ỵ tế với tốc độ nhanh hơn tăng chi củatổng ngân sách; Thực hiện Luật BHYT toàn dân có hiệu lực từ 01/7/2009, trước mắt tăngdiện bao phủ đặc biệt trong nhóm dân số nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi Cảc chính sách Y tếnày sẽ thúc đẩy cùng lúc cả chi công và chi trực tiếp của hộ gia đình cho y tế, làm gia tăngtổng chi phí y tể Tăng chi y tể từ các nguồn tài chính công (ngân sách nhà nước, quỹ BHYT)

là một dấu hiệu tích cực vì chi công,

nếu thực hiện tốt sẽ có tính công bàng cao hơn, giúp bệnh nhân tránh hoặc giảm các ' ’ ±

rủi ro về tài chính khi ốm đau Trong khi đó, chi tăng trực tiêp của hộ gia đình là dấu hiệuđáng lo ngại bởi người bệnh cùng lúc vừa ốm, vừa phải gánh chịu chi phí lớn Với phần lớncác gia đình còn thu nhập thấp ở Việt Nam, việc phải chi trả khi KCB gây ảnh hưởng lớn đếnkinh tế gia đình Mặt khác, nếu nhìn từ bình diện toàn quốc gia, với một nước thu nhập cònthấp như Việt Nam, nếu tống chi cho Y tế quá

lớn, cũng có nghĩa là xã hội, gia đình bị giảm mất cơ hội sử dụng vốn để đầu các lĩnh

vực khác như phát triển kinh tể hay giáo dục

1.5 Các phương thức thanh toán chi phí Khám chữa bệnh Bảo hiêm Y tế

Phương thức thanh toán chi phí KCB là cách phân bổ nguồn tài chính từ ngân sách củaNhà nước, từ quỹ bảo hiêm hoặc từ những nguồn khác cho các cơ sở ỵ tể nhà nước và những

cơ sở y te tư nhân Phương thức thanh toán là một công cụ quan trọng đối với BHYT để cóđược những dịch vụ y tế có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cấp Hiện nay, tại Việt Namđang áp dụng 3 phương thức sau [23]:

1.5.1 Thanh toán theo giá dịch vụ

Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ kỷthuật y tế, thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế [23],

Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng trong các trường hợp sau:

- Cơ sở y tế chưa áp dụng phương thức thanh toán theo định suất;

- Người bệnh có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y

tế đó;

tư cho

- Một sổ bệnh, nhóm bệnh hay các dịch vụ không tính vào quỹ định suất của cơ sở y tế

áp dụng phương thức thanh toán theo định suất;

Cơ sở thanh toán: chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế được tính theo bảng giá dịch vụ kỹ

thuật của cơ sở y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt theo quy định của pháp luật vềthu viện phí; Chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế được tính theo giá mua vào của cơ sở ỵ tể;chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định của Bộ Y tế [3]

Cách thức thanh toán:

- Đối với các cơ sở KCB BHYT có KCB ngoại trú và nội trú: cơ sở KCB được sử dụng90% quỹ KCB tính trên tổng số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quân của tỉnh, thànhphố trực thuộc trung ương để chi trả chi phí KCB ngoại trú, nội trú và chi phí vận chuyến chongười bệnh có thẻ BHYT đãng ký KCB tại cơ sở đỏ và chi phí KCB tại các cơ sở khác trongtrường hợp người bệnh được chuyển tuyển, cấp cứu hay KCB theo yêu cầu riêng

- Đối với cơ sở KCB BHYT chỉ thực hiện KCB ngoại trú: cơ sở KCB được sử dụng45% quỹ KCB tính trên tông sô thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quân của tỉnh, thànhphố trực thuộc trung ương để chi trả chi phí KCB ngoại trú tại cơ sở KCB đã đăng ký; chi phíKCB ngoại trú tại các cơ sở KCB khác trong các trường hợp người bệnh được chuyển tuyến,cấp cứu, KCB theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển nếu có chuyển viện

- Trường hợp chi phí KCB BHYT, kể cả chi phí KCB tại các cơ sở KCB khác, vượtquá nguồn quỹ KCB được sử dụng, cơ sở KCB được cơ quan BHXH cấp bù từ 10% quỹKCB còn lại của cơ sở có thực hiện KCB ngoại trú, nội trú hoặc từ 5% của cơ sở chỉ thựchiện KCB ngoại trú [3], [23]

Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được BV và người bệnh ủng hộ vì cả BV vàngười bệnh được đảm bảo quyền lợi Đối với người bệnh tự trả viện phí thì bản thân ngườibệnh sẽ tự yêu cầu hạn chế các chỉ định về thuốc cũng như các dịch vụ xét thấy không cầnthiết để tiết kiệm chị phí từ tiền túi của mình, nhưng với người bệnh BHYT thì không có sựkiểm soát này vì đã có quỹ BHYT chi trả Vi

vậy, luôn có sự chỉ định quá nhiều dịch vụ hay thuổc cho người bệnh,nhất là những dịch vụ được quỹ BHYT thanh toán cao, mang lại lợi ích chobệnh viện [5]

Để hạn chế được tác động của phương thức này phải thỏa thuận được bảng giá cụ thểcho các dịch vụ để thanh toán Đây là công việc vừa khó, vừa tốn thời gian vì có quá nhiềucác dịch vụ và có sự khác biệt giữa các bệnh viện Thêm vào đó, phải thường xuyên điềuchỉnh đơn giá cho mỗi thời điểm Đối với người bệnh thì cần quy định người bệnh phải chitrả một phần chi phí cho mỗi dịch vụ hay cho mỗi loại thuốc được sử dụng Đối với cơ sởkhám chữa bệnh cần áp dụng mức trần thanh toán tổi đa cho một đợt điều trị, nếu tổng chiphí vượt trần này thì quỹ BHYT không thanh toán [5]

1.5.2 Thanh toán theo trường hợp bệnh

Thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhỏm bệnh là hình thức thanh toán trọn gói đểbảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho trường hợp bệnh đã được chấn đoán xác định, khôngthanh toán theo từng dịch vụ được sử dụng cho người bệnh [23], [6]

Cơ sở phân loại, xác định chẩn đoán cho từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh thựchiện theo quy định của Bộ Y tế về thống kê, phân loại bệnh tật

Chi phí trọn gói của từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh dựa trên quỵ định của phápluật về thu viện phí hiện hành Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện thí điểm thanh toán theo trườnghợp bệnh hay nhóm bệnh

Ưu điểm của phương thức này là:

- Hạn chê kéo dài ngày điêu trị

- Khuyến khích các BV áp dụng các biện pháp để nâng cao chat lượng điều trị, tiếtkiệm chi phí

.~ “■ , ,, , , , _,

- Thông nhât được chính sách “một giá cho các dịch vụ giông nhau”

- Minh bạch và hợp lý cho các dịch vụ bệnh viện

Hạn chê:

- Khó khăn trong việc phân loại theo nhóm bệnh: Không chính xác, nhầm lẫn

- Thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm bệnh

- Khó xác định được mức độ nặng, nhẹ trong cùng nhóm bệnh

- Mức độ để xếp nhóm thường phụ thuộc vào cơ cẩu thực hành y học hiện tại, phổ biểnhơn là dựa vào các tiêu chuẩn thực hành chuẩn.

Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh được áp dụng đau tiên ở Mỹ từ nhữngnăm 70, hiện nay tổng số nhóm được áp dụng để thanh toán lả 494 Và phần lớn các nướcphát triển đều đang áp dụng hình thức này đối với thanh toán nội trú như: Austria, Ireland,Finland, Portugal, Spain,Sweden [6]

1.5.3 Thanh toán theo định suất

Phương thức thanh toán định suất theo số thẻ là phương thức mà cơ sở KCB được cơquan Bảo hiểm trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong khoảng thời gianthường là 1 năm) căn cứ theo số người có thẻ BHYT đăng kí KCB tại cơ sở KCB đó Sổ tiềntrả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng kí [23]

Cơ sở để thỏa thuận, xác định mức thanh toán của phương thức này lả dựa trên sự chia

sẻ nguy cơ, nghĩa là có người không sử dụng dịch vụ, và các BV sẽ hưởng lợi, nhưng cũng

cỏ người sử dụng quá nhiều dịch vụ, chi phí sẽ vượt quá định suất Phương thức này có thể

áp dụng cho cả cơ sở KCB ban đầu và các BV, cả nội trú và ngoại trú

Sau khi nhận khoán theo số thẻ, cơ sở KCB trang trải mọi chi phí cho người 1 A I 1 X

bệnh trong thời gian quy định từ chăm sóc sức khỏe ban đâu đên khám chữa bệnh nội trú.Không có môi liên hệ trực tiêp giữa mức khoán cho cơ sở KCB và chi phí KCB của từng cánhân Hay nói cách khác cơ sở KCB sẽ không được thanh toán theo số lượng dịch vụ đã cungcấp cho từng cá nhân Như vậy mục đích chính thanh toán theo định suât là tạo động cơ chocác nhà cung câp dịch vụ (cơ sở KCB) kiêm soát chi phí và thực hiện việc khám chữa bệnh

cỏ tính đến hiệu quả chi phí Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy, cơ chế thanh toán theo định suấtlàm giảm 40% số bệnh nhân nội trú so với cơ chế thanh toán theo phí dịch vụ và thời gianđiều trị trung bình cũng giảm từ 5,85 ngày năm 1985 xuống còn 3,97 ngày nãm 1993 Cơ chếnày cũng cho phép các cơ quan quàn lý dễ dàng dự báo tổng chi phí cần thiết cũng như kiểmsoát hành vi của cơ sở KCB có hiệu quả hơn Cơ chế này có thể áp dụng được

cả ở các nước có nền y tế cạnh tranh và nền y tế phi cạnh tranh Trong các hệ thống phi cạnhtranh thì cơ chế thanh toán theo định suất đòi hỏi các nhà quản lý phải chú trọng đến việc tínhtoán mức khoán cho phù hợp có tính đến các yếu tố dịch tễ học và dân sổ học Đối với hệthống y te có cạnh tranh, thì việc tạo môi trường cho người tham gia bảo hiểm tự do lựa chọn

cơ sở KCB là một trong những yếu tố rất quan trọng nhằm đảm bảo mặt bằng về chẩt lượngKCB Ví dụ như tại Mỹ, cơ chế này là một cơ chế hiệu quả nhất lảm cho tổ hợp Kaiser trởthành một trong các tổ hợp về khám chữa bệnh với chất lượng cao và chi phí hợp lý nhất Cơchế khoán quỹ thật sự tạo động cơ cho các nhà cung cấp dịch vụ tối thiểu hoá chi phí để tối

đa hoá sự chênh lệch giữa mức nhận khoán và mức chi phí Cơ chế này làm cho các cơ sởKCB nghĩ đển việc hợp lý hoá việc sử dụng công nghệ cao, sử dụng cảc quy trình công nghệ

và thủ thuật thay thế với chi phí thấp hơn, đôi khi họ còn đảm bảo cả công tác tăng cường vàgiáo dục sức khoẻ, lập phòng khám và hệ thống khám sức khoẻ ban đầu do chính họ quản lý,

ví dụ như 80% phụ nữ tham gia bảo hiểm với tổ hợp Kaiser, California Mỹ được tham giachương trình phát hiện ung thư vú sớm so với tỷ lệ 25% của nước Mỹ [6]

Tuy nhiên, thanh toán theo định suất cũng có những khiếm khuyết của nó: cơ sở KCB

có động cơ lựa chọn người tham gia bảo hiểm (chỉ muốn nhận người khoẻ), hạn chế số lượng

và dịch vụ y tể Thực tế trên thế giới đã cho thấy, người già và người ốm

.„ , ’ ,Ẫ ,7 .' ,, ',

đau bệnh tật luôn bị các hãng bảo hiêm từ chôi, Nhà nước phải gánh chịu gánh nặng tài chínhnày, chẳng hạn như các tổ chức Duy trì sức khoẻ (HMO) ở Mỹ cho thấy rằng sổ người thamgia các quỹ này là khoẻ mạnh hơn so với tình trạng sức khoẻ của

, \ r r , , ' , „

toàn bộ người dân trên nước Mỹ nói chung Tât nhiên những yêu tô này phụ thuộc vào:

- Quy định về đăng ký đối tượng (cơ sở KCB có quyền từ chối người tham gia bảo hiểmđăng ký hay không);

- Dịch vụ cụ thế nằm trong gói quyền lợi

- Thị trường y tế (có cạnh tranh hay không có cạnh tranh; mửc độ cạnh tranh)

Ngoài ra, phạm vi quyền lợi cũng là vấn đề lưu ý, bởi cơ chế khoán có tác động mạnh

mẽ đến việc sử dụng nguồn lực, chắng hạn nếu người nhận khoán là thầy thuốc tuyến chămsóc ban đầu và phạm vi nhận khoán cũng chỉ là tuyến đó, thì thầy thuốc có động cơ chuyểnhết bệnh nhân đến tuyến khác hoặc thày thuốc chuyên khoa để tiết kiện chi phí Theo bài họccủa Thái Lan, cơ sở nhận khoán phải đảm bảo cung ứng dịch vụ toàn diện cho người thamgia bảo hiểm đăng ký tại đó, có như vậy thỉ việc lạm dụng tuyến hoặc thày thuốc chuyênkhoa mới được giải quyết Kinh nghiệm cũng cho thấy rằng nhà nước đóng vai trò quan trọngtrong việc mang lại thông tin cho người tiêu dùng nhằm giúp họ có được lựa chọn chính xáchơn đối với cơ sở KCB và như vậy sẽ thúc đẩy quá trình cạnh tranh giữa các nhà cung cấpdịch vụ mang lại sự hài lòng ngày càng tốt hơn cho người tham gia bảo hiểm Tuy nhiên, cơchế thanh toán theo định suất cũng mang lại rủi ro cho đơn vị nhận khoán do vậy cũng cần có

cơ chế tái bảo hiểm hoặc bảo hộ cho các đơn vị này để tránh những rủi ro quá lớn dẫn đenphá sản của quỹ [31]

Đe có thể dễ dàng thấy được ưu nhược điểm của 3 phương thức thanh toán trên xin xemhai bảng dưới đây:

Bảng 1.3: Các phương thức thanh toán và động cơ khuyển khích [5],

Sổ lượng các dịch

vụ phải chi trả

Số đơn vị bìnhquân một lầnđiều trị

Khuyến khíchtăng chi phí

- : người cung cấp dịch vụ có động cơ khuyến khích để cung cấp dịch vụ với so lượng hoặc

cơ câu ở mức tối thiểu.

0: không áp dụng hoặc động cơ khuyến khích chưa được biết rô ràng.

Bảng 1.4: Các nguyên tắc chính cho thanh toán [31].

Phương thức thanh toán Cơ sử/ đơn vị tính toán để

thanh toán Yêu cầu kỹ thuật

Phí dịch vụ Từng dịch vụ hoặc thao tác Bảng giá chi tiết

Định suất Tất cả dịch vụ cho một khoảng

thời gian nhất định nào đó

Tính toán mức khoán và đàm phán giữa cơ sở KCB và Cữ quan bảo hiểm hoặc Nhà nước

Thanh toán theo trường hợp

ỉ 6.1 Khái niệm chất tượng khám chữa bệnh

Chất lượng khác nhau với những quan điểm khác nhau Chất lượng khác nhau tùy theotừng góc độ của từng đối tượng: Bệnh nhân/khách hàng, nhân viên y tể hay nhà quản lý.Chất lượng không thể đo lường nếu không có định nghĩa chuẩn Nhưng hiện nay chưa

có một định nghĩa chuẩn nào được thừa nhận một cách rộng rãi trên thế giới Lohr đã sưu tầmđược hon 100 định nghĩa về chất lượng khám chữa bệnh Theo tác giả Donabeian (1998),chất lượng KCB là phương trình của lợi ích trừ rủi ro và chi phí

Tác giả Steffen đã đưa ra một định nghĩa cụ thể hơn sau khi đã nghiên cứu những địnhnghĩa hiện đang tồn tại về chất lượng KCB “Chất lương KCB là năng lực của các cấu phầntham gia vào quá trình KCB để đạt những mục tiêu y học và phi y học chính thống”, ôngcũng cho rằng chất lượng chỉ có thể đo lường nểu gán với mục tiêu Dưới các góc nhìn khácnhau thì mục tiêu cũng khác nhau Các góc nhìn có the từ chính phủ, cơ quan bảo hiểm, nhàquản lý bệnh viện, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hoặc cơ sở KCB (Steffen 1988) Nhìnchung, mục tiêu được chia thành mục tiêu kỹ thuật và mục tiêu phi y tế - mục tiêu được hiểu

là các quan

hệ giữa con người với con người Ngày càng có sự thống nhất giữacác nhà nghiên cứu công tác khám chữa bệnh về sử dụng định nghĩa chấtlượng.

Viện y học Mỹ định nghĩa ràng “Chất lượng khám chữa bệnh là mức độ theo đó cácdịch vụ phục vụ cho các cá nhân và cộng đồng nhằm mang lại các đầu ra sức khoẻ mongmuốn và phù hợp với những tri thức hiện tại của Ngành Y” (Friedman, 1995)

Tác giả Racoveanu và Johansen (1995) cho rằng “chất lượng khám chữa bệnh là cácchãm sóc hoặc các dịch vụ đáp ứng các yêu cầu cụ thể với kiến thức và nguồn lực hiện tại,đáp ứng kỳ vọng về tối đa hoá lợi ích và tối thiểu hoả nguy cơ đối với các yểu tố có hại chosức khoẻ và tình trạng hoàn hảo ve sức khoẻ của bệnh nhân” [30]

Năm 1986, Hội Y khoa Mỹ đã đưa ra 7 yêu tô liên quan đên chât lượng khám chữabệnh Các yếu tố này như sau:

Chất lượng khám chữa bệnh phải:

1 Mang lại sự cải thiện tối đa về sức khoẻ của bệnh nhân

2 Chú trọng đến tăng cường sức khoẻ và phòng chống bệnh tật

3 Kịp thời

4 Khuyến khích bệnh nhân phổi hợp và tham gia vào quá trình KCB

5 Phù hợp và được chấp nhận về mặt khoa học y học

6 Phù hợp với tình hình kinh tế của bệnh nhân

7 Được ghi chép và lưu giữ dầy đủ để có thể sử dụng cho quá trình KCB lần sau cũngnhư cho mục đích kiểm định sau này

Theo tác giả Racoveanu và Johansen chất lượng KCB tốt có các đặc điểm sau:

1 Đáp ứng với chuyên môn cao

2 Sử dụng nguồn lực hiệu quả

3 Giảm thiểu đển mức thấp nhất rủi ro cho bệnh nhân

4 Bệnh nhân hài lòng

5 Tạo thuận lợi cho sức khoẻ

18

1.6.2 Sự hài lòng cùa người bệnh đối với chất lượng khám chữa bệnh

Sự hài lòng của người bệnh đối với chất lượng khám chữa bệnh là biểu thị thái độ củangười đã tiếp xúc và sử dụng thực te dịch vụ khám chữa bệnh đối với hệ thống ỵ tế đó Sựhài lòng có thể được đánh giá bởi chính bệnh nhân ở tại một cơ sở y tế cụ thê hoặc là ý kiếnchung của người dân đối với việc thực thi của hệ thống y tế Phạm vi biểu lộ sự hài lòngcủa người sử dụng dịch vụ có thể là về thái độ của nhân viên y tế, chất lượng chăm sóc, tínhthuận tiện, mức chi phí, môi trường nơi cung cấp dịch vụ, hiệu quả của việc điều trị

Trên thế giới có nhiều mô hình nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh đoi với chấtlượng khám chữa bệnh, mặc dù các mô hình này có nhiều đặc điểm chung, nhưng cũngchưa có một mô hình thống nhất đánh giá sự hài lòng của người bệnh

Mô hình của Ward và cs (2005) đánh giá chất lượng chức năng của dịch vụ thông qua

đo lường sự hài lòng của khách hàng bao gồm 4 khía cạnh:

- Sự tiếp nhận: bệnh nhân được nhận các dịch vụ chấp nhận được về giá cả và đúnglúc, bao gồm lịch hẹn, thời gian chờ đợi, chi phí, thủ tục thanh toán bảo hiểm.;

- Kết quả: sức khoẻ người bệnh được cải thiện rõ rệt, biểu hiện ở chồ người bệnhkhỏi bệnh sau khi ra viện và ý kiến của họ về hệ thống chuyển viện;

- Giao tiếp và tương tác: người bệnh liên tục được chăm sóc với thái độ tốt, biểuhiện ở chỗ các nhân viên, bác sĩ có thái độ hoà nhã, thân thiện với người bệnh, sẵn sànggiúp đỡ và cảm thông với người bệnh;

- Những yếu tố hữu hình: người bệnh được điều trị với cơ sở hạ tầng trang thiết bị,con người theo nhu cầu của họ, biểu hiện ở các mặt: sự thuận tiện, sự sạch sẽ của csvc,

trang thiết bị, sự có sẵn của các dụng cụ y tể

Một mô hình khác đánh giá trực tiếp hơn sự hài lòng của người bệnh về chất lượngdịch vụ bao gồm ba nhóm:

- Nhóm 1: “khả năng tiếp cận và khả năng cung cấp” Trong nhóm này các yếu tốđược xem xét bao gồm: thủ tục nhập viện và các vấn đề về dịch vụ trong hệ thống nhưthông tin đặt hẹn hoặc các kênh thông tin, khả năng cung cấp dịch vụ đặc

biệt vào ban đêm và ngày nghỉ, việc có các bác sĩ chuyên khoa, về thời gian chờ đợi giữachẩn đoán và điều trị.

- Nhóm 2: “Chất lượng chăm sóc bệnh nhân”, những vẩn đề sau đây được đưa vào:trình độ chuyên môn của bác sĩ hoặc nhóm chăm sóc, khả năng cung cấp các dịch vụ kỹthuật cao, và các vấn đề liên quan đến phản hồi cho bệnh nhân (thời gian giữa khám bệnh

và cung cấp dịch vụ)

- Nhóm 3: “Cơ cấu tổ chức và điều kiện trang thiết bị”, cảm nhận của bệnh nhân vềhoạt động của cơ quan y tế, về môi trường dịch vụ, về mức độ tự động hóa, và cơ hội giaotiếp, giá cả dịch vụ, mức độ thanh toán nhanh chóng, dịch vụ ăn uống, các hoạt động xã hội

và văn hóa, nơi đỗ xe, chỉ dẫn Nhóm cuối cùng được đặt tên là “tính liên tục”, sự mongmuon quay lại bệnh viện, hoặc khả năng giới thiệu bệnh viên cho người khác được nghiêncứu

Dựa trên những tiêu chí của các mô hình và những nghiên cứu về sự hài lòng củangười KCB đã công bố tại Việt Nam, chúng tôi xin đưa ra các tiêu chí để dánh giá sự hàilòng của BN theo các vấn đề sau:

- Sự hài lòng của người bệnh khi tiếp cận dịch vụ: BN được phổ biển nội quy, hướngdẫn thủ tục hành chính, được khám theo thứ tự đăng kí

- Sự hài lòng của người bệnh khi giao tiếp và tương tác với CBYT: Thái độ, cử chỉcủa CBYT thân thiện, trình độ chuyên môn đáp ứng được nhu cầu điều trị của người bệnh;

- Sự hài lòng của người bệnh về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và thuốc điềutrị

- Sự hài lòng chung của BN: Là sự hài lòng đối với cả quá trình KCB BHYT tại BV

và kết quả điều trị của BN

Sự hài lòng của BN được đo theo 5 mức độ:

1.7 Tình hình Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế và thực hiện phương thức thanh toán chi phí theo định suất tại Việt Nam

1.7.1 Tình hình Khảm chữa bệnh Bảo hiểm Ytế

Trong những năm gần đây, số người tham gia BHYT tăng nhanh do đối tượng BHYTđược mở rộng Trẻ em dưới 6 tuổi chuyển sang thực hiện BHYT từ ngày 01/7/2009, họcsinh sinh viên tham gia bắt buộc tự 01/01/2010, đặc biệt lả người nghèo và các đối tượngchính sách xã hội đã được Nhà nước cấp thẻ BHYT nên sự tiếp cận dịch vụ y tế của các đốitượng này được cải thiện rõ rệt [14],

Bảng 1.3 Sổ người tham gia BHYT qua các năm (Đơn vị tính: nghìn người)

Nãm

Các chỉ số

Tổng số người có the BHYT

Tỉ lệ dân số có thẻ BHYT (%)

BHYT bắt buộc

BHYT tự nguyện

BHYT ngưòi nghèo

BHYT Trẻ

em dưới 6 tuổi

Qua bảng 1.3 ta thấy tỉ lệ BHYT bao phủ toàn dân tăng nhanh từ năm 2008 đến năm

2010 Năm 2009 có khoảng 50,066 triệu người tham gia BHYT, chiếm 58,2% dân số, tăng12,1% so với năm 2008 Tính đến ngày 31/12/2010, tổng số người tham gia BHYT là50,771 triệu, chiếm khoảng 60% dân số

Tổng số KCB BHYT nãm 2010 ước khoảng 106 triệu lượt người: 98,79 triệu lượtđiều trị ngoại trú và khoảng 7,2 triệu lượt điều trị nội trú) với tổng chi phí là 19,321 ngàn tỷđồng - tương đương với 79,6% thu quỷ KCB, tần suất KCB bình quân là 2,1 lần/người/năm.Năm 2009, tổng số lượt KCB BHYT là 87,7 triệu lượt người: 81,7 triệu lượt điều trị ngoạitrú và 6 triệu lượt điều trị nội trú [27],

Năm 2010, các BV đã khám, điều trị ngoại trú cho 68,7 triệu lượt người có thẻ BHYTchiếm tỷ lệ 61,9% trên tổng số khám bệnh, tăng 7,1% so với năm 2009 là 58,2% Điều trịnội trú cho 5,2 triệu lượt người có thẻ BHYT, chiếm 52,5% trong tổng số người bệnh, tăng6,9% so với năm 2009 là 45,6% [27],

Việc mở rộng đăng kí ban đầu tại tuyến huyện, quy định cho phép các cơ sở KCBngoài công lập đủ điều kiện chuyên môn kĩ thuật được kỹ hợp đồng KCB cho người có thẻBHYT đã tạo điều kiện cho người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi đăng kí khám bệnh,chữa bệnh ban đầu phù hợp và thuận lợi với mỗi người, phù hợp với chủ trương xã hội hóa

y tể, giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sở y tế công

1.7.2 Tinh hình thực hiện phương thức thanh toán chì phí Bảo hiểm Y tể theo định suất

Năm 2007, cả nước ta có 10 tỉnh với 18 cơ sở KCB tổ chức thực hiện thí điểm phươngthức thanh toán theo định suất, trong đó: 2 cơ sở KCB tuyến trung ương: (BV Hữu Nghị -

Hà Nội, BV c Đà Nằng), chiếm tỷ lệ 11%; 16 cơ sở KCB tuyển huyện (BVĐK Vĩnh Bảo Hải Phòng, BVĐK Vân Đồn - Quáng Ninh, BVĐK Than Mạo Khê - Quảng Ninh, BVĐKThanh Miện " Hải Duơng ), chiếm 89% tổng số cơ sở KCB thực hiện thí điểm [1]

-Tính đến tháng 02/2011, Vụ Bảo hiểm y tể, Bộ Y tế cho biết, cả nước đã có 359 BV

áp dụng hình thức thanh toán BHYT theo định suất, chiếm 16,5% cơ sở KCB BHYT trên cảnước (không kể trạm y tế xã) Theo lộ trình của Vụ BHYT-BỘ Y tể, tỷ lệ cơ sở KCB banđầu thực hiện theo định suất đến năm 2013 là 60%, năm 2015 là 100% Mặc dù còn một sốvướng mắc nhưng nhìn chung, cơ chế TTTĐS đã tạo sự chủ động cho các BV trong điềuhành ngân sách, nâng cao trách nhiệm của các bên liên quan trong việc quản lý, sử dụnghiệu quả nguồn kinh phí BHYT, bước đầu đạt kểt quả tốt, đảm bảo quyền lợi của cả ngườibệnh và cơ sở [27]

1.8 Tình hình Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế khỉ thực hiện phưong thức thanh toán chi phí theo định suất tại hệ thống BV huyện tỉnh Hải Dương

1.8.1 Nguyên tắc, phương pháp xác định suất phí và tổng quỹ Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tể tại bệnh viện tuyến huyện tỉnh Hải Dương

Tổng kinh phí theo định suất được xác định theo số thẻ BHYT đăng kí KCB ban đầutại các BV huyện, bao gồm cả số thẻ đã đăng kí KCB ban đầu tại các Trạm Y tế (TYT) xãtrên cùng địa bàn hành chính Tong quỹ định suất này là nguồn kinh

phí được giao cho BV huyện chủ động quản lý và sử dụng bảo đảmchi phí KCB cho số thẻ BHYT đã đăng kí KCB tại các BV huyện và các TYTtrên cùng địa bàn [17]

Suất phí KCB BHYT được xác định thống nhất đối với các BV tuyến huyện trênphạm vi toàn tỉnh dựa trên chi phí KCB BHYT thực tế năm trước đã được cơ quan BHXHthẩm định và xác nhận theo công thức sau:

TCP

M

= -Trong dó:

- M: Suất phí KCB BHYT theo tuyến huyện

- TCP: Tổng chi phí KCB năm trước của số thẻ BH đăng kí KCB ban đầu tại các cơ

sở KCB tuyến huyện trên phạm vi toàn tinh, bao gồm cả chi phí thanh toán

- , Ạ X L

trực tiêp tại cơ quan BHXH, chi phí đa tuyên chuyên đi

-X N': Tổng sổ thẻ BHYT đăng kí KCB ban đầu tại các BVĐK tuyến huyện, , , ' , ~ ,

bao gôm cả sô thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đâu tại các TYT trên cùng địa bàn hànhchính

- Tổng kinh phí theo định suất tại một BVĐK huyện trong năm bằng suất phí KCBBHYT (M) nhân với tổng số thẻ BHYT đăng kí KCB ban đầu tại BV (kể cả số thẻ tại cácTYT trong địa bàn huyện) nhân với hệ số k, theo công thức sau:

T = M X Ý X k

Trong đó :

- T : Tổng kinh phí theo định suất tại BVĐK huyện

-k : Hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám bệnh, chữa bệnh và các yếu tốliên quan khác của năm sau so với năm trước Hệ số k tạm thời áp dụng là 1,10.

-N': Số thẻ BHYT đăng kí KCB ban đầu tại BV (kể cả số thẻ tại các TYT trong địabàn huyện)

Căn cứ vào số liệu thống kê chi phí KCB BHYT của năm trước tại các cơ sở KCBBHYT tuyén huyện trên địa bàn tỉnh Hải Dương, suất phí được xác định cho năm sau theocông thức trên [17]

ỉ.8.2 Trách nhiệm của các bên tham gia khoán quỹ Bảo hiểm Y tế theo định suất tại các bệnh viện huyện, tỉnh Hải Dương

1.8.2.1 Sở Y tế tỉnh Hải Diỉơng

- Phối hợp với BHXH tỉnh trong quá trình lập ke hoạch hàng năm và thực hiện;

- Chỉ đạo và hướng dẫn các BV tuyến huyện trong tỉnh triển khai đúng các nội dung,

- Phối hợp với Sở Y tế tỉnh trong quá trình lập kế hoạch hàng năm và thực hiện;

- Chỉ đạo BHXH huyện phối hợp chặt chẽ với các BVĐK tuyến huyện trong cùng địabàn hành chính tổ chức, triển khai đúng các nội dung, kế hoạch;

- Phối hợp với Sở Y tế tỉnh tổ chức, chỉ đạo giám sát kĩ thuật trong quá trình thực hiện,thẩm định việc thanh toán quỹ, vượt quỹ, dư quỳ của các BV huyện;

- Phối hợp với Sở Y tế tỉnh đánh giá, sơ kết, tổng kết thường kì 6 tháng, 12 tháng [17],

ỉ 8.2.3 Bệnh viện đa khoa tuyến huyện

- Phối hợp chặt chẽ với BHXH huyện để triển khai thực hiện kế hoạch đề ra và chỉ đạocác TYT, các phòng khám khu vực trên địa bàn;

- Quản lý, sử dụng quỹ BHYT theo ĐS đúng mục đích, đúng quy định hiện hành vàđảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT;

- Tổ chức thực hiện tốt công tác thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT theo quy định;

- Đảm bão cung ứng đủ thuốc, vật tư y tế tiêu hao và thanh quyết toán kịp thời đổi vớicác TYT xã trên địa bàn;

- Định kỳ báo cáo kết quá thực hiện về Sở Y tế tỉnh [17]

ỉ.8.3 Tình hình khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại bệnh viện huyện tỉnh Hải Dương

Hải Dương là tỉnh nam trong khu vực kinh tế phía Bẳc, có diện tích: 1.648 km2 trong

đó có 2 huyện mien núi với diện tích 444 km2 còn lại là đồng bằng Dân số tính đến tháng12/2010 có khoảng 1.722.000 người, trong đó dân số sống chủ yếu ở vùng nông thôn là86% và chỉ có 14% là thành thị Tỷ lệ bao phủ người tham gia BHYT /Dân số năm 2010:989.889/1.722.000=57,5% , số lượt KCB ngoại trú là 1,69 triệu lượt, nội trú là 0,153 lượt[4],

Hệ thống KCB BHYT đã được bao phủ đến 289 cơ sở như sau [18]:

- 8/8 cơ sở KCB tuyến tỉnh (bao gồm 1 BV tư nhân),

- 01 cơ sở thuộc hệ dự phòng (Trung tâm Phòng chổng Bệnh xã hội),

- 13/13 BV huyện/Thị xã/Thành phố,

- 24 TYT thuộc các doanh nghiệp, trường học trong địa bàn tỉnh,

- 2 Phòng khám đa khoa tư nhân;

- Quản lý 30.000 thẻ trở lên

- Được Sở Y tể và BHXH tỉnh Hải Dương đánh giá tốt về trình độ chuyên mônnghiệp vụ, trang thiết bị đầy đủ Có kinh nghiệm về quản lý quỹ KCB BHYT

- Tinh thần phục vụ tot, nhân dân tín nhiệm, chỉnh quyền địa phương úng hộ

- Địa bàn thuận lợi cho việc chuyển tuyến chuyên môn kĩ thuật

Từ năm 2008 tới nay, Liên ngành Y tế - BHXH tỉnh Hải Dương tiến hành thanh toánBHYT theo định suất tại 12 BVĐK tuyển huyện Tổng số thẻ BHYT toàn tỉnh tính đến quýin/2010 là 979.016 thẻ, trong đó có 791.349 thẻ đãng kí tại các cơ sở KCB thực hiệnTTTĐS (Bao gồm BV huyện/Thị xã và TYT xã/phường) [9], 6 tháng đầu năm 2011 là986.708 thẻ, trong đó có 945.697 thẻ đăng ký tại các cơ sở KCB thực hiện TTTĐS, tăng 12

% so với năm 2010 [11]

Tổng số lượt, khám chữa bệnh nội, ngoại trú đều tăng do phạm vi chuyên môn, chấtlượng dịch vụ tại các cơ sở y tể trong tỉnh được mở rộng và nâng cao Nhiều kĩ thuật caotuyển tỉnh được triển khai tại tuyến huyện, điều này làm cho tỷ lệ KCB BHYT tại tuyến cơ

sở tăng, giảm tỷ lệ chuyển tuyến từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh từ 35% năm 2009 xuống còn28% năm 2010 góp phần giảm chi phí cho bệnh nhân, giảm quá tải cho BV tuyển trên.Đồng thời cũng giúp cho chính BV huyện giảm gánh nặng vỡ quy do bệnh nhân chuyểntuyển điều trị [12]

Bảng 1.4: Chỉ số bình quân điều trị nội trú tại hệ thống BV huyện tỉnh Hải Dương

[8], [10], [11]

Đối với KCB nội trú có sổ ngày điều trị bình quân/lượt điều trị có xu hướng

giảm, năm 2009 là 6.6 ngày, năm 2009 là 5.9 ngày và năm 2011 là 6.2 ngày Mức điềutrị/lượt/BN năm 2010 có giảm so với năm 2009 do các BV tự chủ được kinh phí tránh vượtquỹ, nhưng năm 2011 lại tăng lên 601.721 do cơ cấu bệnh nhân thay đổi và do định mứcsuất phí/đầu thẻ tăng

Công tác KCB BHYT có nhiều tiến bộ, thủ tục hành chính luôn được cải tiến theohướng giảm phiền hà cho người dân Quyền lợi của người có thẻ BHYT ngày càng đượcđảm bảo hơn

1.9 Một số nghiên cứu về phương thức thanh toán chi phí Bảo hiêm Y

định suất

Cho đến nay ở nước ta chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về ảnh hưởng của phương thứcthanh toán đến chi phí và chất lượng KCB BHYT, các kết quả nghiên cứu chù yếu dựa trênđiều tra tại cộng đồng

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy Nga đánh giá tác động của khoán quỹtheo định suất đến chi phí và ngày điều trị tại TTYT huyện Vĩnh Tường tỉnh Vĩnh Phúc, kếtluận cho thấy sau 1 năm khoán quỹ định suất tại TTYT huyện Vĩnh Tường tỉnh Vĩnh Phúccho thay ngày điều trị nội trú bình quàn giảm từ 10,16 xuống 9,86 ngày, chi phí một lượtKCB ngoại trú theo định suất thấp hơn phí dịch vụ (14.489 đồng và 15.386 đồng), chi phítrung bình một đợt điều trị theo định suất cao hơn phí dịch vụ (80.457 đồng và 103.333đồng) và BV bội chi quỹ KCB BHYT Một trong những nguyên nhân chính dẫn đển tìnhtrạng này lả nguyên tắc và cơ chế khoán chưa phù hợp và bản chất của phương thức khoántại đây vẫn là không trần [32]

Nghiên cứu của tác giả Trần Quang Thông (2006) cho thay mặc dù trong giai đoạnkhoán quỹ theo ĐS chi phí KCB BHYT gia tăng hơn so với phương thức thanh toán theophí dịch vụ nhưng vẫn đảm bảo cân đối quỹ và tăng cường được chất lượng KCB cho người

có thẻ BHYT: Tăng cường sự tuân thủ phác đồ điều trị, ngày điều trị bình quân giảm, thủtục hành chính khi KCB được cải thiện hơn và tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến giảm [28],Kêt quả nghiên cửu của Nguyên Thị Thúy Nga và nhóm nghiên cứu vê Phương thứckhoán quỹ BHYT theo định suất tại BV tuyến huyện: Hiệu quả và khả thi được tiến hànhnăm 2009 tại BV huyện Tứ Kỳ và BV thị xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương cho thay: Ngày điềutrị trung bình giảm có ý nghĩa thống kê trong 2 nhóm bệnh viêm phế quản và viêm ruột thừatrong thời gian khoán theo ĐS trên cả 2 nhóm đổi tượng bệnh nhân BHYT và viện phí, tỷ lệbệnh nhân BHYT được chỉ định điều trị nội trú trong giai đoạn khoán quỹ tăng hơn (8,1%tại quý 2/2009 cao hơn 3,8% so với thời điếm quý 2/2008), chi phí trung bình cho một đợtđiều trị nội trủ theo chẩn đoán của bệnh nhân BHYT trong giai đoạn TTTĐS tăng hơn sovới

tế theo

phí dịch vụ, chi phí trung bình một đợt điều trị này là tương đươnggiữa hai nhóm bệnh nhân BHYT và viện phí Không có sự khác biệt rõ rệttrong tỷ lệ chuyển tuyến giữa 2 thời gian khoán quỹ và phí dịch vụ Tuynhiên, kểt quả của nghiên cứu chưa có bằng chứng rõ rệt về tác độngcủa phương thức khoán quỳ theo ĐS đến chi phí và chất lượng KCB BHYT,việc thực hiện khoán quỳ cũng chưa thực sự hiệu quả và quá trình triểnkhai thực hiện vẫn còn nhiều khó khăn, bất cập [19]

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phượng và cộng sự về đánh giá việc thực hiện thíđiểm phương thức thanh toán chi phí KCB theo ĐS tại một sổ tỉnh ở Việt Nam cho thấy chiphí bỉnh quân cho một lượt bệnh nhân KCB nội và ngoại trú đều tăng lên so với năm chưakhoán quỳ, và hầu hết các BV mất khả năng cân đối quỹ do chi phí đa tuyển chiếm tỷ trọnglớn trong tổng chi tiêu của các BV [26],

Nghiên cứu của Nguyễn Thành Công và Bùi Thị cẩm Tú (2009 - 2010) về thanh toánchi phí KCB theo ĐS và quyền lợi của người KCB BHYT tại các BV tuyến huyện tỉnh HảiDương cho thẩy phần lớn quyền lợi của người KCB BHYT được đàm bào và khó khăn lớnnhất đối với lãnh đạo BV là vỡ quỹ BHYT [20]

Chuong 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cú u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- BNNT điều trị tại BV huyện được ra viện, tuối từ 18 trở lên;

- Lãnh đạo BV huyện (GĐ hoặc PGĐ) phụ trách KCB BHYT;

- Cán bộ y tế (CB YT) điều trị trực tiếp cho bệnh nhân nội trú (BNNT);

2.2 Thòi gian và địa điêm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu đã được tiến hành từ tháng 5/2011 đen tháng 10/2011

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Vì tỉnh Hải Dương chia thành 4 vùng, mỗi vùng có số huyện/thị xã/thành phổ như sau:

- Đông Hải Dương gồm: Thành phố Hải Dương, Nam Sách, Thanh Hà;

- Tây Hải Dương gồm: cẩm Giàng, Bình Giang, Ninh Giang;

- Nam Hải Dương: Tứ Kỳ, Gia Lộc, Thanh Miện;

- Bắc Hái Dương: Kinh Môn, Kim Thành, Thị xã Chí Linh;

Các huyện tại mỗi vùng có điều kiện về tự nhiên, kinh tế - xã hội tương tự nhau, các BV huyệntại vùng đó có phân bổ số giường bệnh, số quỹ BHYT là như nhau nên mỗi vùng chỉ chọn 1 BVđưa vào nghiên cứu Bằng phương pháp chọn ngẫu nhiên chọn được 4 BV:

- Đông Hải Dương: B V huyện Nam Sách;

- Tây Hải Dương: BV huyện Bình Giang;

- Nam Hải Dương: BV huyện Gia Lộc;

- Bắc Hải Dương: BV huyện Kinh Môn

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu địnhtính, có sử dụng số liệu thứ cấp

2.4 Mầu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Phần định lượng

Dựa trên cách tính cỡ mẫu của phần mem Sample Size 2.0 của WHO Cỡ mẫu

được tính theo công thức một tỷ lệ:

Trong đó:

- n: Cỡ mẫu BNNT cần điều tra tại 4 BV huyện, tỉnh Hải Dương

- p: Tỷ lệ ước lượng BNNT chưa hài lòng là 0,5 (Đảm bảo cỡ mẫu lớn nhất)

- BNNT có tuổi từ 18 trở lên và có tình trạng sức khỏe đảm bảo để trả lời phiếu phỏng vẩn 1cách chính xác nhất

- Không chọn khoa Nhi tại các BV vì BNNT tại khoa Nhi nhỏ hơn 18 tuổi

2.4.2 Phần định tính

+ Tại mỗi BV chọn:

+ 1 lãnh đạo BV huyện (GĐ hoậc PGĐ) phụ trách KCB BHYT;

+ 1 CBYT điều trị trực tiếp BNNT;

+ 2 BNNT chưa tham gia trả lời Phiếu phỏng vấn định lượng;

+ Như vậy, tại 4 BV tổng cỡ mẫu định tính là 16 đối tượng

n-Z Ị-aữx