Luận văn kiến thức, thực hành về phòng chống bệnh viêm gan b của người dân thị trấn yên viên, gia lâm hà nội năm 2009

* Kháng nguyên e của vi rút viêm gan B HBeAgMagnius và Espmark vào năm 1972 đã phát hiện ra một kháng nguyên mới khôngthuộc hệ HBsAg, đó là kháng nguyên e có mối liên quan với nhiễm HBV

-—

-Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO- -Bộ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TÉ CÔNG CỌNG

TRỊNH VĂN NGHINH

GIA LÂM - HÀ NỘI NĂM 2009

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TÉ CÔNG CỘNG

Mã sổ: 60.7276

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐOÀN HUY HẬU

Hà Nội - 2009

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chán thành cảm ơn Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo, các bộ môn và các phòng ban Trường Đại học Y tế Công cộng đã trang bị kiến thức, tạo điểu kiện thuận lợi cho tôi trong suôt thời gian học tập tại Trường và thực hiện luận văn tốt nghiệp.

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư Tiến sĩ Đoàn Huy Hậu, Nguyên trưởng bộ môn dịch tễ, Học viện Quân y, người tháy đã tận tình hướng dán

và truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinh nghiêm quý báu trong suốt quả trình nghiên cứu

và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chán thành cảm ơn Trung tám Y tế dự phòng huyện Gia Lãm, Trạm y tế thị tran Yên Viên đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể lớp cao học ỉ ỉ, cơ quan, đồng nghiệp luôn động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Xin bày tò lòng biết ơn sâu sắc tới những người thán trong gia đình, những người bạn thân thiết đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn và giành cho tôi những tình cảm, sự chăm sóc quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Hà nội, ngày 9 tháng 10 năm 2009

Trịnh Văn Nghinh

M ục L ục

TÓM TẲT NGHIÊN cứu vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 4

Chương 1: TÔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Giới thiệu về bệnh viêm gan vi rút B 5

1.2 Sinh bệnh học và lâm sàng bệnh viêm gan B 14

1.3 Tình hình viêm gan B trên Thế giới và Việt Nam 19

1.4 Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm virút viêm gan B 22

1.5 Các nghiên cứu về viêm gan vi rút B 31

Chương 2:_PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 34

2.1 Đổi tượng nghiên cứu 34

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.3 Thiết kế nghiên cứu 34

2.4 Cỡ mẫu, chọn mẫu 34

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.6 Các biến số nghiên cứu 37

2.7 Các khái niệm và cách đánh giá kiến thức, thực hành 39

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 40

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40

2.10 Hạn chế trong nghiên cứu, sai so và các biện pháp khắc phục: 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 42

3.1 Thông tin chung về đối tượng điều tra 42

3.2 Nguồn thông tin về phòng chống bệnh viêm gan B 43

3.3 Kiến thức và thực hành phòng chống bệnh viêm ganB của ĐTNC: 44

3.4 Những yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành PCB viêmgan B: 49

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Kiến thức và thực hành phòng chống bệnh viêm gan B 57

4.2 Mối liên quan giữa một số yếu tố với kiến thức, thực hành về PC viêm gan B 61

4.3 Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành với tiền sử mắc viêm gan B 64

Chương 5: KẾT LUẬN 65

5.1 Kiến thức và thực hành phòng chống bệnh viêm gan B 65

5.2 Một số yếu tổ liên quan giữa kiến thức, thực hành phòng chống viêm gan B 66

Chương 6:_KHUYẾN NGHỊ? 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO 68

PHỤ LỰC 74

Phụ lục 1: Phiếu hỏi 74

Phụ lục 2: Thang điểm đánh giá kiến thức phòng chổng bệnh viêm gan B: 79

Phụ lục 3: Thang điểm đánh giá thực hành về phòng chống bệnh viêm gan B 82

Phụ lục 4: Dự trù kinh phí, vật tư, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 83

Phụ lục 5: Cây vấn đề 84

DANH MỤC BẢNG VÀ BIÉU ĐÒ

Trang

Bảng 1.1: Tỷ lệ H BsAg(+) trong nhóm người khoẻ mạnh 21Bảng 1.2.Tỳ lệ HBsAg(+) trong nhóm bệnh nhân viêm gan 24Bảng 1.3.Tỳ lệ HBsAg(+) trong một số nhóm đối tượng tại TP Hồ ChíMinh 24Bàng 1,4.Tỳ lệ HBsAg (+) trong nhóm bệnh nhân xơ gan 24Bảng 1.5.Tỷ lệ nhiễm HBV trong nhóm bệnh nhân ung thư gannguyên phát 25Bảng 3.1: Thông tin về tuổi, giới tính, TĐHV, nghề nghiệp và thu nhập 42Bảng 3.2: Nguồn thông tin và nhu cầu nhận thông tin về VGB 43Bảng 3.3: Kiến thức về nguyên nhân của bệnh viêm gan B 44Bảng 3.4: Kiến thức về triệu chứng của bệnh viêm gan B 44Bảng 3.5: Kiến thức về đường lây truyền của bệnh viêm gan B 45Bảng 3.6: Hiểu biết về hậu quả của bệnh viêm gan B 46Bảng 3.7: Kiến thức về các biện pháp phòng chống bệnh viêm gan B 46Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ hiểu biết về biện pháp phòng bệnh viêm gan B 47Biểu đồ 3.2: Kiến thức của người dân về phòng chổng bệnh viêm gan B 47Bảng 3.8.Thực hành cá nhân về phòng chống viêm gan B 48Bảng 3.9: Mối liên quan giữa tuổi và kiến thức PCB viêm gan B 49Bảng 3.10: Mối liên quan giữa giới và kiến thức PCB viêm gan B 49Bàng 3.11: Mối liên quan giữa TĐHV và kiến thức PCB viêm gan B 50Bảng 3.12: Mối liên quan giữa NN và kiến thức PCB viêm gan B 50

Bảng 3.13:Mối liên quan giữa TNBQĐN và kiến thức PCB viêm gan B 50 Bảng 3.14: Mốiliên quan giữa nhận TT và kiến thức PCB viêm gan 51

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tuổi và thực hành PCB viêm gan B 51

Bảng 3.16: Mổi liên quan giữa giới và thực hành PCB viêm gan B 51

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa TĐHV và thực hành PCB viêm gan B 52

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa NN và thực hành PCB viêm gan B 52

Bàng 3.19:Mối liên quan giữa TNBQĐN và thực hành PCB viêm gan B 52

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành PCB viêm gan B 53

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa kiến thức và tiền sử mắc bệnh viêm gan B 53

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa thực hành và tiền sử mắc bệnh VGB 53

Bàng 3.23: Mối liên quan giữa nghề nghiệp và tiền sử mác bệnh VGB 54

Bảng 3.24: Mô hình hồi qui logistic do lường mối liên quan giữa kiến 54 thức với tuổi, giới,trình độ học vấn, nghề nghiệp và TNBQĐN

Bảng 3.25: Mô hình hồi qui logistic do lường mối liên quan giữa thực 55 hành với tuổi, giới,trình độ học vấn, nghề nghiệp

DANH MỤC CÁC CHŨ V1ÉT TẤT

ADN Axít derôxyribônuclêic (Desoxyribonucleic Acid)

ARN Axít ribonucleic (Ribonucleic Acid)

Anti-HBc Kháng thê kháng kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B (Antibody against

Hepatits core antigen)

Anti-HBe Kháng thế kháng kháng nguyên e vi rút viêm gan B (Antibody against

Hepatits e antigen)

Anti-HBs Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B (Antibody

against Hepatits surface antigen)

ĐH&CĐ Đại học và cao đẳng

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

ĐTV Điêu tra viên

GSV Giám sát viên

HBV Vi rút viêm gan B (Hepatits B vi rút)

HBcAg Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B (Hepatits B core antigen)

HBeAg Kháng nguyên e vi rút viêm gan B (Hepatits B e antigen) _

HBIG Globulin miễn dịch viêm gan B (Hepatits B immunoglobulin)

TÓM TẤT NGHIÊN củu

Việt Nam nam trong vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao trên thế giới Theo số liệu điều tracủa Bộ Y tể năm 2004, có khoảng 12-16 triệu người nhiễm HBV tương ứng với tỉ lệ người cóHBsAg trong cộng đồng từ 15 - 26%, tuỳ theo những nghiên cứu khác nhau và ờ các nhóm dân

cư địa lý khác nhau, số người nhiễm HBV mạn tính khoảng 10 triệu người HBsAg có ở 58% sốbệnh nhân xơ gan và 84% số bệnh nhân ung thư gan nguyên phát Ung thư gan nguyên phátchiếm 3,6% và đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý ác tính, là nguyên nhân tử vong đứng hàngthứ ba đối với nam giới và ở hàng thứ năm đối với nữ giới HBV dễ lây hơn HIV gấp 100 lần.Qua báo cáo của trung tâm Y tể huyện Gia Lâm thành phố Hà Nội về số người dân đếnkhám bệnh làm xét nghiệm viêm gan B thì tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B đang có chiều hướnggia tăng (năm 2006: 7,8%, năm 2007: 8,5%, năm 2008 : 13,53% Thị trấn Yên Viên có số ngườinhiễm vi rút viêm gan B cao hơn nhiều so với các xã khác tỳ lệ mắc 18,53% [34] Đe góp phầnnâng cao kiến thức cho cộng đồng về phòng chổng bệnh VGB một cách chủ động, chúng tôitiến hành nghiên cứu với mục tiêu: mô tả kiến thức, thực hành của người dân về phòng chổngbệnh viêm gan B và một số yếu tố liên quan tại thị trấn Yên Viên, huyện Gia Lâm, thành phố

về cách phòng chống bệnh viêm gan B còn chưa cao như tiêm phòngchiếm 61,8%, quan hệ tình dục an toàn chiếm 44,1%, sử dụng BKT riêngchiếm 24,2%, truyền máu an toàn 46,1% Người dân chủ động đi tiêmchủng và xét nghiệm dấu ấn viêm gan B chiếm tỷ lệ rất thấp (33,0% và24,5%), sử dụng dụng cụ y tế riêng là 36,1%

Cũng trong nghiên cứu này chúng tôi tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữađặc điểm nhân khẩu học với kiến thức, thực hành phòng chống bệnh viêm gan B: TĐHV vànghề nghiệp, giữa giới và kiến thức Chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi,TNBQĐN với kiến thức và thực hành, giữa giới và thực hành (p > 0,05) Tương tự giữa kiếnthức và thực hành với tiền sử mẳc bệnh có mối liên quan, không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Dựa vào các kết quả nghiên cứu chúng tôi dưa ra một số khuyến nghị về công tác phòngchống bệnh viêm gan B là: cần đẩy mạnh công tác truyền thông giáo dục sức khoẻ trong cộngđồng như tuyên truyền triệu chứng, đường lây, hậu quả và các biện pháp phòng tránh của bệnhviêm gan B Đặc biệt là tuyên truyền nhàm giảm thiểu các nguy cơ cá nhân có thể dẫn đến lâynhiễm VGB như dùng chung BKT, kim châm cứu, dao cạo râu và dùng chung bàn chải đánhrăng

ĐẶT VÁN ĐÈ

Viêm gan B (VGB) là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ở người do vi rút viêm gan Bgây ra- một bệnh để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng Đến nay chưa có thuốc điều trị đặchiệu cho bệnh VGB Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới ước tính hơn một phần ba dân

số the giới đã từng bị nhiễm HBV với khoảng 350 triệu người mang HBV (HBsAg+) mạntính Những người này là nguồn truyền nhiễm quan trọng trong cộng đồng Mỗi năm cókhoảng 2 triệu người mang vi rút mạn chết do hậu quả suy gan cấp, xơ gan, ung thư gan[17], [53], [55], Vi rút viêm gan B chịu trách nhiệm tới 80% các trường hợp ung thư gan ởnhiều nước, đặc biệt ở châu Á và châu Phi Nhiều nghiên cứu cho rang tại châu Á và châuPhi có tỷ lệ người mang HBsAg mạn tính cao nhất thế giới (5-10%) và khoảng 20-30% sốnày trở thành viêm gan mạn tính trước khi dẫn đến tử vong do suy gan, xơ gan và ung thưgan Có đến 90% trẻ sơ sinh, 25-50% trẻ từ 1- 5 tuổi và chỉ 5-10% người lớn bị nhiễm vi rútviêm gan B trở thành người mang vi rút mạn tính [22], [35], [33] Những người mang HBVmạn có nguy cơ bị xơ gan, ung thư gan gấp 200 lần so với người bình thường

Tại Việt Nam, rất nhiều công trình về tần suất VGB cho thấy Việt Nam ở vào vùngdịch lưu hành cao Tại Hà Nội, theo Hoàng Thủy Nguyên và cs (1992), Phan Thị Phi Phi và

cs (1993), tan suất nhiễm HBsAg của người lớn bình thường lần lượt là 15-26% [37], 14,4%

và 13,9% [26], Tại Hà Nội, theo Lê Vũ Anh (1987), thì tỷ lệ nhiễm ở cộng đồng dân cư là11,35% [1], ở TP Hồ Chí Minh, theo Trần Văn Bé (1991), thì tần suất này là 9,3% [4], ở

An Giang theo nghiên cứu của Châu Hữu Hầu (1995) là 11% [15], ở Thanh Hóa theonghiên cứu của Vũ Hồng Cương (1998) là 14,75% [9], Tần suất mang HBsAg tăng cao ởlứa tuổi trưởng thành, ở nam cao hơn ở nữ và có liên quan đến nghề nghiệp, đến mức độphơi nhiêm Theo nghiên cứu của Phạm Song và cộng sự (2003), tỉ lệ mang HBsAg ở

những người không mẩc bệnh gan từ 6-14% [31] Nguyễn Mai Anh và cộng sự (2002) đãcho kết quả có HBsAg từ 8,8 - 16,4% trên tổng số 5.634 mẫu máu được thu thập ở nhiều

tỉnh miền Bắc, tỉ lệ nam nhiễm 14,6%, nữ nhiễm 8,5% [3] Nhiềuchuyên gia cho rằng tỉ lệ thai phụ nhiễm HBV từ 10 - 13% Theo nghiêncứu của Hoàng Công Long và cộng sự (2002) trên nhóm sản phụ tại ĐàLạt, Lâm Đồng tỉ lệ các sản phụ có HBsAg là 29,94% [21], Nguyễn ThịTuyết Nga nghiên cứu trên nhóm phụ nữ có thai tại Hải Phòng là 12,36%[24],

Gia Lâm là một huyện ngoại thành, nằm ở phía Đông của thành phố Hà Nội, theodiều chỉnh địa giới hành chính từ ngày 6/11/2003 với 22 đơn vị hành chính trực thuộc (gồm

20 xã và 2 thị trấn) Diện tích tự nhiên là 144 km2, dân số là 220.275 người

Theo báo cáo của Trung tâm y tế (TTYT) huyện trong những năm gần đây tình hìnhdịch bệnh diễn biến tương đối phức tạp, một số bệnh truyền nhiễm có chiều hướng gia tăngđặc biệt là nhiễm vi rút viêm gan B, cụ thể: năm 2006 sổ người nhiễm vi rút viêm gan B là31/398 người xét nghiệm VGB (7,8%), năm 2007 sổ người nhiễm vi rút viêm gan B là57/670 người xét nghiệm VGB (8,5%), năm 2008 số người nhiễm vi rút viêm gan B là98/724 người xét nghiệm VGB (13,53%) [34], Trong 22 xã của Gia Lâm thì thị trấn YênViên có số người nhiễm vi rút viêm gan B cao hơn nhiều so với các xã khác tỷ lệ mắc là18,53% [34],

Vậy câu hỏi đặt ra là tại sao thị trấn Yên Viên lại có tỷ lệ người dân bị nhiễm vi rútviêm gan B cao hơn hẳn so với các xã khác trong huyện Phải chăng kiến thức, thực hành vềvấn đề phòng chống bệnh viêm gan B của người dân ở thị trấn này còn hạn chế?

Đe công tác phòng chống bệnh viêm gan B dạt hiệu quả và bền vững thì việc đaymạnh hoạt động truyền thông về phòng chổng Bệnh viêm gan B là vô cùng quan trọng Thứnhất phải biết được dối tượng “đích”là ai? Hiểu biết gì? làm được như thê nào và cuối cùng

họ cần những gì; Phải xác định được các yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức, thực hành vềphòng chổng bệnh viêm gan B của họ

Bệnh viêm gan B có thể phòng tránh được nếu mỗi người có ý thức với bản thân vàcộng đồng bằng cách tiêm phòng văc xin, quan hệ tình dục an toàn, truyền máu an toàn,không dùng bơm kim tiêm chung, không dùng các vật dụng cụ chung

vì vậy việc đấy mạnh công tác truyền thông giáo dục sức khoẻ nhằmnâng cao kiến thức, thực hành cho cộng đồng về phòng chống bệnh viêmgan đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc ngăn ngừa nguy cơ lâynhiễm vi rút viêm gan B.

Ớ Việt Nam, đã có những nghiên cứu về bệnh VGB, nhưng chủ yếu là nghiên vềdịch tễ học, còn nghiên cứu về kiến thức, thực hành phòng chổng bệnh VGB chưa nhiều,chưa đầy đủ, nhất là tại Gia Lâm Vì vậy, để có cơ sở xây dựng kế hoạch trước mắt và chiếnlược phòng chống bệnh VGB lâu dài, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

"

Kiến thức, thực hành về phòng chống bệnh viêm gan B của người dân thị trấn Yên Viên - Gia Lãm - Hà Nội, năm 2009"

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1 Mô tả kiến thức, thực hành của người dân về phòng chống bệnh viêm gan B tại thị trấn Yên Viên, huyện Gia Lâm, thành phố I là Nội, năm 2009

2 Xác dịnh một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của người dân về phòng chống bệnh viêm gan B tại địa phương nghiên cứu

Chuong 1 TÓNG QUAN TÀI LIỆƯ

1.1 Giới thiệu về bệnh viêm gan vi rút B

Viêm gan vi rút là một bệnh truyền nhiễm do một trong những vi rút viêm gan khácnhau gây ra Lần đầu tiên vào năm 1947, MacCallum đã giới thiệu danh từ viêm gan A vàviêm gan B nhàm phân biệt nhiễm viêm gan gây thành dịch và viêm gan huyết thanh Trướckhi phát hiện ra vi rút, người ta phân biệt viêm gan theo đường lây truyền và quan sát theo dõidịch tễ học Ví dụ loại viêm gan A được xem như là lây truyền chủ yếu qua đường phân-miệng, loại viêm gan B được coi như là lây truyền qua đường máu

Năm 1964, Blumberg đã phát hiện ra một protein chưa tùng được biết đến trong máucủa một thổ dân Australia, ông gọi protein này là kháng nguyên Australia (Au) [65] Sau nàyngười ta thấy kháng nguyên này có liên quan dến viêm gan loại B

Năm 1968, Prince, Okochi và Murakami đã xác định được kháng nguyên Au và đượctìm thấy một cách đặc hiệu trong huyết thanh bệnh nhân bị nhiễm vi rút viêm gan loại B

Đen năm 1973, Dane phát hiện ra các hạt vi rút trong huyết thanh bệnh nhân bị nhiễm

vi rút viêm gan B, những hạt này gọi là vi rút viêm gan B (11BV) Bản chất vi rút của các hạtnày cũng dã được khẳng định Kaplan và cộng sự đã xác dịnh được ADN polymerase nội genphụ thuộc ADN cùng với lõi của nó Trên cơ sở đó mà Robinson và cộng sự xác định đượcđặc tính hoá được genom của 1IBV

Hiện nay, mối quan tâm hàng đầu và mục tiêu nghiên cứu của các phòng thí nghiệmtrên toàn cầu là các vấn đề như sự kết dính và xâm nhập của vi rút vào tế bào chủ các phươngpháp điều trị bệnh viêm gan B, nhiễm vi rút cấp tính và mạn tính, cơ chế gây ung thư củaHBV.

1.1.1 Vi rút viêm gan B

ỉ 1.1.1 Hình thải và xếp loại của vi rút viêm gan B

Các nghiên cứu hiển vi điện tử đã xác định hình thái của HBV Hạt Dane là vi rútviêm gan B hoàn chỉnh có dạng hình cầu, đường kính 42 nin bao gồm vỏ bọc bên ngoài vàmột lõi, mặt bên trong có đường kính 27 nm Kháng nguyên bề mặt (HBsAg) hoặc vỏ bọccủa HBV có 2 dạng: hình cầu hoặc hình ống, đường kính 22nm; Những hạt HBsAg cũng cótrên bề mặt của hạt Dane

HBV được xếp vào họ Hepadnaviridae vì có cấu trúc ADN hình tròn và có một phầnsợi kép ADN polymerase bên trong nucleocapsit có thể sửa chữa được vùng sợi đơn trongADN Một protein liên kết đồng hóa trị với đầu 5’ của sợi A')N dài (L) Quá trình sao chépADN là quá trình phiên mã ngược nhờ một ARN trung gian Protein kháng nguyên được lapráp một cách đồng dạng ADN từng phần, trình tự protein tương đồng và phản ứng chéo vềhuyết thanh học [58], [56], [67], [68], [69]

7.7.1.2 Cấu trúc phân tử của vi rút viêm gan B

+ Câu trúc và genom cùa vi rút viêm gan B

* Cấu trúc: Có 3 thành phần:

* Lõi: Là ADN hình tròn và có một phần sợi kép Một sợi dài (L) gần như khép kín

có 3.200 nucleotit và một sợi ngắn (S) thay đổi từ 50-100% độ dài so với sợi dài [54], [56].Trọng lượng phân tử gần 2.000.000 dalton ADN của HBV chịu trách nhiệm dổi với một sốphân týp kháng nguyên đã được phân lập và xác định trình tự acid amin [58],

* Capsit: Đối xứng hình hộp, bao quanh lõi, thành phần chính là protein chứa 2kháng nguyên quan trọng là HBcAg và HBeAg, có các enzym ADN- polymerase,proteinkinase

* Vỏ bao ngoài: Chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg, dày 7nm

* Genom: Có 4 gen được biết rõ.

* Gen s (kế cả tiền SI và tiền S2): Mã hóa protein chính là HBsAg

* Gen C: Mã hóa protein chính là capsit

* Gen P: Mã hóa ADN-polymerase

* Gen X: Có lẽ mã hóa protein xuất hiện trong tế bào gan bị nhiễm HBV và liênquan tới cơ chế gây ung thư [64]

+ Các protein cấu trúc của vi rút viêm gan B

* Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B (IIBsAg)

HBsAg là kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B Nó là dấu ấn miễn dịch quantrọng trong các nghiên cứu dịch tễ học để xác định đường lây truyền, yếu tố nguy cơ và phânvùng IIBV Các thử nghiệm phát hiện HBsAg có vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm gan

B cấp và mạn tính [12], [23], [65]

Kháng nguyên HBsAg là thành phần của vỏ bọc lipoprotein của HBV, ở dạng hạt cóđường kính 22 nm và dạng ống rộng 22 nm, dài 200 nm Trình tự các acid amin của ADNđược xác định ngay sau khi genom của HBV được tạo dòng Bổn khung đọc mở (ORF) mãhóa các phần protein lớn hơn 50 acid amin đã được xác định

Để giải thích đầy đủ các chức năng của protein s, M, L, người ta sử dụng các danh từ

là protein bề mặt của vi rút viêm gan B loại nhỏ (SHBs), trung bình (MHBs) và lớn (LHBs).Đoạn tiền SI có mặt một phần trong protein LHBs, đoạn tiền S2 có mặt một phần tiếp theotrong protein LHBs và hình thành dầu kết thúc amino của protein MHBs Đoạn s có mặt trong

cả 3 loại protein

Ngoài 3 loại protein HBs trên, các hạt virion còn chứa protein lõi P22, genom ADNcủa nó, một ADN polymerase mà đó cũng là một ARN- ase phiên mã ngược, và một proteinkết thúc nối với đầu 5’ của sợi ADN được mã hóa cho protein Ngoài ra còn có một protein-kinase có mặt cùng với capsit sẽ phosphoryl hóa protenin lõi

HBsAg mang quyết định kháng nguyên a là quyết định kháng nguyên quan trọng nhất

về phương diện sinh miễn dịch Quyết định nguyên a được tạo thành bởi các aa 124 đến 147,

nó giữ vai trò sinh kháng thể anti-HBs và có tính đặc hiệu nhóm cho HBsAg Quyết địnhnguyên a cùng với một số quyết định nguyên phân týp khác nhau như d, y và w, r tạo nên cácphân týp chủ yếu của HBsAg như adw, ayw, adr, ayr Các phân týp này phân bố khác nhautheo vùng địa lý Ở Việt Nam theo các nghiên cứu mới đây thì phân týp ayw chiếm tỷ lệ 60%,ayr chiếm 17% và adw chiếm 8% [14], [65] Điều tra này đã giúp các nhà nghiên cứu sản xuấtvắcxin theo phân týp lưu hành ở Việt Nam

* Kháng nguyên lõi của vi rút viêm gan B (HBcAg)

Đây là kháng nguyên chủ yếu của nucleocapsit trong vi rút viêm gan B HBcAg hiếmkhi xuất hiện trong huyết thanh mà chủ yểu xuất hiện trong nhân tế bào gan Sự có mặt củaHBcAg với hàm lượng cao chứng tỏ có hoạt động sao chép của HBV trong viêm gan cấp.Việc sinh tống hợp protein lõi dài 185 acid amin bắt đầu với một côdon AUG có hiệu suất cao

ở đầu 5’ của ARN thông tin

Genom HBV-ADN của virion khi xâm nhập vào nhân tế bào bị nhiễm sẽ biến đổithành một vòng khép kín đồng hóa trị có thể do một enzym sửa chữa ADN của tế bào; ADNnày là khuôn cho mARN tiền genom và sẽ được phiên dịch cho protein lõi và proteinpolymerase Với hạt lõi, quá trình phiên mã ngược của ARN tiền genom sản sinh ra ADN sợi(-), nổi với protein primase

Chức năng phiên mã ngược của ARN-ase- H bị hóa giáng thành ARN dã được phiên

mã và cuối cùng tạo ra được sợi ADN(-) đơn; một đoạn của ARN tiền genom còn lại ở đầu 5’được chuyển từ DR1 sang DR2 được sử dụng như một đoạn mồi cho việc tổng hợp ADN sợi(+) Ngay sau khi kết thúc sợi (-), ADN cấu trúc có mặt trong viriôn được sản sinh và hạt lõi

đã sẵn sàng cho quá trình tạo vỏ bọc và giải phóng ra ngoài

* Kháng nguyên e của vi rút viêm gan B (HBeAg)

Magnius và Espmark vào năm 1972 đã phát hiện ra một kháng nguyên mới khôngthuộc hệ HBsAg, đó là kháng nguyên e có mối liên quan với nhiễm HBV mạn tính HBeAg làkháng nguyên hòa tan, có mặt trong huyết tương ở các hình thái vật lý khác nhau và xuất hiệntrong quá trình phân tách nucleocapsit của HBV in vitro HBeAg được xem như là dấu ấnbiểu thị sự nhân lên của HBV và liên quan đến tình trạng nhiễm và mức độ nặng của bệnh

Khi nghiên cứu quá trình sinh tổng hợp người ta thấy trình tự acid amin của proteinHBe cũng tương tự protein HBc, chỉ khác ở 29 acid amin của trình tự tiền c (đoạn trước củatrình tự protein HBc) Khi biểu hiện trong tế bào động vật, protein HBe không thể tạo thànhcác hạt lõi, nó bộc lộ đặc tính kháng nguyên HBe khác với protein lõi HBc Một tiền c kếthợp với trình tự lõi sẽ mã hóa một protein tiền HBe và không phải là một tiền chất cho proteinlõi

* Kháng nguyên nhân (HBxAg)

HBxAg xuất hiện rất sớm, có thể còn sớm hơn cả HBeAg trong viêm gan cấp Ngượclại, thời gian tồn tại của HBxAg dài hơn thời gian tồn tại của HBeAg và HBcAg

Lần đầu tiên protein HBx được đề cập đến khi phân tích trình tự genom của HBV đãđược tạo dòng Người ta thấy sự có mặt của ORF thứ tư ở hepadnavi rút động vật ở chuột đất

và sóc đất mà không thấy ở vịt và diệc Protein HBx được sản sinh ở nhiều hệ véctơ và vậtchủ khác nhau

HBx được xem như là có hoạt tính chuyển nhiễm các gen sinh u tế bào như c-mychoặc c-fos, nó góp phần để các u gan tiến triển [74], Sự tác động gây khối u của HBx màkhông có mặt của các loại protein HBV khác được thử nghiệm trên một giống chuột thuầnchủng mà HBx được biểu thị dưới sự kiểm soát ở một phần khởi động của bản thân nó Sau 1năm, những con chuột này thường bị ung thư gan [64]

+ Các kháng thể trong huyết thanh sau khi nhiễm HBV

* Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt (anti-HBs): Xuất hiện sau 1- 3 tháng kể từkhi IIBV xâm nhập cơ thể, lúc đó HBsAg thường đã hết trong huyết thanh, anti-HBs giảmdần theo thời gian Điều quan trọng có ứng dụng bậc nhất là anti-HBs có vai trò bảo vệ cơ thểchổng tái nhiễm HBV Vì vậy nguyên lý làm vắc xin viêm gan B là lấy HBsAg làm khángnguyên Một miễn dịch có hiệu lực được biểu thị bằng sự có mặt của anti-HBs [71],

* Kháng thể kháng kháng nguyên lõi (anti-HBc): Anti-HBc được sản sinh trong thờigian đầu của nhiễm trùng cấp tính và tiếp tục tồn tại trong nhiều năm, có thể là suốt đời KhiHBsAg đã hết, nếu anti-HBc có hàm lượng cao thì chứng tỏ HBV đang phát triển, đang hoạtđộng và đang là một viêm gan B cấp Người ta cho ràng anti-HBc không có giá trị bảo vệ cơthể chống tái nhiễm HBV, không có vai trò điều hoà miễn dịch cũng như miễn dịch bệnhsinh Nó có tác dụng như một chỉ điểm chứng tỏ sự có mặt của của HBcAg [71] Thử nghiệmtìm anti-HBc có thể có giá trị trong các chương trình nghiên cứu ở trẻ lớn và người lớn, vì nó

là thử nghiệm đơn giản nhất để phát hiện người nhiễm HBV mà không được tiêm chủng Sựthăm dò này không cần thiết nếu tất cả các đối tượng trong một nhóm đều được tiêm chủng,

và nó cũng không có vai trò gì trong chương trình tiêm chủng cho trẻ sơ sinh vì hầu hết trẻđều nhận dược kháng thể từ mẹ

Tiêm chủng bang vắc xin viêm gan B không tạo ra đáp ứng anti-HBc Vì vậy sự cómặt của anti-HBc ở người đã được tiêm chủng có thể là do họ đã bị nhiễm HBV hoạt độngtrước đó [73]

* Kháng thể kháng kháng nguyên HBeAg (Anti-HBe); Thường anti-HBe (+) ở ngườilành mang kháng nguyên HBsAg Khi anti-HBe xuất hiện thì đó là dấu hiệu của sự lui bệnh

và hàm lượng HBsAg (+) sẽ giảm dần xuống Những người HBsAg (+) mà có anti-HBe (+)thì ít có khả năng lây truyền hơn những người có đồng thời HBsAg (+) và HBeAg (+)

1.1.1.3 Miên dịch trong nhiêm vi rút viêm gan B

Đối với nhiễm HBV, đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch te bào là một phức hợptrên 95% người khoẻ mạnh có kháng thế xuất hiện trong huyết thanh Đáp ứng miễn dịch tếbào với một vài loại protein của vi rút có liên quan đến tình trạng nghiêm trọng của bệnh và

độ đào thải vi rút Với trẻ nhỏ tuổi và những người tổn thương hệ miễn dịch thì sự đáp ứngmiễn dịch sẽ không hoàn thiện, hiện tượng này đưa đến kết quả làm giảm bớt mức độ nghiêmtrọng của nhiễm trùng cấp tính nhưng điều đó sẽ làm tăng nhiễm vi rút kéo dài Nhiễm vi rútviêm gan B dai dẳng kéo dài có thể dẫn đến một viêm gan mạn, xơ gan hoặc ung thư tế bàogan nhưng cũng có thể là gan không có bệnh

Năm 1965, Blumberg s đã đưa ra khái niệm khái quát như sau: khi cơ thể không cònmột kháng nguyên nào giống như HBV thì sự xâm nhập của HBV tác động như một khángnguyên hoàn toàn xa lạ, vì vậy cơ thể sẽ phản ứng lại mãnh liệt dẫn đến hai kết cục: một làkhỏi hẳn hai là tử vong Nếu I IBV giống một phần nào đó tự kháng nguyên sẵn có trong cơthê thì tiến triển sẽ âm ỉ và thường chuyến sang mạn tính Neu kháng nguyên HBV giốnghoàn toàn với tự kháng nguyên thì người lành mang kháng nguyên

Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm HBV có 2 loại:

* Đáp ứng miễn dịch dịch thể

* Đáp ứng miễn dịch tế bào

* Đáp ứng miễn dịch dịch thể trong nhiễm 11BV

Miễn dịch qua trung gian tể bào xuất hiện muộn ở cuối thời kỳ viêm gan cấp Năm

1969, Almeida và Waterson đã phát hiện thấy trong huyết thanh bệnh nhân viêm gan B cóphức hợp miễn dịch (PHMD) gồm HBsAg-Imnoglobulin và giả thiết phức hợp này chịu tráchnhiệm gây ra hoại tử tế bào gan Năm 1970, Nowaslauski tìm thây phức hợp miễn dịch trênmàng tế bào gan và cho là đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh viêm gan cấp vàmạn Tế bào gan có gắn phức hợp miễn

dịch sẽ trở thành cái bia cho phản ứng miễn dịch Người ta nhậnthấy tổn thương tế bào gan tỷ lệ nghịch với mật độ HBsAg ngược lại tỷ lệthuận với phức hợp miễn dịch Ỏ những người mang vi rút lành tính khôngthấy phức hợp miễn dịch mặc dù có hiện diện của vi rút trong tế bào ganPHMD tăng cao chủ yếu vào giai đoạn toàn phát của bệnh lúc mà tế bàogan đang bị hoại tử hàng loạt giải phóng rất nhiều men transaminase.Năm 1981, Vũ Bằng Đình và Nguyễn Chi Phương kiểm tra PHMD lưu hành

ở 115 bệnh nhân viêm gan vi rút cấp và 23 bệnh nhân viêm gan mạn thấyPHMD lưu hành ở cả hai nhóm tăng như nhau [12] Một chứng cớ nữa đểkhẳng định PHMD có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh là đối vớinhững bệnh nhân viêm gan mạn tính tan công được điều trị bằng corticoitthì nhận thấy PIIMD lưu hành giảm hẳn xuống, giảm song song với mứcmen transaminase và bilirubin máu kèm theo toàn trạng bệnh nhân tốthơn

Các PHMD hình thành trong máu cũng như trong gan sẽ đưa đến tiêu thụ các thànhphần bổ thế Trong viêm gan cap nhất là trong trường hợp gan bị hoại tử nặng số lượng bổthe c3 luôn luôn dưới mức bình thường

* Đáp ứng miễn dịch tế bào trong nhiễm HBV

Đáp ứng miễn dịch tế bào với viêm gan vi rút B được xem như là cơ chể sinh bệnhhọc của viêm gan B Khi HBV xâm nhập cơ thể sẽ xuất hiện các kháng nguyên: HBsAg,IIBcAg; HBsAg gắn trên màng tế bào gan; kháng nguyên tân tạo là do thành phần của vi rútlàm biến đổi một protein thường có trên màng tế bào; tự kháng nguyên màng tế bào gan LMA(Liver membrane antigen) là một protein màng tế bào gan vốn có bình thường nay không rõ

vì nguyên do gì trở thành tự kháng nguyên có thể do tác động của HBV như yếu tố giải ứcchế; kháng nguyên LP (Liver protein) phát hiện năm 1970 cũng là tự kháng nguyên nhưngkhông được xác nhận ở các trung tâm về gan trên thế giới Ngoài ra trong quá trình hoại tử tếbào gan những chất của tế bào gan bị huỷ hoại trở thành tự kháng nguyên kích thích sản xuất

tự kháng thể tác dụng trở lại những thành phần của tế bào gan lành làm tổn thương nặng thêmtổn thương gan sẵn có Chắc chẳn trong quá trình hoại tử gan,

những sản phẩm của tế bào gan như: nhân, ty lạp thể, đạm hoà tancủa tế bào gan và cơ trơn được giải phóng vào tuần hoàn.

Tổng quát có thể hình dung cơ chế miễn dịch học như sau: HBV xâm nhập vào cơ thể

sẽ có biểu hiện kháng nguyên trên bề mặt tế bào gan làm cho LMA trở thành tự khángnguyên Việc nhận dạng kháng nguyên cũng như kích hoạt hệ lympho T có cần vai trò của đạithực bào không thì chưa rõ LTC sẽ đi tiêu diệt tế bào gan có kháng nguyên HBsAg, LMA cókết hợp kháng thể Nếu việc đáp ứng là đúng mức do hệ ỉ ILA thì bệnh sẽ khỏi nếu quá mức

về hai mặt kháng nguyên hoặc kháng thể thì sẽ gây ra teo gan cấp, nếu đáp ứng thấp thì khángnguyên sẽ tồn tại kéo dài và tiến triển thành mạn tính, nếu không đáp ứng thì trở thành ngườilành mang kháng nguyên

1.1.1.4 Chẩn đoán phòng thí nghiêm

Đế chẩn đoán viêm gan B cấp và mạn tính, người ta đã áp dụng các thử nghiệm pháthiện HBsAg và các kỹ thuật miễn dịch học để phát hiện kháng nguyên và kháng thể của virút Bên cạnh đó kỹ thuật kính hiển vi điện tử có thể được sử dụng để xác định HBV trongmáu hoặc trong sinh thiết các tố chức gan

- Phương pháp trực tiếp: Là phát hiện hạt vi rút (hạt Dane) hoặc các thành phần cấutrúc của vi rút Cụ thể là phát hiện: Hạt vi rút, ADN của vi rút, kháng nguyên HBsAg, khángnguyên HBeAg, kháng nguyên HBcAg trong tế bào gan (kết hợp với làm sinh thiết gan)

- Phương pháp gián tiếp (là các phương pháp huyết thanh học): Là phát hiện khángthể, cụ thể là anti- HBs, anti- HBc, anti- HBe

Các kỹ thuật dược dùng để phát hiện gồm :

- Ngưng kết hồng cầu thụ động

- Miễn dịch gan enzym (ELISA)

- Miễn dịch huỳnh quang

- Miễn dịch phóng xạ

- Miễn dịch điện di đối lưu, khuếch tán

- Sinh học phân tử (kỹ thuật PCR phát hiện ADN).

- Miễn dịch hiển vi điện tử

- Kính hiển vi điện tử

Khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển thì số lượng các kỹ thuật ngày càng nhiều vàcàng hiệu quả Ngoài các thử nghiệm trên, trong chẩn đoán lâm sàng còn có các biện pháp kỹthuật bổ sung thăm dò hình thái trong viêm gan cấp và mạn như soi ổ bụng, sinh thiết gan Các xét nghiệm sinh hóa thăm dò chức năng gan cũng rất giá trị trong chẩn đoán viêm gan

1.2 Sinh bệnh học và lâm sàng bệnh viêm gan B

1.2.1 Sinh bệnh học

Từ nhiều năm nay, vai trò của vi rút viêm gan trong sinh bệnh học các bệnh viêm ganmạn tính đã được biết đến Hậu quả của viêm gan cấp cỏ thế khỏi hoàn toàn, hoại tử cấp diễn,viêm gan mạn hoặc khỏi với tổn thương và xơ gan Vì vậy, bệnh gan mạn tiếp theo viêm gan

có thể là hậu quả của hoại tử, sự huỷ hoại của nền nền tảng reticulin, ton thương và tăng sảnnhỏ Những yếu tố khác nhau như quá trình miễn dịch, sự bền vững của vi rút trong gan vàcác yếu tố đa dạng của vật chủ cũng ảnh hưởng tới quá trình sinh bệnh học

Khi HBV xâm nhập vào cơ thể đồng thời làm xuất hiện HBsAg trên màng tể bào gan

và kháng nguyên tân tạo, bản chất là một protein thường có của màng tế bào gan tự biến đổi

do ảnh hưởng của thành phần nào đó trong HBV Cơ thể có một hệ thống đáp ứng miễn dịch

tổ chức hay đáp ứng qua lympho bào T Tê bào thực hiện gồm hai loại: lympho bào T gây độc

tế bào LTC (lympho T cytotoxic) và tế bào giết K (killer) LTC có vai trò tiêu diệt tế bào đíchnhưng phải có kháng nguyên HBsAg, LMA kết hợp với kháng thể

Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào tăng lên tương quan với sự giảm hiệu giá củaHBsAg, bệnh sẽ khỏi; nếu đáp ứng quá mức gây teo gan cấp và ngược lại nếu đáp ứng thấpthì kháng nguyên tồn tại trong máu và trở thành mạn tính Một mô hình sinh bệnh học đãđược đề cập đến là bệnh lý phức hợp kháng nguyên -

kháng thể để giải thích tiền hoàng đản có dấu hiệu bệnh do huyếtthanh (sốt, đau khớp, nổi mề đay) nhưng chưa được chứng minh đầy đủ.

Ngoài ra, tác nhân Delta được xem như là một tác động tới sinh bệnh học của HBV.Nhiễm trùng phối họp giữa tác nhân Delta và HBV giống như một nhiễm vi rút kết họp làmbệnh cảnh lâm sàng nặng lên Nhiều nghiên cứu cho rằng tác nhân Delta có vai trò trong việctiến triển viêm gan cấp sang mạn tính [19]

Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự có mặt rõ ràng của các dau ấn nhiễm HBV trên bệnhnhân ung thư tế bào gan tiên phát [81] HCC là một trong những ung thư phố biến nhất ởngười HCC hiếm gặp ở châu Âu, Liên Xô cũ, Bắc Mỹ và úc; xuất hiện ở Trung và Nam Mỹnhưng phổ biến nhất ở nhiều nước châu Phi Ở một vài nước châu Phi, HCC là một loại ungthư phổ biến nhất ở người lớn đặc biệt là nam giới HBV cũng đồng thời phổ biến ở nhữngnơi có xơ gan và và ung thư gan tiên phát Yeu tố quan trọng trong mối liên quan giữa tácnhân và bệnh có thể là nhiễm ở lứa tuổi nhỏ và tỷ lệ mang HBV cao Những nghiên cứu gầnđây cho thấy sự có mặt của ADN vi rút trong tế bào chủ phân lập từ bệnh nhân mang HBVmạn, viêm gan mạn tính hoạt động và HCC Giả thuyết là ADN của HBV xâm nhập vàoADN nhiễm sac thể của tế bào chủ Tuy nhiên, cơ chế sinh bệnh học của HCC vẫn còn chưađược sáng tỏ Giả thuyết ung thư gan là hậu quả tích luỹ của một vài đồng yếu tố bao gom hệgen, chế độ dinh dưỡng, yểu tố hoóc môn, độc tố nấm, các chất hoá học sinh ung thư và vàcác yếu tổ môi trường khác; hoạt động của HBV cũng như là chất sinh ung thư trong nhiễmmạn tế bào gan [70]

1.2.2 Biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm gan vi rút B

Viêm gan B hiện nay đã trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới Viêmgan vi rút B có nhiều thể bệnh lâm sàng khác nhau, thường người ta dựa vào thời gian mangHBsAg mà chia thành 2 dạng chính là viêm gan vi rút B cấp và mạn tính Đối với thể cấptính, thời gian mang HBsAg kéo dài từ 6 tuần đến 6 tháng Thể mạn tính thì thời gian mangHBsAg thường là trên 6 tháng [12], [17], [23]

- Viêm gan vi rút B cấp tính

Viêm gan vi rút B thường có 2 thể chủ yếu:

* Viêm gan thể không vàng da:

Biếu hiện dưới dạng giả cúm như sốt nhẹ hoặc không sốt, đau mỏi các cơ, mệt mỏi chán ăn, không vàng da, nhưng xét nghiệm thấy Transaminase trong máu tăng rất cao

* Viêm gan thể vàng da:

+ Thời kỳ tiền vàng da:

Bắt đầu của viêm gan B thường âm ỉ, có triệu chứng như: sốt nhẹ, đôi khi không sốt,mệt mỏi, chán ăn Triệu chứng giả cúm: đau cơ, đau xương khớp, nôn, đau âm ỉ vùng ganhoặc thượng vị, dôi khi có phát ban, nước tiểu sẫm màu Thời kỳ tiền vàng da kéo dài trungbình 1-2 tuần [17], [30]

+ Thời kỳ vàng da:

Bệnh nhân hết sổt thì xuất hiện vàng da, rõ nhất ở củng mạc mắt Đau âm ỉ vùng hạsườn phải, mệt mỏi, chán ăn, nước tiểu sẫm màu, gan to, mật độ mềm, đôi khi lách to

Xét nghiệm về chức năng gan [5], [10], [18], [30], [39]:

- Bilirubin trong máu tăng, chủ yeu Bilirubin trực tiếp

- Enzym transaminase tăng rất cao có thể tăng từ 5 đến 10 lần so với trị số bìnhthường, men SGPT tăng cao hơn SGOT

- Có rối loạn về chức năng gan như Albumin trong huyết thanh hạ Gammaglobulin tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược

- Neu trường hợp nặng, có suy gan thì tỷ lệ Prothrombin hạ nhiều, thời gan Quickkéo dài và Albumin hạ

- Thời kỳ phục hồi: Sau 4 đến 8 tuần

Bệnh nhân ăn ngon miệng, nước tiểu nhiều và trong, hết vàng da, gan lách bìnhthường và các chức năng gan trở về bình thường

- Viêm gan vi rút B mạn tính

Khi viêm gan B cấp tính mà diễn biến lâm sàng kéo dài như mệt mỏi, đau âm ỉ hạsườn phải, gầy sút cân, ăn khó tiêu, đồng thời rối loạn chức năng gan kéo dài, đặc biệt tăngtransaminase kéo dài trên 6 tháng, HBsAg (+), thường chuyển thành viêm gan mạn tính Cáctriệu chứng lâm sàng của viêm gan mạn như: mệt mỏi kéo dài, người khó chịu, mất ngủ, ănkhông ngon miệng, gầy sút nhanh, đau cơ, đau khớp, thỉnh thoảng phát ban Trường hợp nặng

có phù, bụng có dịch; khám: gan, lách to hoặc gan, lách bình thường

ỉ 2.3 Những hậu quả lâu dài của nhiêm vi rút viêm gan B

- Người lành mang HBsAg kéo dài: Tình trạng người mang HBsAg (+) là một hiện

tượng đăc biệt trong bệnh học về nhiễm khuẩn Nhiễm 1IBV đáng chú ý ở chỗ nó có thể gâybệnh cấp chết người trong 6 đến 10 ngày, có thể gây ung thư gan nguyên phát và cũng có thể

là người mang kháng nguyên HBsAg Tỷ lệ người mang kháng nguyên trong dân rất cao,trong đó yếu tố chủng tộc, di truyền, giới tính, điều kiện vệ sinh đã có ảnh hưởng nhiều đếntình trạng mang kháng nguyên

Điều quan trọng bậc nhất về khả năng lây nhiễm của người mang HBsAg là họ cóHBeAg (+) hay không, nếu họ có HBeAg (+) thì khả năng truyền bệnh rất lớn và nếu xem xét

kỹ những người mang IIBsAg mà có HBeAg (+) thì đều là những người có bệnh gan tiếntriển 90% trẻ sinh ra từ bà mẹ có HBeAg (+) sẽ trở thành người mang HBV Tại những vùng

có tỷ lệ mang HBV cao, có từ 50 - 80% trẻ bị nhiễm trùng từ mẹ trong thời kỳ thai sản Biểuhiện tổn thương ở những người mang HBsAg rất đa dạng, người bệnh hoàn toàn bình thườngkhông có biểu hiện lâm sàng, tổn thương gan không đáng kể, hoặc có viêm gan mạn tính tồntại, viêm gan mạn tính tấn công hoặc xơ gan

- Viêm gan mạn tính tồn tại: Là hậu quả phổ biến nhất của viêm gan vi rút câp Theo

Krieg và cs viêm gan mạn tính phục hồi trong hơn một nửa số trường hợp đại đa số sau 2-5năm đặc biệt ở thanh niên và trẻ em Chẩn đoán viêm gan mạn tính dựa vào mentransaminaza thường xuyên tăng kéo dài hoặc từng thời kỳ Ị' 1RƯÕNG ỮHV TẺ

CÔNŨCỘNG ìĩĩữ VIỊN i ò o -—

- nhưng chỉ tăng nhẹ Chấn đoán quyết định thường là khó vì phảiphân biệt với bất kỳ nguyên nhân nào làm tăng men transaminaza Quantrọng nhất là phân biệt với viêm gan mạn tính tấn công, đặc biệt khó trongvòng 6-12 tháng đầu sau viêm gan vi rút cấp Chẩn đoán chính xác dựavào sinh thiết gan.

- Viêm gan mạn tính tan công: Là một thể viêm gan tiến triển theo kiểu những dạng

bột phát cấp tính xen kẽ với nhũng thời kỳ lang dịu thường dẫn đến xơ gan Bệnh được biểuhiện bang nhiều thể lâm sàng khác nhau, song đều có chung một hình ảnh giải phẫu bệnh lýgọi là viêm gan mạn xâm thực [12] chỉ có sinh thiết gan kiểm tra tổ chức học mới quyết địnhđược chẩn đoán Xét nghiệm sinh hóa có men transaminaza và phosphataza kiềm tăng cao

- Xơ gan: Xơ gan sau viêm gan là tổn thương lan tỏa mạn tính của gan, là hậu quả

nặng nhất của viêm gan vi rút về phương diện hình thể học được đặc trưng bàng phát triểncác tổ chức xơ cùng những cục tái tạo có kích thước khác nhau làm đảo lộn cấu trúc gan vềphương diện lâm sàng được thể hiện bang suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa Quá trìnhdiễn biến từ viêm gan vi rút cấp tới xơ gan có thể nhanh từ 2 - 3 tháng hoặc chậm từ 10- 15năm Dấu hiệu sinh hóa tương đối đặc hiệu là albumin giảm, globulin tăng cao nhất làgamaglobulin, transaminaza tăng, bilirubin trực tiếp tăng cao, prothombin giảm

- ưng thư gan nguyên phát (ƯTGNP) : Dựa trên các bang chứng về dịch tễ học, tế

bào học và thực nghiệm sinh học phân tử đã xác định HBV thực sự là căn nguyên quan trọngnhất gây UTGNP về dịch tễ học cho thấy nguy cơ tương đối dễ mắc ung thư gan gấp 223 lần(20 - 320 lần) ở người có HBsAg (+) so với người có HBsAg (-) [16], [46] Ưng thư gannguyên phát là một trong số 10 ung thư phổ biến trên thế giới Tại Đài Loan một số nghiêncứu cho thay mối liên quan giữa ung thư tê bào gan và HBV ở trẻ em rõ ràng hơn người lớn.Những trẻ em bị ung thư gan có tỷ lệ HBsAg (+) là 100%, trong khi đó ở người lớn bị ungthư gan tỷ lệ HBsAg (+) là 70 - 80% Theo Leung (Hồng Kông) tỷ lệ HBsAg (+) ở bệnh nhânung thư gan là 80% Tại Hàn Quốc theo nghiên cứu của Chung tỷ lệ này là 87%

Ở Việt Nam ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ 3 sau ung thư phối và dạ dày.Theo Phạm Song và cs ở bệnh nhân ung thư gan nguyên phát có tỷ lệ HBsAg (+) là 91,3%.Theo Hà Văn Mạo và Phạm Như cẩm tỷ lệ này là 91,8% Theo Lã Thị Nhẫn và cs ung thưgan có HBsAg (+) là 63,82% Ở Huế theo Trần Văn Huy và cộng sự tỷ lệ HBsAg (+) ờ bệnhnhân ung thư gan là 85% Theo Phạm Thị Phi Phi tỷ lệ này là 82%, Nguyễn Thị Nga là 77%.

1.1.4 Hậu quả cùa viêm gan B mạn tính, xơ gan và ung thư gan đổi với người bệnh và xã hội

- Đoi với người bệnh : Viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan là những bệnh nạm

tính thường gặp, đòi hỏi thời gian điều trị lâu dài, làm cho người bệnh phải chịu nhiều tốnkém về kinh tế Ảnh hưởng đến sức khỏe, làm giảm hoặc mất khả năng lao động, giảm chấtlượng cuộc sổng Có nhiều biến chứng có the gây tử vong

- Đoi với xã hội: số bệnh nhân viêm gan, xơ gan, ung thư gan chiếm một tỷ lệ lớn

trong các bệnh về đường tiêu hóa Các bệnh này làm giảm hoặc mất khả năng lao động củangười bệnh là lực lượng sản xuất của xã hội Cùng với việc điều trị lâu dài, tốn kém, khó khăndẫn đến tổn hại tới nền kinh tế của đất nước Như ở Mỹ, tiêu tốn khoảng 1,6 tỷ đô la/năm chobệnh nhân xơ gan Sau cùng các bệnh này được xếp vào các nguyên nhân gây tử vong cao Ở

Mỹ có khoảng 7.000 người chếưnăm từ viêm gan B mạn tính và có khoảng 27.000 ngườichết/năm từ xơ gan ở Trung Quốc ung thư gan là nguyên nhân của 100.000 người chết/năm

Ở Việt Nam theo ước tính chỉ riêng tử vong do các bệnh có liên quan đến viêm gan Bnhiều gấp 10 lần sổ bệnh nhân sốt rét hàng năm

1.3 Tình hình viêm gan B trên Thế giới và Việt Nam

1.3.1 Tỉnh hĩnh viêm gan B trên Thể giới

Nhiễm vi rút viêm gan B là một vấn đề có tính chất toàn cầu, ngay cả ở các quần thedân chúng sống cách biệt và những người sống trên các hòn đảo Tỷ lệ nhiễm vi rút

viêm gan B và cách thức lây truyền có sự khác biệt rõ rệt giữa cácvùng khác nhau trên thế giới Trên cơ sở điều tra huyết thanh học các dấu

ấn miễn dịch của vi rút viêm gan B đặc biệt là HBsAg, mức độ nhiễm vi rútviêm gan B được chia thành 3 mức độ khác nhau: cao, trung bình, thấp[8], [11], [36], [52], [60], [79],

Là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg > 8% và tỷ lệ người đã nhiễm vi rút viêm gan >60% Gần 45% dân số thể giới nằm trong vùng này bao gồm hầu hết các nước thuộc khu vựcChâu Á (trừ Nhật Bản, Ấn Độ), Châu Phi, hầu hết các nước Trung Đông, vùng lưu vực sôngAmazon (Nam Mỹ), hầu hết các đảo thuộc khu vực Thái Bình Dương, và một số dân tộc sổng

ở Bắc cực như Eskimo, Maoris, Việt Nam là nước được xếp là vùng lưu hành dịch cao [57],[63], [59]

ơ những khu vực lưu hành vi rút viêm gan B cao, tình trạng nhiễm xẩy ra từ rất sớmngay từ khi mới sinh và trẻ nhỏ Phương thức lây truyền chính là lây truyền từ mẹ sang con(nhiễm trong thời kỳ chu sinh hay còn gọi là lây truyền dọc) hoặc lây truyền ngang trong lứatuổi nhỏ

Vì nhiễm trùng ở trẻ nhỏ thường là không triệu chứng, do đó tỷ lệ người lành mangtrùng và mắc các bệnh liên quan đến nhễm vi rút viêm gan B như viêm gan mạn tính, ung thưgan, xơ gan trong cộng đồng này rất cao

Ngoài ra lây truyền do tiêm chích ma tuý, lây truyền qua dường tình dục cũng đóngvai trò quan trọng làm tăng tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng

* Vùng lưu hành dịch trung hỉnh:

Là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg từ 2-7 % và tỷ lệ người đã từng nhiễm vi rútviêm gan B từ 20-60 %, 43% dân số thế giới nằm trong vùng này bao gồm Ần Độ, một phầnTrung Đông, Tây Á, Nhật Bản, Nga, Đông Âu, hầu hết các nước Nam và Trung Mỹ Phươngthức lây truyền rất đa dạng, xẩy ra ở tất cả các lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người lớn Hay gặpnhững trường hợp nhiễm cấp vi rút viêm gan B do phần lớn nhiễm trùng xẩy ra ở lứa tuổithanh niên và người lớn Nhiễm vi rút viêm

gan B trong thời kỳ chu sinh sẽ trở thành người mang vi rút mạn tínhtrong cộng đồng [38], [47], [48], [51],

Là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg < 2% và tỷ lệ người đã từng nhiễm vi rút viêmgan B < 20%, 12% dân số thể giới nằm trong vùng này bao gồm các nước như Mỹ, Canada,Tây Âu, úc, New Zealand, Bẳc Mỹ, Nam Mỹ Phương thức lây truyền chính là lây truyềnngang ở lứa tuổi trưởng thành, chủ yếu xẩy ra ở các nhóm người có nguy cơ cao như tiêmchích ma tuý, dồng tính luyến ái, nhân viên y tế người được truyền máu hoặc lây nhiễm tronggia đình người nhiễm vi rút viêm gan B [45], [49], [50], [79]

1.3.2 Tĩnh hĩnh viêm gan B tại Việt Nam

Việt Nam là một nước nam trong vùng có nguy cơ rất cao về nhiễm vi rút viêm gan B với

tỷ lệ người nhiễm trong cộng đồng dân cư từ 10-26% theo nhiều tác giả khác nhau, đây là mộttrong những tỷ lệ cao nhất trên thế giới [22] Không có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ nhiễm virút viêm gan B theo các vùng, miền khác nhau của Việt Nam (bảng 1.1) [2], [6], [20], [25],[35],

Bảng 1.1: Tỷ lệ HBsAg(+) trong nhóm người khoẻ mạnh [2], [6], [9], [20], [32], [42]

Người khoẻ mạnh(các tỉnh đồng bằng ven biển ) - 12,8-19,7

1.4 Một sổ đặc điếm dịch tễ học nhiễm vi rút viêm gan B

1.4.1 Phăn bố nhiễm vi rút viêm gan B theo nhóm người

+ Lừa tuổi và giới tính

Tất cả mọi lứa tuổi, giới tính chưa có miễn dịch đều có khả năng cảm thụ với vi rútviêm gan B Theo điều tra của nhiều tác giả, tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B gặp phổ biến

ở người lớn, trong đó nam nhiễm nhiều hơn nữ

Trước đây, người ta cho rằng vấn đề di truyền quyết định giới tính làm cho cho nam

dễ cảm thụ với vi rút viêm gan B hơn nữ, nhưng đến nay quan niệm này đã có sự thay đổi đểgiải thích sự khác biệt này người ta cho rằng nam giới có tiền sử phơi nhiễm nhiều hơn nữ[25] Sự khác biệt về giới tính trong tỷ lệ nhiễm trùng vi rút viêm gan B ở nam giới và phụ nữđồng tính luyến ái là nổi bật Tỷ lệ nhiễm HBV ở những người nam đồng tính luyến ái caohơn nhiều so với nữ đồng tính luyến ái, chắc là do có nhiều bạn tình và cách thức giao hợphơn là chỉ do giới tính [31]

ở Mỹ, giá trị dỉnh của tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B từ năm 1972 đến 1979 ở trongnhóm tuổi từ 15 đến 29 tuổi Tuy nhiên những giá trị này cũng không phản ánh được sự thật

về lứa tuổi bị nhiễm Điều này chứng tỏ có sự liên quan giữa lứa tuổi và hoàn cảnh kinh tế xãhội, có lẽ liên quan nhiều đến các đường lây truyền khác nhau của vi rút viêm gan B [66] ỞPhilippin sự lây truyền viêm gan B chủ yếu là sự lây truyền ở trẻ nhỏ Phần lớn các nhiễmtrùng xẩy ra ở các trẻ em dưới 6 tuổi và chính các nhiễm trùng này chịu trách nhiệm về phầnlớn những người mang vi rút viêm gan B mạn tính Tỷ lệ người mang HBsAg tăng lên có liênquan trực tiếp theo lứa tuổi và đạt tới đỉnh ở những người trưởng thành, giảm dần ở nhómngười lớn tuổi [38]

+ Chùng tộc

Cho đen nay chưa có bang chứng xác đáng nào khang định sự cảm thụ khác nhaugiữa các dân tộc trên the giới Một số kết quả điều tra cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm virút viêm gan B theo màu da, dân da trắng ở Pháp tỷ lệ nhiễm vi rút

viêm gan B từ 5- 10%, dân da vàng ở Hồng Kông đến 50% nhiễm vàdân da đen ở Nambia là 82% Sở dĩ có sự khác biệt này là do tình trạngnhiễm vi rút viêm gan B có liên quan trực tiếp đen điều kiện môi sinh, kinh

tế thấp và làm tăng nguy cơ lây truyền trong các cộng đồng dân cư khácnhau Có lẽ đây là yếu tố quyết định sự khác biệt về tình trạng nhiễm virút viêm gan B giữa các màu da Ở một số nước như Nhật Bản với nền kinh

tế phát triển, tỷ lệ người nhiễm vi rút viêm gan B là 1,3%, không có sựkhác biệt với cộng đồng người da trắng ở các nước phát triển khác như Mỹ,Anh, Pháp [44],

+ Nghề nghiệp

Yeu tố nghề nghiệp có vai trò rất lớn làm tăng nguy cơ lây nhiễm cho các nhóm ngườikhác nhau, nhất là người làm công tác y tế trong các bệnh viện các đơn vị truyền máu, chạythận nhân tạo, các nhân viên xét nghiệm thường xuyên tiếp xúc với máu và các chế phẩm từmáu, họ bị nhiễm từ nguồn máu đã nhiễm vi rút viêm gan B Nguy cơ lây nhiễm ở nhân viên

y tế có liên quan trực tiếp đến lứa tuổi, thời gian phục vụ trong ngành, cũng như cường độtiếp xúc với nguồn truyền nhiễm Ở Mỹ tỷ lệ nhiễm HBV ở nhân viên làm công tác xétnghiệm là 2%, y bác sỹ làm công tác điều trị là 1%, y tá 0,7%, trong khi đó nhóm người khoẻmạnh trong cộng đồng là 0,1% [72] Tỷ lệ mang HBsAg (+) ở nhân viên Y tế của các bệnhviện Trung ương và bệnh viên đa khoa các tỉnh phía bắc là 17,6% [29], ở Nam Định là14,09% [40], ở Thanh Hỏa là 7,9% [28], ở một số tỉnh niềm Trung là 17,6% [6], các tỉnh phíaBắc là 13,1% [41]

Các đối tượng này có liên quan đến các đường lây truyền khác nhau của vi rút viêmgan B ở nhóm những người có nguy cơ cao như nghiện chích ma tuý, gái mại dâm, đồng tínhluyến ái, nhóm bệnh nhân mắc viêm gan, xơ gan, ung thư gan, đặc biệt là ở phụ nữ có thai

và tỷ lệ trẻ sơ sinh nhiễm vi rút viêm gan B trong thời kỳ chu sinh [35] (bảng 1.2, 1.3, 1.4,1.5)

Báng 1.2 Tỷ lệ HBsAg(+) trong nhóm bệnh nhân viêm gan [7], [9], [17],

Bảng 1.4 Tỳ lệ HBsAg (+) trong nhỏm bệnh nhân xơ gan [3], [20].

Báng 1.5 Tỳ lệ nhiễm vi rút viêm gan B trong nhỏm bệnh nhân ung thư gan nguyên phát [23], [27].

1.6.2 Phán bổ dịch tễ học nhiễm vi rút viêm gan B theo thời gian

Cho đen nay chưa có công trình khoa học nào trên thế giới đề cập đến sự phát triểntăng lên của vi rút viêm gan B liên quan đến mùa trong năm, hoặc liên quan phát triển có chu

kỳ dài hạn hay ngắn hạn, thông qua việc giám sát huyết thanh học trên cộng đồng cũng nhưcác bệnh nhân điều trị ở các bệnh viện Người ta chỉ thấy sự liên quan của vi rút viêm gan Bvới các trào lưu hay một tệ nạn xã hội như tự do tình dục, tiêm chích ma tuý ở một thờiđiểm xã hội nhất định

1.6.3 Phương thức lây truyền và đường truyền nhiễm

Virút viêm gan B có 3 dường lây truyền quan trọng là [76]:

- Lây truyền từ mẹ sang con

- Lây truyền qua đường truyền máu và các sản phẩm từ máu, tiêm chích,

- Lây truyền qua tiếp xúc (lây truyền ngang)

Tầm quan trọng của mỗi phương thức lây truyền thay đổi rõ rệt từ vùng dân cư nàysang vùng dân cư khác Hiểu biết về đường lây truyền của virút viêm gan B có ý nghĩa lớntrong phòng ngừa sự lây lan của bệnh nhưng dù bằng cách nào thì sự lây truyền cũng liênquan chặt chẽ với đường máu Người ta chưa chứng minh được vai trò truyền sinh học củavirút viêm gan B qua các côn trùng trung gian Các nghiên cứu về dịch tễ học trên nhữngvùng khác nhau trên thế giới không đưa ra một dự đoán nào rằng vật chủ trung gian đóng mộtvai trò quan trọng nếu có, trong sự lan truyền của virút viêm gan B Nguồn lây quan trọng lànhững người mang

IIBV mạn tính Nhiều nghiên cứu cho thấy khả năng trở thành ngườimang HBV mạn tính tùy thuộc vào lứa tuổi bị nhiễm vi rút, khoảng 5%người lớn và 90% trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh sẽ trở thành người mang HBVmạn tính Người đang bị viêm gan B cấp tính cũng là nguồn truyền nhiễmquan trọng vì lúc này vi rút đang nhân lên và phát triển rất mạnh trong cơthể Đặc biêt những người có HBsAg (+) và HBeAg (+) thì khả năng lâytruyền bệnh cao gấp nhiều lần những người chỉ có HBsAg (+).

Lây truyền từ mẹ mang HBV sang con là một đường lây chủ yếu, nó quyết định đến tỷ

lệ tồn tại và làm gia tăng tỷ lệ HBsAg trong cộng đồng, đặc biệt ở các nước Châu Á TheoYeoh, các nước Châu Á có tỷ lệ lưu hành HBsAg cao, khoảng 40% người mang IIBV là domắc phải trong thời kỳ chu sinh từ người mẹ mang vi rút sang con của mình, 20-40% mắcphải trong thời kỳ thơ ấu, 20-40% mắc phải trong giai đoạn sau này Trong khi đó, ở nhữngnước khác, tỷ lệ những người mang mạn do nguyên nhân này chi' chiếm khoảng 20% Có 3phương thức lây truyền của HBV từ mẹ sang con: lây truyền trong tử cung, lây truyền khichuyển dạ đẻ và một thời gian ngẩn sau khi đẻ Người ra đã chứng minh được HBV có thểtruyền ở 3 tháng cuối của thời kỳ có thai và một thời gian ngắn sau khi sinh

Lây nhiễm trước sinh (trong tử cung) thường hiếm xảy ra, khoảng dưới 5% trongnhiều nghiên cứu do vi rút xâm nhậm qua gai rau bị tổn thương Điều dáng lưu ý là trong thờigian này trẻ sẽ không có đáp ứng với liệu pháp vẳcxin và HBIG

Lây truyên xảy ra trong khi chuyển dạ đẻ là nguyên nhân rất phổ biến trong cơ chếlây truyền dọc từ người mẹ sang con Lee và cộng sự (1988) cho rằng sự truyền HBV trongcuộc đẻ có thể qua đường máu của người mẹ vào tuần hoàn của thai trong khi kéo vào bánhrau lúc đẻ, hoặc có thể do phơi nhiễm với máu mẹ, dịch âm đạo khi thai sổ hoặc có thể do hítphải nước ối, mặc dù để có thể bị nhiễm qua đường này lượng vi rút phải gấp 50 lần so với sốlượng vi rút cần có để gây nhiễm qua đường tiêm truyền

Sự truyền vi rút VGB từ mẹ sang con sau đẻ có thể liên quan đến các dịch tiết bị nhiễmHBV của người mẹ đi qua da và niêm mạc bị sây sát của trẻ Bản thân nhũng đứa trẻ sinh ra

từ người mẹ mang HBsAg (+) có tỷ lệ nhiễm I IB V cao nhất (51,7%) khi so với những trẻkhác Không có bàng chứng lây nhiễm HB V qua sữa mẹ

Robinson cho rằng lây truyền dọc của HBV từ mẹ sang con còn liên quan đến sự có mặtvới nồng độ cao các hạt virion cũng như có mặt của 1 IBeAg trong máu của mẹ Có khoảng70-90% trẻ sinh ra từ các bà mẹ có HBsAg (+) và HBeAg (+) sẽ có HBsAg trong 3 tháng đầutiên của cuộc đời và 85-90% những trẻ này có nguy cơ chuyển thành người mang mạn tính.Phạm Song và cộng sự đã tiến hành khảo sát sự hiện diện của của HBsAg và HBeAg ở 1.865cặp mẹ - con trong thời kỳ sinh đẻ kết quả cho thấy 12,7% bà mẹ có HBsAg (+), trong đó36,3% bà mẹ vừa có HBsAg (+) và HBeAg (+) Các bà mẹ vừa có HBsAg (+) và HBeAg (+)thì có 95,6% con của họ có HBsAg (+), trong khi đó các bà mẹ có HBsAg (+) và HBeAg (-)thì con của họ có HBsAg (+) là 44,7% Điều đó chứng tỏ sự lây nhiễm vi rút VGB qua đườngchu sinh rất quan trọng, đặc biệt là ở các bà mẹ vừa có HBsAg (+) và HBeAg (+) Trái lạinhững bà mẹ mang HBsAg có anti-HBe (+) thì tỷ lệ lây truyền cho con chỉ chiếm 5-20%.Lây bệnh trong thời kỳ chu sinh hầu hết xảy ra ở những phụ nữ mang virút không cótriệu chứng nên họ không biết tình trạng mang virút của mình trừ khi họ được làm xét nghiệmtìm HBsAg Những phụ nữ bị viêm gan virút B cấp cũng có thể truyền bệnh cho con vào 3tháng cuối của thời kỳ thai nghén hoặc ngay khi sinh Bất kỳ một phương thức lây truyền nàocho trẻ, kết quă thường là một viêm gan B mạn tính, không có triệu chứng, biểu hiện bàngmột tình trạng mang virút kéo dài trong nhiều năm và thường là suốt đời Theo nghiên cứucủa Đỗ Tuấn Đạt và cs cho thấy mẹ có HBeAg (+) thì khả năng lây nhiễm HBV cho con là92% [11] Nếu như nhiễm FIBV lúc trường thành thường bị viêm gan cấp rồi khỏi hẳn, cònnhiễm trong thời kỳ chu sinh thường dẫn đen tình trạng mang virút mạn tính Trần ThanhDương cho thấy 90% đứa trẻ nhiễm HBV trong thời kỳ chu sinh hay trong 5 năm đầu trởthảnh mang HBsAg mãn tính thì rất ít có khả năng mất HBsAg tự nhiên [12], Trong

một nghiên cứu ở Đài Loan, Beasley và cộng sự nhận thấy khoảng 50% người mang mạn ở đây là do nhiễm phải trong thời kỳ chu sinh Trongkhi dó tỷ lệ này ở Nhật Bản là 80% Beasley cho rằng 25% những đứa trẻnày sẽ phát triển thành xơ gan hoặc ung thư gan nguyên phát.

40-Có tới 90% trẻ sơ sinh bị nhiễm virút viêm gan B sẽ trở thành người mang mạn, nhưng

tỷ lệ này giảm xuống còn 25%- 50% ở trẻ em bị nhiễm từ 1-5 tuổi và ở trẻ lớn hơn tỷ lệ nàychỉ còn 5-10% [8], [39]

Chính vì vậy, những phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ mang HBsAg và bản thân những đứa concủa họ là 0 chứa quan trọng trong cộng đồng và chính tình trạng mang HBV ở lứa tuổi ấu thơcàng làm tăng nguy cơ mắc viêm gan mạn tính và ung thư gan nguyên phát [39], [71]

Tỷ lệ lây truyền HBV từ những người mẹ mang HBsAg sang con của minh ở những nơikhác nhau trên thế giới: Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau cho thấy tỷ lệ lâytruyền dọc thấp nhất là 8,3%, cao nhất là 73%.Tỷ lệ lây truyền dọc ở Indonesia: 37%,Singapore: 42,9%, Philipin: 41,2%, Senegal: 14,3% , Án Độ: 54% Còn ở Việt Nam, theo tácgiả Trần Thị Lợi tại TP HCM tỷ lệ là 40%; Nguyễn Tuyết Nga (Hải Phòng): 17,81% [24];Chu Thị Thu Hà (Hà Nội): 55,2% [13]; Phạm Song (Hà Nội): 44,7% [30],

Lây truyền qua tiếp xúc, đây là đường lây nhiễm thường gặp ở hầu hết các khu vựckhác nhau trên thế giới gọi là phương thức lây truyền ngang Phương thức lây truyền ngangbao gồm :

Lây nhiễm ở trẻ nhỏ

Nhiễm virút viêm gan B ở trẻ mà mẹ của chúng không có HBsAg rất phổ biến ở nhiềunơi trên thế giới Ví dụ ở Châu Á, gần 50% trẻ nhiễm virút viêm gan B không có mẹ mangHBsAg Một số trẻ này có thể bị nhiễm HBV do tiêm truyền, nhưng có một tỷ lệ đáng kể dotiếp xúc giữa người với người phổ biến nhất là giữa trẻ con với nhau Sự truyền virút có thểqua nước bọt vì trong nước bọt thường có HBsAg (+) mặc dù với hiệu giá thấp hơn nhiều sovới máu Thông qua nước bọt

ỵirút xâm nhập vào cơ thể qua các vết cắn của trẻ Ngay trong cùngmột gia đình, nguy cơ lây nhiễm giữa anh - em ruột, đặc biệt giữa trẻ vớitrẻ, lớn gấp 3 lần so với sự nhiễm virút giữa người bố và người mẹ, mặc dù

họ bị phơi nhiễm trong một thời gian dài Nhiều nghiên cứu cho thấynhững gia đình có bố là người mang HBV thì 40% trẻ bị nhiễm Bản thânngười mẹ mang virút có thể truyền cho con bằng con đường lây truyềndọc, cho chồng qua đường tình dục và cho trẻ khác qua đường truyềnngang

Qua nghiên cứu trên các đối tượng là những trẻ bị nhiễm HBsAg từ mẹ có HBsAg (+)trong thời kỳ chu sinh và những trẻ HBsAg (-) sinh ra từ những bà mẹ HBsAg (-), Hurie và cscho rằng sự lưu hành của HBsAg tăng theo lứa tuổi và có liên quan đến việc tiếp xúc với cácthành viên trong gia đình có HBsAg (+)

Láy nhiêm ở người lớn

Người lớn cũng có thể nhiễm HBV theo các phương thức như trẻ em Ngoài ra còn cóthể lây qua đường tình dục Sự hiện diện của HBV trong tinh dịch và chất nhờn âm đạo làbằng chứng của phương thức truyền bệnh qua đường tình dục cả trên nhóm đồng tính luyến áilẫn quan hệ tình dục bình thường Ở Châu Âu và Bắc Mỹ, trên 74% những người nam đồngtính luyến ái được kiểm tra cho thấy có nhiễm HBV trong quá khứ ở Mỹ, tỷ lệ lưu hành củaHBsAg là 0,1- 0,5% thì ở nhóm đối tượng này là 4,3- 6,1%

Ở những người có hoạt động tình dục bình thường, việc lây truyền HBV qua đường âmđạo là điều không có gì nghi ngờ Theo các báo cáo ở Mỹ, 25% các trường hợp nhiễm HBV

là mắc phải qua con đường này Tỷ lệ nhiễm HBV trong nhóm bệnh nhân mắc bệnh truyềnqua đường tình dục cao hơn so với quần thể dân cư bình thường Tuy nhiên, ở những nước có

tỷ lệ lưu hành HBsAg cao, dường truyền này có thể ít quan trọng bởi vì họ hầu như bị nhiễmHBV trước khi trưởng thành về tình dục Các nghiên cứu đổi với những cặp vợ chồng bị viêmgan cấp cho thấy độ 15-30% bị nhiễm HBV

Còn một vấn đề lây truyền HBV nữa là lây truyền trong bệnh viện của những người làmcông tác y tế: các nhân viên y tế công tác tại bệnh viện, đặc biệt ở trung tâm