Luận văn kiến thức, thực hành phòng biến chứng bàn chân của người bệnh đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện 19 8 bộ công an năm 2012

Tuy nhiên tại Việt Nam và bệnh viện 19- 8 Bộ Công an chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, chính vì lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu mô tả 'Kiến thức, thực hành phòng

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Lãnh đạo nhà trường, Phòng Đào tạoSau đại học, các thày, các cô tham gia giảng dạy lớp cao học Quản lý Bệnh viện khóa 3 Trường Đạihọc Y tế Công Cộng đã tạo mọi điều kiện giúp em học tập và hoàn thành luận văn này

Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Hoàng Kim Ước - Nguyên Phó Giám đốcBệnh viện Nội tiết Trung ương TS Lã Ngọc Quang - Trưởng phòng Đào tạo Đại học - Trường Đạihọc Y tế Công Cộng là những người thầy đã hết sức tận tình giúp đỡ em trong suốt quá trình hoànthành luận văn

Em vô cùng biết ơn Ban Lãnh đạo Bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an, Khoa Điều trị Cán bộ caocấp - Nội A, Khoa Nội Tiết nơi em công tác và thực hiện đề tài cùng các bạn đồng nghiệp trong cơquan đã quan tâm, chia sẻ và tạo mọi điều kiện về thời gian để em hoàn thành luận văn

Xin chân thành cảm ơn các bạn trong tập thể lớp Cao học Quản lý bệnh viện khóa 3 đã luôncùng em học tập, phấn đấu và giúp đỡ em trong toàn khóa học

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình đã luôn sátcánh cùng em vượt qua mọi khó khăn, luôn cổ vũ, động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi

để em hoàn thành luận văn này

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà nội ngày 18 tháng 11 năm 2012

Đặng Thị Hằng Thi

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIẾU ĐỒ iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẲT V TÓM TẤT NGHIÊN cứu vi

ĐẶT VẤN ĐÈ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 3

Chương 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa bệnh ĐTĐ 4

1.2 Phân loại bệnh ĐTĐ 4

1.3 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ 5

1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ 6

1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ 7

1.6 Tình hình mắc bệnh ĐTĐ trên Thế Giới và Việt Nam 7

1.7 Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường 13

1.8 Biến chứng bàn chân của bệnh ĐTĐ 14

1.8.1 Sinh lý học nguyên nhân loét bàn chân ĐTĐ 15

1.8.2 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý bàn chân ĐTĐ 16

1.8.3 Các tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 17

1.8.4 Các dấu hiệu nhận biết tổn thương bàn chân ĐTĐ 18

1.8.5 Chẩn đoán và phương pháp mới điều trị loét bàn chân 20

1.8.6 Phòng biến chứng bàn chân ĐTĐ 22

1.8.7 Các nghiên cứu về biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ 25

1.9 Một số nghiên cứu trước đây về KT-TH về bệnh ĐTĐ, phòng BC bệnh ĐTĐ và phòng BCBC do bệnh ĐTĐ Bộ 29

1.10 Một số đặc điểm về bệnh viện 19-8 Công an 33

1.11 Khung lý thuyết 35

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 36

2.3 Thiết kế nghiên cứu 36

2.4 Mầu và phương pháp chọn mẫu 36

2.5 Phương pháp thu thập so liệu 37

2.6 Phân tích số liệu 37

2.7 Các biến so nghiên cứu 37

2.8 Tiêu chuẩn để đánh giá KT-TH của người bệnh về phòng BCBC ĐTĐ 38

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41

2.10 Hạn chế sai số của nghiên cứu, và biện pháp khắc phục 41

Chương 3 KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 43

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm về tiền sử phát hiện bệnh và điều trị bệnh của ĐTNC 44

3.3 Kiến thức của ĐTNC về phòng biến chứng bàn chân ĐTĐ 50

3.4 Thực hành của ĐTNC về phòng biến chứng bàn chân ĐTĐ 52

3.5 Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành phòng BCBC ĐTĐ 56

Chương 4 BÀN LUẬN 62

Chương 5 KÉT LUẬN 82

Chương 6 KHUYÊN NGHỊ 83

TÀI LIỆU THAM KHẢO 84

PHỤ LỤC PHIẾU PHỎNG VẤN 91

MỤC LỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Đặc điểm thông tin về tiền sử bệnh ĐTĐ của ĐTNC 44

Bảng 3.3 Đặc điểm điều trị bệnh của ĐTNC 46

Bảng 3.4 Tần suất mắc một số biến chứng bệnh của ĐTNC 47

Bảng 3.5 Tần suất mắc biển chứng bàn chântheo chỉ số huyết áp 49

Bảng 3.6 Kiến thức khái quát về bệnh và điều trị bệnh ĐTĐ 50

Bảng 3.7 Kiến thức về chế độ ăn 50

Bảng 3.8 Kiến thức về vận động 51

Bảng 3.9 Kiến thức về biến chứng bàn chân 51

Bảng 3.10 Kiến thức về chăm sóc bàn chân 51

Bảng 3.11 Thực hành về khám và điều trị bệnh 52

Bảng 3.12 Thực hành về ăn uống 53

Bảng 3.13 Thực hành về vận động 53

Bảng 3.14 Thực hành về chăm sóc bàn chân 54

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân với kiến thức chung 57

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân với thực hành chung 58

Bảng 3.17 Các yếu tố liên quan tới biến chứng chung 60

Bảng 3.18 Các yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân 60

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa kiến thức chung với thực hành chung và 61

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ ĐTNC chia theo thời gian phát hiện bệnh 44

Biểu đồ 3.2 Phân bố nội dung đã được tư vấn của ĐTNC 45

Biểu đồ 3.3 Nguồn tiếp cận thông tin phòng BCBC ĐTĐ của ĐTNC 46

Biểu đồ 3.4 Tần suất chỉ số HbAlc theo thời gian phát hiện bệnh 47

Biểu đồ 3.5 Tần suất một số biến chứng theo thời gian phát hiện bệnh 49

Biểu đồ 3.6 Tổng hợp kiến thức về chăm sóc bàn chân 52

Biểu đồ 3.7 Tần suất thử giày/dép trước khi mua của ĐTNC 55

Biểu đồ 3.8 Loại giày/dép của đối tượng nghiên cứu 55

Biểu đồ 3.9 Thực hành chăm sóc bàn chân 56

Biểu đồ 3.10 Tổng hợp kiến thức, thực hành chung của ĐTNC 56

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BC ĐTĐ Biến chứng đái tháo đường

BCBC ĐTĐ Biến chứng bàn chân đái tháo đường

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

TÓM TẮT NGHIÊN cứu

Đái tháo đường là một trong những bệnh mạn tính có tốc độ phát triển nhanh nhấttrong sổ các bệnh không lây hiện nay và là một trong ba bệnh gây tử vong hàng đầu saubệnh tim mạch và ung thư Bệnh nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ để lạinhiều biến chứng, di chứng nặng ne, thậm chí là tử vong

Biến chứng bàn chân của bệnh ĐTĐ là biến chứng mạn tính, rất hay gặp và lànguyên nhân phổ biến khiến người bệnh phải nhập viện Vì vậy, với người bệnh ĐTĐ việcnâng cao kiến thức thực hành phòng biến chứng bàn chân ĐTĐ là rất quan trọng

Nhiều nghiên cứu trên Thế Giới đã triển khai tìm hiểu kiến thức và thực hành phòngchống biến chứng bàn chân của người bệnh ĐTĐ Tuy nhiên tại Việt Nam và bệnh viện 19-

8 Bộ Công an chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, chính vì lý do đó chúng tôi tiến hành

nghiên cứu với mục tiêu mô tả 'Kiến thức, thực hành phòng biến chứng bàn chân của người bệnh ĐTĐ týp 2 và một so yếu tố liên quan tại bệnh viện 19-8 Bộ Công an năm 2012” Nghiên cứu sẽ là cơ sở để đưa ra các can thiệp phù hợp cho phòng biến chứng bàn

chân ĐTĐ

Nghiên cứu được tiến hành với phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích, thiết kếnghiên cứu định lượng: Chọn mẫu toàn bộ với 347 đối tượng là người bệnh ĐTĐ týp 2 đangkhám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện trong giai đoạn từ tháng 3 đen tháng 6 năm 2012, sửdụng phiếu hỏi phỏng vấn thiết kế sẵn và hồ sơ bệnh án

Kết quả nghiên cứu về kiến thức phòng biến chứng bàn chân ĐTĐ của ĐTNC:

Tỷ lệ người bệnh có kiến thức chung đạt yêu cầu về phòng biến chứng bàn chân là 62.8%;58,2% người bệnh có kiến thức đạt về chăm sóc bàn chân và 41,8% có kiến thức không đạt

về chăm sóc bàn chân Chỉ có 29,4% người bệnh biết cần phải làm các loại xét nghiệm kiểmtra đường máu trong quá trình điều trị, 18,2% biết ý nghĩa của chỉ số HbA 1 c, 26,1 % biếtbiện pháp tốt nhất để phòng biến chứng bàn chân Tuy nhiên tỷ lệ người bệnh biết các yếu

tố nguy cơ dẫn đến BCBC; biết hút thuốc lá có ảnh hưởng xấu đến bàn chân; biết các yếu tốlàm tăng tổn thương * bàn chân lần lượt là 34,0%; 19,0%; 43,8% Chỉ có 61,7% số ngườibệnh biết các

biện pháp phòng BCBC, 32,3% biết cách để phát hiện sớm BCBC,49,3% biết cách phòng tránh chấn thương cho bàn chân, 63,4% biết cầnkiểm tra và chăm sóc bàn chân hàng ngày; 46,1% biết nên đi khámchuyên khoa bàn chân ít nhất 3 làn/năm

về thực hành phòng biến chứng bàn chân đái tháo đường của ĐTNC: Tỷ lệ

thực hành chung đạt yêu cầu của đối tượng nghiên cứu là 66%; 23,9% người bệnh có thựchành đạt chăm sóc bàn chân và 76,1% thực hành không đạt về chăm sóc bàn chân; 18,7%người bệnh là nam giới hút thuốc lá; 67,4% có ngâm/rửa chân thường xuyên; 15,3% ngườibệnh có thời gian ngâm/rửa chân hợp lý; 29,9% có thử nhiệt độ trước khi ngâm rửa chân;44,1% có kiểm tra bằng cách quan sát, sờ nắn bàn chân; 68,6% người bệnh còn đi chân trầnquanh nhà; chỉ có 27,0% người bệnh thường xuyên kiểm tra giày/dép trước khi xỏ; 67,1%người bệnh thường xuyên thử/đo giày dép trước khi mua

Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành phòng biến chứng bàn chân của ĐTNC: Chúng tôi tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) giữa trình độ học

vấn, thời gian phát hiện bệnh, tỷ lệ biến chứng bệnh với kiến thức và thực hành phòng biếnchứng bàn chân

Khuyến nghị chính của nghiên cứu bao gồm: cần tăng cường công tác truyền thônghơn nữa giúp bệnh nhân tự thấy vấn đề phải thực hiện nghiêm chỉnh việc tuân thủ điều trịbệnh ĐTĐ và phòng BC bàn chân của ĐTĐ nhằm hạn chế biến chứng xảy ra; Nhân viên y

tế đặc biệt là điều dưỡng nên tư vấn nhiều hơn cho mỗi bệnh nhân về kiến thức và thựchành chăm sóc bàn chân ĐTĐ khi họ đến khám và nằm điều trị tại khoa nhằm hạn biếnchứng biến chứng này

ĐẶT VẤN ĐẺ

Đái tháo đường týp 2 là một trong những bệnh mạn tính phổ biến và phát triểnnhanh nhất trên thế giới Theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế năm 2011, thếgiới có khoảng 366 triệu người tuổi từ 20-79 mắc bệnh ĐTĐ chiếm 8,3% dân số, dự kiến sẽtăng lên 552 triệu (chiếm 9,9% dân số) vào năm 2030 nếu không hành động khẩn cấp [51].Điều này tương đương với cứ 10 giây sẽ có 3 trường họp mới mắc ĐTĐ Ước tính có 183triệu người không biết rằng họ bị ĐTĐ, 80% người bị ĐTĐ sống ở các nước có thu nhậpthấp và trung bình [51]

Đái tháo đường týp 2 là bệnh gây nhiều hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe vàcản trở sự phát triển kinh tế xã hội do để lại nhiều biên chứng nặng nề như tim mạch, thận,mắt, Bàn chân Hàng năm ngân sách cho ngành y tế của các quốc gia trung bình mất khoảng5-10% cho điều trị bệnh ĐTĐ, trong đó chi phí chủ yếu là dành cho điều trị biển chứngĐTĐ [53],

Biến chứng Bàn chân đái tháo đường là một biến chứng phổ biến và nguy hiểm củabệnh đái tháo đường [36] Biến chứng Bàn chân là hậu quả của sự kết họp giữa bệnh lý thầnkinh, bệnh mạch máu và nhiễm trùng ở bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2 [25], Thế Giới Cókhoảng 1 triệu ca cắt cụt chi mỗi năm liên quan đến bệnh ĐTĐ tương đương cứ 30 giây lại

có 1 trường hợp bị cắt cụt chi liên quan đến bệnh ĐTĐ, 5-7% số bệnh nhân ĐTĐ có biếnchứng loét Bàn chân và nguy cơ bị cắt cụt chân ở các bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 15-46 lần sovới người không bị ĐTĐ [38] Tuy nhiên, nếu được phát hiện sớm, điều trị kịp thời các biếnchứng Bàn chân thì có thể ngăn ngừa được tới 85% các trường hợp bị cắt cụt [11]

Việt Nam là một nước đang phát triển, dịch vụ y tế còn nhiều hạn chế, đặc biệt dịch

vụ y tế cho chăm sóc và điều trị bệnh ĐTĐ Việc tuyên truyền giáo dục cho người bệnh vềphòng các biến chứng của bệnh ĐTĐ chưa được quan tâm, đặc biệt là biến chứng Bàn chân

Có tới 50-60% BN ĐTĐ phải nhập viện do biến chứng Bàn chân, trong đó có đến 25%trường hợp phải cắt cụt chân [29] Nghiên cứu về biến chứng Bàn chân ĐTĐ của Bệnh việnNội tiết trung ương cho thấy người Việt Nam có biến chứng Bàn chân vào viện ở những giaiđoạn muộn Điều này dẫn đến

những hậu quả nặng nề, ngoài việc chi phí điều trị cao, thì thời gianđiều trị ngoại trú cũng dài hơn người bị ĐTĐ không bị biến chứng Bànchân trung bình là 2 tháng Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng Bànchân ĐTĐ của Việt Nam cũng rẩt cao, xấp xỉ 40% trên tổng số người cóbệnh lý Bàn chân ĐTĐ [4], Mỗi năm Bệnh viện Chợ Rầy thành phố Hồ ChíMinh điều trị cho khoảng 500 BN có biến chứng loét Bàn chân trong sốhơn 2000 BN ĐTĐ nhập viện Trong đó, 24% BN cắt cụt ngang cẳng chân

và 16% cắt cụt ngón chân hoặc nửa Bàn chân [29] Nghiên cứu của PhanThanh Sơn và cộng sự năm 2011 tại khoa Nội tiết Bệnh viện 19-8 chothấy tỷ lệ biến chứng chung khá cao là 63%, trong đó biến chứng Bànchân là 10,7% và đã có 1 trường hợp phải cắt cụt chi dưới do điều trị bảotồn không hiệu quả [27] Vì vậy, với người bệnh ĐTĐ việc nâng cao kiếnthức thực hành phòng biến chứng Bàn chân ĐTĐ là rất quan trọng

Bệnh viện 19-8 là Bệnh viện đa khoa hạng I đầu ngành của ngành Y tế Công anNhân dân, với 450 gường bệnh, 33 khoa phòng chức năng Bệnh viện có trên 700 CBCNV

có trình độ chuyên môn cao, nhiều trang thiết bị hiện đại và đồng bộ Ngoài việc K.CB chocán bộ chiến sĩ ngành Công an, Bệnh viện còn khám chữa bệnh cho các đối tượng khu vựclân cận Người bệnh đến khám về bệnh ĐTĐ ngày một đông Người bệnh đến khám ĐTĐvới nhiều biến chứng nặng trong đó biến chứng Bàn chân là lý do phổ biến khiến ngườibệnh phải nhập viện

Trên Thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kiến thức, thực hành của người bệnh vềbệnh ĐTĐ và phòng biến chứng của bệnh tuy nhiên ở Việt Nam các nghiên cứu còn hạnchế Tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu kiến thức, thực hànhcủa người bệnh đái tháo đường về bệnh ĐTĐ cũng như phòng biến chứng của bệnh Việctìm hiểu kiến thức, thực hành của người bệnh về phòng biến chứng Bàn chân do bệnh đáitháo đường là cần thiết giúp cán bộ y tế Bệnh viện có chiến lược quản lý điều trị, tư vấn chongười bệnh được hiệu quả hơn, người bệnh có thể tự phòng và phát hiện sớm được các biến

chứng của bệnh ĐTĐ Xuất phát từ đó tôi tiến hành nghiên cứu: “Kiến thức, thực hành phòng biến chứng Bàn chăn của người bệnh đái tháo đường tỷp 2 tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an, năm 2012”.

1.2 Phân loại ĐTĐ

1.2.1 Đái tháo đường týp 1

Đái tháo đường týp 1 là do sự phá hủy tế bào Bê-ta của tuyến tụy, nên tụy không sảnxuất ra đủ lượng insulin cần thiết cho cơ thể Đái tháo đường typ 1 chiếm khoảng 5-10% cáctrường hợp mắc đái tháo đường Đái tháo đường typ 1 là một bệnh tự miễn dịch trong đó có vaitrò của yếu tổ di truyền (anh chị em sinh đôi cùng trứng, cả hai đều mắc bệnh chiếm 50%) vàyếu tố môi trường [8]

1.2.2 Đái tháo đường týp 2

Đái tháo đường týp 2 là thể thường gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90% các thể đái tháođường, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi Tuy nhiên trong một vài thập kỷ gần đâythì ĐTĐ typ 2 không còn xa lạ ở nhóm trẻ dạy thì và tiền dạy thì, kể cả ở trẻ nhỏ Tỷ lệ ĐTĐtăng nhanh ở những lứa tuổi này liên quan đến tăng tỷ lệ béo phì ở trẻ nhỏ trên thế giới Có 30-50% trẻ em thừa cân béo phì có nguy cơ phát triển thành đái tháo đường [18], [16]

Đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối.ĐTĐ týp 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âmthầm không có triệu chứng Khi bệnh có biểu hiện lâm sàng thường có kèm theo các biến chứngthận, mắt, thần kinh, tim mạch, nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng

Đặc điểm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh cùa ĐTĐ týp 2 là có sự tương tác giữa yếu

tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh, ữong đó yếu tố gen có vai trò rất quantrọng Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có thể điều trị bằng cách thay

đổi thói quen ăn uống, luyện tập, kết hợp dùng thuốc viên hạ đườnghuyết để kiểm soát glucose máu Tuy nhiên, tùy từng giai đoạn tiến triểncủa bệnh hay khi tụy tạng của người bệnh đã mất gần toàn bộ chức năngthì những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 vẫn cần insulin để tồn tại

1.2.3 Đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng giảm dung nạp glucose ở mức độ nào đó do tìnhtrạng tăng kháng insulin chỉ xảy ra trong thời kỳ mang thai [16] ĐTĐ thai kỳ chiếm 2-30%trong tổng sổ người mang thai Người mẹ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ thực

sự sau này (ĐTĐ týp 2) [16]

ỉ.2.4 Các thể bệnh đái tháo đường đặc biệt

Hiện nay trên thế giới có một số thể bệnh đái tháo đường đặc biệt Các thể đó bao gồm:Khiếm khuyết gen hoạt động tế bào bê ta: ĐTĐ khởi phát sớm ở người trẻ thường dưới

25 tuổi do đột biến gen Gồm các thể MODY 1 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 20, HNF - 4£),MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7, glucokinase), MODY 3 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể

12, HNF- 1£), MODY 4 (khiếm khuyết ADN ty nạp thể) và các khiếm khuyết khác

Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin: bất thường hoạt động cùa insulin do đột biến thụthể insulin, các bệnh nội tiết: một số bệnh nội tiết quá nhiều hormon có tác dụng đối lập hoạtđộng của insulin như GH, cortisol, glucagon, epinephrin có thể gây ĐTĐ Bệnh tụy ngoại tiết:tất cả các tác động gây tổn thương lớn ở tuyến tụy có thể gây bệnh ĐTĐ ĐTĐ do thuốc hoặchóa chất: hóa chất diệt chuột (varco), pentamindin, nicotinic acid, glucocorticoid Một số bệnhnhiễm trùng: nhiễm một số loại virus như Coxsackie B, adenovirus, virus quai bị có thể gâyĐTĐ [3]

1.3 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ

Yeu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh ĐTĐ týp 2 Những đối tượng cómối liên quan huyết thống với người bệnh ĐTĐ như có bổ, mẹ hoặc anh chị em ruột bị bệnhĐTĐ thường có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ cao gấp 4 - 6 lần người bình thường Đặc biệt nhất lànhững người mà cả bên nội và bên ngoại đều có người mắc bệnh ĐTĐ

có nhiều áp lực không được giải toả; lối sống phương tây hóa, thành thị hóa [3].

1.4 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2

Sự đề kháng insuline trong ĐTĐ type 2 là hậu quả của nhiều cơ chế bệnh sinh khácnhau Phần lớn cơ chế này có lẽ do hậu quả của rối loạn chuyển hoá như tăng glucose máu, tăngacide béo không - ester hoá Mặt khác những nghiên cứu gần đây trên quần thể tiền đái tháođường, thấy rằng sự đề kháng insuline ở mô cơ xảy ra rất sớm trong quá trình phát triển củabệnh Insuline receptor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insuline, chất chuyển vậnglucose và tổng hợp glycogene [3]

Rối loạn chức năng tế bào p trong ĐTĐ type 2: có 5 rối loạn:

• Rối loạn tiết Insulin:- Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm.- Rối loạntiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm Sự tiết insulin sinh lý gồm 2 loại daođộng: dao động nhanh (mỗi 8-15’, không liên quan glucose), dao động chậm (mỗi 80-120’, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose)

• Bất thường chuyển hóa prinsulin: trong ĐTĐ type 2 tỉ proinsulin và các sản phẩmchuyển hóa trung gian / insulin: tăng

• Giảm khối lượng tế bào p

• Lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy Gặp trong 90% trường hợp ĐTĐ type 2 Xảy rasớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là tế bào p

• Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (IRS 2: Insulin Receptor Substrate 2), NF-kB, rốiloạn chức năng ti thể, stress oxy hóa [3],

1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ

Với sự đồng thuận của ủy ban các chuyên gia Quốc tế, Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu

Âu, liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, hiệp hội ĐTĐ Mỹ đã công bố tiêu chí chẩn đoán bệnh ĐTĐ vàonăm 2011 bao gồm một trong bốn tiêu chí [37]:

• HbAlc > 6,5%, hoặc

• Đường huyết lúc đói > 126 mg/dl(7,8 mmol/1), hoặc

• Đường huyết tương ở thời điểm bất kỳ > 200mg/dl (1 l,lmmol/l) và có triệu chứng tăngđường huyết, hoặc

• Mức glucose huyết tương >11,1 mmol/1 (>200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau làm nghiệmpháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g đường (loại anhydrous) hoặc 82,5g đường(loại monohydrat)

Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lập lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp

đã quá rõ như có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển

1.6 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên Thế giói và Việt Nam

Bệnh có xu hướng tăng rõ rệt theo thời gian và sự tăng trưởng kinh tế Ở các nước côngnghiệp phát triển ĐTĐ týp 2 chiếm 70-90% tổng số bệnh nhân bị ĐTĐ Tuy nhiên có sự khácnhau vì tỷ lệ mắc bệnh giữa các vùng lãnh thổ [24], Theo báo cáo của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế,năm 2011 số người mắc bệnh ĐTĐ trên toàn cầu là

sẽ tăng lên thành 11,4 triệu người vào năm 2030 [48].

Mười Quốc gia có số người mắc bệnh ĐTĐ cao nhất năm 2011

1.6.2 Tại Việt Nam

Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu thống kê tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc mà chỉ tiến hànhđiều tra ở một số thành phố lớn Ước tính có khoảng 1 triệu người mắc bệnh, thành thị khoảng4%, nông thôn khoảng dưới 1% Riêng nội thành Hà Nội có khoảng 50 nghìn người mắc bệnh[7]

Năm 2001 điều tra dịch tễ tiến hành ở 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nang,

TP Hồ Chí Minh ở lứa tuổi 30-64, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4,0% [4]

Năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi từ 30 - 64 của Bệnh viện Nộitiết Trung ương, tỷ lệ mắc ĐTĐ chung cho cả nước là 2,7%, ở các thành phố 4,4%, vùng đồngbàng ven biển 2,2% và miền núi 2,1% [3]

Một nghiên cứu khác được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổi đang sinh sốngtại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nang và Thành phố Hồ Chí Minh, kết quả chothấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,6% [5]

Năm 2003 Tạ Văn Bình và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 1060 đối tượng sống tại

Hà Nội, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ chung là 5,7% trong đó nội thành 8,1% và ngoại thành là3,5% [4]

Năm 2005, Tạ Thị Tuyết Mai tiến hành nghiên cứu tại của nội thành thành phố Hồ Chíminh trên 2331 đổi tượng từ 40-60 tuổi Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 11,2%[18]

Một điều tra năm 2008 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong cả nước là trên 5%, tại cácthành phố lớn và khu công nghiệp có tỷ lệ từ 7,0% đến 10%, tỷ lệ mắc ĐTĐ chưa được chẩnđoán trong cộng đồng là trên 64%, có tới 70% đến 80% số người tham gia phỏng vấn khônghiểu biết về bệnh và cách phòng bệnh [20],

Tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an, nghiên cứu của Doãn Tường vi (2011) trên 2358 đốitượng đến khám tại khoa khám bệnh của Bệnh viện, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 3,6% vàchủ yếu gặp ở nam là 4,2%, nữ 2,1% [34],

1.6.3 Gánh nặng bệnh tật của bệnh đái tháo đường

ĐTĐ là một trong các bệnh không lây phổ biến nhất trên toàn cầu Các biến chứng củabệnh như bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, đột quỵ, cắt cụt chi, suy thận,mù, ngày càng tăng, làm tăng tỷ lệ khuyết tật, giảm tuổi thọ và tốn kém rất nhiều chi phí đốivới xã hội Theo Hiệp hội ĐTĐ quốc tế, ước tính chi phí cho 366 triệu người bị ĐTĐ năm 2011

là 465 tỷ USD chiếm 11% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe ở người lớn 80% số người mắcbệnh ĐTĐ là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, số lớn người mắc bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi40-59 và chỉ có 50% số người được chẩn đoán ĐTĐ Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây

tử vong, trong năm 2011 trên thế giới có gần 4,6 triệu ca tử vong do mọi nguyên nhân của bệnhĐTĐ ở nhóm tuổi 20-79 [48]

Năm 2011, tại khu vực Châu Phi bệnh ĐTĐ ước tính có khoảng 14,7 triệu người (chiếm3,8% dân số) Ước tính số lượng người bị ĐTĐ sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 với khoảng 28triệu người, số người tử vong trong năm 2011 là 344 nghìn người chiếm 6,1% của tất cả các ca

tử vong ở nhóm tuổi 20-79, điều đặc biệt 72,8% số ca tử vong < 60 tuổi Dự kiến khu vực này

sẽ chi khoảng 2,8 tỷ USD cho chăm sóc sức khỏe bệnh ĐTĐ trong năm 2011(46]

Tại Châu Âu, trong năm 2011 số lượng người trưởng thành mắc ĐTĐ khoảng 52,6 triệungười chiếm khoảng 8,1% dân số trưởng thành Có 17.800 trẻ mới mắc ĐTĐ týp 1 trong năm

2011 và là châu lục có tỷ lệ trẻ mắc ĐTĐ lớn nhất thế giới Một ưong 10 ca tử vong người lớn ởchâu lục này có thể là do bệnh ĐTĐ và có tới 90% số ca tử vong trên 50 tuổi Ước tính châu Âuphải bỏ ra ít nhất 131 tỷ USD chi cho bệnh tiểu đường vào năm 2011, chiếm gần một phần bachi phí chăm sóc sức khỏe toàn cầu [47],

Tại vùng Trung Đông và Bắc Phi có khoảng 32,8 triệu người chiếm 9,1% dân số trưởngthành bị ĐTĐ, con số này sẽ tăng gấp đôi 60 triệu người mắc ĐTĐ trong vòng 20 năm nữa.Hom 10% số ca tử vong từ ĐTĐ ở khu vực này, 50% so ca tử vong > 60 tuổi năm 2011 Dựkiến chi phí chăm sóc sức khỏe người ĐTĐ khoảng 10,9 tỷ USD cho toàn khu vực năm

2011( chiếm 2,3% chi cho chăm sóc sức khỏe toàn cầu ) và sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 [49],

Tại vùng Bắc Mỹ và Caribe có khoảng 10,7% dân số trưởng thành bị ĐTĐ ước tínhkhoảng 37,7 triệu người trong khu vực này Con số này dự kiến sẽ tăng hơn 1/3 lên 51,2 triệungười ĐTĐ vào năm 2030 số ca tử vong do ĐTĐ chiếm 13,8% tổng số ca tử vong toàn vùng(281 nghìn) ở nhóm tuổi 20-79 trong năm 2011 Chi phí cho chăm sóc sức khỏe bệnh ĐTĐchiếm 48% chi tiêu toàn cầu [50] Ở Mỹ, theo thông báo của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa

Kỳ (CDC), trong hai năm (2003-2005) tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng 14%, số người mắc bệnh từ 18,2triệu người lên 20,8 triệu người Bệnh ĐTĐ đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở

Mỹ [4]

Nam và Trung Mỹ ước tính có 25,1 triệu người mắc ĐTĐ năm 2011 chiếm 8,7% dân sốtrưởng thành, con sổ này sẽ tăng gần 60% lên 40 triệu trong 20 năm

tới Đã có 227 nghìn người tử vong do ĐTĐ chiếm 12,3% tổng số ca tửvong trong khu vực, chi phí chăm sóc sức khỏe do bệnh ĐTĐ ước tínhkhoảng 20,8 tỷ USD chiếm 4,5% chi tiêu toàn cầu năm 2011, các khoản chinày sẽ tăng lên 32,9 tỷ vào năm 2030 [52],

Đông Nam Á là một trong những khu vực đông dân cư nhất the giới, bao gồm 7 quốcgia Dân số trưởng thành của Án Độ chiếm 86% tổng số dân của khu vực trong năm 2011 Ướctính khoảng 1/5 số người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới thuộc vùng này năm 2011 và tỷ lệ ĐTĐkhoảng 71,4 triệu người chiếm 8,3% dân số Dự đoán trong năm 2030 tăng lên 120,9 triệuchiếm 10,2% dân số Đông Nam Á là khu vực đứng thứ 2 trong 7 khu vực có tỷ lệ tử vong caotrong năm 2011, tỷ lệ tử vong ước tính 1,16 triệu người chết có liên quan ĐTĐ chiếm 14,5%của tất cả các ca tử vong ở nhóm tuổi 20-79 Hơn một nửa ( 55% ) số ca tử vong ở tuổi < 60 và1/3 ( 27% ) ở tuổi dưới 50 Dự kiến chi cho chăm sóc sức khỏe ĐTĐ là 4,5 tỷ USD trong khuvực chiếm hơn 1% trong tổng số chi cho toàn cầu [44]

Tây Thái Bình Dương là khu vực đông nhất thế giới bao gồm 39 quốc gia và vùng lãnhthổ khác nhau Tỷ lệ ĐTĐ khoảng 8,5% dân số trưởng thành năm 2011 (131,9 triệu người).Ước tính có khoảng 1,7 triệu người chết vì biến chứng bệnh ĐTĐ trong năm 2011 chiếmkhoảng 15% tử vong do tất cả các nguyên nhân ở nhóm tuổi 20-79 Chi phí y tế cho chăm sócsức khỏe ĐTĐ trong khu vực này chiếm khoảng 15,5% trong số chi toàn cầu ít nhất khoảng72,2 tỷ USD chi cho chăm sóc bệnh ĐTĐ [45]

Bệnh ĐTĐ đặt một gánh nặng kinh tế lớn cho cá nhân, hệ thống chăm sóc sức khỏequốc gia và cả nền kinh tế Ước tính chi phí chăm sóc sức khỏe toàn cầu để điều trị và ngănngừa bệnh ĐTĐ và các biến chứng của nó dự kiến tổng số ít nhất là 376 tỷ USD trong năm

2010 Đen năm 2030 con số này dự kiến sẽ vượt quá 490 tỷ USD Trung bình ước tính chi chomỗi người ĐTĐ là 703 USD [43]

Bên cạnh chi phí cho y tế ĐTĐ gây ra gánh nặng kinh tế trong việc mất thu nhập dongày làm việc bị mất, giảm năng suất công việc, tỷ lệ tử vong và khuyết tật gây ra do ĐTĐ.Gánh nặng kinh tế lớn nhất là giá trị tiền tệ liên quan đến khuyết tật và mất mát của cuộc sốngnhư các biến chứng liên quan của bệnh ĐTĐ [43]

Với biến chứng Bàn chân của bệnh ĐTĐ, ở các nước phát triển có 5% bệnh nhân ĐTĐ

có vết loét Bàn chân và cứ 6 người trong số họ thì có 1 người phải chịu một vết loét trong suốtcuộc đời vấn đề Bàn chân là nguyên nhân phổ biến nhất khiến cho người bệnh ĐTĐ nhập viện

Có 40% đến 70% số cuộc phẫu thuật cắt cụt chi dưới liên quan đến bệnh ĐTĐ và 85% trong số

đó có liên quan đến loét Bàn chân Chi phí cho bệnh lý Bàn chân do bệnh ĐTĐ chiếm 20%tổng chi cho chăm sóc cho bệnh ĐTĐ trong khi đó ở các nước đang phát triển chiếm 40% tổngngân sách dành cho y tế Ở các nước phương tây, chi phí cho 1 loét Bàn chân do ĐTĐ khoảng

7000 đến 10000 đô la, nếu bệnh diễn biến nặng phức tạp phải căt cụt bỏ chi thì chi phí lên tới

65000 đô la [42],

Tại Việt Nam năm 2005, theo báo cáo của một nghiên cứu về chương trình đánh giátiếp cận insulin tại Việt Nam của Tác giả David Beran năm 2008, bệnh không lây nhiễm chiếm62,2% trong toàn bộ gánh nặng bệnh tật tại Việt Nam Theo ước tính năm 2008 Việt Nam phảichi cho bệnh ĐTĐ hơn 606 triệu đô la, khoản chi này dự kiến sẽ tăng lên trên 1 tỷ vào năm

2025 [2]

Năm 2002 tại Việt Nam theo một nghiên cứu, trong những nguyên nhân tử vong chính

có tới 47,1 % nguyên nhân gây tử vong là do các bệnh không lây nhiễm Đái tháo đường đứng

vị trí thứ 8 trong số các nguyên nhân gây tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu và thứ haigây tử vong là bệnh tim do thiếu máu cục bộ và bệnh tai biến mạch não, mà hai bệnh này cũng

là những căn bệnh mà ĐTĐ góp phần gây ra [2]

Nghiên cứu của Phạm Thị Lan và cộng sự tìm hiểu gánh nặng chi trả của bệnh nhânĐTĐ điều trị nội trú tại Bệnh viện Nội tiết năm 2001, kết quả cho thấy bệnh nhân ĐTĐ phảichịu gánh nặng chi trả tương đối lớn cho điều trị bao gồm chi phí trực tiếp cho y tế, chi trực tiếpkhông cho y tế, chi phí gián tiếp do mất ngày công lao động, chưa kể các chi phí vô hình khác.Trung bình tổng chi phí cho một đợt điều trị nội trú (gồm chi phí y tế và chi phí ngoài y te) xấp

xỉ 1,5 triệu đồng trong đó chi phí y tế bệnh nhân thực trả khác nhau đáng kể tùy theo hình thứcchi trả phí khám chữa bệnh của bệnh nhân Chi phí điều trị tăng lên theo số lượng biến

chứng- mức độ nặng của bệnh Chi phí điều trị tăng rõ rệt nếu bệnhnhân có các biến chứng tim mạch- tăng huyết áp, bệnh lý Bàn chân- nhiễmtrùng cấp diễn [15]

1.7 Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường

1.7.1 Biến chứng thận do đái tháo đường

Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng rất quan trọng trong số cácbiến chứng mạn tính bởi những đặc điểm của nó là ngoài tổn tương thận dẫn tới tàn phế và tửvong đối với bệnh nhân mà còn ảnh hưởng rất xấu tới sự xuất hiện và tiến triển của các biếnchứng mạn tính khác như tăng huyết áp, bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc[25],

1.7.2 Biến chứng mắt do đái tháo đường

Biến chứng mắt do ĐTĐ là một trong những biến chứng mạn tính thường gặp Biếnchứng sớm xuất hiện như xuất huyết xuất tiết võng mạc, giảm thị lực, đục thủy tinh thể,glaucome, có thể gây mù mắt Bệnh mắt do ĐTĐ là nguyên nhân chủ yếu gây mù lòa ở ngườitrưởng thành ở Mỹ [25]

1.7.3 Bệnh lý tim mạch do đái tháo đường

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch, đặc biệt là bệnh mạchvành, người bị ĐTĐ có nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch cao gấp 3-4 lần người không bịĐTĐ Người bệnh ĐTĐ thường bị nhồi máu cơ tim cấp, sau nhồi máu thường xuất hiện suy timsung huyết nặng, góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu Mức độ tổn thương động mạchvành ở người bệnh ĐTĐ nặng hom, lan rộng và đa dạng hơn nhiều so với người bệnh không bịĐTĐ[25]

1.7.4 Viêm đa thần kinh do đái tháo đường

Bệnh lý viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ là một biến chứng muộn thường gặp Biểu hiệnlâm sàng rất đa dạng và tiềm ẩn, do đó ít được chú ý khám xét để chẩn đoán và vì vậy quyếtđịnh điều trị thường muộn

Theo Venik (1987) thì bệnh lý thần kinh do ĐTĐ chiếm tới 90%, trong các y văn trước

1980, các nghiên cứu thông báo tỷ lệ bệnh lý viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ từ 10-100% cáctrường hợp, cả ĐTĐ týp 1 và týp 2 có tỷ lệ biến chứng này tương đồng nhau, biến chứng này

thường phát hiện rõ nhất sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ với biểu hiện lâm sàng giảm dẫn truyềnxung động thần kinh-cơ Bàn chân Ở

bệnh nhân ĐTĐ týp 2, rối loạn chuyển hóa thường xuất hiện trước khichẩn đoán ĐTĐ lâm sàng và khó phát hiện bệnh lý thần kinh trong nhữnglần khám đầu tiên, các triệu trứng lâm sàng biểu hiện rất dễ chẩn đoánnhầm với bệnh lý thần kinh trong biến chứng Bàn chân ĐTĐ [25]

1.7.5 Biến chứng Bàn chân do ĐTĐ

Bệnh lý Bàn chân là một biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh

lý Bàn chân là hậu quả của sự kết hợp giữa bệnh lý thần kinh, bệnh mạch máu và nhiễmtrùng Bệnh lý Bàn chân ĐTĐ là một trong những biến chứng nặng mà hậu quả là loét hoại

tử Bàn chân, có thể phải đoạn chi nếu bệnh nhân không được điều trị kịp thời

Theo nghiên cứu của Martin (2001), ở Tây Ban Nha tỷ lệ biến chứng Bàn chân là14% Ở Ấn Độ, nguyên nhân bệnh lý Bàn chân khiến bệnh nhân phải vào viện chiếm 10%

và trên 70% các trường hợp này phải can thiệp ngoại khoa [25]

Tại Mỹ, hàng năm có tới 50.000 trường hợp cắt cụt chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ,trong đó 24% cẳt cụt ngón chân, 6% cắt cụt nửa Bàn chân, 39% cắt cụt dưới gối và 21% cắtcụt 1/3 dưới đùi [25]

Ở Việt Nam theo thống kê 3 năm của Nguyễn Thế Anh, tỷ lệ bệnh lý Bàn chân tại

Hà Nội là 7,6% [25]

Một nghiên cứu về biến chứng Bàn chân ĐTĐ của Bệnh viện Nội tiết trung ươngcho thấy người Việt Nam có biến chứng Bàn chân vào viện ở những giai đoạn muộn Điềunày dẫn đến những hậu quả nặng nề, ngoài việc chi phí điều trị cao, thì thời gian điều trịngoại trú cũng dài hơn người bị ĐTĐ không bị biến chứng Bàn chân trung bình là 2 tháng

Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng Bàn chân ĐTĐ của Việt Nam cũng rất cao, xấp xỉ40% trên tổng số người có bệnh lý Bàn chân ĐTĐ [4], Mặc dù có nhiều tiến bộ trongphương pháp điều trị và các biện pháp phòng ngừa tích cực nhưng vẫn có khoảng 10-15%các bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi trong suốt cuộc đời họ [25] Tỷ lệ bệnh lý Bàn chân củangười ĐTĐ cũng khác nhau theo tình trạng kinh tế, xã hội, nếu ở các quốc gia phát triểnbệnh lý Bàn chân ĐTĐ chiếm khoảng 5% nguồn ngân sách dành cho y tế, thì tỷ lệ này ở cácnước đang phát triển là 4% [4]

ở bệnh nhân ĐTĐ là hết sức quan trọng.

Ỉ.8 Biến chứng Bàn chân do đái tháo đường

1.8.1 Sinh lý học nguyên nhân của loét Bàn chân

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Sơ đồ 1: Sinh lý học nguyên nhân loét Bàn chân ĐTĐ [38],[30].

cảm giác đau chai chân

LOÉT BẤN CHĂN

Theo nhiều nghiên cứu, trên Thế Giới Có khoảng 5-7% số bệnh nhân ĐTĐ có biếnchứng loét Bàn chân, 1 triệu ca cắt cụt chi mỗi năm liên quan đến bệnh ĐTĐ và nguy cơ bị cắtcụt chân ở các bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 15-46 lần so với người không bị ĐTĐ Cứ 20 giây lại

có một bệnh nhân bị cắt cụt chân Tuy nhiên, nếu được phát hiện sớm, điều trị kịp thời các biếnchứng Bàn chân thì có thể ngăn ngừa được tới 85% các trường hợp bị cắt cụt [56],[38]

Biến chứng Bàn chân là một biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ Nó làhậu quả của sự kết hợp giữa bệnh lý thần kinh, bệnh mạch máu và nhiễm trùng Bệnh lý Bànchân ĐTĐ là một trong những biến chứng nặng mà hậu quả là loét hoại tử Bàn chân, có thểphải đoạn chi nếu bệnh nhân không được điều trị kịp thời [25]

1.8.2 Các yếu tố nguy cơ gây loét chân

Ở các Quốc gia phát triển, tỷ lệ người ĐTĐ hàng năm bị loét Bàn chân khoảng 2% và

nó là nguyên nhân phổ biến nhất gây cắt cụt chi [39] Ở Mỹ, một nửa số chi dưới cắt cụt đượcthực hiện ở bệnh nhân ĐTĐ mặc dù nhóm người mắc bệnh ĐTĐ chỉ chiếm 4% dân số [60] Cókhoảng 1% những người ĐTĐ bị cắt cụt chi ở phần dưới Tại các Quốc gia đang phát triển, tỷ

lệ viêm loét và cắt cụt còn tăng gấp nhiều lần Nghèo đói, thiếu vệ sinh, đi chân trần là nhữngđiều kiện thuận lợi chủ yếu gây tổn thương Bàn chân [39], Ở các quốc gia có thu nhập thấp,thiếu thông tin về sức khỏe, chăm sóc kém, kinh tế nghèo đói và yếu tố địa lý làm gia tăng tỷ lệtổn thương loét và cắt cụt [39] Caribbean có tỷ lệ người mắc ĐTĐ lên đến 20% dân số, tổnthương Bàn chân và hoại tử chi dẫn đến phẫu thuật cắt bỏ là thường xuyên [39] cát cụt chi làmgiảm chức năng, giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và đặt gánh nặng đối với bản thân

cá nhân, gia đình và xã hội [60],

Bệnh lý Bàn chân đái tháo đường bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như bệnh lý thần kinh,bệnh động mạch ngoại biên, sự biến dạng Bàn chân, tình trạng huyết động, chấn thương Cácyếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, kháng insulin với tăng insulin máu, tiền sử

bị đái tháo đường lâu năm, có nhiều biến chứng nặng, lớn tuổi và sự nhạy cảm di truyền Bayếu tố chính trong loét chân do đái tháo đường đó là bệnh lý thần kinh, sự biến dạng Bàn chân

và các vi chấn thương 63%

trường hợp các vết loét có hiện diện đầy đủ ba yếu tố trên Tác giả Taylor và cộng sự nghiêncứu trên 917 bệnh nhân bị loét Bàn chân trong 5 năm Bệnh nhân được chia thành 03 nhóm:nhóm loét do thần kinh, nhóm loét do thiếu máu được phẫu thuật tái tưới máu và nhóm loét

do thiếu máu không được phẫu thuật tái tưới máu Tỉ lệ bảo tồn chi sau 05 năm lần lượt theocác nhóm là 80%, 61% và 51% (p<0,01); tỉ lệ sống sót sau 5 năm lần lượt là 47%, 37% và24% (p=0,03) [10]

Các yếu tố nguy cơ góp thêm vào bao gồm: bệnh nhân có vết loét chân từ trước,giày dép chật hoặc chất lượng kém, bệnh nhân ĐTĐ không được tư vấn chăm sóc giáo dục,

do yếu tố tâm lý thì nguy cơ loét dễ xảy ra hơn

Biến chứng thần kinh: Biển chứng thần kinh, gặp ở khoảng 40% BN ĐTĐ, làm

giảm khả năng cảm nhận đau, nóng hay lạnh, không thể cảm nhận được chân đã bị tổnthương Bệnh nhân có thể dẫm lên 1 cái đinh hoặc 1 hòn sỏi nhưng vẫn đi suốt cả ngày màkhông hề hay biết, tương tự chân bệnh nhân cũng có thể bị 1 vết xước hoặc vết rách nhưngkhông biết nên không được điều trị kịp thời và chỉ khi chân của họ sưng to lên hoặc cónhiễm trùng nặng thì họ mới biết, khi đó bệnh đã ở giai đoạn muộn, điều trị thường khôngđạt kết quả tốt

Mạch máu: Các bệnh nhân ĐTĐ dễ bị xơ vữa động mạch, các mạch máu bị hẹp

hoặc tắc sẽ làm giảm lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể Theo các nghiên cứu, cókhoảng 20% bệnh nhân ĐTĐ có hẹp hoặc tắc các động mạch ở chân Hiện tượng kém nuôidưỡng do máu đến ít sẽ hạn che khả năng điều trị khỏi nhiễm trùng và lành các vết loét.Trường hợp bị tắc hoàn toàn động mạch, Bàn chân và các ngón chân có thể bị hoại tử toànbộ

Nhiễm trùng: Bệnh nhân ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng hơn người bình thường, lý do là

đường máu cao và tuần hoàn máu kém làm cho các phản ứng bảo vệ chống nhiễm trùng ởcác BN này diễn ra chậm hơn và kém hiệu quả hơn Vì vậy nếu có bất kỳ một vết loét nàothì nguy cơ bị nhiễm trùng cũng như nguy cơ ổ nhiễm trùng lan rộng là rất lớn [56],

ỉ.8.3 Các tổn thương Bàn chân ỏ’ bệnh nhân ĐTĐ

18Đái tháo đường có thể dẫn đến nhiều loại khác nhau của các biến chứng Bàn chân,bao gồm nhiễm trùng nấm, vết chai, sưng tay và dị tật Bàn chân khác, hoặc loét có thể từmột vết thương bị nhiễm sâu vào bề mặt da.

Biến đổi ngoài da: Bệnh ĐTĐ có thể gây những biến đổi ngoài da ở chân như làm

da khô, bong da hoặc nứt nẻ, nguyên nhân là do dây thần kinh chỉ huy các hoạt động làm ẩm

da đã bị tổn thương

Chai chăn: Chai chân hình thành nhiều do tăng áp lực ở gan Bàn chân ở các BN

ĐTĐ Các chai chân này cũng có thể gặp nhiều ở người bình thường nên các bệnh nhânĐTĐ thường chủ quan và không quan tâm, chính vì vậy các chai chân này có điều kiện pháttriển nhiều hơn, dễ bị nứt, loét rồi trở thành O nhiễm trùng

Biến dạng Bàn chân: Do biến chứng thần kinh nên Bàn chân bị mất cảm giác, khi

đó mỗi khi đứng thì người bệnh sẽ không thể điều chỉnh tư thế Bàn chân, các vị trí chịu áplực nhiều sẽ có những biến đổi của cơ và da kéo theo những thay đổi của các khớp Hậu quả

là Bàn chân bị biến dạng, điển hình được gọi là Bàn chân Charcot và rất dễ bị loét tại cácchỗ phải chịu áp lực cao

Loét chán: Hay xảy ra ở mu Bàn chân và ngón cái, và thường do đi giày dép chật.

Các vết loét thường bắt đầu chỉ là những vết xước hoặc phồng da rất nhỏ nhưng do khôngđược điều trị hoặc điều trị không đúng cách nên đã bị nhiễm trùng, tiếp sau đó nhiễm trùngngày càng lan rộng ra toàn bộ Bàn chân và mọi biện pháp điều trị nội khoa bàng thuốc hoặccắt lọc đều thường không có kết quả

Cắt cụt chân: Khác với người bình thường, vết loét chân ở bệnh nhân ĐTĐ rất khó

liền vì ít khi được cung cấp đủ máu, do đó vùng tổn thương vừa không được cung cấp đủchất dinh dưỡng và ôxy, vừa không có đủ các tế bào máu như bạch cầu đến để tấn công vikhuẩn và các tế bào chết cũng không được dọn dẹp kịp thời Mặt khác, đường máu cao sẽ ứcchế các hoạt động của bạch cầu, làm giảm hiệu quả của các phản ứng viêm chống nhiễmkhuẩn Do vậy, vết thương rất dễ bị nhiễm trùng lan rộng và khó liền, khi đó bắt buộc phảicắt cụt Điều đặc biệt là các động mạch có thể bị tắc hẹp ở các đoạn cẳng chân hoặc cao hơnnhư ở đùi nên một số trường hợp tuy chỉ có nhiễm trùng Bàn chân nhưng lại cần cắt cụt đếntrên đầu gối [25]

1.8.4 Các dấu hiệu nhân biết tổn thương Bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ

19Một số dấu hiệu để nhận biết tổn thương Bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm:

1.8.4.1 Tổn thương mạch máu

• Đau cách hồi (chân như bị bó chặt, đi tập tễnh)

• Đau về đêm và mất cảm giác đau một cách đột ngột

• Lạnh chân

• Mất mạch (mạch mu chân, mạch chày sau)

• Xanh tái (nhợt đi) khi giơ chân lên cao

• Da khô, bóng, bong vảy

• Teo mỡ dưới da

• Mất lông Bàn chân và ngón chân

• Móng dày lên, móng thường bị nhiễm nấm, cục chai

• Đau âm ỉ, tăng về đêm

• Dị cảm: đi không thật chân, hay bước hụt, hoặc tăng cảm giác đau khi chạm vào da, cảm giác tê bì, buồn như kiến bò hoặc bỏng rát

• Giảm hoặc mất các phản xạ gân gót, gân cơ tứ đầu đùi

• Đau giật hoặc khó khăn khi cử động vùng bị nhiễm trùng (có thể không bị đau nếu

có tổn thương thần kinh đi kèm)

1.8.4.4 Bàn chân Charcot

Do tổn thương thần kinh tự động Bàn chân Rối loạn vận mạch Bàn chân làm tăngdòng máu tới Bàn chân gây tăng nhiệt độ, Bàn chân ấm và phù nề có màu tím Phù nề có thểtoàn bộ Bàn chân lan tới vùng cổ chân và không có nhiễm trùng Tổn thương xương hay gặp

là xương cổ chân, xương gót Nếu chụp phim có thể thấy hình ảnh xương bị phân đoạn, cóthể có những đoạn gẫy xương hoặc sai khớp, xơ hóa khớp

Một số dấu hiệu thường gặp nhưng không đặc hiệu: Dày sừng Bàn chân, móng chân mọc

quặp, tĩnh mạch Bàn chân nổi to, biến dạng các ngón chân, mất cấu trúc giải phẫu bìnhthường [25]

1.8.5 Chẩn đoán và phương pháp mới điều trị loét Bàn chân

Để chẩn đoán Bàn chân đái tháo đường, cần khám toàn diện lâm sàng và cận lâmsàng Đánh giá toàn diện về khiểm soát đường huyết, huyết học, dinh dưỡng, nhiễm trùng.Đặc biệt với Bàn chân cần thực hiện các test đánh giá về thần kinh như khám với các dụng

cụ chuyên biệt monofilament, rung âm thoa Hay đánh giá tình trạng mạch máu ngoại biênvới đo chỉ số ABI, doppler mạch máu, chụp mạch máu DSA, đo phân áp oxy qua da Đánhgiá các mức độ của loét nhiễm trùng, loét do thiếu máu theo các phân độ của Wagner hoặcTexas hoặc các cách phân loại của các tổ chức khác [10]

Điều trị loét chân do đái tháo đường là điều trị phức tạp, cần điều trị toàn diện Cầncan thiệp vào các yếu tố ảnh hưởng đến toàn thân như kiểm soát đường huyết, nhiễm trùng,dinh dưỡng đặc biệt là các thành phần vi lượng như A, c, K, Zn, Mag, Cu và chú ý đến cácbệnh lý mạn tính như AIDS, xơ vữa động mạch, bệnh lý về gan, tim thận và tuổi của ngườibệnh Điều trị loét Bàn chân đái tháo đường thường khó lành do có nhiễm trùng, hoặc tổnthương mạch máu nhiều, thiếu máu nuôi, vết loét mạn tính có thể làm sức khỏe người bệnhsuy giảm, nhiễm trùng có thể phát triển, vùng hoại tử có thể lan rộng và có thể phải đoạnchi Khi chăm sóc

21vết loét mạn tính có thể gây đau đớn cho người bệnh, phí tổn chăm sóc điều dưỡng tăng lên

do ngày điều trị bị kéo dài [60], [10]

Với mục tiêu của điều trị là bảo tồn tối đa nên đối với những loét có thể điều trị nộikhoa được sẽ được tiến hành các bước chăm sóc Đối với loét Bàn chân đái tháo đường, sẽloại bỏ mô hoại tử với cắt lọc ngoại khoa, cải thiện tình trạng máu nuôi, kiểm soát tình trạngnhiễm trùng về mặt vi trùng, làm giảm tiết dịch, chống phù nề, che phủ, giữ ẩm vết thương,chống tì đè, giải áp Các can thiệp ngoại khoa đối với loét mạn tính, loại bỏ vùng xơ chai.Tiến hành rạch, tháo mủ và giải áp khi có áp xe Cân nhắc các chỉ định phẫu thuật như cắtcụt chi, tháo khớp, cắt cụt chi khi có hoại tử lan rộng hoặc hoại thư do tắc mạch, cắt ở mứcthấp nhất có thể [10]

Ngày nay có nhiều sản phẩm hay phương pháp trị liệu mới, tiên tiến giúp thúc đẩynhanh quá trình lành của vết loét Bao gồm các trị liệu thụ động hoặc chủ động Trị liệu thụđộng sử dụng những sản phẩm có nhiều chức năng, tác dụng tạo điều kiện môi trường thuậnlợi hơn cho lành vết loét, nhưng không tác động tích cực vào điều chỉnh môi trường Trị liệuchủ động là loại trị liệu có vai trò quan trọng trong điều chỉnh môi trường làm lành vếtthương, bao gồm điều trị bằng thuốc hoặc điều chỉnh bằng vật lý vào môi trường vết thương.Các phương pháp trị liệu khuyến khích được áp dụng là: Liệu pháp hút áp lực âm làm giảmtiết dịch, giữ ẩm vết thương, cải thiện vi tuần hoàn tại chỗ, khích thích lên mô hạt, mau đầyvết loét, giúp mau lành vết thương; Liệu pháp oxy cao áp (Hyperbaric Oxygen Thepapy -HBOT) với cơ chế hoạt động làm tăng nhanh fibroblast, tăng sản xuất collagen, kích thíchphát triển mô do đó giúp mau lành vết thương Liệu pháp này hiệu quả trong nhiễm trùng,đặc biệt trong nhiễm trùng kỵ khí, viêm xương tủy [10], [36],

Yếu tố tăng trưởng (Growth Factors) cũng là những tiến bộ trong chăm sóc vếtthương Các chế phẩm này được sử dụng tại vết thương [10]

Yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factor- EGF) là một poly peptid trọnglượng phân tử thấp, khám phá ra từ năm 1962 bởi Dr Stanley Cohen EGF có loại phunsương như Easyef của Deawoong Hoặc dạng tiêm như Heberprot- p có tác dụng kích thíchtạo nhanh mô hạt và tái tạo liên tục biểu bì trong loét Bàn chân đái tháo đường, đặc biệt hữuích với vết loét thiếu máu và khó

chữa lành Việc sử dụng Heberprot- p sẽ rút ngắn thời gian lành vết thương, rút ngắn số lầncắt lọc và giảm cắt lọc rộng vết thương tuy nhiên chi phí riêng cho tiền thuốc thì rất tốnkém HEBERPROT-P® được sử dụng tại một số quốc gia trên thế giới Đã có 43.355 bệnhnhân tại Cuba và ở các nước khác đã được sử dụng Heberprot -P để điều trị loét Bàn chânvới mức độ III, IV theo phân độ của Wagner, đây là những tình trạng loét nặng [36], [10],Tại Việt Nam, ở Bệnh viện Chợ rẫy Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nội tiết Trungương, Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hòe Nhai đang tiến hành điều trị các loét Bàn chânđái tháo đường nặng và phức tạp bằng phương pháp này rất hiệu quả

Tuy nhiên điều trị phòng ngừa là quan trọng nhất Nen tảng trong quản lý Bàn chânđái tháo đường là giáo dục bệnh nhân kiến thức chăm sóc Bàn chân, tăng cường nhận thức,

để họ thay đổi hành vi và biết cách phòng ngừa bằng cách thường xuyên kiểm tra Bàn chân,tìm kiếm các yếu tổ nguy cơ của Bàn chân và chọn giầy thích hợp [10]

ỉ.8.6 Phòng biến chứng Bàn chân đái tháo đường

Chương trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2006- 2010 có

đề cập đến mục tiêu giảm tỷ lệ mắc, biến chứng và tử vong của bệnh ĐTĐ [23], Phòng cácbiến chứng ĐTĐ là để bệnh không tiến tiến nhanh và để giảm tối đa các biến chứng nhằmcải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh

Phòng biến chứng Bàn chân làm giảm tỷ lệ biến chứng Bàn chân và cắt cụt chi,giảm gánh nặng cho cả bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, nhân viên y tế và xã hội

Biện pháp tốt nhất để phòng được biến chứng Bàn chân là kiểm soát đường huyếttốt (duy trì HbAlc<6,5%), kiểm soát các bệnh kèm theo như mỡ máu, tăng huyết áp, bệnhthận, mắt Ngoài ra giáo dục chăm sóc Bàn chân cho người bệnh là chiến lược chi phí hiệuquả nhất [38]

Để phòng ngừa biến chửng Bàn chân do ĐTĐ ngoài việc tự bản thân người bệnh cốgắng duy trì tốt việc uống thuốc và các chế độ ăn uống, luyện tập và nghỉ ngơi thì ngườibệnh ĐTĐ luôn được nhắc nhở:

Kiểm soát đường máu: giới hạn trong 80-110mg% sẽ giảm thiểu nguy cơ mắc các

biến chứng trầm trọng Dùng thuốc hạ đường liên tục và đều đặn, tái khám

với bác sĩ điều trị và kiểm tra nồng độ đường máu định kỳ Làm xét nghiệm HbAlc ít nhất 3tháng/lần Biết cách tự theo dõi đường máu tại nhà và biết cách xử lý khi bị hạ đường huyết

Kiểm tra Bàn chân mỗi ngày: khi tắm, cần kiểm tra toàn bộ bề mặt da để phát hiện

sớm bất kỳ tổn thưomg nào ở Bàn chân như vết thương, trầy xước, vết loét, cục chai, mắt

cá, mụn cóc, móng quặp, phồng nước

Giữ da sạch và khô: Rửa Bàn chân bằng xà phòng mỗi ngày và lau thật khô, nhẹ

nhàng, không làm cọ sát mạnh Chú ý lau kỹ những nơi dễ đọng nước, như kẽ ngón chân,móng chân Nếu Bàn chân dễ đổ mồ hôi thì có thể giữ khô chân bằng các loại phấn thôngthường trước khi mang tấy, giày

Ngừa quả khô da: Nên dùng các loại xà phòng rửa chân loại nhẹ ít chất xút, nhiều

chất giữ ẩm da, ít mùi thơm và ít bọt cần xả nước thật sạch để tránh đọng xà phòng gâykích ứng da và ngứa Sau khi tắm, nên dùng thêm các loại cream, lotion để giữ ẩm da, đặcbiệt ở vùng gót chân, để ngừa các tổn thương da do chứng khô da gây nên, như: cục chai,mắt cá, nứt nẻ chân Tuy nhiên, không nên thoa những chế phẩm giữ ẩm này vào kẽ chân, vìnhững vùng này vốn đã ẩm ướt rồi

Lưu ý nhiệt độ: cẩn thận khi dùng nước nóng, tắm hơi (khô, ướt), ngâm chân nước

nóng, chườm nóng Trước khi ngâm/rửa chân phải thử nhiệt độ nước sao cho nhiệt độ <37

độ và đặc biệt không dùng chân để thử nước Không nên tắm nước nóng lâu, vì có thể gâybỏng do cảm giác da của bệnh nhân tiểu đường đã bị suy giảm Khi bị lạnh ban đêm cầnmang tất chân trước khi đi ngủ

Sát trùng da: Khi bị trầy xước da (kể cả lúc cắt móng chân, tay), cần rửa chân sạch

bàng xà phòng, thoa dung dịch sát trùng Povidone Iodine, rồi băng lại bằng băng cá nhânhay gạc vô trùng

Không hút thuốc lả: Hút thuốc lá, thuốc lào dễ bị xơ vữa mạch máu làm hẹp lòng

mạch, gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột qụy, dễ bị các biến chứng về thận, thần kinh

và là yếu tố nguy cơ đoạn chi do đái tháo đường do làm hẹp lòng mạch dẫn đến giảm tướimáu đến chi Do đó trong điều trị bệnh ĐTĐ, ngưng hút thuốc lá cũng là phương thức bắtbuộc bệnh nhân phải tuân thủ

Cắt móng chân: cần cắt thẳng ngang qua chứ không nên cắt sâu vào 2 khóe móng,

nếu không sẽ dễ cắt nhầm vào da và gây nhiễm trùng, móng quặp

Cách chọn giày, dép, tất: Bệnh nhân tiểu đường không bao giờ được đi chân

không, bất kể trong nhà hay ngoài đường, vì hầu như mọi đồ vật chung quanh đều ẩn chứanguy cơ tiềm tàng gây tổn thương cho Bàn chân Ngoài ra khi mang giày, bắt buộc phảimang tất, nếu không chính đôi giày sẽ lại gây tổn thương Mang giày đế bằng, không nênmang giày mũi nhọn hay cao gót, vì sẽ làm trọng lực toàn thân đổ dồn vào đầu các ngónchân, về lâu dài sẽ bị cục chai, mắt cá, mụn cóc, móng quặp, cần kiểm tra giày trước khi đi

để bảo đảm không có bất cứ vật sắc nhọn nào có thể gây tổn thương Bàn chân, như: bụi, đất

đá, côn trùng, những đường may giày bị sút hay gấp nếp Luôn đi tất dài hơn ngón chân dàinhất 1-2 cm để tránh ép chặt Bàn chân, gây giảm tuần hoàn máu Tất phải mềm mại và đủdầy để hạn chế sự cọ xát giữa Bàn chân và giày Không dùng tất nylon hay loại có dải bằngthun co dãn hay nịt bít tất ở đầu mũi Bàn chân [56],

Ngoài ra bệnh nhân ĐTĐ còn cần khám sức khỏe tổng quát định kỳ 6 tháng/lần đểphát hiện sớm, điều trị kịp thời các biến chứng ở mắt, tim, thận,

Mắt: Nếu có thay đổi thị lực phải khám ngay tại chuyên khoa mẳt, soi đáy mắt đồngthời kiểm tra glucose huyết, huyết áp

Thận, răng: Nên 3 tháng kiểm tra protein niệu 1 lần Kiểm tra huyết áp và nếu cóbiến chứng thận phải giảm ăn thịt Bệnh nhân ĐTĐ cần khám răng miệng định kỳ 3 tháng/lần để sớm phát hiện các bệnh răng lợi như nha chu viêm, lở loét, áp xe

Tim mạch: Thấy tức ngực, có cơn đau thắt ngực, cơn khó thở khi gắng sức phảikiểm tra glucose huyết, huyết áp, điện tâm đồ, hạn chế sử dụng lipid (mỡ), không hút thuốc

lá và luyện tập theo sự hướng dẫn của bác sỹ

Đi khám chân định kỳ: Người bệnh ĐTĐ nên đi khám chuyên khoa chân ít nhất 4lần/năm, nếu có bất thường như tê chân, thay đổi màu sắc của chân, không thấy mạch đập

mu chân, vết xước hay tổn thương ở chân phải đi khám ngay [56]

Tiết chế ăn uống cũng là một biện pháp phòng ngừa biến chứng ĐTĐ cần nghiêmtúc thực hiện chế độ ăn uống hợp lý:

Thức ăn nên tránh: cần hạn chế ăn ít các thức ăn tạo ra glucose hấp thu nhanh như:các loại đường, mật, bánh kẹo, nước ngọt; mật ong, đường kính, đường glucose; các loạihoa quả quá ngọt như chuối, mít, dứa, xoài, Hạn chế ăn mỡ và các loại phủ tạng như tim,gan, óc, lòng lợn Hạn che uống rượu, bia

Thức ăn nên ăn: Ngô, khoai, sắn, gạo lứt; đậu phụ, lạc, vừng, cá, cua, thịt nạc; cácloại rau xanh như rau cần, bắp cải, rau muống, rau ngót, mồng tơi, măng chua Hoa quả ítngọt như dưa, cam, quýt, táo, mận

Cách ăn: Nên chia nhỏ bữa ăn trong ngày ra thành 4-5 bữa Không nên ăn quá no.Không nên nhịn đói vì dễ dẫn đến tụt glucose huyết rất nguy hiểm [5]

Luyện tập thể lực là biện pháp điều trị bắt buộc trong điều trị ĐTĐ Luyện tập thểlực đều đặn sẽ làm giảm đề kháng insulin, giảm cân, giúp ổn định đường huyết, huyết áp,

mỡ máu [29].Việc luyện tập thể dục thể thao giúp chậm và ngăn chặn các biến chửng mạntính, là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả và ít tốn tiền nhất đối với bệnh nhânĐTĐ Luyện tập là rất cần thiết nhưng phải hết sức chú ý bởi vì có thể xuất hiện các biếnchứng như: hạ đường huyết, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và khi luyện tập phải luôn đi giày,dép phù hợp Vì vậy để rèn luyện đạt hiệu quả tốt nhất người bệnh cần được sự phối hợp tưvấn của các thầy thuốc chuyên khoa ĐTĐ, các nhà dinh dưỡng, các điều dưỡng viên, cácbệnh nhân này phải được nhóm tư vấn này kiểm tra và huấn luyện các bài tập thể dục phùhợp với tình trạng bệnh của mình [5],

1.8.7 Các nghiên cứu về biến chứng Bàn chân đái tháo đường

Theo nghiên cứu của Martin (2001) cho thấy ở Tây Ban Nha tỷ lệ biến chứng Bànchân là 14% Ở Ấn Độ, nguyên nhân bệnh lý Bàn chân khiến bệnh nhân phải vào việnchiếm 10% và trên 70% các trường hợp này phải can thiệp ngoại khoa Trong nghiên cứu tạiManchester, Young và cộng sự theo dõi 496 bệnh nhân ĐTĐ, kết quả cho thấy 10,2% bị loétBàn chân [25]

Nghiên cứu của Farant và cộng sự cho thấy người bệnh ĐTĐ phải cắt cụt chi dướinhiều gấp 15 lần so với người không bị đái tháo đường chiếm 45 - 70 % tổng số các trườnghợp cắt cụt chân Sau đó trên 50% các trường hợp cắt chân có nguy cơ phải cắt nốt chân cònlại trong vòng 4 năm [24],

Tại Mỹ, hàng năm có tới 50.000 trường hợp cắt cụt chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ,trong đó 24% cắt cụt ngón chân, 6% cắt cụt nửa Bàn chân, 39% cắt cụt dưới gối và 21% cắtcụt 1/3 dưới đùi [25]

Một nghiên cứu ở Mỹ theo dõi 8.905 bệnh nhân bị ĐTĐ trong 3 năm 1993 - 1995,kết quả cho thấy tại thời điểm chẩn đoán có 77 bệnh nhân viêm tủy xương chiếm 15% và 80bệnh nhân có chỉ định cắt cụt chi chiếm 15,6%, có tới 514 bệnh nhân có phát hiện 1 vết loét

ở chân chiếm 5,8% sau 3 năm theo dõi [61]

Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây loét Bàn chân do ĐTĐ tại trung tâm một Bệnhviện tại Pháp năm 2003, trong 555 bệnh nhân mắc ĐTĐ thì 7,2% có tiền sử loét Bàn chânhay cắt cụt chi dưới, 27,1% có bệnh lý thần kinh ngoại biên được xác định, 17% bệnh độngmạch ngoại biên, dị tật Bàn chân 21,1% Từ kết quả này nhóm tác giả đưa ra kết luận 72,8%bệnh nhân có nguy cơ thấp loét Bàn chân, 17,5% có nguy cơ cao loét Bàn chân Mứcnghiêm trọng của loét Bàn chân liên quan đến tuổi, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnhthận và bệnh võng mạc Các yếu tố nguy cơ loét Bàn chân là khá cao ở bệnh nhân ĐTĐ tạiBệnh viện, khuyến cáo nên có chiến lược sàng lọc và ngăn chặn bệnh lý Bàn chân do ĐTĐlàm giảm gánh nặng do nó gây ra và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ĐTĐ[40]

Nghiên cứu cắt ngang tại Ả Rập trên 1.477 bệnh nhân ĐTĐ (ĐTĐ typ 2 chiếm93%), bao gồm 635 nam và 842 nữ ở các lứa tuổi khác nhau, kết quả cho thấy 36,6% bệnhnhân có bênh lý thần kinh, 5,9% có loét Bàn chân do bệnh lý thần kinh, bệnh nhân bị bệnhmạch máu ngoại biên chiếm 11,8% Bệnh nhân ĐTĐ bị loét chân thì có bệnh lý thần kinhnghiêm trọng hơn so với bệnh nhân ĐTĐ không bị loét chân Tuổi cao, kiểm soát đườngmáu kém, thời gian mắc bệnh, hút thuốc, cholesterol cao, béo phì, cao huyết áp đều là nhữngyếu tố nguy cơ đáng kể cho bệnh lý thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh lý mạch máu ngoạibiên và bệnh lý thần kinh vẫn là những yếu tố nguy cơ cao cho loét Bàn chân ở bệnh nhânĐTĐ [55]

Năm 2007, tại Trung Quốc, nghiên cứu tiến hành tại 4 thành phố: Thượng Hải,Thành Đô, Bắc Kinh, Quảng Châu trên 1.524 bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú, kết quả chothấy: có tới 792 ( 52% ) bệnh nhân có ít nhân một biến chứng, 509

27

(33,4%) có biến chứng mạch máu lớn, 528 ( 34,4%) bệnh nhân có biến chứng mạch máunhỏ Tỷ lệ các biến chứng tim mạch, mạch máu não, thần kinh, thận, mắt và Bàn chân tươngứng là: 30,1%, 6,8%, 17,8%, 10,7%, 14,8% và 0,8% Biến chứng mạn tính liên quan đếntuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ, có tới 63% bệnh nhân có 2 biến chứng liên quan đến kiểmsoát đường huyết kém [55]

Nghiên cứu của Boulton năm 1998 cho thấy 1/5 tổng số bệnh nhân nằm viện do bịloét Bàn chân, trong đó nhiều người có tiền sử loét Bàn chân từ trước [6]

Nghiên cứu của Veves và cộng sự năm 1992 tại mỹ trên 88 bệnh nhân ĐTĐ, kết quả

có tới 15 bệnh nhân (17%) bị loét Bàn chân và tất cả đều có áp lực Bàn chân cao tại thờiđiểm ban đầu, 14 bệnh nhân loét chân (93%) biểu hiện bệnh lý thần kinh lâm sàng tại thờiđiểm ban đầu, loét Bàn chân xuất hiện ở 35% bệnh nhân có áp lực Bàn chân lớn và 0% ởnhững người áp lực Bàn chân bình thường Áp lực Bàn chân lớn là yếu tố tiên lượng cao sẽ

cơ loét sau đó, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh lý thần kinh [30]

Tại Việt nam theo thống kê 3 năm của Nguyễn Thế Anh, tỷ lệ bệnh lý Bàn chân tại

Hà Nội là 7,6% [25]

Một nghiên cứu về biến chứng Bàn chân ĐTĐ của Bệnh viện Nội tiết trung ươngcho thấy người Việt Nam có biển chứng Bàn chân vào viện ở những giai đoạn muộn Điềunày dẫn đến những hậu quả nặng nề, ngoài việc chi phí điều trị cao, thì thời gian điều trịngoại trú cũng dài hơn người bị ĐTĐ không bị biến chứng Bàn chân trung bình là 2 tháng

Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng Bàn chân ĐTĐ của Việt Nam cũng rất cao, xấp xỉ40% trên tổng số người có bệnh lý Bàn chân ĐTĐ [4]

Tại Bệnh viện Nhân dân Gia định TP Hồ Chí Minh, nghiên cứu theo dõi từ tháng7/2000 đến tháng 12/2000, đã có 16 bệnh nhân ĐTĐ được điều trị bằng phẫu thuật cắt lọc

và cắt cụt ngón chân hợp lý và tất cả các bệnh nhân này đều mắc ĐTĐ týp 2 Tổng số 88%chi được cứu, với 2 bệnh nhân cần cắt cụt dưới gối do hoại tử và nhiễm khuẩn kéo dài [11]

Nghiên cứu của Đỗ Thị Tính tại khoa Nội tiết Bệnh viện Việt Tiệp - Hải phòng năm

2008 trên 205 bệnh nhân ĐTĐ typ 2, kết quả cho thấy tỷ lệ tổn thương

28

Bàn chân là 25,82%, trong số này nguyên nhân dẫn đến tổn thương Bàn chân do sang chấn

từ bên ngoài 52,83%, do đi giày dép chật 32,07%, do bỏng 9,43%, tự nhiên 5,66% Có94,49% bệnh nhân đến Bệnh viện khi tổn thương xuất hiện > 1 tháng và chỉ có 5,60% bệnhnhân đến Bệnh viện trong những ngày đầu Vị trí tổn thương hay gặp nhất là ở Bàn chân43,40%, ngón chân 33,46%, cổ Bàn chân 23,21% và vùng gót là 9,43% Trên siêu âm chothấy tổn thương mạch máu chày trước 30,19%, chày sau 18,87%, mạch kheo 11,32%,18,87% bệnh nhân bị giảm tốc độ dòng chảy ở chân, 60,38% bệnh nhân có mảng xơ vữatrong lòng mạch, 5,66% bệnh nhân có cục máu đông trong lòng mạch (chưa gây tắc mạch)[32]

Nghiên cứu của Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự, nghiên cứu theo dõi trongvòng 12 tháng với 662 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 lần đầu đến khám điều trị tại Bệnh viện Nộitiết Có 360 bệnh nhân (54,4%) mới được chẩn đoán và 302 bệnh nhân (45,6%) đã đượcchẩn đoán và được điều trị ở tuyến trước Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ các biến chứngvào thời điểm lần đầu đến khám: Biến chứng thần kinh ngoại vi 58,1%; biến chứng thận29,0%, biến chứng Bàn chân 0,91% Các biến chứng này đã gặp ở những bệnh nhân mớiđược chẩn đoán ĐTĐ, tuy với tỷ lệ thấp hơn Tỷ lệ mắc mới các biến chứng ĐTĐ trong thờigian theo dõi 12 tháng: biến chững thận 6,3%, suy thận 0,6%, biến chứng thần kinh ngoại vi13,1% và loét Bàn chân 0,75% Nhóm kiểm soát glucose máu, huyết áp và lipid máu tốt hơn

có tỷ lệ mắc mới các biến chứng ĐTĐ thấp hơn so với nhóm có các yếu tố trên được kiểmsoát kém hơn Các biến chứng ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ cao ở bệnh nhân đến khám lần đầu, kể cả

ở những bệnh nhân mới được phát hiện Các biến chứng của ĐTĐ tiếp tục xuất hiện trongthời gian theo dõi điều trị với tỷ lệ khá cao mặc dù có cải thiện rõ rệt về glucose máu, huyết

áp và lipid máu Tỷ lệ mắc mới các biến chứng ĐTĐ có liên quan với sự kiểm soát glucosemáu, huyết áp và lipid máu[33]

Nghiên cứu của Lương Hồng Nhuận (2005) tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an trong 9năm 1991- 1999 trên 295 người bệnh ĐTĐ điều trị nội trú, kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứngcác biến chứng Tăng huyết áp, suy thận, mắt, thần kinh ngoại biên, răng và lao phổi lần lượt

là 17,3%, 15,6%, 13,9% 2,0%, 10,2%, 4,1%, 2,0% Trong

Nghiên cứu của Phan Thanh son và cộng sự (2011), tại khoa nội tiết Bệnh viện 19-8

Bộ công an từ tháng 4 năm 2009 đến tháng 4 năm 2011 trên tổng số 1.064 người bệnh nộitrú, tỷ lệ người bệnh ĐTĐ chiếm đa số 75,9% Tỷ lệ biến chứng do đái tháo đường rất cao63%, trong đó biến chứng thần kinh ngoại vi là cao nhất với 20,3% ( Đây là yếu tố nguy cơdẫn đến bệnh lý Bàn chân nếu không được kiểm soát tốt, chăm sóc tốt), biến chứng răng14,2%, biến chứng mắt 11,5%, biến chứng Bàn chân 10,7% Trong biến chứng Bàn chân cómột trường hợp phải cắt cụt chi do điều trị bảo tồn không hiệu quả [27],

1.9 Một số nghiên cứu trước đây về KT-TH về bệnh ĐTĐ, phòng BC bệnh ĐTĐ và phòng BC Bàn chân bệnh ĐTĐ

1.9.1 Trên Thế giới

Nghiên cứu đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành về bệnh đái tháo đường vàphòng biến chứng ĐTĐ typ 2 ở người bệnh của vùng Saurashtra, Ấn Độ của tác giả Viral N.Shah và cộng sự Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6 đến tháng 10 năm 2007 trên tổng

300 người bệnh Kết quả cho thấy gần 50% biết biến chứng của ĐTĐ, một số ít người bệnhbiết đau tim là biến chứng thường gặp trong bệnh ĐTĐ Trong số các kiến thức về biếnchứng của bệnh ĐTĐ thì kiến thức về biến chứng thận là ít được người bệnh biết đến Có46% người bệnh biết về bệnh ĐTĐ, 38,23% người bệnh tin rằng ĐTĐ có thể chữa khỏi.Hầu hết người bệnh đều chủ quan trong việc chăm sóc bệnh ĐTĐ do đó mà họ thườngkhông đo đường huyết thường xuyên Trong số người bệnh chỉ có 10% biết chữ, 90% khôngbiết chữ, trong đó mù chữ hoàn toàn có 37% Do vậy mà mù chữ có thể là trở ngại quantrọng nhất trong quản lý bệnh ĐTĐ của những người bệnh này [62]

Nghiên cứu mức đường máu kiến thức bệnh ĐTĐ, cách điều trị và phòng biếnchứng của 101 người bệnh điều trị tại một Bệnh viện của Ấn Độ, kết quả cho thấy 50,5%người bệnh cho ràng ĐTĐ là không thể chữa khỏi và 46,5% bệnh nhân cho là bệnh có thể

dự phòng được Có 71,3% bệnh nhân không biết các yếu tố nguy cơ làm tăng sự phát triểnbệnh, 39,6% bệnh nhân không biết mức đường máu sau khi ăn [54]

Một nghiên cứu của Khamseh và cộng sự tại Tehran của Iran về kiến thức, thựchành chăm sóc Bàn chân trên 148 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 năm 2007, kết quả cho thấy có tới56% bệnh nhân không nhận thức được thuốc lá ảnh hưởng đến sự lưu thông mạch máu ởchân, 60% trong số họ không kiểm tra Bàn chân và 42% không biết cách để cắt móng chân.66,5% không để ý đến nhiệt độ tác động đến chân và 62% còn đi bộ chân trần Đây là yếu

tố nguy cơ dẫn đến tổn thương Bàn chân [57]

Nghiên cứu tại Anh về kiến thức thực hành chăm sóc Bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ,kết quả cho biết 47,3% không có khả năng cảm nhận các chấn thương nhỏ đến chân, 52,4%tiền sử loét từ trước, 44,5% cho rằng hút thuốc lá ảnh hưởng đến sự lưu thông của chân.24,6% chưa bao giờ đi khám kiểm tra chân, 18,5% không tự kiểm tra Bàn chân và có tới83% số bệnh nhân không đo chân khi mua giày Những bệnh nhân có Bàn chân nguy cơ caothì thực hành tốt hơn và chăm sóc Bàn chân của họ tốt hơn [59]

Nghiên cửu của Desalu 0.0 và các cộng sự tại ba Bệnh viện đại học của Nigenia trêntổng số 352 bệnh nhân ĐTĐ typ 2, nghiên cứu được tiến hành từ tháng 11 năm 2009 đếntháng 4 năm 2010, kết quả cho thấy chỉ có 30,1% bệnh nhân có kiến thức tốt và 10,2% bệnhnhân có thực hành tốt chăm sóc Bàn chân Trong đó có tới 78,4% kém hiểu biết về chămsóc Bàn chân, 68,8% không biết cách xử trí khi họ tìm thấy đỏ hoặc chảy máu giữa cácngón chân và 61,4% không biết tầm quan trọng của việc kiểm tra bên trong giày dép trướckhi đi, 89,2% không nhận được lời khuyên khi mua giày dép và 88,6% không có được giàydép thích hợp Nghiên cứu đã nêu bật những khoảng trống trong kiến thức và thực hànhchăm sóc Bàn chân ở