Bài giảng cập nhật mới trong điều trị rối loạn nhịp chậm và rung nhĩ bs ckii kiều ngọc dũng

"2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery EACTS The Task Force for

Trang 3

Hindricks, Gerhard, et al "2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the

European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC." European heart journal 42.5 (2021): 373-498.

Trang 5

CÁCH XỬ TRÍ RỐI LOẠN NHỊP CHẬM

Nhịp chậm dưới 50 lần/ phút

Có triệu chứng hay không?

Ưu tiên xác định và điều trị

nguyên nhân (IA)

Kusumoto, Fred M., et al "2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: a report of the American

College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society." Journal of the American College of Cardiology 74.7

(2019): e51-e156

Trang 7

Kusumoto, Fred M., et al "2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: a report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society." Journal of the American College of Cardiology 74.7 (2019): e51-e156.

Trang 8

CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY

TẠO NHỊP VĨNH VIỄN

CẬP NHẬT THEO ESC VÀ ACC

Trang 9

9

Trang 11

CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY NÚT XOANG

tim không đạt được 75%

tần số tim theo tuổi dù

Trang 12

SUY NÚT XOANG HỘI CHỨNG NHỊP NHANH - NHỊP CHẬM

Trang 13

SUY NÚT XOANG – RUNG NHĨ CHẬM

13

Trang 14

CÁC KHUYẾN CÁO CHÍNH VỀ ĐIỀU TRỊ TẠO

NHỊP TIM

Glikson, Michael, et al "2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart

Rhythm Association (EHRA)." EP

Europace 24.1 (2022): 71-164.

Trang 15

Khoa Điều trị Rối Loạn Nhịp – Bệnh viện Chợ Rẫy

Glikson, Michael, et al "2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization

therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA)." EP Europace 24.1 (2022): 71-164.

Trang 16

BLOCK NHĨ THẤT

• Block nhĩ thất độ I

• Block nhĩ thất độ II Mobitz I (độ II type 1)

• Block nhĩ thất độ II Mobitz II (độ II type 2)

• Block nhĩ thất độ II cao độ

• Block nhĩ thất độ III

Trang 17

CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TRONG

BLOCK NHĨ THẤT

17

Trang 18

BLOCK AV ĐỘ II MOBIZT II

Trang 19

BLOCK NHĨ THẤT CAO ĐỘ (ADVANCE SECOND DEGREE AV BLOCK)

B A

C

D

19

Trang 20

BLOCK AV ĐỘ III

Trang 21

Trang 23

Trang 25

Trang 27

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

RUNG NHĨ

27

Trang 28

GÁNH NẶNG RUNG NHĨ TOÀN CẦU

Trang 29

10% đột quỵ không rõ nguồn gốc

Suy thất trái/ suy tim

• 20 – 30% bệnh nhân AF

Suy giảm nhận thức/

sa sút trí tuệ

• 1,4 – 1,6 (không phân biệt tiền căn đột quỵ)

Trầm cảm

• 16 – 20%

(thậm chí có ý định tự sát)

Ảnh hưởng chất lượng cuộc sống

• > 60%

Tử vong

• Tăng 1,5 – 3,5 lần

KẾT CỤC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

Hindricks, Gerhard, et al "2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic

Surgery (EACTS) The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the

Trang 31

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ CHIẾN LƯỢC A-B-C

Trang 32

A: Anticoagulation/

avoid stroke

Trang 34

Đánh giá nền của bệnh nhân

- Nguy cơ cao thuyên tắc hoặc xuất huyết?

- Có thuốc nào đang dùng kèm hoặc thuốc không kê đơn không?

- Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, PT/INR, aPTT, chức năng thận

- Có nguy cơ xuất huyết cao không? (dãn TMTQ, rượu không kiểm soát …)

Bệnh nhân Nguy cơ cao

Cân nhắc không dùng kháng đông/đánh giá chiến lược điều trị phòng ngừa đột quị thay thế

Tất cả bệnh nhân còn lại

Khuyến cáo sử dung NOAC trên bệnh

nhân có bệnh gan

- Đánh giá điểm Child-Pugh

- Kiểm tra lại khuyến cáo sử dụng NOAC

Theo dõi bệnh nhân

- Triệu chứng của xuất huyết?

- Mức độ tuân thủ? Tác dụng phụ?

- Thuốc kèm theo mới bao gồm NSAIDs, aspirin, thuốc

Thông số 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bệnh não Không có Độ 1 – 2 Độ 3 – 4 Báng bụng Không có Nhẹ ≥ Trung bình Bilirubin < 2 mg/dL

A (< 7 điểm)

B (7 – 9 điểm)

C (> 9 điểm)

Dabigatran

Liều bình thường

Cẩn trọng khi sử dụng

Không khuyến cáoApixaban

EdoxabanRivaroxaban Không khuyến cáo

Trang 35

Rivaroxaban và edoxaban cho thấy khả năng hòa tan phụ thuộc vào

pH và yêu cầu tính axit trong dạ dày để hấp thụ (Hakeam và

Al-Sanea, 2017) Các loại thuốc này được hấp thu chủ yếu ở dạ dày và

đoạn gần ruột non, do đó sinh khả dụng có thể giảm sau khi cắt dạ dày hoặc phẫu thuật nối tắt dạ dày.

Ngược lại, apixaban được hấp thu theo cách không phụ thuộc vào

độ pH, và đến một nửa lượng thuốc được hấp thu ở ruột non xa và đại

tràng lên, do đó có thể bị gián đoạn ở những bệnh nhân đã trải qua

phẫu thuật cắt bỏ ruột non và / hoặc cắt bỏ ruột non

Musgrave, Kathryn, et al "Practical Treatment Guidance for Cancer-Associated Thrombosis–Managing the

Challenging Patient: A Consensus Statement." Critical Reviews in Oncology/Hematology (2022): 103599.

Trang 36

B – Better Symptom Control

Kiểm soát triệu chứng

1 Kiểm soát tần số

2 Kiểm soát nhịp

• Sốc điện chuyển nhịp

• Chuyển nhịp bằng thuốc

• Triệt đốt rung nhĩ qua catheter

3 Phòng ngừa đột quỵ quanh thủ thuật kiểm soát nhịp

Trang 37

KIỂM SOÁT TẦN SỐ

• Là một phần không thể thiếu trong cải thiện triệu chứng rung nhĩ

• Kiểm soát tần số thất bằng các thuốc: ức chế bêta, verapamil, diltiazem, digoxin Amiodarone là lựa chọn cứu vãn sau cùng.

• Mục tiêu tần số thất < 80 lần / phút so với mục tiêu tần số thất < 110 lần

/phút: không khác biệt về kết cục LS (RACE trial, AFFIRM trial)

Trang 38

Cân nhắc kiểm soát nhịp hoặc đốt nút nhĩ thất nếu:

• Còn trch

• Suy giảm chức năng thất trái

• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh dai dẳng

• Không đạt được mức

độ BiV pacing / CRT

Trang 39

ACC/AHA 2022 ESC 2021

Heidenreich, Paul A., et al "2022 ACC/AHA/HFSA guideline for the management of heart failure." Journal of Cardiac

Trang 40

Ø Là các biện pháp nhằm phục hồi và duy trì nhịp xoang

Ø Cần phối hợp các phương thức điều trị:

• Chuyển nhịp bằng sốc điện

• Sử dụng thuốc chống loạn nhịp

• Triệt đốt qua catheter

• Điều trị phòng ngừa (bao gồm cả thay đổi lối sống và điều trị ngưng

CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT NHỊP

Trang 41

Ø Là các biện pháp nhằm phục hồi và duy trì nhịp xoang

Ø Cần phối hợp các phương thức điều trị:

• Chuyển nhịp bằng sốc điện

• Sử dụng thuốc chống loạn nhịp

• Triệt đốt qua catheter

• Điều trị phòng ngừa (bao gồm cả thay đổi lối sống và điều trị ngưng thở khi ngủ)

41

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation

(European Heart Journal 2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612)

www.escardio.org/guidelines

Recommendations for rhythm control

Rhythm control therapy is recommended for symptom and QoL

improvement in symptomatic patients with AF I A

Trang 42

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP

Ø Sốc điện chuyển nhịp cấp cứu:

• Rung nhĩ huyết động không ổn định

• Rung nhĩ kèm hội chứng kích thích sớm

Ø Sốc điện chuyển nhịp theo chương trình:

• Midazolam / propofol / etomidate

Recommendations for cardioversion (1)

For pharmacological cardioversion of new-onset AF, i.v vernakalant (excluding

patients with recent ACS or severe HF) or flecainide or propafenone (excluding

patients with severe structural heart disease) is recommended I A

Intravenous amiodarone is recommended for cardioversion of AF in patients

with HF or structural heart disease, if delayed cardioversion is consistent with

Cardioversion of AF (either electrical or pharmacological) is recommended in

symptomatic patients with persistent AF as part of rhythm control therapy I B

Pharmacological cardioversion of AF is indicated only in a haemodynamically

stable patient, after consideration of the thromboembolic risk I B

Trang 43

Chuyển nhịp

Kháng đông sau chuyển nhịp

Thời gian AF

Kháng đông

Hindricks, Gerhard, et al "2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP

Trang 44

THỜI GIAN KHỞI PHÁT RUNG NHĨ

• Kháng đông hiệu quả ≥ 3 tuần

• Kháng đông < 3 tuần: SATQTQ

loại trừ huyết khối

v Chuyển nhịp trì hoãn

bằng sốc điện hoặc bằng thuốc

• Chờ chuyển nhịp tự nhiên (hoặc sốc điện nếu cần) trong vòng 48h

• AF < 12h + không TC huyết khối

• AF 12 - 48h +

< 48h

Trang 45

KHÁNG ĐÔNG SAU CHUYỂN NHỊP

RUNG NHĨ

• 4 TUẦN sau chuyển nhịp rung nhĩ nếu CHA 2 DS 2 -VASc = 0 m hay 1 f

• Lâu dài nếu CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 1 m hay ≥ 2 f

45

Trang 46

CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC

• FLECAINIDE, PROPAFENONE: không sử dụng cho Bn suy tim, phì đại thất trái, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn Tỉ lệ thành công 59 – 78%.

• VERNACALANT: 50% chuyển nhịp thành công trong 1h

• IBUTILIDE: 31-51% trong vòng 1h

Trang 47

TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ BẰNG

CATHETER

• Là phương pháp giúp cải thiện triệu chứng cho BN rung nhĩ

(IIA), hiệu quả hơn thuốc chống loạn nhịp

• Cải thiện tiên lượng (giảm tỉ lệ tử vong) trong nhóm BN suy

tim (bệnh cơ tim do rối loạn nhịp) (IA)

47

Trang 51

Brachmann, Johannes, et al "Atrial fibrillation burden and clinical outcomes in heart failure: the CASTLE-AF trial." Clinical Electrophysiology 7.5 (2021): 594-603.

Trang 54

KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP

Chuyển nhịp và triệt đốt rung nhĩ có nguy cơ xuất hiện các biến cố huyết khối tắc mạch quanh thủ thuật, có thể giảm tỷ lệ biến cố với thuốc chống đông 1

≥3 tuần điều trị hiệu quả với chống đông

trước khi chuyển nhịp

Chống đông đường uống liên tục kéo dài ≥8 tuần

sau thủ thuật 1

OAC không gián đoạn cho thấy hiệu quả

Trang 55

TAKE HOME MESSAGES

Đối với các bệnh nhân nhịp chậm, xử trí cấp cứu hiện tại vẫn ưu tiên

hàng đầu việc đặt máy tạo nhịp tim tạm thời (chỉ định loại 1).

Điều trị rung nhĩ cần dựa trên mô hình A-B-C

Kiểm soát tần số và kiểm soát tần số tích cực cho bệnh nhân rung nhĩ

Đốt nút nhĩ thất, đặt máy CRT nếu cần thiết

55

Tiêu đề	Cập Nhật Mới Trong Điều Trị Rối Loạn Nhịp Chậm Và Rung Nhĩ
Tác giả	Kiều Ngọc Dũng
Trường học	Bệnh viện Chợ Rẫy
Chuyên ngành	Tim mạch
Thể loại	bài giảng
Năm xuất bản	2021
Thành phố	Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	56
Dung lượng	8,94 MB