Bài giảng cập nhật quản lý hen, copd ts bs nguyễn văn thành

- Thực hành chẩn đoán và Phân bậc năng lực quản lý- Vai trò kháng muscarinic receptor - Tiếp cận quản lý Hen nặng kháng trị... Khái niệm lâm sàng hữu ích nhất về mức độ hen dựa trên mức

CẬP NHẬT QUẢN LÝ

HEN, COPD

Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ 7, Hà Nội 30/6/2017

TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH

Bản chất bệnh học: HEN, COPD

 Viêm mạn tính

 Chịu sự tác động của cả yếu tố môi trường lẫn yếu tố cơ địa

 Biểu hiện đa dạng (heterogeneous)

 Có thể chồng lấp (overlapse) giữa hai bệnh

HEN: VIÊM ĐƯỜNG THỞ (AIRWAY INFLAMMATION)

Cơn cấp tính

COPD: VIÊM ƯU THẾ Th2 và BCAT

- Thực hành chẩn đoán và Phân bậc năng lực quản lý

- Vai trò kháng muscarinic receptor

- Tiếp cận quản lý Hen nặng kháng trị

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT VÀ MỨC ĐỘ NẶNG

’’Asthma control’’ refers to the extent to which the manifestations of asthma have been reduced or removed by treatment Its assessment should incorporate the dual components of current clinical control (e.g symptoms, reliever use and lung function) and future risk (e.g exacerbations and lung function decline).

The most clinically useful concept of asthma severity is based on the intensity of treatment required to achieve good asthma control, i.e severity

is assessed during treatment Severe asthma is defined as the requirement for highintensity treatment.

Khái niệm lâm sàng hữu ích nhất về mức độ hen dựa trên mức độ điều trị

cần để đạt được kiểm soát tốt, nghĩa là mức độ nghiêm trọng được

đánh giá trong quá trình điều trị Bệnh hen nặng được định nghĩa là yêu cầu điều trị cường độ cao.

Eur Respir J 2008; 32: 545–554 (20)

’’ Kiểm soát hen'' là mức độ các biểu hiện bệnh giảm hoặc mất dưới

điều trị Đánh giá kiểm soát nên kết hợp các thành phần lâm sàng hiện tại (ví dụ: triệu chứng, sử dụng thuốc và chức năng phổi) và nguy cơ tương lai (ví dụ như đợt cấp, suy giảm chức năng phổi).

HEN NẶNG KHÁNG TRỊ (SRA)

Có thể kiểm soát tốt nhưng không tuân thủ

Có bệnh đồng mắc không kiểm soát

Hen không đáp ứng điều trị

Hen nặng

(cần điều trị với mức độ cao)

Eur Respir J 2008; 32: 545–554 (20)

Hen hay Hen - Phenotype Investigational biologic may reduce need for

systemic corticosteroids in patients with severeasthma (ATS conference 2017- on line)

BTS Revised 2016 CHẨN ĐOÁN

GINA 2017 –

VAI TRÒ KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ THƯỜNG XUYÊN

Thay đổi chế độ điều trị dựa trên đánh giá mức độ kiểm soát và tính phù hợp

Hen là bệnh biểu hiện đa dạng 70- 80% sử dụng dụng cụ hít không đúng cách

Current asthma guidelines do not provide specific treatment advice for smoking asthmatic patients There is an urgent need for better understanding of the underlying mechanisms and effective treatment for smoking asthmatic patients

Chatkin and Dullius Asthma Research and Practice (2016) (26)

UK 2016 – ĐIỀU TRỊ – NGƯỜI LỚN

LAMA, LTRA, THEO SR, MCL

UK 2016 – ĐIỀU TRỊ – TRẺ EM <12 tuổi

ICS, LTRA ICS-LABA OCS

GINA 2017

1 Kế hoạch điều trị thiết kế cụ thể cho từng người bệnh, Cần nhắc lại thông tin quan trọng và kiểm tra sử dụng thuốc

2 Mở rộng chỉ định liều thấp ICS

3 Điều trị nền tảng Step 3-4 là ICS/LABA

4 Xuống bậc sau 2-3 tháng kiển soát tốt (nếu không có nguy cơ vào đợt cấp) Không nên ngưng ICS

5 Lên bậc bằng ICS/LABA (trẻ em 6-11 nên tăng liều ICS)

6 Tiotropium kết hợp (>12 tuổi) cho bn nhiều đợt cấp

Ach và vai trò LAMA

Ach làm tăng viêm trên đường thở và giảm đáp ứng AR (cross talk)

(13)

Tiếp cận theo cách xác định bản chất viêm-dị ứng

(Hội Phổi – Dị ứng Szech 2017)

Allergy 5/2017

GINA-approach: “blanket” stepwise pharmacologic treatment strategy

ĐỀ XUẤT TRONG THỰC HÀNH VIỆT NAM

Những trở ngại thực hành nhìn từ GOLD

guideline 2017 Masaharu Nishimura Respirology (2017) 22, 621

- These treatment algorithms may cause some confusion Futureevelopments of the GOLD guidelines should help provide clarification and amovement towards more evidence-based personalized medicine approaches

- There may be potential differences in COPD phenotypes, which may existbased upon race, region, culture and healthcare system and/or access tomedical care For instance, even in individuals who have a similar level ofairflow limitation, physical characteristics, symptoms, exacerbation frequency,co-morbidities and even cause of death can be very different

- There were some important limitations and/or concerns leading to somecriticism and a measure of confusion has ensued in some respiratorycommunities This is because the ABCD assessment tool was introducedwithout any clear evidence based on clinical data For instance, the ABCDassessment tool performed no better than spirometry grades or the BODEindex for mortality prediction or other important health outcomes

PHÂN LOẠI PHENOTYPE

TÁC ĐỘNG TỪ THỰC TẾ VIỆT NAM (NGƯỜI BỆNH, HỆ THỐNG Y TẾ VÀ XÃ HỘI) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ

Không chỉ có vai trò của thuốc lá

Eur Respir J 2001; 18: Suppl 34, 41s–49s (5)

NS: Không thuốc lá; S: Thuốc lá; S-CAP: Thuốc lá + tắc nghẽn

Venn real population

COPD

Thorax 2008 September ; 63(9): 761–767 (44).

TIÊN LƯỢNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ KHÁC NHAU

Mục tiêu của thuốc

- Cải thiện nhanh tình trạng co cơ trơn (tối ưu dãn phế quản)

- Cải thiện tình trạng tăng trương lực phó giao cảm

- Khống chế viêm (tăng BCAT, tăng BCĐNTT)

- Chống nhiễm khuẩn

Phenotype

Am J Respir Crit Care Med Vol 182 pp 598–604, 2010 (43)

hữu ích trong việc phân biệt bệnh nhân tắc nghẽn cố định và có triệu chứng hàng

ngày vì những triệu chứng này đều có trên bệnh nhân COPD (Pierre Ernst et al Inhaled

corticosteroids in COPD: the clinical evidence Eur Respir J 2015)

NHỮNG VẤN ĐỀ QUANH NC WISDOM

In patients with severe COPD receiving tiotropium plus salmeterol, the risk of moderate or severe exacerbations was similar among those who discontinued inhaled glucocorticoids and those who continued glucocorticoid therapy However, there was a greater decrease in lung function during the final step

of glucocorticoid withdrawal.

N Engl J Med 2014

Viêm đường thở trong COPD khi ngưng ICS

COPD hay Phenotype COPD

Expert Opin Pharmacother 2015(228/29)

Lancet Respir Med 2016 (230/29)

Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic

obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled

corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial

Blood eosinophil counts at screening were related to the exacerbation rate after complete ICSwithdrawal in patients with severe to very severe COPD and a history of exacerbations Our data

suggest that counts of 4% or greater or 300 cells per μL or more might identify a deleterious effect

of ICS withdrawal, an effect not seen in most patients with eosinophil counts below these thresholds

Phenotype tăng BCAT đàm và điều trị

R Siva và cs Eur Respir J 2007; 29: 906–913 (25/13)

The British Group

The Sputum Group

P=0.037

ĐIỀU TRỊ THEO BCAT ĐÀM GIẢM 62% SỐ ĐỢT CẤP NHẬP VIỆN

Japanese guideline COPD (2013)

Những vấn đề cần giải quyết trong

thực hành và thực tế Việt Nam

Ý nghĩa các dấu: “±”: Có hay không;

“+/-“: Cân nhắc để kết hợp hay không;

“…-…”: Thuốc dạng kết hợp; “+”: Kết hợp

thuốc; “,” : Hoặc; Chữ mầu đỏ: Khởi đầu

điều trị nếu mRC >2-3 điểm Mũi tên đỏ:

Chuyển tuyến 3.

VINACEEP 3 (COPD 2017)

Hội Lao và Bệnh phổi VN

Nhiều đợt cấp: phenotype biomarker Nhiều đợt cấp: phenotype lâm sàng Không nhiều đợt cấp

Đa khoa

Chuyên khoa

Kết luận: cập nhật kiểm soát Hen và COPD

Chọn phương pháp trị liệu thích hợp với từng người bệnh

Phenotype xác định phác đồ phù hợp Điều chỉnh điều trị theo đáp ứng và phân tích marker/phenotype

CÁM ƠN !