Chăm sóc trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do tại bệnh viện đa khoa quốc tế vinmec times city năm 2022

Tại Việt Nam, những năm gần đây cũng có nhiều nghiên cứu về nhận thức của bà mẹ về trẻ sơ sinh vàng da tăng Bilirubin gián tiếp cũng như các giải pháp chăm sóc, can thiệp điều trị cho đố



QUÁCH THỊ HIỀN

CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH VÀNG DA TĂNG

BILIRUBIN TỰ DO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES

CITY NĂM 2022

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2023

QUÁCH THỊ HIỀN

Mã số sinh viên: C01896

CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH VÀNG DA TĂNG

BILIRUBIN TỰ DO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES

nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của quý thầy cô và anh chị em bạn bè đồng nghiệp và gia đình

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn đến quý thầy cô của Trường Đại học Thăng Long - Khoa Khoa học Sức khỏe đã tạo điều kiện, hết lòng dạy dỗ và truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường

Đặc biệt với lòng biết ơn sâu sắc nhất xin gửi lời cám ơn đến Giáo sư Nguyễn Công Khẩn, người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên, khích

lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận vǎn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Hội đồng Khoa học, khoa Sơ sinh , người bệnh và gia đình người bệnh tham gia nghiên cứu tại Bệnh viện Vinmec Times City đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu đúng tiến độ

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến quý đồng nghiệp, gia đình và anh chị

em bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nôi, ngày tháng 6 nǎm 2023 Tác giả

Quách Thị Hiền

Xin cam đoan:

Đây là luận văn do chính tôi trực tiếp thực hiện nghiên cứu với sự hướng dẫn của thầy GS Nguyễn Công Khẩn Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào công bố ở Việt Nam Các số liệu, thông tin nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được phê duyệt và đồng ý nơi tôi thực hiện thu thập số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này!

Hà Nội, ngày tháng 6 nǎm 2023 Tác giả

Quách Thị Hiền

Thư viện ĐH Thăng Long

CS Cộng sự

G6PD Glucose 6 phosphate dehydrogenase

AAP (American Academy of Pediatrics) Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ

WBC (White blood cell) Số lượng bạch cầu

RBC (Red blood cell) Số hượng hồng cầu

TGCĐTB Thời gian chiếu đèn trung bình

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 CHĂM SÓC THIẾT YẾU CHO TRẺ SƠ SINH 3

1.1.1 Chăm sóc thiết yếu sơ sinh: 90 phút đầu sau sinh 3

1.1.2 Chăm sóc thiết yếu sơ sinh: 90 phút đầu đến 6 giờ đầu 3

1.2 VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH 3

1.2.1 Định nghĩa 3

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 3

1.2.2.1 Chuyển hóa bilirubin 3

1.2.2.2 Sự hình thành bilirubin 4

1.2.2.3 Các dạng tồn tại của bilirubin trong huyết tương Bilirubin axit 6

1.2.2.4 Sự tiếp nhận bilirubin của tế bào gan 6

1.2.2.5 Sự bài tiết bilirubin vào đường mật và đường ruột 6

1.2.3 Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 6

1.2.3.1 Vàng da do tăng tan vỡ hồng cầu 6

1.2.3.2 Thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp 7

1.2.3.3 Một số nguyên nhân khác 7

1.2.4 Yếu tố nguy cơ vàng da tăng bilirubin gián tiếp 8

1.2.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp 8

1.2.5.1 Lâm sàng 8

1.2.5.2 Cận lâm sàng 10

1.2.6 Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 11

1.2.6.1 Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn) 11

Thư viện ĐH Thăng Long

1.2.6.4 Điều trị nguyên nhân 13

1.2.7 Tiên lượng 14

1.3 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN VÀNG DA 14

1.3.1 Nhận định 14

1.3.1.1 Các thông tin chung về người bệnh: 14

1.3.1.2 Hỏi bệnh 14

1.3.1.3 Khám thực thể: 15

1.3.2 Chẩn đoán điều dưỡng 15

1.3.3 Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân vàng da 15

1.3.4 Can thiệp điều dưỡng 16

1.3.4.1 Chăm sóc cơ bản: 16

1.3.4.2 Kỹ thuật chiếu đèn 16

1.3.5 Kết quả mong đợi 18

1.4 MỘT SỐ HỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG LIÊN QUAN TỚI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH 18

1.4.1 Học thuyết Florence Nightingale 18

1.4.2 Học thuyết Henderson 19

1.4.3 Học thuyết của Newman 19

1.5 THỰC TRẠNG VỀ VÀNG DA SƠ SINH VÀ KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH CỦA BÀ MẸ VỀ VÀNG DA SƠ SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 20

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên Thế giới 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.3 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU 24

2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 25

2.4.1 Đối với nghiên cứu định lượng 25

2.4.1.1 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.4.1.2 Các chỉ số/biến số nghiên cứu 28

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 39

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 ĐẶC ĐIỂM TRẺ SƠ SINH VÀNG DA 40

3.2 Kiến thức của bà mẹ về vàng da sơ sinh 46

3.3 Hoạt động điều trị, chăm sóc, kết quả chăm sóc trẻ vàng da sơ sinh và một số yếu tố ảnh hưởng 52

3.3.1 Hoạt động điều trị, chăm sóc 52

3.3.2 Hoạt động chăm sóc trẻ sơ sinh vàng da 56

3.3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc trẻ vàng da 60

3.4 Kết quả Nghiên cứu định tính 63

CHƯƠNG 4 66

BÀN LUẬN 66

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng trên trẻ vàng da điều trị chiếu đèn 66

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 66

4.1.1.1.Đặc điểm về giới tính, ngày tuổi chiếu đèn, lý do vào viện 66

4.1.1.2 Đặc điềm về tuổi thai 67

4.1.1.3 Đặc điểm về người mẹ trẻ và gia đình 72

4.1.1.4 Đặc điểm khi sinh của trẻ

Thư viện ĐH Thăng Long

4.1.3 Biến chứng, tác dụng phụ trên trẻ chiếu đèn 81

4.2 Kết quả chăm sóc, chiếu đèn và một số yếu tô liên quan 85

4.2.1 Các hoạt động chăm sóc, chiếu đèn 86

4.2.2 Các hoạt động chăm sóc nuôi dưỡng và vệ sinh 86

4.2.2 Kết quả chăm sóc, chiếu đèn 87

4.3 Kiến thức của bà mẹ về vàng da sơ sinh: 88

4.4 Một số yếu tô liên quan đến kết quả chăm sóc 89

4.4.1 Mối liên quan đặc điểm chung và kết quả chăm sóc, chiếu đèn 89

KẾT LUẬN 90

KHUYẾN NGHỊ 92

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 93

CÁC PHỤ LỤC 99

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 3.3: Đặc điểm tiền sử của trẻ sơ sinh vàng da (n=157) 41

Bảng 3.4: Đặc điểm của trẻ sơ sinh vàng da tại thời điểm vào viện(n=157) 43

Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng của trẻ sơ sinh vàng da (n=157) 45

Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng của trẻ sơ sinh vàng da (n=106) 46

Bảng 3.7: Đặc điểm chung của bà mẹ trẻ sơ sinh vàng da (n=157) 46

Bảng 3.8: Đánh giá kiến thức chung của bà mẹ trẻ sơ sinh vàng da (n=157) 47

Bảng 3.9: Đánh giá kiến thức nhận biết sớm trẻ sơ sinh vàng da của bà mẹ (n=157) 49 Bảng 3.10: Kiến thức xử trí của bà mẹ khi trẻ sơ sinh bị vàng da (n=157) 50

Bảng 3.11: Đặc điểm nguồn thông tin (n=157) 63

Bảng 3.12: Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức đúng về vàng da sơ sinh (n=157) 51

Bảng 3.13: Phân loại mức độ kiến thức của bà mẹ về vàng da sơ sinh (n=157) 52

Bảng 3.14: Hoạt động chăm sóc điều trị trẻ sơ sinh vàng da (n=157) 52

Bảng 3.15: Một số chỉ số theo dõi trẻ sơ sinh vàng da trong quá trình nằm viện (n=157) 53

Bảng 3.16: Tác dụng phụ trong quá trình chiếu đèn (n=157) 55

Bảng 3.17: Kết quả điều trị (n=157) 56

Bảng 3.18: Hoạt động theo dõi, chăm sóc cơ bản trẻ vàng da sơ sinh của điều dưỡng (n=157) 56

Bảng 3.19: Hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ (n=157) 57

Bảng 3.20: Hoạt động chăm sóc chiếu đèn cho trẻ (n=157) 59

Bảng 3.21: Mức độ hài lòng của mẹ trẻ về hoạt động chăm sóc điều dưỡng (n=157) 59 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa kết quả chăm sóc trẻ vàng da và đặc điểm chung của trẻ (n=157) 60

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa kết quả chăm sóc với đặc điểm tiền sử của trẻ (n=157) 61

Bảng 3.25: Mối liên quan giữa kết quả chăm sóc với đặc điểm bệnh của trẻ (n=157) 62 Bảng 3.26: Mối liên quan giữa kết quả chăm sóc trẻ với hoạt động chăm sóc (n=157) 75

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm cân nặng so với tuổi thai của trẻ (n=157) 42

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm cách thức sinh của trẻ (n=157) 42

Biểu đồ 3.3: Một số đặc điểm tiền sử của trẻ (n=157) 43

Biểu đồ 3.4: Tình trạng bệnh kèm theo của trẻ (n=157) 44

Thư viện ĐH Thăng Long

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện tượng vàng da xuất hiện khá phổ biến ở trẻ sơ sinh, vàng da do tăng bilirubin gián tiếp là vấn đề sức khỏe thường gặp ở trẻ Nguyên nhân gây vàng da sinh lý của trẻ sơ sinh là do sự tích tụ Bilirubin - chất có màu vàng được sinh ra khi các tế bào hồng cầu bị phá vỡ và giải phóng Hiện tượng vàng da xảy ra phổ biến ở trẻ sơ sinh vì các bé có số lượng tế bào hồng cầu cao, lại thường xuyên bị phá vỡ và thay mới [6],[4] Trong khi đó, gan của trẻ sơ sinh lại chưa đủ trưởng thành để đào thải hết Bilirubin ra khỏi máu và vì vậy mà gây nên vàng da Khi trẻ lớn đến khoảng

2 tuần tuổi, gan sẽ phát triển đầy đủ hơn để có khả năng xử lý và lọc bỏ hết Bilirubin Chính vì thế bệnh vàng da sinh lí ở trẻ sơ sinh sẽ tự khỏi mà không để lại bất cứ nguy hiểm nào [5], [11], [13]

Tuy nhiên có một số trường hợp vàng da nặng do bilirubin tăng quá cao và thấm vào não gây nên vàng nhân não Đây là một bệnh lý gây di chứng thần kinh trầm trọng, rất nguy hiểm, có thể làm cho trẻ co giật, hôn mê dẫn đến tử vong hoặc

di chứng về tâm thần vận động vĩnh viễn, làm tăng chi phí điều trị và là nỗi đau lớn lao cho gia đình và bản thân trẻ [13],[20]

Bệnh lý vàng nhân não do bilirubin gián tiếp tăng cao quá mức hoàn toàn có thể dự phòng được dựa trên cơ sở birirubin chỉ gây độc khi đã thấm vào mô não, nghĩa là chỉ khi nồng độ vượt quá ngưỡng não của trẻ Vì vậy việc điều trị và chăm sóc cho trẻ bị vàng da bệnh lý là việc rất quan trọng để ngăn chặn sự tăng cao quá mức của bilirubin gián tiếp, phòng ngừa những di chứng nặng cho trẻ

Chăm sóc trẻ sơ sinh vàng da tăng Bilirubin gián tiếp đã được nhiều tác giả trên thế giới quan tâm, nghiên cứu [55], [41], [38] Tại Việt Nam, những năm gần đây cũng có nhiều nghiên cứu về nhận thức của bà mẹ về trẻ sơ sinh vàng da tăng Bilirubin gián tiếp cũng như các giải pháp chăm sóc, can thiệp điều trị cho đối tượng này [26], [29] Tại bệnh viện đa khoa Vinmec Time City, chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, trong khi hàng tháng, bệnh viện tiếp nhận hàng chục ca trẻ sơ sinh bị vàng da Câu hỏi đưa ra là: thực trạng, kiến thức và kết quả chăm sóc trẻ

vàng da như thế nào? Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Chăm sóc trẻ

sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do tại bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City năm 2022 ” với mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da và kiến thức của bà mẹ về vàng da sơ sinh tại khoa sơ sinh – bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec TimesCity năm 2022

2 Phân tích kết quả chăm sóc trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp

Thư viện ĐH Thăng Long

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH

Vàng da do tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh là hiện tượng sinh lý bình thường, sẽ mất dần trong tuần đầu sau sinh [6],[4] Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ có thể bị vàng da quá mức và trở thành vàng da bệnh lý Do đó, khi tiếp cận với trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da cần xác định rõ là vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý

Vàng da tăng bilirubin GT sinh lý xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau sinh do hồng cầu vỡ nhiều hơn so với lứa tuổi khác, tuổi thọ hồng cầu ngắn, chuyển

từ hemoglobin bào thai (HbF) sang hemoglobin người trưởng thành (HbA) và các enzym của gan còn thiếu và hoạt tính yếu [1], [6]

Vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý thường do tăng tan vỡ hồng cầu, thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp hoặc do các nguyên nhân khác Vàng da tăng bilirubin bệnh lý thường xuất hiện sớm và gặp ở những trẻ có yếu tố nguy cơ cao như: đẻ non, đẻ ra bị ngạt, mẹ tiền sử đẻ con vàng da [4], [5]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp

1.2.2.1 Chuyển hóa bilirubin

Trong bào thai

Sự chuyển hóa bilirubin trong máu thai nhi do mẹ đảm nhiệm, chỉ có một phần rất nhỏ bilirubin được biến đổi tại gan thai nhi, lượng bilirubin này được đưa xuống ruột, có trong phân su Bilirubin xuất hiện trong dịch ối từ tuần thứ 12, sẽ biến mất vào tuần thứ 36 - 37, thường gặp 2 dạng là bilirubin GT và bilirubin axit [1], [4], [5] Sự vận chuyển bilirubin ở thai nhi chủ yếu nhờ vào liên kết với α

fetoprotein rồi bài tiết bằng cách thẩm thấu vào vòng tuần hoàn qua nhau thai, từ tuần thứ 20 - 30 mới thấy có dạng IX β glucuronide ở gan [4], [15]

Nồng độ bilirubin trong máu từ bào thai tới nhau thai gấp 2 lần từ nhau thai trở về bào thai, chứng tỏ có một sự lọc rất hiệu quả của nhau thai từ tuần hoàn thai nhi Do đó thai nhi hiếm khi vàng da trừ trường hợp tan máu nghiêm trọng [4], [8] Tăng bilirubin GT trong nước ối, có thể được dùng để tiên lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ - con

Trẻ sơ sinh

Sau khi sinh, sự chuyển hóa bilirubin GT của trẻ do mẹ đảm nhiệm trong thời kỳ bào thai mất làm xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh ngắn (90 ngày) Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ sinh là 14,5 µmol/ngày (gấp đôi người lớn) [1], [4], [9]

Tại gan bilirubin tách khỏi albumin và thấm qua màng tế bào gan, ở trẻ sơ sinh bilirubin có thể vận hành qua màng theo cả hai chiều, trong khi người lớn bilirubin chỉ có thể đi vào gan mà không thể quay ngược lại Sự chuyển hóa bilirubin ở gan trẻ sơ sinh kém hơn người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn, lượng protein thấp, enzym glucuronyl transferase ít và hoạt tính yếu [1], [6]

Sự giáng hóa bilirubin ở ruột kém hoặc không có do thiếu các chủng vi khuẩn ở ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt của β glucuronidase đã duy trì chu trình ruột- gan làm tăng tái hấp thu bilirubin [4], [13]

Trẻ sơ sinh do có những đặc điểm riêng ở lứa tuổi này, nên vàng da sinh lý

có thể có nồng độ bilirubin cao hơn các lứa tuổi khác

vị trí α của vòng Fe-protoporphyrin IX nên có công thức là biliverdin IXα Khi

Thư viện ĐH Thăng Long

được tiết vào mật, dưới sự xúc tác của enzyme biliverdin reductase sẽ trở thành 15Z bilirubin IXα Như vậy quá trình dị hóa HEM đòi hỏi các yếu tố tham gia nghiêm ngặt, nếu chỉ có một yếu tố bị thiếu hoặc rối loạn thì quá trình tổng hợp bilirubin sẽ bị ảnh hưởng [16]

4Z-Hình 1 Sơ đồ chuyển hóa bilirubin

1.2.2.3 Các dạng tồn tại của bilirubin trong huyết tương Bilirubin axit

Bilirubin axit được tạo thành do sự gắn bilirubin với ion H+ phụ thuộc vào tình trạng toan máu của cơ thể Các cầu nối với ion H+bên trong phân tử bilirubin

sẽ làm các nhóm ưa nước bị bão hòa, nên bilirubin axit không tan trong nước Khi ở dạng axit, bilirubin dễ gắn lên màng tế bào, kể cả màng hồng cầu gây tan máu Bilirubin axit là một dạng độc, gây tổn thương não ở trẻ sơ sinh Bilirubin gián tiếp (bilirubin tự do, dạng anion hay dianion) trong môi trường kiềm, cầu nối ion H+ của phân tử bilirubin dễ bị phá vỡ và mang điện tích âm Vì vậy bilirubin dễ dàng gắn với phosphatidylcholin (lecethin) và ngấm qua màng tế bào, màng nhau thai, hàng rào máu não, nếu như không được gắn với albumin máu [16]

1.2.2.4 Sự tiếp nhận bilirubin của tế bào gan

Khi đến gan, bilirubin GT được vận chuyển vào các tế bào gan, nơi mà nó liên kết để gắn với ligandin (γ-protein), gentathione transferase B và một phần với các protein khác, nên không thể di chuyển ngược về huyết tương mà còn tăng khả năng kết hợp để thành bilirubin TT Bilirubin được liên kết với acid glucuronic trong tế bào gan bởi enzym uridine diphosphoglucuronosyl transferase thành một phân tử hòa tan trong nước, bài tiết vào đường mật và thải ra ngoài [1]

1.2.2.5 Sự bài tiết bilirubin vào đường mật và đường ruột

Sau khi bài tiết vào trong đường mật và chuyển đến ruột, cuối cùng bilirubin được chuyển hóa do vi khuẩn ở đại tràng Tuy nhiên, một số bilirubin TT khi qua ruột non bị enzym β-glucuronidases phân hóa trở lại thành bilirubin GT Bilirubin này có thể được tái hấp thu vào hệ tuần hoàn làm tăng bilirubin TP trong huyết tương, sự tái hấp thu này cao hơn ở lứa tuổi sơ sinh Chu trình của sự hấp thu, liên

hợp, bài tiết và tái hấp thu này được gọi là “chu trình gan – ruột” [4]

1.1.3 Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

1.2.3.1 Vàng da do tăng tan vỡ hồng cầu

Tan máu do bệnh của hồng cầu

- Bất thường về cấu tạo màng hồng cầu, bệnh hồng cầu hình cầu, bệnh hồng

cầu nhân đặc (pyknocytosis), thiếu hụt các enzym hồng cầu: thiếu glucose 6

Thư viện ĐH Thăng Long

phosphate dehydrogenase (G6PD), enzym pyruvate kinase (PK), thalassemia, bệnh

đa hồng cầu

- Tan máu do nguyên nhân ngoài hồng cầu

- Bất đồng nhóm máu mẹ - con: chủ yếu hệ ABO, hệ Rh

- Sự thoát mạch của máu: u máu dưới da đầu sau sinh, xuất huyết nội sọ, xuất huyết phổi, xuất huyết dưới bao gan, ban hoặc chấm xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa ẩn và u mạch máu lớn (hội chứng Kasabach Merritt) [8]

- Các nguyên nhân khác:

+ Trẻ đẻ non, trẻ ngạt

+ Nhiễm khuẩn chu sinh như nhiễm khuẩn huyết

+ Dùng vitamin K tổng hợp liều cao kéo dài

- Dùng một số loại thuốc như naphtalein thiazid

- Nhiễm trùng bẩm sinh: Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes Simplex, giang mai,…

1.2.3.2 Thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp

Thiếu enzym glucuronyl transferase ở gan:

- Hội chứng Crigler Najjar typ I, II; hội chứng Gilbert, thiếu enzym G6PD [16]

- Các bệnh thứ phát: dùng thuốc novobiocin; hội chứng Lucey Driscoll; vàng

da do sữa mẹ; trẻ đẻ non thấp cân do gan chưa trưởng thành; tổn thương gan do ngạt nặng, nhiễm khuẩn, nhiễm độc gây ức chế sản xuất các enzym của gan; các loại thuốc làm ảnh hưởng đến chức năng tế bào gan

- Do thiếu protein Y – Z

- Do tái tuần hoàn gan – ruột: Gặp trong xơ nang tụy, tắc nghẽn đường tiêu hóa (hẹp môn vị, teo tá tràng, tụy vòng), liệt ruột Bệnh cũng gặp trong trường hợp thiếu các chủng vi khuẩn, đường tiêu hóa

1.2.3.3 Một số nguyên nhân khác

- Các rối loạn chuyển hóa: galactosemia huyết bẩm sinh, thiểu năng giáp bẩm sinh, suy tuyến yên, mẹ bị đái tháo đường

- Vàng da tăng bilirubin GT liên quan đến đột biến gen

- Dùng thuốc: Aspirin, Sulfonamide, Penicillin, Gentamycin… [1], [4]

1.1.4 Yếu tố nguy cơ vàng da tăng bilirubin gián tiếp

Các yếu tố về phía mẹ Các yếu tố về phía con

- Bất đồng nhóm máu hệ ABO và Rh

- Nuôi con bằng sữa mẹ

- Dùng thuốc: diazepam, oxytocin

- Giảm cân quá nhiều sau sinh

- Nhiễm trùng bẩm sinh: Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes Simplex

- Chế độ ăn không đều đặn

- Giới tính nam

- Đa hồng cầu

- Đẻ non

- Có anh/chị trước đó bị vàng da 1.1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp

1.1.5.1 Lâm sàng

Da vàng

Da có màu vàng, thường là vàng sáng, khi có màu vàng đậm là dấu hiệu nặng, khám dưới ánh sáng tự nhiên, có thể nhìn thấy trực tiếp hoặc dùng ngón tay miết trên da trẻ để phát hiện Vàng da thường xuất hiện ở vùng đầu mặt cổ, sau lan xuống ngực bụng, rồi đến lòng bàn tay, bàn chân Để đánh giá mức độ vàng da trên lâm sàng có thể áp dụng bảng phân loại vàng da theo vùng cơ thể của Kramer (1996)

Thư viện ĐH Thăng Long

Vùng Mức độ vàng da Nồng độ bilirubin

2 ½ thân trên rốn + Vùng 1 150 μmol/l

3 ½ thân dưới rốn + Vùng 1, 2 200 μmol/l

4 Cánh tay, chân (trên mắt cá) + Vùng 1, 2, 3 250 μmol/l

5 Bàn tay, bàn chân + Các vùng trên > 270 μmol/l

Phân vùng mức độ vàng da của Kramer:

Triệu chứng thần kinh

Khi có biến chứng bệnh não cấp do tăng bilirubin có thể có một số triệu chứng: rối loạn vận động, các cơn tăng trương lực cơ và múa vờn, giảm hoặc mất thính giác, khiếm khuyết về vận động của mắt, đặc biệt là nhìn ngược hướng lên

trên, chứng loạn sản men răng màu vàng xanh [4]

Triệu chứng khác

Trẻ có thể bú kém hoặc bỏ bú, có thể có thiếu máu và gan lách to: thường gặp nguyên nhân do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO, Rh, hoặc bệnh

hemoglobin và yếu tố kháng nguyên gây tan máu mạnh

Phân luôn có màu vàng (sau giai đoạn phân su), nước tiểu vàng, phân biệt với vàng da tăng bilirubin TT như tắc mật thì phân bạc màu Các trường hợp chậm đào thải phân su, do nhiễm khuẩn hoặc do dị tật bẩm sinh như phình đại tràng, có triệu chứng tiêu hóa như nôn trớ, chậm đi ngoài, bụng chướng

1.1.5.2 Cận lâm sàng

Theo toán đồ của Maisels và Giffod 1994 , vàng da tăng bilirubin GT bệnh

lý có thể xuất hiện trong vòng 24 giờ sau đẻ, vàng da tăng nhanh Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non Xét nghiệm nồng độ bilirubin máu > 14,8 mg/dl (≥ 250 μmol/l) ở trẻ đủ tháng và >10 mg/dl (≥ 170 μmol/l) ở trẻ đẻ non hay tăng trên 0,5 mg/dl máu/giờ hoặc 8 μmol/l máu/giờ Đối với trẻ có yếu tố nguy cơ kèm theo: trẻ đẻ non, cân nặng thấp, trẻ có bệnh kèm theo tùy từng trường hợp, thì với nồng độ bilirubin thấp hơn đã được coi là bệnh lý và cần can thiệp điều trị ngay [45]

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân hoặc các yếu tố nguy cơ: Test Coombs, công thức máu, hồng cầu lưới, nhóm máu mẹ và con hệ ABO và Rh, hình dáng hồng cầu, thiếu các enzym như G6PD, PK, các hormon tuyến giáp

Các thăm dò khác như: Siêu âm sọ não nghi ngờ xuất huyết não, chụp khung đại tràng trong phình đại tràng bẩm sinh,…

Các xét nghiệm khác như sinh hóa máu, đo khí máu, chụp X-quang tim phổi… tùy từng trường hợp

Thư viện ĐH Thăng Long

1.1.6 Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

Chỉ định chiếu đèn

Chỉ định cho tất cả các trường hợp vàng da bệnh lý do tăng bilirubin GT chưa có chỉ định thay máu và điều trị dự phòng vàng da sơ sinh bệnh lý cho trẻ sơ sinh có nguy cơ cao [6]

Dựa vào nồng độ bilirubin máu theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ) năm 2004

Nguồn sáng: trong khoảng quang phổ tốt nhất để làm vỡ và đào thải bilirubin

đồng thời ít có tác dụng phụ nhất, tập trung được lượng tia sáng ngay tại vị trí tác dụng Bilirubin hấp thụ hiệu quả với ánh sáng xanh có bước sóng từ 425 – 470 nm [10], [21]

Khoảng cách, cường độ ánh sáng: khoảng cách đến nguồn sáng nên đặt càng

gần bệnh nhân càng tốt nhưng không quá gần để tránh tác dụng phụ, tối ưu nhất là

12 – 16 inches (30,5 – 40,6 cm) Cường độ ánh sáng có tác dụng để điều trị là 5 –

30 µW/cm2/nm có thể giảm nồng độ bilirubin máu được 2 – 3 mg/dl/h [10], [21]

Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng càng lớn, hiệu quả

của chiếu đèn càng lớn Tấm đệm lót của đèn sợi quang học (biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc với nguồn sáng Ở trẻ non tháng, loại chiếu đèn đôi (đèn overload cộng với biliblanket) hiệu quả gần như gấp đôi so với chiếu một đèn Diện tích da được tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều thì khả năng hấp thụ ánh sáng của bilirubin càng cao

Tiến hành: Trẻ được bộc lộ da tối đa, nằm trong lồng ấp, che hai mắt bằng

vải sẫm để tránh tổn thương võng mạc, đóng bỉm che bộ phận sinh dục Thêm nguồn ánh sáng phụ trợ như sợi cáp quang bên hoặc dưới nôi, nếu trẻ nằm trên lồng

ấp tia sáng phải vuông góc với bề mặt lồng ấp Thay đổi tư thế cho trẻ 2 giờ một lần tăng diện tích da được chiếu đèn Trong quá trình chiếu đèn theo dõi nhiệt độ chặt chẽ (nhiệt độ lồng ấp, nhiệt độ trẻ) và tăng cung cấp nước lên 10% Chiếu đèn liên tục hay ngắt quãng tùy vào diễn biến và mức độ vàng da của trẻ Bên cạnh chiếu đèn cần điều trị và chăm sóc kết hợp Ngừng chiếu đèn khi bilirubin máu dưới ngưỡng cho phép

Tiêu chuẩn ngừng chiếu đèn: Không có một tiêu chuẩn cụ thể nào để ngừng

chiếu đèn Nồng độ bilirubin TP để quyết định ngừng chiếu đèn phụ thuộc vào tuổi bắt đầu chiếu và nguyên nhân gây bệnh [16]

Một số tác dụng phụ:

Người ta đã quan sát, đánh giá trong quá trình điều trị chiếu đèn từ hơn 1/4 thế kỷ qua cho thấy không có tác dụng phụ nào thực sự tai hại Tác dụng phụ của chiếu đèn thường liên quan tới ba cơ chế sau:

- Độc tính trực tiếp của ánh sáng đối tới mô, chủ yếu là da

- Độc tính gián tiếp lên các mô nhạy cảm ánh sáng như ở giác mạc

- Độc tính từ những chất thoái biến của bilirubin

Các tác dụng phụ trong quá trình điều trị chiếu đèn đã được ghi nhận là:

Thư viện ĐH Thăng Long

- Sốt và mất nước có thể xảy ra nhưng dễ khắc phục bằng các kiểm soát thân nhiệt và bù 10-20% nhu cầu nước hàng ngày cho các trẻ đang chiếu đèn

- Tổn thương giác mạc do không che mắt cho trẻ

- Hội chứng da đồng (Bronze baby syndrome) hiếm gặp Nguyên nhân do tăng bilirubin TT, chiếu đèn gây phân hủy porphyrin đồng, da trẻ chuyển màu nâu sau, kèm theo nước tiểu của trẻ sẫm màu

- Thiếu máu: thường gặp trong tình huống chiếu đèn liên tục, tích cực với liều cao do tan máu mạnh

- Hồng ban, mẩn đỏ da: gặp khoảng 10% trường hợp, xảy ra sau khoảng 30 phút chiếu đèn

- Tiêu chảy có tính chất tạm thời do tăng mật trong đường ruột

1.1.6.2 Điều trị bằng thuốc

- Truyền Albumin nếu Bilirubin máu > 20mg/dl và Albumin máu < 30 mg/l Truyền tĩnh mạch Albumin với liều 1 - 2g/kg cân nặng pha loãng còn 1/3 tới 1/2 trong glucose 5% Mục đích nhằm gia tăng liên kết albumin- bilirubin, nhờ vậy mà lượng Bil gián tiếp giảm xuống Cần thận trọng vì có thể làm tăng thể tích huyết tưong gây suy tim Chống chỉ định cho những bệnh nhân phù nhau thai hay thiếu máu nặng [4]

- Truyền Glucose 10% để gan có đủ acid glucoronic để liên hợp

1.1.6.3 Điều trị bằng thay máu

- Chỉ định thay máu dựa theo toán đồ của AAP-2004 (Phụ lục III)

- Chọn máu để thay: tốt nhất là máu tươi hoặc lấy dưới 3 ngày

+ Bất đồng ABO: hồng cầu rửa nhóm O, huyết tương của nhóm AB + Bất đồng Rh: hồng cầu rửa Rh (âm)

- Lượng thay máu: 150 - 200ml/kg cân nặng, nếu huyết sắc tố dưới 12 g/l thì truyền thêm 15 ml/kg

1.1.6.4 Điều trị nguyên nhân

Thường gặp khó khăn trong việc tìm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin GT

ở trẻ sơ sinh Nếu do thiếu G6PD hướng dẫn gia đình tránh cho trẻ không dùng một

số thuốc hoặc thức ăn gây tan máu, bệnh huyết tán bẩm sinh thì trẻ phải thường xuyên truyền máu [1]

1.1.7 Tiên lượng

Cùng với sự phát triển của xã hội, nhận thức ngày một nâng cao, bệnh nhân được phát hiện và điều trị sớm, mức độ vàng da không quá cao và tăng không quá nhanh thì hầu hết tiên lượng đều tốt, bệnh nhân ra viện sau vài ngày điều trị bằng ánh sáng liệu pháp, trẻ phát triển hoàn toàn bình thường không để lại di chứng gì Một số nước phát triển hầu như không có trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin GT phải thay máu Nếu trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẽ từ 3 đến 5 ngày sau đẻ và các bà

mẹ đều được hướng dẫn theo dõi về vàng da trẻ sơ sinh thì bệnh sẽ luôn được điều trị kịp thời và hiệu quả

1.2 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN VÀNG DA

Mục đích của chăm sóc cơ bản:

Cùng với các phương pháp điều trị, việc chăm sóc của điều dưỡng đối với bệnh nhân vàng da tăng Bilirubin tự do phải đạt đuợc các mục đích:

- Đảm bảo toàn trạng bệnh nhân ổn định, hết vàng da

- Theo dõi và đề phòng được các biến chứng của bệnh vàng da, cũng như các tai biến điều trị có thể xảy ra

- Góp phần nâng cao hiệu quả điều trị với mục tiêu: Bé khỏe mạnh cả về thể chất lẫn tinh thần

Để đạt được mục đích trên, người điều dưỡng cần nhận định chính xác tình trạng bệnh lý của trẻ, đưa ra những chẩn đoán điều dưỡng phù hợp, từ đó mới có thể xây dựng kế hoạch chăm sóc khoa học và phù hợp

1.2.1 Nhận định

1.3.1.1 Các thông tin chung về người bệnh:

- Tuổi: Ngày tuổi, giờ tuổi (nếu vàng da trước 24 giờ)

- Cân nặng, tuổi thai

- Giới

1.3.1.2 Hỏi bệnh

Thư viện ĐH Thăng Long

Khai thác tiền sử:

- Tiền sử sản khoa: Cách thức đẻ (đẻ thường, mổ đẻ, forceps ), các thuốc sử

dụng cho mẹ trước sinh Tình trạng trẻ khi đẻ (ngạt?)

- Tiền sử gia đình: Nhóm máu mẹ: Hệ ABO; Rh Trong gia đình có trẻ nào bị

vàng da tăng Bilirubin tự do trong giai đoạn sơ sinh, thời gian bị bệnh, mức độ vàng

da, các mức độ điều trị

1.3.1.3 Khám thực thể:

- Cân nặng, mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Mức độ vàng da có tím ( có thể có SHH kèm theo ở bệnh nhân vàng da nhân )

- Các triệu chứng khác kèm theo:

+ Thần kinh: Tỉnh hay kích thích, hoặc li bì

+ Trương lực cơ: Bình thường, giảm trương lực cơ, tăng trương lực

cơ

+ Hô hấp: Nhịp thở: Đều, hoặc có cơn ngừng thở

- Đo nồng độ Bilirubin bằng máy đo nồng độ Bilirubin qua da

- Tham khảo hồ sơ, bệnh án: các xét nghiệm cận lâm sàng: nồng độ Bilirubin trong máu, chẩn đoán của bác sĩ, các chỉ định điều trị

1.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng

- Vàng da sớm trước 24h sau sinh liên quan đến vàng da bệnh lý

- Giảm cân nặng liên quan đến lượng dinh dưỡng đưa vào

- Tăng thân nhiệt, mẩn da liên quan đến nhiệt độ của lồng ấp

- Gia đình còn thiếu kiến thức về theo dõi và chăm sóc trẻ sơ sinh bị vàng da

1.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân vàng da

- Đảm bảo chăm sóc cơ bản tốt: đảm báo chế độ dinh dưỡng, chống nhiễm trùng, chăm sóc rốn

- Thực hiện thuốc theo y lệnh

- Theo dõi bệnh nhân: toàn trạng, mức độ vàng da, đề phòng các nguy cơ và tai biến trong quá trình điều trị: Bỏng, Hạ thân nhiệt, tăng thân nhiệt, mất nước, tổn thương mắt

- Tư vấn cho gia đình người bệnh về bệnh vàng da tăng bilirubin tự do Phương pháp điều trị và hậu quả của bệnh vàng da nếu không được điều trị kịp thời

- Hướng dẫn gia đình cách chăm sóc và theo dõi trẻ khi trẻ bị vàng da tăng Bilirubin tự do

1.2.4 Can thiệp điều dưỡng

1.2.4.1 Chăm sóc cơ bản:

- Lắp monitor theo dõi: mạch, SpO2 liên tục trong quá trình nằm viện, kiểm tra nhiệt độ cơ thể trẻ 3h/lần

- Chế độ dinh dưỡng hợp lý: bú mẹ hoặc ăn sữa công thức, đảm bảo lượng

nước đưa vào cơ thể tăng 10% (Nếu trẻ ăn được cho ăn tăng 15 - 20 ml sữa/kg/ngày; trẻ không ăn được hoặc non tháng truyền thêm dịch theo y lệnh)

- Điều dưỡng rửa tay thường quy rồi sát khuẩn tay nhanh trước và sau mỗi lần chăm sóc trẻ

- Thay tã cho trẻ 3h/lần và sau mỗi lần đại tiện

- Tắm bé, chăm sóc da – mắt – rốn hàng ngày

- Vệ sinh lồng ấp ngày/1 lần bằng dung dịch khử khuẩn

- Hướng dẫn gia đình chăm sóc trẻ sau khi ra viện: cho trẻ bú sữa mẹ, bú theo nhu cầu; vệ sinh cho trẻ sạch sẽ; phòng trẻ nằm có đầy đủ ánh sáng

- Vàng da lan rộng đến vùng tay chân

- Chỉ định chiếu đèn dựa trên mức bilirubin trong máu

Thư viện ĐH Thăng Long

- Băng che mắt cản quang

- Máy đo Bilirubin qua da

Các bước tiến hành:

- Báo và giải thích cho bệnh nhân

- Kiểm tra thời gian sử dụng đèn , cường độ ánh sáng đèn đạt yêu cầu

- Đo nồng độ Bilirubin qua da , đánh giá mức độ vàng da trên lâm sàng

- Bộc lộ da bệnh nhân đến mức tối đa

- Đặt trẻ nằm ở vùng trung tâm của ánh sáng đèn

- Băng che mắt cho bệnh nhân

- Điều chỉnh khoảng cách thích hợp từ bóng đèn đèn chiếu đến bệnh nhân (30 - 40 cm)

- Bật công tắc đèn chiếu vàng da

- Dấu hiệu mất nước, cân nặng/ 24h

- Vị trí băng che mắt cản quang 2 giờ/ lần

- Các tác dụng phụ của chiếu đèn: Sốt nhẹ; Tăng kích thích; Phân lỏng; Mẩn da; Giảm calci máu; Những trẻ điều trị ánh sáng liệu pháp cần theo dõi bilirubin máu để ngừng chiếu đèn kịp thời (tốt nhất bilirubin GT < 10mg/dl)

Ghi hồ sơ:

- Ngày, giờ, tên người thực hiện

- Mức độ vàng da lâm sàng, kết quả đo bilirubin qua da trước và sau khi chiếu đèn

1.2.5 Kết quả mong đợi

Đối với bệnh nhân vàng da tăng Bilirubin tự do, kết quả mong đợi của kế hoạch chăm sóc đó là:

- Tình trạng vàng da giảm dần, kết quả đo nồng độ Bilirubin qua da và nồng

độ Bilirubin khi xét nghiệm sinh hóa máu giảm dưới mức chiếu đèn (bilirubin GT <

10 mg/dl)

- Không có các biến chứng, di chứng của vàng da nhân

- Không có tai biến khi điều trị: Sốt, hạ thân nhiệt, bỏng

- Bệnh nhân ăn uống tốt, tăng cân bình thường

- Gia đình người bệnh yên tâm thoải mái khi trẻ được điều trị trong khoa cũng như khi ra viện, biết cách chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ tại nhà

1.3 MỘT SỐ HỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG LIÊN QUAN TỚI CHĂM

SÓC NGƯỜI BỆNH

Có rất nhiều mô hình học thuyết điều dưỡng được áp dụng trong thực hành điều dưỡng như: học thuyết Orems, học thuyết Henderson, học thuyết Florence Nightingale, học thuyết Newman, học thuyết Peplau, Các học thuyết được đan xen, hỗ trợ nhau để giúp điều dưỡng có kiến thức, thái độ đúng đắn trong chăm sóc

1.3.1 Học thuyết Florence Nightingale

Tuyên bố của Nightingale (1859/1992) “Những ngôi nhà được xây dựng kém hiệu quả làm bệnh viện cho người đau ốm Môi trường được coi như là một phương tiện chǎm sóc [55]

- Điều dưỡng cần biết tất cả môi trường ảnh hưởng tới bệnh tật để tận dụng, môi trường xung quanh để tác động vào việc chăm sóc

- Môi trường: sự thông khí trong lành, ánh sáng, sức nóng, sự sạch sẽ, yên tĩnh, vệ sinh cá nhân để lồng ghép vào điều dưỡng và điều trị

Thư viện ĐH Thăng Long

- Học thuyết này vẫn còn giá trị trong thực hành: đó là kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, việc quản lý các nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng, vệ sinh và sạch sẽ trong môi trường “Mỗi điều dưỡng nên rửa tay rất thường xuyên trong ngày” [55]

1.3.2 Học thuyết Henderson

Virginia Henderson đã đưa ra 14 nhu cầu cơ bản của con người trong tất cả các lĩnh vực: Trong đó nhu cầu số 1 là: Hô hấp bình thường; 2 Ăn uống đầy đủ; 3 Chăm sóc bài tiết; 4 Ngủ và nghỉ ngơi; 5 Vận động và tư thế đúng; 6 Mặc quần áo thích hợp; 7 Duy trì nhiệt độ; 8 Vệ sinh cá nhân; 9 Tránh nguy hiểm, được an toàn; 10 Được giao tiếp tốt; 11 Tôn trọng tự do tín ngưỡng; 12 Được tự chăm sóc, làm việc; 13 Vui chơi và giả trí; 14 Học tập có kiến thức cần thiết [55]

1.3.3 Học thuyết của Newman

Betty Newmans (1995) xác định việc chăm sóc toàn diện cho con người Người điều dưỡng nhận định, quản lý và đánh giá hệ thống khách hàng Newmans cho rằng con người là một phức hợp chức năng của các thành phần sinh lý học, xã hội học, phát triển thể chất, tỉnh thần và tâm linh Điều dưỡng quan tâm đến toàn bộ

cá nhân con người Mục đích của điều dưỡng là hỗ trợ cá nhân, gia đình và cộng đồng trong việc đạt và duy trì ở mức độ cao nhất về sức khỏe và sự khỏe mạnh

Hoạt động phòng bệnh của điều dưỡng được chia làm 3 cấp độ:

- Phòng ngừa cấp độ 1: Thực hiện ngay khi phát hiện có vấn đề liên quan đến nguy cơ bệnh tật, can thiệp ngay để không xảy ra Phòng ngừa cấp độ 1 tập trung làm mạnh hàng rào bảo vệ

- Phòng ngừa cấp độ 2: Khi có triệu chứng, dấu hiệu bệnh, có kế hoạch chǎm sóc và điều trị sớm, không để bệnh nặng thêm Phòng ngừa cấp độ 2 tập trung vào việc lập kế hoạch chăm sóc và điều trị

- Phòng ngừa cấp độ 3: Khi bệnh đã rõ ràng, cần tích cực không để tái phát, không để lại di chứng Phòng ngừa cấp độ 3 tập trung ưu tiên vào sự tái thích nghi Mục đích là làm mạnh sự để kháng đối với nhân tố stress qua việc giáo dục bản thân người bệnh và hỗ trợ trong việc phòng một sự tái phát của phản ứng stress

1.4 THỰC TRẠNG VỀ VÀNG DA SƠ SINH CỦA BÀ MẸ VỀ VÀNG DA

SƠ SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên Thế giới

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về tình hình trể vàng da tăng bilirubin gián tiếp được điều trị bằng phương pháp chiếu đèn [35], [47], [52]

Theo nghiên cứu của Burke ở Hoa Kỳ, giai đoạn từ 1988 đến 2005 cho thấy,

tỷ lệ vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý chiếm 15,6% trên tổng số trẻ sơ sinh,

tỷ lệ vàng da nhân là 2,7 trên 100.000 trẻ Trong đó, tỷ lệ vàng da nhân người Châu

Á là 4,8 trên 100.000 trẻ; da trắng là 1,9 trên 100.000 trẻ; da đen là 2,0 trên 100.000 trẻ và người Tây Ban Nha là 2,6 trên 100.000 trẻ [28]

Nghiên cứu của Young ở Utah Hoa Kỳ năm 2013, tỷ lệ nhập viện trở lại sau sinh do các bệnh lý khác nhau ở lứa tuổi sơ sinh chiếm 17,9 ‰; trong đó vàng da sơ sinh bệnh lý chiếm 35% [35]

Xu hướng trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da nặng phải thay máu và di chứng chiếm tỷ lệ cao Nghiên cứu của Zhonghua ở Trung Quốc năm 2012, trên 348 trường hợp trẻ sơ sinh bệnh não cấp do bilirubin, trong đó chủ yếu là trẻ sơ sinh đủ tháng chiếm cao 83,6% (291 trẻ), tỷ lệ thay máu là 37,6%, tuổi nhập viện trung bình

là 7,3 ± 5,4 ngày, tỷ lệ tử vong của bệnh não cấp là 10,3% (36 trẻ) [32]

Nghiên cứu của Maimburg RD ở Đan Mạch trong vòng 10 năm, cho thấy có

sự liên quan của vàng da tăng bilirubin gián tiếp sơ sinh với các rối loạn phát triển tâm lý và tự kỷ sau này [44]

Nghiên cứu hồi cứu của Shiying Zhou và cộng sự từ năm 2010 -2017 so sánh hiệu quả điều trị của chiếu đèn gián đoạn và liên tục đối với bệnh vàng da ở bệnh viện Quli Trung Quốc cho thấy hiệu quả của nhóm đèn chiếu liên tục cao hơn so với nhóm đèn chiếu gián đoạn Tỷ lệ phản ứng có hại sau khi điều trị ở nhóm đèn chiếu liên tục cao hơn đáng kể so với nhóm đèn chiếu gián đoạn [43], [35]

Bên cạnh việc chẩn đoán và điều trị vàng da các tác giả còn nghiên cứu tìm cách quản lý, tiếp cận và phát hiện sớm vàng da để can thiệp như: A.Hobbs, nghiên cứu xu hướng nhập viện và quản lý vàng da ở Mỹ; Hmarshigha đã nghiên cứu hiểu

Thư viện ĐH Thăng Long

biết, kiến thức thực hành vàng da sơ sinh ở Iran; Jangaard KA, Fell DB nghiên cứu dấu hiệu sinh hóa chỉ dẫn sớm chẩn đoán và tiên lượng vàng da sơ sinh; Keren R, Luan X nghiên cứu sự hiểu biết vàng da sơ sinh để quản lý, tiếp cận phát hiện sớm

ở Anh Đồng thời các tác giả quan tâm nghiên cứu các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến vàng da và các điều trị hỗ trợ khác hay nghiên cứu sự liên quan với chế độ dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh vàng da Rodrigo B K và Cooray G H đã nghiên cứu về thực hành tiếp cận vàng da sơ sinh của các nhân viên y tế và bà mẹ, người chăm sóc trẻ Thăm dò của Harrison năm 2013 tại Úc ghi nhận 1/2 các nữ hộ sinh và 1/3 các bác

sĩ khuyến khích phơi nắng cho trẻ để điều trị vàng da [47]

Như vậy, ở nhiều nước trên thế giới kiến thức của các bà mẹ về vàng da sơ sinh còn chưa tốt Nhiều người còn tin tưởng vào tác dụng của phơi nắng trên vàng

da sơ sinh và khuyến khích thân nhân phơi nắng khi trẻ vàng da Nhân viên y tế cũng ít cung cấp thông tin về vàng da sơ sinh cho bà mẹ

1.4.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Năm 2001, Ngô Minh Xuân đã nghiên cứu hiệu quả của hệ thống đèn tự tạo tại Bệnh viện Từ Dũ cho kết quả rất khả quan Nghiên cứu của Ngô Minh Xuân về phân cấp chẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh do tăng bilirubin gián tiếp cho thấy

sử dụng ánh sáng xanh là có hiệu quả nhất trong chiếu đèn để điều trị Tuy nhiên, tác giả cũng thừa nhận rằng thay máu được chỉ định sớm dựa trên cả lâm sàng và xét nghiệm vẫn là một biện pháp điều trị hữu hiệu và cần thiết để giải quyết các tình huống vàng da sơ sinh nặng khi mà vấn để điều trị bằng chiếu đèn và bằng thuốc không có kết quả tránh để xảy ra biến chứng vàng nhân não [27]

Nghiên cứu tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2002 cho thấy

tỷ lệ vàng da cao chiếm 17.9% tổng số trẻ sơ sinh nhập viện Trong số này có 25%

số trẻ có biểu hiện vàng nhân não [1]

Năm 2003, Phạm Đỗ Ngọc Diệp nghiên cứu hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng đèn Halogen tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội cho thấy hiệu quả của đèn này là 88.7% [4]

Năm 2005, Nguyễn Thị Quỳnh Nga đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo cǎn nguyên gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh cho thấy bất đồng nhóm máu mẹ con là một trong những nguyên nhân quan trọng gây vàng

da sớm và diễn biến nặng, vì vậy khi được phát hiện thì cần có biện pháp điều trị tích cực ở các cơ sở y tế chuyên sâu [20]

Năm 2008, Bùi Thị Thùy Dương nghiên cứu về hiệu quả điều trị vàng da tǎng bilirubin gián tiếp bằng đèn Rạng Đông ánh sáng xanh ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ chiếu đèn thành công là 100% [8]

Năm 2009, Đào Minh Tuyết so sánh hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin

tự do bằng đèn LED và đèn Rạng đông cho thấy đèn LED có hiệu quả điều trị tốt hơn [26]

Năm 2012, Nguyễn Thị Ngạn đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng đèn LED tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy kết quả điều trị tốt với tỷ lệ thành công cao, thời gian chiếu đèn ngắn hơn và ít tác dụng phụ hơn so với đèn Rạng Đông [21]

Năm 2014 - 2016, Hà Thị Hồng Giang nghiên cứu trên trẻ có bất đồng nhóm máu Rh mẹ con vàng da được điều trị cho thấy gặp hầu hết ở trẻ đủ tháng, sinh thường và trẻ từ con thứ 2 trở đi có tiền sử có bé anh chị bị vàng da [9]

Nǎm 2015, Nguyễn Bích Hoàng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải thay máu cho thấy, trong 118 trẻ sơ sinh vàng da thay máu cho thấy có đến 37,3% trẻ có di chứng vàng da nhân, trong đó nhóm di chứng mức độ nặng chiếm 77,3%; giảm thính lực 72,7% và tổn thương trên MRI sọ não là 75,0% [13]

Năm 2017, Bùi Khánh Linh và cộng sự nghiên cứu ở Bắc Giang cho thấy kết quả điều trị vàng da bằng liệu pháp ánh sáng cũng cho tỉ lệ thành công cao (94%), chuyển viện 4% và tử vong là 2% do các bệnh lý kèm theo [16].[17]

Thư viện ĐH Thăng Long

Nǎm 2018, tác giả Hoàng Đức Hạ đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng đèn LED tại Bệnh viện nhi Thái Bình cho thấy hiệu quả điều trị tốt tuy nhiên có đến 60% trẻ bị mẫn đỏ da và 28% trẻ bị tiêu chảy [10]

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

- Trẻ sơ sinh được chẩn đoán vàng da sơ sinh tăng Bilirubin gián tiếp

- Người chăm sóc trẻ trực tiếp: người mẹ

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Trẻ sơ sinh vàng da có xét nghiệm khẳng định tăng Bilirubin gián tiếp

- Không có bệnh lý cấp cứu nhi khoa kèm theo

- Có chỉ định chiếu đèn

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh án không đầy đủ thông tin

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp với nghiên cứu

định tính Nghiên cứu định tính nhằm tìm hiểu sâu về các thực hành của điều dưỡng

viên trong chăm sóc trẻ sơ sinh vàng da tăng Bilirubin gián tiếp

2.3 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU

Cỡ mẫu

- Nghiên cứu mô tả tiến cứu (định lượng): 157 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn lựa

chọn đưa vào nghiên cúu Nghiên cứu theo dõi bệnh nhi tại 3 thời điểm: trước chiếu

đèn, sau 12 giờ chiếu đèn và khi ra viện

- Nghiên cứu định tính: 6 điều dưỡng chăm sóc trẻ vàng da tăng Bilirubin Cách chọn mẫu

- Đối với nghiên cứu định lượng: Chọn toàn bộ bệnh nhi đáp ứng yêu cầu lựa

chọn trong thời gian nghiên cứu từ ngày 01 tháng 8 năm 2022 đến ngày 31 tháng 12

năm 2022

- Đối với nghiên cứu định tính: Chọn mẫu có chủ đích: chọn 6 điều dưỡng

chăm sóc trẻ vàng da tăng Bilirubin, tổ chức Thảo luận nhóm trọng tâm

Địa điểm nghiên cứu

Thư viện ĐH Thăng Long

Khoa sơ sinh – bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City

2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đối với nghiên cứu định lượng

2.4.1.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Công cụ thu thập số liệu: Tổng quan tài liệu tại Việt Nam chưa có bộ công

cụ được chuẩn hóa về chủ đề này, trong quá trình xây dựng bộ công cụ tôi có tham khảo các nghiên cứu của : Vũ Thị Hà Phương, Phạm Thị Ngọc Trâm, Võ Đức Trí, Nguyễn Kiến Mậu, Phạm Diệp Thùy Dương, về kiến thức, thái độ, thực hành về chăm sóc trẻ sơ sinh bị vàng da ở các bệnh viện trong nước Sau khi xây dựng tôi có tiến hành thu thập thử và đánh giá độ tin cậy bằng chỉ số cronback alpha là 0.764

- Quy trình thu thập số liệu: Giải thích cho cha mẹ bệnh nhi về tình trạng trẻ

và xin ý kiến việc đưa vào nhóm nghiên cứu Bệnh nhi thuộc đối tượng nghiên cứu

sẽ được các bác sỹ, điều dưỡng trong khoa Sơ sinh đánh giá và ghi nhận đầy đủ về tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và chăm sóc theo dõi vào hồ sơ bệnh án Phỏng vấn trực tiếp bà mẹ thu thập các thông tin về kiến thức của họ về vàng da tăng Bilirubin gián tiếp

- Theo dõi dọc và mô tả theo từng giai đoạn từ khi trẻ có chỉ định chiếu đèn

cho đến khi trẻ có chỉ định ra viện và kết thúc chiếu đèn

Kỹ thuật quy trình thu thập số liệu:

Đặc điểm chung:

- Tuổi thai (tính bằng tuần): dựa vào kết quả đánh giá hồ sơ sản khoa của mẹ

- con và việc thăm khám kiểm tra của bác sỹ sơ sinh sau khi trẻ sinh ra trong vòng 4h đầu

- Cân nặng: dùng cân điện tử tại khoa, cân nặng sẽ được tính bằng (gam) Thực hiện kiểm tra cân nặng cho trẻ 1 lần/ngày (buổi sáng trước khi tắm cho trẻ) Sau đó sẽ được ghi vào hồ sơ bệnh án

- Đánh giá cân nặng so với tuổi thai (phụ lục 3)

- Cách thức sinh, tình trạng ngạt sau đẻ, bệnh của mẹ, tiền sử con lần trước

có vàng da không: dựa vào các thông tin trên hồ sơ bệnh án

- Nhận định, thăm khám đánh giá vàng da trên lâm sàng: xác định vùng da

cơ thể trẻ bằng quan sát màu sắc da bằng mắt dưới vết ấn ngón tay trên ngực, trán, bụng, cánh tay, bàn tay trẻ:

+ Vàng da nhẹ: màu da vàng sáng, vàng rơm

+ Vàng da nặng: vàng da sậm, xỉn màu

- Phân vùng vàng da theo tiêu chuẩn Kramer (Phụ lục 2)

- Đánh giá tình trạng tinh thần kinh thông qua các phản xạ sơ sinh, mức độ tỉnh táo, các dấu hiệu thần kinh bất thường

- Chú ý đến các biểu hiện của vàng nhân não:

Các hoạt động chăm sóc, theo dõi:

- Đánh giá hoạt động của các cơ quan bộ phận khác để xác định bệnh kèm theo như: nhiễm trùng, suy hô hấp, thiếu máu, đa hồng cầu, bướu huyết thanh, các bệnh khác

- Chăm sóc theo dõi các dấu hiệu sinh tồn:

+ Nhịp thở: đếm nhịp thở trẻ trong vòng một phút, lưu ý phân biệt cơn ngừng thở ngắn sinh lý và ngừng thở dài ≥ 20giây (bất thường):

o < 40 lần/phút: thở chậm

o Từ 40 - 60 lần/phút: thở bình thưòng

o ≥60 lần/phút: thở nhanh + Đo độ bão hòa ô xy qua da(SPO2)

o Bình thường: SpO2 ≥94%

Thư viện ĐH Thăng Long

o Không bình thường: SpO2 <94%

+ Đánh giá nhiệt độ: đo bằng nhiệt kế thủy ngân, vị trí hậu môn:

o Nhiệt độ bình thường: 36,5℃ - 37,5℃

o Sốt khi thân nhiệt trẻ ≥37,5℃

o Hạ nhiệt độ khi thân nhiệt trẻ < 36,5°C

+ Đánh giá cân nặng của trẻ, đối chiếu bảng đánh giá cân nặng so với tuổi thai

- Chăm sóc đảm bảo dinh dưỡng:

+ Cho trẻ bú theo nhu cầu tối thiểu 3h/lần, tăng lượng sữa 10 -20% nếu trẻ ǎn tiêu hết, theo dõi phản xạ mút bú của trẻ

+ Loại sữa cho trẻ ăn: sữa mẹ do người mẹ vắt gửi cho con, hoặc cho

bú trực tiếp nếu mẹ chăm sóc con , sữa công thức

+ Theo dõi tiêu hóa bằng cách theo dõi: nôn trớ, chướng bụng, thay bỉm tã 3-4h/lần, đánh giá tình trạng đại tiểu tiện: trẻ bú đủ khi bỉm nặng, đào thải bilirubin tốt khi phân có màu xanh đen, nước tiểu sẫm màu

- Kết quả chăm sóc, chiếu đèn tốt khi:

+ Sau chiếu đèn 24h tình trạng vàng da trên lâm sàng giảm

+ Kết thúc chiếu đèn trẻ khỏi, ổn định ra viện

- Thực hiện lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm theo chỉ định của bác sỹ

- Các xét nghiệm được thực hiện tại khoa xét nghiệm – bệnh viện Vinmec Timescity

Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

- Cân nặng theo tuổi thai của Lubchenco

- Tiêu chuẩn chiếu đèn theo AAP năm 2004 [50]

- Đa hồng cầu khi: Hb cao hơn 22g/100ml hoặc Hct cao hơn 65 %, máu tĩnhmạch

Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn sơ sinh theo EMA và NICE:CRP>15mg/1 hoac WBC

<5000/m㎡3 hoặc > 20000/mm3 hoặc Tiểu cầu (PLT) < 100.000/mm3

- Sụt cân sinh lý khi cân nặng sụt <10% so với trọng lượng cơ thể khi sinh,

≥10% là bệnh lý

2.4.1.2 Các chỉ số/biến số nghiên cứu

Đặc điểm tiền sử

Tuổi thai < 37 tuần

>=37 tuần

Dựa vào kỳ kinh cuối hoặc siêu

âm thai 3 tháng đầu, hoặc ngày

cấy phôi (thụ tinh nhân tạo) Cân nặng sau sinh Trọng lượng trẻ khi sinh:

Thư viện ĐH Thăng Long