Nhu cầu chăm sóc, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh đột quỵ não tại bệnh viện thanh nhàn hà nội năm 2022

Lê Lệ Thương - C01867 NHU CẦU CHĂM SÓC VÀ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN HÀ NỘI NĂM 2022 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG... CÁ

-

Lê Lệ Thương

NHU CẦU CHĂM SÓC VÀ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN HÀ NỘI NĂM 2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Hà Nội - 2023

Lê Lệ Thương - C01867

NHU CẦU CHĂM SÓC VÀ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN HÀ NỘI NĂM 2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi,

do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc đến những người bệnh đã nhiệt tình

tham gia nghiên cứu để giúp tôi hoàn thành được luận văn này Giáo viên hướng dẫn

- TS Trần Quang Huy – Giảng viên trường Đại học Thăng Long đã tận tình hướng

dẫn, giúp đỡ và động viên tôi hoàn thành đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các

thầy giáo, cô giáo trường Đại học Thăng Long đã có nhiều công sức đào tạo, giúp đỡ

tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên các

khoa lâm sàng Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện

tốt nhất có thể để tôi hoàn thành luận văn

Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia

đình, những người đồng nghiệp, người bạn thân thiết đã cùng tôi chia sẻ những khó

khăn và dành cho tôi những tình cảm, sự chăm sóc quý báu trong suốt quá trình học

tập và hoàn thành đề tài này

Hà Nội, tháng 01 năm 2023

Thư viện ĐH Thăng Long

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐỘT QUỴ NÃO 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Phân loại 4

1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của đột quỵ não 5

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng của đột quỵ não 5

1.1.5 Di chứng của đột quỵ não 6

1.2 TÌNH HÌNH ĐỘT QUỴ NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 7

1.2.1 Trên thế giới 7

1.2.2 Tại Việt Nam 8

1.3 CÁC HỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG ÁP DỤNG TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO 9

1.3.1 Học thuyết Nhu cầu cơ bản của con người của Virgina Henderson 9

1.3.2 Học thuyết Tự chăm sóc của Dorothea Orem 10

1.4 NHU CẦU CHĂM SÓC CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO 11

1.5 MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY 14

1.5.1 Định nghĩa 14

1.5.2 Đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở người bệnh đột quỵ não 14

1.5.3 Một số nghiên cứu về mức độ độc lập của người bệnh sau đột quỵ não và

một số yếu tố liên quan 15

1.6 KHUNG NGHIÊN CỨU 17

1.7 THÔNG TIN VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 19

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 19

2.4 CỠ MẪU, CHỌN MẪU NGHIÊN CỨU 20

2.5 CÔNG CỤ VÀ KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU 20

2.6 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 23

2.7 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 27

2.8 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 28

2.9 SAI SỐ VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 28

2.10 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 29

2.11 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học đối tượng nghiên cứu 31

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 NHU CẦU CHĂM SÓC 37

3.3 MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CỦA NGƯỜI BỆNH 42

3.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO KHI XUẤT VIỆN 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50

Thư viện ĐH Thăng Long

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học đối tượng nghiên cứu 50

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 51

4.2 NHU CẦU CHĂM SÓC CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53

4.3 MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 60

4.4 YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP 62

4.5 ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 65

KẾT LUẬN 66

KHUYẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO 69

PHỤ LỤC 76

Phụ lục 1: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU 76

Phụ lục 2: PHIẾU ĐÁNH GIÁ NHU CẦU CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU ĐỘT QUỴ NÃO 77

Phụ lục 3: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO 83

Phụ lục 4: QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO CỦA BỘ Y TẾ 85

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ

ADL Activities of daily living

(Hoạt động sinh hoạt hằng ngày)

ĐQN Đột quỵ não

NB Người bệnh

ICD International Classification of Diseases (ICD)

(Phân loại mã bệnh quốc tế)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu (n = 384)……… 31

Bảng 3.2 Phân bố người bệnh theo địa bàn dân cư (n = 384)……… 32

Bảng 3.3 Đặc điểm về trình độ học vấn, nghề nghiệp (n = 384)……… 32

Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử bệnh lý của đối tượng nghiên cứu (n=384)………… 33

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh mới phát hiện, bệnh đi kèm và thói quen sinh hoạt của đối tượng nghiên cứu (n=384)……… 34

Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu (n=384)……… 35

Bảng 3.7 Đặc điểm rối loạn cơ tròn và cứng khớp của đối tượng nghiên cứu (n=384)……… 36

Bảng 3.8 Nhu cầu chăm sóc tư thế đúng và cơ xương khớp (n=384)……… 37

Bảng 3.9 Nhu cầu chăm sóc hô hấp và nuôi dưỡng (n=384)……… 37

Bảng 3.10 Nhu cầu chăm sóc đại tiện, tiết niệu (n=384)……… 38

Bảng 3.11 Nhu cầu chăm sóc loét và phòng chống loét (n=384)……… 39

Bảng 3.12 Phân bố mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh đột quỵ não (n = 384)……… 43

Bảng 3.13 Liên quan giữa thời gian nằm viện, tuổi, giới tính và mức độ phụ thuộc……… 44

Bảng 3.14 Liên quan giữa đặc điểm khu vực, trình độ học vấn, nghề nghiệp và mức độ phụ thuộc……… 45

Bảng 3.15 Liên quan giữa tiền sử bệnh lý và mức độ phụ thuộc……… 46

Bảng 3.16 Liên quan giữa bệnh mới phát hiện, bệnh đi kèm, thói quen sinh hoạt và mức độ phụ thuộc……… 47

Bảng 3.17 Liên quan giữa đặc điểm tổn thương và mức độ phụ thuộc……… 48

Bảng 3.18 Liên quan giữa cơ lực chân, rối loạn cơ tròn, cứng khớp và mức độ phụ thuộc……… 49

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Khung nghiên cứu 17

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.1 Phân bố người bệnh theo giới (n = 384) 31

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhu cầu chăm sóc theo nhóm nhu cầu (n=384) 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố nhu cầu chăm sóc chung (n= 384) 41

Biểu đồ 3.4 Phân bố nguyện vọng của người bệnh (n= 384) 41

Biểu đồ 3.5 Phân bố mức độ độc lập trong các hoạt động hàng ngày (n= 384) 42

Biểu đồ 3.6 Mức độ phụ thuộc trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh đột quỵ não 43

Thư viện ĐH Thăng Long

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não (ĐQN) là một trong những bệnh nặng, thường gặp ở người cao tuổi

và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau ung thư và bệnh tim mạch [51] ĐQN là một trong những căn bệnh chính gây tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe con người do vừa có tỷ lệ mắc bệnh cao, vừa có tỷ lệ tàn tật cao và tỷ lệ tử vong cao [2], [33], [34] Khoảng 50 triệu người sống sót sau ĐQN trên toàn thế giới có các vấn đề

về thể chất, nhận thức và cảm xúc, khoảng 25% - 74% trong số họ phụ thuộc vào các hoạt động sinh hoạt hàng ngày [49], [53] Gần 800.000 người bị ĐQN mỗi năm tại Hoa Kỳ, trong đó 82% - 92% là thiếu máu não ĐQN là một trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở người trưởng thành, chi phí hàng năm là hơn 72 tỷ

đô la [33], [51], [55] Các nghiên cứu gần đây cho thấy, mặc dù bệnh ĐQN mức độ nhẹ, những người bệnh này vẫn có di chứng do tổn thương não như suy giảm chức năng cao cấp của não, độ tập trung chú ý và những chức năng thần kinh khác Những

di chứng này gây ảnh hưởng và khó khăn trong các hoạt động phức tạp và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [21] Sự hồi phục các chức năng tâm thần sau ĐQN xảy ra ngay sau khi bệnh lý ĐQN ổn định Quá trình hồi phục này diễn ra nhanh hay chậm, tốt hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố [5], [6] Để có can thiệp chăm sóc phù hợp đối với người bệnh ĐQN sau khi xuất viện thì xác định nhu cầu chăm sóc của người bệnh là rất cần thiết.Trên thế giới, ở các nước phát triển như Anh,

Mỹ, Pháp… chăm sóc tại nhà có thể thay thế cho chăm sóc NB tại bệnh viện và giúp

NB được xuất viện sớm, giảm chi phí điều trị.Số NB được chăm sóc tại Mỹ năm 1998

là 6,4% tăng lên 9,9% năm 2008 [53] Năm 2007 có 1,46 triệu người Mỹ hiện sử dụng chăm sóc tại nhà.Tại Việt Nam nghiên cứu Nguyễn Thị Lan Anh tại BV 103 [2] đánh giá 150 NB kết quả cho thấy 74,7% có nhu cầu chăm sóc Như vậy nhu cầu chăm sóc

là yếu tố để duy trì sự độc lập trong các hoạt động sinh hoạt hằng ngày đối với chất lượng cuộc sống Những người sống sót sau ĐQN, là những người cần hỗ trợ ADL luôn cảm thấy bị xã hội cô lập, choáng ngợp và bị bỏ rơi [38] Gillespie và cộng sự [35] chỉ ra rằng những người bệnh bị tàn tật sau ĐQN cũng tạo gánh nặng cho gia đình của họ, do đó ảnh hưởng đến các mối quan hệ gia đình Ishikawa và cộng sự chỉ

ra rằng tuổi tác, trình độ học vấn, người chăm sóc, tiền sử bệnh tật, tiền sử hút thuốc

và trương lực cơ là các yếu tố ảnh hưởng của ADL Đối với người bệnh ĐQN, ADL tương quan nghịch với mức độ suy giảm thần kinh và thời gian bị ĐQN nhưng tương quan thuận với tổng thời gian tập luyện phục hồi chức năng hàng tuần cho NB sau ĐQN Tuy nhiên, các nghiên cứu về ADL tập trung vào người cao tuổi hoặc NB ĐQN bất kể họ có bị tàn tật hay không Vì vậy, các nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan của ADL đối với người bệnh bị ĐQN là rất cần thiết

Hàng năm khoa Thần Kinh bệnh viên Thanh Nhàn thu dung trung bình từ 1000

- 1200 NB Khoa đã thực hiện những cấp cứu nội khoa, các thủ thuật can thiệp đối với ĐQN như: tiêu sợi huyết, huyết khối can thiệp nội mạch bảo vệ cho thần kinh, Với số lượng người bệnh ĐQN lớn và mong muốn không ngừng nâng cao sự hồi phục của người bệnh và khả năng tái hòa nhập cộng đồng của người bệnh thông qua những can thiệp chăm sóc phù hợp được thực hiện bởi chính người bệnh hoặc người nhà người bệnh thông qua tư vấn hướng dẫn giáo dục sức khỏe nhân viên y tế khi người bệnh xuất viện Để sự tư vấn phù hợp với từng cá thể người bệnh thì việc đánh giá nhu cầu chăm sóc, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh khi ra viện là rất cần thiết Trên cơ sở đánh giá này người điều dưỡng lập kế hoạch hỗ trợ chăm sóc khi ra viện và tư vấn hướng dẫn người bệnh, người nhà người bệnh những hoạt động tự chăm sóc giúp người bệnh tái hòa nhập cộng đồng sau khi xuất viện [11], [15] Vì vậy đây là một hoạt động có tầm quan trọng đặc biệt thể hiện chức năng chủ động của người điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh ĐQN Mặc dù vậy hoạt động đánh giá nhu cầu chăm sóc và mức độ độc lập của người bệnh khi xuất viện nói chung, người bệnh ĐQN nói riêng tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội chưa được thực hiện thường xuyên và cho đến nay tại bệnh viện chưa có nghiên cứu nào đánh giá nhu cầu chăm sóc, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày và một số yếu tố liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh ĐQN khi xuất viện

Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: Nhu cầu chăm sóc, mức độ độc lập

trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh đột quỵ não tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội năm 2022

Thư viện ĐH Thăng Long

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả nhu cầu chăm sóc, mức độ phụ thuộc và mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh ĐQN khi xuất viện tại Bệnh Viện Thanh Nhàn Hà Nội năm 2022

2 Phân tích các yếu tố liên quan đến mức độ phụ thuộc và mức độ độc lập trong

sinh hoạt hàng ngày của đối tượng nghiên cứu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐỘT QUỴ NÃO

1.1.1 Định nghĩa

Theo Bộ Y tế, đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi hiện tượng mất chức năng não cục bộ cấp tính kéo dài trên 24 giờ, có thể gây tử vong và nguyên nhân là do mạch máu não Đột quỵ não bao gồm: chảy máu não nguyên phát (chảy máu não và trong não thất), chảy máu khoang dưới nhện (hay chảy máu màng não),

và thiếu máu não cục bộ cấp (hay nhồi máu não) [3]

Đột quỵ não gồm các thể lâm sàng:

Chảy máu trong sọ (15-20% các trường hợp):

+ Chảy máu trong não (chảy máu não - não thất)

+ Chảy máu khoang dưới nhện (chảy máu màng não)

Thiếu máu cục bộ não cấp hay gọi là nhồi máu não (80-85% trường hợp): Khái niệm đột quỵ não không bao gồm: chảy máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, hoặc các chảy máu não hay nhồi máu não do nguyên nhân chấn thương, nhiễm trùng hay u não

Trong đột quỵ xuất huyết não, máu chảy trực tiếp vào nhu mô não Cơ chế thường là rò rỉ từ các động mạch nội sọ nhỏ bị tổn thương do tăng huyết áp mãn tính Các thuật ngữ xuất huyết nội sọ và đột quỵ xuất huyết được sử dụng thay thế cho nhau trong những phần trình bày dưới đây và tách biệt với xuất huyết chuyển dạng trong đột quỵ thiếu máu cục bộ [3]

Thư viện ĐH Thăng Long

Đột quỵ xuất huyết não ít phổ biến hơn đột quỵ do thiếu máu não Các thống kê dịch tễ học cho biết chỉ có 8-18% đột quỵ là xuất huyết [14] Tuy nhiên, đột quỵ xuất huyết có tỷ lệ tử vong cao hơn đột quỵ do thiếu máu não [3]

1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của đột quỵ não

Theo WHO có nhiều nguyên nhân gây ra ĐQN, ba nguyên nhân đứng hàng đầu

là xơ vữa động mạch, tăng huyết áp và nghẽn mạch do cục huyết từ tim lên, các bệnh gây rối loạn đông máu và một số bệnh nội khoa khác [31]

Các yếu tố nguy cơ của ĐQN:

+ Các yếu tố nguy cơ thay đổi được: tăng huyết áp, đái tháo đường, tim mạch, béo phì, thói quen sinh hoạt hàng ngày, lạm dụng bia rượu, thuốc lá

+ Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được: tuổi, giới, tiền sử gia đình, dân tộc,

vị trí địa lý, dị dạng mạch não, một số bệnh lý bẩm sinh

Theo Nguyễn Văn Triệu, tại ba bệnh viện tỉnh Hải Dương, các yếu tố nguy cơ gặp trên người bệnh ĐQN là tăng huyết áp tâm thu (75,7)%, tăng huyết áp tâm trương (71,2)%, tăng đường máu (27%), bệnh tim (6,5%), tăng cholesterol máu (5,9%), béo phì (1,8%), uống rượu (1,8%) [12]

Theo Đào Hữu Đường thống kê trong 5 năm tại Viện Lão khoa Trung ương, các người bệnh ĐQN gặp yếu tố nguy cơ như sau: 79,1% người bệnh có tăng huyết áp; 60,4% rối loạn lipid máu; 11,9% đái tháo đường; 18,8% có tiền sử ĐQN [7]

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng của đột quỵ não

ĐQN có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy theo nguyên nhân và mức

độ chảy máu [1] Triệu chứng lâm sàng của ĐQN thường biểu hiện theo 2 giai đoạn như sau:

- Nhồi máu não

Các triệu chứng, dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện đột ngột từ vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài ngày Các triệu chứng có thể tăng dần đến ngày thứ 3-4 sau đó giảm dần Người bệnh thường có các biểu hiện: thiếu sót chức năng vùng não bị tổn thương, liệt nửa người, có thể kèm rối loạn cảm giác, thất ngôn, chóng mặt, …, có thể có kèm rối loạn ý thức hoặc có cơn động kinh (chiếm 5%)

- Xuất huyết não

Giai đoạn khởi phát thường đột ngột, đau đầu dữ dội, rối loạn ý thức (có thể hôn mê) Các triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện nhanh, rầm rộ như liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não, …, hay có các cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể (chiếm 10-20%) Có thể có dấu hiệu màng não: Cổ cứng (+) Kerning (+) nếu kèm xuất huyết màng não, có thể có hội chứng tăng áp lực nội sọ nếu ổ xuất huyết lớn

1.1.5 Di chứng của đột quỵ não

1.1.5.1 Hậu quả của đột quỵ não

ĐQN là bệnh lý nặng nề, diễn biến phức tạp Ngoài việc gây nên tỷ lệ tử vong cao, nếu sống sót cũng để lại nhiều di chứng, khiếm khuyết, giảm chức năng và tàn tật gây ảnh hưởng lớn cho xã hội, gia đình và chính bản thân NB Chi phí cho ĐQN

vô cùng lớn, ở Hoa Kỳ mỗi năm chi 7 tỷ USD cho ĐQN, sau khi ra viện, chi phí cho mỗi NB tại cơ sở PHCN là 19 USD, tổng chi phí một năm cho ĐQN là 17 tỷ USD [19], [25]

Nguyễn Văn Đăng cho rằng tỷ lệ NB có di chứng nặng là 27,695, di chứng vừa

và nhẹ là 68,42%, di chứng về vận động là 92,62% [9]

Theo Tổ chức y tế thế giới, có từ 1/3 đến 2/3 NB sống sót sau ĐQN mang tàn tật vĩnh viễn NB ĐQN thuộc loại đa tàn tật vì ngoài giảm khả năng vận động, NB còn nhiều di chứng khác kèm theo như rối loạn giao tiếp ngôn ngữ, rối loạn cảm giác [5]

1.1.5.2 Các biến chứng thường gặp

Loét do tì đè:

Loét hình thành khi NB nằm hoặc ngồi lâu đè ép lên trên vùng tổ chức gần xương của cơ thể NB đột quỵ não đa phần bị liệt nửa người nên thường ít thay đổi được tư thế, nằm bất động lâu ngày, vì vậy loét ép rất dễ xẩy ra Cần tập vận động, trăn trở hàng giờ liên tục để phòng tránh tì đè quá lâu Ngoài ra trên những

NB này, khả năng vệ sinh da kém (nhất là những NB đại tiện không tự chủ), khả năng

ăn uống kém nên càng tạo điều kiện cho loét xuất hiện Các vị trí hay gặp đối với loét là: Vùng xương cùng cụt, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, khuỷu tay, gáy, mắt cá chân

Thư viện ĐH Thăng Long

Teo cơ: Hiện tượng teo cơ xuất hiện do NB nằm lâu hoặc do mất thần kinh chi

phối Đối với NB đột quỵ não, NB phải tập co cơ chủ động để tránh teo cơ Những NB liệt hoàn toàn thì việc tập vận động thụ động chỉ giúp duy trì độ dài của cơ và tránh kết dính khớp Đề phòng teo cơ có hiệu quả, phải kích thích bằng dòng điện

Cứng khớp (Tình trạng co rút cơ, mô mềm): Tình trạng co ngắn cơ và mô

mềm làm hạn chế tầm vận động của khớp, gây ra biến dạng khớp ở tình trạng gấp hoặc duỗi xoay, ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng vận động đi lại cũng như việc thực hiện các hoạt động tự chăm sóc hàng ngày của NB Thông thường, sau 6 tuần bất động thì

có tới 70% NB bị cứng khớp Vì vậy, cần phải tập luyện hàng ngày để tránh cứng khớp

cho NB

Nhiễm trùng: NB đột quỵ não thường gặp hai loại nhiễm trùng Nhiễm trùng

phổi do nằm lâu, đặc biệt trên NB có rối loạn tri giác Nhiễm trùng tiết niệu do NB nằm lâu và có rối loạn tri giác phải đặt sonde tiểu Việc chăm sóc điều dưỡng: vỗ rung, hút đờm, chăm sóc vệ sinh ống thở, …hàng ngày sẽ giúp hạn chế tỷ lệ nhiễm

trùng trên

Các biến chứng tim mạch: Thường gặp tụt huyết áp tư thế, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch chi dưới, huyết khối tĩnh mạch Các vấn đề này cũng do NB nằm lâu và ít vận động Ngoài ra NB cũng gặp biến chứng bán trật khớp vai, loãng xương cần được chẩn đoán và hỗ trợ Y tế kịp thời tránh gây hậu quả nặng nề hơn

1.2 TÌNH HÌNH ĐỘT QUỴ NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.2.1 Trên thế giới

Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ gần 800.000 người bị ĐQN mỗi năm, trong đó 82% - 92% là thiếu máu não ĐQN là một trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

và tàn tật ở người trưởng thành, chi phí hàng năm là hơn 72 tỷ đô la [51]

Tại Trung Quốc, khoảng 1,5 triệu người bệnh tử vong và 7 triệu người sống sót sau ĐQN mỗi năm Ba phần tư số người sống sót bị di chứng ở nhiều mức độ khác nhau [37] Hơn nữa, hơn hai triệu người bệnh bị đột quỵ mỗi năm, và tỷ lệ mắc bệnh tăng 6,7% mỗi năm [62]

Nghiên cứu chăm sóc y tế tại nhà có thể thay thế được bệnh viện được không? Tác giả cho rằng lý do quan trọng của chăm sóc tại nhà ở Mỹ có thể thay thế cho chăm sóc tại bệnh viện và có thể giúp NB được xuất viện sớm Sử dụng chăm sóc sức khỏe tại nhà giúp giảm thời gian nằm viện Kết quả là năm 1998 đến năm 2008, thời gian nằm viện khoảng 4,1% từ 4,78 còn 4,59 ngày Tại Mỹ số NB sử dụng chăm sóc tại nhà ở Mỹ từ 6,4% năm 1998 tăng lên 9,9% năm 2006 [47]

Nghiên cứu của Janet WH và cộng sự trên 102 người chăm sóc về tác động hỗ trợ xã hội đối với sức khỏe chung của NB đột quỵ tại nhà cho thấy Điểm số Barthel ADL trung bình của mỗi người sống sót sau đột quỵ là 72,48 cho thấy mức độ phụ thuộc một phần trong sinh hoạt hàng ngày.Việc chăm sóc thường xuyên nhất được đề cập là nhu cầu chăm sóc trong đó: nhu cầu về theo dõi chỉ dẫn y tế và điều dưỡng là 87,3%, nhu cầu theo dõi tình trạng sức khỏe của người sống sót sau đột quỵ là 82,4%, nhu cầu hỗ trợ di chuyển là 81,45%, nhu cầu trấn an đột quỵ cho người sống sót là 78,4%, nhu cầu chăm sóc cá nhân là 74,5% [58]

1.2.2 Tại Việt Nam

Theo Nguyễn Văn Đăng (2005), tỉ lệ mắc bệnh ĐQN là 115,92/100.000 dân, trong đó tỉ lệ tử vong là 22,55/100.000 dân, tỉ lệ người bệnh có di chứng nhẹ và vừa

là 68,42 %, tỉ lệ di chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96% tổng số người bệnh ĐQN [9]

Tổng hợp mười công trình nghiên cứu gần đây cho thấy từ năm 2000 đến năm

2010 đã có 18.195 người bệnh vào mười bệnh viện ở cả ba miền vì ĐQN, người bệnh

nam trên 65 tuổi chiếm đa số Trong các người bệnh nói trên, có 12.104 trường hợp nhồi

máu não (tỉ lệ 66,5%), 5.764 trường hợp chảy máu não (31,6%), 255 trường hợp chảy máu dưới nhện (1,4%) và 75 trường hợp không xác định rõ thể bệnh (0,3%) [26] Tác giả Nguyễn Thị Như Mai nghiên cứu trên 164 NB đột quỵ não khi xuất viện tại bệnh viện lão khoa Trung ương cho thấy 92,7% NB có nhu cầu chăm sóc khi ra viện trong đó: nhu cầu nhiều nhất là chăm sóc cơ bản xương khớp ( 92,7%), chăm sóc về nuôi dưỡng (36%), chăm sóc về loét và phòng chống loét (48,8%), chăm sóc về tiết niệu (36,6%), chăm sóc về hô hấp (53,6%), chăm sóc về tư thế đúng (56,%) [18]

Thư viện ĐH Thăng Long

1.3 CÁC HỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG ÁP DỤNG TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO

Theo quy định tại thông tư 31/2021/TT-BYT, nội dung chăm sóc người bệnh toàn diện [4] Nội dung chăm sóc người bệnh được Thông tư 31/2021/TT-BYT quy định trên cơ sở tham khảo một số lý thuyết điều dưỡng thịnh hành, trong đó có lý thuyết về nhu cầu cơ bản (của Virgina Henderson) và lý thuyết về các mức độ phụ thuộc, tự chăm sóc của người bệnh (Dorothea Orem) dưới đây

1.3.1 Học thuyết Nhu cầu cơ bản của con người của Virgina Henderson

Lý thuyết Nhu cầu cơ bản của con người của Virgina Henderson (USA) cho

rằng mỗi cá nhân đều có 14 nhu cầu cơ bản, người điều dưỡng cần đáp ứng các nhu cầu cơ bản của người bệnh, bao gồm:

- Hít thở bình thường;

- Ăn, uống đầy đủ;

- Bài tiết bình thường;

- Di chuyển và duy trì tư thế mong muốn;

- Giấc ngủ và nghỉ ngơi;

- Chọn quần áo, trang phục thích hợp, thay và mặc quần áo;

- Duy trì nhiệt độ cơ thể trong phạm vi bình thường bằng cách điều chỉnh quần

áo và môi trường;

- Giữ cơ thể sạch và bảo vệ da;

- Tránh nguy hiểm trong môi trường và tránh làm tổn thương người khác;

- Giao tiếp với người khác thể hiện được các cảm xúc, nhu cầu, sợ hãi;

- Niềm tin về tôn giáo hoặc một người nào đó;

- Tự làm một việc gì đó và cố gắng hoàn thành;

- Chơi và tham gia một hình thức vui chơi giải trí nào đó;

- Tìm hiểu, khám phá hoặc thỏa mãn sự tò mò cá nhân để phát triển và có sức khỏe bình thường

1.3.2 Học thuyết Tự chăm sóc của Dorothea Orem

Ngoài 14 nhu cầu cơ bản của con người nêu trên, lý thuyết về Sự hạn chế tự chăm sóc của Dorothea Orem (USA) cũng cần được áp dụng Đó là, người điều dưỡng cần đưa ra những hành động chăm sóc để thỏa mãn nhu cầu chăm sóc của người bệnh/khách hàng của họ và những hành động chăm sóc này phụ thuộc vào nhu cầu của mỗi người Mặt khác, người điều dưỡng cần nhận định mức độ hạn chế tự chăm sóc của người bệnh để phát hiện nhu cầu chăm sóc của họ mà đáp ứng, phục vụ Tùy thuộc vào mức độ hạn chế tự chăm sóc, người bệnh được xếp vào 1 trong 3 cấp độ phụ thuộc vào sự chăm sóc, bao gồm: phụ thuộc hoàn toàn, phụ thuộc một phần và không phụ thuộc (tự chăm sóc được) Nhân viên y tế cần hiểu các thành phần tạo nên

- Phụ thuộc hoàn toàn: Điều dưỡng phải thực hiện các hoạt động chăm sóc, điều trị, hỗ trợ toàn bộ cho người bệnh

- Phụ thuộc một phần: Điều dưỡng thực hiện các hoạt động điều trị là chính,

hỗ trợ những hoạt động chăm sóc mà người bệnh không tự chăm sóc được

- Tự chăm sóc: Người bệnh tự chăm sóc nhưng vẫn cần sự hỗ trợ trong điều trị, chăm sóc khi cần và họ cần được hướng dẫn, giáo dục sức khỏe để tự chăm sóc

và phòng ngừa biến chứng, phòng ngừa mắc bệnh khác

Thư viện ĐH Thăng Long

1.4 NHU CẦU CHĂM SÓC CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO

Nhu cầu: là một hiện tượng tâm lý của con người, đòi hỏi mong muốn, nguyện

vọng của con người về vật chất và tinh thần để tồn tại và phát triển Tùy theo trình độ nhận thức, môi trường sống, những đặc điểm tâm sinh lý, mỗi người có nhu cầu khác nhau Khi nghiên cứu về nhu cầu cơ bản của con người, tác giả Maslow đã đưa ra năm mức độ từ thấp đến cao:

- Nhu cầu sinh lý: là nhu cầu cần thiết trong cuộc sống hàng ngày để con người tồn tại như ăn uống, nghỉ ngơi, vận động, tình dục, bài tiết, thở, vận động di chuyển

- Nhu cầu an toàn: cần có cảm giác yên tâm về an toàn thân thể, việc làm, gia đình, sức khỏe, tài sản được đảm bảo

- Nhu cầu về tình cảm và sự phụ thuộc về nhau: nhu cầu được yêu thương, có tình cảm, trở thành thành viên của cộng đồng

- Nhu cầu được tôn trọng: được mọi người trong xã hội tôn trọng và kính mến, được tin tưởng, quan tâm để mưu sinh, giải trí

- Nhu cầu tự thể hiện bản thân: Nhận thức được khả năng của mình đóng góp cho xã hội, biết cách sống hữu ích cho xã hội

Chăm sóc và hồi phục sức khỏe trong bệnh viện chỉ đáp ứng được nhu cầu sinh

lý tồn tại và nhu cầu về an toàn Việc tiếp tục chăm sóc và hồi phục sức khỏe cho người bệnh tại cộng đồng giúp đáp ứng các nhu cầu cao hơn của người bệnh

Chăm sóc: người bệnh ĐQN cần được chăm sóc ngay từ giây phút đầu tiên bị

bệnh bởi ĐQN có thể ngay lập tức ảnh hưởng đến tri giác, hô hấp, vận động của người bệnh Việc chăm sóc và hồi phục sức khỏe trên mỗi người bệnh ĐQN là khác nhau, tùy vào giai đoạn của bệnh và tình trạng của người bệnh Các giai đoạn bao gồm: giai đoạn cấp, giai đoạn phục hồi và giai đoạn di chứng Giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục thường yêu cầu người bệnh phải nằm viện Khi tình trạng người bệnh đã ổn định, người bệnh được chỉ định ra viện (thường giai đoạn hồi phục và giai đoạn di chứng) cần được chăm sóc, phục hồi chức năng tại cộng đồng, được hướng nghiệp sau xuất viện [3], [30], [56]

Quy trình chăm sóc cho người bệnh ĐQN được Bộ Y tế quy định và ban hành

để các cơ sở y tế áp dụng (Xem phụ lục 4) Ở giai đoạn cấp, chăm sóc điều dưỡng nhằm đạt các mục tiêu: theo dõi và kiểm soát các chức năng sống, đảm bảo dinh dưỡng, đề phòng các thương tật thứ cấp, đưa người bệnh thoát khỏi tình trạng bất động càng sớm càng tốt, kiểm soát các yếu tố nguy cơ Ở giai đoạn hồi phục, mục tiêu của chăm sóc điều dưỡng là phục hồi chức năng vận động cho người bệnh và điều trị các biến chứng (thương tật thứ cấp), dinh dưỡng hợp lý, kiểm soát tốt các yếu

tố nguy cơ đề phòng bệnh tái phát lại

Nhu cầu chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh đột quỵ não

Khi ra viện, người bệnh ĐQN chưa thể hồi phục được các chức năng vận động nên gặp rất nhiều khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày Tỷ lệ NB có liệt nửa người rất cao (90%), số ít có thể hồi phục hoàn toàn trở về cuộc sống (dưới 10%), còn đa phần

để lại di chứng với các mức độ tự đi lại và tự chăm sóc bản thân (20-35%), đi lại khó khăn phải có sự trợ giúp một phần trong sinh hoạt hàng ngày (20-30%), đến mức người bệnh phải nhờ sự chăm sóc hoàn toàn (10-25%) [44] Mức độ di chứng phụ thuộc vào tình trạng bệnh và đặc biệt là công tác chăm sóc người bệnh Chăm sóc tốt, đúng thể bệnh đúng phương pháp theo một quy trình chuẩn sẽ giúp người bệnh hồi phục tốt nhất, hạn chế tai biến và di chứng Ngoài ra PHCN sau ĐQN đòi hỏi nỗ lực liên tục trong thời gian dài và phối hợp trong nhóm bao gồm người bệnh, gia đình, bạn bè và những người chăm sóc khác (đặc biệt là nhân viên y tế) [61]

Thông tư 31/2021/TT-BYT của Bộ Y tế đã nêu: “Chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ; chăm sóc tâm lý; hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môi trường bệnh viện cho người bệnh” [4] Như vậy, hoạt động chăm sóc chủ yếu là “đáp ứng và hỗ trợ” các nhu cầu mà người bệnh không thể tự thực hiện, tự đảm bảo được

Người bệnh ĐQN thường gặp những rối loạn về tri giác và các dấu hiệu sinh tồn cùng với liệt vận động Vì vậy, người bệnh ĐQN cần những chăm sóc để đảm bảo tư thế

Thư viện ĐH Thăng Long

đúng, chăm sóc hô hấp, chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc cơ xương khớp, chăm sóc đại tiện, chăm sóc tiết niệu, chăm sóc loét và phòng chống loét [16]

Để đảm bảo về tư thế, người bệnh không có khả năng tự lăn trở cần được giúp thay đổi tư thế nằm thường xuyên và đặt người bệnh về tư thế đúng Về hô hấp, người bệnh cần được đảm bảo đường thở thông thoáng, phòng tránh nhiễm trùng bằng vỗ rung, hút đờm, thay đổi tư thế thường xuyên, chăm sóc ống nội khí quản/ mở khí quản (nếu người bệnh có đặt ống) Người bệnh ĐQN có thể không tự xúc ăn được, không

tự vệ sinh được sau ăn những người bệnh này cần được hỗ trợ Nếu người bệnh phải

ăn qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch do liệt hầu họng, người bệnh cần được bơm thức ăn qua sonde an toàn, vệ sinh ống thông hàng ngày, hoặc thực hiện y lệnh đầy đủ Về cơ xương khớp, những người bệnh liệt vận động cần tập vận động thụ động, chủ động có hỗ trợ để tránh teo cơ, cứng khớp Người bệnh cần tập các động tác ngồi, đi, đứng nếu có thể tăng cường vận động Người bệnh ĐQN có thể gặp táo bón, tiêu chảy hoặc đại tiện không tự chủ Những người bệnh này cần giúp đại tiện được hoặc thu gom phân và vệ sinh sau đại tiện

Những rối loạn tiểu tiện gặp phải của người bệnh ĐQN là bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ Người bệnh bí tiểu có thể được chỉ định đặt thông tiểu lưu/ngắt quãng,

họ cần được đặt ống thông, vệ sinh ống thông, theo dõi thông tiểu Người bệnh tiểu không tự chủ cần được thu gom nước tiểu bằng các biện pháp khác như đóng bỉm, dùng chụp dương vật, lót vải, miếng thấm Ngoài ra, tất cả người bệnh không tự vệ sinh được bộ phận sinh dục (bao gồm cả những người bệnh rối loạn tiểu tiện) cần được vệ sinh bộ phận sinh dục để phòng nhiễm khuẩn tiết niệu Cung cấp đủ dịch cho

NB cũng giúp hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu Người bệnh không tự thay đổi được tư thế, nằm lâu có nguy cơ bị loét Họ cần được chăm sóc phòng loét bằng lăn trở, nằm đệm chống loét hay chêm lót vùng tì đè, xoa bóp vùng tì đè, thay quần áo bẩn, vệ sinh đáy chậu sau đại tiểu tiện giữ da khô và sạch [24], [29]

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu cho thấy sau ĐQN người bệnh xuất viện trở về cộng đồng thì tỷ lệ tàn tật rất cao, nguyên nhân của điều này một phần là do

kiến thức, thái độ và thực hành trong việc phục hồi chức năng (PHCN) tại cộng đồng của người bệnh và người chăm sóc còn chưa được tốt [12], [18], [23]

1.5 MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY

1.5.1 Định nghĩa

Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của một người là khả năng tự thực hiện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày của người đó, cá nhân càng cần ít sự

hỗ trợ thì có mức độ độc lập càng cao Các hoạt động này bao gồm ăn uống, vệ sinh

cá nhân, kiểm soát đại tiện, tiểu tiện, di chuyển, đi lại

Đột quỵ não là một trong những loại bệnh để lại nhiều di chứng và tàn tật nhiều nhất Sau ĐQN, ngoài bị giảm khả năng vận động, NB còn gặp nhiều rối loạn khác như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác, rối loạn nhận thức ĐQN thường để lại di chứng liệt nửa người (ở nhiều mức độ) nên ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh Mục tiêu cuối cùng của chăm sóc và điều trị là đạt được sự độc lập tối đa của người bệnh trong sinh hoạt hàng ngày và người bệnh có thể quay trở lại sống với gia đình, cộng đồng, tham gia lao động như trước Trước hết, họ cần được đảm bảo chức năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày [38], [49], [53]

1.5.2 Đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở người bệnh đột quỵ não

Đánh giá được mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh ĐQN vừa giúp đánh giá tổng quát tình trạng người bệnh (kết quả hồi phục) vừa giúp tiên lượng cho quá trình hồi phục sau này của người bệnh, góp phần tạo điều kiện cho quá trình tái hội nhập xã hội và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh sau ĐQN Hai thang đo thường được các nhà chuyên môn sử dụng để đánh giá sự độc lập của người bệnh ĐQN là FIM (Funtional Independence Measure) [41], [48] và thang Barthel Lượng giá với thang đo mức độ FIM dùng để đánh giá mức độ độc lập chức năng Lượng giá với thang đo Barthel dùng để đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh đột quỵ não bằng thang điểm Barthel

Thang điểm Barthel đã được sử dụng từ năm 1955 tại các bệnh viện ở Maryland- Hoa Kỳ (Bệnh viện Montebello State, Deer’s Head và Western Maryland), để đánh giá khả năng tự phục vụ của các người bệnh mắc các bệnh thần kinh - cơ, hay bệnh

Thư viện ĐH Thăng Long

cơ xương, với việc cho điểm để đánh giá mười hoạt động chức năng cơ bản trong

sinh hoạt hàng ngày của người bệnh: Ăn uống, tắm rửa, kiểm soát đại, tiểu tiện, chăm

sóc bản thân, thay quần áo, đi đại tiện (sử dụng nhà vệ sinh), di chuyển từ giường sang ghế hoặc xe lăn và ngược lại, di chuyển trên mặt bằng, lên xuống cầu thang Với cách cho điểm nhanh chóng, chính xác, thang điểm này đã được giảng dạy cho điều dưỡng và những người tham gia chăm sóc người bệnh Sau này thang điểm Barthel

đã được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt của người bệnh ĐQN

Thang Barthel có hai phiên bản Phiên bản gốc gồm 10 nội dung đánh giá và thang mở rộng gồm 15 nội dung đánh giá của tác giả Granger Chỉ số Barthel kiểm tra tính độc lập về chức năng trong chăm sóc cá nhân và khả năng vận động Thang điểm được sử dụng để theo dõi hiệu suất trước và sau điều trị ở những người bệnh nằm viện dài ngày với tình trạng liệt mãn tính và để đánh giá nhu cầu chăm sóc điều dưỡng Thang điểm cũng đã được sử dụng với người bệnh cần phục hồi chức năng Người bệnh được đánh giá từ hồ sơ bệnh án của họ hoặc từ quan sát trực tiếp Chỉ số Barthel ban đầu (Mahoney & Barthel, 1958) bao gồm 10 mục bao gồm chăm sóc cá nhân và khả năng vận động Người bệnh được đánh giá dựa trên việc liệu họ có thể thực hiện các nhiệm vụ một cách độc lập, với sự trợ giúp hay phụ thuộc vào sự trợ giúp Cả hai Chỉ số Barthel được sửa đổi đều mở rộng hình thức ban đầu thành 15 mục để bao gồm ăn và uống (có thể là các mục riêng biệt [Granger, Albrecht & Hamilton, 1979] hoặc hợp nhất với nhau [Fortinsky, Granger & Seltzer, 1981]) Phiên bản năm 1981 cũng bao gồm một mục bổ sung về mặc quần áo sau khi đi vệ sinh và

sử dụng bốn thang điểm phản hồi Trước đây thang được đánh giá từ 1 đến 20 điểm, hiện nay thường đánh giá với nấc khoảng cách là 5 điểm nên tổng điểm là 100 Việc phân chia mức độ độc lập của đối tượng nghiên cứu là khác nhau ở các tác giả [10]

1.5.3 Một số nghiên cứu về mức độ độc lập của người bệnh sau đột quỵ não và một số yếu tố liên quan

Tác giả Ishikawa R cho rằng tình trạng độc lập các chức năng các hoạt động sống cơ bản hàng ngày liên quan mật thiết đến nhóm tuổi, thời gian nằm viện, thị lực và khả năng định hướng của người bệnh

Nghiên cứu của Gunnar Grimby và cộng sự về “Mức độ phụ thuộc và những khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày tại cộng đồng ở những người bệnh còn sống sót sau 2 năm đột quỵ” cho thấy: Có sự khác biệt (đối nghịch) mức độ phụ thuộc về hoạt động thể chất và nhận thức xã hội tại thời điểm khi người bệnh xuất viện và theo dõi sau 2 năm đột quỵ Nói chung tại 2 thời điểm đánh giá đều có những mức độ phụ thuộc và khó khăn nhưng tuy nhiên cũng có những điểm khác biệt Cụ thể nam giới

có mức độ độc lập trong các sinh hoạt hàng ngày như nấu ăn, làm sạch kém hơn nữ giới Ngược lại, các hoạt động như mua sắm qui mô nhỏ và vận động ngoài trời thì nam giới có mức độ độc lập cao hơn so với nữ giới Những người bệnh từ trên 55 tuổi trở lên có mức độ phụ thuộc và khó khăn về nhận thức trong các hoạt động đo lường

bộ công cụ cao hơn là đối tượng dưới 55 tuổi

Nghiên cứu của Lê Thị Thảo cho thấy tại cộng đồng quận Ba Đình, Hà Nội, sau ĐQN có 45,3% người bệnh độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày, 25,5% cần trợ giúp ít, 23,5% phụ thuộc trung bình và 5,9% phụ thuộc hoàn toàn Mức độ độc lập liên quan tới bên liệt, số lần bị tai biến, đã hay chưa từng được tập PHCN và tình trạng rối loạn cơ tròn, tình trạng thất ngôn [23]

Theo tác giả Nguyễn Văn Triệu, tại thời điểm vào viện mức độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của các người bệnh là: 56,7% phụ thuộc hoàn toàn, 23,4% phụ thuộc một phần, 16% độc lập một phần và 3,9% độc lập hoàn toàn; tại thời điểm ra viện, các kết quả tương ứng là 37,4%, 26,7%, 20,2%, 15,7%; sau khi xuất viện 3 tháng, tỉ lệ trong các mức độ là 11,6%, 26%, 20,4%, 42,0% và sau 1 năm kết quả là 7,2%, 23,4%, 21,1%, 48,3% Nghiên cứu tìm thấy mối liên quan giữa tuổi và tình trạng độc lập chức năng của NB sau ĐQN một năm Nhóm NB không có rối loạn cơ tròn khi vào viện có mức độ độc lập cao hơn nhóm có rối loạn cơ tròn khi vào viện, tập PHCN giúp người bệnh có mức độ độc lập cao hơn [12] Như vậy, kết quả các nghiên cứu trên cho thấy: Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của NB ĐQN liên quan với một số yếu tố sau: Tuổi, giới, bên liệt, tình trạng rối loạn cơ tròn [22]

Thư viện ĐH Thăng Long

1.6 KHUNG NGHIÊN CỨU

Dựa trên kết quả từ một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về thực trạng nhu cầu chăm sóc, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh đột quỵ não khi xuất viện [18] khung nghiên cứu sau đây được xây dựng để làm cơ sở thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội

Hình 1.1 Khung nghiên cứu

Tổn thương não ở người bệnh Đột quỵ não

• Rối loạn ngôn ngữ

• Liệt vận động

• Liệt mặt, hầu họng

• Rối loạn cơ tròn

Giảm khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày:

* Thay quần áo

* Kiểm soát đại tiện

* Kiểm soát tiểu tiện

Nhu cầu chăm sóc:

1.7 THÔNG TIN VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU

Người bệnh ĐQN tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội chủ yếu nằm điều trị tại 3 đơn vị chính là cấp cứu nội nơi tiếp nhận ban đầu, đơn nguyên Đột Quỵ phối hợp cùng khoa Thần Kinh Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội Đơn nguyên Đột Quỵ có nhiệm

vụ thu dung cấp cứu, điều trị cho NB ĐQN, khoa Thần Kinh là khoa điều trị cho các

NB ĐQN đã được điều trị ổn định qua giai đoạn cấp cứu nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn phế, mang lại chất lượng cuộc sống cho NB, nghiên cứu khoa học về lĩnh vực đột quỵ não để nâng cao chất lượng trong đào tạo và điều trị NB đột quỵ não Hàng năm khoa Thần Kinh thu dung trung bình từ 1000 - 1200 NB và đã thực hiện những cấp cứu nội khoa, các thủ thuật can thiệp đối với đột quỵ não Hiện tại khoa có 56 giường thực kê, 5 bác sĩ, 12 Điều dưỡng, 1 KTV, trung bình mỗi tháng có khoảng 50-60 NB ra viện Tỷ lệ người bệnh điều trị ổn định ra viện khá cao nhưng quan sát trên lâm sàng chúng tôi thấy họ vẫn có nhu cầu và phục hồi chức năng Hiện tại chưa có nghiên cứu nào gần đây về nhu cầu chăm sóc và tập phục hồi chức năng cho NB ĐQN, bệnh viện cũng chưa thể cung cấp dịch vụ chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh tại nhà mà chỉ có thể tư vấn hướng dẫn người nhà hỗ trợ người bệnh hoặc họ tìm kiếm các dịch vụ tại địa phương

Thư viện ĐH Thăng Long

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Người bệnh được chẩn đoán xác định đột quỵ não điều trị nội trú tại Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội

+ Tiêu chuẩn lâm sàng theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới về đột quỵ não “Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”

+ Tiêu chuẩn hình ảnh học: Chụp cộng hưởng từ sọ não có sự thay đổi tín hiệu nhu mô não: đồng hoặc giảm tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu T2 hoặc FLAIR hoặc

DW Vùng thay đổi tín hiệu tương ứng với khu vực cấp máu của động mạch não giữa hoặc não trước và không có hiệu ứng khối (trừ trường hợp tắc toàn bộ động mạch não giữa) Hoặc chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô não tương ứng với khu vực cấp máu của động mạch não giữa hoặc não trước

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Người bệnh đột quỵ não trước khi ra viện (khi tình trạng bệnh ổn định hoặc bệnh thuyên giảm , người bệnh/gia đình xin ra viện vì điều kiện kinh tế, hoàn cảnh gia đình)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh bị bệnh viện trả về hoặc gia đình xin về do bệnh quá nặng

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người bệnh không có khả năng giao tiếp để trả lời các câu hỏi và không có

người nhà

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Từ tháng 08/2022 đến tháng 12/2022 tại 5 khoa Cấp cứu nội, Khoa Thần Kinh

và Khoa Đột Quỵ, Đông y, HSTC của Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 CỠ MẪU, CHỌN MẪU NGHIÊN CỨU

Cỡ mẫu: Áp dụng công thức cho nghiên cứu một tỷ lệ

n = Z2 1 - α/2 x 𝑝∗ (1−𝑝)

𝑑 2Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu

Z: Hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%, Z = 1,96

p: Tỷ lệ người bệnh đột quỵ não độc lập trong sinh hoạt hàng ngày 34,1% theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Mai [18] Chọn p = 0,34

d: sai số mong muốn Trong nghiên cứu này chọn d = 0,05

Áp dụng công thức ta tính được cỡ mẫu tối thiểu là 345 Lấy thêm 10% cỡ mẫu

để dự phòng nên tổng cỡ mẫu là 380 Thực tế có 384 NB đáp ứng tiêu được nghiên cứu

Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện Người bệnh đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu đã tính

2.5 CÔNG CỤ VÀ KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU

- Công cụ thu thập số liệu

Bộ công cụ nghiên cứu là phiếu phát vấn bao gồm: Phiếu đánh giá nhu cầu chăm sóc của người bệnh sau ĐQN và phiếu đánh giá tình trạng độc lập chức năng các hoạt động sinh hoạt cơ bản hàng ngày theo thang điểm Barthel (BI) của người bệnh đột quỵ não (phụ lục 2, 3)

Phiếu khảo sát được thiết kế dựa vào sự tham khảo từ các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Như Mai [18] và một số nghiên cứu về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh sau đột quỵ và các yếu tố liên quan

Mỗi đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp dựa vào một phiếu khảo sát riêng Thu thập thông tin thông qua hồ sơ bệnh án, hỏi, khám người bệnh trong ngày người bệnh ra viện Những trường hợp người bệnh không tỉnh táo hoặc không giao tiếp được thì khám trên người bệnh và hỏi thông tin từ người nhà (người chăm sóc người bệnh thường xuyên), cụ thể như sau:

Thư viện ĐH Thăng Long

* Đánh giá nhu cầu chăm sóc: theo 7 nhóm nhu cầu, mỗi nhóm có các nội

dung chi tiết Bảy nhóm nhu cầu chăm sóc bao gồm: chăm sóc tư thế đúng, chăm sóc

hô hấp, chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc đại tiện, chăm sóc tiết niệu, chăm sóc và phòng chống loét, chăm sóc cơ xương khớp (Phụ lục 2)

* Đánh giá mức độ độc lập (Theo thang điểm Barthel):

Bao gồm 10 tiểu mục, mỗi tiểu mục có các nội dung chi tiết, các tiểu mục bao gồm: Ăn uống, di chuyển từ giường ra ghế hoặc xe lăn và ngược lại, vệ sinh cá nhân,

sử dụng nhà vệ sinh, tắm rửa, đi bộ, đi lên đi xuống cầu thang bậc thềm, thay quần

áo, kiểm soát đại tiện, kiểm soát tiểu tiện (Phụ lục 4) Các tiểu mục được đánh giá theo thang điểm Barthel cùng mức điểm tối đa là 100 với 4 cấp độ dùng để đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hằng ngày của người bệnh:

+ Độc lập hoàn toàn: 90 - 100 điểm

+ Trợ giúp trung bình: 65 - 85 điểm

+ Trợ giúp ít: 25 - 60 điểm

+ Phụ thuộc hoàn toàn: 0 - 20 điểm

- Quy trình thu thập số liệu :

Bước 1: Thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu

Tính độ tin cậy của bộ công cụ: sử dụng bộ câu hỏi tiến hành điều tra trên 30

NB đột quỵ não có đặc điểm tương đồng với mẫu của nghiên cứu trước khi tiến hành thu thập số liệu chính thức

Hoàn thiện bộ câu hỏi nghiên cứu: bộ câu hỏi được xây dựng xong và tiến hành điều tra thử trên 30 NB đột quỵ não ,sau đó được chỉnh sửa , bổ sung,

hoàn thiện nội dung

Bước 2: Tập huấn (nội dung thu thập số liệu)

+ Lập nhóm điều tra gồm 03 người (bao gồm nghiên cứu viên) là các điều

dưỡng công tác tại Khoa Thần Kinh bệnh viện Thanh Nhàn, không phải là đối tượng nghiên cứu

+ Nội dung tập huấn: Kỹ năng đánh giá nhu cầu chăm sóc theo phiếu điều tra,

kỹ năng đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của NB theo phiếu điều tra

Bước 3: Điều tra, giám sát

+ Quy trình điều tra:

Thông báo kế hoạch nghiên cứu và đề nghị được sự hỗ trợ từ các khoa: Khi

NB được chỉ định xuất viện, điều dưỡng trưởng/điều dưỡng hành chính của khoa sẽ

có danh sách người bệnh dự kiến ra viện và cung cấp cho điều tra viên

Trong giai đoạn thu thập số liệu, hàng ngày có ít nhất 1 điều tra viên (ĐTV) trực tại bệnh viện trong giờ hành chính để điều tra các trường hợp đủ điều kiện tham gia nghiên cứu Điều tra viên gặp NB và gia đình để đánh giá trước khi NB ra viện bằng cách khám và phỏng vấn Việc phỏng vấn chỉ thực hiện trong ngày NB ra viện

Nhân lưc: 03 người

Tiến hành điều tra: ĐTV nhận biểu mẫu và kế hoạch điều tra Nghiên cứu viên trực tiếp đi cùng ĐTV, quan sát phỏng vấn ít nhất 1 đối tượng nghiên cứu để hỗ trợ kịp thời những thiếu sót trong quá trình diều tra Ngoài ra, nghiên cứu viên đến giám sát điều tra đột xuất trong thời gian tiếp theo Nghiên cứu viên là người thu thập phần lớn số lượng nghiên cứu

Bước 4: Thu thập phiếu điều tra

Sau cuối mỗi buổi điều tra (sáng và chiều), các ĐTV nộp phiếu cho nghiên cứu viên Nghiên cứu viên kiểm tra lại phiếu và yêu cầu bổ sung hoặc kiểm tra thông tin nếu NB chưa ra khỏi khoa điều trị Các phiếu không đạt tiêu chuẩn (không đầy đủ thông tin) đều được loại bỏ

Bước 5: Tập hợp phiếu, làm sạch chuẩn bị nhập liệu

Thư viện ĐH Thăng Long

2.6 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

STT Biến số Định nghĩa Phân loại

biến số

PP thu thập thông tin Nhu cầu chăm sóc người bệnh ĐQN khi xuất viện

Rời rạc Phỏng vấn

1.3 Giới tính Giới tính sinh học

1.4 Địa chỉ Địa bàn Hà Nội hay tỉnh

Định danh Phỏng vấn

3 Biến số về đặc điểm bệnh

3.1 Loại ĐQN Nhồi máu não hay xuất

3: Động tác chống lại được trọng lực nhưng không chống được lực đối kháng

Thư viện ĐH Thăng Long

4: Cử động thắng được phần nào sức cản của người khám

5: Cơ lực bình thường

3.5 Rối loạn cơ

tròn

NB có bị rối loạn cơ tròn

Là nhu cầu lăn trở thay đổi

tư thế nằm hay đặt vị thế đúng khi NB liệt/yếu vận động

Là nhu cầu chăm sóc khi

NB có rối loạn đại tiện Nhị phân

sàng: QS, PV

cơ xương khớp (teo cơ, cứng khớp) và tập vận động

điểm; Phụ thuộc hoàn toàn: 0 điểm)

5.1 Ăn uống Mức độ độc lập trong ăn

Thư viện ĐH Thăng Long

2.7 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

* Đánh giá nhu cầu chăm sóc: theo 7 nhóm nhu cầu, mỗi nhóm có các nội dung

chi tiết Bảy nhóm nhu cầu chăm sóc bao gồm: chăm sóc tư thế đúng, chăm sóc hô hấp, chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc đại tiện, chăm sóc tiết niệu, chăm sóc và phòng chống loét, chăm sóc cơ xương khớp (Phụ lục 2) Mỗi nhóm nhu cầu, được đánh giá

là có nhu cầu khi ít nhất một trong các nội dung chi tiết là “có nhu cầu” Với nhu cầu chăm sóc chung: Có nhu cầu chăm sóc khi có ít nhất 1 trong 7 nhóm nhu cầu trên

* Đánh giá tình trạng độc lập các hoạt động sinh hoạt cơ bản hàng ngày theo thang điểm Barthel (BI) (phụ lục 3) Có 10 hoạt động chức năng cơ bản trong sinh hoạt hàng ngày gồm ăn uống, tắm giặt, vệ sinh, thay quần áo, di chuyển Mỗi hoạt động

được đánh giá ở 3 mức độ: Tự thực hiện: 10 điểm; Cần trợ giúp một phần: 5 điểm; Phụ thuộc hoàn toàn: 0 điểm Tổng điểm là 100 điểm, chia thành 4 mức độ [19]:

- Độc lập hoàn toàn: 90 - 100 điểm

- Trợ giúp trung bình: 65 - 85 điểm

- Trợ giúp ít: 25 - 60 điểm

- Phụ thuộc hoàn toàn: 0 - 20 điểm

2.8 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Số liệu được làm sạch, nhập liệu bằng phần mềm Epidata và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0

Các biến số định tính được mô tả bằng phân phối tần số (f), tỷ lệ (%)

Các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn Thống kê tỷ lệ các đặc tính nhân khẩu học và đặc tính lâm sàng của người bệnh

Thống kê tỷ lệ từng mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh theo thang điểm Barthel

Sử dụng phép kiểm Chi-Square để xác định mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và đặc điểm lâm sàng của người bệnh với mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh

2.9 SAI SỐ VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ

Để kiểm soát một số sai số có thể gặp như sai số do bộ câu hỏi tương đối dài, đối tượng nghiên cứu thiếu hợp tác và sai số do đánh giá qua khám lâm sàng vì có thể cùng một mức độ nhưng mỗi điều tra viên có thể phân độ khác nhau; và sai số khi nhập liệu (lỗi do người nhập liệu dẫn đến thông tin bị sai lệch) nhóm nghiên cứu đã thực hiện các biện pháp:

- Thiết kế Bộ câu hỏi rõ ràng, được điều tra thử để hoàn thiện, điều tra viên được tập huấn trước khi thu thập số liệu

- Điều tra viên được tập huấn để thống nhất cách hỏi và khám lâm sàng

- Đối tượng nghiên cúu được giải thích rõ về nghiên cứu và đề nghị hợp tác

Thư viện ĐH Thăng Long

- Các phiếu điều tra được điều tra viên kiểm tra ngay sau khi điền thông tin Những thông tin nào còn thiếu hoặc không hợp lý được kiểm tra để bổ sung và điền cho đúng; Giám sát chặt chẽ trong quá trình nghiên cứu

- Số liệu được kiểm tra và làm sạch trước khi nhập; 10% số phiếu được nhập

2 lần, độc lập để kiểm tra tính chính xác trong nhập liệu

2.10 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được thực hiện sau khi Hội đồng Đề cương Thạc sỹ Điều dưỡng -

Trường Đại Thăng Long phê duyệt tại Quyết định số 22082801/QĐ – ĐHTL Nghiên cúu được sự chấp thuận và ủng hộ của lãnh đạo Bệnh viện Thanh Nhàn

- Đối tượng tham gia vào nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích và nội

dung của nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành có sự chấp thuận và tự nguyện tham gia của đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng tham gia nghiên cứu có quyền rút khỏi nghiên cứu vào bất kỳ lúc

nào mà không bị bất kỳ một ảnh hưởng gì

- Tất cả các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được bảo mật và chỉ

phục vụ cho mục đích nghiên cứu

2.11 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

400 NB Đột quỵ não tại các khoa

384 NB đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Mời tham gia nghiên cứu

Kết luận và báo cáo

Loại 16 đối tượng không đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu

Tìm các yếu tố liên quan

Loại đối tượng không đồng ý tham gia

Thư viện ĐH Thăng Long