1 serv htn 22 07 2023 update quan trọng từ esh 2023 final 27 7 23

Nghiên cứu điều tra mối liên quan của tăng huyết áp có kiểm soát và không kiểm soát được, và vai trò của điều trị, với nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch bằng nghiên

Các cập nhật quan trọng

từ Hội nghị tăng huyết áp

châu Âu ESH 2023

TS BS Nguyễn Quốc Thái Trưởng phòng C4, Viện Tim mạch Việt Nam

SERV-HTN-22-07-2023

Thực trạng THA trên

thế giới?

VẪN CÒN 1 LƯỢNG LỚN BỆNH NHÂN CHƯA ĐƯỢC KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

DÙ ĐÃ ĐIỀU TRỊ HAY CHƯA ĐIỀU TRỊ !

Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201

population-representative studies with 104 million participants Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment

and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants Lancet 2021;

398: 957–80

Kiểm soát huyết áp Điều trị nhưng chưa kiểm soát Chưa điều trị

Chưa chẩn đoán

THẾ GIỚI

Trung và Đông âu Mỹ Latinh và Caribbean

Nam Á

Đông và Đông Nam Á

Châu Đại Dương

Châu Phi

Trung Á, Trung Đông và Bắc Phi

Châu Á thu nhập cao Tây Âu thu nhập cao

TỈ LỆ GẶP BIẾN CỐ Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ CHƯA KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP VÀ KHÔNG ĐIỀU TRỊ LÀ GẦN NHƯ NHAU !

Zhou D et al Scientific Report 2018;8:9418.

Nghiên cứu điều tra mối liên quan của tăng huyết áp có kiểm soát và không kiểm soát được, và vai trò của điều trị, với nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch bằng nghiên cứu đoàn

hệ trên người trưởng thành ở Hoa Kỳ.

Bệnh mạch máu não

Tình trạng

Không có THA Điều trị đạt mục tiêu Điều trị không đạt muc tiêu THA không điều trị

.985 990 995 1.000

Thời gian (tháng)

0 50 100 150 200 250 300 996

.998 1.000

CHẬM KIỂM SOÁT HA DẪN ĐẾN TĂNG NGUY CƠ TIM MẠCH

Outcome risk increased progressively from the lowest (0–1.4 months) to the highest fifth of time to medication intensification (hazard ratio 1.12, 1.05 to 1.20; P = 0.009 for intensification between 1.4 and 4.7 months after detection of elevated blood pressure)

Xu W et al BMJ 2015;350:h158

Một số điểm mới trong khuyến cáo

tăng huyết áp mới ESH 2023

▪ Phân độ THA, cách đo huyết áp, đích huyết áp

▪ Thuốc điều trị

▪ “Follow up” bệnh nhân – Tuân thủ điều trị

Phân độ Tăng huyết áp

Cách đo huyết áp

CÁC KHUYẾN CÁO VỀ CÁCH ĐO HUYẾT ÁP

Các thiết bị đo huyết áp

Cách đo Huyết áp phòng khám

Theo dõi Huyết áp tại nhà

Theo dõi Huyết áp lưu động

Các thiết bị đo huyết áp

dùng để đo HA tại phòng khám, tại nhà và lưu động

màn hình LED hoặc đếm ngược kỹ thuật số) hoặc aneroid

chống sốc, nếu không có sẵn các thiết bị tự động

Chỉ sử dụng các thiết bị được phê chuẩn hợp lệ

www.stridebp.org

Không nên sử dụng các thiết bị đo huyết áp không có băng quấn

Cách đo huyết áp phòng khám

chứng cứ

Khuyến cáo cho chẩn đoán THA Phương pháp dựa trên các lợi ích rủi ro liên quan

đến THA của việc điều trị, các ngưỡng điều trị và mục tiêu HA

Thực hiện trong điều kiện tiêu chuẩn hoá Sử dụng một giao thức đo lường tiêu

chuẩn Đo 3 lần – lấy giá trị trung bình của 2 lần sau

Được khuyến cáo để chẩn đoán THA Trong ≥ 2 lần khám (trong vòng 4 tuần), trừ khi

HA ≥ 180/110mmHg, có triệu chứng liên quan đến THA, tổn thương cơ quan do THA

hoặc có bệnh tim mạch đồng mắc

Lần thăm khám đầu tiên: Đo HA cả 2 tay Chênh lệch HA tâm thu liên tục > 15 –

20mmHg gợi ý bệnh xơ vữa động mạch & tăng nguy cơ TM Sử dụng bên cánh tay có

HA cao nhất

HA ngoài phòng khám: nguồn cung cấp nhiều thông tin liên quan đến HA trước/trong

khi điều trị Được đề xuất để có thêm thông tin (HA lưu động, HA tại nhà, cả 2)

Theo dõi HA tại nhà

chứng cứ

Được khuyến cáo bổ sung cho huyết áp PK để cải thiện dự đoán nguy cơ tim mạch

Khả năng lặp và giá trị tiên lượng tốt hơn, mặc dù thiếu các dữ liệu về lợi ích điều trị từ

các RCTs

Được khuyến cáo để theo dõi điều trị THA lâu dài Cải thiện kiểm soát huyết áp, đặc

biệt khi kết hợp với giáo dục và tư vấn bệnh nhân

Sử dụng thiết bị đo HA bắp tay tự động được phê chuẩn bởi một giao thức đã được

thiết lập www.stridebp.org

Trước các lần đo tại dịp thăm khám khoảng 7 ngày Thực hiện đo 2 lần vào mỗi buổi

sáng và tối (cách nhau 1 phút) Lấy số trung bình sau khi loại bỏ ngày đầu tiên

Theo dõi HA lưu động

chứng cứ

Được khuyến cáo bổ sung cho huyết áp tại nhà để cải thiện dự đoán nguy cơ tim

mạch do khả năng lặp và giá trị tiên lượng tốt hơn, mặc dù thiếu các dữ liệu về lợi ích

điều trị từ các RCTs

Được khuyến cáo để xác định THA áo choàng trắng, THA ẩn giấu và các kiểu hình

THA về đêm Lặp lại việc theo dõi HA lưu động có thể cần thiết

Sử dụng thiết bị đo HA bắp tay tự động được phê chuẩn bởi một giao thức đã được

thiết lập www.stridebp.org

Tần suất đo: cách mỗi 20 phút trong suốt ngày và đêm I C

Cách thức đo HA tại phòng khám và tại nhà

Cơ bản cho việc đánh giá HA

HA phòng khám

• Nhấn mạnh vào việc đo huyết áp chính xác

• Phê chuẩn các máy đo HA điện tử bắp tay cho mọi phương pháp

HA tại nhà

HA lưu động

Dành cho hầu hết BN đang điều trị Phương pháp chẩn đoán độc đáo

Định nghĩa THA theo các phương pháp: tại nhà, HA lưu động,

HA tại phòng khám

Đích hạ huyết áp bao nhiêu là tối ưu?

PHÂN TÍCH GỘP BPLTTC

Hotline ESC 2020

• Phân tích gộp số liệu của 348,854 bệnh nhân trong 48 nghiên

cứu

• Thời gian theo dõi trung bình 4 năm

• Tiêu chí chính: các biến cố tim mạch nặng: Phối hợp các

biến cố đột quỵ gây chết hoặc không, nhồi máu cơ tim hoặc

bệnh tim TMCB gây chết hoặc không, suy tim gây chết hoặc

khiến phải nhập viện

2020

- 10% biến cố tim mạch nặng

- 13% đột quỵ

- 7% biến cố ĐMV

- 14% suy tim

- 5% tử vong tim mạch

Hiệu quả trên biến cố tim mạch chính cho mỗi 5mmHg giảm

huyết áp tâm thu

BPLTT COLLABORATION:

Cần hạ áp đến bao nhiêu để ngăn ngừa bệnh Tim mạch trên các bệnh nhân có/không có bệnh tim mạch trước đó?

Current Cardiology Reports (2022) 24:851–860 DOI: 10.1007/s11886-022-01706-4

Điều trị huyết áp bằng thuốc hiệu quả trong việc ngăn ngừa các biến cố bệnh tim

mạch cả ở những người có hoặc không mắc bệnh tim mạch trước đó

HUYẾT ÁP MỤC TIÊU TỐI ƯU: CÀNG THẤP CÀNG TỐT?

The SPRINT trial

N Engl J Med 2015 Nov 9

Hạ áp tích cực giảm biến cố tim mạch, tử vong

HUYẾT ÁP MỤC TIÊU TỐI ƯU: THẤP ĐẾN MỨC NÀO?

Từ ONTARGET đến TRANSCEND: SBP không < 120mmHg ; DBP không < 70mmHg

Reprinted from The Lancet, Volume 389, Böhm M, Schumacher H, Teo KK, et al

Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in highrisk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials,

pages 2226–2237

• Reduces organ perfusion

• Relative overdosing of antihypertensive drugs

• Reverse causation (comorbidities, frailty, etc.)

HA MỤC TIÊU TỐI ƯU: THẤP ĐẾN MỨC NÀO?

✓ Trung bình 10mmHg giảm được

Lancet 2016;387:957–967.

STrategy of blood pressure intervention in the Elderly

hypertensive Patients (STEP)

• Công bố trên tạp chí New England Journal of

Medicine

• Tiến cứu, đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng

• Sàng lọc 9624 BN (60-80T) từ 42 trung tâm tại

1 2 3

-2w

Thời gian theo dõi

2021

NC STEP: KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TÍCH CỰC Ở NGƯỜI LỚN

TUỔI MANG LẠI LỢI ÍCH CHO BỆNH NHÂN

Kết luận:

Nghiên cứu STEP chỉ ra rằng đích HA thấp hơn (110 mm Hg ≤ HATT <130 mm Hg ) giúp làm giảm 26% tiêu chí chính cộng gộp, không làm tăng đáng kể tác dụng phụ nghiêm trọng và biến cố thận

Kết luận:

• Nghiên cứu STEP cung cấp bằng chứng mới về việc kiểm soát HA tâm thu <130 mmHg mang lại lợi ích ở bệnh nhân lớn tuổi (<80 tuổi).

• Hạn chế: số người tham gia> 70 tuổi ít hơn và không có người nào> 80 tuổi.

BLOOD PRESSURE 2022, VOL 31, NO 1, 118–120 https://doi.org/10.1080/08037051.2022.2075826

Bằng chứng về đích huyết áp trong các thử nghiệm gần đây

Khuyến cáo ESH 2023 về đích huyết áp phòng khám cho việc điều trị bằng thuốc

chứng cứ

Bệnh nhân THA từ 18 đến 79 tuổi, mục tiêu chính là đưa huyết áp về dưới 140/90mmHg I A

Bệnh nhân THA từ 18 đến 79 tuổi, huyết áp phòng khám nên được đưa về dưới 130/80mmHg nếu

dung nạp được *

Bệnh nhân THA từ 65 đến 79 tuổi có THA tâm thu đơn độc, huyết áp tâm thu phòng khám có thể

được hạ xuống dưới 140mmHg nếu dung nạp được

Bệnh nhân THA ≥ 80 tuổi, huyết áp phòng khám nên được hạ dưới 150/80mmHg I A

Bệnh nhân THA ≥ 80 tuổi, huyết áp tâm thu phòng khám có thể được hạ dưới 140mmHg nếu dung

nạp được

Bệnh nhân già yếu, đích huyết áp tâm thu và tâm trương nên được cá thể hoá I C

Không hạ huyết áp phòng khám xuống dưới 120/70mmHg trong quá trình điều trị III C

Tuy nhiên, trên bệnh nhân có huyết áp tâm trương thấp (VD: dưới 70mmHg), nếu huyết áp tâm thu

vẫn cao hơn đích huyết áp, mặc dù thận trọng nhưng vẫn nên hạ HA tâm thu xuống

Có thể cân nhắc giảm điều trị nếu BN trên 80 tuổi có huyết áp tâm thu thấp (<120mmHg) hoặc có hạ

huyết áp thế đứng nghiêm trọng hoặc mức độ suy nhược cao

Khuyến cáo ESH 2023 về đích huyết áp phòng khám ở người lớn THA

Bệnh nhân cao tuổi

Huyết áp tâm thu và tử vong ở BN cao tuổi;

suy yếu là yếu tố thay đổi

Khuyến cáo ESH 2023: có gì mới?

• Trong các khuyến cáo này, chúng tôi đã xác định 2 nhóm tuổi của

“người cao tuổi”: 65 – 79 tuổi và ≥ 80 tuổi

• Hầu hết BN trong nhóm 65 – 79 tuổi đều trong tình trạng chức năng

được bảo tổn, mức độ suy yếu thấp trong khi nhóm BN ≥ 80 tuổi thể

hiện sự không đồng nhất lớn về chức năng với một tỷ lệ đáng kể các cá nhân rất yếu/phụ thuộc

• Do đó, đánh giá ban đầu về tình trạng chức năng/ mức độ suy yếu nên được thực hiện bằn các phương pháp đơn giản và nhanh chóng (I/C) Đánh giá này nên được lặp lại thường xuyên vì tình trạng sức khoẻ ở người lớn tuổi có thể xấu đi nhanh chóng

Khuyến cáo ESH 2023: có gì mới?

Nhóm 65 – 79 tuổi

• Khởi trị nên được cân nhắc cho hầu hết bệnh nhân khi huyết áp tâm thu phòng

khám ≥ 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg (I/A) Ở BN có tăng huyết

áp tâm thu đơn độc, ngưỡng HA tâm thu nên là 160mmHg trong hầu hết các trường hợp suy yếu hoặc nếu huyết áp tâm trương < 70mmHg

• Chiến lược điều trị và đích huyết áp tương tự như các trường hợp bệnh nhân

trưởng thành khác: HA tâm thu < 140mmHg và trong một số trường hợp <

130/80mmHg (I/A) Khởi trị với phối hợp 2 thuốc cũng được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân mà không bị suy yếu (I/C)

• Nhịp điệu để đạt được các mục tiêu này sẽ tương quan nghịch với mức độ yếu của bệnh nhân, bắt đầu ở liều thấp hơn và tăng liều chậm hơn nếu cần thiết

• Việc tìm kiếm hạ huyết áp thế đứng ở tất cả bệnh nhân > 65 tuổi nên có hệ thống, ngay cả khi không có triệu chứng (I/C)

Khuyến cáo ESH 2023: có gì mới?

Nhóm ≥ 80 tuổi

• Các chiến lược điều trị được cá thể hoá dựa trên đánh giá chức năng, với các chiến lược rất gần với nhóm trung niên khoẻ mạnh, tới ngừng điều trị ở các bệnh nhân (I/C)

• Ngưỡi HA tâm thu được khuyến cáo để khởi trị với thuốc là 160mmHg cho hầu hết bệnh nhân và đích HA tâm thu nên là 140 – 150mmHg (I/A)

• Tuy nhiên, ngưỡng HA tâm thu để khởi trị từ 140 – 159mmHg cũng có thể được cân nhắc ở các BN khoẻ mạnh (II/C) Trong trường hợp này, đích HA tâm thu tối ưu nên

là 130 – 140mmHg

• Hầu hết bệnh nhân trong nhóm này nên được cân nhắc khởi trị với đơn trị liệu (I/C)

• Chiến lược kê toa nên được cân nhắc ở bệnh nhân rất suy yếu, có HA tâm thu <

120mmHg hoặc hạ huyết áp tư thế đứng (II/C)

Thuốc điều trị

Tổng hợp ngưỡng điều trị huyết áp phòng khám

Khuyến cáo Loại Mức chứng

cứ

Hạ huyết áp nên được ưu tiên hơn so với việc lựa chọn các nhóm thuốc hạ huyết áp cụ thể

vì lợi ích điều trị chủ yếu bắt nguồn từ việc hạ huyết áp

Tiêu chuẩn lựa chọn thuốc hạ huyết áp làm điều trị nền cho bệnh nhân tăng huyết áp:

1 Đã được chứng minh khả năng giảm huyết áp khi điều trị ở dạng đơn trị

2 Có bằng chứng từ các RCT rằng thuốc giảm tử lệ mắc bệnh và tử vong so với giả dược

3 Hồ sơ về sự an toàn và khả năng dung nạp tốt

Các nhóm thuốc điều trị hạ huyết áp

Bộ phối hợp ưu tiên

Tổng kết về chiến lược hạ huyết áp trên bệnh nhân THA

Chiến lược khởi trị với phối hợp đôi liều thấp: hiệu quả kiểm soát huyết áp cao hơn chiến lược truyền thống

Mancia G et al J Hypertens 2015;33(2):401-411.

Follow up bệnh nhân

Tuân thủ điều trị

Khuyến cáo ESH 2023 thêm

1 chương riêng cho mục follow up bệnh nhân

- 3 bảng

- 1 hình

Chiến lược “follow up” bệnh nhân THA

Chẩn đoán Giai đoạn

khởi trị

Follow up ngắn hạn

• Đánh giá tổn thương cơ

quan đích & nguy cơ TM

Chẩn đoán Giai đoạn

khởi trị

Follow up ngắn hạn

• Đánh giá tổn thương cơ

quan đích & nguy cơ TM

• Đánh giá yếu tố lối sống và tính tuân thủ

• Xét nghiệm, điện tim nếu cần

• Điều chỉnh thuốc nếu cần

• Hướng tới kiểm soát được HA trong 3 tháng

Chiến lược “follow up” bệnh nhân THA

3 tháng đầu: hướng tới kiểm soát

huyết áp tối ưu

Follow up ngắn hạn

Follow up dài

hạn

Chẩn đoán Giai đoạn

khởi trị

Follow up ngắn hạn

Follow up dài

hạn

• Với BN không khó kiểm soát HA, nguy cơ thấp: tái khám sau mỗi 1 năm

• BN khó kiểm soát/nguy cơ cao: tái khám thường xuyên hơn

• Chương trình kiểm tra

✓ Tiền sử, bao gồm chỉ số HA tại nhà, lối sống, tính tuân thủ

✓ Khám thể chất nếu cần

✓ Kiểm tra HA phòng khám

✓ Xét nghiệm cơ bản/mở rộng

✓ Điện tim

✓ Tái đánh giá tổn thương cơ quan đích & nguy cơ tim mạch

✓ Điều chỉnh thuốc nếu cần

Chiến lược “follow up” bệnh nhân THA

3 tháng đầu: hướng tới kiểm

soát huyết áp tối ưu

Năm đầu:

duy trì HA tối ưu

Follow up dài hạn

Chẩn đoán Giai đoạn

khởi trị

Follow up ngắn hạn

Follow up dài hạn

• Với BN không khó kiểm soát và nguy cơ thấp: theo dõi thường niên với các thăm khám cơ bản

và mỗi 3 năm với các thăm khám mở rộng

• Cá thể hoá và tăng tần suất follow up trên bệnh nhân khó kiểm soát HA hoặc nguy cơ tim mạch cao hoặc đang điều trị THA thứ phát

Chiến lược “follow up” bệnh nhân THA

3 tháng đầu: hướng tới kiểm

soát huyết áp tối ưu

Năm đầu:

duy trì HA tối ưu

Sau năm đầu:

duy trì HA tối ưu

Chẩn đoán Giai đoạn

khởi trị

Follow up ngắn hạn

Follow up dài hạn

• Với BN không khó kiểm soát và nguy cơ thấp: theo dõi thường niên với các thăm khám cơ bản

và mỗi 3 năm với các thăm khám mở rộng

• Cá thể hoá và tăng tần suất follow up trên bệnh nhân khó kiểm soát HA hoặc nguy cơ tim mạch cao hoặc đang điều trị THA thứ phát

Chiến lược “follow up” bệnh nhân THA

3 tháng đầu: hướng tới kiểm

soát huyết áp tối ưu

Năm đầu:

duy trì HA tối ưu

Sau năm đầu:

duy trì HA tối ưu

• Với BN không khó kiểm soát

HA, nguy cơ thấp: tái khám sau mỗi 1 năm

• BN khó kiểm soát/nguy cơ cao:

tái khám thường xuyên hơn

• Chương trình kiểm tra

✓ Tiền sử, bao gồm chỉ số HA tại nhà, lối sống, tính tuân thủ

• Đánh giá tổn thương cơ

quan đích & nguy cơ TM

• Đánh giá yếu tố lối sống

BỆNH NHÂN KÉM TUÂN THỦ MỘT TRONG LÝ DO QUAN TRỌNG CHƯA ĐẠT MỤC TIÊU

DỰ PHÒNG BIẾN CỐ

Piepoli MF, et al Eur J Prev Cardiol, 2016 Sep 6

Table 2 Factors leading to therapeutic inertia in cardiovascular prevention, attributed to patient level, clinician/health care provider level and healthcare system level.

SPC LÀ GIẢI PHÁP TỐT NHẤT ĐỂ TĂNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

ESH 2022

87%

Bệnh nhân tuân thủ

61%

Bệnh nhân tuân thủ

% bệnh nhân tuân thủ với điều trị sau 6 tháng

Hiệu quả giảm huyết áp sau 3, 6 tháng

P<0.05

Koval S et al Biomed Res Ther 2019;6(11):3501-3512.

CẢI THIỆN TUÂN THỦ VÀ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TỐT HƠN KHI SO VỚI PHỐI HỢP 3 RỜI

Xin cảm ơn