Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch

 TRẦN MINH BẢO LUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018 Luận



TRẦN MINH BẢO LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018

Luận án tiến sĩ Y học



TRẦN MINH BẢO LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH

NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC

MÃ SỐ: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS NGUYỄN HOÀI NAM

2 PGS.TS NGUYỄN TRUNG TÍN

TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018

Luận án tiến sĩ Y học

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

TRẦN MINH BẢO LUÂN

Luận án tiến sĩ Y học

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vai trò CLVT trong chẩn đoán UTP và đánh giá hạch trung thất 3

1.2 Bản đồ hạch rốn phổi và trung thất 14

1.3 Điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực 17

1.4 Quan điểm hiện nay về phẫu thuật nạo hạch 19

1.5 Kỹ thuật PT nạo hạch hệ thống qua NSLN 24

1.6 Tai biến và biến chứng của PT NSLN 28

1.7 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật 31

1.8 Kết quả PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch 35

1.9 Nghiên cứu PT NSLN điều trị ung thư phổi tại Việt Nam 38

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 40

2.4 Các bước tiến hành phẫu thuật 41

2.5 Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật 47

2.6 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu 49

2.7 Thu thập và xử lý số liệu 56

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 57

2.9 Quy trình nghiên cứu 58

Luận án tiến sĩ Y học

3.3 Kết quả sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực 66

3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm PT NSLN 71

3.5 Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị CLVT

tiên đoán khả năng nạo hạch 77

3.6 Kết quả dài hạn của PT nội soi lồng ngực 83

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 91

4.2 Đặc điểm về tính chất khối u phổi trên CLVT 92

4.3 Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực 96

4.4 Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị CLVT

tiên đoán khả năng nạo hạch 107

4.5 Kết quả dài hạn của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch 114

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 127

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3 ASA – VAS – KARNOFSKY

PHỤ LỤC 4 TNM 7TH và TNM 8TH

PHỤ LỤC 5 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 6 CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN

CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Luận án tiến sĩ Y học

Luận án tiến sĩ Y học

The American College of

Surgeons Oncology Group ACOSOG Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ

Anaplastic Lymphoma

Tái sắp xếp của thụ thể tyrosine kinase ALK

American Joint Committee for

Britain Thoracic Society BTS Hội phẫu thuật Lồng ngực

vương quốc Anh Chronic Obstruction

Pulmonary Disease COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Computer Tomography

Multislice Scanner CT scan Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt

Epidermal Growth Factor

The European Society of

Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu

Âu

Luận án tiến sĩ Y học

Lymph node dissecsion LND Phẫu thuật nạo hạch

Lymph node sampling LNS Phẫu thuật lấy mẫu hạch

Magnetic Resonance Imaging MRI Chụp cộng hưởng từ

Tyrosine Kynase Inhibitor TKI Chất ức chế Tyrosine kynase

Tumor – Lymph Node –

Giai đoạn TNM trên lâm sàng

Union for International Cancer

PTNS lồng ngực hoàn toànVascular Endothelial Growth

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu

Luận án tiến sĩ Y học

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Kết quả cắt thùy phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực 37

Bảng 3.1: Tỷ lệ phân bố giới tính theo độ tuổi 59

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh, bệnh kèm theo và thói quen hút thuốc lá 60

Bảng 3.3: Vị trí khối u phổi 60

Bảng 3.4: Đặc điểm của khối u phổi trên CLVT cản quang 61

Bảng 3.5: Vị trí các nhóm hạch trên CLVT cản quang 62

Bảng 3.6: Kích thước hạch trên CLVT cản quang 63

Bảng 3.7: Hạch nghi ngờ di căn trên CLVT cản quang 64

Bảng 3.8: Giai đoạn ung thư phổi trên CLVT cản quang 64

Bảng 3.9: Kết quả nội soi phế quản theo vị trí khối u phổi 65

Bảng 3.10: Kết quả ST xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT 65

Bảng 3.11: Đặc điểm chung của phẫu thuật 66

Bảng 3.12: Các vị trí hạch được PT nạo hạch hệ thống theo từng thùy phổi 67

Bảng 3.13: Khả năng nạo hạch của PT NSLN 68

Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất 68

Bảng 3.15: Thời gian dẫn lưu màng phổi và nằm viện 68

Bảng 3.16: Biến chứng và mức độ đau sau phẫu thuật 69

Bảng 3.17: Giải phẫu bệnh khối u và các chặng hạch sau phẫu thuật 69

Bảng 3.18: Tỷ lệ giai đoạn ung thư phổi sau phẫu thuật 70

Bảng 3.19: So sánh tai biến trong mổ giữa các vị trí hạch được phẫu thuật 71

Bảng 3.20: So sánh chuyển PTNS hỗ trợ hay PT mở ngực

giữa các vị trí hạch được phẫu thuật 72

Bảng 3.21: Lượng máu mất trong mổ theo số vị trí hạch được PT nạo vét 73

Bảng 3.22: Lượng máu mất trong mổ theo tình trạng dính phổi 73

Bảng 3.23: Lượng máu mất trong mổ và tình trạng rãnh liên thùy phổi 74

Bảng 3.24: Mức độ đau sau mổ theo số vị trí hạch được phẫu thuật 74

Bảng 3.25: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng dính phổi 75

Luận án tiến sĩ Y học

Bảng 3.26: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng rãnh liên thùy phổi 75

Bảng 3.27: Mức độ đau sau mổ và chiều dài vết mổ nhỏ 75

Bảng 3.28: Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ 76

Bảng 3.29: Độ chính xác của CLVT trong định giai đoạn ung thư phổi 77

Bảng 3.30: Khả năng PT nạo hạch theo các vị trí trong mổ và trên CLVT 77

Bảng 3.31: Khả năng PT nạo hạch theo vị trí hạch tìm thấy trong mổ 78

Bảng 3.32: Khả năng PT nạo hạch theo vị trí hạch thấy được trên CLVT 79

Bảng 3.33: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước hạch trong mổ 80

Bảng 3.34: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước hạch trên CLVT 80

Bảng 3.35: Khả năng PT nạo hạch của hạch di căn trên mô bệnh học 80

Bảng 3.36: Khả năng PT nạo hạch các vị trí hạch di căn trên mô bệnh học 81

Bảng 3.37: Khả năng PT nạo hạch của hạch nghi ngờ di căn trên CLVT 82

Bảng 3.38: Khả năng PT nạo hạch của hạch nghi ngờ di căn

trên CLVT theo từng vị trí hạch 82

Bảng 3.39: Tổng hợp các biến cố tái phát, di căn và tử vong 83

Bảng 3.40: Thời gian sống thêm toàn bộ 84

Bảng 3.41: Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn ung thư phổi 85

Bảng 3.42: Thời gian sống thêm toàn bộ theo khả năng PT nạo hạch 86

Bảng 3.43: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ 87

Bảng 3.44: Thời gian sống thêm không bệnh 88

Bảng 3.45: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn ung thư phổi 88

Bảng 3.46: Thời gian sống thêm không bệnh theo khả năng PT nạo hạch 89

Bảng 3.47: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh 90

Bảng 4.1: Tổng hợp thời gian phẫu thuật của các tác giả 96

Bảng 4.2: Tổng hợp lượng máu mất của các tác giả 97

Bảng 4.3: Tổng hợp số trocar và chiều dài vết mổ trong các nghiên cứu 98

Bảng 4.4: Tỷ lệ chuyển mổ mở của một số tác giả 100

Bảng 4.5: Tổng hợp thời gian dẫn lưu màng phổi của nhiều tác giả 101

Bảng 4.6: So sánh thời gian nằm viện sau mổ trong một số báo cáo 104

Luận án tiến sĩ Y học

Trang

Biểu đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng 59

Biểu đồ 3.2: Kết quả chung của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch 70

Biểu đồ 3.3: Tương quan lượng máu mất và thời gian phẫu thuật 73

Biểu đồ 3.4: Tương quan mức độ đau sau mổ và thời gian phẫu thuật 74

Biểu đồ 3.5: Vị trí di căn xa 84

Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm toàn bộ 84

Biểu đổ 3.7: Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn ung thư phổi 85

Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm toàn bộ theo khả năng PT lấy hết hạch 86

Biểu đồ 3.9: Kaplan Meier về thời gian sống không bệnh 88

Biểu đồ 3.10: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn ung thư phổi 89

Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm không bệnh theo khả năng PT nạo hạch 89

Luận án tiến sĩ Y học

Trang

Hình 1.1: Nốt phổi với hình dạng bất thường trên CLVT 5

Hình 1.2: Hình CLVT của ung thư biểu mô tế bào vảy 5

Hình 1.3: Hình CLVT của ung thư biều mô tuyến 5

Hình 1.4: Hình CLVT của ung thư phổi với dạng vôi hóa không điển hình 6

Hình 1.5: Hình CLVT của ung thư phổi với vôi hóa dạng lấm chấm 6

Hình 1.6: Hình CLVT của hạch nhóm 4 bên phải và nhóm 6 bên trái 10

Hình 1.7: Hình CLVT của hạch nhóm 7 và nhóm 10 11

Hình 1.8: Bảng phân bố 14 vị trí nhóm hạch trong lồng ngực theo UICC 14

Hình 1.9: Giới hạn hạch chặng N2 dưới ngã ba khí phế quản 15

Hình 1.10: Ranh giới giải phẫu hạch chặng N1 và chặng N2 15

Hình 1.11: Tỷ lệ các nhóm hạch di căn cho từng thùy phổi ung thư 16

Hình 1.12: Nạo hạch nhóm 2, 4 bên phải 25

Hình 1.13: Nạo hạch nhóm 7 bên phải 27

Hình 1.14: Nạo hạch nhóm 7 bên trái 27

Hình 1.15: Nạo hạch nhóm 8,9 28

Hình 1.16: Nạo hạch nhóm 10 28

Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật 42

Hình 2.2: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar 43

Hình 2.3: Chiều dài vết mổ nhỏ 43

Luận án tiến sĩ Y học

Hình 2.6 và 2.7: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar trong PTNSLN hoàn toàn 46

Hình 2.8 và 2.9: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar trong PTNSLN có hỗ trợ 46

Hình 2.10: Hạch nhóm 4 bên phải 50

Hình 2.11: Hạch nhóm 4 bên trái 50

Hình 2.12: Thang điểm đánh giá đau VAS 52

Luận án tiến sĩ Y học

T VN 

dài hn 15cm và banh các xng sn  vào lng ngc ct thùy phi bnh lý và

n o h ch Vi v t m dài và thao tác banh xng sn nên bnh nhân rt au sau

h thng thu kính, camera ni soi, các dng c phu thut ni soi, thi t b ct và khâu phi t ng ã t o ra k nguyên mi trong phu thut

Ni soi lng ngc c thc hin u tiên bi Jacobaeus n!m 1910 bng ng soi c"ng t i bnh vin Serafimerla sarettet  Stockholm [15] # n n!m 1992, phu thut ct thùy phi bng phu thut ni soi lng ngc ln u tiên c thc hin

rng qua ni soi lng ngc phu trng c phóng to và quan sát tt hn, chính

trung tht, qua ó k t lun rng phu thut ni soi lng ngc n o vét h ch trit  hn so vi phu thut m ngc kinh in [151]

chn lc, n o h ch gii h n hay ch' ly mu h ch… Vì th ch' nh áp dng phu

ngc kinh in trong ct thùy phi và n o h ch trit c!n i vi ung th phi giai

o n I và IIA [73], [92] Tuy nhiên, c&ng có mt s tác gi$ báo cáo thc hin ct thùy phi và n o h ch cho c$ giai o n IIIA (T2a-b,N2) [114], tác gi$ Kozo Nakanishi c&ng ã báo cáo thc hin thành công ct thùy phi cho giai o n IIIA và

t o hình ph qu$n qua ni soi lng ngc sau khi ct thùy phi kèm n o h ch [101]

Luận án tiến sĩ Y học

T i Vit Nam, PTNS lng ngc c ti n hành u tiên vào n!m 1996, t i BV

nc ta nh BV Ch Ry, BV # i hc Y Dc TP HCM, BV Ph m Ngc Th ch,

BV Nhân Dân Gia #nh, BV Vit #"c …[16]

N!m 2008, Gs V!n Tn và cs ti n hành phu thut ct thùy phi vi s tr giúp ca màn hình video t i BV Bình Dân [19] Lê Ngc Thành báo cáo mt trng hp PTNS hoàn toàn ct thùy phi t i BV Vit #"c [22]

N!m 2009, PTNS ct thùy phi c ti n hành t i BV Ch Ry và s lng bnh nhân c phu thut hàng n!m ngày càng t!ng lên [24]

N!m 2010, BV # i hc Y Dc TPHCM và BV Ph m Ngc Th ch c&ng ã

n o h ch ca phu thut ni soi lng ngc

thì kh$ n!ng n o h ch nh th ,