Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận tiết niệu

Bình thường protein không có hoặc rất ít trong nước tiểu. Khi protein xuất hiện thường xuyên và số lượng nhiều trong nước tiểu thường có ý nghĩa bệnh lý và là một trong những chỉ điểm quan trọng của bệnh lý thận tiết niệu. Xác định protein niệu (Proteinuria) rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý thận tiết niệu. Hiện nay, xét nghiệm protein niệu được xem như là một test sàng lọc bệnh lý thận, tiết niệu.

PGS.TS.NguyễnThịXuyên

ĐồngChủbiên:

PGS.TS Nguyễn Quốc AnhPGS.TS.ĐinhThịKimDungPGS.TS Lương Ngọc

KhuêBanbiên soạn

PGS.TS.ĐinhThịKimDungPGS.TS Đỗ Thị

LiệuPGS.TS.ĐỗGiaTuyểnPGS.TS Trần Thị Bích HươngPGS.TS.Võ Tam

TS.BS Đặng Thị Việt

HàTS.BS Vương Tuyết MaiTS.BS Trần Quý

TườngTS.BS Nguyễn Vĩnh HưngBSCK II Châu Thị Kim LiênBSCK II Tạ Phương DungThs.BS Lê Danh

VinhThs.BS Nguyễn Thị HươngThs.BS Nguyễn Văn

ThanhThư kí

TS.BS Vương Tuyết

MaiThS.BS Lê Danh

VinhThs Ngô Thị Bích HàThs.TrươngLêVânNgọc

MỤCLỤC Trang

1.Proteinniệu 7

2.Proteinniệuởthaikỳ 15

3.Đáimáu 19

4.Hội chứngthậnhưnguyênphát ởngườitrưởngthành 23

5.BệnhthậnIgA 28

6.ViêmthậnLupus 32

7.Bệnhthậnđ á i tháođường 37

8.Viêm thậnbểthậncấp 49

9.Chẩnđoánvàđiềutrị nộikhoasỏithậntiết niệu 55

10.Ứ nước,ứmủbểthận 64

11.Viêm bàngquangcấp 70

12.Viêm niệuđạocấpkhôngdolậu 77

13.Viêm ốngkẽthậncấp 81

14.Viêm tuyếntiềnliệtcấp 88

15.Nangđơnthận 91

16.Thậnđanang 95

17.Tăngkalimáutrongbệnhthận 99

18.Tănghuyếtáptrongbệnh thậnmạn 103

19.Tổnthươngthậncấp 114

20.Suythậncấp 120

21.Bệnhthậnmạn 129

22.Bệnhthậnmạngiaiđoạncuối 139

23.Thiếumáu ởbệnhthậnmạn 146

màngbụngliêntụcngoại trú 19030.Thảighépthậncấp 194

CHỮVIẾTTẮTACE: AngiotensinConvertingEnzyme

- Proteinniệusinhlý:Khiproteindưới30mg/24giờ

- Microproteinniệu(proteinniệuvithể):Khiprotein30-300mg/24giờ

- Protein niệu thực sự:Khi protein trên 300 mg/24

giờ.Mãsố (theo ICD 10):N06

Proteinniệusinhlý:

Mỗingày,cótừ10kgđến15kgproteinhuyếttươngđiquatuầnhoànthận,nhưngchỉcó100đến150mgđượcbàitiếtratrongnướctiểutrongvòng24giờ

Proteinđượctiếtranướctiểutừthànhmaomạchcầuthậnvàhầuhếtlượngproteinnày được táihấp thuởống lượn gần

Ởngườibìnhthường,khoảng60%lượngproteinniệuc ó n g u ồ n g ố c t ừ huyếttương,40%cònlạicónguồngốctừthậnvàtừđườngtiếtniệu

+ Protein Tamm - Horsfall: Được tổng hợp ở nhánh lên của quai Henlé,chứcnăngcủa nó đếnnay vẫn chưađược biết rõ.

- Làm lạnh bởi acide sulfosalicylique hay trichloracétique: Dựa vào tínhchấtlý học của protein là đông vón trong môi trường acid, khi nhỏ acid vào để tìmhiệntượngđông vón protein

b) Phươngphápbánđịnhlượng:Dùngquethửnướctiểu

Là phương pháp được áp dụng phổ biến nhất hiện nay, nhất là trong vấn đềsànglọc bệnh thận trong cộng đồng Các que thử này được tẩm Tétrabromephénolcitraté(pH3),màubịbiếnđổitừvàngsangxanhkhicóproteintrongnướctiểu

- Đượctiếnhànhtạiphòngxétnghiệm hóasinh.Cónhiềuphươngpháp,cóthểdùng ion đồng (Cu2+).

+Proteinniệuchọnlọc:KhithànhphầnAlbuminc h i ế m t r ê n 8 0 % t ổ n g lượngp r o t

e i n n i ệ u T h ư ờ n g d o b ệ n h c ầ u t h ậ n g â y r a , h a y g ặ p n h ấ t l à h ộ i c h ứ n g thậnhưcótổnthươngtốithiểutrênsinhthiếtthận

+ Protein niệu không chọn lọc: Khi Albumin chiếm dưới 80% tổnglượngproteinn i ệ u , l o ạ i n à y t h ư ờ n g b a o g ồ m h ầ u h ế t c á c t h à n h p h ầ n p r o t e i n c

ó t r o n g huyết tương Hầu như tất cả các bệnh lý thận, tiết niệu đều thuộc loại protein niệukhôngchọn lọc này

+ Protein niệu gồm phần lớn là các protein bất thường: Gồm một đỉnh nhọncủaBeta hoặc gamma globulin, do bài tiết bất thường một Globulin miễn dịch đơndòngchuỗi nhẹ, thường là Protein Bence-Jones Protein này có đặc tính lý học làđộng vón ởnhiệt độ khoảng 500C và tan ra ở nhiệt độ 1000C Đặc tính này cóđượckhitrongthànhphầnProteinniệucótrên50% làProteinBence-Jones

+ Các Protein ống thận: Chủ yếu là các Globulin trọng lượng phân tử thấp, cácloạinày dễ phát hiện khi điện di trên thạch Polyacrylamide Với phương pháp nàythì các protein với trọng lượng phân tửkhác nhau có trong nước tiểu sẽ tách biệtnhaudễ dàng

Để chẩn đoán Protein niệu tư thế, phải khẳng định protein này biến mất ởtưthếnằm,bằngcáchlấynướctiểusaukhicho ngườibệnhnằm nghỉ2giờ.

b) Proteinniệuthườngxuyên

Protein có thường xuyên trong nước tiểu thường là biểu hiện của bệnh lý thậntiếtniệu hoặc có bất thường về protein huyết tương Có thể phân loại protein niệutheo3loại như sau:

- Proteinniệudotănglưulượng

Xuất hiện một lượng lớn protein có trọng lượng phân tử thấp, các protein nàyđượclọc qua các cầu thận bình thường Khi lượng lọc ra vượt quá khả năng tái hấpthucủa ốngthận thìprotein xuấthiện trongnướctiểu

Trường hợp này được quan sát thấy trong các bệnh lý tiểu ra protein Bence-Jones(đa u tuỷ xương), tiểu ra Hemoglobin (do tan huyết) và tiểu ra Myoglobin (dohuỷcơvân)

MộtsốđiềucầnchúýkhiphântíchProteinniệu:

- Proteinn i ệ u c a o n h i ề u k h ô n g d o h ộ i c h ứ n g t h ậ n h ư m à c ó t h ể d o t

ă n g Globulinchuỗi nhẹ

- LượngProteinniệuthườnggiảmxuốngkhichứcnăngthậngiảmdưới50ml/phút

- Một bệnh lý cầu thận có thể phối hợp với 1 bệnh lý thận kẽ hoặc bệnhmạchmáuthận.

- MicroProtein niệu: Được định nghĩa khi lượng protein niệu từ 30 - 300mg/24g i ờ , đ â y l à m ộ t d ấ u c h ỉ đ i ể m r ấ t t ố t v à t ư ơ n g đ ố i sớ m t r ê n l â m s à n g c h o bệnhcầuthậnđáitháođường.MicroProteinniệucóthểbiếnmấtsaukhiđiềutrịcácthuốc ức chế men chuyển

Protein niệu thường xuyên

p T h ô n g t h ư ờ n g sa u 2 0 t u ầ n t u ổ i t h a i n ế u l ư ợ n g p r o t e i n v ư ợ t q u á c á c mức cho phépđược coi là bất thường và là dấu hiệu của tiền sản giật Tuy nhiên,nếu trước khi mang thai hoặc trước 20 tuần tuổithai, nếu protein niệu xuất hiệntrongnướctiểuđượccoilà mộtdấuhiệucủabệnhthậntrướcđó.

2. NGUYÊNNHÂN

Nguyênnhânxuấthiệnproteinniệutrên mứcbìnhthườngtrongthờikỳcó t haicó thể gặp:

 Cơchếxuấthiệnproteinniệutrongthaikỳ:

- Ở phụ nữ có thai có sự thay đổi chức năng của hệ thận tiết niệu cả vềcấutrúc giải phẫu và và sinh lý Kích thước thận thường to hơn bình thường và cóbiểuhiện giãn đài thận - bể thận và niệu quản do có sự chèn ép của thai nhi vàođườngtiết niệu, mắt khác tình trạng tưới máu thận cũng tăng lên ở phụ nữ có thailàm mứclọc cầu thận cũng tăng lên một cách đáng kể khoảng 50% Sự thay đổi này bắt đầuxuấthiện ở 4 tuần đầucủathainhi,cao nhấtở tuần thứ 9-11 vàduytrìcho đến cuối

thai kỳ Ở 4 tuần cuối của thai kỳ mức lọc cầu thận có xu hướng giảm dần Đồngthời sựtăng huyết động đến thận làm thay đổi tính thấm thành mao mạch và khảnăng tái hấpthu ở ống thận giảm dẫn đến sự xuất hiện protein niệu, bình thường <0,3g/24hmặc dùkhôngcó bệnh lý thận.

- Bài tiết protein niệu tăng trong thai kỳ còn có thể do sự đè ép tĩnhmạchthận do tử cung lớn, đặc biệt khi thai phụ nằm ngửa Như vậy khi thai phụđược xétnghiệmđạm niệu tưthế thìnên đượcđặt ởvị trínằmnghiêngbên[82]

hìnhliềm,bệnhtiểuđườngvàcácbệnhtựmiễnnhưhộichứngk h á n g phospholipid)vàcóthaivớimộtnhauthailớn(đôivàthaitrứng) [7]

Chẩnđoánbệnhthậnởphụnữcóthai

- Khaitháctiềnsửbệnhthậntrướcđó

- Sau khi phát hiện tiểu đạm và có bằng chứng của bệnh thận, tất cảbệnhnhân được khám lâm sàng, xác định chức năng thận (BUN, Creatinin, độthanh lọcCreatinin, đạm niệu 24 giờ) Chức năng thận có thể giảm, có triệu chứngthiếu máukèmtheo ở các mức độ

- Tùy thuộc vào các kết quả ban đầu này, người ta sẽ chọn lựa thêm cácxétnghiệm chuyên biệt cần thiết Xét nghiệm máu, xét nghiệm hình ảnh, chỉ sinhthiếtthậnkhi thật cần thiết

- Nói chung tiểu đạm lượng nhiều đặc biệt ở mức thận hư (>3,5g/24giờ)cũng không loại trừ bệnh ống thận mô kẽ nhưng thông thường là do tổnthương cầuthận

- Cácx é t n g h i ệ m h ì n h ả n h g i ú p p h á t h i ệ n l a o t h ậ n , t ắ t n g h ẽ n đ ư ờ n g

t i ể u , bệnhthậntràongược, nang thậnhoặc u thận

- Điều quan trọng là tất cả bệnh nhân tiểu đạm do bệnh thận hoặc bệnhtoànthân có nguy cơ bị suy thận tiến triển cho dù lúc đầu chức năng thận cònbìnhthường Vì vậy, cần phải lập lại các xét nghiệm đánh giá chức năng thận để cóchẩnđoánvà điều trị thích hợp

- Nếu protein niệu> 2g/ ngày nghĩ đến bệnh cầu thận Tìm kiếm cáctriêuchứngcủabệnhcầuthậnnhư:cóhồngcầuniệu,phùtáiphát,cóbệnhhệthống…

- Nếu protein niệu < 2g/ngày nghĩ đến bệnh ống kẽ thận Cần tìm kiếmcáctriệu chứng liên quan như: có bạch cầu niêu, có triệu chứng nhiễm khuẩnđường tiếtniệu,sỏi thận,sử dụngthuốc không kiểm soát…

- Nếu có biểu hiện của tiền sản giật cần theo dõi sát tình trạng lâm sàngtoànthân của mẹ và sự phát triển của thai nhi thường xuyên để có biện pháp xử tríkipthờinhằm antoàn chotínhmạng củamẹvàcủa connêucó thể.

Tàiliệuthamkhảo

1 CunninghamMacdonal,2004.RenalandUrinarytractdisorders,WilliamsObstetric

s20thEdition, pp1251-1271

2 David B.Bernard ,David J.Salant, 1996 Clinical Approach to the pateint

withProteinuria and the Nephrotic syndrome In The Principles and Practice ofNephrology2th Edition,pp 110-121

3 KnnethHigby,MD,CherylR,Suiter,MD,JohnY,Phelps,MD,TherasaSiler-Khodr,

PhD,and Oded Langer, 1994.N o r m a l v a l u e s o f u r i n a r y a l b u m i n

a n d totalproteinexcretionduringprenancy,AmJObstetGynecol,171,pp984-989

4 Phyllis August ,Adrian I.katz, Marshall D, 2000 Lindheimer The patient

withkidney disease and Hypertension in Pregnancy .In Manual ofNephrology 5thEditionchapter 13 pp 203-2309

- Triệu chứng lâm sàng:tùy theo nguyên nhân gây đái máu sẽ có

+CấyVikhuẩn

- Điều trị nguyên nhân: can thiệp ngoại khoa tùy vào nguyên nhân đái máu

vàtìnhtrạng lâm sàngcụ thể của bệnhnhân

4 PHÒNG BỆNH:nên khám và kiểm tra định kỳ để phát hiện bệnh sớm và

điềutrịkịp thời

Tàiliệuthamkhảo

1 Hematuria Causes Original Date of Publication: 15 Jun 1998 Reviewed

by:Stacy J Childs, M.D., Stanley J Swierzewski, III, M.D Last Reviewed: 10Jul2008

2 Hebert, DN.; Nadasdy, T.; Nadasdy, G.; Agarwal, G.; Mauer, M.;

Agarwal,AK.; Khabiri, H.; Nagaraja, HN.et al (Mar 2006) "Proposed pathogenesisof idiopathic loin pain-hematuria syndrome.".Am J Kidney

HỘICHỨNGTHẬNHƯNGUYÊNPHÁTỞNGƯỜITRƯỞNG THÀNH

1 Địnhnghĩa:

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi cótổnthương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau gây nên, đặc trưngbởiphù,proteinniệucao,proteinmáugiảm,rốiloạnlipidmáuvàcóthểđáiramỡ

Biếnchứngdosửdụngcorticoidkéodài,biếnchứngdodùngcácthuốcứcchếmiễn dịchkhác hoặcbiến chứngdo dùnglợi tiểu

- Lợi tiểu: dùng lợi tiểu khi đã có bù protein và bệnh nhân không còn nguycơgiảmthểtíchtuầnhoàn.Ưutiêndùnglợitiểuloạikhángaldosteronnhưspironolactone(verospirone, aldactone) hoặc phối hợp với furosemide Liều dùngverospirone bắtđầu từ 25 mg/ngày hoặc furosemid bắt đầu từ 20 mg/ngày, tùy theođáp ứng của bệnh nhân

để điều chỉnh liều lợi tiểu Cần phải theo dõi số lượng nướctiểu,cânnặng hàngngày vàx é t nghiệmđiệngiảiđồmáu

3.1.2 Điềutrịđặchiệu:

Cần phải điều trị theo thể tổn thương mô bệnh học, tuy nhiên trong điều kiện

khôngthểsinhthiết thậncó thểáp dụngtheo phácđồ dướiđây:

- Corticoid (prednisolone, prednisone, methyprednisolone, trong đó

4mgmethyprednisolonetươngđương với5mg prednisolone)

+ Liều tấn công: prednisolone 5mg dùng liều 1-2 mg /kg /ngày kéo dài 1-2tháng,uống cả liều vào 1 lần trước 8h sáng sau ăn no (Liều tấn công corticoidkhôngđượcvượtquá 80mg prednisolone/ ngày)

+ Liều củng cố (bắt đầu khi protein niệu 24h âm tính): prednisolone 5mgdùngliều0,5 mg/kg/ngày,kéo dài 4-6tháng

+Liều duy trì:prednisolone5-10mg/ngày dùng cách ngày,kéo dàihàng năm.+Cầntheodõicácbiếnchứngnhư:Nhiễmkhuẩn,tănghuyếtáp,đáitháođường,xuấthuyếttiêuhóa,rốiloạntâmthần,hộichứnggiảcushingvv…

-T h u ố c ứcchếmiễndịchkhác

Trong trường hợp đáp ứng kém với corticoid, không đáp ứng, hay tái phát hoặccósuythậnkèmtheonênchuyểnbệnhnhânlêntuyếntrênđểphốihợpđiềutrịvớim

ột trong số các thuốc giảm miễn dịch dưới đây Nếu bệnh nhân không đáp ứng,hoặc có tác dụng phụ của thuốc không

dự phòng được, nên xét chỉ định sinh thiếtthậnđể hướngdẫn điềutrị theotổn thươngbệnhhọc

+ Cyclophosphamide (50 mg): dùng liều 2-2,5mg/Kg/ngày,tấn công 4-8 tuần.Khiprotein niệu âm tính thì duy trì 50mg/ngày trong thời gian 4-8 tuần Cần theodõivàduy trìsố lượngbạch cầukhôngdưới4,5 giga/lit

- Điều trị dự phòng một số tác dụng phụ như loét dạ dày tá tràng ,loãngxương…

- Điềutrịtănghuyếtáp,rốiloạnmỡmáu,dựphòngtắcmạchđặcbiệtkhialbuminmáu giảmnặng

1 ĐẠICƯƠNG

Bệnh thận IgA (IgA nephropathy) là một trong những tổn thương cầu thậnhaygặp nhất trong viêm cầu thận Bệnh thận IgA thường gặp hơn trong các quầnthể datrắng và người châu Á [1] Tỷ lệ mắc mới bệnh thận IgA ước tính tại Pháp là khoảng 26 và

30 trường hợp mới phát hiện bệnh trên một triệu dân, ở trẻ em NhậtBản 45 trường hợp trên một triệu dân, và ởHoa Kỳ 12 trường hợp trên một triệudân[2, 3]

2 NGUYÊNNHÂN

Nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của bệnh thận IgA đã đưa ra nhữngyếu tố

đã được xác định có thể góp phần vào sự hình thành bệnh thận IgA vànhữngyếutốcóảnhhưởng đếntiếntriểnnặngmàđặcbiệtlàgây suy giảm chứcnăngthận ở bệnh thận IgA Ví dụ như các yếu tố tham gia vào sự tổng hợp và lưuhànhtrongchutrìnhlưuthôngcủapolymericIgA1vàgâytìnhtrạnglắngđ ọ n g polymericIgA1 tại gianmạch cầu thận

Đáp ứng của sự đáp ứng viêm tại gian mạch cầu thận hình thành nhằm giảiquyếthiện tượng viêm, tuy nhiên sự đáp ứng viêm quá mức có thể tiến triển thànhxơ cứngcầu thận gây suy giảm chức năng thận Một yếu tố quan trọng khác là xuhướng củatoàn bộ thận phản ứng để đối phó với tổn thương và do đó dẫn đến suygiảm chức năngthận mà triệu chứng bao gồm tăng huyết áp, protein niệu, teo ốngthậnvà xơ hóa kẽ

ĐiềuquantrọngcầnnhớlàthựcsựtoànbộbệnhlýđượcgọilàbệnhthậnIgA biểuhiện tổn thương tại thận nhưng được xác định là do kết hợp nhiều cơ chếtrong phản ứng hệ thống của toàn bộ cơthể Cơ chế sinh mô bệnh học dẫn đến sựlắng đọng của phức hợp IgA trong gian mạchcầu thận thực sự là chưa biết Nồngđộ IgA1 và IgA trong dạng phức hợp lưu hànhđược tìm thấy trong huyết thanh củahầuhết các bệnh nhânbệnh thận IgA

Sự giảm glycosyl hóa tại khu vực bản lề không chỉ tạo điều kiện hìnhthànhcácc a o p h â n t ử I g A 1 , m à h ệ m i ễ n d ị c h c ò n n h ậ n b i ế t c á c d ạ n g I g A 1 n à

y n h ư

a) Triệuchứnglâmsàngvàcậnlâmsàng

Bệnh thận IgA có thể bắt đầu từ việc giãn rộng gian mạch cầu thận và lâmsàng làbiểu hiện từ đái máu đơn thuần đại thể hoặc vi thể cho đến các triệu chứngđầy đủ củamột viêm cầu thận tiến triển nhanh với sự tăng sinh nội mạch và hìnhthànhtổn thươnghìnhliềm[5]

Bệnh nhân có bệnh thận IgA thường xuất hiện ở độ tuổi tương đối trẻ, tuynhiêncũng có thể ở bất cứ lứa tuổi Bệnh nhân thông thường mang triệu chứngtrong mộtkhoảng thời gian dài trước khi chẩn đoán xác định được thực hiện vìcáctriệuchứnglâmsàngthườngkhôngrầmrộnênbệnhnhânkhôngtựnhậnbiếtđược

Đái máu đại thể tái phát, thường đi kèm với triệu chứng đau thắt lưng, xảyratrong vòng 48 giờ sau một viêm nhiễm đường hô hấp trên, hoặc nhiễm trùngkhác, làmột triệu chứng kinh điển của bệnh thận IgA và được thấy xuất hiện tronghơn 40%bệnh nhân Đái máu vi thể tồn tại liên tục xuất hiện trong phần lớn cácbệnh nhân,thường đi kèm với protein niệu và đặc biệt có số lượng tế bào bạch cầuvàhồngcầukhilytâmnướctiểuvà quansátdưới kínhhiểnvi

Trong thời điểm chẩn đoán, triệu chứng albumin niệu với ở trên 1gam/ngàyxuấthiệnởgần50%bệnhnhânvàsốbệnhnhâncótrên3gam/ngàyxuấthiệnởxấpxỉ 10%tổng số bệnhnhân

Tăng creatinine huyết thanh gặp ở 1/3 bệnh nhân và biểu hiện nặng củasuythậnxuất hiện ởkhoảng 5%bệnh nhân

Tăng huyết áp gặp ở khoảng 25% bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán vàkhoảng25% được chẩn đoán trong giai đoạn theo dõi quá trình phát triển của bệnhthậnIgA

b) ChẩnđoánxácđịnhbệnhthậnIgA

Tăng tỷ lệ IgA/C3 trong huyết thanh, phối hợp với trên 5 tế bào hồngcầutrongmộtvitrườngtrongphântíchcặnnướctiểu,proteinniệutrên0,3gam/ngàyvànồng độ IgA huyết thanh 315 mg/dl có thể chẩn đoán đúng cho rất nhiều bệnhnhân bị bệnh thận IgA, tuy nhiên, sinhthiết thận vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩnđoánxác định bệnh thận IgA.

Sinh thiết thận nên được đánh giá dưới kính hiển vi quang học và miễndịchhuỳnh quang cho việc xác định chính xác có lắng đọng IgA tại gian mạch cầuthận.Biểuh i ệ n t r ê n k í n h h i ể n v i q u a n g h ọ c c ó t h ể t ừ t ă n g s i n h g i a n m ạ c h đ ế n n h ữ

n g phần tổn thương cục bộ hoặc tổn thương của viêm cầu thận hình liềm Những pháthiện của hóa mô miễn dịch bao

polymericIgA1,thườngxuyênphốihợpvớiC 3 , vàIgGhoặcIgM,hoặccảhaivà C5b-9

4 ĐIỀUTRỊ

Haitiêu chí cơ bản nhất của điều trị bệnh thận IgA là khống chế huyết áp, vàgiảmalbumin niệu xuống dưới 0,5gam/24h Tốt nhất là với thuốc ức chế menchuyển(ACE)hoặcthuốc ứcchếthụthểangiotensinII(ARB)

Nếu hai mục tiêu được đáp ứng mà không có tác dụng phụ hoặc khôngđángkểv à b ệ n h n h â n v ẫ n p h ù h ợ p t r o n g t h ờ i g i a n d à i , n h i ề u b ệ n h n h â n c ó t h ể t r

á n h đượcbệnh thận mạntínhtiến triểnnặng

Nếu bệnh nhân không thể đạt được các mục tiêu trên cho dù đã cón h ữ n g điềutrị tích cực thì nên điều trị kết hợp với corticosteroids, chỉ định corticosteroidskhiprotein niệu/24h > 1 gam Có thể cân nhắc sử dụngt h u ố c đ ộ c t ế b à o k ế t

h ợ p với corticosteroids khi có biểu hiển của tình trạng suy thận tiến triển nhanh vàtổnthươnghìnhliềm trongkếtquả môbệnhhọccủasinh thiếtthận

Những nghiên cứu quan sát thấy một tỷ lệ cao hơn của sự khống chế triệuchứnglâm sàng ở bệnh thận IgA sau khi phẫu thuật cắt amiđan, so với điều trịsteroidđơn độc

Axit béo Omega-3cũng có thể được xem xét như là một biện pháp điều trịthêmvào, đặc biệt đối với bệnh nhân có protein niệu nặng và mức lọc cầu thậngiảm

I ĐỊNHNGHĨA.

Lupus ban đỏ hệ thốnglà một bệnh tự miễn điển hình Biểu hiện tổn thươngthận rất thường gặp ở những bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thốngmà tổn thương chủyếu là ở cầu thận.Viêm thậnlupus đã được nhiều tác giả coi là một mẫu hình bệnhlý kiểu “phức hợp miễn dịch ” đó là đáp ứng quá mẫn típ III Theo nhiều tác giả thìtỷlệbiểu hiệnthenở bệnhnhõnLupus giaođộngtừ 60-75%

Qua kinh nghiệm lâm sàng và sinh thiết thận, khoa thận bệnh viện Bạch Mai đã

đưaranhữngkinh nghiệm chẩnđoán viêmthậnlupus nhưsau:

II ĐIỀUTRỊ

1 Nguyêntắc

- Chưacó đ i ề u trị đ ặ c h i ệ u C ác t h u ố c sử d ụ n g c h ủ y ếu l à ức c h ế q u á tr ìn hviêmhoặc canthiệp vào chứcnăng miễn dịch

- Điềutrịcácđợtkịchphátxenkẽcácđợtbệnhổnđịnh

3.3 Viêm thận lupus class III: tổn thương nhẹ chủ yếu điều trị bằng liệuphápcorticoids.NếutổnthươngnặngđiềutrịnhưviêmcầuthậnlupustypeIV.

3.4 Viêm thận lupus class IV-V: là thể nặng nhất, cần điều trị tích cực Cónhiềuthuốc ức chế miễn dịch có thể lựa chọn tùy thuộc vào bệnh nhân có chống chỉđịnhvớinhómnào,thầythuốccóthểlựachọnmộttrongnhữngphácđồsauđây:

a) Prednisolon ( hoặc cùng nhóm tính liều tương đương) 1mg/kg/24hhoặc2mg/kg/cách ngày trong 3 – 6 tháng, không quá 80mg/ngày và không quá120mgcáchngày

b) Liều uống cyclophosphamid (Endoxan) hoặc azathioprin (Imurel) tấncông(3mg/kg/24h) trong 2 -3 tháng, liều cyclosporine A (3- 4mg/kg/24h) 3 thánghoặchơn

c) Nếu bệnh nhân không đáp ứng, đáp ứng kém hoặc có biểu hiện lâmsàngnặng ngay từ đầu có thể dùng những liều bolus (liều mạnh) methylprednisonhoặccyclophosphamidtheo liệu trìnhnhư sau:

1) Methylprednison liều pulse:D ù n g 1 0 0 0 m g p h a t r o n g d u n g

d i c h g l u c o s e 5% truyền tĩnh mạch chậm trên một giờ, 3 ngày liên tục, sau

đó tiếp tục liều uống0,4 – 0,5mg/kg/24h, có thể nhắc lại mỗi tháng 1 liều đơn (1ngày) trong 6 tháng.Chúýnguy cơtăng huyếtáp vàtình trạngnhiễmtrùng

2) Cyclophosphamid : Dùng (0,7g – 1g/m2diện tích cơ thể) pha truyềntĩnhmạch 1 tháng 1 lần trong 6 tháng, sau đó 3 tháng 1 lần có thể đến 9 lần tùytheo đápứngcủabệnhnhân.Chúýtácdụngphụgiảmbạchcầuvàtìnhtrạngnhiễmtrùng

B Trong điều kiện ở Việt Nam chưa sinh thiết thận được cho tất cả các bệnhnhân(BN)viêm thậnlupus,việcđiều trịcóthểxem xétnhưsau:

a) BN không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có rối loạn nhẹ về nước tiểu: proteinniệudưới 1g/24g, không có hồng cầu niệu hoặc hồng cầu niệu ít: điều trị chủ yếu là điềutrịcác biểu hiện ngoài thận.b) Bệnhnhõncóhộichứngcầuthậncấp:Cóthểchọn1trongcácphácđồsau:

1 Prednison uống 1 – 1,5 mg/kg/24g hàng ngày hoặc cách nhật trungbìnhkhoảng 1,5 – 2 tháng, cũng có thể kéo dài 3 tháng hoặc hơn, không vượt quá6tháng Liều hàng ngày không vượt quá 80mg Liều cách ngày tấn công khôngnênvượt quá 120mg Sau đó giảm liều dần xuống liều củng cố bằng nửa liều tấncôngvàduy trìcó thểhàng năm với liềuthấp ≤20mg/24h

2 Cyclophosphamid2 , 5 – 3 m g / k g / 2 4 h k h ô n g v ư ợ t q u á 4 m g / k g /

2 4 h T ấ n côngtrong1,5–

2tháng,sauđógiảmliềucủngcốbằngnửaliềutấncôngvàduytrìliềuthấp≈

50mg/24h,thờigianđiều trịkhôngnênquá 1năm

- Tác dụng phụ: giảm bạch cầu, suy buồng trứng, vô tinh trùng, viêmbàngquangchảy máu,ungthư bàng quang

3 Azathioprine (imurel) uống liều 2,5 – 3mg/kg/24h từ 1,5 – 2 tháng, sauđógiảm liều củng cố bằng nửa liều tấn công và duy trì liều thấp5 0 m g / 2 4 h

t r o n g 1 năm hoặc hơnnếu bệnhnhân dungnạp đượcthuốc

-Tác dụng phụ: gây độc cho tủy xươngl à m g i ả m b ạ c h c ầ u , g i ả m

t i ể u c ầ u , thiếumáu, tăng nguycơ gây ung thư

4 Cyclosporine A: 3 – 4mg/kg/24h từ 1,5 – 3 tháng hoặc hơn, phối hợpvớiliều thấp corticoids (≈20mg/24h) nếu điều trị corticoids và các thuốc ức chếmiễndịch khác ít tác dụng Sau đó giảm xuống liều duy trì khoảng 2mg/kg/24h cóthểhàngnăm.Tuynhiênbệnhcũnghaytáiphátsaukhigiảmliềuhoặcdừngthuốc.

-Tácdụngphụ:suygan,suythận,tăngnguycơungthư

5 Mycophenolate Mofetil (CELLCEPT) : Được dùng rộng rãi trongchốngđào thải tạng ghép Gần đây MMF đưa vàođiều trị viêm thận lupus do: làmgiảmprotein niệu và hồng cầu niệu, đưa nồng độ bổ thể về mức bình thường, tăngnồngđộ albumin máu, tỷ lệ tái phát thấp và ít tác dụng phụ Liều dùng ban đầu từ2-3g/24hcó thể dùngkéo dài tới 12tháng

6 Có thể phối hợp corticoids với các thuốc miễn dịch khác với liều trungbìnhthườngbằng nửa liều tấn công

7 CânnhắcđiềutrịbằngtruyềnliềucaomethylprednisonhoặcCyclophosphamid(xem phần trên) ngay cả khi không cú mô bệnh học trongtrườnghợpkhôngđápứngvớiđiềutrịbằng1trongcácbiệnphápnêutrên

8 Cácp h ư ơ n g p h á p m ớ i đ i ề u t r ị v i ê m t h ậ n L u p u s đ a n g đ ư ợ c đ ư a v à o t

h ử nghiệm lâmsàng

a) Khángthểđơndòng(Rituximax):tiêudiệttếbàoLymphoB(đượccholàcóvai trò trung tâm)

b) Lọchuyếttương(plasmapheresis-plasmaexchange):

- Thay 3-4 lit huyết tương mỗi tuần bằng huyết tương hay sản phẩm thaythế.Được chỉ định đặc biệt cho những bệnh nhân có bằng chứng tăng rõ rệt phứchợpmiễn dịch lưu hành Đồng thời vẫn phải kết hợp điều trị tấn công bằngcorticoids vàcácthuốc ức chế miễn dịch

3 Điều trị các biểu hiện ngoài thận và biến chứng của bệnh lupus ban đỏ hệthống.

Những biểu hiện ngoài thận nặng hơn bao gồm viêm khớp không đáp ứngvớithuốc kháng viêm giảm đau không steroids, viêm tràn dịch màng tim, màngphổi;viêm cơ tim, biểu hiện não, viêm phổi do Lupus cần sử dụng liệu pháp corticoidvàđiềutrịhỗtrợtheochuyênkhoa,tùytheotìnhtrạngcủabệnhnhân

III PHÒNGBỆNH

Bệnhn h â n c ầ n đ ư ợ c đ ế n k h á m c h u y ê n k h o a t h ậ n k h i đ ã c ó b i ể u h i ệ n v i ê m thậndolupus,cầnđượcbác sĩchuyênkhoatưvấn,đưa ralờikhuyênvềchếđộđiềutrị,chếđộ sinh hoạtvà theo dõiđịnh kỳ

1- ĐAICƯƠNG :

Bệnh thận đái tháo đường là một trong các biến chứng mạn tính gây tổnthươngmạch máu nhỏ của đái tháo đường (ĐTĐ), bên cạnh biến chứng võng mạc,và biếnchứng thần kinh ngọai biên và thần kinh thực vật Bệnh thận do đái tháođường cũng lànguyên nhân hằng đầu gây suy thận mạn (STM) giai đọan cuối tạicác nước như Mỹ,Châu Âu và ngay cả các nước Châu Á, như Đài Loan, Nhật, vớitỷlệthayđổi từ24-45%bệnhnhân suythậnmạn giaiđọancuối

Tổnthươngthậndođái tháođườngnằmtrongnhómbiếnchứngmạch má unh

ỏ của đái tháo đường Những yếu tố liên quan đến bệnh sinh của tổn thương thậnlà

Tăngđườnghuyết:Tăngđườnghuyếtlàđiềukiệncầnthiết,tuykhôngphải

là duy nhất để cho tổn thương thận phát triển, tổn tại và tiến triển Ổn định đườnghuyếtlàm chậm xuất hiện tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ, làm cải thiện và ngănngừa tiến triểncủa tổn thương thận đến xơ hóa cầu thận Sau khi ghép tụy ở bệnhnhân ĐTĐ type 1, với đường huyết ổn địnhtrong 10 năm, các tổn thương thận doĐTĐ cũng hồi phục

Tănglọccầuthận(glomerular hyperfiltration) ởbệnhnhânĐTĐ, trựctiếp

làmtănglắngđọngcácchấtởvùngngoàitếbào,quacơchếtăngbộclộTGF-,gây căngdãn tế bào trung mô, tăng hoạt hệ renin-angiotensin, và hệ thống proteinkinaseC

Tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển bệnh thận do ĐTĐ, ngược lại, kiểm soáttốthuyết áp làm giảm tiến triển đến tiểu albumine và từ tỉểu albumine vi lượng thànhđạilượng

Di truyền: Trong nghiên cứu ở nhóm người Pima Indian mà cả 2 thể hệkếtiếpnh au ( c h a mẹ và co n) đềub ị ĐTĐ ,n gu y c ơ c ủa conĐT Đb ị t iể up r o t e i n

l à 14% nếu không cha hoặc mẹ không tiểu protein, 23% nếu cha hoặc mẹ của bệnhnhân bị tiểu protein, và nguy

cơ này sẽ tăng lên 46% khi cả cha và mẹ đều bị tiểuprotein Bệnh nhân ĐTĐ tronggia đình có tiền căn tăng huyết áp hoặc bệnh timmạch,sẽ tăng nguy cơbệnh thậnĐTĐ

Các yếu tố nguy cơ của bệnh thận ĐTĐ: Tăng đường huyết, thời gianĐTĐ,tănghuyếtáp,tăngcholesterol,nam giới, hútthuốclá,ditruyền.

- Chế độ kiểm soát đường huyết : đường huyết, HbA1C gần đây, biếnchứngtăng hơặc hạ đường huyết, thuốc hạ đường huyết đang dùng, liều lượng vàthờiđiểm dùng trong ngày

- Chếđộăn,chếđộtậpluyện,chếđộsinhhọat,cânnặng

b- Tiềnc ă n c á c b i ế n c h ứ n g c ấ p t í n h d o t ă n g đ ư ờ n g h u y ế t : h ô n m ê n

h i ễ m ceton,hôn mê tăng áplực thẩmthấu

c- Thống kê các biến chứng lên mạch máu lớn của ĐTĐ: tăng huyết áp,bệnhmạchvành, taibiến mạchmáu não,cơn đaucách hồi

d- Thống kê các biến chứng lên mạch máu nhỏ của ĐTĐ: biến chứngvõngmạc,biếnchứngthầnkinhngọaibiên,biếnchứngthầnkinh thựcvật

e- Biến chứng thận: (1) Phù: tiền căn phù, thời gian phù, mức độ phù,(2)Tiểuđạm: kết quả của xét nghiệm nước tiểu định kỳ gần đây (albumine niệu cơ bảntrongnhững tháng gần đây, sự gia tăng dần của albumine niệu từ vi lượng thành đạilượng, từ tiểu đạm ít, trung bình sang nhiều), (3) Creatininehuyết thanh cơ bản,hoặctrongnhiềunăm gầnđây(nếubệnhnhâncóxétnghiệm hàngnăm)

f- Biếnchứngnhiễmtrùng,bànchânđáitháođường

g- Thuốc đang sử dụng gần đây: thuốc hạ đường huyết (insulin, thuốchạđường huyếtbằng đường uống), thuốc hạ áp, thuốc hạ lipid máu, thuốc ức chếmenchuyển,ức chế thụ thể

h- Thóiquen:hútthuốclá,uốngrượu

2.2-Khámlâmsàng:toàndiệntầmsoátcácbiếnchứngmạncủaĐTĐ

- Cân nặng, chiều cao: ghi nhận tăng cân nhanh gần đây, phù, tính BMIđánhgiátình trạng dư cân, béo phì

Bìnhthường BấtthườngTỷlệalbumine/

Bảng2:Phânlọaialbumineniệu

TheoKD

IGO2012

Bìnhthườnghoặctiểualbuminenhẹ

Tiểu albuminetrungbình

TiiểunặngAlbumine

bumine

tiểu Tiểulượng

albumine vi Tiểul

ượng

albumine đạiKDOQI

b- Xétnghiệmmáu:

 Đường huyết, HbA 1C, protein máu toàn phần, albumin máu, điện diproteinmáunếu bệnh nhân tiểu protein

 Creatininehuyếtthanh:Protein,albumineniệu càngtăng,creatininehuyết