ghiên cứu một số đặc điểm vi sinh, căn nguyên và kết quả điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân hôn mê co đặt sode bàng quang Bùi Đức Tiến, Trần Minh Đạo Y học Thực hành 2009, Số 5 tr.5052 . 2009 Trần, Minh Đạo;
Trang 1NGHIEN COU MOT SO DAC DIEM VI SINH, CAN NGUYEN VA KET QUA DIEU TRI NHIEM KHUAN TIET NIEU TREN BENH NHAN HON ME CO DAT SONDE BANG QUANG
TOM TAT:
Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn tiết niệu ở 42
bệnh nhân bị hôn mê do bệnh ngoại khoa có đặt
sond dẫn lưu bàng quang tại Bệnh viện 19-8 (Bộ
Công an) rút ra nhận xét:
- 24,8% số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu
Các loại vi khuẩn thường gặp là: E.coli (41,67%),
aeruginosa (8,3%), Staphylococcus (8,3%)
- Vị khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu đa số đã
kháng với những kháng sinh thường dùng như
Gentamycin, Lincomycin, Cloramphenicol Tuy nhiên,
các kháng sinh còn nhạy cẩm với vi khuẩn Gram
dương như Vancomycin, Cyprobay; nhạy cắm với vi
khuẩn Gram âm như Amicacin, Peflacin
TỪ khóa: nhiễm khuẩn tiết niệu, sond dẫn lưu
bàng quang
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một vấn đề đang
được các nhà ngoại khoa, đặc biệt là các nhà niệu
học quan tâm NKTN nếu không được phát hiện sớm
và điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng
nề cho người bệnh như: suy giảm chức năng thận,
nhiễm khuẩn huyết thứ phát Theo Jonhson JB và
CS (1990), Đonal Leigh (1997), tỷ lệ tứ vong ở những
bệnh nhân này từ 13-30% và tỷ lệ NKTN tăng lên rất
nhanh cùng với thời gian lưu sonde Nếu đặt ống
sonde trên một tháng, tỷ lệ NKTN xấp xỈ 100% Một
đặc điểm cần chú ý là 70-90% các NKTN bệnh viện
không có triệu chứng lâm sàng rầm rộ (Nguyễn Duy
Cương, 1996), do đặc điểm lâm sàng của NKTN và
khó phát hiện ở bệnh nhân hôn mê.Vì vậy, việc theo
dõi xác định căn nguyên NKTN bệnh viện bằng xét
nghiệm nước tiểu một cách hệ thống là cần thiết Xuất
phát từ yêu cầu trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu này nhằm mục đích :
- Xác định nguyên nhân, tỉ lệ nhiễm khuẩn, tính
kháng thuốc của vi khuẩn gây NKTN và kết quả điều
quang
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4 Đổi tượng nghiên cứu:
1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :
42 bệnh nhân (BN) hôn mê do các bệnh lý ngoại
khoa, điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện 19-
8 (Bộ Công an), có đặt sonde bàng quang
- Nằm viện > 3 ngày (để có đủ thời gian theo dõi,
xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn (VK) và theo dõi kết
quả điều trị kháng sinh nếu bệnh nhân có NKTN)
- Xét nghiệm nuôi cấy VK lần đầu ngay sau khi
đặt sonde bàng quang âm tính
BUI BUC TIEN, TRAN MINH DAO
Bénh vién 19-8
1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Nằm viện < 3 ngày (vì không đủ thời gian xét nghiệm, theo dõi điều trị kháng sinh nếu có NKTN)
- Kết quả xét nghiệm VK lần đầu > 105ml
- Những BN nghỉ ngờ bị NKTN, xét nghiệm VK lần đầu 10”-10ml và có các triệu chứng lâm sàng của
NKTN
Những BN trong diện nghiên cứu được chia thành 2 nhóm :
~ Nhóm 1: 12 BN có NKTN
- Nhóm 2: 30 BN không bị NKTN
2 Phương pháp nghiên cứu:
2.1 Đặt ống sonde bàng quang:
+ Găng vô khuẩn
« Cền lode hữu cơ ( Betadine) - + Ống sonde Foley dùng một lần cỡ 16-18
* Túi đựng nước tiểu vô khuẩn, có van tháo nước
tiểu ở đáy
* Kẹp Kocher, bông, gạc vô trùng
+ Bom tiêm 10-20ml
+ Ống đựng bệnh phẩm do khoa Vĩ sinh cung cấp
Các dụng cụ phòng thí nghiệm khác như kính
hiển vi, lam kính, lammen sạch, đèn cồn, tủ sấy, tủ ấm và các loại thuốc nhuộm
+ Môi trường nuôi cấy, xác định độ nhạy cảm của
vi khuẩn đối với kháng sinh
+ Các khoanh cấy kháng sinh
2.2 Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm:
Chúng tôi lựa chọn phương pháp chọc qua sonde
vị trí gần niệu đạo theo kỹ thuật Berggust (1980) :
- Sát khuẩn vị trí chọc bằng cổn lode
- Dùng bơm và kim tiêm chọc qua thành ống, lấy
5-10ml nước tiểu trong lòng ống
- Xét nghiệm: sau khi lấy 5-10 ml nước tiểu, chuyển ngay bệnh phẩm lên khoa Xét nghiệm vi sinh
Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều được làm theo
một quy trình sau :
- Soi trực tiếp : làm hai tiêu bản:
- Tiêu bản nhuộm Xanh methylen : xem hình thái
tế bảo
- Tiêu bản nhuộm Gram : xem hình thái VK
- Nuôi cấy : mỗi bệnh phẩm đều được nuôi cấy
trên hai môi trường thạch thường và thạch máu Đếm
số lượng khuẩn lạc trên môi trường thạch thường Các
chủng VK đều được làm kháng sinh dé (KSB) theo
phương pháp kháng sinh khuyếch tân của Kirby-
Bauer tại khoa Vi sinh vật Bệnh viện 19-8
2.3 Đánh giá kết quả xét nghiệm:
Chỉ chẩn đoán xác định có NKTN khi kết quả xét
nghiệm VK > 104m
2.4 Theo dõi bệnh nhân :
Trang 2
Các chỉ tiêu theo dõi :
- Nhiệt độ cơ thể : 3 giờ lần trong 7 - 21 ngày
- Số lượng bạch cầu, công thức bạch cẩu 1
lần/ngày trong thời gian theo dõi
- Số lượng màu sắc nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu
- Cấy nước tiểu giữa dòng
- Các xét nghiệm liên quan :
niệu, siêu âm
2.5 Điều trị:
- Dùng kháng sinh ngay khi xác định có NKTN
(xét nghiệm VK > 10™/ml)
- Chọn kháng sinh còn nhạy cảm với VK theo
KSĐ
Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp
toán thống kê y học
KET QUA NGHIÊN CỨU VÀ NHẬN XÉT
1 Đặc điểm chung của BN nghiên cứu :
Tuổi:
chụp X quang tiết
BN có tuổi thấp nhất là 19 tuổi, cao nhất là 67
tuổi, trung bình là 31,21 + 11,29 tuổi
Thời gian lưu sonde của BN nhóm 1 ngắn nhất là
7 ngày, dài nhất là 26 ngày, trung bình là 16,33 +
7,01 ngày Thời gian lưu sonde của BN nhóm 2 ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 10 ngày, trung bình là 5,97
+ 1,61 ngày Thời gian lưu sonde tiểu của BN nhóm †
dài hơn thời gian lưu sonde của BN nhóm 2 Sự khác nhau có ý nghĩa với p < 0,05,
Thời điểm NKTN ỏ BN nhóm 1:
Thời gian (ngày) | 3-6 79 10-21 > 21 | Cộng
Tỷ lệ % 8,33 25 41,67 25 100
Từ ngày 10-21, tình trạng NKTN xuất hiện nhiều
nhất (41,67%), Từ ngày thứ 3-6 chỉ có 8,33% bị
Tỷ lệ NKTN giữa nam và nữ ö BN nhôm 1:
Tỷ lệ NKTN 6 BN nữ gấp đôi BN nam
7 2, Vi khuẩn thường gặp gây TKTN : 2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) va Gram (+):
Tỷ lệ % 8,33 91,67
Vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân chính gây
NKTN (91,67%)
2.2 Các loại vi khuẩn phân lập được khi cấy nước
nhất là 56, trung bình là 31,44 + 10,62 tuổi BN thuộc Cộng 12 100
nhóm 2 có tuổi thấp nhất là 21, cao nhất là 67, trung
bình là 30,67 + 13,32 tuổi Tuổi trung bình của 2
nhóm BN tương tự nhau
Thời gian nằm viện trung bình (ngày):
hóm
Thời gian Nhóm ‡ (n=12) Nhóm 2 (n=30)
X+8D 25,08 + 11,70 12,73 + 4,90
Thời gian nằm viện của BN nhóm 1 ngắn nhất là
11 ngày, dài nhất là 51 ngày, trung bình là 25,08 +
11,70 ngày Thời gian nằm viện của BN nhóm 2 ngắn
nhất là 7 ngày, dài nhất là 24 ngày, trung bình là
12,73 + 4,00 ngày Thời gian nằm viện của BN nhóm
1 dài hơn so với BN nhóm 2 Sự khác biệt có ý nghĩa
với p < 0,05
Thời gian lưu sonde tiểu của 2 nhóm BN (ngày):
Nhóm | Nhom 4 (n=12) Nhém 2 (n=30)
Thời gian
Trung bình 16,33 + 7,01 5,97 + 1,61
E coli gay NKTN chiếm tỷ lệ cao nhất (41,67%),
sau đó là Klebsiella (25%)
3 Kết quả điều trị :
Thời gian để VK âm tính trong nước tiểu :
Thời gian | 3-Sngay| 6-8ngày | 9-11ngày | Tổng số BN
Tỷ lệ % 8,33 75 16,67 100
Đa số BN (75%) cấy nước tiểu âm tính sau 7 ngày điều trị Kết quả điều trị dựa vào dấu hiệu lâm sàng
và cận lâm sàng: hết sốt, hết rét run, xét nghiệm tổng
phân tích nước tiểu hết bạch cầu, albumin, cấy nước
tiểu giữa dòng số lượng VK < 10?
BÀN LUẬN
1 Về giới và tuổi của BN :
Kết quả nghiên cứu cho thấy: tuổi trung bình của
BN nhóm 1 (có NKTN) là 31,44 + 10,62 tuổi, tuổi
trung bình của BN nhóm 2 (không bị NKTN) là 30,67
+ 13,32 tuổi, đều là độ tuổi lao động chính của gia đình và xã hội Nếu phải nằm viện lâu sẽ ảnh hưởng rất lớn đến kinh tế gia đình, không kể đến người nhà phải luôn có mặt chăm sóc Tỷ lệ NKTN ở BN nữ cao gấp 2 lần so với BN nam Tỷ lệ BN nữ ở nhóm 1 (nhóm NKTN)_ chiếm 66,67%), trong khi ở nhóm 2, tỷ
Trang 3
lệ BN nữ chỉ có 6,67%
2 Về thời gian dẫn lưu sonde bàng quang :
Theo Donald Leigh, tỷ lệ NKTN tăng từ 3-10% mỗi
ngày trong thời gian lưu ống sonde Trong nghiên cứu
của chúng tôi, thời gian nằm viện của BN nhóm 1
trung bình là 25,08 + 11,70 ngày, của BN nhóm 2
trung bình là 12,73 + 4,90 ngày Theo chúng tôi, thời
gian này không được coi là thời gian lưu sonde bàng
quang, vì khi vào viện, những BN này phải đặt sonde
bàng quang để theo dõi chính xác số lượng nước tiểu
hàng ngày trong giai đoạn đầu Chúng tôi cố gắng chỉ
đặt sond bảng quang từ 7-10 ngày Sau đó, đối với
BN nữ cho đóng bỉm, BN nam cho đặt capot để giảm
nguy cơ NKTN Có 7 BN sau khi rút sonde ở ngày thứ
7 có biểu hiện bí tiểu, bàng quang căng to, phải đặt
lại sonde, trong đó có 1 BN xuất hiện NKTN
Thời gia lưu sonde trung bình của BN nhóm 1 là
16,33+7,01 ngày, của BN nhóm: 2 là 5,97+1,61 ngày
Thời gian lưu sonde bàng quang của nhóm 1 dài hơn „
nhóm 2 có ý nghĩa với p<0,05 Nghiên cứu của Nguyễn
Duy Cường trên bệnh nhân dẫn lưu kín, một chiều,
phải đặt sonde dài ngày (trung bình 25,3 + 16 ngày)
3 Về thời điểm NKTN:
Thời điểm xuất hiện NKTN từ ngày 10 -21 chiếm tỷ
lệ cao nhất (41,67%) Từ ngày 3-7 chỉ có 8,33% sé BN
Thời điểm NKTN trong của dẫn lưu kín, một chiều trong
nghiên cứu của Nguyễn Duy Cường là 14,4 + 5,8 ngày
Nguyên nhân của NKTN xuất hiện muộn, theo chúng
tôi một phần quan trọng là do đa số BN có tình trạng
bệnh lý nặng, phải can thiệp thêm nhiều thủ thuật như
đặt nội khí quản, mở khí quản thở máy, đặt catheter
tinh mach trung tâm, Vì vậy, việc dùng kháng sinh
mạnh kết hợp ngay từ đầu là bắt buộc, do đó NKTN ít
xuất hiện trong giai đoạn đầu Theo Johnson JB, thời
điểm xuất hiện NKTN trung bình thường khoảng 13 + 9
ngày sau đặt sonde, mặc dù sonde tiểu được kiểm
soát bởi đội ngũ y tá được đào tạo tốt
4 Về VK thường gặp gây NKTN :
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ nhiễm VK
Gram (-) chiếm đa số (91,67%), phù hợp với nghiên
cứu của Donald Leigh Nghiên cứu của Nguyễn Duy
Cường thấy tỷ lệ nhiễm VK Gram (+) là 31%, nhiễm
VK Gram (-) là 69%
Về một số VK thường gặp gây NKTN ở BN đặt
sonde bàng quang, they E coli chiếm 41,67%
Nghiên cứu của Nguyễn Duy Cường gặp E coli là
8%, của Huth T8 là 40%, của Donald Leigh là 50%,
của Das RN là 59,4%
Tỷ lệ nhiễm Klebsiela trong nghiên cứu của chúng
tôi là 25%, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn
Duy Cường: 11%, Das RN: 15,7%, Huth TS : 13%,
Garibaldi (16): từ 5-9%
Tỷ lệ nhiễm Enterobacter của chúng tôi là 16,7%,
tương tự như kết quả nghiên cứu của Huth TS và
Garibaldi Tỷ lệ nhiễm Enterobacter từ 11-14%, thấp
hơn sơ với nghiên cứu của Nguyễn Duy Cường : 24%
Tỷ lệ nhiễm Staphylococcus là 8,3%, cũng tương tự
như nghiên cứu của Nguyễn Duy Cường: 8%
Staphylococcus là VK cư trú ở đáy chậu, nên theo chúng tôi, khi thấy Staphylococcus trong nước tiểu thì
chắc chắn BN đã bị NKTN Tỷ lệ nhiễm P.aeruginosa
ở các nghiên cứu tương đối giống nhau, từ 10-15%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm P
aeruginosa chiếm 8,3%
5, Về điều trị NKTN:
Kết quả nghiên cứu cho thấy, đối với VK Gram (-)
kháng sinh nhóm Aminoglucozit còn nhạy cảm nhất, sau đó là nhóm Quinolon Trong nhóm Aminoglucozit,
chỉ có Amicacin còn nhạy cảm nhất, trong khi đó
Gentamycin không còn nhạy cảm với bất cứ loại VK
nào gây NKTN Nhìn chung cả 2 loại VK Gram (+) và Gram (-) gây NKTN thấy Amikacin đều nhạy cảm với
tỷ lệ cao Đối với VK Gram (+), Vancomycin còn nhạy
cảm nhất, sau đó là Amicacin Có 12 BN bị NKTN được điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ Đối
với VK Gram (-), thừơng chúng tôi phối hợp Amikacin
liều †gam/ngày, kết hợp với Peflacin 400mg x 2
lần/ngày x 7-10 ngày Đối với VK Gram (*), dùng
Vancomycin 2gam/ngay chia 2 lan két hop Ciprobay 250mg/ lần x 2 lần/ngày x 7-10 ngày Hết liệu trình điều trị, cho BN làm xét nghiệm lại nước tiểu để đánh giá kết quả điểu trị Kết quả là cả 12 BN đều hết NKTN Biểu hiện trên lâm sàng hết sốt kèm rét run,
xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu hết bạch cầu, albumin, cấy nước tiểu giữa dòng số lượng VK < 10°
KẾT LUẬN:
28.4% số BN hôn mê có đặt sonde bàng quang bị NKTN Các loại vi khuẩn thường gặp là E coli:
P.aeruginosa: 8,3%; Staphylococcus: 8,3% VK gay
NKTN đã kháng với da số kháng sinh như:
Gentamycin, Lincomycin, Doxycyclin, Cefotacim vv Kháng sinh còn nhạy cảm với VK gram (-) là Amicacin, Peflacin; véi VK Gram (+) la Vancomycin, Cyprobay
75% số BN đạt kết quả tốt sau 7 ngày điều tri: 25% BN đạt kết quả tốt sau 10 ngày điều trị(
TAI LIEU THAM KHAO:
1.Vũ Xuân Đính (1978): Nhiễm khuẩn bệnh viện ở các đơn vị hồi sức-Hồi sức nội khoa tập 2 tr 140-146 2.Vũ Văn Đính; Đỗ Đình Địch; Nguyễn Thị Dụ
(1987): Đặt Catheter bàng quang trên khớp vệ - Kỹ
thuật hồi sức cấp cứu.Tr201-204
3.Vũ Văn Ngũ (1982): Kỹ thuật xét nghiệm ví sinh
Y học 4.Nguyễn Văn Xang (1986): Giá trị của phương
pháp lấy nước tiểu giữa dòng trong xét nghiệm tìm vi
khuẩn niệu - Tóm tắt nội dung các công trình nghiên
cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai
5 Das Rn, Chandarshekhar TS, Joshi HS, Gurung M, Shrestha N,Shinvananda PG (2006):
Singapore Med J.Apr,47; 281-5
6 Donald Leigh (1997): Uniary tract infection- Principles of Bacterology, Vibriology and Immunity, Volume 3, p197-213