Giáo trình giải phẫu học định khu và ứng dụng phần 2 trịnh xuân đàn (chủ biên)

Sơ đổ hệ thần kinh tự động của tim + Bó nhì thất bó Hiss bắt đầu từ bò dưới phần màng của vách liên thất đến bờ trên phần cơ của vách này rồi chia thành hai ngành: ngành phải chạy bên ph

- Trung thất trước chiếm 2/3 trước chứa tim, màng ngoài tim, tuyến ức và các mạch máu lớn.

- Trung thất sau chiếm 1/3 sau và chứa thực quản, động mạch chủ ngực, tĩnh mạch chủ trôn, bạch huyết Giữa hai trung thất trước và sau có khí quản và dâychằng tam giác

Sự phân chia trung thất cho đến nay có nhiều cách khác nhau Trong đó đáng chú ý nhất là cách chia của Baricty (1958) và Coury (1958) chia trung thất thành 9 khoang John, Crofton (1975), Frader - Pere (1977) và một sô tác giả khác (Anh, Mỹ) chia trung thất ra thành các khu: trung thất trên, trung thất trước, trung that giữa và trung thất sau

2 TỔNG HỢP CÁC TẠNG TRONG LỎNG NGựC• • •

2.1 Tim

Tim (cor) là cơ quan quan trọng nhất của hệ tuần hoàn, có chức năng như một

cái bơm hút máu về, vừa đẩy máu đi nuôi cơ thể Nếu tim ngừng đập thì mọi hoạt động của cơ thể cũng bị ngừng

2.1.1 Cấu tạo của tim

Gồm 3 lớp: lớp cơ tim ở giữa; lớp nội tâm mạc lót ở trong tim và lớp ngoại tâm mạc bọc ở ngoài tim

* Cơ tim (myocardium) là khối cơ vân biệt hoá bao gồm những sợi cơ nối tiếp

nhau thành một mạng lưối có nhiều nhân ở giữa Những sợi cơ tim đều bám vào bốn vòng sợi bao quanh các lỗ của tim: hai vòng bao quanh hai lỗ nhi thất, một vòng bao quanh lỗ động mạch chủ một vòng bao quanh lỗ động mạch phổi Từ mỗi vòng này tách ra các mảng sợi để hợp thành cơ tim và tạo nên các cột sợi của van tim (van ba lá, van hai lá, van tổ chim) Cơ tim gồm hai loại sợi: sợi co bóp và sợi mang tính chất thần kinh

- Loại sợi co bóp: gồm hai loại sợi chung và riêng

+ ở tâm nhĩ: có hai lớp cơ nông và sâu

Lớp nông gồm có sợi chung chạy ngang và vòng quanh nối liền 2 tâm nhĩ

Lóp sâu gồm thớ cơ riêng chạy dọc

theo từng tâm nhĩ

+ ở tâm thất gồm ba lốp cơ:

Lớp nông gồm các sợi cơ chung chạy

dọc từ vòng sợi bên này tối đỉnh tim thì

vòng lên tạo thành lớp sâu đi lên bám vào

vòng sợi bên đối diện

Lớp giữa gồm các sợi riêng chạy vòng

bao quanh từng tâm thất

Lớp sâu tương tự như lớp nông

Như vậy mỗi buồng tim được bọc trong

một túi riêng Hai túi ở hai tâm nhĩ cũng

như hai túi ở tâm thất lại được bọc trong

một túi chung cho tâm nhĩ hoặc tâm thất

Tâm thất dày hơn tâm nhĩ, nên khâu một

vết thương tâm thất thường khâu từng mũi

nhỏ một, còn khâu vết thương ở tâm nhĩ thì

khâu ghép vết thương như khâu mạch mạc

1 Vòng sợi van động mạch chủ

2 Vòng sợi van động mạch phổi

3 Vòng sợi van nhĩ thất trái

4 Sợi riêng tâm thất

5 Sợi chung tâm thất

6 Vòng sợi van nhĩ thất phải

7 Sã cơ tâm nhĩ

Hình 5.2 Sơ đó các sợi cơ co bóp của

tim và các lỗ van tim

Loại sỢi mang tính chất than kinh gồm một tô chức cơ có cấu trúc đặc biệt, Iighìa là trong dó rất ít các tơ cơ và giầu nguyên sinh chất cho nên nó sáng hơn cờ tim và được gọi là hệ thông dẫn truyền tự dộng của tim.

+- Nút xoang nhĩ (nút Keith - Flack) dài 3cm nằm trong thành tâm nhĩ phải,

giửa lỗ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới Nút này phát xung động điều khiển sự hoạt động của hai tâm nhĩ co bóp nhịp nhàng Đồng thời cũng từ nút này tách ra các sợi chạy dục thảnh sau tâm nhì phải đổ tới vách liên nhì rồi tập trung ở

nút Aschoff - Tawara tạo nôn bó xoang nhĩ.

+ Nút nhĩ thất (nút Aschoff - Tawara) gồm hai nút nhỏ, một nút nằm gần lỗ

tĩnh mạch vành, một nút nằm gần lá trong của van ba lá Nút này nhận xung động

từ nút xoang nhĩ truyển đến và phát xung động đến bó thất (bó Hiss).

Hình 5.3 Sơ đổ hệ thần kinh tự động của tim

+ Bó nhì thất (bó Hiss) bắt đầu từ bò dưới phần màng của vách liên thất đến bờ trên phần cơ của vách này rồi chia thành hai ngành: ngành phải chạy bên phải vách, ngành trái chay bên trái vách, cả hai ngành chạy đến đỉnh tim thì tỏa thành

mạng lưới thất (mạng lưới Purkinje) nằm sát ngay nội tâm mạc Bó Hiss là hệ

thông riêng điều hòa nhịp hoạt động của tâm thất Toàn bộ hệ thông thần kinh tự dộng điểu khiển hoạt động của tim theo nhịp nhĩ thất

- Nội tâm mạc (endocardilum): còn gọi là màng trong tim, phủ kín cả vùng

trong của tim, kể cả các van tim Nội tâm mạc liên tiếp với nội mạc của các mạch máu Trong nội tâm mạc có các cơ quan nhận cảm hình chùm rễ Đó là cơ quan thụ cảm thần kinh tăng áp và giảm áp Nội tâm mạc có thể bị viêm trong thấp khớp câp iẫn đến hở hẹp van tim

- Ngoại tâm mạc (pericardium) hay còn

bao bọc quanh tìm gồm hai bao: bao sợi ở

ngoài bao thanh mạc ở trong Bao thanh

mạc gồm hai lá:

+ Lá tạng phủ sát ngoài cơ tim nên

gọi là màng trên tim (epicardium).

+ Lá thành nông phủ mặt trong bao

sợi và dính chặt vào bao sợi Giữa hai lá là

ô tâm mạc o tâm mạc là một khoang áo,

chứa một ít dịch nhầy làm cho tim co bóp

dễ dàng Trong trường hợp bệnh lý, ổ tâm

mạc có dịch máu hoặc mủ Nếu số lượng

dịch tăng đột ngột lên tới 250 cm3 có thể

chết đột ngột vì đè ép vào tim Nếu dịch

tăng từ từ như trong bệnh lao, nhiễm

trùng thì ở ổ tâm mạc có thể chứa tói 2000

cm3 Lá tạng sau khi quặt lại để liền tiếp

vâi lá thành tạo nên những túi bịt Có hai túi

+ Túi bịt ngang hay xoang Theile: Là do

bao thanh mạc lách giữa vào động mạch chủ

và động mạch phổi ỏ trưóc tĩnh mạch phổi và

tĩnh mạch chủ trên ỏ sau.Túi bịt này nằm

ngang, có thể thọc ngón tay qua

+ Túi bịt chếch hay xoang Haller: Nằm ở

mặt sau tâm nhĩ trái, lõm vào như một hô ở

giữa các tĩnh mạch phổi (4 tĩnh mạch) Thực

quản nằm ở sát sau xoang chếch nên trong

tràn dịch ngoại tâm mạc, dịch nằm trong

xoang sẽ đè ép vào thực quản, gây khó nuốt

- Bao sợi: bọc ngoài bao thanh mạc có tác

dụng bảo vệ tim, có hình nón, nền ởdưới, đỉnh

ở trên, nền dính vào cơ hoành Đỉnh liên tiếp

với các bao quanh mạchmáu lớn ở nền tim và

được dính vào thành ngực qua các cơ quan

xung quanh

2.1.2 M ạch m áu và th ầ n kin h tim

* Động m ạch nuôi tim: gồm động mạch vành trái và vành phảỉ đều tá(h từ phần đầu động mạch chủ, ngay phía trên van tổ chim

1 Động mạch chủ

2 Tĩnh mạch chủ trên

3 Tĩnh mạch phổi phải trên

4 Tĩnh mạch phổi phải dưới

5 Tĩnh mạch phổi trái dưới

6 Túi cùng Haller (xoang chếch)

7 Tĩnh mạch phổi trái trên

8 Động mạch phổi Hình 5.5 Nền tim và các túi bt

gọi là màng ngoài tim là một túi kín

1 Bó mạch vành 2 Lá tạng

3 Bao sợi 4 Lá thành

5 0 tâm mạc 6 Cơ tim

7 Nội tâm mạc Hình 5.4 Câu tạo các lớp của tim

Dộng mạch vành trái (a coronaria sinistra) từ quai động mạch chủ, thoát ra

ngoài qua khe giữa động mạch phổi và tam nhĩ trái rồi chia thành các ngành:

t Ngành trước đi theo rãnh liên thất trước đôn đinh tim nuôi tâm thất

> Ngành lên đi ngang sang trái theo rãnh nhĩ thất vòng ra sau, nôi với động im.ich vành phải nuôi tâm nhĩ trái và tâm thất trái

+ Các nhánh nuôi động mạch chu và động mạch phổi

Động mạch vành phải (a.coronaria dextra) thoát ra qua khe giữa động mạch

chủ và tiểu nhĩ phải rồi chia thành các ngành:

+ Ngành liên thất sau đi theo rãnh liên thất sau đến đỉnh tim để nôì vói ngành liên thất trước Ngành này nuôi tâm thất

+ Ngành nuôi tâm nhĩ và vách liên nhĩ

Hỉnh 5.6 Sơ đố động mạch vành của tim

* Thần kinh của tim:

Các sợi phó giao cảm là các ngành bên của dây X đi xuõng tạo thành các đám rối tim có chức năng làm tim đập chậm

Các sợi giao cảm từ hạch cổ và hạch ngực trên có chức năng làm tim đập nhanh

+ Đám rối dưới quai động mạch chủ có hạch Wrisbeg

+ Đám rôì trong thành sau tâm nhì phải

Từ các đám rối tim, các sợi đi vào cơ tim và màng tim để điều khiển hoạt động của tim cùng với hệ thần kinh tự dộng

1 Các dây tim giao cảm

10 Thần kinh lang thang

Hình 5.7 Thẩn kinh thực vật của tim2.2 Tuyến ức

Tuyến ức (thymus) nằm ở phần trên lồng

ngực sau xương ức, trưốc bao tim, đè lên các

mạch máu lổn ở nền tim và các dây thần

kinh, khí quản

Tuyến ức có hai thùy: phải và trái, phần

trên nhọn và hẹp, phần dưói phình to, kích

thước thay đổi theo tuổi

ở trẻ sơ sinh tuyến ức nặng 12 gam, đến

tuổi dậy thì nặng tói 30 - 40 gam, ở tuổi 14 -

15, tuyến đã có trọng lượng tối đa, sau đó

tuyến bắt đầu thoái hóa và teo dần

1 Tuyến giáp trạng 2 Tuyến ức

3 Màng ngoài tim 4 Phổi phải

5 Màng phổi 6 Cơ hoành

Hinh 5.8 Tuyến ức

Khu vực trao đôi khí gồm các ông phê nang và các phế nang.

2.3.2 Cáu tao của phôi

Phôi (pulmo) được cấu tạo từ các phô

nang tạo nên nhu mô phổi và từ các cấu trúc

không phải nhu mô như: phế quản và các

mạch máu

- Sự phân chia của phô quản:

Khí quản (trachea) khi đi từ cổ xuống

ngang đốt sông ngực IV chia thành hai phế

quản chính (gốc) phải và trái (bronchus

principalis dexter et sinister) ở ngoài phôi còn

t ừ phế quản thùy trở đi là các phế quản trong

phổi

So với phe quản chính trái thì phế quản

chính phải to hơn, ngắn hơn, đi chếch hơn Do

dó một dị vật từ khí quản vào thường rơi vào phê quản chính phải, các phê quản chính lại chia ra các phê quản thùy (bên phải 3, bên trái 2) Các phế quản thùy chia

ra các phế quản phân thùy Các phế quản phân thùy chia ra các phế quản dưới phân thùy, rồi phân chia nhiều lẩn đến các phế quản tiểu thùy Phê quản tiểu thùy

di vào trong tiểu thùy, tiếp tục phân chia nhiều lượt đến nhánh phế quản cuối cùng gọi là tiểu phế quản tận Sự phân chia này tạo nên cây phô quản

Như vậy khí quản phân chia bằng cách phân phôi không đôi xứng Người ta quy ước gọi khí quản là cấp 0, phế quản chính là cấp I, phế quản thùy là cấp II, phânthùy là cấp III Từ phế quản chính phế quản phân chia ra từ 15 đến 25 lần cho đến tiểu phế quản tận (có khoảng 3 vạn tiểu phế quản tận) làm chức năng dẫn khí Các tiểu phê quản tận lại tiếp tục phân chia cho 3 thế hộ tiểu phế quản hô hấp

có các đoạn phế nang Đây là khu vực có chức năng chuyển tiếp, gồm các ổng phế nang và các túi phế nang làm nhiệm vụ trao đổi khí

1 Khí quản; 2 Phế quản gốc trái

3 Phế quân thuỳ trên trái

4 Phế quản thuỳ dưới trái

5 Phế quản thuỳ giữa phải

6 Phế quản thuỳ dưới phải

7 Phế quản thuỳ trên phải

8 Phế quản gốc phải Hình 5.9 Sơ đồ cấu tạo cây phế quản

8 Các tiểu phế quàn hô hấp bậc 3

9 Các tiểu phế quản hô hấp bậc 2

10 Các tiểu phế quản hô hấp bậc 1

Hình 5.10 Sơ dố cấu trúc của đường đẫn khi trong phổiMỗi tiểu phế quản tận có khoảng 50 tiểu phế quản hô hấp Mỗi tiểu phế quàn

hô hấp có khoảng 200 phế nang, bao gồm các ống phế nang, túi phế nang và các tô chức quanh phế nang Từ các tiểu phế quản hô hấp các ống phế nang tách ra theo

hình tia, ông phế nang tận cùng gọi là các túi phế nang (atveolus), tập hợp thành

các chùm phế nang Túi phế nang và các phê nang lạo nên một đơn vị chức phộn

của phổi (acinus) Mỗi phế nang là một túi của tổ chức phổi có lỗ thông giữa phế

nang này với phế nang khác lân cận

- Phân thùy phổi (segmentum

pulmoralis): là một đơn vị hình thái

chức phận có hình tháp, đáy ở bề mặt

phổi, đỉnh ở rốn phổi Các nhánh của

động mạch phổi đi cùng phế quản đến

tận phân thùy và các vùng nhỏ hơn

phân thùy và các tĩnh mạch ở khoang

liên kết quanh phần thùy

- Tiểu thùy phổi (lobulus pulmoralis):

có hình chóp, đỉnh hướng về rốn phổi, ở

đỉnh tiểu thùy có một tiểu phê quản và

một động mạch phổi đi vào tạo nên l °!"? ™ạc.h/ hỉ \ 2 TTnh mạch phổi, 3 Vách liên tiếu thuỳ

cuống tiểu thùy Ngoại vi tiểu thùy là 4, Màng phổi và các mao mạch dưới màng

' L i:«_ 1 -'i ' 5 Giường mao mạch phế nang

vách hên kêt có tĩnh mạch phôi và động

2.3.3 M ach m áu và thần kinh phổi

Phổi được nuôi dưỡng bỏi hai hộ thông tuần hoàn khác nhau, nhưng lại giao lưu với nhau, gồm:

- Hộ mạch chức phận có nhiệm vụ trao đổi khí

- Hệ mạch dinh dương nuôi các phế quản và phế nang

* Hệ mạch chức phận:

- Động mạch phổi (a pulmonalis) từ tâm thất phải đi ra chia thành hai nhánh

vào rốn phổi hai bên Sau khi đi chéo qua mặt trước hai phê quản gốc tạo thành dộng mạch phổi phải và động mạch phôi trái, rồi chia thành các nhánh tương ứng vối sự phân chia của cây phê quản để đi vào trung tâm tiểu thùy phổi cùng với tiểu phê quản tận rồi kết thúc và tạo nên mạng lưới mao mạch - phế nang.- Tĩnh mạch

phôi (v pulmonalis) Các tình mạch phôi phân bô' hoàn toàn khác với sự phân chia

của cây phế quản và động mạch phổi Nghĩa là từ các mao tĩnh mạch quanh phê nang, các ngành tĩnh mạch phổi đi trong các vách liên tiểu thùy rồi đi trong các vách liên phân thùy, ở ngoại vi (xung quanh các phân thùy phổi) rồi kết thúc bởi 4 tĩnh mạch phôi đố vào tâm nhĩ trái

* Hệ mạch nuôi dưỡng:

- Động mạch phế quản (a bronchialis) nuôi dưõng phế quản đến các tiểu phế

quản tận, được tách ra từ động mạch chủ ngực, dôi khi từ động mạch ngực trong hoặc từ động mạch gian sườn, mang máu đã oxy hóa, không đi vào phế nang, mà tạo nên những mạng lưới mao quản của nhánh đến phê quản Các tiếp nốì của động mạch phế quản và động mạch phổi xuất hiện ở xung quanh phế quản

- Tĩnh mạch phế quản (v bronchialis) gồm 2 nhóm:

+ Các tĩnh mạch của phê quản lón và vừa đổ về tĩnh mạch đơn lỏn, bên phải và

đổ về tĩnh mạch đơn bé bên trái

+ Các tĩnh mạch phế quản nhỏ đổ thẳng vào các tĩnh mạch quanh tiểu thùy mang máu đỏ, rồi đổ về tĩnh mạch phổi để về tim trái

* Thần kinh phổi:

- Do các nhánh phó giao cảm của dây thần kinh X và các nhánh thần kinh giao cảm từ rốn phổi đi vào để tạo nên các đám rối phân bô' dọc theo phế quản và động mạch phổi

- Các nhánh phó giao cảm của dây thần kinh X làm co thắt phế quản, giãn tĩnh mạch và tiết nhày

- Các nhánh thần kinh giao cảm làm giãn nở phế quản Sự cân bằng giữa giao cảm và phó giao cảm đảm bảo trương tục bình thường ở phế quản

- Lá tạng của phổi do dây X và thần kinh giao cảm chi phôi, lá thành của phối

do dây thần kinh hoành và dây thần kinh gian sườn chi phôi

2.3.4 M àng phôi (pleura)

Gồm 2 lá, lá thành và lá tạng luôn sát với nhau, giữa hai lá là một khoang ảo gọi là ổ phế mạc (khoang màng phổỉ) Bình thường ố phế mạc có một ít dịch nhầy đê hai lá thành và lá tạng trượt trên nhau dễ dàng Trong trường hợp bệnh lý ố phế mạc có thể có khí (tràn khí phế mạc) hoặc có dịch (tràn dịch phế mạc) hoặc có máu mủ Một vết thương gây thủng thành ngực và lá thành, hay khi phổi bị rách thủng

lá tạng, khí tràn vào ổ phế mạc gây tràn khí phế mạc làm xẹp phổi và phổi co về phía rem phổi

- Lá thành màng phổi phủ mặt này của phổi, rồi quặt lại qua bờ phổi để phủ mặt khác tạo nên các túi cùng (túi bịt), ở những chỗ này lá tạng không tôi sát lá thành Mỗi bên phổi có 4 ngách hay túi cùng

- Ngách hoành trung thất (recessus phrenicomediastinalis) nằm theo hướng

trước sau, đi theo đoạn trong lõm của bờ dưới phổi

- Ngách sườn trung thất trước (recssus costomediastinalis anterior): đứng dọc

theo bờ trước phổi

1 Khe ngang phải

2 Khe chếch phải

3 Bờ dưỏi phổi phải

4 Góc sườn hoành phải

5 Góc sườn hoành trái

6 Bờ dưới phổi trái

7 Khe chếch trái

8 Bờ trước phổi trái

9 Bờ sau phổi trái

Hlnh 5.12 Đôi chiếu phổi và mảng phổi lẻn lồng ngực

(A nhìn mặt truớc, B nhìn măt sau)

- Ngách sườn trung thất sau (recessus costomediastinalis posterior): dứng

thẳng dọc theo bò sau phổi

- Ngách sườn hoành (recessus costodiaphragmaticus) là túi cùng sâu nhết và

quan trọng nhất đi vòng từ trưốc ra sau theo đoạn ngoài cong của bờ dưới phổi

- Đáy túi cùng xuổng tận khoang liên sườn X trên đường nách sau

Trong tràn dịch màng phổi, người ta thường chọc dò màng phổi ở khoang liên sườn IX trên đường nách sau

3.1.2 P hản chia

Theo quy ước, để dễ mô tả, người ta phân chia trung thất thành nhiểu khu nhỏ

Có 2 cách phân chia khác nhau

- Quan niệm cổ điển chia trung thất thành 2 phần: một mặt phẳng đứng ngang đi qua khí phế quản gổc chia trung thất thành 2 phần là trung thất trước và trung thất sau

- Quan niệm hiện nay chia trung thất thành 4 khu

+ Trung thất trên (mediastinum superius) nằm ở phía trên mặt phẳng đi

ngang qua ngay phía trên màng ngoài tim tức ở phía sau ngang mức khe đốt sông ngực IV và V ở phía trước ngang mức giữa cán ức và thân ức

+ Trung thất trước (mediastinum anterius): là một khoang hẹp nằm ngay trước

màng ngoài tim và xương ức

1 Trung thất trên

2 Trung thất sau

3 Trung thất giữa

4 Trung thát trước

Hình 5.13 Sơ đồ phân chia trung thất

+ Trung thất giữa (mediastinum medinum) chứa tim và màng ngoài tim

+ Trung thất sau (mediastinum posterius): nằm sau tim và màng ngoài tim.

3.2 T rung th ấ t trên

Trung thất trên chứa tuyến ức (thymus); khí quản (trachea); các mạch máu lớn

của tim như cung động mạch chủ và các nhánh của nó; thân động mạch phổi; tĩnhmạch chủ trên và các dây thần kinh lang thang và dây thần kinh hoành Đa phấncác thành phần đã được mô tả theo các bài tương ứng

3.2.1 Khí quản (trachea)

Là một ống dẫn khí tiếp theo thanh quản

ở ngang đốt sông cổ VI và tận hết ngang đốt

sông ngực rv bằng cách chia ra làm 2 phê

quản gốc phải và trái

Khí quản là một ông hình trụ dẹt ở phía

sau, phồng tròn ở phía trước Gồm có 16 đến 20

nửa vòng sụn Ở sau mỗi nửa vòng sụn là tổ

chức sợi Khí quản dài 10cm Đưòng kính 10-

15mm Trong lòng khí quản được phủ một lớp

niêm mạc có nhiều nhung mao

Khí quản chạy chếch từ trên xuống dưới,

càng xuống dưới càng chui vào sâu và chia làm

hai đoạn liên quan

* Đoạn cổ (portio cervicalis) kể từ đốt

sống cổ VI đến đốt sống ngực II

- ở trưốc từ nông vào sâu có: da, tổ chức

tế bào dưới da, cân cổ nông, cân cổ giữa với các

cơ dưối móng Tuyến ức (ở trẻ dưới 3 tuổi), eo

tuyến giáp phủ phía trước các vòng sụn khí

quản 2, 3, 4

- ở mặt sau: có thực quản nằm hơi lệch

sang trái

- ở hai mặt bên: liên quan vói thuỳ bên tuyến giáp trạng, động mạch giáp dưới

và dây thần kinh quặt ngược X

* Đoạn ngực (portio thoracalis) từ đốt sống ngực II đến đốt sông ngực IV.

- Ở trưốc từ nông vào sâu có: da, tổ chức tế bào dưới da, đến xương ức, xuơngsườn, xương đòn, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái, thân động mạch cánh tay đầu

và động mạch cảnh gốc trái ỏ phía dưói 2 động mạch này, chỗ chia làm 2 phế quản,

là quai động mạch chủ và ngành phải của thân động mạch phổi

- Mật sau vẫn liên quan vối thực quản

1 Sụn nhẫn

2 Khí quản

3 Phế quản chung trái

4 Phế quản thuỳ trèn trái

5 Phế quản thuỳ duới trái

6 Phế quản thuỳ dưối phải

7 Phế quản thuỳ giữa phải

8 Phế quản trung gian

9 Phế quàn thuỳ trên

10 Phế quản chung phải Hlnh 5.14 Sơ đổ khf phô' quản

- Bôn phải liên q u a n VỚI quai tĩnh m ạch đơn lốn, th â n động m ạch cán h tay đầu phải, dây thần kinh X phải.

- Bên trái liên quan vói phần ngang của quai dộng mạch chủ, động mạch cảnh gỏc trái, thần kinh X trái và dây quặt ngơợr trái

3.3 Trung thất trước

Chỉ chứa một ít tổ chức liên kết

và một vài hạch bạch huyết nhỏ

3.4 T ru ng th ấ t giữa

Chứa tim và màng ngoài tim (đã

học trong bài hệ tuần hoàn)

3.5 Trung thất sau

Là một ông dài hẹp, chứa nhiều

thành phần quan trọng nối liền 3

phần cổ - ngực - bụng như thực

quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh

mạch đơn, ông ngực, dây thần kinh

lang thang phải và trái (thần kinh

X), dây thần kinh hoành, chuỗi hạch

ở trên ứng với sụn nhẫn, giữa ứng với quai động mạch chủ, dưới ứng với lỗ thực quản của cơ hoành Mặt trong thực quản, nhẵn màu hồng nhạt, chỗ nối dạ dày có van tâm vị thực quản Thực quản chia làm 4 đoạn liên quan

* Đoạn cổ thực quản liên quan với:

- ở phía trước: trên liên quan với khí quản (khí quản hơi lệch sang phải so với thực quản) và dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái, được bọc trong bao cân gọi là bao tạng cổ

- Ỏ sau là cân cổ sâu

I Thán giao cảm trái 2 Đốt sống ngực VIII

- Ở hai bên liên q u a n với th u ỳ bên tu y ế n giáp, bó m ạch cảnh, riêng b ê n phải liên quan với dây thần kinh quặt ngược X phải (đi phía trước thực quản).

* Đoạn ngực

- Ở trước liên quan với khí quản, chỗ chia đôi của khí quản, phô quản gôc trái, với các động mạch phê quản và động mạch phổi trái Dưới phê quản gốc trái, Ihực quản tiếp giáp với túi cùng Haller

của màng ngoài tim qua túi cùng này

liên quan với tâm nhĩ trái

- ở sau: thực quản chạy sát mặt

trước cột sông, khi tới đốt sống ngực

IV liên quan (từ phải sang trái) tĩnh

mạch đơn lớn, ống ngực, động mạch

chủ ngực

- Hai bên từ đốt sống ngực IV trở

xuống, thực quản tiếp giáp vói phổi,

màng phổi và 2 dây thần kinh X, lúc

đầu 2 dây X đi dọc 2 bên, xuống dưối

dây X phải đi ra sau, dây X trái đi ra

mặt trước thực quản

* Đoạn cơ hoành

Thực quản cùng với hai dây thần

kinh lang thang (dây X) chui qua lỗ

thực quản của cơ hoành xuống bụng

* Đoạn bụng

Đoạn này dài 2 cm, ở trước qua phúc mạc liên quan với mặt sau gan, mặt sau

áp sát vào cột trụ trái cơ hoành và liên quan với động mạnh chủ bụng

3.5.1.2 Hệ tĩnh mạch đơn

Hệ tĩnh mạch đơn gồm có một thân chung là tĩnh mạch đơn lớn và hai tĩnh mạch đơn nhỏ (tĩnh mạch bán đơn) Hệ tĩnh mạch đơn có thể coi là cầu nôi giữa hệ tinh mạch chủ trên và hệ tĩnh mạch chủ dưới

* Tĩnh m ạch đơn lớn (v azygos) được cấu tạo bởi 2 rễ:

- Rễ ngoài do tĩnh mạch liên sườn XII và tĩnh mạch thắt lưng bên phải

- Rễ trong là một nhánh tách từ mặt sau tĩnh mạch chủ dưới hoặc ỏ mật sautĩnh mạch thận phải

1 Thanh quản; 2 Cung động mạch chủ

I Chỗ cung sụn nhân tỳ vào thực quản

II Chỗ cung động mạch chủ tỳ vào III Chỗ thực quản chui qua cơ hoành Hình 5.16 Sđ đó thực quản và những chỗ hẹp

Cả 2 rễ trên hợp thành tĩnh mạch tỉơn lớn, di dọc theo bờ phải thực quản, khi tới ngang đốt sông ngực IV thì cong ra trước thành quai tĩnh mạch dơn lốn, tới đô vào mặt sau tĩnh mạch chú trên.

Trôn dường đi của tình mạch đơn lỏn nó nhận máu của các tình mạch liên sườn bên phải, tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch màng ngoài tim và 2 tĩnh mạch bán đơn

Oiay tình mạch đơn nhỏ).

* Tĩnh m ạch dơn nhỏ trên hay bán đơn trên (v hemiazygos superior) do 6

hoặc 7 tĩnh mạch liên sườn trái trên tạo thành, chạy từ trên xuống dưới ngang đốt sống ngực 6, thì cong sang phải đô vào tĩnh mạch dơn lớn

* Tĩnh m ạch đơn nhỏ dưới hav bán đơn dưới (ư hemiazygos inferior) CỈO 2

rễ giông như tinh mạch dơn lớn, nhận õ - 6 tĩnh mạch liên sườn trái dưói, lên trên đôn xương sườn VII, cong sang phải đô vào tĩnh mạch đơn lớn

1 Tĩnh mạch dưới đòn phải

2 Tĩnh mạch cảnh trong 3.Tĩnh mạch cánh tay đầu

3.5.1.3 Ông ngực (ductus thoracalis)

Là ông bạch huyết to nhất cơ thể, thu nhận hầu hết bạch huyết của cơ thể, trừ nửa phải của đầu, cổ, ngực, chi trên bên phải (do ông bạch huyết phải đổ về tĩnh mạch dưới đòn phải

Ong ngực dài khoảng 20cm, đường kính 3mm, bắt đầu từ chỗ phình ở ngang mức đốt sông thắt lưng I hay đốt sông ngực XII Nếu bắt nguồn từ vùng bụng thì đoạn đầu phình to gọi là bể bạch huyết Pecquet bể này do 2 thân bạch huyết đổ vào; 2 thân thắt lưng nhận bạch huyết toàn bộ các tạng tiêu hoá nằm trong ổ bụng

- Liên quan đoạn bụng: ông ngực nằm ở bên phải động mạch chủ ngực và trước trụ phải cơ hoành.

- Liên quan đoạn ngực: ông ngực đi ở sườn phải của động mạch chủ di chếch lên trên hơi sang trái, nằm hoàn toàn ở bên trái tĩnh mạch đơn lón, nằm trước các tĩnh mạch liên sườn phải và 2 tĩnh mạch bán đơn

- Liên quan đoạn cổ; ống ngực quặt ra trước thành 1 quai Quai này đi trên đỉnh phổi từ sau ra trước vòng lên trên quai động mạch dưới đòn trái tói đổ vào tĩnh mạch dưới đòn trái hoặc đổ vào ngã 3 tinh mạch Pirogoff ở nền cổ

1 2 3

1 Thân bạch huyết phải

2 Tĩnh mạch cánh tay đẩu phải

3 Tĩnh mạch cánh tay đầu trái

3.5.1.4 Hai dây thần kinh lang thang (dây thần kinh X)

* Dây thần kinh lang thang phải hay dây X phải (n vagus dexter) từ vùng

cổ xuống dây X phải bắt chéo phía trước động mạch dưới đòn phải rồi đi ở bên phải khí quản, ở phía trong quai tĩnh mạch đơn lớn, phía sau cuông phổi phải, thần kinh

đi dọc bò phải thực quản rồi chạy ra sau

* Dây thần kinh lang thang trái hay dây X trái (n vagus sinister) từ vùng

cổ xuống, dây X trái bắt chéo phía trước ngoài quai động mạch chủ ở trung th.ất trước, đi vào trung thất sau ở sau cuống phổi trái, chạy theo bờ trái thực quản rồi chạy ra trước

3.5.1.5 Chuôi hạch giao cảm cạnh sống

ơ trung thất sau còn có ('ác hạch giao cầm, chúng xỏp thành 2 chuỗi hạch năm

(lọc 2 bôn cột sông.

1 Xương sườn VI

2 Xương sườn VII

3 Xương sườn VIII

4 Bó mach thần gian sườn

Từ trung thất, cong lên trên sang trái và ra

sau, tới sườn trái ThIv Trên đường đi động mạch

tách các nhánh: động mạch vành, thân tay đầu,

cảnh chung trái, dưới đòn trái

Động mạch chủ ngực từ ThIV tối cơ hoành, dọc

sườn trái cột sông và tách ra: động mạch phế quản,

động mạch trung thất, các nhánh thực quản và các

động mạch liên sườn (4 - 12)

Qua cơ hoành, động mạch chủ ngực đổi tên

thành động mạch chủ bụng tiếp tục đi xuống

3.5.2 Liên quan các thành p h ầ n trung

th ấ t sau

Vì trung thất sau là một ông hẹp nên các

thành phần nằm trong trung thất sau có môì liên

quan mật thiết với nhau Một khôi u của trung

thất sau có thể chèn ép vào tất cả các thành phần này gây ra các rối loạn chức năng

- Phía sau thực quản: ở giữa 'à ôYig ngực, bên trái là động mạch chủ ngực và các tĩnh mạch bán đơn; bên phải là tĩnh mạch đơn Sau nữa và ở xa 2 bên sườn cột sống là chuỗi hạch giao cảm ngực

- Hai bên thực quản là 2 dây thần kinh lang thang nhưng xuống dưới thì dây trái lâ’n ra trước, dây phải đi ra sau thực quản

Tất cả các thành phần trên được bao bọc bởi một tổ chức tế bào liên kết mỡ dày mỏng tuỳ chỗ Tổ chức này liên tiếp với tổ chức liên kết ở nền cổ, ở trung thất trước

và tổ chức dưới phúc mạc, chính vì vậy các áp xe ở trung thất sau có thể lan tới các vùng lân cận đó

Ngoài ra còn có các hạch bạch huyết nằm rải rác trong trung thất sau, khi các hạch viêm sưng to hoặc một khối u trong trung thất có thể gây chèn ép vào các thành phần trong trung thất sau gây hội chứng trung thất (khó nuốt, khó thở, phù nền cổ và phần trên ngực )

C hương 6

TỔNG HỢP CÁC TẠNG, MẠCH, THAN KINH

l PHẢN KHU Ổ BỤNG, ổ PHÚC MẠC

1.1 Khái q uát chung

Lá thành phúc mạc ngăn cách ổ phúc mạc và khoang ngoài phúc mạc của ổ bụng Khoang ngoài phúc mạc có hai khu vực lớn:

- Khoang sau phúc mạc có: thận và niệu quản, các mạch máu lớn, các ồng bạch huyêt và các nhóm hạch bạch huyết, các đám rối thẩn kinh

- Khoang dưới phúc mạc trong chậu hỏng

ngang 0 phúc mạc từ trước ra sau và

ngăn cách tầng trên với tầng dưới mạc

troo Tầng trên có gan, dạ dày, tụy và

lách Tầng dưới chứa các quai tiểu tràng

treo kết tràng ngang bắt chéo qua khúc

chứa các tạng tiết niệu, tiết phân, các

Mạt phảng đúng dọc qua g iữ a dây chằng bẹn Mảt phảng nằm n g a n g q u a m ò n vị

Mạt phảng n ằ m n g a n g q u a g a i c h ậ u ỨUỚC trê n Gai chậu ỨUỚC trẽn

Hình 6.1 Phân khu ổ bụng

hai tá tràng và đầu tụy nên phần lớn của hai tạng nằm ở tầng trên Phần còn lại của đầu tụy, gối dưới và các khúc 3 và 4 tá tràng thuộc tầng dưới.

1.3, P hản khu ổ bụng

Ngưòi ta qui ước 4 bình diện đê định khu ô bụng và thành bụng

- Hai bình diện ngang: bình diện trên là bình diện ngang qua môn vị, cắt qua điểm giữa đường nôi mũi ức vói gồ mu hoặc là bình diện tiếp tuyến hai điểm thấp nhất của bò dưới mặt trưốc lồng ngực gọi là bình diện dưâi sườn Bình diện dưới nối hai gai chậu trước trên

- Hai bình diện đứng hướng trưốc sau ở bên trái và phải, song song cắt qua điểm giữa đường nối gai chậu trước trên và đầu trên khốp mu

Như vậy, ổ bụng có thể chia thành 9 vùng: ở trên mặt phảng ngang trên có hai vùng dưói sườn phải và trái, tương ứng với hai ô dưói hoành phải và trái ỏ sâu, vùng thượng vị ở giữa Ở phía dưới mặt phẳng dưới có hai vùng bẹn bụng (vùng hố chậu) trái và phải, vùng hạ vị (vùng dưối róm) ở giữa ngang trên gồ mu ở giữa hai mặt phẳng ngang có hai vùng mạn sườn trái và phải, vùng quanh rốn ở giữa

1.4 o phúc mạc

Ổ phúc mạc (cavum peritonei) là một khoang kín (trừ ở nữ) nằm trong ổ bụng

giới hạn bởi phúc mạc tạng và phúc mạc thành 0 phúc mạc là một khoang ảo vì các thành của nó áp sát vào nhau và áp sát vào thành bụng Liên tiếp giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng là các nếp phúc mạc gồm mạc treo, mạc nối, mạc chằng, mạc dính Các mạc này thường gồm 2 lá phúc mạc treo hoặc chằng các tạng vào thành bụng hoặc nối 2 tạng với nhau Giữa 2 lá của mạc thường có mạch, thần kinh

đi vào tạng Dựa vào sự che phủ nhiều hay ít của phúc mạc so với tạng mà các tạng được chia ra làm 3 loại:

- Tạng trong ổ phúc mạc là tạng nằm hoàn toàn trong ổ phúc mạc, không có phúc mạc tạng bao phủ, buồng trứng là tạng duy nhất nằm trong ổ phúc mạc

- Tạng trong phúc mạc là tạng được phúc mạc che phủ, mặt ngoài của các tạng

có mạc treo hoặc mạc chằng

- Tạng ngoài phúc mạc là tạng chỉ có một phần phúc mạc che phủ, mặt ngoài của tạng không có mạc treo hoặc mạc chằng, dựa vào vị trí người ta chia ra làm 2 loại:

+ Tạng sau phúc mạc như thận, niệu quản

+ Tạng dưới phúc mạc gồm các tạng niệu dục trong chậu hông bé như bàng quang túi tinh, tử cung

- Tạng bị thành hoá là tạng lúc đầu được phúc mạc che phủ nhưng sau đó cả mạc treo và phúc mạc tạng dính vào phúc mạc thành của thành bụng sau trong như trật ra ngoài phúc mạc như tá tràng, kết tràng lên và xuống

Tạng dưới thanh mạc là tạng mầm trong phúc mạc: nhưng phúc mạc che phủ tạng này rất dễ bóc tách ra khỏi tạng nhất là khi viêm phúc mạc dầy lên ứng dụng trong phau thuật cắt tạng dưới thanh mạc.

- Mạc nổì lớn và các mạc mạc nối khác quây ở trong ổ phúc mạc lớn một ô là hậu cung mạc nốì

- Mạc treo kết tràng ngang chia ổ phúc mạc lớn ra làm hai tầng, 2 tầng này cócấu tạo và tính chất bệnh lý khác hẳn nhau

+ Tầng trên có gan, vị, tỳ, tá, tuy quây quanh hậu cung Có dây chằng treo ganphíân chia mặt dưới cơ hoành thành 2 ô cả hai ô này đểu bị giới hạn ở mặt sau ganbởi lá trên của mạc chằng vành 0 dưới hoành phải thông xuống dưới theo rãnh thành kôt tràng phải, o dưới hành trái mở thông vào ỏ dạ dày và ô tỳ

+ Tầng dưới mạc treo kết tràng lại bị mạc treo tiểu tràng (chạy từ trái sang phải, trên xuống dưới Từ liên đốt Lj - Ln tới khớp cùng chậu phải) chia thành hai khiu bên phải và trái rễ mạc treo tiểu tràng

- Kết tràng lên và xuống tạo với thành bụng bên rãnh thành kết tràng phải và trái Rãnh phải thông ô gan vối ho’ chậu phải Rành trái nối ô dạ dày, ô tỳ với hô" chậu trái

- Mạc treo kết tràng chậu hông đậy như một cái nắp trên chậu hông bé tạo thèinh ô chậu hông bé tách riêng các tạng ở đây khỏi ổ phúc mạc lỏn

1 Lách 1

2 Dạ dày

12 - - Ị

12 Tầng trên mạc treo kết tràng ngang

Hỉnh 6.3 Sơ đổ phân khu ổ bụng (Các mũi tên chỉ hướng di chuyển của dịch trong các ô cùa ổ bụng)

2 TỔNG HỢP CÁC TẠNG TRONG ổ BỤNG

2.1 Các tạng thuộc tầng trên mạc treo kết tràng ngang

2.1.1 H ình thê’và đối chiếu của các tạng

* Dạ dày (ventriculus) là một chỗ

phình của ống tiêu hóa Dạ dày là một

tạng rỗng nên kích thước và hình thể

của tạng thay đi tùy theo lúc đầy hay

vơi Trên tử thi, dạ dày có hình tù và

đầu nhỏ chúc xuông dưối ơ người không

có bệnh, trên phim X quang, dạ dày có

ngang Phần ngang gồm có: hang vị và

môn vị Phần đứng nằm dọc sườn trái

^ Tám vị hay lỗ trên dạ dày nam <*Ị) vào sườn trái đốt sông Thxxb cách đường

gi ừ a 2 cm, ỏ phía trước tường ứng với khớp giữa sụn sườn VII và bờ ức trái

+- Đáy vị tương ứng vói khoang trỏng Traube, thuộc mặt trước lồng ngực trái, ở

cáo khoang gian sườn VI VII VIII IX giới hạn trên của khoang là bờ dưới thuỳ trái gan, mỏm tim, bò dưới phổi trái và bờ trước của lách Trên đường nách, giữa

gót' sườn hoành và túi bịt SƯỜII hoành của m àng phôi trái xen giữa phình vị lớn và

long ngực Khi đỏi, có the gõ thấy tiếng vang trông ở vùng này

- Phần ngang của dạ dày tường ứng với tam giác Labbé thuộc vùng thượng vị, ]à nơi thăm khám dạ dày Phần ngang đi chếch từ trước sang phải lên trên và ra sau nên môn vị nằm sâu, ép vào sườn phải của đôt sông L| ơ phía trưỏc, môn vị tương ứng với điểm giữa của đường cạnh ức phải từ mũi ức đến rốn Bờ dưỏi phần ngang của dạ dày thường ở ngang mức với rôn

Tuy nhiên, tùy theo tư thê đôi chiếu của dạ dày có thể thay đối: chỗ thấp nhất qua phần ngang dạ dày có thể rất cao ngang mức V Ớ I nửa trên của đốt sông Thị và Thịị hoặc là rất thấp Khi nằm thì dạ dày bè ngang, phần đứng ngắn lại, bờ dưới của phần ngang cao lên Độ chênh lệch cửa đổi chiếu bờ dưới dạ dày, lúc nằm hoặc đứng ước bằng độ chiều cao đốt sông, ở trẻ sơ sinh, dạ dày nằm ngang, thu nhỏ dần

Hỉnh 6.5 Đôi chiếu dạ dày lồn lổng ngực

* Gan (hepar) nằm ở ô đưỏi hoành phải, lấn qua vùng thượng vị sang bên trái

Cực trái của gan ở cách bờ ức trái 2 cm Hình đôi chiếu của gan lên lồng ngực phải tương ứng với khoảng từ gian sườn IV đến gian sườn IX Bờ dưới gan chạy dọc theo

bờ dưới sườn phải, rồi bắt chéo hõm thương vị từ sụn sườn IX phải đến sụn sườn VIII trái Tuy nhiên, có vị trí của bờ này thay đổi theo lứa tuổi và tùy theo người, ở những người có lồng ngực hẹp và dài, bò dưói xuống thấp cách bò dưới lồng ngực phái từ 2 - 3 cm Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bò dưới của gan bình thường cũng ở thấp dưới bờ sườn phải khoảng 2 cm ớ thai nhi thể tích gan so với thể tích ổ bụng thì lớn hơn nhiều so với cùng tỷ lệ này ở người lớn tuổi Gan chiếm toàn bộ chiều ngang

của tầng trên kết tràng ngang, từ mạn sườn phải đến sát mạn sườn trái Khi trẻ ra dời, do tĩnh mạch rôn tắc, thùy trái của gan phát triển chậm so với ỏ bụng nên cực trái của gan xê dịch lại gần đường giữa khi cơ thể lớn dần Do gan dính vào co hoành nên vị trí gan thay đổi theo nhịp thở Điểm đối chiếu của đáy túi mật tương

ứng với giao điểm của bờ dưới sườn phải với bò ngoài cơ thẳng to (điểm Murphy).

Hình 6.6 Đối chiếu diện gan lên khung xưdng (A Nhìn sau; B Nhìn bên phải; c, Nhìn trước)

* Lách (lien) hay tỳ là tạng nằm sâu trong ô dưới hoành trái, áp vào phần sau

vòm hoành trái Do đó hình đối chiếu của lách chiếm phần dưới nửa sau lồng ngực trái, tương ứng vối các khoảng gian sườn VIII,

IX, X

Trục dọc của hình đối chiêu lách là xương

sườn X Đầu sau của hình đối chiêu lách ở cách

đường gai sông 4 cm đến 5 cm, đầu trước ở dưối

lấn quá đường nách giữa ra trước độ 1,5 cm Khi

khám thấy bờ trước lách có khía (bờ răng cưa)

lấp ló ở bờ dưới sườn trái thì lách đã to, lách

càng to thì bờ trưóc lách ở vùng dưới trái càng

lấn dần tới rcín hoặc quá rốn

* Tá tràn g (duodenum) và tụy tạn g

(pancrecas): tá tràng cố định vào thành bụng sau

và đè qua cột sống, hai thận và các mạch máu

lớn ở trưóc cột sông Bôn khúc của tá tràng bao

quanh đầu tụy Đối chiếu vối cột sông, gối trên

nơi cao nhất của khung tá tràng trung bình ở

ngang với đốt sống L]J Điểm thấp nhất của

khung này là bờ dưới khúc 3 ở dưới thân đốt

1 Khe chếch phổi trái

2 Bờ dưới của phổi trái

Hỏng Ljij T u y n h iê n , ở m ột sỏ người, nơi cao n h ấ t c ủ a k h u n g tá t r à n g có t h ế xê dịch

từ n^ang mức dôt sông ThXn L|ị| và điếm thấp nhất từ ngang mức dỏt sông Lj| - Ijy.

2.1.2 Liên quan của các tang

() tầng trôn mạc treo kỏt tràn^ ngang các tạng đều quây chung quanh túi mạc

nôi (hậu cung mạc nôi), một ngách cưa ỏ phúc mạc ở sau dạ dày và thông vào ổ phúc mọc qua lỗ mạc nôi (khe Winslow) ở bên phải của túi.

Hỉnh 6.8 Liên quan các tạng ở tẩng trên mạc treo kết tràng ngang

ơ bên phải túi mạc nối có gan, một tạng lớn VÓI tổ chức mềm nên có thể bị dập

vỡ gâv chảy máu trong ố bụng khi có va chạm mạnh vào vùng dưới của lồng ngực bên phái Gan dược cô định vào vòm hoành bàng các dây chằng, tinh mạch chủ dưới

và vào các tạng lân cận bằng cuông gan Mặt trên gan áp vào vòm hoành phải và qua cơ này liên quan với màng phôi và nền phổi phải Do đó, áp xe của mặt trên gan có triộu chứng đau dọc lên vai phải giống như tràn dịch phế mạc hoành phải hay là áp xe nền phổi phải Vùng đôi chiếu gan từ khoảng gian sườn IV đến khoảng gian sườn IX bôn phải là nơi ta gõ tìm vùng đục trước gan Mặt dưới gan áp lên các tạng phía dưới, từ sâu ra nông ở bên phải là tuyến thượng thận và cực trên thận phải ở sâu, môn vị tá tràng ở giữa, góc gan của kết tràng ở trước Phần trái mặt trước gan úp lên đáy vị dạ dày

Túi mật áp vào thùy vuông và cùng với thùy này đò lên các tạng ở lớp giữa và lớp nông Do đó, trong viêm túi mật gây lỗ dò túi mật thì sỏi mật có thể qua lỗ dò lọt vào tá tràng hoặc kết tràng, trong phân của bệnh nhân có thể có sỏi mật ở mặt dưới gan còn có cuông gan, các thành phần cuông gan gồm có tĩnh mạch gánh là một mạch máu to, thành mỏng, ở sâu; phía trước sườn trái của tĩnh mạch gánh có động mạch gan, khi đến rốn gan cả hai mạch đều phân đôi thành các ngành phải và trái để đi vào gan

Các ngành của động mạch gan nằm trước các ngành của tĩnh mạch gánh Trước sườn phải của tĩnh mạch gánh có các đường mật Các ông mật trong gan họp thành hai ông gan phải và trái, hai ngành chập lại thành ông gan chung Ong túi

mật từ cổ túi mật đi tới chập vào ống

gan chung, tạo thành ông mật chủ

Ong gan, ông túi mật và rôn gan tạo

nên tam giác mật Trong tam giác này

có động mạch túi mật chạy ngang qua

để tói phân nhánh ở cổ túi mật Do đó

khi cần cắt bỏ túi mật phải tìm thắt

ngang qua đáy tam giác này

Dạ dày và lách nằm trong ô dưối

hoành trái Dạ dày ở bên trái gan và

mạc nối nhỏ, phía trưốc túi mạc nối

Lách ở bên trái dạ dày và khuất ra

phía sau Mạc nối vị lách ở trước, mạc

nốì lách tụy ở phía sau cùng với lách

quây kín sườn trái của túi mạc nốì

Tụy và tá tràng ở phần sau túi mạc nối Khi thủng dạ dày, dịch tiêu hóa chảy

vào ổ phúc mạc, trước tiên là đọng ở túi mạc nối, sau đó tràn xuống hố chậu phải, đọng ở túi cùng Douglas, liềm hơi xuất hiện ở giữa vòm hoành và gan, khi gõ vùng đục trước gan ta sẽ thấy tiếng vang ở khoang gian sườn IV, V

Lách là một tạng có tổ chức mềm hơn gan, do đó những chấn thương mạnh vào vùng lách có thể gây vỡ lách, nhất là khi lách to Chảy máu lách làm bờ cong lón dạ dày rõ lên và góc lách của kết tràng thấp xuống, có thể thấy đặc điểm này trong chiếu và chụp X quang Tụy, tá tràng đè lên tĩnh mạch cửa và ống mật chủ ở sau đầu tụy Do đó, u đầu tụy làm giãn to khung tá tràng và làm tắc ống mật và tắc tĩnh mạch cửa

2.2 Các tạng ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang

ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang có các khúc của tiểu tràng Khung kết tràng hình chữ u ngược quây lấy các khúc tiểu tràng

2.2.1 Tiểu trà n g (intestinum )

Tiểu tràng gồm tá tràng và hỗng, hồi tràng, tuy nhiên vì tá tràng cố định và liên quan vối tuỵ nên tiểu tràng còn là tên gọi của hỗng - hồi tràng Giới hạn trên

của hồng - hồi tràng là góc tá - hỏng tràng, giới hạn dưới của hồng - hồi tràng là góc

tổ chức mờ nhão Khi mở bụng, sau khi lật mạc nối lỏn ta gập các khúc hỗng - hồi tràng V Ố I mạc treo tiểu tràng, nằm chếch từ phía trên bên trái xuống phía dưâi và sang phải tới hô" chậu phải Mặt phải của mạc treo tiếp thẳng với bò ruột hướng ra trước Nếu khúc ruột thuận chiểu thì bàn tay người mổ theo mặt phải mạc treo sẽ tới thẳng rễ mạc treo sát cột sông hoặc tới thảng hô> chậu phải Nếu khúc ruột bị xoắn thì bàn tay vướng phải mạc treo

Qua nghiên cứu trên X quang, người ta có thể chia tiểu tràng thành 6 nhóm khúc tương ứng với 6 khúc ruột nguyên thủy trong thai nhi Nhóm khúc thứ nhất

là tá tràng, nhóm khúc thứ hai gồm các khúc đẩu của hỗng, hồi tràng nằm cao hơn

cả ở trong vùng dưới sườn trái, gần sát góc tá hỗng tràng Nhóm khúc thứ 3 tiếp liền vói nhóm trên nằm dải tới hô" chậu trái đè lên kết tràng xuống và kết tràng chậu hông Nhóm khúc thứ 4 ở vùng rốn và vùng trên vị Nhóm khúc thứ 5 ở trong

ho thắt lưng phải đôi khi tói hô" chậu phải Nhóm khúc thứ 6 nằm thấp trong vùng

hạ vị và trong chậu hông VỐI đoạn cuối đổ thẳng và vuông góc với manh tràng

Người ta có thể phân biệt các khúc tiểu tràng nhờ nhận xét các cung mạch và bờm mỡ trong mạc treo tiểu tràng Ngoài ra, khi sò các khúc tiểu tràng sẽ thấy được chỗ bám của van tràng hình thành một vòng cứng hơn chỗ khác của thành tiểu tràng, ỏ các khúc ruột đầu, các vòng van tràng sít nhau, ở các khúc ruột cuối các vòng van tràng thưa hơn

15 16 18

14

19 17 2C

M l 12 10

2.2.2 M anh tràng (coecum)

ở hô" chậu phải, góc hồi - manh tràng tương ứng với giao điểm giữa bình diộn dọc phải với mặt phẳng ngang đi qua hai gai chậu trưốc trên Ruột thừa hay trùng tràng khoảng 1,5-2 cm Điểm đau ruột thừa tương ứng vối điểm giữa đường nổì gai

chậu trước trên bên phải với rốn (điểm Me Burney) Ruột thừa có thể nằm ở các vị

trí bất thường: dưới gan, hô"chậu trái, chậu hông bé, sau manh tràng

2.2.3 Kết tràng (colon)

- Kết tràng lên (colon ascendens): nằm ở mạng sườn phải, kể từ bình diện

ngang nốì hai gai chậu lên quá phía trên mặt phẳng ngang qua môn vị Đoạn dưới nằm nông, đoạn trên ở sâu có các khúc tiểu tràng len giữa kết tràng và thành bụng

- Kết tràng ngang (colon transversum): đi ngang qua ổ bụng từ góc gan đến góc

lách Khi dạ dày rỗng, kết tràng ngang đè lên mặt trưỏc dạ dày; khi dạ dày căng, kết tràng ngang thõng xuống tới vùng rốn hoặc thấp hơn

- Kết tràng xuống (colon descendens): đi từ góc lách tới giới hạn ngăn cách với

kết tràng chậu hông (theo qui ước cổ điển là ngang mức mào chậu), nằm áp sát vào mạn sườn trái

- Kết tràng chậu hông hay kết tràng xích ma (colon sigmoideum): nằm vắt qua

hô" chậu trái từ mào chậu tới ngang mức đốt sông s in, tiếp liền với trực tràng Nếu ngắn (25-30 cm), kết tràng chậu hông nằm trong hô" chậu trái, nếu dài (70-75 cm), đoạn kết tràng này từ hô" chậu trái đi lên ổ bụng rồi thọc xuống chậu hông

Hỉnh 6.12 Vị trí, hình thể kết tràngNhư vậy kêt tràng chi có hai đoạn di dộng: kết tràng ngang, kết tràng chậu hỏng đểu có mạc treo nên cần lưu ý khi mổ có thể nhầm lẫn với nhau

3 MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CHÍNH TRONG ổ BỤNG

Các tạng trong ổ bụng đều dược nuôi dưỡng bởi các ngành của động mạch chủ bụng Máu sau khi nuôi các tạng đểu theo các ngành tĩnh mạch tập trung đổ vềtình mạch chủ dưới Chi phôi thần kinh cho các tạng này đểu do hệ thần kinh thựcvật đảm nhận thông qua các đám rôi thổn kinh thực vật

3.1 Động m ạch chủ bụng

3.1.1 Đường đi và liên quan

Động mạch chủ ngực đi qua giữa hai cột trụ chính cơ hoành đổi tên thành động

mạch chủ bụng (aorta abdominalis) Chỗ dộng mạch đi qua tương ứng với sụn gian

đôt sông T h Xi XII* p hía trước có thực q u ả n và dây t h ầ n k in h X, hai bên có các n h á n h thần kinh tạng

Động mạch chạy xuông dưới hơi chếch sang trái và tới đốt sống LIV thì phin chia thành hai động mạch chậu chung (phải và trái) và một nhánh nhỏ là động mạch cùng giữa.

Động mạch đi phía sau lá thành bụng sau, dọc theo sườn trái của các đốt sống thắt lưng Động mạch liên quan với nhiều thành phần ở trong và ngoài phúc mạc

3 1.2 N gành bên

Từ phía sau phúc mạc động mạch phân ra rất nhiều nhánh cho thành bụng /à các tạng sau phúc mạc, các nhánh chui qua lá thành bụng sau và các mạc treo, mạc dính, mạc nối, để phân nhánh đi vào các tạng Từ trên xuống dưới động mạch phàn các nhánh bên:

- Động mạch hoành (a phrenica) hay động mạch hoành dưới

- Động mạch thắt lưng (a.lumbalis) có năm đôi động mạch thắt lưng, nhánh

trước đi vào các cơ thành bụng, nhánh sau tách ra các nhánh lưng gai đi vào vùng cạnh sống

- Động mạch thân tạng (truncus coeliacus) tách ở ngang đốt sống Thxn Đây là

động mạch lớn, có vùng cấp máu rộng Động mạch chui qua lá thành bụng sau Động mạch dài khoảng 1,5 cm Động mạch chia ra ba ngành chính (động mạch vành vị, động mạch lách, động mạch gan chung) Các ngành này phân nhánh tới các tạng tầng trên mạc treo kết tràng ngang

- Động mạch mạc treo tràng trên (a mesenterica superior): cũng là một dộng

mạch lớn, tách ra ngang mức sụn gian đốt sông ThXn - Lị (cách động mạch thân tạng khoảng l,5cm) Động mạch chui qua lá thành bụng sau vào rễ mạc treo tiểu tràng Động mạch đi vào ở phía sau tụy, đi dưới cổ tụy và đi trước khúc III tá tràng đê chạy vào giữa hai lá mạc treo tiểu tràng Động mạch phân ra làm ba loại nhánh:

+ Nhánh nuôi tá tụy (động mạch tụy trái, tụy dưới)

Nhánh nuôi kết tràng phải di vào hai lá mạc đính kết tràng phải (mạc Told phai) nuôi nửa phải kết tràng và ruột thừa.

19 Thận trái

20 Đáy vị dạ dày

+ Nhánh nuôi tiếu tràng (Lách ỏ bôn trái động mạch vào các khúc tiếu tràng)

Hình 6.15 Mạc treo ruột và động mạch mạc treo tràng trôn

- Động mạch thượng thận giữa (a suprarenalis media): là nhánh tách dưới

động mạch mạc treo tràng trên đi vào tuyến thượng thận.

- Dộng mạch thận (a renalis): là một nhánh lớn của động mạch chủ bung, động

mạch tách ra tương ứng đốt sông Lị Hai động mạch tách ra ở hai bên để đi tới thận

Động mạch phải dài hơn động mạch trái Động mạch đi đến rốn thận phân nhánh

- Động mạch tinh hoàn (a testicularis) và dộng mạch buồng trứng (a ovaria):

động mạch này tách ra tưdng ứng với đốt sống Lj| Động mạch chạy xuống phía sau phúc mạc, phía trong niệu quản Sau đó động mạch bắt chét) trước niệu quản đoạn chậu để tới lỗ bẹn sâu đi vào ống bẹn để tỏi tinh hoàn

ở nữ, động mạch buồng trứng đi vào chậu hông để tới buồng trứng

- Động mạch mạc treo tràng dưới (a mesenterica inferior): dộng mạch tách ra tương ứng ở ngang đốt sông Lm Động mạch đi vào ổ phúc mạc, nằm ở giữa hai lá

của mạc dính kết tràng trái, động mạch tách ra các nhánh nuôi cho kết tràng ngang, kết tràng xuống, kết tràng xích - ma và phần trên trực tràng

- Động mạch chậu chung (a.iliacacommunis) hay động mạch chậu gốc là nhánh

cùng của động mạch chủ bụng Hai động mạch chậu chung tạo nên một góc 60° Các động mạch chậu chạy chếch xuống dưới, ra ngoài để đến bờ trong cơ thắt lưnfí - chậu Động mạch đi tới khóp cùng - chậu, cách ụ nhô xương cùng 3 - 4cm thì chia

thành hai ngành cùng: động mạch chậu ngoài (a iliaca externa) và động mạch chậu trong (a iliaca interna) Niệu quản trái bắt chéo trưóc động mạch chậu chung, niệu

quản phải bắt chéo trưỏc động mạch chậu ngoài Các động mạch chậu tạo nên hô buồng trứng và liên quan vói buồng trứng, với cơ thắt lưng - chậu, thân thần kinh

thắt lưng - cùng, động mạch chậu - thắt lưng và các hạch bạch huyết ở chậu hông.

- Động mạch cùng giữa (a sacralis media): là một ngành nhỏ chạy giữa hai

động mạch chậu chung, đi xuống chậu hông ở mặt trước xương cùng, phân nhánh vào thành sau chậu hông bé

lin h mạch chu cỉưới chui qua cơ hoành ỏ phía sau vòm hoành phải đê vào lồng

ngực rồi đô thang vào tảm nhĩ phải.

T ìn h m ạch ch ủ dưới là một tĩnh mạch lớn, đi sau phúc m ạc và liên q u a n với các

thành phần sau phúc mạc như niệu quản, thận, tuyến thượng thận phải, vùng trần

cua gan và dào thành rãnh vào gan Tĩnh mạch chủ dưới nhận máu của chi dưới,

chậu hông, thành bụng, thành lưng và toàn bộ các tạng trong ổ bụng

3.3 T ĩnh m ạch cửa (vena portae)

Là 1 tình mạch chức phận mang máu chứa các chất thu được từ ông tiêu hoá

về gan Trong lòng tĩnh mạch cửa không có van

3.3.1 Câu tạo

Tĩnh mạch cửa được cấu tạo bởi 3 tình mạch chính: tĩnh mạch tý nối với tình

mạch mạc treo tràng dưới thành thân tĩnh mạch tỳ mạc treo tràng Thân này nối với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành tĩnh mạch cửa

3.3.2 Đường đi, liên quan

Tĩnh mạch cửa được thành lập ở sau đầu cổ tuỵ rồi đi lên trên chếch sang phải vào trong hai lá của mạc nôì nhỏ, tới gần rốn gan chia làm hai ngành phải và trái

c ả 2 ngành này chui vào trong gan phân chia thành các nhánh nhỏ giống như động

mạch gan

Tĩnh mạch cửa được chia làm 3 đoạn liên quan: đoạn sau dầu cổ tuỵ, đoạn trong mạc nốì nhỏ, đoạn trong núm gan (xem phần liên quan của đường dẫn mật ngoài gan)

3.3.3 Nhận máu

Tĩnh mạch cửa nhận hầu hết máu ở các tạng tiêu hoá nằm trong ổ bụng và

một phần của gan, của tuỵ, của tỳ, thực quản, túi mật, w

3.3.4 Vòng nổi

Tĩnh mạch cửa và hệ tình mạch chủ nối vỏi nhau bởi các vòng nôi:

- Vòng nối dưới niêm mạc thực quản: do tinh mạch vành vị của hệ cửa nôi vỏi tĩnh mạch thực quản của tĩnh mạch đơn lỏn thuộc hệ chủ

- Vòng nối quanh rốn: do tinh mạch rốn của tình mạch gánh nôi với tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch thượng vị của hệ thống tĩnh mạch chủ trên, chủ dưới

- Vòng nốì dưới niêm mạc trực tràng: do tĩnh mạch trực tràng trên của hộ của nôi với tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới của hệ chủ dưới (tĩnh mạch hạ vị)

Tĩnh mạch cửa nhận máu của gần hết các tạng thuộc hệ tiêu hoá rồi đưa về gan, một nguyên nhân nào đó gây cản trỏ máu về gan qua tĩnh mạch cửa sẽ gày ra dãn các mao mạch tại các chỗ nốì, máu ứ lại nhiều sẽ gây biến chứng vỡ các mạch máu này, tuỳ theo vị trí mà có các triệu chứng lâm sàng khác nhau như nôn ra máu, đi ngoài ra máu, tuần hoàn bàng hệ dưói da bụng

3.4 Bạch m ạch

Hộ thôn^ bạch mạch trong ô bụng chạy dọc theo đường đi của các dộng mạch lỏn, theo hai đường chính

3.4.1 Dường bach huyết tariff

Bao gồm các chuỗi hạch đi theo các động mạch trong ổ bụng:

vào bể bạch huyết Pecquet

3.4.2 Đường bach huyết thành

Bao gồm hai đường chạy theo dọc

hai bên phải và trái của động mạch chậu

chung Đường này bao gồm các toán

hạch bạch huyết của chi dưới và vùng

chậu hông

- Chuỗi hạch chậu ngoài nhận bạch

huyết của chi dưói

- Chuỗi hạch chậu trong nhận bạch

huyết của chậu hông bé

- Chuỗi hạch chậu chung nhận bạch

huyết của chậu hông lớn Các chuỗi này

sẽ tập tr u n g đổ vào h ạ c h liên động, tĩnh 4 Các hạch bạch huyết chậu trong

* , 0 , ’ - , ^ 5 Các hạch bạch huyết cạnh bàng quang

mạch chú Chúng tạo nên hai ống that 6 Cac hạch bạch huyet chậu ngoài

lưng Hai ông này hợp lại để tạo thành 7 Hạch cùng giữa (hạch ụ nhô)

ông ngực (ductus thoracicus) chỗ hợp lại Hình 6.20 Bạch huyêt đưòng thành

tương ứng ở đốt sông Lj và L„

3.5 Thần kinh

3.5.1 Các rễ th ầ n kin h gai sôrtg và đám rối thần kin h động vật

Các rễ thần kinh gai ở vùng thắt lưng - cùng thường phân ra thành hai nhánh:

* Các nhánh sau của dâv thần kinh gai lưng cho ra các nhánh chi phôi cho thành bụng trước và thành lưng

1 Các thân bạch huyết thắt lưng đến bể dưỡng chấp và ống ngực

2 Hạch thắt lưng (hạch bên động mạch chủ)

3 Các hạch bạch huyết chậu chung

- Các nhánh trước của các dây thần kinh gai lưng và cùng sõ tạo nên các dám rối thần kinh thắt lưng - cùng để chi phôi cho chi dưói Đám rối này có liên quan nhiều tới ổ bụng và các tạng bên trong về mặt giải phẫu.

3.5.2 Các sợi thần kinh thực vật và các đám rối thần kin h thực vật • • • • •

Chi phối cho các tạng bên trong ổ bụng là các nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm đi tới ổ bụng

* Hệ giao cảm (systema sympathica) là các sợi bắt nguồn từ sừng bên của tủy

gai, chạy qua rễ trước dây thần kinh gai và nhánh nối để chạy vào hai chuỗi hạch giao cảm nằm ở hai bên cột sông:

- Các hạch giao cảm ngực dưới: gồm năm hạch nằm ở vùng ngực, các hạch này tách ra các dây thần kinh tạng lớn và tạng bé Các dây này chui qua khe cơ hoành

để xuống bụng cùng, với các sợi phó giao cảm (dây X) tạo nên đám rôi thần kinh thực vật (đám rối tạng hay đám rối dương)

- Các hạch giao cảm thắt lưng: gồm 4 - 5 hạch nằm dọc theo động mạch chủ bụng (trái) và tĩnh mạch chủ dưói (phải), liên quan với chỗ nguyên ủy phần thắtlưng cửa cơ thắt lưng - chậu Các hạch này tách ra các nhánh tạng chi phôi cho các tạng chậu hông bé

* Hệ phó giao cảm (systema parasympathica) là các sợi đi ra từ hai trung

khư: dây thần kinh lang thang (dây X) ở não và các trung khu ỏ đoạn tủy cùng của tủy gai tạo nên các dây cương

1, 20 Thần kinh dưới sườn

7 TK sinh dục đùi (nhánh sinh dục)

8 TK sinh dục đùi (nhánh đùi)

17 Cơ vuông thắt lưng

Hình 6.21 Thành sau bụng và đám rối thắt lưng - cùng

Dây X ịn vagus) di từ các nhân ù nào qua vùng cố, ngực đê vào bụng ỏ lỗ thực

(ỊUíin DAv X phái và trái phân ra các* nhánh đi tới các đám rỏì thần kinh giao cảm

đê lạo nôn đám rôi thần kinh thực vật; từ các dám rôi này sẽ cỏ nhánh đi vào các

tạng trong ố bụng (trừ các tạng trong cháu hòng bé)

- Các dây cương: là các nhánh di ra từ đoạn tủy cùng, các nhánh này sẽ cùng các sợi giao cám tạo nên dám rôi than kinh hạ vị, chi phôi cho vùng chậu hông bé, đáy chậu và sinh dục

* Các đám rối thần kinh thực vật

- Đám rôì tạng (plexus celiacus) hay đám rối dương (plexus solaris): là một đám

ròi thần kinh lớn và quan trọng trong ố bụng Đám rôì tạng quây quanh nguyên ủy cùa động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trôn Đám rối được cấu tạo bời các hạch và các nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm

- Các hạch: gồm hai hạch bán nguyệt khá lớn Hạch phải, đầu ngoài nhận dâygiao cảm tạng lớn phải, đầu trong nhặn dây X phải Dây và hạch tạo nên một quai(Wrisberg) Hạch trái, đầu ngoài nhận dây tạng lớn trái, đầu trong đôi khi nhận một nhánh của dây X trái tạo thành quai (Wrisberg) trái Từ phần lưng của hai hạch tách ra nhiêu nhánh để đi tới các hạch khác (như hạch chủ thận, hạch mạc treo tràng trên ) và tới các tạng tạo thành các đám rối thần kinh thực vật khác (dám rỏi mạc treo tràng trên, đám rôi thận ) Từ các đám rôi này, các nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm sẽ di tối các tạng

1 Dây thần kinh lang thang trái

2 Dây thần kinh lang thang phải

3 Dày thần kinh tang bé

C hương 7

TỔNG HƠP c á c t ạ n g , m ạ c h , t h a n k i n h

Trong khoang chậu hông có trực tràng, buồng trứng, tử cung hoặc túi tinh và bàn^í quang Các tạng sắp xếp từ sau ra trước nhưng lại chồng tạng nọ lên tạng kia:

tử cung nằm trên bàng quang trực tràng lại đè lên tử cung

1 TỔNG HỢP CÁC TẠNG TRONG CHẬU HÔNG

1.1 Bàng quang

Bàng quang (vesica urinaria) là tạng nằm trước nhất trong chậu hông bé và có

hình dạng, kích thước, vị trí thay đổi theo số lượng nước tiểu chứa bên trong, ngoài

ra còn thay đổi theo tuổi

Khi rỗng bàng quang người lớn nằm dưới phúc mạc, trong chậu hông bé, điểm cao nhất không vượt quá bò trên xương mu Khi đầy, nó vượt lên trên khốp háng và tạo thành cầu bàng quang nằm sau thành bụng trước, ở trẻ mới sinh, bàng quang

có hình quả lê và phần lớn nằm trong ổ bụng, chỉ sau tuổi dậy thì mới hoàn toàn nằm trong chậu hông

Dung tích của bàng quang rất thay dổi, bình thường khi chứa được 250-300ml nước tiểu thì có cảm giác muôn đi tiểu; khi bí tiểu dung tích của nó có thể chứa tới vài lít

ở ngưòi trưởng thành, bàng quang gồm một đỉnh (apex uesicae) ở trước, một thân (corpus vesicae ) và một đáy (fundus vesicae) ở sau dưới và một cổ bàng quang

(cervix vesicae) Thân bàng quang khi không chứa nước tiểu rỗng có 3 mặt: mặt trên

và 2 mặt dưới bên

1 Ông niệu rốn

2 Bàng quang

3 Xuơng mu

4 Đám rối tihh mạch Santorini

5 Dây chằng treo dương vật

6 Tuyến tiền liệt

Mặt trên ở nữ giới có phúc mạc phủ tói

thì lật lên phủ tử cung Tử cung đè lên bàng

này (túi cùng bàng quang - tử cung)

ở nam phúc mạc từ bàng quang lật

lên phủ bóng, túi tinh rồi quặt lên mặt

trước trực tràng tạo nên túi cùng bàng

quang trực tràng Mặt trên liên quan với

các quai ruột

Hai mặt dưới bên nhìn xuống dưới,

sang bên và ra trưốc, nấp sau xương mu và

ngăn cánh nhau bởi khoang sau mu Đỉnh

bàng quang là nơi các mặt trên và dưối bên

hợp lại ở phía trước, Đây là nơi bám của

dây chằng rốn giữa

Đáy hay mặt sau nhìn xuống dưới ra

sau, với nữ giới, liên quan ở 1/3 trên với cổ tử

cung và phần trên âm đạo; với nam giới mặt

sau bàng quang có bóng tinh, ông tinh, niệu

quản (đoạn chậu) xa hơn là trực tràng và các

quai ruột non

1 Đáy bàng quang 2 Niệu quản

3 Túi tinh 4 Tuyến tiền liệt

5 Tuyến hạt ngô 6 Ngành ngồi mu