BÁO CÁO DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH QUÝ.... 1 Tổng số hộ dân cư tính đến cuối quý hộ Trong đó: Số hộ gia đình... 2 Tổng số nhân khẩu thực tế thường trú tính đến cuối quý người 3 Số
Trang 1Biểu 02-DSX
(Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ -
TCDS của Tổng cục trưởng Tổng cục
DS-KHHGĐ, ngày 16 tháng 11 năm 2011)
Ngày gửi: 03 hàng tháng sau quý báo cáo
Đơn vị báo cáo:
+ Trạm y tế xã :
Nơi nhận:
+ Trung tâm DS-KHHGĐ huyện:
+ Uỷ ban Nhân dân xã
+ Ban chỉ đạo DS-KHHGĐ xã
BÁO CÁO DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH
QUÝ NĂM
xã
Thôn
……
Thôn
……
Thôn
……
Thôn
…….
Thôn
……
1 Tổng số hộ dân cư tính đến cuối quý (hộ)
Trong đó: Số hộ gia đình
Trang 22 Tổng số nhân khẩu thực tế thường trú
tính đến cuối quý (người)
3 Số nữ từ 15-49 tuổi có chồng tính đến
cuối quý (người)
4 Số người chết trong quý (người)
5 Số người kết hôn trong quý (người)
6 Số người ly hôn trong quý (người)
7 Số người chuyển đi khỏi xã trong quý
(người)
8 Số người chuyển đến từ xã khác trong quý
(người)
9 Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ
hiện đang sử dụng BPTT tính đến cuối
quý (cặp)
Chia ra: - Đặt vòng tránh thai
Trang 3- Triệt sản nam
- Triệt sản nữ
- Thuốc cấy tránh thai
- Thuốc tiêm tránh thai
- Thuốc uống tránh thai
- Bao cao su
- Biện pháp khác
1
0
Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ
hiện chưa sử dụng BPTT tính đến cuối
quý (cặp)
Trong tổng số: - Cặp có hai con một bề
- Cặp có 3 con trở lên
1
1
Số bà mẹ đang mang thai tính đến cuối
quý (người)
Trang 42
Số cộng tác viên dân số tính đến cuối quý
(người)
Trong tổng số: - Công tác viên nữ
- Cộng tác viên mới tham
gia trong quý
.Ngày tháng năm
Cán bộ Dân số xã Trưởng trạm Y tế xã
( ký và ghi rõ họ tên) ( Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)