Bình bệnh án ngoai khoa thay khop hang

bình bệnh án ngoại khoa thay khớp háng toàn phần, bán phần khoa ngoại chấn thương chỉnh hình. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ thay khớp háng. những vấn đề ưu tiên, chăm sóc vận động bệnh nhân sau mổ thay khớp háng.

BÌNH BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG

I PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên: NGUYỄN VĂN

Tuổi: 63 tuổi, phòng số 01, giường 03

Nghề nghiệp : Dân

Địa chỉ :

Khi cần báo tin cho con, SĐT:

Ngày giờ vào viện: 09h39, ngày 30/8/2023

Ngày giờ vào khoa: 11h30, ngày 30/8/2023

• Ngày giờ làm bệnh án: 8h, ngày 8/9/2023

• Chẩn đoán y khoa: Tiêu chỏm xương đùi phải/ Khớp háng nhân tạo (T)/ Tăng huyết áp

• Chẩn đoán điều dưỡng: Chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu thay khớp háng (P) ngày thứ 2.

nghiêng sau được chuyển vào khoa ngoại Chấn thương chỉnh hình vào lúc 11h30 ngày 30/08/2023

• Ghi nhân BN tại khoa: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, đau nhiều háng phải, vận động hạn chế Mạch mu bàn chân +

khoeo chân (P) bắt rõ

• Dấu hiệu sinh tồn: M: 86l/p ; HA: 130/80mmHg

NT: 20l/p; T: 37

• Bệnh nhân thể trạng trung bình, BMI = 23.5

Qua thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng được chẩn đoán: Tiêu chỏm xương đùi (P)/ Khớp háng nhân tạo (T)và được xử trí:

+ Diclofenac 75mg x 1 ống Tiêm bắp 14h + Khám mê – Duyệt mổ

Bệnh nhân được lên lịch mổ theo chương trình vào ngày 6.9.2023 Khoa làm giấy hẹn phẫu thuật cho bệnh nhân về nhà Đến 8h ngày 5.9.2023 bệnh nhân vào khoa theo lịch hẹn với ghi nhận: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, đau nhiều háng phải, vận động hạn chế Mạch mu bàn chân + khoeo chân (P) bắt rõ

• Dấu hiệu sinh tồn: M: 86l/p ; HA: 160/90mmHg

NT: 20l/p; T: 37

Và được xử trí

+ Stadovas 5 Tab x 1 viên Uống 8h

+ Levogolds 750mg x 1 túi Truyền tĩnh mạch 40g/p + Creao 40mg x 2 lọ Tiêm tĩnh mạch 9h-20h

+ Seduxen 5mg x 2 viên Uống 20h

• BN được phẫu thuật thay khớp háng phải toàn phần theo kế hoạch vào lúc 09h00 ngày 06/9/2023 và chuyển về khoa lúc 07h30 ngày 07/9/2023

Lược đồ phẫu thuật

• Sau mổ BN tỉnh, mệt, vết mổ không thấy máu thấm băng, đau nhức, dẫn lưu ra dịch máu loãng khoảng 170ml bệnh nhân vận động hạn chế.

• Hiện tại sau phẩu thuật ngày thứ 2: Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc hồng nhợt, vết mổ có ít máu thấy máu thấm băng, sưng đau vết mổ,, nước tiểu vàng trong qua sonde # 1500 ml/24h, ăn uống kém, ngủ ít

2 Gia đình: Không có tiền sử bệnh lý gì.

 Điều kiện kinh tế: bình thường (đủ điều kiện chi trả chi phí điều trị).

 Điều kiện chăm sóc: Có con chăm sóc, có BHYT

III PHẦN TIỂU SỬ

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng.

- Thể trạng trung bình BMI= 23.5 kg/m2

- Tuyến giáp không lớn.

- Không phù, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ thấy.

- Mạch mu chân rõ, đầu chi ấm hồng.

- Dấu hiệu sinh tồn:

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Mạch: 84l/p Nhiệt độ: 37

Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20l/p

- Nhịp tim đều rõ, nhịp tim trùng với mạch quay.

- T1,T2 nghe rõ

- Chưa nghe âm bệnh lý

2 Khám các cơ quan:

- Uống nước 1.5lít/ ngày

- Không buồn nôn, không nôn.

- Đại tiện tự chủ, phân vàng đóng khuôn.

- Bụng mềm.

- Gan lách không sờ thấy.

2 Khám các cơ quan

e Thận tiết niệu :

-Bệnh nhân được đặt sonde

tiểu, số lượng nước tiểu qua

sonde #1500 ml/24h và có

chỉ định rút sonde tiểu lúc 9h.

f Thần kinh:

- Bệnh nhân mệt mỏi, Ngủ ít, ngủ 4 tiếng /24h

V CẬN LÂM SÀNG (30/8/2023)

Hình ảnh chỏm xương đùi nhân tạo Trái Tiêu chỏm

xương đùi Phải

V CẬN LÂM SÀNG ( 30/8/2023)

tham chiếu

Điện giải đồ :

Na+ 140 mmol/L 135 - 145K+ 3.8 mmol/L 3.5 - 5.1 CL- 102 mmol/L 98 - 107 HIV Ag/Ab 0.626 COI <1

HBsAg 0.198 COI <1

Đông máu tiền

phẫu Bình thường

V CẬN LÂM SÀNG (6/9/2023)

tham chiếu

WBC 12.54 10^9/L 4.5 - 10.3 RBC 4.38 10^12/L 4.38 – 5.77 HGB 134 g/L 136 - 172 HCT 42.4 % 40 - 50 PLT 215 10^9/L 156 - 373 NEU% 86.0 % 50 - 70 LYM% 1.36 % 20 - 44 GPT 9,9 U/L < 33 GOT 16,0 U/L < 32

Bệnh nhân nam, 63 tuổi, nhập viện với lý do đau háng phải Qua quá trình thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, người bệnh được chẩn đoán: Tiêu chỏm xương đùi phải/ Khớp háng nhân tạo (T)/ Tăng huyết áp Sau quá trình nhận định của điều dưỡng, hiện tại người bệnh có những nhu cầu cần chăm sóc sau:

A CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

1 Đau vết mổ do phẫu thuật

2 Vận động hạn chế chân phải do đau

3 Mệt mỏi do ngủ ít

4 Ăn uống kém do mệt và đau

5 Lo lắng do trong thời gian chờ kết quả giải phẫu bệnh

6 Ngủ ít liên quan đến tình trạng đau, lo lắng, môi trường bệnh viện.

7 Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

8 Nguy cơ chảy máu vết mổ do dùng thuốc chống đông

9 Nguy cơ viêm phổi,tắc mạch,loét ép, teo cơ cứng khớp do hạn chế vận động

VII QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

1 Giảm đau cho bệnh nhân

2 Hỗ trợ, giúp bệnh nhân vận động

3.Giúp bệnh nhân ăn uống ngon miệng hơn

4 Giúp bệnh nhân ngủ ngon hơn

5 Giúp bệnh nhân đỡ lo lắng

6 Giáo dục sức khỏe

7 Giảm các nguy cơ, biến chứng

B LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

1 Chăm sóc cơ bản:

- Cho bệnh nhân nằm phòng sạch, giường đa năng, hạn chế người thăm bệnh.

- Hướng dẫn người nhà NB luôn túc trực bệnh nhân 24/24h.

- Hướng dẫn và hỗ trợ cho bệnh nhân cách tập vận động sau

mổ thay khớp háng toàn phần

- Hướng dẫn bệnh nhân: nếu không chóng mặt và

vết mổ tốt thì tập vận động với khung hoặc 2

nạng có người giúp.

C THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

1 Chăm sóc cơ bản: (tiếp)

- Hướng dẫn cho BN những điều nên làm và nên tránh:

+ Ở tư thế ngồi: Nên ngồi ghế dựa cao; Khi đi vệ sinh

nên ngồi bàn cầu cao; Tránh ngồi xổm, ngồi xếp bằng, ngồi bắt chéo chân, không ngồi ghế quá thấp hoặc quá mềm, không ngồi hoặc nằm võng.

+ Ở tư thế đứng: Khi đứng nên đứng thẳng, chân hơi

dạng, hai bàn chân xoay ngoài nhẹ; Không đứng quá lâu, không xoay người bất thình lình, không mang nặng.

+ Ở tư thế nằm: giúp bệnh nhân giảm đau và đề phòng biến chứng Bệnh nhân nằm thoải mái, không để chân

mổ xoay vào trong, nên đặt 1 gối ôm giữa 2 chân tránh bắt chép 2 chân; BN nằm nghiêng thì kê gối giữa 2 đùi

C THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

1 Chăm sóc cơ bản: (tiếp)

- Vệ sinh răng miệng, thân thể, tủ đầu giường, các vật dụng xung quanh, thay ra, áo quần mỗi ngày

- Tạo môi trường yên tĩnh, ít ánh sáng vào giờ nghỉ ngơi, tạo tư thế thoải mái, tối uống 1 ly sữa ấm trước khi đi ngủ, và đi ngủ sớm trước 21 giờ.

- Hướng dẫn cho BN ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, tăng cường các thực phẩm giúp bổ máu: thịt bò, trứng, hải sản, rau dền, cải bó xôi, uống nhiều nước, ăn bổ sung thêm trái cây và rau xanh để dễ đi ngoài BN không uống các thức uống chứa chất khích thích: rượu, bia, cafe.

- Giảm lượng muối ăn: chế độ muối ăn khoảng 1,25-2.5g/ngày Và hướng dẫn bệnh nhân đặt chế độ ăn tại khoa dinh dưỡng

- Hướng dẫn BN không tự ý tháo gỡ băng vết mổ, tránh làm ướt và làm

bẩn băng vết mổ

- Động viên tinh thần bệnh nhân, giải thích tình trạng bệnh để bớt lo lắng

C THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

2 Thực hiện y lệnh:

- Thực hiện tiêm truyền các y lệnh thuốc đầy đủ, kịp thời chính xác

- Thực hiện đầy đủ các y lệnh cận lâm sàng nếu có

 Thực hiện thay băng đúng quy trình kỹ thuật, rút dẫn lưu theo y lệnh

 Thực hiện rút ống sonde tiểu theo y lệnh

C THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

• Độ dài 2 chân để phát hiện sớm trật khớp

• Theo dõi nước tiểu và tình trạng đi tiểu, ăn uống, vận động thụ động, gồng cơ tĩnh tại giường, vệ sinh

• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

• Theo dõi các kết quả xét nghiệm.

C THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

4 Giáo dục sức khỏe

- Hướng dẫn BN ăn uống, nghỉ ngơi, vận động hợp lý

- Hướng dẫn BN tập vận động sau mổ, những điều nên làm và nên tránh In ra giấy phát cho BN và NN 1 bản hướng dẫn

- Hướng dẫn BN giữ vệ sinh cá nhân và môi trường xung quanh

- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà sử dụng thuốc huyết áp thường xuyên theo y lệnh, tránh quên thuốc

- Giải thích động viên cho bệnh nhân yếu tố của thoái hóa khớp háng chủ yếu là do tuổi già để bênh nhân yên tâm trong thời gian chờ kết quả giải phẫu bệnh

- Giải thích cho BN và NN biết các nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, tắc mạch, loét ép, teo cơ cứng

khớp

C THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

5 Lượng giá

- Bệnh nhân đỡ đau và có thể vận động các hoạt động thê lực trên giường

- Bệnh nhân đỡ mệt mỏi hơn

- Bệnh nhân ăn ngon miệng và ngủ ngon hơn

- Bệnh nhân đỡ lo lắng khi chờ đợi kết quả giải phẫu bệnh

- Bệnh nhân chưa có các dấu hiệu nguy cơ

- Người nhà và Bệnh nhân hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh và cách chăm sóc

C THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

D BÌNH GHI CHÉP HSBA