ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN GIÁP CÓ PHÂN LOẠI TẾ BÀO HỌC THUỘC NHÓM BETHESDA IV

U tuyến giáp là tổn thương khu trú ở tuyến giáp có thể phân biệt với nhu mô xung quanh bằng siêu âm hoặc các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao 32. Tình trạng này xuất hiện trong khoảng 5% dân số, trong đó tỉ lệ gặp ở nữ cao hơn nam 63, 64. Việc chẩn đoán u tuyến giáp cần thiết phải xác định được tình trạng ung thư giáp để có biện pháp điều trị. Theo tổ chức GLOBOCAN, vào năm 2020 có hơn 586.000 trường hợp mắc mới ung thư giáp trên thế giới, đứng hàng thứ 10 trong tất cả các loại ung thư. Cùng thời điểm đó, ở Việt Nam, số ca mắc mới ung thư giáp là 5471 ca, chiếm 3% trong tổng số các trường hợp ung thư mới phát hiện 60. Có nhiều phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán u tuyến giáp và tìm các dấu hiệu ác tính như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CTScan), cộng hưởng từ (MRI), chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA), xét nghiệm sinh học phân tử... 48. Trong đó, FNA đang chứng minh được vai trò đánh giá nguy cơ ác tính của u tuyến giáp và giúp định hướng điều trị 35. Bethesda là phân loại được viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ đưa ra nhằm chuẩn hóa kết quả tế bào học u tuyến giáp. Theo đó, kết quả FNA u tuyến giáp được chia thành 6 bậc với nguy cơ ác tính từ thấp đến cao. Trên bệnh nhân u tuyến giáp có tế bào học phân loại Bethesda IV (nghi ngờ tân sinh u tuyến dạng nang), tỉ lệ ác tính là 1040% 21. Một vài nghiên cứu chỉ ra nguy cơ ác tính ở bệnh nhân u tuyến giáp Bethesda IV thực tế khá cao 30, 61, đặc biệt ở bệnh nhân châu Á: tỉ lệ ở Ấn Độ là 72,0%; ở Trung Quốc là 66,7%; Philippin là 42,3% 40. Hướng xử trí u tuyến giáp phân nhóm Bethesda IV bao gồm xét nghiệm sinh học phân tử, phẫu thuật hoặc theo dõi. Trong trường hợp kết quả tế bào học là Bethesda IV, việc xét nghiệm sinh học phân tử có độ nhạy để chẩn đoán từ 57% đến 75% tuỳ theo nghiên cứu. Do có tỉ lệ dự báo âm tính thấp nên kết quả xét nghiệm âm tính không hoàn toàn loại trừ được ung thư giáp 35. Bên cạnh đó, K. Kakudo và các cộng sự đã chỉ ra tỉ lệ phải phẫu thuật sau khi theo dõi ở bệnh nhân có FNA Bethesda IV sau 1 năm và 5 năm lần lượt là 42,2% và 51,6% chưa kể đến việc bệnh nhân không tuân thủ theo dõi làm bệnh tiến triển 40. Có nhiều phương thức phẫu thuật đối với bệnh nhân có u tuyến giáp bao gồm cắt bán phần 1 thuỳ giáp, cắt thuỳ giáp mang u, cắt bán phần hai thuỳ, cắt giáp gần trọn (Subtotal thyroidectomy), cắt tuyến giáp bằng phương pháp Dunhill, cắt gần toàn bộ tuyến giáp (Near total thyroidectomy) và cắt toàn bộ tuyến giáp. Việc áp dụng phương pháp nào tùy thuộc vào đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến giáp và lựa chọn của bệnh nhân với mục đích nhằm loại bỏ u, giải quyết triệu chứng, cung cấp bệnh phẩm để chẩn đoán mô bệnh học 36. Trong trường hợp u tuyến giáp được xác định là ung thư, các phẫu thuật từ cắt thuỳ đến cắt toàn bộ tuyến giáp đóng vai trò là phương pháp điều trị triệt căn và cung cấp đầy đủ thông tin về mặt mô bệnh học giúp chỉ định các cách thức điều trị tiếp theo cũng như tiên lượng bệnh. Mặc dù là phương pháp điều trị chính của u tuyến giáp, phẫu thuật vẫn tồn tại những biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, tụ dịch vết mổ, tổn thương các cấu trúc xung quanh như thực quản, động mạch cảnh và đặc biệt là tổn thương tuyến phó giáp, tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược 28. Vấn đề khi tiếp cận u tuyến giáp có tế bào học Bethesda IV là có nhiều lựa chọn trong quyết định xử trí, tình hình thực tế ở Việt Nam việc xét nghiệm sinh học phân tử chưa phổ biến, một số nghiên cứu lại cho thấy tỉ lệ ác tính cao ở nhóm bệnh nhân này cũng như tồn tại các biến chứng khi phẫu thuật. Nhận thấy sự cần thiết của một nghiên cứu đánh giá vai trò của phẫu thuật trong việc làm rõ chẩn đoán, xử trí u tuyến giáp có tế bào học thuộc nhóm Bethesda IV, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN GIÁP CÓ PHÂN LOẠI TẾ BÀO HỌC THUỘC NHÓM BETHESDA IV” với các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến giáp có chẩn đoán tế bào học thuộc nhóm Bethesda IV. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và đối chiếu kết quả tế bào học với mô bệnh học sau mổ.

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến giáp là tổn thương khu trú ở tuyến giáp có thể phân biệt với nhu môxung quanh bằng siêu âm hoặc các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao [32].Tình trạng này xuất hiện trong khoảng 5% dân số, trong đó tỉ lệ gặp ở nữ cao hơnnam [63], [64] Việc chẩn đoán u tuyến giáp cần thiết phải xác định được tình trạngung thư giáp để có biện pháp điều trị Theo tổ chức GLOBOCAN, vào năm 2020 cóhơn 586.000 trường hợp mắc mới ung thư giáp trên thế giới, đứng hàng thứ 10 trongtất cả các loại ung thư Cùng thời điểm đó, ở Việt Nam, số ca mắc mới ung thư giáp

là 5471 ca, chiếm 3% trong tổng số các trường hợp ung thư mới phát hiện [60] Cónhiều phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán u tuyến giáp và tìm các dấu hiệu áctính như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan), cộng hưởng từ (MRI), chọc hút tếbào bằng kim nhỏ (FNA), xét nghiệm sinh học phân tử [48] Trong đó, FNA đangchứng minh được vai trò đánh giá nguy cơ ác tính của u tuyến giáp và giúp địnhhướng điều trị [35]

Bethesda là phân loại được viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ đưa ra nhằm chuẩnhóa kết quả tế bào học u tuyến giáp Theo đó, kết quả FNA u tuyến giáp được chiathành 6 bậc với nguy cơ ác tính từ thấp đến cao Trên bệnh nhân u tuyến giáp có tếbào học phân loại Bethesda IV (nghi ngờ tân sinh u tuyến dạng nang), tỉ lệ ác tính là10-40% [21] Một vài nghiên cứu chỉ ra nguy cơ ác tính ở bệnh nhân u tuyến giápBethesda IV thực tế khá cao [30], [61], đặc biệt ở bệnh nhân châu Á: tỉ lệ ở Ấn Độ là72,0%; ở Trung Quốc là 66,7%; Philippin là 42,3% [40] Hướng xử trí u tuyến giápphân nhóm Bethesda IV bao gồm xét nghiệm sinh học phân tử, phẫu thuật hoặc theodõi

Trong trường hợp kết quả tế bào học là Bethesda IV, việc xét nghiệm sinh họcphân tử có độ nhạy để chẩn đoán từ 57% đến 75% tuỳ theo nghiên cứu Do có tỉ lệ

dự báo âm tính thấp nên kết quả xét nghiệm âm tính không hoàn toàn loại trừ đượcung thư giáp [35] Bên cạnh đó, K Kakudo và các cộng sự đã chỉ ra tỉ lệ phải phẫuthuật sau khi theo dõi ở bệnh nhân có FNA Bethesda IV sau 1 năm và 5 năm lần lượt

là 42,2% và 51,6% chưa kể đến việc bệnh nhân không tuân thủ theo dõi làm bệnh tiếntriển [40].

Có nhiều phương thức phẫu thuật đối với bệnh nhân có u tuyến giáp bao gồmcắt bán phần 1 thuỳ giáp, cắt thuỳ giáp mang u, cắt bán phần hai thuỳ, cắt giáp gầntrọn (Subtotal thyroidectomy), cắt tuyến giáp bằng phương pháp Dunhill, cắt gần toàn

bộ tuyến giáp (Near total thyroidectomy) và cắt toàn bộ tuyến giáp Việc áp dụngphương pháp nào tùy thuộc vào đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến giáp vàlựa chọn của bệnh nhân với mục đích nhằm loại bỏ u, giải quyết triệu chứng, cungcấp bệnh phẩm để chẩn đoán mô bệnh học [36] Trong trường hợp u tuyến giáp đượcxác định là ung thư, các phẫu thuật từ cắt thuỳ đến cắt toàn bộ tuyến giáp đóng vaitrò là phương pháp điều trị triệt căn và cung cấp đầy đủ thông tin về mặt mô bệnh họcgiúp chỉ định các cách thức điều trị tiếp theo cũng như tiên lượng bệnh Mặc dù làphương pháp điều trị chính của u tuyến giáp, phẫu thuật vẫn tồn tại những biến chứngnhư nhiễm trùng, chảy máu, tụ dịch vết mổ, tổn thương các cấu trúc xung quanh nhưthực quản, động mạch cảnh và đặc biệt là tổn thương tuyến phó giáp, tổn thương dâythần kinh thanh quản quặt ngược [28]

Vấn đề khi tiếp cận u tuyến giáp có tế bào học Bethesda IV là có nhiều lựachọn trong quyết định xử trí, tình hình thực tế ở Việt Nam việc xét nghiệm sinh họcphân tử chưa phổ biến, một số nghiên cứu lại cho thấy tỉ lệ ác tính cao ở nhóm bệnhnhân này cũng như tồn tại các biến chứng khi phẫu thuật Nhận thấy sự cần thiết củamột nghiên cứu đánh giá vai trò của phẫu thuật trong việc làm rõ chẩn đoán, xử trí utuyến giáp có tế bào học thuộc nhóm Bethesda IV, chúng tôi thực hiện nghiên cứu

“ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN GIÁP CÓ PHÂN LOẠI TẾBÀO HỌC THUỘC NHÓM BETHESDA IV” với các mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến giáp có chẩnđoán tế bào học thuộc nhóm Bethesda IV

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật và đối chiếu kết quả tế bào học với môbệnh học sau mổ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, mô học và sinh lý học tuyến giáp

1.1.1 Giải phẫu học

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giápTuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm trước khí quản Tuyến giáp có 2 thùy nốivới nhau qua eo giáp Eo giáp nằm trước sụn khí quản 1 đến 4 Mỗi thùy giáp có chiềudài 5 - 8 cm, rộng 2 - 4 cm và dày 1 - 2,5 cm, khối lượng tuyến giáp bình thường từ

40 đến 42 gam Giới hạn trên của tuyến giáp là mặt bên sụn giáp, giới hạn dưới là

vòng sụn khí quản thứ 5 Một số người có sự hiện diện của thùy tháp, kéo dài từ eogiáp lên trên.

Để phẫu thuật tuyến giáp, đi từ nông vào sâu phải đi qua các lớp: da, tổ chứcdưới da, cơ bám da cổ, các mạc cổ, các cơ dưới móng Mặt phía trong mỗi thùy giápliên quan với sụn giáp, cơ nhẫn giáp, sụn nhẫn, sụn khí quản, thực quản, thần kinhthanh quản quặt ngược và nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên Phía trước ngoài làcác cơ vai móng, ức giáp và ức móng Phía trước dưới là phần trước trong cơ ức đònchũm, phía sau ngoài là bao cảnh

Mạch máu cung cấp cho tuyến giáp gồm 2 động mạch chính: động mạch giáptrên bắt nguồn từ động mạch cảnh ngoài và động mạch giáp dưới là nhánh của thângiáp cổ từ động mạch dưới đòn Ở một số người có thể có thêm một nhánh phụ làđộng mạch giáp dưới cùng từ thân động mạch cánh tay đầu hoặc cung mạch chủ [4],[12]

Các tĩnh mạch từ tuyến giáp tạo nên đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy Từ

đó tạo thành các tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch giáp giữa (đổ vào tĩnh mạch cảnhtrong) và tĩnh mạch giáp dưới (đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnhtrong) [12]

Tuyến phó giáp nằm ở mặt sau mỗi thùy giáp trong lớp mô giữa bao xơ và mạctạng Tuyến phó giáp dưới nằm cách cực dưới thùy giáp khoảng 1,5cm về phía trên.Tuyến phó giáp trên nằm ngang mức sụn nhẫn ở chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 trên mỗi thùy[12] Tuyến này có chức năng tiết hormone tuyến phó giáp (PTH) giúp điều hoà nồng

độ Canxi máu Khi suy phó giáp có thể gây nên tình trạng hạ Canxi máu với các biểuhiện như tê môi, tê đầu chi, dấu Chvostek dương tính, dấu Trousseau dương tính, dấuhiệu bàn tay đỡ đẻ

Một cấu trúc khác cần quan tâm khi phẫu thuật tuyến giáp là dây thần kinhthanh quản quặt ngược Dây thần kinh này chi phối cho vận động của dây thanh âm,khi tổn thương 1 bên gây khàn giọng, nói yếu, khi tổn thương 2 bên bệnh nhân sẽ mấttiếng, có thể bít tắc đường thở Dây thanh quản quặt ngược phải xuất phát từ dây thầnkinh X, bắt chéo động mạch dưới đòn sau đó quặt ngược lên ở trong rãnh giữa khíquản và thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó

nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới Dây thanh quản quặt ngược trái xuất phát từ dây

X ở bờ dưới quai ĐM chủ Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trướcthực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầucủa cơ căng màn hầu dưới Trong một số trường hợp, dây thần kinh thanh quản quặtngược có sự phân nhánh ở vị trí bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới [28].Nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên cần được chú ý khi cắt cực trên tuyếngiáp vì nằm gần động mạch giáp trên và có thể bị tổn thương khi buộc động mạchnày [27]

Bạch huyết của tuyến giáp chủ yếu đổ về nhóm hạch cổ trung tâm, kế đến làcác hạch cổ bên Hạch vùng cổ được chia làm các nhóm:

- Nhóm I bao gồm nhóm hạch dưới hàm và dưới cằm, giới hạn dưới là xươngmóng, giới hạn sau là bờ sau tuyến dưới hàm

- Nhóm II, III và IV chạy dọc tĩnh mạch cảnh 2 bên, giới hạn phía trước trong

là nhóm hạch cổ VI và phía sau ngoài là bờ sau cơ ức đòn chủm Giới hạn trên củanhóm III là xương móng và giới hạn dưới là sụn nhẫn Nhóm II và IV lần lượt nằm

về phía trên và dưới nhóm III

- Nhóm V ở tam giác cổ sau, phía bên là bờ bên của cơ ức đòn chủm

- Nhóm VI được giới hạn trên bởi xương móng, dưới là động mạch cánh tayđầu (lấy mốc hõm ức), 2 bên là bao cảnh

- Một số tác giả xác định thêm nhóm hạch cổ VII là nhóm cạnh khí quản, nằm

ở hõm ức

Hình 1.2 Giải phẫu các nhóm hạch vùng cổ1.1.2 Mô học, sinh lý học tuyến giáp

Tuyến giáp là tuyến nội tiết bao gồm các nang tuyến chứa chất keo tuyến giáp

do tế bào nang tiết ra Thành nang tuyến là biểu mô đơn cấu tạo bởi tế bào nang và tếbào cận nang (tế bào C)

Tế bào nang hoạt động chế tiết theo 2 cơ chế: (1) Thu nhận iode và thyroxin

từ máu để tổng hợp thyroglobulin, đưa vào tích trữ trong lòng nang giáp, (2) Hấp thuthyroglobulin đã iode hoá trong lòng túi tuyến để thuỷ phân và bài tiết T3, T4 vàomáu

Nồng độ T3, T4 được điều hoà bởi hormone kích thích tuyến giáp (TSH) củatuyến yên theo cơ chế điều hoà ngược âm tính 2 hormone giáp này có nhiều tác dụngtrên các hệ cơ quan khác nhau như làm tăng sự phát triển cơ thể, tăng chuyển hoá củacác mô, tăng nhịp tim, kích thích sự phát triển não bộ, tăng nồng độ glucose [5]

Tế bào cận nang nằm rải rác xen vào giữa màng đáy và tế bào nang Các tếbào này tiết 2 hormone là calcitonin và somatostatin, trong đó calcitonin làm giảmkhả năng tiêu huỷ xương của các huỷ cốt bào nên làm giảm lượng canxi từ xương vàomáu, làm hạ canxi máu [2].

Hình 1.3 Mô học tuyến giáp1.2 Đại cương về u tuyến giáp và ung thư giáp

1.2.1 Dịch tễ học

Theo nghiên cứu của Tunbridge và cộng sự, có 3,4% dân số phát hiện u tuyếngiáp Trong đó tỉ lệ ở nam là 0,8% và ở nữ là 5,3% [63] Một nghiên cứu khác củaJohn B Vander chỉ ra tỉ lệ u tuyến giáp là 4,2% ở cả 2 giới Trong số bệnh nhân utuyến giáp, 73,4% là u tuyến giáp đơn, 26,6% là u tuyến giáp đa nhân [64]

Theo tổ chức GLOBOCAN, xuất độ của ung thư giáp trên toàn thế giới vàonăm 2020 là 6,6/100.000 dân, đứng thứ 10 trong tất cả các loại ung thư Riêng đốivới nữ giới, xuất độ ung thư giáp là 10,1/100.000 dân Tuy nhiên tỉ lệ tử vong do ungthư giáp chỉ là 0,56/100.000 dân Trong khi đó, ở Việt Nam, xuất độ mắc ung thưgiáp trong năm 2020 là 5,6/100.000 dân với 5471 ca mắc mới [29] Tỉ lệ của ung thưgiáp đang ngày càng tăng do tuổi thọ trung bình tăng, các xét nghiệm sàng lọc vàchẩn đoán như siêu âm, FNA trở lên phổ biến giúp chẩn đoán ung thư giáp cũng nhưkhả năng tiếp cận với chăm sóc y tế ngày càng tăng trong người dân [31]

- Sờ thấy u tuyến giáp đơn nhân hoặc đa nhân vùng cổ.

- Trong trường hợp u xâm lấn vào dây thần kinh thanh quản quặt ngược có thể

và các đặc điểm của u tuyến giáp cũng như tình trạng hạch cổ Các tính chất u tuyếngiáp trên siêu âm cần khảo sát bao gồm thành phần u (nang, đặc, hỗn hợp, bọt biển),

độ hồi âm, bờ khối u, tình trạng vôi hoá, kích thước chiều cao so với chiều rộng, mức

độ tưới máu [35]

Hội điện quang Hoa Kỳ (American college of radiology) đã đưa ra bảng phânloại TIRADS (Thyroid Imaging, Reporting and Data System) nhằm xếp loại và đánhgiá nguy cơ của u tuyến giáp [62]

Bảng 1.1 Hệ thống phân loại TIRADS trên siêu âm

- Tăng âmhoặc đồngâm: 1 điểm

- Giảm âm: 2điểm

- Giảm âmmạnh: 3 điểm

3 Hìnhdáng

- Rộng lớnhơn cao: 0điểm

- Cao lớnhơn rộng: 3điểm

4 Đường bờ

- Nhẵn: 0điểm

- Không rõ: 1điểm

- Đa thuỳ hoặckhông đều: 2điểm

- Xâm lấn rangoài tuyếngiáp: 3 điểm

5 Ổ tăng âm

- Không hoặc

có đuôi saochổi lớn: 0điểm

- Vôi hoá thô: 1điểm

- Vôi hoá viền:

2 điểm

- Vôi hoá lấmtấm: 3 điểm

Không FNA

TIRADS 3Nghi ngờ ítFNA nếu u

³2,5 cmTheo dõinếu u ³ 1,5cm

TIRADS 4Nghi ngờtrung bìnhFNA nếu u ³1,5 cmTheo dõi nếu

u ³ 1 cm

TIRADS 5Nghi ngờ nhiềuFNA nếu u ³ 1cm

Theo dõi nếu u

Siêu âm cổ cần đánh giá các tình trạng hạch di căn Các dấu hiệu nghi ngờ dicăn hạch trên siêu âm là:

- Hạch tròn

- Mất rốn hạch

- Thoái hoá nang

- Vi vôi hoá

- Tăng sinh mạch ngoại vi

- Hình ảnh giả mô giáp [31]

1.2.3.2 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine Needle Aspiration - FNA) là lấy các tếbào ở vùng tổn thương bằng bơm tiêm Các tế bào được phết lên lam và nhuộm, đọcdưới kính hiển vi

FNA là xét nghiệm có độ chính xác cao nhất và đạt hiệu quả tốt nhất về chiphí – lợi ích trong đánh giá u tuyến giáp [22] FNA giúp phân tầng nguy cơ ác tínhcủa u tuyến giáp để có chỉ định phẫu thuật hợp lí, giảm tỉ lệ phẫu thuật các u lành tínhkhông cần thiết Sau khi áp dụng FNA, tỉ lệ phẫu thuật u tuyến giáp giảm 14% và chiphí điều trị trung bình giảm 25% [34]

Có nhiều hệ thống phân loại kết quả tế bào học u tuyến giáp như của Hội giảiphẫu bệnh hoàng gia Anh, Hội giải phẫu bệnh và tế bào học Italia, Viện ung thư quốcgia Hoa Kỳ Trong các hệ thống trên, bảng phân loại Bethesda của viện ung thư quốcgia Hoa Kỳ đang được sử dụng rộng rãi Theo đó, kết quả FNA được chia ra làm 6nhóm [21]

Bảng 1.2 Phân loại tế bào học u tuyến giáp theo hệ thống Bethesda 2017

5-10%

II Lành tính Phù hợp với một u lành tính (u tuyến, u dạng

keo )Phù hợp với viêm tuyến giáp giàu lympho(Hashimoto)

Phù hợp với viêm tuyến giáp dạng hạt (báncấp)

Xác định rõ nếu là thể tế bào Hürthle 25-40%

V Nghi ngờ ác tính Nghi ngờ ung thư tuyến giáp thể nhú

Nghi ngờ ung thư thể tủyNghi ngờ ung thư biểu mô di cănNghi ngờ u lympho

Khác

50-75%

VI Ác tính Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

Ung thư biểu mô kém biệt hóaUng thư biểu mô thể tủy

97-99%

Ung thư biểu mô không biệt hóaUng thư biểu mô tế bào vẩyUng thư biểu mô hỗn hợp

Di căn của ung thư biểu mô

U lympho không HodgkinKhác

Giá trị chẩn đoán của hệ thống phân loại tế bào học Bethesda đã được chứngminh qua nhiều nghiên cứu Theo tác giả Hoàng Hữu và cộng sự, độ chính xác củaBethesda trong chẩn đoán là 75% [8] Bên cạnh đó, thực hiện tế bào học tuyến giápdưới hướng dẫn siêu âm giúp lấy mẫu chính xác hơn, giảm tỉ lệ âm tính giả, đặc biệttrong trường hợp các u kích thước nhỏ [20]

Các mẫu tế bào học u tuyến giáp được phân loại Bethesda IV (Nghi ngờ tăngsinh u tuyến dạng nang) được mô tả là mẫu tế bào chọc hút gồm có các tế bào nangtuyến, phần lớn sắp xếp trên nền có hình ảnh tạo đám có ý nghĩa hoặc tạo cấu trúc vinang Mẫu tế bào học Bethesda IV phải có số lượng tế bào ở mức trung bình (Phânbiệt với Bethesda III có số tế bào ít) Một số hình ảnh thay đổi trong nhân như tăngkích thước nhân, bờ nhân không đều, xoá chất nhiễm sắc cũng có thể được phân loạiBethesda IV Những thay đổi hình ảnh nhân tế bào này có liên quan đến thể mô bệnhhọc tip nhú biến thể nang hay tăng sinh dạng nang có đặc điểm tip nhú

Thể tế bào Hürthle cần được xác định rõ trong nhóm Bethesda IV Tế bàoHürthle là những tế bào nang giáp có nhiều tế bào chất dạng hạt, đặc trưng cho sựtăng số lượng của ty thể Đa phần tế bào Hürthle có kích thước lớn, nhân hình trònhoặc bầu dục, hạch nhân nổi trội Cần thiết phải phân biệt tế bào Hürthle và tế bàonang giáp vì có những sự khác biệt lớn về hình dạng tế bào cũng như ung thư giápthể nang và thể tế bào Hürthle có sự khác biệt về gene Ví dụ đột biến tái sắp xếpPAX8-PPARγ thấy trong 26-53% ung thư giáp thể nang nhưng hiếm gặp ở ung thưgiáp thể tế bào Hürthle [17]

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn phân loại Bethesda IVTăng sinh u tuyến dạng nang Tăng sinh dạng nang thể tế bào

Hürthle

- Số tế bào trên vi trường trung bình đến

nhiều

- Thay đổi cấu trúc nang có ý nghĩa, đặc

trưng bởi đám tế bào tập trung, tạo cấu trúc

vi nang và phân tán các tế bào riêng lẻ

- Tế bào nang tuyến có kích thước hình

thường hoặc lớn, lượng tế bào chất ở mức

thấp – trung bình

- Hình dạng nhân thường tròn và tăng nhẹ

chất nhiễm sắc, hình ảnh nhân kín đáo

- Một số bất thường trong nhân có thể thấy

như lớn nhẹ, thay đổi kích thước, hạch

nhân nổi trội hoặc nhân lớn với bờ không

đều, xoá chất nhiễm sắc

- Chất keo không có hoặc ít

- Số tế bào trên vi trường trung bìnhđến nhiều

- Mẫu tế bào học toàn bộ hoặc đa phần

là các tế bào Hürthle

- Các tế bào Hürthle phân tán, đôi lúcsắp xếp tạo đám hoặc tạo dạng hợpbào

- Có thể thấy 2 nhân

- Không có hoặc ít chất keo

- Không chứa tế bào lympho hoặctương bào

- Xuất hiện mạch máu hoặc chất keotrong bào tương trong một vài trườnghợp

1.2.3.3 Xạ hình tuyến giáp bằng Iode

Trong việc đánh giá mức độ ác tính của u tuyến giáp, việc xạ hình tuyến giápbằng Iode-123 được thực hiện cho những bệnh nhân có nồng độ TSH thấp để xácđịnh có hay không tình trạng nhiễm độc giáp Nếu kết quả cho thấy u tuyến giáp lànhân nóng (tăng tập trung iode phóng xạ) thì hầu như là lành tính Trong trường hợp

là nhân lạnh (không bắt iode phóng xạ) thì phải làm rõ chẩn đoán và loại trừ trườnghợp ung thư giáp [22]

1.2.3.4 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác

CT-scan và MRI vùng cổ nên được chỉ định ở những bệnh nhân tuyến giápthòng hoặc u lớn xâm lấn sau xương ức, u kém di động, có triệu chứng khàn tiếnghoặc ho ra máu CT-scan và MRI giúp đánh giá sự lan rộng của ung thư tuyến giáp

vào các cấu trúc lân cận và góp phần đánh giá di căn hạch cổ Đối với u tuyến giáp

và ung thư giáp, chụp cắt lớp phát xạ Positron (Positron Emission Tomography –PET) không được chỉ định thường quy [48]

1.2.3.5 Các xét nghiệm sinh hoá

TSH là xét nghiệm góp phần đánh giá chức năng giáp và định hướng cho việcđiều trị các bệnh lý tuyến giáp TSH cần được chỉ định thường quy ở các bệnh nhân

có u tuyến giáp [53]

T3 và T4 là hai hormone tuyến giáp được dự trữ trong lòng nang Dưới tácdụng của các men phân giải protein, T3 và T4 sẽ chuyển thành dạng tự do, khuếchtán qua màng đáy của tế bào nang giáp và tới các mao mạch nằm quanh nang Trongmáu, chỉ một lượng rất nhỏ hormone giáp ở dạng tự do, phần lớn được gắn với proteinhuyết tương là globulin và prealbumin Xét nghiệm hormone giáp cùng với TSH giúpđánh giá chức năng tuyến giáp [11]

Thyroglobulin là glycoprotein được tổng hợp trong tế bào nang giáp, dự trữtrong chất keo của nang giáp Thyroglobulin có thể tăng trong ung thư biểu mô tuyếngiáp biệt hoá và được dùng làm chất chỉ điểm để theo dõi sau điều trị, giúp tiên lượng,đánh giá tái phát và di căn

Calcitonin là chất chỉ dấu cho ung thư giáp thể tuỷ, tuy nhiên chưa đượckhuyến cáo để chỉ định thường quy trong các trường hợp u tuyến giáp [26] Trongtrường hợp ung thư giáp thể tuỷ đã được chẩn đoán, Calcitonin và kháng nguyên ungthư bào thai (CEA) là 2 chất chỉ điểm cho sự tiến triển của ung thư [45]

1.2.3.6 Sinh thiết lạnh trong mổ

Sinh thiết lạnh còn gọi là sinh thiết tức thì Bệnh phẩm lấy trong lúc phẫu thuậtđược gửi đến khoa giải phẫu bệnh sẽ được đông lạnh nhanh chóng để có thể cắt mỏngthành các lát tiêu bản Thời gian chuẩn bị mẫu của sinh thiết lạnh trong vòng 30 phút.Sinh thiết lạnh trong mổ giúp phẫu thuật viên có thêm bằng chứng trong việc quyếtđịnh mức độ phẫu thuật, tránh việc phải mổ lại cũng như nguy cơ tăng tỉ lệ biến chứng

do phẫu thuật quá mức Christopher R McHenry và cộng sự đã chỉ ra độ nhạy và độđặc hiệu của sinh thiết lạnh lần lượt là 93% và 100% [47]

1.2.3.7 Mô bệnh học thường quy sau mổ

Đây là xét nghiệm có vai trò là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bản chất môhọc của u tuyến giáp Theo WHO, u tuyến giáp được phân loại theo bảng sau [9]:

Bảng 1.4 Phân loại mô bệnh học tuyến giáp

1 Tổn thương lành tính:

1.1 Bướu giáp lan toả (diffuse goiters/goitres diffus):

– Bệnh Basedow (Grave’s disease)

– Viêm giáp Hashimoto, viêm giáp Riedel, viêm giáp bán cấp De Quervain, bướugiáp lan toả đơn thuần, bướu giáp dạng tinh bột

1.2 Bướu giáp dạng nốt

– Bướu giáp đơn nhân, đa ổ/nhân±nang giả tuyến giáp

– Nang giáp thật: nang giáp-móng, nang mang

1.3 U tuyến giáp (Adenoma/adénomes)

– Típ nang: nang bình thương, nang lớn, nang nhỏ (thai), bè (phôi)

– Tế bào ưa toan (Hurthle)

2.1 Ung thư tế bào nang tuyến típ nang

– Típ xâm lấn vỏ tối thiểu

– Típ xâm lấn lan rộng

Các biến thể: Tế bào ưa toan, tế bào sáng

2.2 Ung thư tế bào nang tuyến típ nhú:

– Típ nhú

– Típ vi ung thư

– Típ tạo vỏ

Các biến thể: ung thư típ nhú biến thể nang, tế bào ưa toan, tế bào cao, tế bào hìnhtrụ, xơ hoá lan toả, thể bè/đặc.

2.3 Ung thư kém biệt hoá típ đảo tuỵ

2.4 Ung thư típ tuỷ (tế bào C)

2.5 Ung thư không biệt hoá

2.6 Các u khác: Hiếm gặp: Ung thư biểu mô dạng vảy, nhầy, vảy-nhầy, u

lymphô ác tính MALT, bệnh Hodgkin và các u liên kết…

2.7 Di căn:Từ phổi, vú, thận…

1.3 Xử trí u tuyến giáp Bethesda IV

1.3.1 Xét nghiệm sinh học phân tử

Vai trò chính của các chỉ dấu sinh học phân tử trong u tuyến giáp có kết quảFNA chưa xác định là giúp chẩn đoán, xác nhận hoặc loại trừ khả năng ung thư giáp.Việc xét nghiệm các gene này giúp đánh giá sự cần thiết của phẫu thuật và mức độphẫu thuật Tế bào học có vai trò cung cấp những mẫu tế bào để thực hiện các xétnghiệm trên [51] Những nghiên cứu trên thế giới đang tập trung vào các xét nghiệm:

bộ 7 gene (BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, RET/PTC1, RET/PTC3, PAX8/PPARc),

167 GEC và hoá mô miễn dịch marker Gelactin-3 [16, 18, 50] Trong trường hợp kếtquả tế bào học Bethesda IV, việc xét nghiệm 7 gen trên có độ nhạy để chẩn đoán từ57% đến 75% tuỳ theo nghiên cứu Theo hội tuyến giáp châu Âu, khi kết quả tế bàohọc thuộc nhóm không xác định (Bethesda III, IV) thì nên cân nhắc xác định các độtbiến BRAF, RET/PTC và nếu có thể, xét nghiệm thêm PAX8/PPARG và RAS [51].Trong khi đó, xét nghiệm GEC bằng kĩ thuật microarray có độ đặc hiệu không caonên không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có kết quả tế bào học u tuyến giápthuộc nhóm Bethesda IV [16] Do có sự khác biệt trong độ nhạy cũng như tỉ lệ dựbáo âm tính chưa cao nên xét nghiệm sinh học phân tử không hoàn toàn loại trừ đượcung thư khi kết quả âm tính [35],[51] Đối với kết quả tế bào học Bethesda IV, NCCNkhuyến cáo xét nghiệm gen cho nhóm nghi ngờ tăng sản dạng nang; đối với nhómtăng sản tế bào Hürthle thì xét nghiệm gen không có giá trị cao [49]

1.3.2 Theo dõi

Trong trường hợp bệnh nhân u tuyến giáp Bethesda IV thuộc nhóm nguy cơthấp thì có thể theo dõi Theo hiệp hội tuyến giáp Nhật Bản, kết quả tế bào họcBethesda IV không phải là chỉ định phẫu thuật khi không nghi ngờ trên lâm sàng vàcận lâm sàng Thay vào đó có thể theo dõi đến khi có dấu hiệu nghi ngờ khác Bệnhnhân cần tái khám mỗi 6-12 tháng và phải siêu âm cổ trong lần tái khám đó FNAđược thực hiện lại nếu siêu âm có hình ảnh nghi ngờ [40] Tiêu chuẩn xác định khối

u tiến triển là thể tích u tăng >50% hoặc kích thước u tăng >20% trên 2 hoặc 3 chiều[19] Nếu bệnh nhân có 2 lần FNA có kết quả lành tính thì không cần theo dõi thêmbằng siêu âm Tỉ lệ bệnh nhân Bethesda IV được phẫu thuật sau 1 và 5 năm theo dõilần lượt là 42,2% và 51,6% [40]

giáp, cắt bán phần 2 thuỳ giáp, cắt giáp gần trọn, cắt giáp bằng phương pháp Dunhill,cắt gần toàn bộ tuyến giáp.

Sinh thiết lạnh trong mổ là phương pháp được áp dụng nhằm cung cấp thêmbằng chứng cho phẫu thuật viên để chẩn đoán tính chất ác tính của u tuyến giáp.Các biến chứng do phẫu thuật có thể gặp:

- Suy tuyến phó giáp xảy ra do tổn thương trong lúc phẫu thuật Suytuyến phó giáp được xác định khi có tình trạng hạ canxi máu <2mmol/L [42] Suytuyến phó giáp vĩnh viễn là khi phải cung cấp canxi và/ hoặc calcitriol cho bệnh nhântrên 6 tháng sau phẫu thuật, nồng độ PTH thường thấp hoặc không phát hiện được[53] Các yếu tố nguy cơ của suy phó giáp là u tuyến giáp lớn, phẫu thuật tuyến giáp

có kèm vét hạch cổ Tỉ lệ suy phó giáp khi cắt toàn bộ tuyến giáp là 14% [57] Tìnhtrạng cắt nhầm tuyến phó giáp trong cắt toàn bộ tuyến giáp là 16%, khi có kèm theovét hạch cổ thì tỉ lệ này lên đến 28% Tuyến phó giáp dưới bên phải có tỉ lệ bị cắtnhầm cao nhất, chiếm 57% [59] Kĩ thuật mổ là một yếu tố rất quan trọng quyết định

tỉ lệ suy phó giáp ở bệnh nhân Để giảm thiểu biến chứng này, các yêu cầu sau cầnthực hiện trong phẫu thuật:

+ Bộc lộ và giữ lại các tuyến phó giáp, chú ý các nhánh mạch máu của độngmạch giáp dưới cấp máu cho các tuyến này

+ Nhánh sau ngoài của động mạch giáp trên chỉ cột khi đảm bảo nó khôngcấp máu cho tuyến phó giáp trên

+ Nếu vô tình cắt nhầm tuyến phó giáp, cần cấy lại vào trong cơ ức đònchủm

+ Nếu xảy ra tình trạng xung huyết hoặc chảy máu thâm nhiễm trong tuyếnphó giáp, cần rạch bao tuyến phó giáp để giải áp

- Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược: Tổn thương dây thầnkinh thanh quản quặt ngược trong quá trình phẫu thuật gây nên tình trạng khàn giọng,không nói được, khó thở Chẩn đoán xác định được thực hiện bằng phương pháp nộisoi thanh quản đánh giá vận động của dây thanh âm Theo phân tích của Jeannon vàcộng sự trên hơn 25.000 bệnh nhân vào năm 2009, tỉ lệ trung bình của liệt dây thanhquản quặt ngược tạm thời và vĩnh viễn lần lượt là 9,8% và 2,3% [38] Phẫu thuật lại,

u xâm lấn thần kinh, vét hạch cổ kèm theo và kích thước u lớn là các yếu tố nguy cơ

đã được chứng minh làm tăng tỉ lệ liệt dây thanh quản quặt ngược [53] Các kĩ thuậtcần thiết để giảm thiểu gây tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trongphẫu thuật tuyến giáp bao gồm:

+ Xác định rõ các mốc giải phẫu chính trong phẫu thuật giáp: Động mạch cảnhchung và khí quản

+ Bộc lộ dây thần kinh thanh quản quặt ngược khi cắt thuỳ giáp

+ Chỉ can thiệp phía dưới động mạch cảnh chung khi đã bộc lộ được dây thầnkinh thanh quản quặt ngược

+ Không nên đốt dao điện đơn cực gần dây thần kinh

+ Cẩn thận khi cột cầm máu gần dây thần kinh

+ Chú ý các trường hợp bất thường giải phẫu, dây thần kinh này không quặtngược, thường gặp bên phải

- Tụ máu: Tỉ lệ tụ máu sau phẫu thuật tuyến giáp và phó giáp khoảng1,5% [24] Biến chứng tụ máu có thể gây nên chèn ép đường thở, thậm chí tử vongnếu không được xử trí kịp thời Đa phần tụ máu xảy ra trong 12 giờ đầu sau phẫuthuật nhưng hiếm hơn có thể xảy ra sau vài ngày [44]

1.4 Tình hình các nghiên cứu đã thực hiện

1.4.1 Các nghiên cứu nước ngoài:

- Nghiên cứu hồi cứu của Jack Yang và cộng sự trên các bệnh nhân u tuyếngiáp được thực hiện xét nghiệm tế bào học có 544 bệnh nhân u tuyến giáp Bethesda

IV với tỉ lệ ung thư là 32,2% [65]

- M Tepeoglu và cộng sự nghiên cứu 219 trường hợp u tuyến giáp được phẫuthuật Có 40 u tuyến giáp Bethesda IV trong nghiên cứu này và kết quả giải phẫubệnh cho thấy tỉ lệ ung thư là 35% [61]

- Busra Yaprak Bayrak và cộng sự nghiên cứu trên 47 bệnh nhân u tuyến giápBethesda IV được phẫu thuật, tỉ lệ ác tính là 27,6% Trong đó, ung thư tuyến giáp thểnhú chiếm 19,15%, thể nang chiếm 4,26% Bướu keo tuyến giáp và u tuyến tuyếngiáp chiếm lần lượt 36,17% và 23,40% [66]

- Nghiên cứu của B Godoi Cavalheiro trên 127 u tuyến giáp Bethesda IV chothấy tỉ lệ ác tính là 37,8% Trong nhóm ác tính, ung thư giáp thể nhú đứng hang đầuvới 33,33% tổng số u được khảo sát Trong nhóm lành tính, bướu keo tuyến giápchiếm 44,44% [33].

- Nghiên cứu của A Zahid khảo sát 87 u tuyến giáp có kết quả tế bào họcBethesda IV cho tỉ lệ ung thư giáp là 47,13% Ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nanglần lượt chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm ác tính Đứng đầu trong nhóm các u lànhtính là u tuyến tuyến giáp [67]

- Các nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân châu Á (Ấn Độ, Thái Lan, Philippines,Hàn Quốc) đều cho thấy tỉ lệ ác tính ở nhóm Bethesda IV cao hơn so với mức trungbình [40]

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước:

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Chúc Biên và cộng sự trên 166 bệnh nhân utuyến giáp cho kết quả 33,7% u được xếp loại tế bào học Bethesda IV Tuy nhiên tỉ

lệ ác tính trong nhóm này chỉ là 1,78% [1]

- Tác giả Nguyễn Trần Bảo Song và cộng sự khảo sát 202 u trên 193 bệnhnhân tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế chỉ ra tỉ lệ ác tính ở nhóm Bethesda

IV là 26,3% [14]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 52 bệnh nhân được chẩn đoán u tuyếngiáp tại bệnh viện Trường đại học Y Dược Huế và có kết quả FNA xếp loại Bethesda

IV trong thời gian từ 01/01/2021 đến 30/07/2022

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Bệnh nhân u tuyến giáp được thực hiện chọc hút tế bào bằng kim nhỏ,phân loại kết quả Bethesda IV

- Bệnh nhân được phẫu thuật và có kết quả mô bệnh học sau mổ

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đã từng xạ trị vùng cổ hoặc được chẩn đoán ung thư giáptrước đó

- Phụ nữ mang thai không có các yếu tố tiến triển nặng, không cần thiếtphẫu thuật

- Bệnh nhân không theo dõi đầy đủ biến chứng sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: Mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án của bệnh nhân

- Bảng phân loại ACR TIRADS 2017

- Bảng phân loại Bethesda 2017

- Bộ câu hỏi nghiên cứu

- Các dụng cụ phẫu thuật

Hình 2.1 Các dụng cụ phẫu thuật phục vụ nghiên cứu2.3 Cách thức nghiên cứu

2.3.1 Sơ đồ chọn mẫu

2.3.2 Ghi nhận thông tin người bệnh, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng

- Hỏi tuổi của bệnh nhân, khi phân tích chia làm 2 nhóm trên và dưới 55tuổi Những bệnh nhân trên 55 tuổi có tiên lượng ung thư giáp xấu hơn khi so sánh vớinhững bệnh nhân dưới 55 tuổi

- Hỏi tiền sử của bệnh nhân Những trường hợp có tiền sử xạ trị vùng cổ

có thể tác động lên các cơ quan vùng cổ làm tăng biến chứng khi phẫu thuật nên bị loại

ra khỏi nghiên cứu Những bệnh nhân mang thai có trình trạng bệnh ổn định được loại

ra khỏi nghiên cứu do việc phẫu thuật được khuyến cáo thực hiện sau sinh [35]

- Hỏi lí do vào viện của bệnh nhân Bệnh nhân có thể vào viện vì tình cờphát hiện bướu giáp, nuốt nghẹn, khó thở, đau, tự sờ thấy u hoặc các lí do khác nhưhạch cổ, u chèn ép, xâm lấn gây khàn tiếng

- Khám lâm sàng u tuyến giáp: Cho bệnh nhân ngồi thẳng, người khámđứng phía sau bệnh nhân, dùng các ngón tay xác định tuyến giáp, u tuyến giáp và mô

tả các đặc điểm về mật độ (cứng, chắc, mềm); đường bờ (rõ, không rõ); bề mặt (trơnláng, sần sùi) U tuyến giáp có tính chất di động theo nhịp nuốt Một số trường hợp unhỏ không sờ thấy trên lâm sàng

Hình 2.2 Thăm khám tuyến giáp

- Khám hệ thống hạch cổ theo từng nhóm hạch

2.3.3 Chỉ định các xét nghiệm đánh giá u tuyến giáp

Quy trình siêu âm cổ đánh giá u tuyến giáp (thực hiện bởi khoa Chẩn đoánhình ảnh):

- Người bệnh nằm ngửa, kê gối dưới vai và nâng đầu lên cao, ngửa rasau, hai tay xuôi theo người nhằm bộc lộ vùng cần siêu âm Cởi bỏ đồ trang sức nếucó

- Di chuyển đầu dò quét theo mặt phẳng cắt ngang, cắt dọc theo trụctuyến giáp nhằm khảo sát toàn bộ hai thuỳ, eo giáp và các nhóm hạch lân cận

- Khi phát hiện u tuyến giáp cần thực hiện các lát cắt khác nhau nhằmxác định:

+ Vị trí, số lượng tổn thương

+ Hình dạng, đường bờ tổn thương, đo kích thước u tuyến giáp theo 3 chiều+ Xác định thành phần u tuyến giáp: Nang, bọt biển, hỗn hợp hay cấu trúcđặc

+ Độ hồi âm u tuyến giáp: Tăng âm, giảm âm, đồng âm

+ Tìm các ổ tăng âm: Vôi hoá thô, vôi hoá dạng viền hay vi vôi hoá

+ Phổ màu Doppler màu và Doppler năng lượng: Đánh giá tình trạng tăngsinh mạch trung tâm hoặc hỗn hợp trung tâm và ngoại vi

+ Xác định nhóm hạch cổ nghi ngờ nếu có

- Đánh giá và xếp loại theo thang điểm ACR-TIRADS 2017

2.3.3.2 Xét nghiệm hormone giáp

Xét nghiệm TSH, FT3và FT4 Từ kết quả có được, phân nhóm bệnh nhân thànhcác nhóm bình giáp, cường giáp, suy giáp

2.3.3.3 FNA

- FNA được chỉ định đối với các trường hợp:

+ U tuyến giáp TIRADS III ³ 2,5 cm+ U tuyến giáp TIRADS IV ³ 1,5 cm+ U tuyến giáp TIRADS V ³ 1 cm+ Ngoài ra có thể chỉ định FNA cho các trường hợp u có lâm sàng nghingờ hoặc hình ảnh siêu âm nghi ngờ ác tính

Quy trình thực hiện FNA (thực hiện bởi bác sĩ khoa Giải phẫu bệnh hoặckhoa Chẩn đoán hình ảnh):

âm để định vị u và hướng dẫn chọc kim

+ Cố định mũi kim trong khi hút để tránh chảy máu và làm đau người bệnh.+ Tùy độ nông hay sâu của tổn thương mà giới hạn độ sâu của kim Có thểxoay mũi kim theo nhiều hướng hoặc chọc hút nhiều vị trí trên tổn thương để lấy đủbệnh phẩm (tổn thương > 1,5cm)

+ Trước khi rút mũi kim ra khỏi mô, cần giải phóng áp lực âm, rút nhanh kimqua da

+ Nếu tổn thương là u nang, có nhiều dịch: nên hút hết dịch Khi rút kimkhông cần giải phóng áp lực âm

+ Sát trùng lại vị trí đã chọc hút, băng lại (nếu cần).

- Làm phiến đồ

+ Tháo kim ra khỏi bơm tiêm

+ Kéo pittông xuống để lấy không khí vào bơm tiêm tạo áp lực

+ Lắp kim vào bơm tiêm

+ Nhanh chóng phụt dịch chọc ra các phiến kính đã ghi sẵn mã số người bệnh.+ Dùng một phiến kính khác dàn bệnh phẩm trên các phiến kính có bệnhphẩm để bệnh phẩm được dàn mỏng, đều

- Cố định phiến đồ: Phiến đồ được cố định bằng cồn tuyệt đối

- Nhuộm các phiến đồ: Phiến đồ được nhuộm bằng phương pháp nhuộmGiemsa

- Nhận định kết quả: Bác sĩ giải phẫu bệnh đọc tiêu bản và trả kết quảtheo hệ thống phân loại Bethesda 2017

Hình 2.3 Hình ảnh tế bào học BN Ngô Đức N

2.3.4 Xử trí u tuyến giáp Bethesda IV

Các bệnh nhân có kết quả FNA u tuyến giáp xếp loại Bethesda IV được tư vấn

về tỉ lệ ác tính, hướng điều trị phẫu thuật, các nguy cơ của việc phẫu thuật cũng nhưtheo dõi Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật được đưa vào nghiên cứu

2.3.5 Phẫu thuật u tuyến giáp Bethesda IV

Các phương pháp phẫu thuật u tuyến giáp bao gồm: cắt bán phần một thuỳgiáp, cắt thuỳ giáp mang u, cắt bán phần hai thuỳ, cắt giáp gần trọn, cắt tuyến giápbằng phương pháp Dunhill, cắt gần toàn bộ tuyến giáp, cắt toàn bộ tuyến giáp

- Cắt bán phần thuỳ giáp: Cắt một phần thuỳ giáp mang u, để lại mộtphần thuỳ giáp cùng bên, không xâm phạm vào thuỳ giáp đối bên

- Cắt 1 thuỳ giáp: Cắt toàn bộ 1 thuỳ giáp mang u kèm eo giáp và thuỳtháp nếu có

- Cắt bán phần 2 thuỳ giáp (Partial thyroidectomy): Cắt nhu mô giápmang u ở cả 2 thuỳ kèm eo giáp, giữ lại 1 phần mô giáp

- Cắt gần trọn tuyến giáp (Subtotal thyroidectomy): Chỉ chừa lại 4-8 gamnhu mô giáp sát lỗ đổ dây thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên

- Cắt giáp Dunhill: Một thuỳ giáp, thuỳ tháp và eo giáp được cắt hoàntoàn, thuỳ đối bên chừa lại 1 phần nhu mô ở rãnh khí thực quản hoặc lỗ đổ dây thầnkinh thanh quản quặt ngược

- Cắt gần toàn bộ tuyến giáp: Chỉ chừa lại khoảng 1 gam nhu mô giápmỗi bên để tránh tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược hoặc tuyến phógiáp

- Cắt toàn bộ tuyến giáp: Lấy toàn bộ nhu mô giáp

Đối với bệnh nhân có kết quả tế bào học xếp loại Bethesda IV, hai phươngpháp thường được sử dụng là cắt 1 thuỳ giáp mang u và cắt toàn bộ tuyến giáp.Chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp trong nghiên cứu:

- Tiền sử gia đình ung thư giáp

- Có tổn thương ở thuỳ đối bên cần can thiệp

- Có hạch di căn

- Kết quả sinh thiết tức thì ác tính có chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp.Trong những trường hợp nguy cơ cao gây tổn thương thần kinh thanh quảnquặt ngược, tuyến phó giáp, có thể cân nhắc cắt gần trọn tuyến giáp, cắt gần toàn bộ,cắt tuyến giáp Dunhill để tránh biến chứng lên 2 cấu trúc kể trên

Quy trình phẫu thuật u tuyến giáp:

- Rạch da, tổ chức dưới da, cân cơ cổ nông

- Bóc tách vạt da đến bờ dưới sụn giáp

- Bộc lộ tuyến giáp: Mở dọc đường giữa theo các thớ cơ ức móng, ứcgiáp

- Cắt bán phần hoặc 1 thuỳ tuyến giáp theo các thì:

+ Thì 1: Giải phóng cực dưới tuyến giáp, bóc tách cực dưới tìm thần kinhthanh quản quặt ngược Buộc tĩnh mạch giáp dưới và các động mạch nuôi nhu môgiáp Bóc tách tuyến phó giáp dưới ra khỏi tuyến giáp

+ Thì 2: Bóc tách cực trên tuyến giáp, buộc động mạch giáp trên và các tĩnhmạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp Bóc tách, bảo tồn tuyến phó giáp trên

+ Thì 3: Phẫu tích thần kinh thanh quản quặt ngược Bóc tách eo tuyến giáp

ra khỏi khí quản, cắt hết cả thuỳ tháp

+ Trong trường hợp cắt bán phần 1 thuỳ giáp có thể giảm bớt số cấu trúc cầnbóc tách tuỳ theo vị trí u

- Khi có chỉ định sinh thiết tức thì, gửi mẫu bệnh phẩm là mô giáp đã cắtkèm u và chờ kết quả Trong trường hợp lành tính hoặc nghi ngờ, đóng vết mổ vàkhâu da, hoàn tất quá trình phẫu thuật và chờ kết quả GPB thường quy Trường hợpkết quả ác tính thì phẫu thuật viên quyết định cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổhay không dựa vào tính chất của u

- Trường hợp không sinh thiết tức thì, cắt thuỳ giáp mang u, cắt bán phần

1 thuỳ, cắt bán phần 2 thuỳ có ý nghĩa là phẫu thuật chẩn đoán Nếu bệnh nhân có chỉđịnh cắt toàn bộ tuyến giáp như trong trường hợp đa u 2 thuỳ thì có thể không cầnthực hiện sinh thiết tức thì mà cắt toàn bộ tuyến giáp 1 thì

- Nếu bệnh nhân được vét hạch cổ thì ghi nhận vị trí hạch, số lượng hạch

để đánh giá sự ảnh hưởng của vét hạch cổ đến tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật

Hình 2.4 Bộc lộ tuyến giápHình a: Bộc lộ phẫu trường

Hình b: Tách các cơ dưới móng, bộc lộ tuyến giáp

Hình c: Kẹp cắt cực dưới thuỳ giáp Hình d: Kẹp cắt cực trên thuỳ giáp

Hình 2.5 Bộc lộ thần kinh thanh quản quặt ngược2.3.6 Theo dõi biến chứng hậu phẫu

- Biến chứng nhiễm trùng được ghi nhận khi bệnh nhân thoả mãn 1 trongcác trường hợp:

+ Biểu hiện chảy mủ từ vết mổ

+ Có triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau và cần mở bung vết mổ

+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ

+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông

- Biến chứng tụ máu thường xảy ra trong 24 giờ đầu trong phẫu thuật vớibiểu hiện từ không có triệu chứng cho đến chèn ép gây khó thở, suy hô hấp cần phẫuthuật giải áp cấp cứu

- Biến chứng tụ dịch xảy ra thường vài ngày sau mổ với khối lùng nhùngdưới vết mổ, hút bằng kim ra dịch đỏ loãng

- Tổn thương tuyến phó giáp có biểu hiện hạ Canxi máu với các triệuchứng lâm sàng như tê môi, tê đầu chi, cơn Tetani, dấu Chvostek dương tính, dấuTrousseau dương tính Xét nghiệm cận lâm sàng trong các trường hợp này cho thấynồng độ Canxi ion máu và Canxi toàn phần máu giảm, bệnh nhân cần được bổ sungCanxi từ bên ngoài qua đường tĩnh mạch hoặc được uống Trường hợp bệnh nhân cầncung cấp thêm Canxi, Calcitriol trên 6 tháng được coi là tổn thương tuyến phó giápvĩnh viễn.

- Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược có thể ghi nhận trongquá trình phẫu thuật hoặc được phát hiện hậu phẫu với triệu chứng khàn tiếng hoặcnặng hơn là mất tiếng, khó thở trong trường hợp tổn thương cả 2 bên Triệu chứngkhàn tiếng cần phân biệt với giọng đàm do ứ đọng đờm giải sau phẫu thuật hoặc viêmdây thanh âm do quá trình đặt nội khí quản lúc gây mê Triệu chứng khan tiếng do ứđọng hoặc do viêm dây thanh âm sẽ nhanh chóng biến mất sau vài ngày Nếu cầnthiết, cần nội soi thanh quản đánh giá vận động của dây thanh để chẩn đoán xác định

- Trong lúc mổ cần đánh giá tổn thương tuyến phó giáp và dây thần kinhthanh quản quặt ngược bằng mắt thường để tiên lượng biến chứng có thể xảy ra.2.3.7 Xét nghiệm mô bệnh học thường quy

- Bệnh phẩm tuyến giáp sau phẫu thuật được gửi đến khoa giải phẫu bệnh

và trải qua các công đoạn:

+ Cắt lọc

+ Chuyển (xử lý mô)

+ Đúc nến (paraffin)

+ Cắt mảnh mô

+ Nhuộm tiêu bản bằng phương pháp nhuộm Hemato – Eosin

- Tổn thương tuyến giáp được bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá và phânloại theo WHO 2017

Hình 2.6 Hình ảnh GPB u tuyến giáp bệnh nhân Ngô Đức N.

Carcinoma tuyến giáp thể nang2.4 Phương pháp xử lí số liệu

- Mô tả và phân tích số liệu theo mục tiêu đề tài:

+ Biến số định tính: Thống kê mô tả, tính tỷ lệ phần trăm

+ Biến số định lượng: Tính trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn, giá trị lớnnhất, giá trị nhỏ nhất

- Phân tích đa biến:

+ Kiểm định mối tương quan giữa hai biến định tính bằng Chi-quare test,Fisher’s exact test

+ Kiểm định phân phối chuẩn biến định lượng bằng test Normality Plots

+ Kiểm định tương quan giữa biến định tính và biến định lượng bằng testSpearman hoặc Pearson.

- Đường cong ROC (Receiver operating characteristic)

Mỗi điểm trên đường cong ROC là tọa độ tương ứng với giá trị tần suất dươngtính thật (độ nhạy) trên trục tung và tần suất dương tính giả (1 – độ đặc hiệu) trên trụchoành Đường biểu diễn càng lệch về bên trên và bên trái thì sự phân biệt hai trạngthái (bệnh, không bệnh) càng rõ

Area under the ROC curve (AUC): diện tích dưới đường cong ROC (chươngtrình tính sẵn) có ý nghĩa khi so sánh độ chính xác trong phân biệt tình trạng bệnhcủa hai hay nhiều phương pháp chẩn đoán Ngưỡng giá trị của AUC như sau:

> 0,90 Rất tốt0,80 – 0,90 Tốt0,70 - <0,80 Trung bình0,60 - < 0,70 Yếu

0,50 - < 0,60 Không có giá trị

- Tính giá trị chẩn đoán của phương pháp nghiên cứu qua các chỉ số: độ nhạy,

độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính và độ chính xác.Lập bảng 2x2 theo mẫu:

Bảng 2.1 Biểu diễn giá trị các xét nghiệm

Dương tính Âm tínhTest thực

hiện

Từ bảng trên, các chỉ số được tính toán như sau:

Độ nhạy (Se): a/ (a+c)

Độ đặc hiệu (Sp): d/(b+d)

Giá trị dự báo dương tính (PPV): a/(a+b)

Giá trị dự báo âm tính (NPV): d/(c+d)

Độ chính xác (Acc): (a+d)/(a+b+c+d)

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài được thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh họccủa Trường Đại học Y Dược Huế

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các thông tin về bệnh nhân được đảm bảo bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là nuốt vướng chiếm 26,92%.

- Trong nhóm bệnh nhân vào viện vì triệu chứng của ung thư xâm lấn, di căn,

có 2 bệnh nhân xuất hiện hạch cổ và 1 bệnh nhân có biểu hiện khàn tiếng

3.1.4 Tính chất lâm sàng của các u được khảo sát

Bảng 3.2 Tính chất lâm sàng của các u được khảo sát

Nhận xét: Phần lớn các u trong nghiên cứu có bờ rõ, bề mặt trơn láng Các u

ác tính có xu hướng mật độ cứng, bề mặt sần sùi Có sự liên quan giữa mật độ u và

bề mặt u với tính chất ác tính (P<0,05)

3.1.5 Vị trí và số lượng u tuyến giáp

Bảng 3.3 Vị trí và số lượng các u tuyến giáp

Vị trí

Thuỳ trái 9 (39,13) 14 (48,28) 0,663Thuỳ phải 14 (60,87) 14 (48,28)