Lean six sigma cho bệnh viện: Chapter 5: Các bước đơn giản để có bệnh viện rẻ hơn (lợi nhuận hơn) trong 5 ngày

Không có gì ngạc nhiên khi một bệnh viện nhanh hơn, tốt hơn sẽ vận hành rẻ hơn và sinh lời nhiều hơn. Khi bạn không giải quyết được tất cả sự chậm trễ trong quy trình nhập việnxuất viện tại khoa cấp cứu (ED), sẽ có ít bệnh nhân được đưa vào khoa cấp cứu hơn, làm giảm sự chuyển hướng và số bệnh nhân rời đi mà không được khám (LWOBS). Nhiều bệnh nhân có thể được khám nhanh hơn, tăng doanh thu. Khi bạn không phải đối mặt với các chi phí bổ sung do té ngã, nhiễm trùng và sai sót về thuốc có thể phòng ngừa được, điều đó sẽ khiến bệnh viện tiết kiệm chi phí và sinh lời hơn.

CHƯƠNG 5: CÁC BƯỚC ĐƠN GIẢN ĐỂ CÓ MỘT BỆNH VIỆN RẺHƠN (CÓ LỢI NHUẬN HƠN)

Không có gì ngạc nhiên khi một bệnh viện nhanh hơn, tốthơn sẽ vận hành rẻ hơn và sinh lời nhiều hơn Khi bạn không giảiquyết được tất cả sự chậm trễ trong quy trình nhập viện-xuất việntại khoa cấp cứu (ED), sẽ có ít bệnh nhân được đưa vào khoa cấpcứu hơn, làm giảm sự chuyển hướng và số bệnh nhân rời đi màkhông được khám (LWOBS) Nhiều bệnh nhân có thể được khámnhanh hơn, tăng doanh thu Khi bạn không phải đối mặt với cácchi phí bổ sung do té ngã, nhiễm trùng và sai sót về thuốc có thểphòng ngừa được, điều đó sẽ khiến bệnh viện tiết kiệm chi phí vàsinh lời hơn

NHANH HƠN + TỐT HƠN = RẺ HƠN VÀ CÓ LỢI NHUẬN HƠN!

Một năm nọ, hội nghị của Hiệp hội Chất lượng Y tế Quốc gia

ở Orlando, Florida, bị kẹp giữa Bão Ivan và Bão nhiệt đới Jeanne.Điều này xảy ra sau khi cơn bão Charles và Frances đổ bộ vàobang Những đống đổ nát vẫn vương vãi ở vùng ngoại ô

Mặc dù hầu hết các mùa bão đều có ba hoặc bốn cơn bão,nhưng hầu hết mọi người giờ đây đều nghĩ Florida là bang có bãochứ không phải bang có nắng Mùa bão năm đó có gì khác biệt sovới mùa bão trước? Đó không phải là số lượng cơn bão, bởi vì con

số đó cũng giống như mọi mùa Sự khác biệt là tất cả chúng đềuxảy ra ở khoảng cách gần đến mức chúng ta có thể phát hiện ra

mô hình: một cơn bão nhiệt đới phát triển thành một cơn cuồngphong đổ bộ vào Florida.

Đây là thách thức mà tất cả các chuyên gia chất lượng phảiđối mặt Mọi người dễ dàng phát hiện ra những sai sót và sai lầmkhi chúng xảy ra đủ thường xuyên Nhưng khi tần suất mắc phảinhững lỗi đó giảm xuống dưới một mức nhất định hoặc chúng chỉ

có tác động nhỏ, bạn không còn có thể phát hiện ra chúng bằngnăm giác quan của mình nữa Bạn cần một số công cụ tốt hơn.May mắn thay, quy trình và công cụ rất đơn giản:

1 Đếm những lần bỏ sót, sai sót và sai lầm của bạn

2 Phân loại những bỏ sót, sai sót và sai lầm của bạn

3 Sửa loại lớn nhất trước

Đếm những lần bỏ lỡ, sai sót và sai lầm của bạn

Mặc dù phần lớn chất lượng chăm sóc sức khỏe tập trungvào chăm sóc lâm sàng và các biện pháp của Ủy ban hỗn hợp và

Cơ sở dữ liệu quốc gia về các chỉ số chất lượng điều dưỡng, nhưng

có rất nhiều điều có thể được thực hiện với khía cạnh tài chínhhoặc “giao dịch” của doanh nghiệp để loại bỏ chi phí và tăng lợinhuận

Một khách hàng chăm sóc sức khỏe đã có 37.000 yêu cầubảo hiểm bị từ chối trị giá hàng triệu đô la trong các yêu cầukháng cáo và từ chối Trong trường hợp điều đó không rõ ràng, thì

có rất nhiều việc phải làm lại liên quan đến việc khắc phục nhữnglời từ chối và kháng nghị đó Một bệnh viện có thể đạt được thànhcông lớn về mặt lâm sàng nhưng lại gặp phải những vấn đề tàichính khủng khiếp Cả bộ phận lâm sàng và vận hành của bệnh

viện đều phải làm việc hoàn hảo để giảm chi phí và tối đa hóa sựhài lòng cũng như kết quả của bệnh nhân.

Phân loại những bỏ sót, sai sót và sai lầm của bạn

Nhóm của tôi bắt đầu bằng cách nhóm các lỗi thành cácdanh mục bác bỏ, kháng nghị và từ chối, nhưng để làm cho cácdanh mục này có thể xử lý được, chúng tôi phải tìm hiểu sâu hơnmột chút

Khiếu nại bị từ chối Vì các tuyên bố “bị từ chối” liên quan

đến tiền thật nên chúng tôi đã thực hiện một số biểu đồ Pareto đểtìm kiếm các loại khiếu nại quan trọng hơn Loại khiếu nại bị từchối lớn nhất là khiếu nại bị từ chối vì không nộp đơn kịp thời(trong vòng 45 ngày) Sau đó, chúng tôi phân loại các yêu cầu bồithường bị từ chối của công ty bảo hiểm Khi chúng tôi làm vậy, cómột điều ngạc nhiên lớn: Một công ty bảo hiểm nhỏ chiếm tới64% các yêu cầu bồi thường bị từ chối

Điều này đưa chúng ta quay trở lại với cái mà tôi gọi là quytắc 4-50: 4% danh mục gây ra 50% việc làm lại, lãng phí và mấtlợi nhuận Nếu muốn khắc phục những rò rỉ về chất lượng chămsóc sức khỏe, bạn phải sử dụng dữ liệu của mình để tìm và khắcphục những danh mục nhỏ nhưng tốn kém này

Được trang bị những dữ liệu này, chúng tôi đã tiến hành cácthay đổi về quy trình vào cuối tuần và bắt đầu tiết kiệm được380.000 USD mỗi tháng

Khiếu nại bị bác bỏ Các yêu cầu bồi thường bị bác bỏ sẽ

bị trả lại tại cửa của công ty bảo hiểm do thông tin không chínhxác hoặc không đầy đủ Khi chúng tôi xem xét dữ liệu về các

khiếu nại bị bác bỏ, một danh mục, “các khiếu nại trùng lặp”,chiếm 24% vấn đề, tương đương khoảng 35 triệu đô la Chúng tôi

đã sử dụng cái mà tôi gọi là “dirty 30 process” để cải thiện: Chúngtôi đã xem xét 30 mẫu các xác nhận quyền sở hữu trùng lặp vàphát hiện ra rằng những mẫu này đơn giản là bị mã hóa sai Yêucầu bồi thường đã được thanh toán; không có khiếu nại trùng lặp.Bằng cách thay đổi quy trình và sử dụng mã chính xác, chúng tôi

đã loại bỏ được vấn đề làm tăng số lỗi tổng thể

Các danh mục khác bao gồm những thứ như tiền tố alphatrên thẻ ID bảo hiểm Blue Cross Blue Shield và những người phụthuộc không có bảo hiểm như trẻ sơ sinh và học sinh

Sửa phân loại lớn nhất trước

Do đó, theo từng danh mục, chúng tôi đã sử dụng “quy trình

30 bẩn” để xác định và khắc phục từng vấn đề phổ biến nhấttrước tiên Những bản sửa lỗi này cũng thường làm giảm các danhmục liên quan khác Mặc dù hầu hết các nhóm đều muốn làm quávấn đề, nhưng khi bạn hạn chế giải quyết hạng mục lớn nhấttrước tiên, bạn sẽ thấy việc tạo ra sự khác biệt dễ dàng hơn vàmột lượng lợi ích đáng ngạc nhiên sẽ đi kèm với nó

Kháng nghị Trong hạng mục lớn thứ ba, kháng nghị, vấn đềthực sự là thời gian Thời gian trung bình để giải quyết khiếu nại là

298 ngày Bằng cách tập trung vào thời gian chu kỳ, nhóm của tôi

có thể đạt được thời gian dưới 90 ngày, điều này tất nhiên đã cảithiện dòng tiền hơn 800.000 USD và nâng cao lợi nhuận

Đừng chỉ tập trung vào khía cạnh lâm sàng; chuyển sự chú ýcủa bạn sang các vấn đề lớn ở khía cạnh giao dịch của ngôi nhà:mua hàng, thanh toán và yêu cầu bồi thường Một nghiên cứu gầnđây ước tính rằng 8 trong số 10 hóa đơn bệnh viện có sai sót Có

cả một nhóm chuyên gia tư vấn, với một khoản phí, sẽ giúp bệnhnhân định hướng trong mê cung này để nhận được thanh toánhóa đơn Lưu ý: Khi điều này xảy ra, bệnh nhân của bạn đã trởthành một phần của “nhà máy sửa chữa” của bạn

Cung cấp dịch vụ chăm sóc lâm sàng chất lượng cao là chưađủ; Bạn cũng phải cung cấp trải nghiệm chất lượng cao trong tất

cả các khía cạnh của việc cung cấp dịch vụ từ khi nhập viện chođến khi xuất viện và hơn thế nữa Bệnh nhân không còn là bệnhnhân nữa Thị trường toàn cầu đã dạy cho họ giá trị của những thứtốt hơn, nhanh hơn và rẻ hơn Hãy coi họ là những người “thiếukiên nhẫn”

Để giảm các yêu cầu bồi thường bị bác, kháng nghị và từchối, hãy sử dụng các công cụ Six Sigma để tập trung nỗ lực cảitiến Quá trình này rất đơn giản:

1 Phân tích từng loại khiếu nại hoặc lỗi bằng biểu đồ kiểm soát vàbiểu đồ Pareto:

a Yêu cầu bồi thường bị bác

b Yêu cầu bồi thường được kháng nghị

c Yêu cầu bồi thường bị từ chối

2 Phân tích nguyên nhân gốc rễ bằng cách sử dụng “quy trình 30bẩn”

3 Thực hiện các biện pháp đối phó

4 Theo dõi kết quả

GIẢM YÊU CẦU BỒI THƯỜNG BỊ TỪ CHỐI TRONG NĂM NGÀY

Yêu cầu bồi thường bị từ chối (denied claims) có nghĩa làkhông có tiền cho các dịch vụ được cung cấp do quá trình thanhtoán không thành công theo một cách nào đó Việc không thanhtoán làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và đẩy nhiều bệnh việnđến bờ vực phá sản Trong trường hợp nghiên cứu này, số tiền bị

từ chối hàng tháng là hơn 1 triệu USD (Hình 5.1)

Sử dụng biểu đồ Pareto cho yêu cầu bồi thường bị từ chối

Bằng cách sử dụng Excel PivotTable và QI Macro, thật dễdàng thu hẹp trọng tâm vào một số lĩnh vực chính cần cải thiện:nộp hồ sơ kịp thời (Hình 5.2) và một công ty bảo hiểm (Hình 5.3)

FIGURE 5.1 Control chart of denied claims.

FIGURE 5.2 Denied claims–timely filing Pareto chart.

Phân tích nguyên nhân gốc rễ và bắt đầu các biện pháp đối phó

Trong một phiên làm việc phân tích nguyên nhân gốc rễ kéodài nửa ngày, nhóm của tôi đã xác định các cách để thay đổi quytrình nhằm giải quyết các trường hợp bị từ chối và thay đổi quytrình hợp đồng để (1) giảm bớt sự chậm trễ góp phần nộp đơn từ

chối kịp thời và (2) làm việc với công ty bảo hiểm để giải quyếtnhững lời từ chối quá nhiều

FIGURE 5.3 Timely filing by payer Pareto chart.

Xác minh kết quả

Sau khi chúng tôi triển khai các thay đổi về quy trình vào thứHai tuần sau, các yêu cầu bồi thường bị từ chối đã giảm 380.000USD mỗi tháng (15 triệu USD mỗi năm) Biểu đồ XmR (Hình 5.4)thể hiện những yêu cầu bồi thường bị từ chối trước và sau khi cảitiến

Nếu truy cập www.qimacros.com/hospitalbook.html, bạn cóthể tải xuống bản dùng thử 90 ngày của Phần mềm QI MacrosLean Six Sigma Sử dụng PivotTable Wizard để tạo bảng pivot Sửdụng Control Chart Wizard để vẽ biểu đồ kiểm soát Sử dụngmacro biểu đồ Pareto để vẽ biểu đồ Pareto

GIẢM YÊU CẦU BỒI THƯỜNG BỊ BÁC TRONG NĂM NGÀY

Trong phần mềm chúng ta có câu nói: “Tìm một lỗi trongchương trình máy tính cũng giống như tìm một con gián trongphòng khách sạn của bạn Bạn không nói: ‘Ồ, có một con bọ.’ Bạnnói: ‘Nơi đó bị nhiễm khuẩn.’” Điều này cũng đúng với những yêucầu bồi thường bị bác Bắt đầu bằng một đường hoặc biểu đồkiểm soát các yêu cầu bồi thường bị bác (Hình 5.5)

FIGURE 5.4 Denied charges improvement control chart.

FIGURE 5.5 Rejected, appealed, and denied claims line graph.

Sử dụng một loạt biểu đồ Pareto để thu hẹp sự tập trung của bạnYêu cầu bồi thường bị bác là loại lỗi thường gặp nhất (Hình 5.6);Khiếu nại sẽ ràng buộc các khoản phải thu và việc từ chối dẫn đếndoanh thu bị mất Chúng ta có thể sử dụng Lean Six Sigma nhưthế nào? Bắt đầu với những yêu cầu bồi thường bị bác

FIGURE 5.6 Rejected claims Pareto chart.

Phân loại yêu cầu bồi thường bị bác

Các yêu cầu bồi thường trùng lặp chiếm 27% số yêu cầu bồithường bị bác (Hình 5.7) Bốn thanh tiếp theo của biểu đồ Pareto,bên cạnh yêu cầu bồi thường trùng lặp, chiếm 80% tổng số yêucầu bồi thường bị bác Mỗi thanh trong số năm thanh này của biểu

đồ Pareto là một câu chuyện cải tiến đòi hỏi phải phân tíchnguyên nhân gốc rễ

Hãy đưa các yêu cầu bồi thường trùng lặp xuống cấp độ tiếptheo của biểu đồ Pareto (Hình 5.8)

Trong ví dụ này, các khoản thanh toán thứ cấp cho bệnhnhân Medicare chiếm 83% số yêu cầu bồi thường trùng lặp Nhóm

đã điều tra 72 khoản thanh toán thứ cấp này và phát hiện ra rằngchúng đã được thanh toán nhưng được mã hóa không chính xáctrong kế toán Một thay đổi quy trình đơn giản đã giảm các yêucầu bồi thường trùng lặp xuống 24 triệu USD

Nhóm tiếp tục với bốn “Thanh lớn” khác

- “Không có bảo hiểm” hóa ra là do bị tính phí sau khi chấm dứthợp đồng (Hình 5.9)

- “Thông tin công ty bảo hiểm không hợp lệ” dẫn đến “Sai số Ansinh xã hội” và “nhầm công ty bảo hiểm chính” (Hình 5.10)

FIGURE 5.7 Rejected duplicate claims Pareto chart.

FIGURE 5.8 Duplicate claim verification Pareto chart.

FIGURE 5.9 No coverage Pareto chart.

FIGURE 5.10 Invalid insurance information Pareto chart.

FIGURE 5.11 Rejects for patient information errors Pareto chart.

- Bác bỏ “Thông tin bệnh nhân” (Hình 5.11) dẫn đến phân tích

“Bảo hiểm khác” (41%) và “Học sinh thiếu bảo hiểm của phụhuynh” (39%)

Kết quả

Các buổi phân tích nguyên nhân gốc rễ kéo dài nửa ngày chotừng “thanh lớn” trên các biểu đồ Pareto này và những cải tiếntiếp theo đã dẫn đến sự cải thiện đáng kể về “lợi suất vượt qualần đầu” của các yêu cầu bảo hiểm

- Giảm 72% số trường hợp từ chối thanh toán của khoa cấp cứu(ED)

- Giảm 60% phí bị ảnh hưởng

GIẢM YÊU CẦU KHIẾU NẠI TRONG NĂM NGÀY

Các khoản thanh toán bị trì hoãn do yêu cầu khiếu nại có thểkhiến bệnh viện rơi vào tình trạng khủng hoảng tài chính Năm

2003, số yêu cầu khiếu nại tăng vọt do những thay đổi củaMedicare Phần B (Hình 5.12) Luật cải cách chăm sóc sức khỏe

gần đây và những thay đổi tiếp theo rất có thể sẽ gây ra nhữngđợt tăng đột biến hơn nữa.

FIGURE 5.12 Reject appeals control chart.

Sử dụng Biểu đồ Pareto để phân tích các yêu cầu khiến nại

Có một số cách để phân tích dữ liệu khiếu nại, chẳng hạnnhư theo bệnh nhân và theo loại khiếu nại (Hình 5.13 đến 5.15)

Từ các biểu đồ Pareto này, việc ủy quyền và chứng nhậntrước cho việc tiếp nhận từ khoa cấp cứu là những khiếu nại phổbiến và tốn kém nhất Phân tích nguyên nhân cốt lõi đòi hỏi cácthành viên nhóm từ ED và bộ phận nhập viện xác định và giảmbớt các khiếu nại về ủy quyền/chứng nhận trước

Giảm thời gian xử lý các yêu cầu khiếu nại

Thời gian giải quyết yêu cầu khiếu nại có thể được hiển thịdưới dạng biểu đồ (Hình 5.16) Bằng cách sử dụng các công cụđơn giản của Lean (Post-it Notes), có thể thiết kế lại quy trìnhkhiếu nại để

- Giảm số lần chạm trên mỗi tài khoản từ 21 xuống 11

- Giảm số phút mỗi lần chạm (16 phút)

- Tiết kiệm được 2,97 giờ cho mỗi tài khoản (ước tính mức tiếtkiệm khi sử dụng mức phí nạp là $50/giờ mang lại $150 cho mỗitài khoản)

- Thanh toán nhanh trong 50 ngày

FIGURE 5.13 Rejected appeals Pareto chart.

FIGURE 5.14 Appealed claims Pareto chart.

FIGURE 5.15 Authorization/precertification appeals by

patient-type Pareto chart

FIGURE 5.16 Appeals delay histogram.

Những ví dụ khác

Năm 2002, bệnh viện nông thôn Trung tâm Y tế Khu vựcThibodaux đã sử dụng Lean Six Sigma để giảm “xuất viện chưathanh toán cuối cùng” từ 3,3 triệu USD xuống còn 600.000 USD

Họ cũng giảm các khoản phải thu ròng từ 73 xuống còn 62 ngày,dẫn đến dòng tiền tăng thêm 2 triệu USD mỗi năm Làn sóng dự

án thứ hai đã tiết kiệm thêm 489.000 USD mỗi năm cho chi phítồn kho

Năm 2006, Hệ thống Y tế Do Thái North Shore Long Island đã

sử dụng Six Sigma để giảm sai sót trong hóa đơn ung thư (thiếuphí) từ 50% xuống chỉ còn 2,5% Điều này dẫn đến doanh thutăng thêm 4 triệu USD mỗi năm Hệ thống cũng giảm thời gian xử

lý để nhập phí từ 3,7 xuống 2,4 ngày và từ DOS đến thanh toán từ13,6 xuống 6,8 ngày Yếu tố lớn nhất trong việc nộp hóa đơn kịpthời? Thông tin thiếu sót Thủ phạm lớn nhất? Nhà thuốc (Hình5.17)

United Healthcare đã làm việc với một nhóm bệnh viện đểgiảm tỷ lệ yêu cầu bồi thường không thể hòa giải từ 23 xuống4,8% trong 6 tháng.

LÀM THẾ NÀO ĐỂ CÓ BỆNH VIỆN RẺ HƠN (LỢI NHUẬN HƠN)TRONG NĂM NGÀY

Từ việc làm việc với các nhóm thuộc nhiều ngành khác nhau,tôi đã phát triển một phương pháp đơn giản để đạt được nhữngcải tiến mang tính đột phá trong các quy trình giao dịch nhưthanh toán Tôi gọi nó là “quy trình 30 bẩn thỉu” Tôi đã sử dụng

nó trong nghiên cứu điển hình được trình bày trong chương này

FIGURE 5.17 Missing billing coding Pareto chart.

“Dirty 30 Process” để thanh toán tốt hơn

Bí mật là

1 Định lượng chi phí khắc phục các giao dịch bị bác, khiếu nại và

từ chối này

2 Hiểu mô hình Pareto của các giao dịch bị bác, khiếu nại và bị từchối

3 Phân tích 30 đến 50 loại giao dịch chính bị bác, khiếu nại hoặc

bị từ chối để xác định nguyên nhân gốc rễ

4 Sửa đổi quy trình và hệ thống để ngăn chặn yêu cầu bồi thường

bị bác, kháng cáo hoặc bị từ chối

Quy trình: Phân tích nguyên nhân gốc rễ điển hình đơn giản

là không hiệu quả do mức độ chi tiết cần thiết để hiểu từng lỗi.Phân tích chi tiết về 30 lỗi trong mỗi “nhóm” lỗi hàng đầu (tức là

“30 bẩn”) đã dẫn đến một bước đột phá trong hiểu biết về cáchxảy ra lỗi và cách ngăn chặn chúng Các bảng kiểm tra đơn giảncho phép tìm ra nguyên nhân gốc rễ từ việc phân tích mẫu nhỏnày Đúng như dự đoán, các lỗi tập trung vào một số danh mụcchính

“Quy trình 30 bẩn” có bốn bước:

1 Focus Xác định nhóm lỗi bị bác, khiếu nại hoặc bị từ chối nào

để phân tích trước nhằm mang lại lợi ích tối đa (Việc phân tíchnày mất 2 đến 3 ngày.)

2 Improve Sử dụng phương pháp tiếp cận “30 bẩn” để phân tích

nguyên nhân gốc rễ (4 giờ cho mỗi loại lỗi—sử dụng người hỗ trợcùng nhóm) và xác định các thay đổi cần thiết về quy trình và hệthống để ngăn chặn sự cố

3 Sustain Theo dõi các yêu cầu bồi thường bị bác, kháng nghị và

bị từ chối sau khi thực hiện các thay đổi