Khảo sát nồng độ pth ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện thận hà nội năm 2022

TỔNG QUAN

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

1.1.1 Dịch tễ bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn là một tình trạng bệnh lý tiến triển ảnh hưởng đến trên 1 phần

Dân số toàn cầu đang gia tăng, ước tính đạt khoảng 843,6 triệu người vào năm 2017 Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu cho thấy bệnh thận mạn tính (CKD) đã trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, với tỷ lệ tử vong tăng 41,5% từ năm 1990 đến 2017 Đây là một trong số ít các bệnh không lây có tỷ lệ tử vong liên tục gia tăng trong suốt hai thập kỷ qua Dự báo, CKD sẽ đứng thứ 5 trong danh sách các nguyên nhân gây tử vong toàn cầu vào năm 2040.

Hình 1: Dịch tễ học bệnh thận mạn tính cập nhật năm 2022 [3]

Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 9-13% dân số thế giới mắc bệnh thận mạn (CKD), và phần lớn bệnh nhân sẽ tiến triển đến giai đoạn cuối, cần điều trị thay thế như ghép thận hoặc lọc máu Tại Việt Nam, mặc dù chưa có số liệu chính thức, ước tính có khoảng 5-7 triệu người đang sống chung với CKD ở các giai đoạn khác nhau.

Theo hướng dẫn của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome -

Bệnh thận mạn là tình trạng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận kéo dài trên 3 tháng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của người bệnh Tổ chức Nghiên cứu toàn cầu đang tập trung vào các hiệu quả cải thiện lâm sàng trong điều trị bệnh này.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: Khi thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: a Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)

- Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu > 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)

- Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng ống thận

- Bất thường về mô bệnh học thận

- Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường b Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/phút/1,73 m 2 (xếp loại G3a-G5)

The evaluation of kidney filtration rate is based on the estimated creatinine clearance using the Cockcroft-Gault formula or the estimated glomerular filtration rate (eGFR) calculated from serum creatinine levels using the MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) formula.

1.1.3 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn

Năm 2002, NKF-K/DOQI (National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) phân loại bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận GFR

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn [5]

Giai đoạn Mô tả Mức lọc cầu thận

G1 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận bình thường hoặc tăng ≥ 90

G2 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận giảm nhẹ 60 – 89

G5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối < 15 hoặc phải điều trị thận nhân tạo

*Tương đối ở lứa tuổi thanh niên; Trong trường hợp không có bằng chứng của tổn thương thận, cả G1 và G2 đều không đáp ứng để phân loại bệnh thận mạn;

Năm 2012, Hội Thận học Quốc Tế KDIGO đã phân loại bệnh thận mạn giai đoạn 3 thành hai mức độ 3a và 3b, đồng thời bổ sung albumine niệu vào bảng phân giai đoạn, giúp cải thiện việc đánh giá tiên lượng và tiến triển của bệnh.

Hình 1.1 Tiên lượng cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn dựa trên cả Mức lọc cầu thận và Albumin niệu [8]

1.1.4 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, hay giai đoạn 5 theo phân loại KDIGO, được xác định khi GFR dưới 15 mL/phút/1,73 m², là giai đoạn nghiêm trọng nhất của bệnh thận Triệu chứng chính của bệnh là tình trạng tăng ure máu, có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị kịp thời bằng các phương pháp thay thế thận Hội chứng tăng ure máu, một hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng, xảy ra do sự gia tăng ure huyết thanh Khi chức năng thận suy giảm, người bệnh còn có thể tăng hơn 100 sản phẩm nitơ khác trong máu như peptide, aminoaxit và creatinin, dẫn đến thuật ngữ “hội chứng tăng azote máu” Do không phải tất cả sản phẩm nitơ đều có thể đo đạc, nên sự gia tăng ure và creatinin thường đồng nghĩa với sự gia tăng của các sản phẩm azote khác.

Thận có chức năng điều hòa nội môi và cân bằng nội tiết, cho nên khi chức năng thận bị suy giảm sẽ gây ra các hậu quả sau:

- Rối loạn gây ra do sự tích tụ các chất thải và độc chất trong cơ thể, quan trọng nhất là sản phẩm thoái hóa của protein

- Rối loạn là hậu quả của sự mất dần các chức năng khác của thận như điều hòa thăng bằng nội môi, nước, điện giải, nội tiết tố

- Rối loạn bài tiết hormon: renin (gây tăng huyết áp), erythropoietin (gây thiếu máu), 1,25-dihydroxy cholecanxiferol (gây cường cận giáp, loãng xương)

Mục tiêu điều trị CKD giai đoạn cuối:

- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng

- Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận

Điều trị các biến chứng của hội chứng ure huyết cao bao gồm việc cải thiện tình trạng thiếu máu, khắc phục suy dinh dưỡng, kiểm soát tăng huyết áp, điều chỉnh rối loạn chuyển hóa canxi - phospho, và cân bằng nước điện giải.

- Điều trị các biến chứng tim mạch và các yếu tố nguy cơ [5]

1.1.5 Các biến chứng và các yếu tố tiên lượng tiến triển bệnh thận mạn 1.1.5.1 Thiếu máu

Thiếu máu là một biến chứng phổ biến của bệnh thận mạn, được xác định theo khuyến cáo KDIGO 2012 khi hemoglobin thấp hơn 130 g/L ở nam và 120 g/L ở nữ Tỷ lệ thiếu máu liên quan đến bệnh thận mạn đạt khoảng 50% khi mức lọc cầu thận dưới 30 mL/phút/1,73 m², thường là thiếu máu đẳng sắc với hồng cầu bình thường, thường xuất hiện cùng với sự tiến triển của CKD.

Thiếu máu trong bệnh thận mạn (CKD) có nhiều cơ chế phối hợp như thiếu sắt, folate, vitamin B12, chảy máu tiêu hóa, cường cận giáp nặng, viêm hệ thống và đời sống hồng cầu ngắn Tuy nhiên, thiếu tổng hợp erythropoietin là cơ chế quan trọng và đặc hiệu nhất gây ra tình trạng thiếu máu liên quan đến CKD.

Rối loạn lipid máu là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn (CKD), liên quan đến sự thay đổi trong chuyển hóa lipoprotein do sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR) Chức năng thận và mức độ protein niệu có ảnh hưởng lớn đến bilan lipid Trong giai đoạn sớm của suy giảm chức năng thận, sự hoạt động không thích hợp của các enzyme quan trọng và các con đường chuyển hóa dẫn đến bất thường trong chuyển hóa lipoprotein, từ đó làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch.

Tăng huyết áp (THA) và bệnh thận mạn tính (CKD) có mối quan hệ nhân quả chặt chẽ, với huyết áp cao làm suy giảm chức năng thận và thúc đẩy tiến triển của bệnh thận Theo nghiên cứu CRIC, 86,1% bệnh nhân CKD có THA, so với chỉ 29% trong dân số chung Cơ chế gây THA trong CKD rất phức tạp, với nhiều yếu tố liên quan đan xen.

(1) sự giữ muối và nước, (2) sự tăng hoạt hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron, (3) sự tăng hoạt hệ giao cảm, (4) suy chức năng nội mạc mạch máu [8] [9] [10]

Các biến chứng tim mạch liên quan đến bệnh thận mãn tính giai đoạn cuối (CKD) đã được xác định rõ ràng, với tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân điều trị thay thế thận cao gấp 10 đến 100 lần so với quần thể chung Những biến cố tim mạch này bao gồm các bệnh lý do xơ vữa như bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch máu não, cũng như các bệnh tim không do xơ vữa như phì đại thất trái, suy tim sung huyết và đột tử Đặc biệt, bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chính gây ra các vấn đề cho nhóm bệnh nhân CKD.

Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (CKD) không chỉ đối mặt với các nguy cơ tim mạch được xác định bởi thang điểm Framingham như huyết áp cao, tuổi tác, rối loạn lipid máu, tiểu đường, hút thuốc lá, béo phì và tiền sử gia đình, mà còn phải chịu đựng nhiều nguy cơ khác Những nguy cơ này bao gồm hội chứng tăng ure máu, suy chức năng nội mạch, viêm, cường cận giáp, rối loạn chuyển hóa xương và suy dinh dưỡng.

1.1.5.6 Cường cận giáp thứ phát

Cường cận giáp trạng thứ phát là tình trạng tăng hoạt động của tuyến cận giáp, thường xảy ra do suy thận mạn Tình trạng này dẫn đến việc tuyến cận giáp tiết ra quá nhiều hormon PTH, gây ra sự mất cân bằng giữa Calci và Phospho trong cơ thể.

Thận nhân tạo chu kỳ và một số biến chứng thường gặp

Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (CKD) tiến triển đến giai đoạn cuối sẽ cần điều trị thay thế thận, bao gồm lọc máu (thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc) hoặc ghép thận Việc phát hiện sớm những bệnh nhân cần điều trị thay thế là rất quan trọng, giúp họ và gia đình chuẩn bị tâm lý tốt hơn và giảm tỷ lệ bệnh tật Chỉ định điều trị thay thế thận được thực hiện khi GFR dưới 15 ml/phút Lựa chọn phương pháp điều trị sẽ dựa trên nguyên nhân bệnh, tình trạng sức khỏe đi kèm, tình trạng tim mạch và điều kiện kinh tế xã hội Thận nhân tạo, hay còn gọi là lọc máu chu kỳ, là phương pháp phổ biến nhất để điều trị CKD giai đoạn cuối tại Việt Nam và nhiều quốc gia khác trên thế giới.

1.2.1 Chỉ định thận nhân tạo chu kỳ

Tất cả bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính giai đoạn cuối với triệu chứng hội chứng ure huyết cao đều được chỉ định điều trị thay thế thận, trừ khi họ từ chối Điều này đặc biệt đúng khi độ thanh thải creatinin dưới 15 mL/phút/1,73 m² da, hoặc sớm hơn ở bệnh nhân đái tháo đường, trong đó thận nhân tạo chu kỳ là một lựa chọn hàng đầu.

Mặt khác, các chỉ định của thận nhân tạo chu kỳ ngoài hội chứng tăng ure máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối còn gồm:

- Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa

- Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO3- có thể sẽ gây quá tải tuần hoàn)

- Quá tải tuần hoàn, phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị lợi tiểu

- Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp khẩu phần

- Mức lọc cầu thận từ 5-10mL/phút/1,73m 2 da (hoặc BUN > 100mg/dL, creatinine huyết thanh > 10mg/dL)

1.2.2 Thận nhân tạo chu kỳ

Thận nhân tạo chu kỳ, hay còn gọi là lọc máu ngoài cơ thể, là quá trình loại bỏ các sản phẩm cặn bã và nước dư thừa khỏi máu bằng máy lọc máu Quá trình này yêu cầu thiết lập một hệ thống tuần hoàn, bao gồm đường dẫn máu từ cơ thể đến bộ lọc (đường động mạch), máu được lọc qua bộ lọc nhân tạo, và đường dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể (đường tĩnh mạch).

Màng bán thấm có lỗ lọc cho phép nước và các chất có trọng lượng phân tử nhỏ di chuyển từ khoang máu sang khoang dịch lọc, trong khi các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn như protein và tế bào máu được giữ lại trong máu Quá trình vận chuyển nước và các chất hòa tan qua màng tế bào diễn ra chủ yếu thông qua hai cơ chế là khuếch tán và siêu lọc.

Hình 1.2 Sơ đồ kỹ thuật thận nhân tạo [14]

Sự khuếch tán là quá trình chuyển dịch các chất hòa tan qua màng bán thấm do chênh lệch nồng độ Mức độ trao đổi chất hòa tan phụ thuộc vào hệ số khuếch tán của chất và trở kháng của máu, màng lọc cùng dịch lọc Màng lọc có sức đề kháng cao nếu dày và lỗ lọc nhỏ Tốc độ trao đổi chất cũng phụ thuộc vào trọng lượng phân tử, với trọng lượng phân tử nhỏ giúp tăng tốc độ trao đổi.

Siêu lọc là quá trình tăng áp lực thuỷ tĩnh trong khoang máu cao hơn áp lực thuỷ tĩnh trong khoang dịch, giúp nước và các chất hòa tan được vận chuyển từ khoang máu qua màng lọc ra dịch lọc (dịch thẩm phân) để loại bỏ chúng.

Các chất hòa tan có thể được loại bỏ không chỉ thông qua quá trình khuếch tán hay siêu lọc, mà còn nhờ vào cơ chế hấp phụ của màng lọc hoặc bằng cách sử dụng các chất hấp phụ.

Hấp phụ bằng màng lọc là quá trình mà các chất hòa tan bám vào màng lọc khi máu đi qua Chỉ có màng lọc tổng hợp mới có khả năng thực hiện quá trình này Khi màng lọc đã bão hòa với các phân tử độc chất, việc thay thế màng là cần thiết vì nó không còn khả năng lọc hiệu quả.

Hấp phụ bằng các chất hấp phụ như than hoạt và resin diễn ra khi máu hoặc dịch thể như huyết tương và albumin được dẫn qua các cột chất hấp phụ Quá trình này giúp loại bỏ các chất độc nội sinh và ngoại sinh gắn kết với protein hoặc tan trong mỡ, mà không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác, thông qua lực hút tĩnh điện và phản ứng hóa học.

Heparin là chất chống đông được sử dụng trong thận nhân tạo để ngăn ngừa cục máu đông trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể Sau khi máu của bệnh nhân được chống đông, nó sẽ được bơm vào bộ lọc với tốc độ 200 – 400 mL/phút Dịch lọc được duy trì ở nhiệt độ 37oC và bơm ngược chiều với máu với tốc độ 500 – 800 mL/phút, nhằm đạt hệ số thanh lọc ure từ 200 – 350 mL/phút và β2 - microglobulin từ 20 – 25 mL/phút.

Bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ cần lọc 12 giờ mỗi tuần, thường chia thành 3 buổi, mỗi buổi 4 giờ Hiệu quả của quá trình lọc phụ thuộc vào tốc độ máu, dịch lọc qua bộ lọc và đặc tính của bộ lọc Để đánh giá hiệu quả lọc máu, người ta sử dụng hai phương pháp chính: tỷ lệ phần trăm giảm ure máu và chỉ số Kt/V, trong đó K là Clearance, t là Time và V là Volume, cho phép so sánh lượng máu được lọc sạch ure với thể tích phân bố của ure trong cơ thể.

1.2.3 Biến chứng của thận nhân tạo chu kỳ

- Biến chứng của mỗi buổi lọc:

+ Hạ huyết áp/tăng huyết áp

+ Hội chứng rối loạn cân bằng khi lọc máu

+ Rối loạn nhịp tim và đau ngực hoặc ngừng tim

+ Hội chứng lần lọc đầu tiên (first-use syndrome) khi máu của bệnh nhân tiếp xúc với màng cuprophane hoặc màng cellulose trong quả lọc

+ Các biến chứng liên quan đến thành phần nước, dịch lọc, tuần hoàn ngoài cơ thể

+ Nhiễm độc các độc chất trong xử lý dịch lọc gồm: chloramine (tan máu), đồng (thiếu máu), nhôm, fluoride

+ Biến chứng nhiễm trùng: Endotoxin (gây sốt) trong dịch lọc bị nhiễm bẩn, lây nhiễm chéo (viêm gan B, viêm gan C, HIV…)

+ Suy dinh dưỡng protein – năng lượng

+ Dị hóa do lọc máu

+ Thay đổi hormone (PTH, insulin, GH, prolactin, hormone giáp trạng, trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận)

+ Nhiễm trùng và miễn dịch

+ Loạn dưỡng xương do thận, canxi hóa mạch máu và mô mềm

Phương pháp lọc chỉ có thể thay thế một phần chức năng đào thải các sản phẩm cặn của quá trình chuyển hóa và nước dư thừa, đồng thời giúp lập lại cân bằng điện giải và cân bằng kiềm toan Tuy nhiên, phương pháp này không thể thay thế các chức năng nội tiết của thận, vì vậy cần kết hợp với các phương pháp điều trị bảo tồn.

Vai trò của PTH trong rối loạn chuyển hóa canxi, phospho ở bệnh nhân

1.3.1 Nguồn gốc, cấu trúc của PTH

Hormon tuyến cận giáp (PTH - Parathyroid hormone) được tổng hợp tại tế bào chính của tuyến cận giáp Tuyến cận giáp gồm 4 tuyến dài 6 – 7 mm, nặng khoảng

Tuyến cận giáp có trọng lượng 140 mg, bao gồm 2 tuyến trên và 2 tuyến dưới nằm gần vỏ tuyến giáp Cấu trúc mô học của tuyến này chủ yếu gồm tế bào chính và tế bào ưa axit, trong đó tế bào chính đóng vai trò quan trọng trong việc tổng hợp, dự trữ và bài tiết hormone cận giáp (PTH).

Hình 1.3 Minh họa cấu trúc phân tử PTH [17]

PTH là một hormon polypeptide, được tổng hợp ban đầu ở ribosom dưới dạng prepro-PTH với 115 axit amin Sau khi đi vào lưới nội chất có hạt, đoạn pre N-tận chứa 25 axit amin được cắt ra, tạo thành pro-PTH gồm 90 axit amin Trong quá trình vận chuyển qua con đường bài tiết, các enzym trong bộ Golgi tiếp tục cắt pro N-tận, tạo ra PTH trưởng thành với 84 axit amin, hay còn gọi là PTH hoàn chỉnh (iPTH - intact PTH), được lưu trữ trong các hạt tiết.

PTH được lưu trữ trong các hạt tại bào tương của tế bào tuyến cận giáp và sẽ được giải phóng vào máu khi có tình trạng hạ canxi máu, tăng phospho máu hoặc giảm 1,25-(OH)2D máu Ngược lại, nồng độ canxi, 1,25-(OH)2D hoặc FGF-23 trong máu cao sẽ ngăn chặn sự bài tiết PTH Nồng độ ion canxi ngoại bào là yếu tố quyết định chính cho sự giải phóng PTH, và nồng độ này thường giảm dần ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD).

Sau khi được tiết ra, PTH lưu thông trong huyết tương và có thời gian bán hủy khoảng 4 phút PTH được sản xuất từ các hạt tiết trong tế bào chính tuyến cận giáp và được chuyển hóa chủ yếu ở gan, nơi nó bị phân cắt thành hai đoạn: một peptid đầu N dài 33 hoặc 36 axit amin và một peptid đầu C lớn hơn Hầu hết các hoạt tính sinh học của PTH tập trung trong đoạn peptid đầu N, đoạn này bị thủy phân nhanh chóng, đặc biệt ở thận.

Chu kỳ bán rã của đoạn peptid đầu C dài hơn nhiều so với peptid đầu N hoặc phân tử PTH 84 axit amin nguyên vẹn Khoảng 70% đến 80% peptid từ PTH trong tuần hoàn là đoạn peptid đầu C không hoạt động sinh học, và chúng được đào thải chậm qua thận.

Sự hiện diện của nhiều mảnh đầu C không hoạt động về mặt sinh học trong tuần hoàn đã gây khó khăn cho việc định lượng PTH bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ Tuy nhiên, vấn đề này đã được giải quyết nhờ kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với enzyme (ELISAs), sử dụng hai kháng thể phản ứng với hai vị trí khác nhau trên phân tử PTH hoàn chỉnh (84 axit amin) Các xét nghiệm này rất hữu ích trong chẩn đoán rối loạn bài tiết PTH, đặc biệt khi chức năng thận suy giảm, dẫn đến thời gian bán hủy của peptid đầu C kéo dài.

1.3.3 Tác dụng sinh học của PTH

PTH đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa nồng độ canxi và phospho trong máu Khi PTH hoạt động, nồng độ canxi trong máu sẽ tăng lên, trong khi đó nồng độ phospho lại giảm.

Hình 1.4: Vai trò của PTH trong điều hòa chuyển hóa canxi, phospho trong cơ thể [17]

PTH (hormon tuyến cận giáp) có tác dụng làm tăng giải phóng canxi từ xương vào máu thông qua việc điều chỉnh hoạt động của các tế bào xương, tế bào tạo xương và tế bào hủy xương, dẫn đến nồng độ canxi và phospho trong máu tăng lên Khi PTH được tiết ra ngắn hạn và ngắt quãng ( 150 pg/mL (p < 0,01) [23].

Nghiên cứu của Pontoriero G và các cộng sự (2010) về tình trạng tiến thoái lưỡng nan của mức PTH huyết thanh ở bệnh nhân CKD cho thấy rằng các phương pháp điều trị mới có khả năng kiểm soát sự mất cân bằng calci, phospho và PTH, cũng như sự tiến triển của bệnh thận, có thể đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát bệnh và giảm nguy cơ tử vong do thận và tim mạch ở bệnh nhân CKD.

Năm 2011, nghiên cứu CORES của Naves-Diaz M và cộng sự đã phân tích mối liên quan giữa calci, phospho, PTH và nguy cơ tử vong (tất cả nguyên nhân và tim mạch) ở 16,173 bệnh nhân lọc máu chu kỳ từ 18 tuổi trở lên tại 6 quốc gia Châu Mỹ La Tinh trong giai đoạn từ 01/2000 đến 06/2004 Kết quả cho thấy rằng sự tăng hoặc giảm calci máu điều chỉnh, phospho máu và PTH máu đều làm tăng nguy cơ tử vong do tất cả nguyên nhân, cũng như tử vong do nguyên nhân tim mạch.

Nghiên cứu của Yuen và các cộng sự vào năm 2016 chỉ ra rằng cường cận giáp là biến chứng phổ biến của bệnh thận mạn tính (CKD), do hạ calci máu, giảm hoạt tính sinh học của vitamin D và tăng mức FGF-23 Biến chứng này dẫn đến nhiều vấn đề về xương và tim mạch, có thể gây ra gãy xương, giảm chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ tử vong.

Năm 2018, Arora K và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu mối tương quan giữa nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) và tình trạng khoáng chất ở 60 bệnh nhân thận giai đoạn cuối, phát hiện nồng độ PTH trung bình đạt 173,93 ± 62,62 pg/mL Nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ PTH tăng tỷ lệ thuận với nồng độ phospho và creatinine, nhưng lại tỷ lệ nghịch với nồng độ calci máu, đồng thời có mối quan hệ tuyến tính với nồng độ kali.

Năm 2019, nghiên cứu của Janjua T.K và cộng sự tại Pakistan trên 111 bệnh nhân chạy thận nhân tạo cho thấy 55% bệnh nhân mắc tăng phospho máu có mức PTH trung bình cao, đạt 334,8 ± 278,4 pg/mL Số liệu cho thấy có 20,7% bệnh nhân có PTH dưới 150 pg/mL, 38,73% trong khoảng 150-300 pg/mL, và 40,54% trên 300 pg/mL.

Năm 2022, nghiên cứu của Seyedzadeh A và cộng sự đã chỉ ra rằng trong số 128 bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo, có 53 bệnh nhân (41,4%) có mức PTH vượt quá mức bình thường, cho thấy tỷ lệ mắc chứng loạn dưỡng xương do thận và các yếu tố liên quan là đáng kể.

Trong nghiên cứu, có 300 pg/mL và 40 bệnh nhân (31,3%) có mức PTH dưới 150 pg/mL Đặc biệt, 35 bệnh nhân (27,3%) đạt mức PTH mong muốn từ 150-300 pg/mL Kết quả cho thấy mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa lượng phospho máu và mức PTH, với lượng phospho tăng lên khi mức PTH tăng, ngược lại với mức calci.

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Vũ Lệ Anh và cộng sự (2010) đã chỉ ra rằng rối loạn chuyển hóa canxi, phospho và PTH ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn trước lọc máu chu kỳ diễn ra từ giai đoạn sớm của bệnh Cụ thể, những rối loạn này bao gồm giảm canxi, tăng phospho và PTH, nhấn mạnh vai trò quan trọng của phospho trong sự phát triển cường tuyến cận giáp thứ phát trong bệnh thận mạn Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong thực hành lâm sàng.

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Nhật (2012) về rối loạn chuyển hóa canxi, phospho và PTH ở bệnh nhân CKD giai đoạn cuối cho thấy tỉ lệ tăng canxi huyết tương là 100% (38/38 bệnh nhân), phospho là 52,6% (20/38 bệnh nhân) và PTH là 89,5% (34/38 bệnh nhân).

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thanh Vân (2015) chỉ ra rằng nồng độ PTH huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối cao hơn so với nhóm chứng và có ý nghĩa thống kê Đỗ Văn Tùng (2018) đã đánh giá tình trạng cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, phát hiện 45,9% bệnh nhân mắc cường cận giáp thứ phát, đồng thời ghi nhận mối tương quan thuận giữa nồng độ PTH và nồng độ canxi máu, phosphatase kiềm.

Năm 2019, nghiên cứu của Nguyễn Dũng và cộng sự tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định chỉ ra rằng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ, nồng độ phospho và PTH huyết tương tăng, trong khi nồng độ canxi hiệu chỉnh giảm Nghiên cứu cũng cho thấy canxi hiệu chỉnh có mối tương quan nghịch với urê, creatinin và phospho, trong khi phospho lại có mối tương quan thuận với urê, creatinin và PTH Đặc biệt, PTH máu có mối tương quan thuận chặt chẽ với tích số Canxi và Phospho.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi đã khảo sát 327 bệnh nhân đang điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng phương pháp thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Thận Hà Nội.

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối, đang được thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Thận Hà Nội từ 6 tháng trở lên

- Tuổi trưởng thành từ 18 tuổi trở lên

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đợt cấp của bệnh thận mạn

- Đang trong tình trạng nhiễm trùng, viêm…

Tiền sử mắc các bệnh lý ảnh hưởng đến xương như bệnh cơ xương khớp, các vấn đề về đường tiêu hóa, bệnh gan mật, rối loạn tuyến cận giáp, tình trạng bất động kéo dài và các bệnh lý hệ thống có thể tác động tiêu cực đến sức khỏe xương khớp.

Trong vòng 1 tháng trước khi thực hiện các xét nghiệm nghiên cứu, người tham gia không được sử dụng các loại thuốc có ảnh hưởng đến chu chuyển xương, bao gồm Canxi, Phospho-binders, vitamin D, corticosteroids, và các thuốc điều trị loãng xương như Bisphosphonates và Raloxifene.

Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang

- Cách chọn mẫu: thuận tiện theo thời gian nghiên cứu, cỡ mẫu ước tính 327 bệnh nhân

- Công cụ thu thập số liệu: Mẫu bệnh án nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập số liệu bằng cách tra cứu hồ sơ bệnh án tại khoa Thận nhân tạo và khoa Xét nghiệm của Bệnh viện Thận Hà Nội Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính điều trị chu kỳ từ tháng 1/2022 đến hết tháng 12/2022, đảm bảo đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Thông tin được thu thập bao gồm nồng độ PTH cùng với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân, được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Nhập số liệu từ bệnh án nghiên cứu vào phần mềm Microsoft Office Excel

2013 và phần mềm xử lý số liệu SPSS 26.0, làm sạch số liệu và xử lý theo mục tiêu nghiên cứu

Hình 1.8 Sơ đồ nghiên cứu

2.2.3 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu

2.2.3.1 Các biến số và chỉ số lâm sàng

- Tuổi, giới của các đối tượng nghiên cứu

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): được tính theo công thức

BMI = Trọng lượng (kg)/chiều cao² (m 2 ) [36]

Kết quả đánh giá dựa theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng cho người châu Á Trong nghiên cứu này, chúng tôi chia bệnh nhân thành 4 nhóm:

+ Nhẹ cân khi BMI < 18,5 kg/m²

+ Bình thường khi BMI 18,5 – 22,9 kg/m²

+ Thừa cân khi BMI 23 – 24,9 kg/m²

+ Béo phì khi BMI ≥ 25 kg/m²

- Tiền sử bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ

+ Thời gian được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối

+ Thời gian thận nhân tạo chu kỳ

- Tiền sử lâm sàng : Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thiếu máu, suy tim

2.2.3.2 Các biến số và chỉ số cận lâm sàng

Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng được thu thập từ phòng xét nghiệm bệnh viện Thận Hà Nội bao gồm:

- Xét nghiệm PTH: PTH toàn phần (hay iPTH, intact PTH) được định lượng trên máy miễn dịch hóa phát quang ARCHITECT 1000I

PTH được định lượng bằng phương pháp miễn dịch sandwich sử dụng công nghệ hóa phát quang hoặc điện hóa phát quang Trong mẫu thử, Total PSA đóng vai trò kháng nguyên kẹp giữa hai kháng thể: kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng PSA được đánh dấu biotin và kháng thể đơn dòng đặc hiệu đánh dấu ruthenium, tạo thành phức hợp miễn dịch kiểu sandwich Cường độ phát quang tỷ lệ thuận với nồng độ PTH trong mẫu thử.

+ Quy trình xét nghiệm PTH:

1 Ly tâm bệnh phẩm 3000v/3 phút

2 Bật hệ thống máy ARCHITECT: theo quy định vận hành máy tại khoa xét nghiệm

Khi máy đang ở trạng thái chạy, tiến hành nạp bộ thuốc thử ARCHITECT PTH vào máy Lưu ý lắc chai vi hạt để phân tán các vi hạt có thể bị lắng Đảm bảo rằng chai thuốc thử đã mở nắp đều có màng ngăn đậy kín.

4 Đặt lệnh control, calip theo quy định nội kiểm tại khoa Calip 6 điểm và QC ba mức: PTH control L, M, H

5 Đặt lệnh xét nghiệm: Thông tin chi tiết về đặt mẫu bệnh phẩm:

- Sắp xếp bệnh phẩm vào rack chạy bệnh phẩm theo thứ tự ưu tiên: cấp cứu, khám yêu cầu, bảo hiểm

- Đánh số trên giấy chỉ định: Rack/ vị trí đặt bệnh phẩm trên rack/ số thứ tự mẫu bệnh phẩm trên máy

- Nhập chỉ định xét nghiệm PTH máu trên máy

- Đối chiếu sự phù hợp giữa chỉ định xét nghiệm và mẫu bệnh phẩm

6 Nạp mẫu và máy tự động chạy ra kết quả

+ Giá trị tham chiếu: 16 – 68,3 pg/mL

+ Khoảng đo và khoảng tuyến tính:

• Xét nghiệm PTH có tuyến tính: 0- 2500 pg/mL

Mẫu bệnh phẩm có giá trị lớn hơn 2500 pg/mL sẽ được báo cáo Để xử lý, tiến hành pha loãng mẫu bệnh phẩm bằng phương pháp thủ công hoặc tự động.

- Canxi máu hiệu chỉnh: được xác định theo công thức:

Canxi hiệu chỉnh (mmol/L) = Canxi toàn phần (mmol/L) + 0,02 x (40 – Albumin (g/L))

Chỉ số Ca × P = Canxi huyết thanh hiệu chỉnh × P máu

* Tiêu chuẩn của KDIGO 2012 về nồng độ Ca TP, phospho, tích số Ca × P và PTH của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối [7]

- Chẩn đoán rối loạn PTH:

• Bình thường: 150 đến 300 pg/mL

- Chẩn đoán rối loạn Canxi toàn phần:

- Chẩn đoán rối loạn Phospho

+ Nồng độ Phospho máu nên duy trì ở mức: 1,13 – 1,78 mmol/L

+ Nồng độ Phospho máu hạ: < 1,13 mmol/L

+ Nồng độ Phospho máu tăng: > 1,78 mmol/L

- Chẩn đoán rối loạn chỉ số Ca × P:

- Xét nghiệm hóa sinh máu: glucose, ure, creatinine, axit uric, cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C, HDL-C, canxi toàn phần, phospho được định lượng trên máy AU480

* Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP-ATP III: khi đáp ứng ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây [39]:

The estimated glomerular filtration rate (eGFR) is calculated using serum creatinine levels based on the MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formula The equation for eGFR is eGFR = 186.3 × SCr^-1.154 (mg/dL) × age^-0.203 × 0.742 (if female).

- Xét nghiệm công thức máu: được thực hiện trên máy SYSMEX 1000XS

Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn theo K/DOQI khi Hb < 130 g/L ở nam và 0,05: sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê

+ Hệ số tương quan tuyến tính r đo lường mối liên hệ giữa hai biến định lượng

• | r | ≥ 0,5: Mối tương quan mạnh + Nếu r dương tương quan thuận

+ Nếu r âm tương quan nghịch.

Vấn đề đạo đức y học

- Nghiên cứu được chấp thuận bởi Trường Đại học Y Dược – ĐHQGHN và Bệnh Viện Thận Hà Nội

- Nghiên cứu thông qua hồ sơ bệnh án nên không gây ảnh hưởng tới sức khỏe của bệnh nhân

- Thu thập thông tin đúng đối tượng, trung thực, khách quan

- Danh sách bệnh nhân được Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện xác nhận

Thông tin thu thập từ người bệnh sẽ được thực hiện với sự đồng ý của họ, được mã hóa và bảo mật Những dữ liệu này chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.

KẾT QUẢ

Mô tả nồng độ PTH và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện Thận Hà Nội năm 2022

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 327 bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính giai đoạn cuối đang điều trị bằng liệu pháp thận nhân tạo tại Bệnh viện Thận Hà Nội trong năm qua.

2022, các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, giới tính và BMI

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu

Chung 327 21 - 91 54,21 ± 13,59 a Kiểm định Independent T-test

Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 54,21 ± 13,59, với độ tuổi thấp nhất là 21 và cao nhất là 91 Bệnh nhân nữ có tuổi trung bình là 55,82 ± 13,60, cao hơn so với bệnh nhân nam với tuổi trung bình là 52,44 ± 13,40, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,025).

Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Nhóm 40 – 59 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 45%, nhóm ≥ 60 tuổi chiếm 40%, nhóm < 40 tuổi chiếm 15%

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trong 327 đối tượng nghiên cứu, nhóm nam có 156 bệnh nhân (47,71%), nhóm nữ có 171 bệnh nhân (52,29%)

Bảng 3.2 Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Có 64,53% bệnh nhân nghiên cứu có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường Số bệnh nhân nhẹ cân chiếm 25,69% và béo phì chiếm 2,75%

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo thời gian chạy thận nhân tạo chu kỳ

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian thận nhân tạo chu kỳ

Số năm thận nhân tạo chu kỳ

X ± SD: 7,11 ± 5,22 năm Min – Max: 0,25 – 27 năm

Thời gian thận nhân tạo chu kỳ trung bình là 7,11 ± 5,21 năm, với thời gian lớn nhất là 27 năm và nhỏ nhất là 0,25 năm Trong số bệnh nhân, 58,41% có thời gian thận nhân tạo chu kỳ trên 5 năm, trong khi 41,59% có thời gian dưới 5 năm.

3.1.3 Đặc điểm về tiền sử

Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền sử của đối tượng nghiên cứu

Tổng cỡ mẫu nghiên cứu 327 100

Nghiên cứu cho thấy nhiều bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thiếu máu và suy tim Đặc biệt, hơn 90% bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu và tình trạng thiếu máu thiếu sắt Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đạt 21,1%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử suy tim lên tới 39,76%.

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.5 Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

(ml/ph/1,73m 2 ) 4,85 ± 1,48 4,52 ± 1,87 4,68 ± 1,70 0,007 b a Kiểm định Independent T-test; b Kiểm định Mann – Whitney U;

Kết quả từ bảng 3.4 cho thấy nồng độ creatinine và eGFR ở bệnh nhân nam cao hơn so với bệnh nhân nữ, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05).

3.1.5 Khảo sát nồng độ PTH, Canxi, Phospho huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ

Bảng 3.6 Nồng độ trung bình của PTH, Phospho, Canxi TP và tích số Ca x P

Chỉ số X ± SD Min – Max

Nhận xét: Nồng độ PTH, phospho cao hơn mức khuyến cáo của KDIGO 2012

Nồng độ PTH trung bình là 731,3 ± 600,81 pg/mL

Biểu đồ 3.3 Nồng độ PTH theo phân loại của KDIGO 2012

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân có nồng độ PTH vượt ngưỡng khuyến cáo

(> 300 pg/mL) là 71,25%.Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ PTH thấp ( 300 pg/mL

Bảng 3.7 Nồng độ canxi, phospho và tích số Ca x P của bệnh nhân

Nhận xét: Có 4,29 % bệnh nhân có nồng độ Ca TP, 59,02% bệnh nhân có nồng độ phospho và 45,57% bệnh nhân có tích Ca x P vượt mức khuyến cáo của KDIGO.

Mối liên quan giữa nồng độ PTH với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ

3.2.1 Mối liên quan giữa nồng độ PTH với một số chỉ số lâm sàng

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa nồng độ PTH máu và giới tính, tuổi, BMI

Chỉ số lâm sàng n < 150 pg/mL

Tỷ lệ bệnh nhân nam có nồng độ PTH vượt ngưỡng khuyến cáo đạt 80,8%, cao hơn so với 62,65% ở nhóm bệnh nhân nữ Nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ PTH và độ tuổi của đối tượng (p0,05)

Bảng 3.12 Mối tương quan giữa nồng độ PTH với nồng độ canxi toàn phần, phospho và tích Ca x P

Nhận xét: Nồng độ PTH có mối tương quan thuận lỏng lẻo với nồng độ calxi toàn phần, phospho, Ca x P có ý nghĩa thống kê (r > 0; p < 0,05)

Biểu đồ 3.4 Mối tương quan giữa nồng độ PTH và Canxi TP

Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giữa nồng độ PTH và Phospho huyết thanh

Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa nồng độ PTH và tích số Ca x P.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới và BMI của bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1.1 Tuổi

Nghiên cứu của chúng tôi đã phân tích 327 bệnh nhân chạy thận nhân tạo với độ tuổi trung bình là 54,21 ± 13,59 tuổi, trong đó tuổi cao nhất là 91 và thấp nhất là 21 Tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 tuổi chiếm 15,29%, nhóm từ 40 – 59 tuổi là 44,95%, và nhóm ≥ 60 tuổi chiếm 41,28% Kết quả cho thấy bệnh nhân chạy thận nhân tạo chủ yếu là người trung và cao tuổi So với nghiên cứu của Hồ Hà Linh tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2011, độ tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, với độ tuổi trung bình là 41,69 ± 13,64 tuổi.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 57,5 ± 14,3 tuổi, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa tại Bệnh viện tỉnh Thái Nguyên năm 2014 (49,7 ± 16,9 tuổi) Sự khác biệt này có thể do bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn và nguyên nhân suy thận cũng khác nhau Kết quả của chúng tôi tương đồng với một số nghiên cứu quốc tế, cho thấy độ tuổi nghiên cứu có xu hướng gần giống với các nước phát triển.

Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ nam và nữ ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ không có sự khác biệt, với tỷ lệ là 47,7% nam và 52,3% nữ Kết quả này tương tự như nghiên cứu của tác giả Vũ Đăng Mạnh với tỷ lệ 48,65% nam và 51,35% nữ Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Bình (2011) cho thấy sự khác biệt rõ rệt với tỷ lệ nữ/nam là 15/202 (p