Lean six sigma cho bệnh viện: Chương 3: Các bước đơn giản để có bệnh viện tốt hơn

Cuốn sách To Err Is Human của Viện Y học (Nhà xuất bản Học viện Quốc gia, 2000) kêu gọi giảm 50% sai sót về thuốc, nhưng vào năm 2009, Dr. David Bates cho biết, “Về mức giảm 50%, sự thật là chúng tôi không thực sự biết, bởi vì chúng tôi không có số liệu tốt để phân loại mức độ phổ biến của các sai sót y tế ở hầu hết các cơ sở”. Atul Gawande đã báo cáo trong Complications (Holt, 2003) rằng các cuộc khám nghiệm tử thi đã đưa ra những chẩn đoán sai lầm nghiêm trọng là nguyên nhân gây tử vong với tỷ lệ gây sốc là 40% và tỷ lệ này không được cải thiện kể từ năm 1938. Dường như mọi bệnh viện đều có những vấn đề giống nhau: các biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được sẽ không còn được Medicare và các công ty bảo hiểm khác thanh toán nữa.

CHAPTER 3: CÁC BƯỚC ĐƠN GIẢN ĐỂ CÓ BỆNH VIỆN TỐT

HƠN

Cuốn sách To Err Is Human của Viện Y học (Nhà xuất bảnHọc viện Quốc gia, 2000) kêu gọi giảm 50% sai sót về thuốc,nhưng vào năm 2009, Dr David Bates cho biết, “Về mức giảm50%, sự thật là chúng tôi không thực sự biết, bởi vì chúng tôikhông có số liệu tốt để phân loại mức độ phổ biến của các sai sót

y tế ở hầu hết các cơ sở” Atul Gawande đã báo cáo trongComplications (Holt, 2003) rằng các cuộc khám nghiệm tử thi đãđưa ra những chẩn đoán sai lầm nghiêm trọng là nguyên nhângây tử vong với tỷ lệ gây sốc là 40% và tỷ lệ này không được cảithiện kể từ năm 1938

Dường như mọi bệnh viện đều có những vấn đề giống nhau: các biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được sẽ không còn được Medicare và các công ty bảo hiểm khác thanh toán nữa.

Điều này thể hiện theo nhiều cách:

- Nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông (UTI)

- Nhiễm trùng máu (BSIs)

- Viêm phổi mắc phải nhờ thở máy (VAP)

- Bệnh nhân té ngã

Một nghiên cứu gần đây của RAND cho thấy cứ hai bệnhnhân thì chỉ có một người được chăm sóc đáp ứng các tiêu chuẩnđược chấp nhận rộng rãi: 30% bệnh nhân đột quỵ, 45% bệnhnhân hen suyễn và 60% bệnh nhân viêm phổi Năm 2009, Trungtâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) ước tính có 1,7triệu ca nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe (HAI) dẫnđến 99.000 ca tử vong (271 ca tử vong mỗi ngày - tương đươngvới một vụ tai nạn máy bay 747 mỗi ngày) và thêm từ 35,7 tỷUSD đến 45 tỷ USD chi phí không cần thiết mỗi năm Từ năm

2004 đến năm 2006, đã xảy ra 238.337 ca tử vong có thể phòngngừa được liên quan đến người dân Medicare Ngoài ra, cứ 100 canhập viện thì có 4,5 bệnh nhân sẽ bị nhiễm trùng khi nằm viện.Các loại, số lượng HAI và chi phí ước tính cho mỗi bệnh nhân nhưsau: SSI—290.485 ở mức $34.670; BSI—92.001 ở mức 29.156USD; VAP—52.543 ở mức 28.508 USD; UTI—449.334 ở mức 1.007USD; và bệnh liên quan đến Clostridium difficile (CDI)—178.000 ởmức 9.124 USD

Câu hỏi: Yếu tố nào là quan trọng để cải thiện kết quả và

sự hài lòng của bệnh nhân?

Trả lời: Giảm khiếm khuyết (tức là sai sót y tế) từ 30.000 bệnh nhân trên một triệu (PPM) hiện tại xuống còn 3 PPM

MỘT KHU CẤP CỨU TỐT HƠN (ED) TRONG NĂM NGÀY

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng từ 2 đến 8% bệnh nhân bị đautim được đưa vào phòng cấp cứu được xuất viện nhầm và 1/4 sốngười này tử vong hoặc bị ngừng tim hoàn toàn

—ATUL GWANDE

Nguyên nhân cốt lõi: Đọc sai điện tâm đồ (ECG)

Trong Complications, Gawande xác định một nghiên cứu củaThụy Điển đã huấn luyện máy tính đọc ECG Nó vượt trội hơn mộtbác sĩ tim mạch hàng đầu tới 20%

MỘT NHÂN VIÊN LÂM SÀNG TỐT HƠN TRONG NĂM NGÀY

Người ta ước tính rằng, tại bất kỳ thời điểm nào, có 3 đến 5%bác sĩ hành nghề thực sự không phù hợp để khám cho bệnh nhân

—ATUL GWANDE

Giống như nhóm phản ứng nhanh (RRT) sử dụng các chỉ báo

để ngăn chặn mã, Dr Kent Neff đã xác định cái mà ông gọi là

“các sự kiện trọng điểm về hành vi báo hiệu sự cần thiết phải canthiệp”: tức giận dai dẳng, hành vi ngược đãi, hành vi kỳ quái hoặcthất thường và vi phạm các ranh giới nghề nghiệp Một thước đokhác là số vụ kiện hoặc khiếu nại chống lại bác sĩ

PHÒNG MỔ TỐT HƠN (HOẶC) TRONG NĂM NGÀY

Có 50 triệu ca phẫu thuật mỗi năm ở Hoa Kỳ, với 150.000 ca

tử vong Ước tính tỷ lệ biến chứng dao động từ 3 đến 17% Trêntoàn thế giới, có 230 triệu ca phẫu thuật khiến 7 triệu bệnh nhân

bị tàn tật và 1 triệu người tử vong Nghiên cứu đã chỉ ra rằng một

nửa số biến chứng và tử vong có thể tránh được Phẫu thuật cóbốn kẻ giết người lớn trên toàn thế giới:

- Nhiễm trùng

- Xuất huyết

- Gây mê không an toàn

- Sự cố không mong muốn

Atul Gawande, bác sĩ phẫu thuật tại Bệnh viện Brigham and

Women's ở Boston, là tác giả của The Checklist Manifesto, một

cuốn sách về việc sử dụng checklist phẫu thuật để giảm hơn 1/3thời gian phẫu thuật, nhiễm trùng và tử vong Gawande đã thamgia vào nhóm của Tổ chức Y tế Thế giới để phát triển bảng kiểm

an toàn trong phẫu thuật, bao gồm những việc đơn giản như yêucầu mọi người trong nhóm phẫu thuật tự giới thiệu bằng tên của

họ “Việc cho mọi người cơ hội để nói điều gì đó ngay từ đầudường như kích hoạt ý thức tham gia, trách nhiệm và sự sẵn sànglên tiếng của họ.” Ý thức hoạt động tốt của các thành viên trongnhóm điều hành đã tăng từ 68 lên 92%

Phòng mổ tốt hơn trong hai phút

Bảng kiểm an toàn phẫu thuật và sổ tay hướng dẫn thực hiệncủa Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) có sẵn tại www.who.int/Patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/index.html Việc sửdụng bảng kiểm ở tám bệnh viện thử nghiệm đã mang lại nhữngkết quả sau

- Giảm 36% các biến chứng lớn

- Tỷ lệ tử vong giảm 47%

- Giảm 50% số ca nhiễm trùng

- Giảm 25 phần trăm lợi nhuận quay lại phòng mổ để khắc phụcđiều gì đó bị bỏ sót

Tại các bệnh viện Kaiser ở Nam California sử dụng bảngkiểm, tỷ lệ luân chuyển y tá phòng mổ giảm từ 23 xuống 7% Sựhài lòng của nhân viên tăng 19% Và đánh giá của nhân viên về

“không khí làm việc nhóm” đã tăng từ tốt lên xuất sắc

Đến cuối năm 2009, 10 phần trăm bệnh viện Mỹ đã thựchiện bảng kiểm Các bác sĩ phải mất khoảng 17 năm để áp dụngmột phương pháp điều trị mới Gawande nói:

Vào mùa xuân năm 2007, tôi bắt đầu sử dụng [bảng kiểmphẫu thuật] trong các ca phẫu thuật của mình tôi có nghĩrằng danh sách kiểm tra sẽ tạo ra nhiều khác biệt trong trườnghợp của tôi không? KHÔNG Trong trường hợp của tôi? Làm ơn.Tuy nhiên, tôi cảm thấy thất vọng khi phải trải qua một tuần phẫuthuật mà không có bảng kiểm giúp chúng tôi phát hiện ra điều gì

đó mà lẽ ra chúng tôi đã bỏ lỡ

Bạn muốn cải thiện kết quả phẫu thuật? Sử dụng bảng kiểmphẫu thuật của WHO và giới thiệu cho mọi người trước khi bắt đầuphẫu thuật (www.who.int/ Patientsafety/safesurgery/en/ Bảngkiểm có thể là liều thuốc tốt cho bác sĩ, y tá và bệnh nhân

Vật thể lạ còn sót lại

Cứ sau 120 phút, lại có một vật thể lạ bị sót (RFO) xuất hiệntrong các ca phẫu thuật tại Mỹ Các vật thể lạ bị sót lại xảy ra ởmột trong một nghìn ca phẫu thuật bụng (1.000 PPM), dẫn đếnkết quả bất lợi đáng kể Năm 2005, Mayo Clinic Rochester tínhtrung bình 16 ngày có một một RFO Bằng cách thay đổi quy trình

đếm và theo dõi vật tư, dụng cụ phẫu thuật, phòng khám đã cóthể kéo dài thời gian giữa các RFO lên 69 ngày (Hình 3.1)

Với hơn 100 vật dụng độc đáo được sử dụng trong phẫuthuật, vật dụng nào thường được để lại nhiều nhất? Bông thấm(Hình 3.2) Việc thay đổi quy trình đếm bông thấm để yêu cầu sựtrùng khớp chính xác của bông thấm vào và ra dẫn đến RFO liênquan đến bông thấm giảm hẳn

FIGURE 3.1 Days between RFOs chart.

FIGURE 3.2 Retained foreign objects Pareto chart.

Thay vì đếm thủ công, tại sao không sử dụng công nghệ?

(www.medgadget.com/archives/2010/01/markets_first_rfid_surgical_sponge_tracking_system.html) đã phát triển các bông thấmđược Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA)phê duyệt có trang bị chip nhận dạng tần số vô tuyến (RFID) nhỏhơn một xu Đây là những gì ClearCount xác định là lợi ích củaviệc sử dụng bông thấm RFID

- Bị động: Thẻ phát ra tín hiệu không chứa pin

- Nhỏ: Thẻ RFID có kích thước bằng một đồng xu

- Không cần phải có đường ngắm để phát hiện bông thấm

- Máy dò có thể đọc nhiều bông thấm cùng một lúc

- Máy dò không thể đếm cùng một miếng bông thấm hai lần

Nhiễm trùng vết mổ

Bệnh viện Henry Ford ở Detroit đã bắt đầu kiểm soát đườnghuyết chặt chẽ vào năm 2003, làm giảm SSI, đặc biệt ở nhữngbệnh nhân béo phì (Hình 3.3 lưu ý: các con số gần đúng từ bàiviết.)

Nếu truy cập www.qimacros.com/hospitalbook.html, bạn cóthể tải xuống bản dùng thử 90 ngày của Phần mềm QI MacrosLean Six Sigma Nhấp vào “Fill-in-the-Blank SPC Charts” để khámphá mẫu biểu đồ g cho Excel Sử dụng macro biểu đồ Pareto để

vẽ biểu đồ Pareto

Phẫu thuật sai vị trí hoặc sai bệnh nhân

Ủy ban JCI rằng có từ 4 đến 6 ca phẫu thuật sai vị trí mỗingày (www.centerfortransforminghealthcare.org) Một số tiểubang yêu cầu bệnh viện báo cáo các biến cố bất lợi: Connecticut(www.ct.gov/dph/lib/dph/hisr/hcqsar/healthcare/pdf/adverseeventreportoct2009.pdf), Minnesota (www.health.state.mn.us/Patientsafety/ ấn phẩm/index.html), New Jersey (www.state.nj.us/health/ps/documents/ps_initiative_report07.pdf), New York vàPennsylvania (www Patientsafetyauthority.org) Từ năm 2004 đếnnăm 2009, số ca phẫu thuật sai vị trí ở Pennsylvania đạt trungbình 15,73 ca mỗi quý Sử dụng biểu đồ kiểm soát (Hình 3.4) sẽgợi ý một sự thay đổi quy trình trong quý 4 năm 2008, khiMedicare ngừng thanh toán cho việc điều trị những sai sót này,nhưng chúng ta cần thêm ba điểm dữ liệu nữa để xác nhận xuhướng

FIGURE 3.3 Surgical-site infections.

Loại lỗi sai vị trí phổ biến nhất? Gây tê sai vị trí (Hình 3.5), trungbình 29%.

Biện pháp đối phó có thể thực hiện: Ngừng thanh toán cho các saisót y tế

Tính đến tháng 10 năm 2008, các bệnh viện Mỹ không cònnhận được khoản hoàn trả của Medicare đối với các bệnh nhiễmtrùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe: nhiễm trùng đường tiếtniệu liên quan đến ống thông (UTI), nhiễm trùng máu liên quanđến ống thông tĩnh mạch trung tâm (BSIs) và viêm phổi liên quanđến máy thở (VAP) Năm 2001, JCI đã phân tích 126 ca phẫu thuậtsai vị trí hoặc sai bệnh nhân (Hình 3.6) Hầu hết đều liên quan đến

bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình và sai bộ phận hoặc vị trí trên cơ thể(Hình 3.7) Điều này dẫn đến việc tạo ra một hướng dẫn chungnhằm giúp ngăn ngừa những loại lỗi này

(www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol/)

FIGURE 3.4 Pennsylvania wrong-site surgeries Control chart.

FIGURE 3.5 Pennsylvania wrong-site anesthesia Run chart.

FIGURE 3.6 Type of wrong-site surgery Pareto chart.

Một nghiên cứu khác vào năm 2007 cho thấy “số lượng các

sự kiện quan trọng được báo cáo cho JCI không thay đổi đáng kể,mặc dù việc sử dụng Nghị định thư chung là bắt buộc Phẫu thuậtsai vị trí vẫn tiếp tục xảy ra thường xuyên, đặc biệt là phẫu thuậtsai bên, ngay cả khi đã được xác minh chính thức về vị trí.” (Lưu ýcủa tác giả: nếu một biện pháp đối phó không làm thay đổi hiệusuất thì đó không phải là giải pháp.) Tại một tiểu bang, trong hơn

30 tháng, đã có 427 sự cố được báo cáo và 83 bệnh nhân đã thựchiện các quy trình không chính xác cho đến khi hoàn thành 31quy trình tạm dừng chính thức đã không thành công trong việcngăn ngừa phẫu thuật sai Loại sự cố phổ biến nhất? Phẫu thuậtsai bên (Hình 3.8) Ai có nhiều khả năng mắc lỗi nhất? Bệnh nhân

và y tá

Nguyên nhân gốc rễ phổ biến nhất: Hành động của bác sĩ phẫuthuật trong phòng mổ (92 báo cáo)

Thứ hai: Thất bại trong quy trình time-out (59 báo cáo)

FIGURE 3.7 Wrong-site or wrong-patient surgery Pareto chart.

FIGURE 3.8 Wrong-site location Pareto chart.

Một trong những nguyên nhân có thể là do thành kiến (xuhướng tâm lý xác nhận một ấn tượng bất chấp sự thật) Một vấn

đề phổ biến khác trong phẫu thuật sai vị trí: các bộ phận cơ thểđối xứng như tay trái/phải, chân, đầu gối, ngực, v.v và tư thế củabệnh nhân

Năm 2005 ở Florida, có 31 ca phẫu thuật sai vị trí, 5 ca phẫuthuật nhầm bệnh nhân và 86 trường hợp thực hiện sai quy trình,theo bác sĩ John C Allen Livingstone (Miami, FL)

Biện pháp đối phó: Bệnh nhân tỉnh trước phẫu thuật càng lâu

và sự tham gia của bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê càng nhiềutrong quá trình chuẩn bị trước phẫu thuật thì khả năng ngăn ngừaphẫu thuật sai vị trí hoặc sai bệnh nhân càng lớn

MỘT KHOA DƯỢC TỐT HƠN

Với hơn 400.000 biến cố có hại do thuốc mỗi năm gây thiệthại ước tính khoảng 3,5 tỷ USD, việc sử dụng thuốc đúng cách làmột cơ hội lớn Có nhiều loại sai sót về thuốc: sai thuốc, sai liềulượng, sai thời điểm, sai đường dùng, tương tác thuốc hoặc saibệnh nhân Tại một bệnh viện, đơn thuốc đã gây ra vấn đề Tỷ lệlỗi là 3.300 trên 1 triệu đơn thuốc

Loại sai lầm thuốc phổ biến nhất? Không nhận được đơnthuốc (Hình 3.9) Thứ hai là gì? Sai tần suất liều Hai lỗi này chiếmgần một nửa số lỗi đơn thuốc

Hầu hết các đơn thuốc đều được gửi bằng fax và tình trạngtắc nghẽn đường dây fax khiến không thể nhận được đơn đặthàng Các y tá đôi khi bỏ lỡ những thay đổi về tần suất hoặc liềulượng Sau khi triển khai hệ thống nhập đơn thuốc trên máy vi

tính và các thay đổi thủ tục khác, lỗi đơn thuốc đã giảm từ 3.300xuống 1.400 trên một triệu, giảm 55% với chi phí tiết kiệm ướctính là 1,2 triệu USD mỗi năm.

Quy tắc 4-50 trong sai sót thuốc

Như bạn có thể mong đợi, một số loại thuốc nguy hiểm hơnnhững loại khác Theo Institute for Healthcare Improvement (IHI),các loại thuốc có mức cảnh báo cao, bao gồm insulin, thuốc chốngđông máu, narcotics và thuốc an thần, sẽ dễ dẫn đến sai sót vềthuốc hơn Từ năm 2006 đến 2008, 537 bệnh viện báo cáo có443.683 sai sót về thuốc; 32.546 trường hợp liên quan đến thuốc

có mức cảnh báo cao (Hình 3.10) Sai sót thường gặp nhất vàthuốc gây hại thường gặp nhất? Insulin (Hình 3.11)

FIGURE 3.9 Pharmacy errors Pareto chart.

Các lỗi bắt nguồn từ đâu? Pha chế, sử dụng và diễn giảithuốc (Hình 3.12) Loại lỗi thường gặp nhất? Thiếu sót, liều lượng(ví dụ: 5,0 bị đọc nhầm thành 50) và sai thuốc (Hình 3.13) Đây là

lý do khiến cặp song sinh mới sinh của Dennis Quaid nhận đượclượng thuốc làm loãng máu gấp 1.000 lần quy định Có cách nào

để tránh sai sót trong quá trình này không? Một số bệnh việnđang áp dụng mục nhập chỉ định của bác sĩ trên máy vi tính(computerized physician order entry) (CPOE)

Y LỆNH TỐT HƠN TRONG NĂM NGÀY

Năm 2006, Bệnh viện Memorial Hermann Baptist (MHBH) ởBeaumont, Texas, một bệnh viện chăm sóc cấp tính 250 giườngvới một khoa nhi 17 giường, đã phải đối mặt với một thách thứcđáng lo ngại Các bác sĩ nhi khoa của thành phố hướng dẫn bệnhnhân của họ không nhập khoa cấp cứu (ED) của bệnh viện Trongkhoảng một nửa số trường hợp, y lệnh nhập viện của khoa EDmâu thuẫn với y lệnh của bác sĩ nhi khoa Những xung đột này đãtạo ra một cuộc khủng hoảng niềm tin trong cộng đồng nhi khoa

FIGURE 3.10 High-alert medication errors Pareto chart.

FIGURE 3.11 Harm from high-alert medication errors Pareto

chart

FIGURE 3.12 Origin of medication errors Pareto chart.

FIGURE 3.13 Type of medication errors Pareto chart.

Xác định vấn đề

MHBH định nghĩa “khiếm khuyết” trong trường hợp này làdịch vụ chăm sóc hoặc y lệnh của bác sĩ cấp cứu khác với hoặcmâu thuẫn với những gì bác sĩ nhi khoa của bệnh nhân cho là cóthể chấp nhận được “Khiếm khuyết” rơi vào một số loại: thuốc

không phù hợp, liều lượng, loại dịch, liều lượng dịch truyền, thiếuchẩn đoán, v.v Mục tiêu là giảm 75% những xung đột này trongsáu tháng.

Đo lường

Với gần 9.000 lượt khám nhi khoa tại khoa cấp cứu hàngnăm, cần phải thực hiện một số phân tích để thu hẹp trọng tâm.Khi tìm hiểu kỹ, người ta thấy rõ rằng trẻ em dưới 6 tuổi chiếmhầu hết các trường hợp mâu thuẫn y lệnh (Điều này có thể đượcthể hiện bằng biểu đồ Pareto.)

Phân tích

149 biểu đồ được xem xét có 77 lỗi (tỷ lệ lỗi 50%) Nhận thấyrằng có rất nhiều cơ hội xảy ra sai sót trong quá trình nhập cấpcứu, tỷ lệ sai sót trên một triệu cơ hội (DPMO) được tính là 80.800,hoặc tỷ lệ sai sót khoảng 7% (7 trong số 100 trẻ nhận được y lệnhnhập viện không chính xác) Phân tích sâu hơn cho thấy sai sótnằm ở y lệnh nhập viện nhưng chưa bao giờ được giao cho bệnhnhân Y tá nhi khoa sẽ giữ y lệnh và gọi bác sĩ nhi khoa để làm rõ

Nguyên nhân sâu xa: y lệnh nhập viện, chứ không phải chăm sóc bệnh nhân.

Cải tiến

Các bác sĩ cấp cứu không hài lòng vì sự chăm sóc của họ bịchỉ trích, nhưng với một số lời khuyên nhủ, họ đồng ý rằng mộtbiện pháp đối phó khả thi sẽ là một y lệnh cụ thể được đặt ra choviệc tiếp nhận trẻ em Giám đốc điều dưỡng nhi khoa đã soạn