Tiền sử: Đái tháo đường type 2 duy trì thuốc không đều gãy cổ xương đùi trái, di lệch do tai nạn sinh hoạt không xử trí gì 01 tháng, yếu 2 chân, nằm một chỗ sau ngã 3.. Bệnh sử: Khoảng
Trang 1SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MÊ LINH
TẬN TÂM - TẬN LỰC TÌNH THÂN - TRÁCH NHIỆM
BÁO CÁO
CA LÂM SÀNG
Bs Nguyễn Thành Lộc - Khoa CC-HSTC-CĐ
Trang 2Bệnh nhân Nam 74 tuổi
Dân tộc: kinh
Ngày vào viện: 12/07/2023
Lí do vào viện: Sốt, ý thức chậm ngày thứ 3 của bệnh
1 THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
Trang 32 Tiền sử:
Đái tháo đường type 2 duy trì thuốc không đều gãy cổ xương đùi trái, di lệch
do tai nạn sinh hoạt không xử trí gì 01 tháng, yếu 2 chân, nằm một chỗ sau ngã
3 Bệnh sử:
Khoảng 03 ngày trước vào viện, bệnh nhân xuất hiện sốt, nóng, sốt rét từng cơn, ho thúng thắng, không nôn, đại tiểu tiện bình thường Khoảng 04 giờ trước vào viện, bệnh nhân sốt 39 độ C, gọi hỏi trả lời chậm, ở nhà chưa xử trí
gì vào viện, khám và điều trị
Trang 44 Khám vào viện:
Bệnh nhân tỉnh, khó tiếp xúc, G 13 điểm ( E:4 V:3 M:6)
Thể trạng suy kiệt, Da, niêm mạc kém hồng
Không phù, Không xuất huyết dưới da
Thở nhanh nông, tần số thở 27l/p
M: 120 l/p, HA: 120/70 mmHg, Spo2: 88%, Nhiệt độ: 38,9 độ C Tim t1 t2 rõ
phổi thông khí đều, rale nổ nhiều hai bên
Bụng mềm không chướng
Gáy mềm
Yếu 2 chân, hạn chế vận động
Loét cùng cụt giả mạc nhiều kt 4 x 5 cm, cắt lọc nhiều mủ thối Loét gai chậu trước trên hai bên, đáy hồng không giả mạc
Trang 55 Xét nghiệm thời điểm vào viện
HC 46 Ure 21,9 Khí máu Fio2: 29% Điện giải đồ
BC 14,6 ALT 33,34 Po2 99,7
NEU 80,3%
(11,7) Crp 80,3 Hco3 22,5
TC 226 CrCl 30,34 Sao2 94,1
Lac 2,2 ALTT ( hiệu
chỉnh) 369
Trang 6Xquang ngực: hình ảnh đám mờ không đồng
nhất rốn phổi hai bên, khí quản lệch phải.
Trang 7Xquang: hình ảnh gãy cũ cổ xương đùi trái, di lệch
Trang 86 Chẩn đoán:
HÔN MÊ DO TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU - SUY HÔ HẤP - VIÊM PHỔI - LOÉT CÙNG CỤT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 - GÃY XƯƠNG ĐÙI TRÁI CŨ.
Trang 97 Xử trí:
Thở oxy kính 2l/p
Dịch truyền:
Natri clorid 0,45% x 5000 ml tốc độ 250ml/h
Chuyển sang Natri clorid 0,9% x 500ml/ngày Kháng sinh: Levofloxacin 250mg/ngày x 10 ngày Metronidazole 1g/ngày x 13 ngày
Ceftriaxone 2g/ngày x16 ngày
Kiểm soát đường máu, cân bằng điện giải
Hạ sốt, cắt lọc ổ loét
Trang 10CTM 13/07 17/07 20/07 21/07 24/07 27/07
Hct 32,9% 28,9% 26,3% 28,3% 28,9% 24,6%
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Trang 11SHM 13/07 17/07 20/07 21/07 24/07 27/07
Cre 101,99 64,9 65,16 60,3 59,4 61,2
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Trang 12ĐGĐ 13/07
K 3,83 3,71 3,48 4,0 3,23 3,9 3,7 3,9 3,8
Cl 107,7 116,3 114,2 109,2 99,57 102 101,3 103,1 102,4
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Trang 13ĐMMM 20h
12/07 23h 02h 13/07 05h 08h 11h 14h
Duy trì
BTĐ
actrapid
29,5 18,6 11,3 15,6 8,6 7,9 5,9
tổng liều actrapid 24UI/ 18h
Dừng BTĐ actrapid chuyển uống diamicron 30mg/ ngày
KẾT QUẢ TEST ĐƯỜNG MÁU QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Trang 1406h 9,5 10,3 8,6 8,6 8,1 7,8 5,4 5,4 7,1 5,6 6,2 6,3 6,5 5,9 14h 19,7 18,3 14,1 15,2 10,2 9,7 8,4 8,6 8,4 8,5 8,6 7,9 7,8 7,3 18h 10,1 10,3 27,3 13,1 7,5 11,4 8,7 7,6 7,8 6,8 5,9 7,1 6,4 6,7
23h 12 17,6 9,5 19,4 10,2 13,6 10,2 5,8 9,7 7,5 7,9 8,1 7,9 8,1
Trang 15Ngày thứ 2 điều trị: Bệnh nhân tỉnh, G 15 điểm, bệnh nhân còn sốt
liên tục 38,3-39 độ C, ổ loét còn nhiều mủ thối, giả mạc, tiến hành cắt
lọc sâu vào tổ chức da xung quanh khoảng 3cm, nhét gạc dẫn lưu mủ
Ngày thứ 3: bệnh nhân còn sốt từng cơn cách 6-7 tiếng, nhiệt độ Max
38,7 độ C, ổ loét hết mủ thối, còn giả mạc, tiếp tục cắt lọc, phổi ít rale nổ
Ngày thứ 4: bệnh nhân còn sốt 1 cơn, ổ loét hết mủ thối, còn giả mạc,
tiếp tục cắt lọc, phổi ít rale nổ
8 DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ
Trang 16Ngày thứ 5: bệnh nhân cắt sốt, ổ loét còn ít giả mạc phổi ít rale nổ
Ngày thứ 6 đến ngày thứ 15 bệnh nhân tiến triển ổn định, ổ loét hết giả
mạc, đáy hồng
Ngày thứ 16 bệnh nhân ổn định ra viện ( tư vấn bệnh nhân can thiệp gãy
cổ xương đùi, gia đình không can thiệp)
8 DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ
Trang 17Câu hỏi tham luận
1 Tiếp cận chẩn đoán và xử trí ban đầu ở bệnh nhân
đã hợp lý chưa?
2 Kiểm soát đường máu từ tiêm sang uống đã hợp lý chưa (đang tình trạng nhiễm khuẩn nặng)?
3 Việc điều trị và kiểm soát cho bệnh nhân sau khi ra viện?