Nghiên Cứu Nồng Độ Nt - Probnp Trên Bênh Nhân Đái Tháo Đường Type 2 Có Bệnh Tim Thiếu Máu Cục Bộ (Full Text).Doc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ THỊ MINH HIỀN Nghiªn cøu nång ®é NT proBNP trªn bªnh nh©n ®¸i th¸o ®êng type 2 cã bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé LUẬN ÁN[.]

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGễ THỊ MINH HIỀN

Nghiên cứu nồng độ NT - proBNP trên bênh nhân

đái tháo đờng type 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ

LUẬN ÁN CHUYấN KHOA CẤP II

Chuyờn ngành: Nệ̃I KHOA

Mó Số: CK 62 72 20 40

HUấ́- 2015

MỤC LỤC

1.1 Đái tháo đường 3

1.2 Đái tháo đường và tim mạch 4

1.3 Bệnh tim thiếu máu cục bộ 8

1.4 Suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường 11

1.5 Các phương tiện cận lâm sàng đánh giá bệnh tim mạch trong đái tháo đường 12

1.6 Tình hình nghiên cứu nồng độ NT-proBNP trên bệnh nhân ĐTĐ 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Nồng độ NT-ProBNP huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ theo tuổi vá giới tính 43

3.2 Mối liên quan giữa nồng độ NT-ProBNP huyết tương với các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng tâm thu thất trái 45

3.3 Giá trị dự báo NT-proBNP 58

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Nồng độ Nt - proBNP huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ theo tuổi và giới tính 60

4.2 Mối liên quan giữa nồng độ Nt - proBNP huyết tương với các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng tâm thu thất trái 63

4.3 Tương quan giữa nồng độ Nt-proBNP huyết tương với các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng tâm thu thất trái 74

KẾT LUẬN 80

ĐỀ XUẤT 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1: Phân vùng thất trái theo hội siêu âm Mỹ 14

Bảng 1.2 Nồng độ NT- proBNP huyết tương ở đối tượng khỏe mạnh 23

Bảng 3.1: Phân bố tuổi và giới tính 43

Bảng 3.2: Giá trị nồng độ NT-proBNP phân bố theo tuổi 44

Bảng 3.3: Giá trị nồng độ NT-proBNP phân bố theo tuổi(75 tuổi) 44

Bảng 3.4: Phân bố theo thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 45

Bảng 3.5: Nồng độ NT-proBNP theo thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 45

Bảng 3.6: Phân loại béo phì theo BMI và vòng eo 46

Bảng 3.7: Nồng độ NT - proBNP theo BMI và vòng eo 47

Bảng 3.8: Tỉ lệ THA 47

Bảng 3.9: Nồng độ NT- proBNP theo THA 48

Bảng 3.10: Kết quả kiểm soát glucose máu 48

Bảng 3.11: Nồng độ NT- proBNP theo kiểm soát đường máu 49

Bảng 3.12: Thành phần lipid máu 49

Bảng 3.13: Nồng độ NT- proBNP theo thành phần lipid máu 50

Bảng 3.14: Thành phần chỉ số sinh xơ vữa 50

Bảng 3.15: Nồng độ NT - proBNP theo chỉ số sinh xơ vữa 51

Bảng 3.16: Chỉ số QTc 51

Bảng 3.17: NT-proBNP phân bố theo QTc 52

Bảng 3.18: Tỉ lệ suy tim theo Framingham 52

Bảng 3.19: NT-proBNP phân bố theo suy tim theo tiêu chuẩn Framingham .52 Bảng 3.20: Rối loạn vận động thành tâm thất trái trên siêu âm tim 53

Bảng 3.21: NT proBNP và rối loạn vận động thành tâm thất trên siêu âm tim 53

Bảng 3.22 Giá trị trung bình phân suất tống máu trên siêu âm tim 53

Bảng 3.23 Tỉ lệ rối loạn chức năng tâm thu thất trái dựa trên siêu âm tim (EF) 54 Bảng 3.24: Nồng độ NT-proBNP huyết tương phân bố theo rối loạn chức năng tâm thu thất trái dựa vào EF 54

Sơ đồ 1.1 Cơ chế tổn thương tế bào cơ tim trong Đái tháo đường 6

Sơ đồ 1.2 Tổng hợp và phóng thích Pepide thải Natri 18

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 32

Hình 2.1 Dạng sóng và các khoảng cách của điện tim 38

Hình 2.2 Phương pháp đo trên siêu âm TM theo ASE 41

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 43

Biểu đồ 3.2 Phân loại béo phì theo BMI 46

Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa NT-proBNP và tuổi 55

Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa NT-proBNP với QTc 55

Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa NT-proBNP với HATT 56

Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa NT-proBNP với glucose 56

Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa NT-proBNP với HbA1c 57

Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa NT-proBNP với EF trên siêu âm 57

Biểu đồ 3.9: Nhận dạng ROC của NT-proBNP trong dự báo suy tim theo EF < 55% ở BN ≥75 tuổi 58

Biểu đồ 3.10: Nhận dạng ROC của NT-proBNP trong dự báo suy tim theo EF < 55% ở BN < 75 tuổi 58 Biểu đồ 3.11: Nhận dạng ROC của NT-proBNP trong dự báo theo EF <55%

theo tuổi chung

80 - 90%, thường âm thầm, không có triệu chứng lâm sàng trong một thờigian dài, nếu không được phát hiện và điều trị đúng đắn sẽ dẫn đến nhiều biếnchứng nguy hiểm] Biến chứng của bệnh thường rất phổ biến, khi nói đến đáitháo đường người ta liên tưởng ngay đến biến chứng tim mạch chiếm 75%bệnh nhân và trên 50% bệnh nhân bị biến chứng tim mạch ngay lần đầu pháthiện bệnh Điều đó có nghĩa là biến chứng đã hình thành từ giai đoạn tiền đáitháo đường [18] Biến chứng tim mạch cũng là nguyên nhân gây tử vong củahơn 75% bệnh nhân ĐTĐ trong đó nguyên nhân chính liên quan đến bệnhmạch vành (BMV) chính vì thế bệnh ĐTĐ hiện nay được xem là một yết tốnguy cơ độc lập của BMV, khoảng 20% bệnh nhân bị nhồi máu cơtim(NMCT) và 20% bênh nhân có hội chứng mạch vành không ổn định làbệnh nhân ĐTĐ [22],[40 ].[8] Đái tháo đường làm tăng nguy cơ suy tim từ 2 -

5 lần so với người không đái tháo đường Nhiều nghiên cứu dịch tễ học chothấy nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường cao hơn

so với người không bị đái tháo đường là 2- 3 lần ở nam giới và 3 - 5 lần ở nữgiới Chính vì vậy việc phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đáitháo đường là hết sức quan trọng trong việc theo dõi điều trị cũng như phòngbệnh [17]

Trong những năm gần đây với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh,siêu âm tim đã trở thành phương pháp không xâm nhập, dễ sử dụng Nó chophép thăm dò về hình thái và chức năng thất trái Bên cạnh đó các nhà khoahọc đã tìm ra các peptide lợi niệu nhóm B, đặc biệt nồng độ NT-proBNPhuyết tương có vai trò trong chẩn đoán rối loạn hình thái và chức năng tim,ước lượng độ nặng và tiên lượng suy tim [76] Xét nghiệm này được pháttriển một cách nhanh chóng sẽ góp phần vào việc kiểm soát và điều trị suytim có hiệu quả hơn Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về dấu ấnsinh học này, Pudil R ghi nhận nồng độ NT-proBNP liên quan một cách có ýnghĩa với đường kính cuối tâm thu, cuối tâm trương thất trái và phân suấttống máu Theo Tschope C, nồng độ NT-proBNP huyết tương là một yếu tố

dự báo độc lập của rối loạn chức năng tâm trương [29]

Tại Việt Nam cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế - xã hội, tỉ lệmắc bệnh đái tháo đường đang có chiều hướng gia tăng [5] Việc định lượng

NT-proBNP còn khá mới mẽ và chưa được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng.

Trong những năm gần đây, ở nước ta đã có các công trình nghiên cứu nồng độNT-proBNP trên bệnh nhân suy tim, suy thận mạn, nhưng ít có nghiên cứutrên người bệnh đái tháo đường Việc sử dụng dấu ấn sinh học này để pháthiện sớm suy tim ở giai đoạn im lặng có tầm quan trọng đối với hiệu quả quản

lý điều trị bệnh nhân đái tháo đường nhất là tại các tuyến y tế cơ sở Do đó

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ NT - proBNP

trên bênh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ”

Đề tài nhằm các mục tiêu sau:

1 Xác định nồng độ NT - ProBNP huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ theo tuổi và giới tính

2 Xác định mối liên quan giữa nồng độ NT - ProBNP huyết tương với các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng tâm thu thất trái.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưngtăng glucose huyết Glucose huyết gia tăng do sự tiết Insulin bị thiếu hụt hoặc

do Insulin tác dụng kém hoặc do cả hai Bệnh ĐTĐ nếu được phát hiệnmuộn, hoặc kiểm soát kém sẻ gây ra các biến chúng cấp và mãn tính ĐTĐ lànguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh mạch máu(bệnh mạch vành, đột quỵ,mắt, thận, thần kinh, tim và [4]

Tỉ lệ mắc ĐTĐ trên thế giới gia tăng hơn hai thập kỷ qua từ khoảng 30triệu vào năm 1985 lên đến 177 triệu vào năm 2000, theo ước đoán sẽ tăngtrên 360 triệu vào năm 2030 Tại Hoa Kỳ, theo CDC ước lượng khỏang 20,8triệu người hay 7% dân số mắc bệnh vào năm 2005.[29] Theo dự báo đếnnăm 2025 trên thế giới có khỏang 333 triệu người bị ĐTĐ type 2 chiếm 85 -

90 %, trong đó ở các nước đang phát triển chiếm 75%, nhiều nhất ở độ tuổi 45

- 64 [1] Tỉ lệ mắc ở Việt Nam hiện nay khoảng 3,5 % trên toàn quốc và cácthành phố lớn là 5,5 %[4]

Biến chứng cấp tính của ĐTĐ bao gồm các loại hôn mê (hạ đườnghuyết, toan cetone, quá ưu trương, toan acid lactic) Biến chứng mãn tính nhưnhiễm trùng (nhiễm trùng da, lao, nấm), mạch máu lớn (bệnh mạch vành, taibiến mạch máu não, mạch máu ngọai biên), mạch máu nhỏ (bệnh võng mạc,thận, thần kinh)[4] Biến chứng mạn tính thường thấy ở người lớn tuổi khi mớiphát hiện chiếm tỉ lệ 10 - 20 % bệnh lý võng mạc, thận và 10 % biến chứng timmạch và thần kinh Trong đó bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ởngười ĐTĐ[29] Bệnh lý tim mạch chiếm phần lớn tỉ lệ tử vong ở BN ĐTĐ, biếnchứng mạch máu nhỏ như thận, thần kinh, võng mạc và mạch máu lớn như là xơ

vữa động mạch vành, não, ngọai biên chiếm tỉ lệ xấp xỉ 80% tỉ lệ tử vong và 75

% tỉ lệ nhập viện ở bệnh nhân đái tháo đường [29]

Phân loại ĐTĐ: type 1(tự miễn, vô căn), type 2, ĐTĐ thai kỳ, đặc hiệu [4]

1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TIM MẠCH

Khi nói đến ĐTĐ typ 2 người ta thường liên tưởng đến biến chứng timmạch Thật vậy ĐTĐ typ 2 thường âm thầm, không có triệu chứng lâm sàngtrong một thời gian dài còn gọi là tiền ĐTĐ, nếu không được phát hiện Khiphát hiện tỉ lệ biến chứng tim mạch lên đến 50% bệnh nhân bao gồm NMCT,suy mạch vành, THA, và đặc biệt bệnh cơ tim ĐTĐ ngày càng được y văn đềcập nhiều hơn [2]

1.2.1 Bệnh cơ tim Đái tháo đường

Bệnh cơ tim ĐTĐ được phát hiện đầu tiên bởi Rubler (1972) Trongnghiên cứu đoàn hệ Framingham nhóm từ 35 - 64 tuổi, ĐTĐ làm tăng yếu tốnguy cơ của suy tim gấp 4 lần ở nam và gấp 8 lần ở nữ, ngay cả sau khi hiệuchỉnh huyết áp, tuổi, cân nặng, cholesterol và tiền sử mắc bệnh mạch vành.ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính làm gia tăng biến cố tim mạch như thiếu máu cơtim yên lặng, rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương vàthần kinh tự động tim [42] Ở người ĐTĐ đặc biệt phụ nữ có tỉ lệ khối cơ thấttrái lớn hơn người không ĐTĐ Các nghiên cứu dịch tễ học sử dụng phươngpháp bệnh chứng để xác nhận mối liên quan giữa ĐTĐ và bệnh cơ tim nguyênphát ở nam và nữ.Trong nghiên cứu MRFIT (Multiple Rish Factor InterventionTrial) nam có bệnh cơ tim ĐTĐ là yếu tố nguy cơ tử vong Việc phối hợpnghiên cứu đoàn hệ Framingham và Framingham off- spring ghi nhận nữ ĐTĐ

có tần số tim cao hơn, thành thất trái dày hơn và khối cơ thất lớn hơn Trongnghiên cứu Framingham off spring, ghi nhận 2.623 BN không có tiền sử nhồimáu cơ tim hay suy tim, kiểm soát glucose máu kém liên quan với tình trạngtăng khối cơ thất trái (p < 0,001), nữ nhiều hơn nam (p = 0,054).[29]

Bệnh cơ tim ĐTĐ là bệnh lý tác động trên cơ tim BN ĐTĐ gây ra sựgiãn rộng bất thường về cấu trúc đưa đến phì đại thất trái và rối loạn chứcnăng tâm thu, tâm trương hoặc cả hai Đây là một thể bệnh cơ tim giãn gầnnhư độc lập với tổn thương động mạch vành và tăng huyết áp Bệnh lý nàyliên quan đến rối loạn chuyển hóa gây tổn thương vi mạch, thường xảy ra âmthầm nhiều năm trước khi có triệu chứng lâm sàng [19] Trên BN ĐTĐ, suytim thường xảy ra thứ phát sau bệnh lý mạch vành (thiếu máu cơ tim cục bộ,nhồi máu cơ tim) hay tăng huyết áp (THA) gây nên phì đại thất trái Ngượclại với 2 bệnh lý cơ tim nêu trên là bệnh lý cơ tim ĐTĐ là bệnh cơ tim phì đại

do tăng sản mô liên kết và thường liên quan đến bệnh lý vi mạch (tổn thương

vi mạch nội mạc) [19] Phì đại cơ tim có thể gây hậu quả trên chức năng cobóp và tăng sự nhạy cảm của cơ tim phì đại do thiếu máu, bên cạnh đó các tếbào cơ tim phì đại có sự đề kháng với insulin [18] Vào giai đoạn cuối củabệnh thường biểu hiện bệnh cảnh suy tim sung huyết Trên lâm sàng suy timsung huyết ở BN ĐTĐ thường gặp sau nhồi máu cơ tim nhiều hơn ngườikhông bị ĐTĐ [19] Theo Framingham suy tim sung huyết ở ĐTĐ tăng gấp 2lần đối với nam và gấp 5 lần đối với nữ ở độ tuổi 45 - 75 so với nhóm khôngĐTĐ, không liên quan đến tuổi, tăng huyết áp, béo phì, bệnh mạch vành vàrối loạn lipid máu

1.2.1.1 Rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim đái tháo đường

Tế bào cơ tim hoạt động co bóp thường xuyên đòi hỏi cung cấp nănglượng dưới dạng ATP thông qua chuyển hóa glucose và acid béo nội bào.Trong ĐTĐ, hàng loạt rối loạn xảy ra cơ bản là rối loạn chuyển hóa glucose

và acid béo Thương tổn chính xảy ra trong cơ tim ĐTĐ là các hệ thống kiểmsoát chuyển hóa năng lượng Đặc biệt sự thu nhận glucose vào nội bào, sựoxy hóa glucose trong ty lạp thể đều bị giảm trong khi chuyển hóa acid béolại gia tăng [18]

Rối loạn chuyển hóa glucose ở cơ tim đái tháo đường: Tác dụng củaInsulin trên các tế bào đích (cơ tim, gan, tế bào mỡ) đều bị giảm sẽ làm giatăng nồng độ acid béo, cetone, tăng glucose và giảm hiệu quả vận chuyểnglucose vào tế bào cơ tim Giảm nồng độ insulin và hoặc đề kháng của tế bàođối với tác dụng của insulin làm tăng nồng độ acid béo, thể cetone dẫn đếngiảm thu nhận và oxy hóa glucose và lactate Giảm thu nhận glucose vào nộibào, giảm thoái biến glucose và oxy hóa pyruvate[18].

Rối loạn chuyển hóa acide béo: Do nồng độ insulin thấp hoặc do giảmtác dụng sinh học của insulin (đề kháng insulin) do thoái biến chất mỡ ở trong

tế bào mỡ ít bị ức chế làm gia tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương Điềunày dẫn đến sự gia tăng thu nhận acid béo tự do, thu nhận và oxy hóa glucoselactate đều bị giảm Nồng độ cao của acide béo và rối loạn sự kiểm soát oxyhóa acid béo là những yếu tố chính làm gia tăng oxy hóa acid béo[18]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế tổn thương tế bào cơ tim trong Đái tháo đường[18]

1.2.1.2 Rối loạn chức năng tim

Rối loạn chức năng thất trái là biểu hiện sớm nhất trong bệnh cơ timĐTĐ Rối loạn chức năng tâm trương (RLCNTTr) đi trước rối loạn chức năngtâm thu (RLCNTT) Được gây ra do gia tăng sự xơ hóa và cứng của thất trái

và hậu quả làm giảm độ co dãn RLCNTTr thường không phối hợp với cáctriệu chứng hoặc các biểu hiện khác của bệnh lý tim trong những thời gianđầu bị ĐTĐ, các rối loạn trên thường gặp ở BN cần sử dụng insulin.RLCNTTr và giảm độ co giãn thất trái gây nên những biểu hiện của suy timsung huyết ở BN ĐTĐ với chức năng tâm thu bình thường [19] Nghiên cứuRaev DS trên BN ĐTĐ ghi nhận RLCNTTr thất trái thường xảy ra sớm hơn

so với RLCNTT và thường xảy ra trung bình 8 năm sau khởi phát bệnh ĐTĐ

và RLCNTT thường là 18 năm [1]

RLCNTT thất trái ở BN ĐTĐ thường chỉ xảy ra khi bị mất chức năngmột số tế bào cơ tim đáng kể sau nhồi máu cơ tim cấp Vì thế, thời gian sốngcòn của BN ĐTĐ sau nhồi máu cơ tim tùy thuộc vào số lượng cơ tim bị hủyhoại và nhất là chức năng của phần cơ thất trái còn lại sau nhồi máu

So với người không bị ĐTĐ, BN ĐTĐ thường có nguy cơ cao về tỉ lệmắc bệnh và tử vong do suy tim tại bệnh viện Mặc dù bệnh lý mạch vànhthường nặng ở BN ĐTĐ với tần suất tăng gấp đôi, thường không thấy nhồimáu rộng khi đánh giá qua sự phóng thích creatine kinase, xạ hình tâm thấthoặc siêu âm tim Tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu ghi nhận suy tim sunghuyết thường gặp ở BN ĐTĐ và trầm trọng hơn là nếu chỉ dự đoán qua kíchthước của ổ nhồi máu [19]

1.2.1.3 Thay đổi cấu trúc cơ tim Đái Tháo Đường

Về phương diện giải phẫu bệnh lý, bệnh cơ tim ĐTĐ có thể nguyênphát với sự lắng đọng glycoprotein và collagene bất thường trong tổ chức kẽcủa cơ tim làm gia tăng sự cứng cơ tim Có tổn thương cơ chất ngoài tế bào

do sự tích lũy collagen không hòa tan và gia tăng tân sinh mạch máu ngoạibiên và xơ hóa tổ chức kẽ mà không có tổn thương động mạch vành và THA.

Có sự hiện diện chất glycoprotein trong thành các tiểu động mạch nhưng lạikhông tìm thấy ở mao mạch Về phương diện vi thể cơ tim bị xơ hóa từngvùng và hiện tượng tiêu hủy các tế bào cơ lân cận, dày màng đáy mao mạch,thâm nhiễm tế bào nội mạc và lắng đọng các chất mucopolysaccharide, cácphình vi mạch ở các tiểu động mạch vành trong cơ tim Có sự gia tăng chết tếbào theo chương trình, như thể là một trong những cơ chế góp phần vào dựhậu xấu của BN ĐTĐ sau nhồi máu cơ tim [18]

1.3 BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Bệnh ĐTĐ là một bệnh lý nội tiết chuyển hóa chiếm 60 - 70% trongnhóm các bệnh lý nội tiết theo Third Adult Treament Panel năm 2001 bệnhĐTĐ hiện nay được xem tương đương với BMV do tính chất hạn chế của dựphòng và điều trị, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ đái tháo đường ngày càngđược y văn đề cập nhiều hơn [6]

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là các tổn thương cơ tim do giảm cung cấpmáu từ động mạch vành Nguyên nhân chủ yếu là do vữa xơ động mạch,ngoài ra còn có thể do co thắt, tổn thương động mạch vành do giang mai, vàmột số nguyên nhân ít gặp hơn như: dị dạng động mạch vành, chấn thương,hoặc tắc mạch do cục máu đông từ nơi khác đến Đây là một nguyên nhânchính gây tử vong ở các nước công nghiệp phát triển và trong những năm gầnđây bệnh đang có xu hớng gia tăng ở cả các nước đang phát triển Có nhiềuthể lâm sàng khác nhau như: cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định, cơnđau ngực thể Prinzmetal, thiếu máu cơ tim thể không đau và nhồi máu cơ tim

Để chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) ngoài phương phápkhám lâm sàng, các phương pháp cận lâm sàng như siêu âm, điện tim, phóng

xạ và đặc biệt là chụp động mạch vành ngày càng có vai trò quan trọng trong

chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị đối với những bệnh nhân này.[18]

Bình thường lưu lượng tuần hoàn vành vào khoảng 225 - 250 ml, chiếmkhoảng 4,5-5% cung lượng tim, mặc dù khối lượng cơ tim chỉ chiếm 0,5% sovới khối lượng cơ thể Hiệu xuất sử dụng ô-xy của tuần hoàn vành cao nhấttrong cơ thể Độ bão hoà ô-xy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25-30%, so với độbão hoà ô-xy của tĩnh mạch chủ là 60-70% như vậy trong trường hợp nhu cầuô-xy của cơ tim tăng lên, tuần hoàn vành không thể tăng thêm hiệu số sử dụngô-xy nữa, mà chỉ bằng cách tăng cung lượng vành mà thôi Mặt khác trongđiều kiện bình thường chuyển hoá năng lượng của tế bào cơ tim diễn ra theocon đường ái khí, khi thiếu ô-xy một phần phải sử dụng con đường yếm khí

và sản sinh ra một số chất như a xit lactic, pyrovic gây toan hoá nội bào vàkích thích thụ cảm thể thần kinh tim gây cơn đau thắt ngực

Ở những người có hệ động mạch vành bình thường khi gắng sức lu ượng tuần hoàn vành có thể tăng lên gấp đôi lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng đượcmọi nhu cầu ô-xy của cơ tim và thiếu máu cơ tim không xuất hiện Nhưngtrên những bệnh nhân có vữa xơ động mạch vành khả năng dãn ra để tăng c-ường lu lượng vành bị hạn chế và tuỳ theo mức độ tổn thương động mạchvành mà các dấu hiệu thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện lúc gắng sức hay khinghỉ ngơi Trên thực nghiệm và cả trên thực tế lâm sàng đã chứng minh, khimột động mạch vành bị hẹp dưới 50% sẽ không ảnh hưởng đến dự trữ vànhnên không có triệu chứng gì trên các phương pháp thăm dò chúc năng và lâmsàng Còn khi bị hẹp từ 50-70% thì có giảm dự trữ vành và có thể có các dấuhiệu thiếu máu cơ tim khi gắng sức Vì thế đây được coi là vùng “ im lặng ”

l-về lâm sàng Chỉ khi động mạch vành bị hẹp từ 70-90% các dấu hiệu thiếumáu cơ tim mới có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi và nếu động mạch vành bị tắctrên 90% hay tắc hoàn toàn thì nhồi máu cơ tim mới xuất hiện, tuy không phải

là tất cả.[18]

1.3.1 Rối loạn chuyển hóa cơ tim trong thiếu máu cơ tim cục bộ ở bệnh nhân ĐTĐ

Thiếu máu cơ tim mức độ trung bình: Sự oxy hóa các cơ chất chuyểnhóa acid béo và glucose bị giảm, thoái biến glucose trở thành nguồn cung cấpATP chính Lượng lưu trữ glucogen nội bào chuyển đổi để cung cấp cơ chấtnhằm thoái biến glucose

Thiếu máu cơ tim mức độ nặng: Cơ tim không còn nguồn cung cấpATP nào khác ngoài sự thoái biến glucose, lưu lượng mạch vành bị giảm và

sự cung cấp glucose cho tế bào cũng giảm, glucogen nội bào lại được sữdụng Sự kích thích đáng kể thoái biến glucose phối hợp với sự ức chế oxyhóa glucose thông qua sự phân hủy sản phẩm ATP do thoái biến glucose kỵkhí sẽ sản xuất một lượng proton (hay ion H+) Thật vậy, chính việc khôngliên kết giữa thoái biến glucose và oxy hóa glucose sẽ tạo phần lớn các protontrong quá trinhfthieeus máu cơ tim [18]

Trong lúc thiếu máu lượng malonyl CoA cũng bị giảm song song với

sự hoạt động của chất CPT - I Sự gia tăng hoạt động CPT - I và tăng nồng độacid béo ghi nhận trong quá trình thiếu máu vì thế sẽ phối hợp để cung cấpcho chuyển hóa acid béo trong những điều kiện này Điều này sẽ giải thíchmột sự giảm đáng kể vè oxy hóa glucose, sản suất đáng kể proton và tiêu thụnhiều oxy mà khả năng có sãn thì lại hạn chế và hậu quả giảm hiệu quả của tim

Tái tưới máu sau khi thiếu máu thoáng qua: Để cho chức năng co hồicủa tim tái thiết lập, sự cần thiết hiện tượng phosphoryl oxy hóa ty lạp thể cóthể thiết lập trở lại rất nhanh Tuy nhiên trong thời kỳ này sự oxy hóa acid béotrở thành nguồn ưu thế nhằm sản suất ATP trong cơ tim người bình thườngkhông bị ĐTĐ sẽ cung cấp 80 - 90% nhu cầu năng lượng cơ tim

- Tốc độ cao về oxy hóa acid béo là do:

1, Do gia tăng nồng độ acid béo trong tuần hoàn, được ghi nhận trongphần lớn các trường hợp thiếu máu cơ tim trên lâm sàng

2, Do giảm sự điều hòa chuyển hóa acid béo trong nội bào ở mức giới hạnthấp nhất, đặc biệt sẽ can thiệp vào tất cả các mức kiểm soát hoạt động củaCTP I do maloryl CoA.[18]

Nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng một sự kích thích oxy hóa glucose

có thể đưa đến một sự cải thiện chức năng của tim Vì thế thuốc có tác dụng

ức chế oxy hóa acid béo nhưng kích thích oxy hóa glucose hiện được sữ dụngtrên lâm sàng trong điều trị bệnh cơ tim thiếu máu như Trimetazidine kíchthích oxy hóa glucose đồng thời ức chế oxy hóa acid béo, đây là một chất điềuhòa chuyển hóa nội bào có lợi trong các bệnh lý thiếu máu cơ tim.[18]

1.4 SUY TIM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Suy tim và ĐTĐ là những bệnh lý mãn tính luôn hiện hữu trên cùngmột bệnh nhân Mối liên quan giữa suy tim và ĐTĐ là 2 chiều Mặc dù ĐTĐ

là một yếu tố nguy cơ được ghi nhận cho sự phát triển của suy tim, các mốiliên quan giữa suy tim và phát triển bệnh ĐTĐ đã ít được nghiên cứu và giảithích về sinh lý bệnh tiềm ẩn vẫn cần phải được làm rõ [25]

Suy tim ở BN ĐTĐ liên quan đến nhiều cơ chế tuy nhiên trong số đó có

3 cơ chế chính là (1) do bệnh hoặc yếu tố nguy cơ phối hợp trên BN ĐTĐ baogồm rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng đông máu, béo phì, phản ứngviêm là những thành phần liên quan hội chứng đề kháng insulin và được điềuhòa bởi các thụ thể hoạt hóa tân sinh peroxisome nhân (PPAR), hoạt hóaPPAR gamma cải thiện nhạy insulin và chức năng nội mạc, làm giảm phảnứng viêm và hạ huyết áp, (2) do xơ vữa động mạch vành đây là nguyên nhântiềm tàng gây suy tim trong 2/3 BN có rối loạn chức năng tâm thu thất trái.Nhồi máu cơ tim do xơ vữa động mạch vành thường gặp ở BN ĐTĐ có thờigian tiến triển kéo dài Khi tổn thương cơ tim lan rộng, phần lớn cơ tim còn

lại mất chức năng biểu hiện suy tim mới bắt đầu và (3) do bệnh cơ tim ĐTĐđây là tổn thương đặc hiệu của ĐTĐ không liên quan đến BMV, THA ở BNĐTĐ[ 21].

Giải phẩu tử thi BN cơ tim ĐTĐ ghi nhận xơ hóa cơ tim lan tỏa nhiềuvùng, tuy nhiên tổn thương không có tổn thương đặc hiệu so với người khôngĐTĐ Chi tiết đầu tiên bệnh cơ tim ĐTĐ được Rubler và cs mô tả ở 4 BNĐTĐ suy tim nhưng không có minh chứng bệnh tim Thương tổn trên tim ở

BN tử vong là thất trái giãn kèm sẹo, thất trái phì đại kèm xơ hóa quang mạchmáu, tổ chức kẻ được thay thế tổ chức xơ lắng đọng glycoprotein

Trên lâm sàng suy tim trên BN ĐTĐ là bệnh cảnh suy tim thường imlặng với rối loạn CNTTr ban đầu và chỉ biểu hiện lâm sàng khi CNTT giảmnặng Khởi đầu suy tim tâm thu là rối loạn CNTTTTr ở BN ĐTĐ chỉ xảy rakhi số lượng tế bào cơ tim bị mất chức năng đáng kể đặc biệt thường khởi phátsau NMCT cấp ở BN ĐTĐ Vì thế thời gian sống còn của BN ĐTĐ sau NMCTtùy thuộc vào số lượng cơ tim bị hủy hoại và nhất là chức năng của phần cơthất trái còn lại sau nhồi máu So với người không bị ĐTĐ, BN ĐTĐ thường cónguy cơ cao về tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do suy tim tại bệnh viện [21]

1.5 CÁC PHƯƠNG TIỆN CẬN LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ BỆNH TIM MẠCH TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.5.1 Xquang ngực thẳng sau trước

Thường không thay đổi nhiều đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ

Nó giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử bị nhồi máu cơ timhoặc suy tim X quang giúp đánh giá mức độ giãn(lớn) các buồng tim, ứ trệtuần hoàn phổi… hoặc để phân biệt các nguyên nhân khác.[13]

1.5.2 ECG

Điện tim chuẩn giúp ích việc đánh giá loạn nhịp, thiếu máu cơ tim cục

bộ (Có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST) [13]và phì đại thất trái[9],[30]Việc đánh giá phì đại thất trái dựa vào tiêu chuẩn Sokolow -Lyon, khoảng QT

và QTc Khoảng QT thể hiện thời kỳ tâm thu điện học của thất và được đo từkhởi điểm sóng Q (R) tới điểm cuối sóng T Khi thất trái phì đại làm kéo dàithời gian điện thế hoạt động và làm gia tăng sự không đồng nhất của khử cựcthất Khoảng QTc là một trong những tiêu chí đánh giá tổn thương cơ tim ở

BN ĐTĐ, phối hợp chỉ số Sokolow - Lyon và QTc có giá trị cao hơn so vớidùng từng chỉ số đơn độc Sokolow Lyon hoặc QTc khi đánh giá phì đại thấttrái [30]

1.5.3 Siêu âm tim

Là phương pháp đánh giá chức năng tâm thất xuất sắc được xem như làmột tiêu chuẩn vàng trong thực hành lâm sàng hàng ngày để đánh giá chứcnăng tim, góp phần chỉ ra sự tồn tại hiển nhiên của bệnh cơ tim đái tháođường [50]

Nếu cơ tim được cung cấp một cách đầy đủ nhu cầu ô-xy nó sẽ co bópbình thường, Nhưng nếu nhu cầu này không được đáp ứng đầy đủ, như trongtrạng thái thiếu máu cơ tim cục bộ thì vùng nào đó của cơ tim bị thiếu máusức co bóp sẽ bị giảm Chính vì thế nếu trên siêu âm chúng ta xác định đượcđược những vùng cơ tim bị giảm vận động thì có thể gián tiếp suy ra nhánhđộng mạch vành nuôi dỡng nó bị tổn thương Tuy nhiên để đánh giá mức độgiảm vận động của từng vùng cơ tim không phải dễ dàng vì phụ thuộc khánhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm, tuy ngày nay đã có thêm nhiều

kỹ thuật mới trong siêu âm như Harmonic thế hệ thứ 2, phương pháp định ượng âm (Acoustic Quantification- AQ), đặc biệt phương pháp siêu âm cản

l-âm cơ tim (Myocardial Contrast Echocardigraphy- MCE) và Doppler tổ chức(Doppler Tissue Imaging- DTI) nên việc đánh giá thuận lợi hơn, Nhưng vẫnchưa hoàn toàn chính xác Mặt khác những vận động không bình thường củacác vùng cơ tim cần được phân tích cẩn thận Người ta đánh giá vận động củacác vùng cơ tim theo các mức độ: bình thường, giảm vận động, không vậnđộng, vận động đảo Ngược và phình thành và cho điểm từ 1 (bình thường)

đến 5 (phình thành) theo tiêu chuẩn của hiệp hội siêu âm Mỹ (xem thêm trongphần đánh giá chức năng thất trái) Riêng vận động đảo Ngược cần lưu ý vì cómột số bệnh lý tim mạch cơ tim bị vận động đảo ngược, nhưng không phải donguồn gốc từ động mạch vành như block nhánh trái, tăng áp động mạchphổi Cũng theo hội siêu âm Hoa Kỳ thất trái được chia thành 16 vùng Căn

cứ trên các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng và 2buồng tim để phân chia Số thứ tự, tên của từng vùng và nhánh động mạchvành nuôi dỡng theo bảng sau [29]:

Bảng 1.1: Phân vùng thất trái theo hội siêu âm Mỹ

23456

TrướcTrước bênDới bênDớiDới váchTrước vách

Liên thất trướcLiên thất trướcMũVành phảiVành phảiVành phải

89101112

TrướcTrước bênDới bênDớiDới váchTrước vách

Liên thất trướcLiên thất trướcMũVành phảiVành phảiLiên thất trước

141516

TrướcBênDớiVách

Liên thất trướcLiên thất trướcLiên thất trướcLiên thất trước

Tuy nhiên trong các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ khôngphải lúc nào trên siêu âm cũng thấy rối loạn vận động thành thất khi bệnhnhân đang ở trong trạng thái nghỉ Điều này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố,

trong đó quan trọng nhất là mức độ hẹp động mạch vành Trong một số ường hợp có thể thấy giảm vận động, vị trí vùng giảm vận động này khá phùhợp với điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành Những trường hợpkhác cơ tim có thể vẫn vận động bình thường, như vậy có thể nói nếu chỉ làmsiêu âm trong trạng thái bệnh nhân nghỉ ngơi giá trị chẩn đoán của siêu âmkhông nhiều và càng không thể căn cứ vào kết quả siêu âm để kết luận bệnhnhân có thiếu máu cơ tim hay không, ở đây giá trị chẩn đoán của siêu âm íthơn các phương pháp thăm dò khác như điện tim, phóng xạ và chụp độngmạch vành Thông thường những biểu hiện rối loạn vận động chỉ thể hiện rõkhi mức độ hẹp động mạch vành tương đối nặng Ngược lại siêu âm sắng sức

tr-có giá trị cao trong chẩn đoán các thể lâm sàng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

+Đánh giá hình thái thất trái:

- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: Phân suất tống máu là thông sốthông dụng nhất và đáng tin cậy để đánh giá chức năng tâm thu của thất khinghỉ Chỉ số co bóp không hoàn hảo do lệ thuộc gánh (tiền gánh, hậu gánh) vàtần số tim Tuy nhiên nếu EF < 40 % thì không còn lệ thuộc nữa và có giá trịnói lên giảm co bóp thất Có thể đo EF dựa vào khác biệt thể tích, diện tích,đường kính [29]

1.5.4 NT - proBNP trong huyết tương

- Peptide lợi niệu ảnh hưởng đến sự cân bằng nước và muối Peptide lợiniệu type-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brain natriureticpeptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập não heo BNP có nguồngốc từ tim được phóng thích từ tâm nhĩ và thất, nguồn BNP ngoài tim cònđược tìm thấy ở não, phổi, thận, động mạch chủ[66].[75] [74]BNP thuộc nhómpeptide lợi niệu gồm 6 lọai: peptide lợi niệu nhĩ (ANP: atrial natriureticpeptide), peptide lợi niệu type-C (CNP: C-type natriuretic peptide), peptide

lợi niệu type -D (DNP: D-type natriuretic peptide) và peptide lợi niệu type-V

(VNP: V-type natriuretic peptide) và peptide thận [66] Pre-proBNP được phân

tách nhờ các enzyme thành tiền hormon, pro BNP được tách ra thành BNPhoạt hóa về mặt sinh học và NT - proBNP bất hoạt nhưng bền vững hơn BNP

và NT - proBNP được tổng hợp và tiết ra từ tế bào cơ tim thất, phóng thíchvào hệ tuần hoàn với nồng độ hằng định, có khả năng chẩn đoán, tiên lượngmột số bệnh tim mạch[69]

- Cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT - proBNP: Sau khi dịch mã genBNP, sản phẩm đầu tiên của BNP là pre - proBNP 1-134 Peptid này nhanhchóng tách bỏ 26 -amino acid để tạo thành prohormone với 108 - amino acid,

- pro BNP 1-108, sau đó pro BNP 1-108 được chia tách bởi các men thủy phânprotein gồm Furin và corin thành 2 phần: đoạn cuối 76 - amino acid (NT- proBNP 1-76) không hoạt tính sinh học và phân tử 32 - amino acid (BNP 1-32) cóhoạt tính sinh học, đặc trưng bởi cấu trúc vòng 17 - amino acid được liên kếtbởi cầu nối disulfide cysteines Phân tử BNP được tách thành BNP3-32 bởidipeptidyl peptidse - IV hoặc BNP7-32 bởi peptidase meprin A Các peptidenày có ít hoạt tính sinh học [66].[74]

- Sự thanh thải proBNP huyết tương: Sau khi phóng thích ra proBNP hình như mất đi cơ chế thanh thải chủ động và thải trừ qua các cơquan với lưu lượng máu nhiều (cơ, gan, thận) Tỉ lệ bài tiết thận của BNP và

NT-NT - Pro BNP là như nhau và chỉ khoảng 15 - 20 %,[66]

- Cơ chế tiết và tác dụng của NT - proBNP: Tế bào cơ trong cả 4 buồngtim thường bị tác động bởi các quá trình mà có thể gây tiết NT-proBNP nhưcăng, dãn, thiếu oxy Các Peptid lợi niệu được phóng thích từ tâm thất khi áplực thất và thể tích máu tĩnh mạch trở về tăng lên[42] Các Peptid lợi niệu làmgiảm thể tích máu qua tác động hiệp đồng ở não, thượng thận, thận và mạchmáu Tại hệ thần kinh trung ương, nó ức chế sự thèm muối và cảm giác khát,

ức chế sự tiết vasopressin và corticotropin và giảm lưu lượng máu ở não Tạithận có sự tăng độ lọc cầu thận thông qua sự giãn tiểu động mạch đến và cotiểu động mạch đi Tại các ống góp vùng tủy thận, gia tăng các GMP vòng nộibào làm ức chế kênh Natri và dẫn đến bài xuất Natri trong nước tiểu Tácdụng lợi tiểu này được tăng cường thông qua sự ức chế Renin, cũng như ứcchế tác dụng của Vasopressin trên ống góp Trong hệ tuần hòan, NT -proBNP có nồng độ thấp gây giảm sức cản ngoại biên và giảm huyết áp, khinồng độ cao sẽ gây tăng sức cản ngoại biên và tăng huyết áp.

pre - pro BNP 1-134

26 amino acide pro BNP 1-108

NT - pro BNP 1-76 BNP 1-32 pro BNP 1-108

DPP -IV Meprin A BNP 3-32 BNP 7-32

Sơ đồ 1.2 Tổng hợp và phóng thích Pepide thải Natri [27],[66][28].

- Những nguyên nhân chọn lọc không phải suy tim của NT- proBNP

+ Bệnh cơ tim: cơ tim phì đại, cơ tim thâm nhiễm, viêm cơ tim

+ Bệnh van tim: hẹp hở van động mạch chủ, hẹp hở van 2 lá

+ Rối loạn nhịp: rung nhĩ, cuồng nhĩ

+ Bệnh lý trầm trọng: shock nhiễm trùng, bỏng, hội chứng suy hô hấpngười lớn

+ Đột quỵ

+ Bệnh tim phổi: Ngưng thở khi ngủ, tăng áp phổi, tim bẩm sinh[38]

- NT- proBNP là một xét nghiệm cho chẩn đoán suy tim: [74] Vào tháng 11năm 2000, cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ lần đầu tiên đãcông nhận xét nghiệm BNP Cùng với siêu âm tim việc định lượng NT-proBNP giúp xác định chẩn đoán suy tim hầu hết các trường hợp [10] Ngàynay dấu ấn sinh học này được sử dụng rộng rải trên thực hành lâm sàng khắpthế giới và được đề cập trong khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam [10].NT-proBNP có vai trò như dấu ấn sinh học trong tiên lượng nguy cơ suy tim,chẩn đoán ước lượng độ nặng trong suy tim Chất chỉ điểm sinh học giúp chẩnđoán suy tim bao gồm NT-proBNP, Mid-regional proBNP và BNP Cácpeptide bài natri giúp chẩn đoán 4 giai đọan A, B, C, D của suy tim, đồngthời giúp lượng định tiên lượng và theo dõi điều trị, có ích lợi để phát hiện rốiloạn chức năng thất trái [76], cũng như có giá trị tiên đoán âm tính để loại bỏnhanh các biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ Nó còn khả năng dự báo tử vong vàbệnh lý tim mạch mạnh hơn CRP [54] Mặc dù hiện nay vai trò của NT- proBNP để tầm soát bệnh trong dân số BN có vẻ khỏe mạnh có nhiều triển vọngnhưng vẫn còn mơ hồ, sử dụng NT - pro BNP để tầm soát các BN có nguy cơmắc bệnh tim cao (lớn tuổi, ĐTĐ, THA, hay đã biết có bệnh mạch vành sẵn)

có vẻ hợp lý và được khuyến khích NT - proBNP có giá trị tiên lượng mạnh

ở những BN có nguy cơ như vậy Gustafsson và cộng sự chứng minh giá trị125ng /L có độ nhạy rất cao (97%), khả năng bỏ sót chẩn đoán suy tim là rấtthấp NT-proBNP có độ nhạy cao với giá trị tiên đoán âm tính tuyệt vời đểloại trừ chẩn đoán suy tim một cách hiệu quả và ít tốn kém ở BN ngoại trú cótriệu chứng NT-proBNP có trị số thấp hơn trên BN suy tim trong cộng đồng

so với BN có khó thở, triệu chứng gợi ý có suy tim cấp [29]

- NT- proBNP và phân độ suy tim chức năng theo NYHA: Mặc dùviệc phân độ suy tim theo NYHA là dựa vào triệu chứng chủ quan của ngườibệnh, nhưng cho đến ngày nay nó vẫn là phương tiện chính được đánh giátình trạng lâm sàng của BN suy tim Qua nhiều công trình nghiên cứu nhận

thấy NT - proBNP - một phương tiện khách quan có liên quan mật thiết vớiphân độ NYHA [68].

- NT- proBNP là xét nghiệm tầm soát rối loạn hình thái & chức năngthất trái[76]: NT-proBNP tương quan thuận với kích thước, thể tích và khối

cơ thất trái, đồng thời tương quan nghịch với EF và với các giá trị rối loạnchức năng tâm trương Cả 2 BNP và NT-proBNP đánh giá RLCNTT thất tráinặng (EF ≤ 40 %) tốt hơn là RLCNTT vừa phải (EF ≤ 50 %)[65] Mới đâynhiều khảo sát mở rộng cho thấy NT-proBNP có thể tăng trong phì đại thấttrái, RLCNTT thất trái có hoặc không có RLCNTTr, bệnh lý van tim, rungnhĩ, và tăng áp phổi Suy tim tâm trương thường xảy ra ở người lớn tuổi đặcbiệt phụ nữ, những nghiên cứu dự báo về giá trị BNP trong RLCNTTr đãđược mở rộng giới hạn ở nam giới Tác giả đã tìm thấy rằng ở phái nữ thêmvào RLCNTTr là yếu tố tiên đoán độc lập của mức BNP ở người lớn tuổingoài RLCNTT Dữ liệu của tác giả chỉ ra rằng sự tối ưu ban đầu của BNP đểphát hiện RLCNTTr nên cụ thể là giới tính[65] Trong một nghiên cứu trên1.229 người lớn tuổi (độ tuổi trung bình là 69.4) thấy rằng khả năng dự báocủa NT-proBNP bao gồm tuổi, phái nữ, chỉ số khối cơ thể và mức độ trầmtrọng RLCNTTr, khối cơ thất trái, thể tích nhĩ trái, phân suất tống máu vàthanh thải creatinin Khả năng phát hiện RLCNTTr nhẹ của NT - pro BNPthì rất yếu dưới đường cong biểu diễn 0.56 - 0.66 Ngược lại là sự biểu hiệncủa NT-proBNP để phát hiện EF ≤ 40% và RLCNTTr mức độ vừa thì mạnhvới đường biểu diễn > 0.90 bất chấp tuổi, giới, tiền sử THA, ĐTĐ, bệnh mạchvành [35] Marcia M Barbosa ghi nhận NT-proBNP tương quan mạnh với EF,tương quan yếu với hầu hết các thông số tâm trương qua siêu âm tim [37] Vìthế NT- proBNP là một dấu ấn tuyệt vời để loại trừ rối loạn chức năng thấttrái [56].[76]

- NT- proBNP và đái tháo đường: Tỉ lệ suy tim ngày càng tăng ở BNĐTĐ Trong số BN dưới 75 tuổi, tỉ lệ suy tim ở BN ĐTĐ tăng gấp 3 lần sovới BN không ĐTĐ Hơn nữa RLCNTT thất trái không triệu chứng cũngchiếm tỉ lệ đáng kể ở BN ĐTĐ Trong các nghiên cứu trên dân số, nồng độNT-proBNP ở BN ĐTĐ nói chung cao hơn BN không ĐTĐ Epshteyn vàcộng sự tầm soát bệnh ở BN ĐTĐ có và không có triệu chứng tại phòng khámngoại trú BN có bất thường chức năng tâm thu và hoặc chức năng tâmtrương trên siêu âm tim có nồng độ BNP cao hơn có ý nghĩa so với người cósiêu âm tim bình thường Giá trị của NT-proBNP tăng ở BN ĐTĐ sẽ gợi ýrối loạn chức năng thất trái, bệnh động mạch vành và dự báo nguy cơ tử vong.Trong khi sử dụng NT-proBNP để tầm soát bệnh trong dân số có vẻ khỏemạnh còn đang bàn cãi, thì việc sử dụng nó để tầm soát BN có nguy cơ caomắc bệnh tim (lớn hơn 60 tuổi, ĐTĐ, THA, bệnh mạch vành đã biết) có rấtnhiều triển vọng [29] Siêu âm tim đượ sữ dụng như là tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán suy tim, nhưng ở những cơ sở chưa có siêu âm tim NT - ProBNPđược xem như là một công cụ chẩn đoán suy tim [69]

- Định lượng NT - pro BNP huyết tương:

+ Phân tích sinh hoá NT-proBNP được tiến hành bằng xét nghiệm miễndịch điện hoá phát quang ECLIA (Electrochemiluminescence immunoassay)theo nguyên lý xét nghiệm bắt cặp Dùng 2 kháng thể đa dòng để kết hợpkháng nguyên tại vị trí đã bộc lộ là 1-21 và 39-50 Một vị trí được đánh dấuvới Biotin và vị trí khác được đánh dấu bằng phức hợp Ruthenium, để gắn vớiNT-proBNP hình thành phức bộ kẹp Sự phát hiện được hỗ trợ bởi chấtStreptavidin được đánh dấu vi mảnh Phức hợp này sau đó được gắn kết thôngqua phản ứng Biotin-Streptavidin

Thời kỳ ủ đầu tiên: kháng nguyên có trong mẫu thử (15 μl) kháng thể

đơn dòng đặc hiệu kháng NT proBNP được gắn với biotin, và kháng thể đơn

dòng đặc hiệu kháng NT-proBNP gắn với phức hợp Ruthenium gắn kết vớinhau tạo ra một phức hợp bắt cặp kháng thể - kháng nguyên - kháng thể.

Thời kỳ ủ thứ 2: Thêm vi hạt phủ streptavidin vào, phức hợp miễn dịch

trở nên gắn kết với pha rắn thông qua sự tương tác của biotin và streptavidin.Hỗn hợp phản ứng được chuyển tới buồng đo, ở đó các vi hạt đổi từ được bắtgiữ lên bề mặt của điện cực Thuốc thử và mẫu không gắn kết sẽ bị thải rangoài buồng đo bởi dung dịch Procel Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo nên sựphát quang hóa học và được đo bằng độ khuếch đại quang tử Kết quả đượcxác định thông qua một đường chuẩn xét nghiệm trên máy được tạo nên bởi 2xét nghiệm điểm chuẩn và thông tin đường chuẩn chính qua mã vạch của hộpthuốc thử

+ NT-proBNP tăng theo tuổi, có thể một phần do sự liên quan giữa tuổicao và giảm độ lọc cầu thận NT-proBNP ở đối tượng béo phì thấp hơn so vớikhông béo phì Điểm cắt NT-proBNP hiệu chỉnh theo tuổi được đồng thuậnkhuyến cáo để chẩn đoán xác định suy tim, không cần điều chỉnh theo BMIđược khuyến cáo [29]

-Giá trị NT-proBNP huyết tương bình thường:

Theo Hoàng Anh Tiến (2006) giá trị bình thường của người Việt Nam

< 50 tuổi để tham khảo là 31.88 ± 57.68 pg/ml (nam) và 43.38 ± 32.86 pg/ml(nữ)[27] Sử dụng giá trị NT-proBNP bằng 125 ng /L được xem là mốc đơngiản ở BN có triệu chứng nghi ngờ suy tim, với giá trị tiên đoán âm tính tuyệtvời Tuy nhiên với những người trẻ hơn(< 50 tuổi) trị số 50 ng/L có thể hữuích hơn Người trung niên (50-75 tuổi) 75-100ng /L có thể tốt hơn 125 ng /L

Do trị số trung bình của NT-proBNP ở người >80 tuổi là xấp xỉ 150 ng/L vàtriệu chứng gợi ý suy tim có ở hầu hết người lớn tuổi hơn nên khi dùng giá trịchưa chuẩn hóa 125 ng/L để loại trừ suy tim có thể dẫn đến cần tầm soát timmạch nhiều hơn trên tỷ lệ lớn hơn ở người già FDA chứng nhận giá trị NT-proBNP 450ng/L cho người ≥75 tuổi có thể hữu ích hơn trị số 250-300 ng /L,

nhiều điểm cắt liên quan đến tuổi vẫn còn cần phải chuẩn hóa Khác với tuổi,giới cũng ảnh hưởng đến NT-proBNP, nữ có trị số cao hơn nam Tuy nhiênkhác biệt này ít và không quan trọng trên BN ngọai trú, vì vậy có thể sử dụngcùng một điểm cắt cho cả nam và nữ [29].

Bảng 1.2 Nồng độ NT- proBNP huyết tương ở đối tượng khỏe mạnh [29]

4961145164144

405314317251

788619522560

1.5.5.Thông tim và chụp mạch

Đánh giá chức năng thất được thực hiện qua sự phối hợp giữa đo áp lựcthất và chụp thất Tuy thăm dò này cho phép thăm dò được cả chức năng tâmthu và tâm trương nhưng không phải là một xét nghiệm có thể dễ dàng làm lại

và có thể có hại cho BN Mặt khác đây là một thăm dò xâm nhập rất tốn kém

1.5.6 Chụp phóng xạ cơ tim

Chụp mạch bằng chất phóng xạ cho phép đánh giá chức năng thất(phân suất tống máu) và dễ thực hiện Nhược điểm là còn đắt và tạo nguy cơtiếp xúc với chất phóng xạ nên không dễ dàng làm lại xét nghiệm Mặt khácthăm dò này cho ít thông tin về chức năng tâm trương của thất

1.5.7 Cộng hưởng từ

Phương tiện này không cho biết thông tin về áp lực cũng như không chophép đánh giá chức năng van tim Mặt khác người ta không đánh giá đượcchức năng tâm trương cũng như khó thực hiện nghiệm pháp kích thích tăng cobóp tim và tăng nhịp tim để đánh giá chức năng tim bằng phương tiện này

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-proBNP TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ

1.6.1 Tình hình nghiên cứu ngoài nước

Rodríguez SC nghiên cứu về siêu âm tim và nồng độ NT-proBNP ở BNĐTĐ type 2 có và không có bệnh tim thiếu máu cục bộ, với cở mẫu 284 BN ghi

nhận tỉ lệ RLCNTTr thất trái ở nhóm ĐTĐ không có bệnh tim thiếu máu cục bộcao hơn nhóm chứng (88% so với 74%; p < 0,001) và nồng độ NT- proBNP caohơn (350,6 [197,8] so với 281,7 [190,4] fmol/mL; p <0,001) ĐTĐ có bệnhthiếu máu cơ tim cục bộ cao hơn nhóm ĐTĐ không bị thiếu máu cơ tim cục bộ(720,4 [278,1] so với 350,6 [197,8] fmol/mL; p < 0,001) NT-proBNP là dấu ấncủa thiếu máu cơ tim cục bộ trên BN ĐTĐ, được đánh giá phân tích đường congROC với vùng dưới đường cong - AUC là 0,864 (p < 0,0001) Với điểm cắt 490fmol/ml có độ nhạy là 84% và độ chuyên biệt là 75% để phát hiện bệnh thiếumáu cơ tim cục bộ Ở BN ĐTĐ nồng độ NT-proBNP cao liên quan với phì đạithất trái, RLCNTT, RLCNTTr [64]

Sahu A nghiên cứu 50 BN can thiệp mạch vành ghi nhận NT-proBNP

ở nhóm ĐTĐ (1.481,02 ± 813,405) cao hơn nhóm không ĐTĐ (p < 0,05).Điều này tương tự với BMI (21,86 ± 2,83), độ tuổi (61,32 ± 10,19),Cholesterol toàn phần (287,86 ± 27,35), TG (278,86 ± 46,87), LDL (166,36 ±23,26) và HDL (28,44 ± 9,02) [67]

Gaede P nghiên cứu 160 BN ĐTĐ type 2 ngoại trú với tuổi trung bình

là 55,1 ± 7,2 có nồng độ NT-proBNP dao động từ 5 cho đến 1.290 pg/ml vớigiá trị trung bình là 33,5 pg/ml Mức NTproBNP cao có liên quan đến thờigian mắc bệnh ĐTĐ, tuổi, huyết áp tâm thu và suy thận NT-proBNP trungbình ở nhóm có mức thấp (n = 80) là 13 và cao là 69,7 pg/ml với p < 0,0001.Tương tự với LVMI lần lượt là 110 ± 2,9 và 126 ± 4,2 (p = 0,001) Tuổi lầnlượt là 52 ± 0,8 và 58 ± 0,7(p < 0,0001)[49]

Magnusson M nghiên cứu 253 BN ĐTĐ type 2 và nhóm chứng là 230người không có bệnh tim, ghi nhận nhóm ĐTĐ có nồng độ NT-proBNP 360,

9 pmol/l cao hơn nhóm chứng 302,7 pmol/l (p< 0,001) NT-proBNP khôngtương quan với HbA1c, tuổi, huyết áp tâm thu [58]

Boerrigter LC nghiên cứu 1.869 BN có độ tuổi trung bình 62 ± 10, tỉ lệmắc ĐTĐ của mẫu là 7,8% và của nhóm có EF ≤ 40% là 16,2 % Điểm cắt

để phát hiện RLCNTT thất trái EF ≤ 50 % là 129 pg/ml, vùng dưới đườngcong ROC là 0,78 (Độ nhạy: 73,9%; Độ đặc hiệu: 73,8%) [43]

Theo Barbosa MM, NTproBNP tương quan nghịch với EF (r = 0,733, p < 0,001) và tương quan yếu với hầu hết các thông số RLCNTTr [37]

-Marz W nghiên cứu 1.135 BN ghi nhận NT-proBNP liên quan phân độsuy tim theo NYHA, RLCNTT thất trái Tương quan thuận với tuổi, phái nữ,tăng huyết áp, trước đây và hiện tại hút thuốc lá Tương quan nghịch với BMI

và độ lọc cầu thận [59]

Tác giả Tschoepe C nghiên cứu 68 BN có triệu chứng RLCNTTr (EF ≥50%), ghi nhận NT-proBNP là 189,54 pg/mL tăng cao nghiêm trọng so vớinhóm chứng 51,89 pg/ml (r = 0.67, p < 0,001) Nồng độ NT-proBNP tăngmột cách có ý nghĩa phù hợp độ nặng RLCNTTr lần lượt từ độ I đến III là151,6 pg/ml; 308,1 pg/ml và 2.307,1 pg/ml với p < 0,001 Đồng thời phù hợpvới phân độ suy tim chức năng theo NYHA lần lượt từ NYHA I đến III là97,5 (p < 0,04); 177,3 (p = 0,008) và 334,7(pg/ml) (p < 0,015) với hệ sốtương quan là 0,48 (p < 0,001) NT-proBNP tương quan thuận với tuổi (r =0,33; p = 0,001), IVRT (r = 0,3; p = 0,006) Vùng dưới đường cong ROC là0,83; điểm cắt 110 pg/ml (Se: 72%, Sp: 97%) NT-proBNP có giá trị dự báo

âm nhất trong tất cả các phương pháp (94%) và tương quan mạnh với chỉ số

áp lực đổ đầy thất trái, như đã được khẳng định bằng phương pháp đo lườngxâm nhập Phân tích hồi quy đa tuyến tính xác nhận NT-proBNP là một yếu

tố dự báo độc lập của RLCNTTr với OR là 1.2 (1.1-1.4, CI 95%) cho mỗimức tăng của NT- proBNP [71]

Grewal J ghi nhận NT-proBNP là yếu tố dự báo độc lập mạnh nhấtRLCNTTr như đã xác định bằng siêu âm trong suy tim Mức độ RLCNTTr là

69% (Nhẹ: 30%, vừa: 30% và nặng là 9%) Giá trị trung bình của proBNP ở RLCNTTr mức độ nhẹ là 376 ± 638, còn trung bình và nặng là1.419 ± 3.423 (pg/ml)[52].

NT-Theo Troughton RW, NT-proBNP tăng theo tuổi, nam thấp hơn nữ, tươngquan nghịch với BMI, EF và tương quan thuận với LVMI NT-proBNP > 600pg/ml là yếu tố dự báo độc lập mạnh nhất RLCNTTr giai đoạn nặng NT-proBNP <140 pg/ml có giá trị dự báo âm tính rất cao (> 90 %) RLCNTTr [70]

Angelika nghiên cứu 130 BN ghi nhận NT-proBNP tăng có ý nghĩa vớimức độ nặng triệu chứng của suy tim sung huyết (2.023 - 4.517 ng/L) so vớinhóm chứng với p = 0,002 (ở nhóm rối loạn chức năng tâm thu) và với p =0,011(ở nhóm rối loạn chức năng tâm trương) Điểm cắt NT-proBNP là 2.106ng/L có giá trị dự báo âm tính là 83 (67-94 %) vùng dưới đường cong AUC

là 0,49 (0, 34 - 0, 65) [56]

Alehagen U nghiên cứu trên 218 người khỏe mạnh có độ tuổi trungbình là 73 với 474 BN cũng có độ tuổi như trên có triệu chứng suy tim, ghinhận có mối tương quan giữa tuổi và cả hai BNP và NT-proBNP Giới hạntrên của khoảng tham chiếu ở người lớn tuổi khỏe mạnh là BNP ≤ 97 ng/L vàNT-proBNP ≤ 540 ng/L Mức phát hiện tỉ lệ tử vong tim mạch đối với NT-proBNP là 1.700 ng/L[36]

Pudil R nghiên cứu 96 BN có độ tuổi trung bình 68 ± 11 có triệuchứng suy tim cấp, ghi nhận được tất cả BN đều có gia tăng đáng kể NT-proBNP (8.000 ± 9.000 pg/mL mức kiểm soát 90 ± 80 pg/mL, p < 0.001).Chức năng tâm thu thất trái giảm (37 ± 15%, và 64 ± 5%, p < 0.001) Ở BN

có suy tim cấp, NT-proBNP liên quan có ý nghĩa với đường kính cuối tâmthu và cuối tâm trương thất trái, EF và Creatinin [62]

Abhayaratna WP nghiên cứu trên 1.229 người lớn tuổi, độ tuổi trungbình là 69,4 với 50,1% là nữ, khả năng dự báo của NT-proBNP bao gồmtuổi, phái nữ, chỉ số khối cơ thể và mức độ trầm trọng RLCNTTr, khối cơ thất

trái, thể tích nhĩ trái, phân suất tống máu và độ thanh thải Creatinin Khả năngphát hiện RLCNTTr nhẹ của NT-proBNP thì rất yếu dưới đường cong biểudiễn 0.56 - 0.66 Ngược lại là sự biểu hiện của NT-proBNP để phát hiện EF

≤ 40% và RLCNTTr mức độ vừa thì mạnh với đường biểu diễn > 0,90 bấtchấp tuổi, giới, tiền sử THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành [35]

Chen AA phân tích 134 BN nhập cấp cứu ghi nhận có mối tương quangiữa NT-proBNP và EF Mức NT-proBNP < 300 pg/mL có giá trị tiên đoán

âm tính là 91% cho rối loạn chức năng tâm thất Nồng độ NT-proBNP cungcấp thông tin quan trọng thêm vào siêu âm tim để chẩn đoán rối loạn cấu trúc

và chức năng tim Do đó, xét nghiệm thường quy NT-proBNP có thể có ích

ưu tiên chọn lựa kịp thời hơn hay hoãn lại chỉ định siêu âm tim [44]

Karabulut A nghiên cứu 64 BN suy tim (31 nam, 33 nữ; tuổi trungbình 58,26 ±10.59) và 36 người khoẻ mạnh nhóm chứng (24 nam, 12 nữ; tuổitrung bình 57,47 ±10.83) phân loại suy tim chức năng theo NYHA, giai đoạnsuy tim được xếp theo hướng dẫn ACC/AHA, ghi nhận BN suy tim sunghuyết có nồng độ NT-proBNP cao hơn so với nhóm chứng (p < 0.001) NT-proBNP tăng có ý nghĩa với sự tăng giai đoạn của bệnh Tương tự có mộttương quan thuận được phát hiện giữa mức độ suy tim và NT-proBNP, BNsuy tim độ I và giai đoạn A cũng có nồng độ NT-proBNP huyết tương caohơn so với nhóm chứng (p = 0.04)[53]

Song BG đo NT - proBNP trên 348 BN ghi nhận nồng độ gia tăngtheo mức độ khó thở NYHA (p < 0.001), tăng các đại lượng bên trong củatâm thu thất trái (p < 0.05), và giảm EF (p < 0.01) Ở BN NYHA I, NT-proBNP tương quan thuận với tuổi, kích thước nhĩ trái (p < 0.001) Ở BNthiếu máu cơ tim, NT-proBNP cũng tương quan thuận với phân độ suy timtheo NYHA (p < 0.001) NT-pro BNP gia tăng với sự gia tăng của HA tâmthu (p < 0.001) và tâm trương (p = 0.017), EF giảm (p < 0.001) Vùng dướiđường cong ROC của nồng độ NT- proBNP là 0.994 (95% khoảng tin cậy

0.979-0.999), và hầu hết mức điểm cắt tin cậy NT-pro BNP là 293.6 pg/mL.Như vậy với điểm cắt 300 pg/mL có độ nhạy giúp phân biệt khó thở vì bệnhtim hay không [68]

Qua ba nghiên cứu dịch tễ với cở mẫu là 3.051, Mc Donagh TA nhậnthấy có 10% bị RLCNTT và 3,1% có suy tim Số trung bình của NT-proBNP tập trung ở mức bình thường, nhóm RLCNTT và suy tim lần lượt là

20 pg/ml; 117, 3 pg/ml và 269, 6 pg/ml (p <0.001) Vùng dưới đường congcủa NT-proBNP để phát hiện suy tim là 0,85 và 0,69 đối với RLCNTT [57]

1.6.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Nguyễn Thị Thu Dung ghi nhận nồng độ NT-proBNP trong máu tăngdần theo quá trình tiến triển của suy tim theo ACC/AHA: tăng vừa ở nhómnguy cơ suy tim có tổn thương thực thể tim, tăng mạnh ở nhóm suy tim giaiđoạn C và tăng mạnh mẽ nhất ở nhóm suy tim giai đoạn kháng trị D NT-

proBNP có giá trị cao trong chẩn đoán và ước lượng nặng suy tim Có mối

tương quan thuận rất chặt giữa nồng độ NT-proBNP máu với các giai đoạntrong quá trình tiến triển của suy tim theo ACC/AHA với r = 0,88; p <0,0001 Tại ngưỡng 820 pg/ml cho độ chính xác của suy tim cao nhất (96%)

Độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 98% Giá trị tiên đoán dương 97%, âm 95%.Nồng độ NT-proBNP >11.600pg/ml: khả năng suy tim nặng Ngưỡng loại trừsuy tim của NT-proBNP là 150 pg/ml có giá trị tiên đoán âm 100% Có mốitương quan thuận khá chặt với phân độ suy tim theo NYHA với r = 0,67; p <0,0001 Nồng độ NT-proBNP nhóm đợt cấp suy tim mạn cao hơn nồng độNT-proBNP nhóm suy tim mạn có ý nghĩa thống kê với p = 0,01[29]

Hoàng Anh Tiến nghiên cứu nồng độ NT-ProBNP ở 25 BN lứa tuổi từ20-50 có đợt cấp của suy tim mạn, ghi nhận nồng độ NT-ProBNP tăng có ýnghĩa đối với nhóm BN suy tim so với nhóm chứng (p <0.001) Giá trị nồng độNT-ProBNP ở nhóm chứng là 36.94 ± 24.43, nhóm bệnh là 4.190,94 ±4.913,15 Phân độ suy tim độ 1, 2, 3, 4 theo NYHA ở nhóm nam lần lượt có tỷ

lệ là 0%; 16%; 24%; 8% Phân độ suy tim độ 1, 2, 3, 4 theo NYHA ở nhóm nữlần lượt có tỷ lệ là 0%, 16%, 28%, 8% Giá trị bình thường của NT-proBNP ởngười <50 tuổi là 31,88 ± 57,68 pg/ml đối với nam và 43,38 ± 32,86 pg/ml đốivới nữ (trung bình ± 2 x độ lệch chuẩn, khỏang tin cậy 95%)[27] Điểm cắt tối

ưu của NT-proBNP là 81,07 pg/ml ứng với độ nhạy là 96% và độ đặc hiệu92%, giá trị dự báo dương tính 92,31%, giá trị dự báo âm tính 95,83%; vùngdưới ROC: 0,9696 [27] Nồng độ NT-ProBNP tương quan thuận với độ trầmtrọng của suy tim theo phân độ NYHA, r = 0,90 (p <0,001) Giá trị nồng độNT-proBNP ở phân độ NYHA 1, 2, 3, 4 lần lượt là 928,95 ± 712,48 pg/ml;4.536,57 ± 3.468,31 pg/ml; 10.663,48 ± 6.418,27 pg/ml Có sự tương quannghịch giữa nồng độ NT-proBNP với EF (r = - 0.4705, p <0.001)[27]

Võ Văn Vân ghi nhận có mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyếttương với mức độ suy tim trên lâm sàng, suy tim càng nặng thì NT-proBNP càngcao Có mối tương quan thuận chặt chẽ có ý nghĩa giữa NT-proBNP với khốilượng cơ thất trái với y = 61,852x - 7.164,8 và r = + 0,3848 [31]

Lê Thanh Tùng, Nghiên cứu sự liên quan giữa nồng độ N-Terminalpro B-type natriuretic peptide huyết tương với biến đổi hình thái và chứcnăng thất trái ở bẹnh nhân đái tháo đường typ 2 ghi nhận: NT-proBNP tăngdần theo thời gian phát hiện bệnh, ở nhóm có thời gian mới phát hiện bệnhcho đến dưới 10 năm là 99,97 ± 99,38; còn ở nhóm có thời gian phát hiệnbệnh trên 10 năm tăng lên đến 437,57 ± 343,36 (pg/ml)(p = 0,004) Tỉ lệ suytim theo Framingham là 18,3%, NT-proBNP tăng đáng kể ở nhóm có suytim(404,37 ± 291,61) so với nhóm không suy tim(83,56 ± 74,91)(pg/ml),p <0,001 Nồng độ NT-proBNP gia tăng đáng kể ở nhóm phì đại thất trái so vớinhóm không phì đại thất trái theo Bazett về QTc (276, 92 ± 253,12 & 90,07 ±120,58; p = 0,001)(pg/ml) Tỉ lệ rối loạn chức năng tâm thu với biểu hiện EFgiảm là 18,27%, nồng độ NT-proBNP huyết tương ở nhóm không cóRLCNTT là 89,75 ± 91,8 và ở nhóm có RLCNTT là 376,69 ± 299,4, Nồng độ

NT-proBNP huyết tương tương quan nghịch mức độ vừa với EF (r = - 0,414;p< 0,001) Đồng thời giữa NT-proBNP với các mức độ rối loạn chức năngtâm thu cũng có mối tương quan khá chặt chẽ (r = 0,502; p < 0,001).[29]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân Đái tháođường typ 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ dựa vào các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Chẩn đoán đái tháo đường

Theo hướng dẩn năm 2014 của Hiệp hội ĐTĐ hoa kỳ (ADA)

Khi thỏa mãn 1 trong những điều kiện sau:

+ HbA1c ≥ 6,5 %

+ Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥ 126 mg/dl.+ Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (uốngnhanh trong 5 phút 75 g glucose hòa 200ml nước) ≥ 200 mg/dl Chẩn đoánchỉ được xác định với xét nghiệm lần thứ 2 (ngày sau) có kết quả thỏa mãn 1trong các tiêu chuẩn trên (không bắt buộc đúng với xét nghiệm lần đầu)[4]

+ Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dl kèm triệu chứng lâm sàng

cổ điển: tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân,

2.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường type 2

Dựa theo tiêu chuẩn của Liên đoàn Đái Tháo Đường Quốc Tế (IDF 2005) về lâm sàng: Khởi phát chậm thường không rõ triệu chứng, thể trạngbéo phì, thường không có nhiễm cetone, điều trị bằng thay đổi lối sống, thuốc

-hạ glucose máu bằng đường uống và không kết hợp với bệnh tự miễn khác.[4]

2.1.3 Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ [11]

Dựa vào biểu hiện trên điện tâm đồ hoặc siêu âm tim có dấu hiệu thiếumáu cục bộ

Điện tâm đồ có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuổn, T âm

Hoặc siêu âm tim phát bất thường vận động thành tim, có thể thấy trênsiêu âm M - mode cũng như 2D, chia làm 3 nhóm: giảm vận động, mất vậnđộng, loạn vận động.[34]

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

BN hội đủ tiêu chuẩn chọn lựa đồng ý tham gia nghiên cứu, thực hiện

đủ các yêu cầu lâm sàng và cận lâm sàng và không có tiêu chuẩn loại trừ đượcchọn vào nghiên cứu

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Đái tháo đường type 1 và type khác

+ Bệnh tim không do đái tháo đường: Bệnh cơ tim (cơ tim phì đại, cơtim thâm nhiễm, viêm cơ tim), bệnh van tim (hẹp hở van động mạch chủ, hẹp

hở van 2 lá), rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, cuồng nhĩ), bệnh tim phổi (ngưngthở khi ngủ, thuyên tắc phổi, tăng áp phổi) và tim bẩm sinh

- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận lợi cho đến khi đủ số lượng dự kiến

2.1.7 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đến khám tại khoa Nội tiết, khoa Tim mạch,khoa Khám bệnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng hới

- Thời gian từ tháng 05/2014 đến tháng 009/2015

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.2.2 Các tham số tham khảo

+ Tuổi

+ Giới tính

+ BMI,

+ Vòng eo

+ Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ

+ Glucose máu, HbA1c, bilan Lipid máu

2.2.3 Các tham số nghiên cứu

+ Nồng độ NT - proBNP huyết tương

+ Hình ảnh vùng rối loạn vận động vùng tim trên siêu âm

+ Thông số QTc trên điện tâm đồ

+ Thiếu máu cơ tim cục bộ trên điện tâm đồ

+ Vùng giảm động

+ Chức năng tim(EF, FS)

NT-proBNP Siêu âm tim Lâm sàng

+ Suy tim theo:

Framingham

Xét nghiệm sinh hoá

BN Đái Tháo Đường type 2

có bệnh tim TMCB

2.2.4 Các bước tiến hành

- Khám lâm sàng:

+ Khai thác thông tin bệnh nhân qua bệnh sử:

Tuổi

Giới tính

Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường: Tính bằng năm, tính từ khi

BN biết mình bị ĐTĐ (đi khám bệnh hoặc tình cờ xét nghiệm kiểm traglucose máu) cho đến lúc điều tra nghiên cứu Chia thành 2 nhóm: ≤ 10 năm

Công thức BMI = Trọng lượng cơ thể (kg) / [Chiều cao (m)]2

Đánh giá BMI theo tiêu chuẩn WHO áp dụng cho người châu Á[14]

BMI từ 18,5 - 22,9 : Bình thường

+ Vòng eo:

BN đứng thẳng, hai bàn chân dạng 10 cm, thở đều, đo vào cuối thì thở

ra để tránh co cơ Vòng eo (vòng bụng) được đo qua nơi nhỏ nhất giữa rốn vàmào chậu (điểm lớn nhất của độ cong thắt lưng) hoặc ngang qua trung điểmxương sườn cuối cùng và mào chậu đối với người quá béo phì, sai số khôngquá 0,5 cm Béo phì dạng nam khi vòng eo ≥ 80 cm (nữ), ≥ 90 cm (nam) [14]

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham[10]

Giảm dung tích sống 1/3 so với bình thường

Giảm 4,5kg trong 5 ngày khi đáp ứng với điều trị

Chẩn đoán xác định khi: Có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 chính + 2 phụ

- Thăm dò cận lâm sàng:

+ Glucose máu, HbA1c, bilan Lipid máu:

Mục đích: đánh giá Glucose máu, HbA1c, bilan Lipid máu.

Thực hiện tại phòng Sinh hoá - khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Hữu nghịViệt Nam - CuBa Đồng hới với máy xét nghiệm sinh hoá máu tự độngHITACHI 717 do Nhật sản xuất