Với tất cả những ồn ào về cải cách chăm sóc sức khỏe, có một phần còn thiếu rất lớn – chăm sóc sức khỏe sẽ phải nhanh hơn, tốt hơn và rẻ hơn đáng kể để giúp chi trả cho những thay đổi. Mỗi bệnh viện trong số hơn 5.700 bệnh viện trên toàn quốc phải tìm cách cắt giảm hàng triệu đô la chi phí không cần thiết trong thập kỷ tới. Điều này nghe có vẻ khó khăn khi một nửa số bệnh viện thua lỗ. Hầu hết các bệnh viện tồn tại ở mức chênh lệch từ 4 đến 5%. Nhưng Lean có thể giúp các bệnh viện bắt đầu hoạt động nhanh hơn, tốt hơn và rẻ hơn chỉ sau vài ngày.
Trang 1Với tất cả những ồn ào về cải cách chăm sóc sức khỏe, cómột phần còn thiếu rất lớn – chăm sóc sức khỏe sẽ phải nhanhhơn, tốt hơn và rẻ hơn đáng kể để giúp chi trả cho những thay đổi.Mỗi bệnh viện trong số hơn 5.700 bệnh viện trên toàn quốc phảitìm cách cắt giảm hàng triệu đô la chi phí không cần thiết trongthập kỷ tới Điều này nghe có vẻ khó khăn khi một nửa số bệnhviện thua lỗ Hầu hết các bệnh viện tồn tại ở mức chênh lệch từ 4đến 5% Nhưng Lean có thể giúp các bệnh viện bắt đầu hoạt độngnhanh hơn, tốt hơn và rẻ hơn chỉ sau vài ngày.
Một trong những nguyên tắc chính của tư duy Lean là loại bỏ
sự chậm trễ tiêu tốn tới 95% tổng thời gian chu kỳ (57 phút mỗigiờ) Nếu bạn đã từng là bệnh nhân trong phòng cấp cứu củabệnh viện (ER) hoặc khoa nội trú, bạn sẽ biết rằng có rất nhiều sựchậm trễ Trong những năm qua, chăm sóc sức khỏe đã có nhữngbước tiến vượt bậc trong việc giảm thời gian chu kỳ trong các khíacạnh chăm sóc khác nhau Phẫu thuật ngoại trú là một ví dụ: Đếnvào buổi sáng và rời đi vào buổi chiều Không cần giường Nhưngvẫn còn rất nhiều chỗ để cải thiện
MỤC TIÊU: TĂNG TỐC KINH NGHIỆM CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỦABỆNH NHÂN
Trong bất kỳ “nhà máy” nào cũng có hai loại thời gian: thờigian làm việc (work time) trong một quy trình khi công việc thực
tế đang diễn ra và thời gian trôi qua (elapsed time)—tổng thờigian mà một quy trình sử dụng (thời gian làm việc cộng với thờigian dành cho việc bàn giao, chờ đợi, lô, tồn đọng, và như thế)
Trang 2Trong thập kỷ qua, tôi đã tư vấn cho nhiều bệnh viện về mọiloại dự án Có lẽ công cụ mạnh mẽ nhất có thể được áp dụng ngaylập tức để bắt đầu cắt giảm thời gian chu kỳ, sai sót y tế và chiphí là Lean Và nó không nhất thiết phải mất hàng tuần, hàngtháng hoặc hàng năm Với sự tập trung đúng đắn và đúng ngườitrong phòng, chỉ mất vài ngày để tìm cách đẩy nhanh mọi quytrình chăm sóc sức khỏe, từ đó sẽ giảm sai sót và tăng lợi nhuận.
Mọi bệnh viện dường như đều có cùng một vấn đề: dòngbệnh nhân (patient flow) Điều này thể hiện theo nhiều cách:
- Sự không hài lòng của bệnh nhân và sự không hài lòng của bácsĩ
- Khoa Cấp cứu (ED) chuyển hướng giờ (xe cứu thương chuyểnhướng vì quá đông), đưa bệnh nhân vào phòng cấp cứu, LWOBS(rời đi mà không bị nhìn thấy) và thời gian chờ đợi bốn giờ
- Phòng mổ (OR) chậm trễ, hủy bỏ và thời gian xử lý kéo dài
- Xét nghiệm hình ảnh trễ, thời gian chờ đợi lâu
- Xét nghiệm trễ, thời gian chờ đợi lâu
- Sắp xếp giường bệnh trễ
- Xuất viện muộn
- Thời gian bệnh nhân nằm viện dài (LOS)
- Mất doanh thu
Yếu tố nào là quan trọng đối với cả lưu lượng bệnh nhân và
sự hài lòng?
Thời gian—thời gian chờ đợi của bệnh nhân dẫn đến thời gian xử
lý kém và kết quả điều trị kém Thời gian chờ đợi của bệnh nhânkhông mang lại giá trị gia tăng (NVA) Thời gian chờ đợi không
Trang 3mang lại giá trị gia tăng này được “đưa vào” các quy trình và thiết
kế cơ sở hiện có, nhưng điều đó không có nghĩa là không thể thayđổi
Cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường bao gồm cácquy trình phức tạp đã phát triển theo thời gian và không tập trungvào bệnh nhân cũng như không thân thiện với bác sĩ lâm sàng.Khi hệ thống hoạt động không tốt, nhân viên y tế phải tìm cáchtạo ra “cách giải quyết”, bổ sung thêm các lớp “miếng vá” và
“sửa lỗi” cho các hệ thống hoạt động kém
PHÒNG CẤP CỨU NHANH HƠN TRONG NĂM NGÀY
Năm 2009, Press Ganey phát hiện ra rằng thời gian chờ cấpcứu trung bình vẫn kéo dài hơn 4 giờ, về cơ bản không thay đổitrong thập kỷ qua Năm 2006, Trung tâm Kiểm soát và Phòngngừa Dịch bệnh (CDC) phát hiện ra rằng 40% phòng cấp cứu củabệnh viện quá đông đúc Một nghiên cứu của Harvard cho thấythời gian chờ cấp cứu đã tăng 36% từ năm 1997 đến năm 2004
Bệnh viện Robert Wood Johnson ở Hamilton, New Jersey(RJW), đoạt Giải thưởng Baldrige năm 2004, tiếp nhận 50.000bệnh nhân mỗi năm Năm 2004, RJW có thời gian chờ cấp cứu:
- 38 phút cho bệnh nhân xuất viện
- 90 phút dành cho bệnh nhân nhập viện
Sao có thể như thế được? Họ đã làm điều đó như thế nào?Bằng cách loại bỏ một cách có hệ thống sự chậm trễ giữa đăng
ký, phân loại, kiểm tra, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và xuấtviện hoặc nhập viện/vận chuyển
RJW’s 15/30 Program
Trang 4Chương trình 15/30 của RJW
Năm 1998, RJW đề xuất 15 phút từ cửa đến điều dưỡng và 30phút từ cửa đến bác sỹ Giống như Domino's Pizza, nếu y tá hoặcbác sĩ đến muộn, dịch vụ của bệnh nhân sẽ miễn phí! Sự hài lòngcủa bệnh nhân với khoa cấp cứu đã tăng từ 85% năm 2001 lên90% vào năm 2004 Trong khi số tiền thanh toán cho chính sáchnày ít hơn 1% số bệnh nhân cấp cứu, số lần thăm khám tại khoacấp cứu đã tăng gấp đôi! Điều này có nghĩa là với 1% doanh thu,RJW đã tăng doanh thu ED lên 99%
Và vì số lượt khám cấp cứu tăng gấp đôi nên doanh thu củabệnh viện cũng tăng theo Bảy mươi phần trăm số người nhậpviện đến từ khoa cấp cứu Thời gian chờ đợi giảm xuống giúp sốbệnh viện tăng trưởng hơn 10% mỗi năm, đòi hỏi phải bổ sungthêm bộ phận điều dưỡng mới
Trang 5Image Infection rates for things such as ventilator-assistedpneumonia (VAP) fell from 10 per 1,000 vent-days to only 2 per1,000 vent-days.
Image The cardiology market share rose from 20 to 30 percent.Image The surgery market share rose from 17 to 30 percent
Image Hospital occupancy rose from 70 to 90 percent
- Tỷ lệ lây nhiễm các bệnh như viêm phổi do máy thở hỗ trợ (VAP)
đã giảm từ 10 trên 1.000 ngày thở xuống chỉ còn 2 trên 1.000ngày thở
- Thị phần tim mạch tăng từ 20 lên 30%
- Thị phần phẫu thuật tăng từ 17 lên 30%
- Công suất sử dụng của bệnh viện tăng từ 70 lên 90%
- Sự hài lòng của nhân viên với các phúc lợi đã tăng từ 30 lên90%
- Sự hài lòng của nhân viên khi tham gia vào việc ra quyết định đãtăng từ 30 lên 90%
- Tỷ lệ giữ nhân y tá đã tăng lên 98%
- Tỷ lệ giữ chân nhân viên đã tăng từ 80 lên 98%
Lưu lượng bệnh nhân nhanh hơn có nghĩa là bệnh nhân sẽ hài lòng hơn, kết quả tốt hơn và nhiều tiền hơn!
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự hài lòng của bệnh nhân bắtđầu giảm khi LOS tại khoa cấp cứu Có hai nhóm bệnh nhân đến
Trang 6khoa cấp cứu, vì vậy hãy tách trường hợp cấp cứu khỏi trường hợpkhông cấp cứu và xem xét những bệnh nhân được xuất viện.
Nếu chỉ mất vài phút để gặp y tá phân loại, thêm vài phút đểđăng ký và thêm vài phút để bác sĩ chẩn đoán, thì tổng thời giandành cho bất kỳ một bệnh nhân nào có lẽ là chín phút Vậy tại saohầu hết các phòng cấp cứu phải mất hơn hai giờ để xử lý từngbệnh nhân? Chắc chắn, một số bệnh nhân cần làm việc làm xétnghiệm (11 phút) và những bệnh nhân khác cần chụp X quang,nhưng hầu hết các xét nghiệm đó chỉ mất chưa đầy một giờ.Chúng ta vẫn đang xem xét 35 đến 60 phút chứ không phải haigiờ hoặc hơn
Nếu chúng ta xem xét những bệnh nhân nhập viện, họ sẽđược đưa vào phòng cấp cứu ngay lập tức mà không cần phải chờđợi Họ gặp bác sĩ ngay lập tức Các xét nghiệm được thực hiện ởtrạng thái STAT Việc đăng ký được thực hiện ở đầu giường bệnh.Việc phân điều dưỡng phụ trách chỉ mất một vài phút Báo cáođiều dưỡng nhanh chóng Vận chuyển đến phòng chăm sóc đặcbiệt (ICU), chăm sóc tim mạch hoặc khoa ngoại/phẫu thuật chỉmất 15 đến 20 phút Những bệnh nhân này lẽ ra phải bay quaphòng cấp cứu, nhưng họ mất nhiều thời gian hơn những bệnhnhân xuất viện—lâu hơn hai đến ba lần Chắc chắn, họ phải được
ổn định, nhưng tại sao phải mất hàng giờ để đưa họ vào giườngđược chỉ định?
Câu trả lời nhìn chung là sự chậm trễ Có quá nhiều thời giangiữa các hoạt động Nhân viên tiếp nhận bận nên bệnh nhân phảichờ đợi Y tá phân loại bận nên bệnh nhân phải chờ Phòng cấp
Trang 7cứu đang đón bệnh nhân vào phòng điều dưỡng nên bệnh nhânphải chờ đợi Y tá cấp cứu không thể liên hệ với y tá trại để báocáo và ngược lại Không y tá nào có thể rời đi để vận chuyển bệnhnhân Giường có sẵn nhưng không có nhân viên v.v.
Imagine a Faster ED
Imagine an emergency room where patients walk in andsomething surprising happens:
Hãy tưởng tượng một khoa cấp cứu nhanh hơn
Hãy tưởng tượng một khoa cấp cứu nơi bệnh nhân bước vào
và điều đáng ngạc nhiên xảy ra:
1 Họ sử dụng dải từ trên bằng lái xe, thẻ bảo hiểm hoặc thẻ tíndụng để đăng ký và đăng ký bằng ki-ốt Kiosk tự động chụp ảnhtất cả các ID này và sử dụng dữ liệu để tìm bệnh sử của bệnhnhân, xác nhận bảo hiểm, v.v
2 Việc hoàn tất đăng ký theo cách này sẽ kích hoạt tín hiệu “kéo”
để đưa y tá tiếp theo trong hàng đợi đến đón bệnh nhân từ khuvực vào và chuyển họ đến phòng khám
3 Vào phòng khám và thu thập các dấu hiệu sinh tồn của bệnhnhân sẽ kích hoạt tín hiệu kéo cho bác sĩ cấp cứu tiếp theo trong
ca luân phiên
4 Bác sĩ khám cho bệnh nhân với y tá có sẵn và yêu cầu bất kỳxét nghiệm hoặc chụp X-quang nào bằng thiết bị cầm tay để thựchiện yêu cầu
a Y tá lấy bất kỳ mẫu máu hoặc mẫu nào khác được yêu cầu và(1) gửi chúng đến phòng thí nghiệm để xử lý hoặc (2) sử dụng xét
Trang 8nghiệm tại chỗ để có kết quả sau 11 phút hoặc ít hơn (Khoảng 70phần trăm bệnh nhân yêu cầu làm xét nghiệm.)
b Y tá chuyển bệnh nhân đi khoa chẩn đoán hình ảnh nếu cần.(Khoảng 30 phần trăm bệnh nhân cần chẩn đoán hình ảnh.)
5 Việc hoàn thành các xét nghiệm sẽ kích hoạt tín hiệu kéo đếnbác sĩ cấp cứu để thu thập kết quả, chẩn đoán và đề xuất điều trị
6 Sau đó bác sĩ sẽ bắt đầu điều trị Bất kỳ tài liệu hoặc giấy tờ
“hướng dẫn” nào được yêu cầu đều được đóng gói sẵn và sẵnsàng để y tá chuẩn bị cho bệnh nhân xuất viện hoặc nhập viện
7 Việc bắt đầu nhập viện sẽ kích hoạt tín hiệu kéo giường ở khoathích hợp Nếu không có đủ nhân viên trong khoa đó để xử lý việctiếp nhận, tín hiệu kéo có thể yêu cầu y tá trực đến làm việc
8 Thay vì tất cả đều được thực hiện thủ công như hầu hết hiệnnay, tất cả đều được sắp xếp cẩn thận và liên kết về mặt kỹ thuật
để giảm thiểu độ trễ Nhiều hoạt động trong số này có thể diễn rasong song chứ không tuần tự như hiện nay
Một bệnh nhân xuất viện sẽ ra và vào khoa cấp cứu sau 30phút Một bệnh nhân được nhập viện sẽ nằm trên giường bệnhtrong 60 phút Tất nhiên, sẽ có những trường hợp ngoại lệ - mộttai nạn vào giờ cao điểm có thể khiến một trong các bác sĩ bậnrộn với ca đó - nhưng hầu hết bệnh nhân đều được xuất viện Tìmcách xử lý chúng theo “luồng một mảnh” sẽ cải thiện đáng kểhiệu suất ED
Đơn giản chỉ cần tăng tốc độ xuất viện và dọn dẹp giườngbệnh ở khoa điều dưỡng có thể giảm bớt tình trạng nội trú và tìnhtrạng quá tải ở khoa cấp cứu Trao quyền cho các y tá phân loại
Trang 9yêu cầu chụp X-quang các trường hợp gãy xương có thể xảy ra
mà không cần sự tham gia của bác sĩ có thể đẩy nhanh quá trìnhchẩn đoán và điều trị Việc sắp xếp lịch cho các bác sĩ X quangtrong những giờ có chấn thương cao nhất (hãy nghĩ đến giờ caođiểm và tối Thứ Sáu/Thứ Bảy) có thể đẩy nhanh công suất cấpcứu Việc đóng gói sẵn các bộ dụng cụ phân loại thông thường cóthể đẩy nhanh quá trình điều trị
THỜI GIAN TỪ CỬA ĐẾN BÓP BÓNG (D2B HOẶC DTB) NHANHHƠN TRONG NĂM NGÀY
Phòng cấp cứu tại UMass Memorial Healthcare đã giảm thờigian D2B ở bệnh nhân đặt ống thông tim từ 180 phút năm 2004xuống dưới 60 phút Để tối ưu hóa thời gian D2B, bệnh viện đã đolường và tối ưu hóa 4 bước chính: (1) hoàn tất việc đo điện tâm đồ(ECG) từ cửa đến điện tâm đồ, (2) dữ liệu đến chẩn đoán, (3) chẩnđoán đến quyết định và (4) quyết định đến bóp bóng Thời giantiếp cận ECG giảm xuống còn 1 đến 2 phút, giúp bác sĩ cấp cứu cóthể ở lại phòng để chẩn đoán, quyết định và bắt đầu gọi ê-kípphẫu thuật Các nhóm theo yêu cầu đã được lên lịch với ít nhấtmột thành viên trong nhóm ở cách bệnh viện trong vòng 20 phút.Dịch vụ đỗ xe cho xe của đội đã giảm bớt 5 phút so với thời gianD2B Truyền ECG điện tử từ xe cứu thương đến khoa cấp đã loại
bỏ sự chậm trễ bổ sung, cho phép bệnh nhân đến trực tiếp phòngthông tim, bỏ qua khoa cấp cứu và giảm thời gian D2B xuống dưới
50 phút Những thay đổi này làm giảm tỷ lệ tử vong do nhồi máu
cơ tim cấp tính (AMI) xuống 11,7%, thấp hơn đáng kể so với mứctrung bình toàn quốc là 16,6%
Trang 10Bài học rút ra từ lần D2B được áp dụng cho thời gian từ cửađến khi mổ đối với phẫu thuật mạch máu và thời gian từ cửa đếnthông tiểu cho bệnh nhân suy tim sung huyết.
Năm 2002, 16 bệnh viện ở Virginia đã cải thiện thời gian 90phút D2B (từ cửa đến bóng) từ 37 lên 75% và giảm biến chứngqua ống thông từ 3 xuống 1,4% và biến chứng PCI từ 4,4 xuống2,5% vào năm 2006
PHÒNG PHẪU THUẬT NHANH HƠN TRONG NĂM NGÀY
Bệnh viện Đại học Copenhagen muốn giảm thời gian giữacác ca phẫu thuật Nhóm cải tiến nhận thấy rằng đã dành quánhiều thời gian (hơn 60 phút)
- Điều tra xem bệnh nhân có nhận được thông tin cần thiết từ bác
sĩ phẫu thuật hay không (10 phút)
- Mở gói từng vật dụng vô trùng dùng một lần (30 phút)
- Đang chờ thiết bị bị thiếu (năm chuyến cho mỗi ca phẫu thuật)
- Chờ bệnh nhân tỉnh lại để được chuyển sang hồi sức (20 phút)
- Đồ dùng một lần vô trùng được đóng gói sẵn thay thế đồ dùngmột lần riêng lẻ, tiết kiệm được 30 phút cho hai y tá
- Danh sách kiểm tra chuẩn đảm bảo rằng tất cả tài liệu được thuthập trước khi bắt đầu hoạt động
Trang 11- Thời gian gây mê được điều chỉnh để bệnh nhân tỉnh dậy khi caphẫu thuật kết thúc.
- Bệnh viện ra lệnh chuyển bệnh nhân về phòng hồi sức ngay lậptức
SSM Healthcare giảm thời gian xử lý tại phòng mổ từ 30 phútxuống còn 15,8 phút
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NHANH HƠN TRONG NĂM NGÀY
Bệnh viện Đại học North Shore muốn cải thiện số lượng bệnhnhân sử dụng máy quét CT để giảm LOS và tăng sự hài lòng củabệnh nhân Thời gian xử lý trung bình (TAT) là 20,7 giờ và daođộng từ 8 đến 34 giờ Mục tiêu cải tiến? 16 giờ Các lĩnh vực cóvấn đề được xác định bao gồm
- Quy trình lập lịch thủ công dẫn đến cuộc gọi từ đơn vị điềudưỡng
- Tốn thời gian chuẩn bị và phân phối chất cản quang
- Kĩ thuật viên CT phải di chuyển để sử dụng máy in (6.480 feetmỗi ngày)
- Sự sẵn có và di chuyển của porter (432 feet mỗi ngày)
Sau khi phân tích các vấn đề khác nhau này, nhóm cải tiến
đã thực hiện một số biện pháp đối phó:
- Máy in đã được bố trí ở giữa hai máy quét CT, tiết kiệm hơn6.000 feet mỗi ngày cho việc di chuyển không cần thiết
- Một người porter CT được chỉ định
- Lịch trình dựa trên Excel được duy trì dưới dạng hình ảnh và tất
cả các đơn vị điều dưỡng đều có thể xem được (điều này làm
Trang 12giảm các cuộc gọi điện thoại và hủy bỏ do chuẩn bị bệnh nhânhoặc tình trạng sẵn sàng không đúng cách).
- Thay vì một lịch trình cứng nhắc không có chỗ cho các lệnhSTAT, một hệ thống “kéo” đã điều chỉnh việc vận chuyển và quétbệnh nhân để phù hợp với việc quét STAT đúng lúc
- Việc chuẩn bị thuốc cản quang được giao lại cho ca tối, làm lạnh
và giao trong buổi vận chuyển buổi sáng cho bệnh nhân nội trú
- Một máy quét CT được dành riêng cho các thủ thuật phức tạp vàchiếc thứ hai được dành riêng cho các thủ thuật thông thường với
số lượng lớn để tối đa hóa lượng bệnh nhân
- Nhân sự đã được điều chỉnh theo yêu cầu
Kết quả
- TAT trung bình giảm từ 20,7 xuống 6,45 giờ
- Thêm 200 lần chụp cho bệnh nhân nội trú được thực hiện mỗitháng
- Thêm 60 lần chụp cho bệnh nhân ngoại trú được thực hiện mỗitháng
- Điều này mang lại doanh thu thêm là 375.000 USD
- Tỷ lệ hủy chụp do chuẩn bị không đúng cách đã giảm từ 30,6xuống 22,7%
Tại Bệnh viện Newton-Wellesley, thời gian xử lý chụp Xquang là 45 phút Sau khi kiểm tra lưu lượng bệnh nhân và kỹthuật viên, bệnh viện nhận thấy kỹ thuật viên mất quá nhiều thờigian để đi lại Bằng cách thiết kế lại quy trình làm việc, thời gian
xử lý giảm xuống còn 25 phút, khiến việc bổ sung thêm một máychụp X-quang trị giá 500.000 USD khác trở nên không cần thiết