Tỉ lệ tuân thủ phác đồ điều trị các yếu tố liên quan và các phương pháp can thiệp ở trẻ em nhiễm hiv aids tại phòng khám ngoại trú bệnh viện nhi đồng 1

Và các phương pháp can thiệp nhằm nâng cao tuân thủ điều trị ARV ở trẻ em nhiễm HIV” Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục đích cung cấp thông tin về sự tuân thủ phác đồ điều trị ARV ở

TỈ LỆ TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ, CÁC YẾU

TỐ LIÊN QUAN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN

THIỆP

Ở TRẺ EM NHIỄM HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Nhi Đồng 1 Chủ nhiệm nhiệm vụ: BS Trương Hữu Khanh

Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Nhi Đồng 1 Chủ nhiệm nhiệm vụ: BS Trương Hữu Khanh

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2022

Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Nhi Đồng 1 Chủ nhiệm nhiệm vụ: BS Trương Hữu Khanh Cộng sự: BSCK2 Dư Tuấn Quy

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2022

XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC CHỦ NHIỆM NHIỆM VỤ CHỦ TRÌ NHIỆM VỤ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện Các số liệu được thu thập nghiêm túc và trung thực Kết quả trong luận văn chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Trương Hữu Khanh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Khát quát điều trị kháng vi rút 5

1.2 Giới thiệu về tuân thủ phác đồ điều trị và tái khám đúng hẹn 9

1.3 Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tuân thủ điều trị ARV 28

1.4.Phân loại các can thiệp làm tăng tuân thủ điều trị ARV 33

1.5 Một số nghiên cứu về can thiệp tuân thủ điều trị ARV 56

1.6 Sơ lược về địa điểm nghiên cứu 59

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 57

2.1 Thiết kế nghiên cứu 57

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 57

2.3 Cở mẫu: 57

2.4 Phương pháp chọn mẫu: 58

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 59

2.7 Thống kê và xử lý số liệu: 65

2.9 Đạo đức nghiên cứu: 68

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69

3.1 Đặc điểm nhân khẩu và bệnh của trẻ nhiễm HIV/AIDS 69

3.2 Đặc điểm chung người chăm sóc chính 71

3.3 Tuân thủ phác đồ điều trị ARV ở trẻ 73

3.4 Tỷ lệ các yếu tố tác động đến việc tuân thủ phác đồ điều trị 76

3.5 Dịch vụ tư vấn hỗ trợ tại phòng khám ngoại trú 78

3.6 Các yếu tố liên đến tuân thủ phác đồ điều trị 79

3.7 Phân tích đa biến 84

3.8 Phân tích kết quả can thiệp 87

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 91

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 91

4.2 Tỉ lệ tuân thủ phác đồ điều trị ARV 96

4.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ phác đồ điều trị 99

4.4 Kết quả can thiệp 105

4.5 Điểm mạnh của nghiên cứu 106

4.6 Hạn chế của nghiên cứu 107

KẾT LUẬN 109

KIẾN NGHỊ 112 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS 7

Bảng 1 2: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 cho trẻ em nhiễm HIV/AIDS 16

Bảng 1 3 Phác đồ điều trị bậc 2 cho người trưởng thành và trẻ lớn hơn 10 tuổi 17

Bảng 1 4 Phác đồ ARV bậc 2 cho trẻ 17

Bảng 1 5 Phác đồ ARV bậc 3 18

Bảng 1 6: Phác đồ điều trị dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con 19

Bảng 1 7: Đánh giá mức độ tuân thủ khi uống thuốc ARV 25

Bảng 2 1 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV và các hoạt động can thiệp 66

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của trẻ (n=301) 69

Bảng 3.2: Đặc điểm chung của người chăm sóc chính (n=301) 71

Bảng 3.3:Các yếu tố tuân thủ phác đồ điều trị ARV ở trẻ (n=301) 73

Bảng 3.4: Tỉ lệ tuân thủ phác đồ điều trị ARV chung 76

Bảng 3.5: Tỷ lệ các yếu tố tác dộng đến việc tuân thủ phác đồ điều trị (n=301) 76

Bảng 3.6: Tỷ lệ đánh giá dịch vụ tư vấn hỗ trợ tại phòng khám ngoại trú (n=301) 78

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa đặc điểm chung bệnh của trẻ và tuân thủ phác đồ điều trị ARV (n=301) 79

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu NCSC và tuân thủ điều trị ARV (n = 301) 81

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa yếu tố liên quan đến điều trị và tuân thủ phác đồ

điều trị ARV (n = 301) 83

Bảng 3 10 Mối liên quan giữa yếu tố liên quan mức độ thường xuyên nhận được các thông tin về chăm sóc trẻ, điều trị và tuân thủ phác đồ điều trị ARV từ NVYT và tuân thủ phác đồ điều trị ARV (n = 301) 84

Bảng 3 11 Đánh giá mối liên quan đa biến tác động đến tuân thủ phác đồ điều trị ARV 84

Bảng 3 12 Phân tích nội dung can thiệp 87

Bảng 3 13 Các yếu tố tuân thủ phác đồ điều trị ARV ở trẻ sau can thiệp (n=301) 88

Bảng 3 14 So sánh giữa tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc với giới tính và nhóm tuổi 89

Bảng 3 15 So sánh hiệu quả của trước và sau can thiệp 90

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị ARV 74

Biểu đồ 3.2: Lý do quên cho trẻ uống thuốc (n=20) 74

Biểu đồ 3.3: Lý do trẻ uống thuốc không đúng giờ (n=11) 75

Biểu đồ 3.4: Lý do trẻ uống thuốc không đúng liều (n=5) 75

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ tuân thủ phác đồ điều trị ARV chung (n=301) 76

DANH MỤC HÌNH Hình 1 1 Các mô hình can thiệp nhằm tăng tuân thủ điều trị đơn lẻ hoặc kết hợp 53

Hình 1 2 Hiệu quả của các can thiệp làm tăng tuân thủ điều trị so sánh với chăm sóc điều trị chuẩn 55

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt

NCSC Người chăm sóc chính

NVYT Nhân viên y tế

NTCH Nhiễm trùng cơ hội

PHMD Phục hồi miễn dịch

PLTMC Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

TTĐT Tuân thủ điều trị

Tiếng Anh

AIDS Acquired immunodeficiency syndrome –

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

ARV Antiretroviral –

Thuốc kháng Retrovirus ART Antiretroviral theraphy –

Liệu pháp kháng Retrovirus

CD4 Tế bào lympho TCD4

HIV Human immunodeficiency virus

PCR Polymerase Chain Reaction

WHO Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune Deficiency Syndrome - AIDS) là một trong những phát hiện quan trọng có ảnh huởng to lớn về mặt y học, tâm lý và

xã hội vào cuối những năm của thế kỷ 20 Từ 5 ca bệnh viêm phổi

Pneumocystis carinii (PCP) tại Los Angeles năm 1981 và 26 ca bệnh

Kaposi’s sarcoma (KS) tại New-York và California trên người có quan hệ tình dục đồng giới nam, HIV/AIDS đã nhanh chóng trở thành một bệnh dịch

có tác động tiêu cực mạnh mẽ trên quy mô toàn cầu và Việt Nam không phải

là một ngoại lệ [5] HIV/AIDS ảnh hưởng trực tiếp tới cuộc sống của 36,9 triệu người mang vi rút trên toàn thế giới, trong đó có 1,8 triệu là trẻ em dưới

15 tuổi, đồng thời gây tử vong cho 940.000 người do các vấn đề liên quan đến HIV trong đó 110.000 ca tử vong là trẻ em, chỉ tính riêng trong năm 2017 Mặc dù tỉ lệ nhiễm mới và tử vong đã giảm so với thống kê năm 2010, nhưng tác động của HIV vẫn vô cùng to lớn lên cuộc sống của những người nhiễm vi rút và cho toàn xã hội, đặc biệt là các nhóm đối tượng dễ tổn thương như trẻ

em [99]

Việt Nam có tỉ lệ nhiễm HIV cao, trong đó thành phố Hồ Chí Minh có

tỉ lệ mắc trên 100.000 dân cao nhất nước Theo báo cáo của Cục Phòng chống HIV/AIDS, tính đến tháng 3 năm 2017, cả nước có 208.371 người đang nhiễm HIV, trong đó có 2% là trẻ em từ 0 đến 13 tuổi, 3% là trẻ vị thành niên

từ 14 đến 19 tuổi Tuy nhiên, chỉ có 80% số trường hợp báo cáo là đang được quản lý và theo dõi [3] Cũng theo báo cáo của Cục Phòng chống HIV/AIDS, trong năm 2015 tại thành phố Hồ Chí Minh có 49.561 người đang nhiễm HIV, trong đó có 451 người chuyển sang giai đoạn AIDS, số ca tử vong là

180 người

Hiện tại HIV/AIDS vẫn chưa có thuốc điều trị khỏi hoàn toàn Năm

1987, thuốc ARV đầu tiên Zidovudine (AZT) đuợc phê duyệt cho điều trị bệnh nhân HIV/AIDS, đây là một chất ức chế men sao chép ngược [30] Việc nghiên cứu phát triển các thuốc ARV được đẩy mạnh và trong các năm sau

đó, liên tiếp các thuốc ARV được ra đời như Zalcitabine (ddC), Stavudine (d4T), Lamivudine (3TC), viên kết hợp 3TC và AZT (Combivir), Abacavir/Lamivudine/AZT, Tenofovir… Thuốc ARV trong điều trị HIV/AIDS được xem là một bước tiến quan trọng giảm đáng kể tỷ lệ tử vong liên quan đến HIV [95],[97] Các thuốc ARV ra đời đã chuyển biến nhiễm HIV/AIDS từ một căn bệnh chết người sang một bệnh mạn tính có thể kiểm soát được Để việc điều trị này đạt hiệu quả tối ưu thì cần có sự phối hợp của nhiều yếu tố, đòi hỏi bệnh nhân phải có mức độ tuân thủ điều trị ARV gần như hoàn hảo

Việc tuân thủ phác đồ điều trị ARV còn có ý nghĩa rất lớn trên nhóm đối tượng là trẻ em, vì nếu tuân thủ phác đồ điều trị tốt thì tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của người mắc HIV là gần như người bình thường Kháng thuốc là một trong những vấn đề đáng lo ngại khác do hậu quả của việc không tuân thủ điều trị Mặc dù khó có thể lượng hóa chính xác tác động hay ảnh hưởng của không tuân thủ điều trị, không tuân thủ điều trị ARV được xác định là một trong những nguyên nhân quan trọng gây ra các mối đe dọa lớn đối với sức khỏe cộng đồng do nguy cơ hình thành kháng thuốc không chỉ với

cá nhân người bệnh mà cho cả xã hội [94] Một số nghiên cứu gần đây cho thấy cứ 5 người nhiễm mới thì có 1 người nhiễm chủng kháng thuốc [97] Không tuân thủ điều trị không chỉ làm tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân do phải chuyển đổi phác đồ mà còn tăng nguy cơ tử vong và tàn tật cũng như nguy cơ lây truyền các chủng kháng thuốc cho người khác [94]

Các nghiên cứu về tuân thủ phác đồ điều trị ARV ở trẻ em cho các kết quả dao động tùy theo phương pháp đánh giá, thời gian đánh giá, cũng như có

sự tác động bởi nhiều yếu tố kinh tế xã hội [29, 87] Tại Việt Nam, đã có một

số nghiên cứu về tuân thủ phác đồ điều trị ở bệnh nhân HIV/AIDS người lớn Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về tuân thủ phác đồ điều trị ở bệnh nhân HIV/AIDS trẻ em Một số nghiên cứu được công bố trên các tạp chí cho thấy

tỉ lệ tuân thủ phác đồ điều trị ARV ở các bệnh nhi còn khá thấp Một nghiên cứu về thực trạng quản lý, chăm sóc, điều trị cho trẻ em nhiễm HIV/AIDS và

bị ảnh hưởng bởi HIV/AIDS tại Trung tâm Giáo dục, Lao động - Xã hội số 02 năm 2007, cho thấy tỷ lệ trẻ em được nhắc uống thuốc đúng giờ và đúng liều quy định rất cao với 93,3% Tuy nhiên nghiên cứu này đã được tiến hành khá lâu và tỉ lệ tuân thủ này là do được nhân viên y tế chăm sóc nhắc nhở [7] Nghiên cứu của tác giả Mai Đào Ái Như năm 2008 cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV cuả trẻ là 73,2% [10] Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Thị Y Sa thực hiện tại Đồng Tháp năm 2014 cho thấy tỷ lệ tuân thủ này là 74,4% [12] Điều đó cho thấy các nghiên cứu về tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV ở trẻ em còn khác nhau và chưa thống nhất vậy có yếu tố tác động đến

sự thay đổi đó hay không

Việc xây dựng các can thiệp tăng cuờng tuân thủ điều trị ARV tại Việt Nam có thể tham khảo các kinh nghiệm trên thế giới, nhưng vẫn phải dựa trên nền tảng là giải quyết các vấn đề cụ thể của Việt Nam Ðánh giá được chính xác mức độ tuân thủ điều trị, xác định được các yếu tố tiên lượng có liên quan đến tuân thủ điều trị để từ đó xây dựng được các chiến lược can thiệp phù hợp

là một việc làm cần thiết để giúp cho việc tăng cường tuân thủ điều trị kháng retrovirus ở bệnh nhân HIV/AIDS

Bệnh viện Nhi Đồng 1 là bệnh viện tuyến Trung ương trong điều trị các bệnh nhi ở khu vực phía Nam Phòng khám ngoại trú bệnh viện quản lý hơn

400 bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS đến khám và điều trị Vấn đề tuân thủ điều trị của bệnh nhi HIV/AIDS liên quan đến chất lượng khám chữa bệnh của phòng khám Với những thay đổi về kinh tế - văn hóa – xã hội, tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị của trẻ có bị ảnh hưởng hay không? Từ đó, tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu:

“Tỷ lệ trẻ em đến khám tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhi Đồng 1

tuân thủ phác đồ điều trị ARV hiện nay là bao nhiêu? Các yếu tố nào ảnh hưởng đến sự tuân thủ phác đồ điều trị đó? Và các phương pháp can thiệp nhằm nâng cao tuân thủ điều trị ARV ở trẻ em nhiễm HIV” Nghiên cứu

này được thực hiện nhằm mục đích cung cấp thông tin về sự tuân thủ phác đồ điều trị ARV ở bệnh nhi khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nhi Đồng 1

và các yếu tố liên quan, từ đó góp phần hướng đến giúp giảm tỉ lệ BN bỏ trị

và nâng cao hiệu quả điều trị ARV, cũng như gián tiếp giảm tỉ lệ người nhiễm mới trong cộng đồng, đồng thời giúp cho nhà quản lý có thể xây dựng chương trình tư vấn, truyền thông, chăm sóc và quản lý trẻ nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng hiệu quả và thành công hơn Nghiên cứu được thực hiện với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Xác định tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị ARV ở trẻ em nhiễm HIV/AIDS đang được quản lý tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhi Đồng 1

2 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ thủ điều trị ARV và tái khám đúng hẹn ở trẻ em nhiễm HIV/AIDS đang được quản lý tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhi Đồng 1

3 Xác định ảnh hưởng của các yếu tố can thiệp đến tuân thủ điều trị ARV

và tái khám đúng hẹn tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhi Đồng 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khát quát điều trị kháng vi rút

1.1.1 Tổng quan các thuốc ARV và tiêu chuẩn điều trị ARV

Ngày 19/3/1987 đuợc coi là một cột mốc quan trọng khi lần đầu tiên Cơ quan quản lý Duợc phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (US FDA) chính thức chấp thuận, phê duyệt Zidovudine (Azidothymidine, AZT, ZDV), một thuốc đuợc nghiên cứu phát triển vào năm 1960 để ngăn ngừa ung thư, làm thuốc điều trị HIV/AIDS đầu tiên Ðây được xem là một bước đột phá trong quản lý điều trị HIV Kể từ đó tới nay, các nỗ lực trong nghiên cứu, phát triển thuốc đã cho phép sự ra đời của nhiều loại thuốc ARV được ứng dụng vào điều trị Các thống kê của US FDA cho thấy tính tới thời điểm hiện tại có hơn 40 loại thuốc ARV đã được cấp phép lưu hành và cũng đang có hàng chục các nghiên cứu phát triển các ARV mới khác đang được tiến hành trên thế giới [17] Về

cơ bản, các thuốc ARV được chia làm 5 nhóm chính theo cơ chế tác dụng gồm:

• Thuốc ức chế men sao chép ngược (NRTI)

• Thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTI)

• Thuốc ức chế men Protease (PI)

• Thuốc ức chế hòa màng/xâm nhập

• Thuốc ức chế men tích hợp

Các thuốc ức chế men sao chép ngược (NRTI), thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTI) và thuốc ức chế men Protease (PI) là các thuốc được sử dụng phổ biến tại Việt Nam và nhiều nước trên thế giới [17] Thuốc ức chế hòa màng/xâm nhập và thuốc ức chế men tích hợp là các nhóm thuốc mới hiện ít được sử dụng trong nước

Trong khi sự đa dạng và phong phú xét trên cơ chế điều trị cũng như sự

đa dạng về chủng loại thuốc trong từng phân nhóm là cơ hội tốt, cho phép bệnh nhân tiếp cận với nhiều điều trị khác nhau; sự đa dạng các loại thuốc này cũng cho thấy tính chất phức tạp của điều trị ARV cũng như các khó khăn tiềm ẩn đối với vấn đề tuân thủ điều trị Một điểm nữa cũng cần lưu ý đó là ngoài việc sử dụng các thuốc ARV, bệnh nhân HIV/AIDS còn được điều trị

dự phòng với các thuốc khác nữa trong truờng hợp cần thiết như điều trị dự phòng với Co-trimoxazol, điều trị dự phòng lao (Isoniazid), điều trị bệnh do nấm (Amphotericin B, Fluconazol, Itraconazol…), việc điều trị này làm tăng thêm tính chất phức tạp cũng như gây khó khăn hơn vấn đề tuân thủ điều trị Tại Việt Nam, việc điều trị kháng vi rút (ARV) đối với bệnh nhân HIV/AIDS đã được chuẩn hóa trong Hướng dẫn Quản lý, Ðiều trị và Chăm sóc HIV/AIDS, được ban hành kèm theo Quyết dịnh số 3047/QÐ-BYT ngày

22 tháng 7 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế, và sau đó được cập nhật trong Hướng dẫn Ðiều trị và Chăm sóc HIV/AIDS, được ban hành kèm theo Quyết dịnh số 5418/QÐ-BYT ngày 1 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế [1] Các hướng dẫn này nêu rõ mục đích của điều trị ARV là để ngăn chặn tối đa

và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể và phục hồi chức năng miễn dịch Bốn nguyên tắc điều trị ARV cũng đã được trình bày đầy đủ trong hướng dẫn trong đó có nguyên tắc điều trị liên tục, suốt đời và nguyên tắc đảm bảo tuân thủ điều trị ARV Cụ thể hơn, nguyên tắc tuân thủ điều trị nêu

rõ người bệnh cần thực hiện uống thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định đã cho thấy tầm quan trọng của tuân thủ điều trị ARV Hướng dẫn Ðiều trị và Chăm sóc HIV/AIDS ngày 01 tháng 12 nam 2017 của Bộ Y Tế nêu nguyên tắc chung đó là tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4 đều có thể bắt đầu được điều trị

Hướng dẫn này cũng nêu rất rõ các chỉ định của việc sử dụng các phác đồ bậc

1, bậc 2 và bậc 3 cho bệnh nhân [1]

Hiện nay phần lớn các thuốc điều trị ARV trong nước cũng như kinh phí phòng chống HIV/AIDS ở Việt Nam chủ yếu từ nguồn viện trợ nước ngoài [48] Tuy nhiên, từ khi Việt Nam được công nhận là nước có mức sống trung bình thì nguồn viện trợ giảm dần, thay vào đó là nguồn ngân sách Nhà nước

và Quỹ bảo hiểm y tế Việc điều trị ARV do vậy càng cần phải kiểm soát chặt chẽ để hạn chế tình trạng kháng thuốc dẫn tới phải sử dụng các phác đồ bậc cao với chi phí cao hơn đáng kể so với phác đồ bậc 1

1.1.2 Phân loại ARV

Hiện nay trên thế giới có 5 nhóm thuốc ARV được phân chia theo tác động của chúng lên những bước khác nhau trong chu trình nhân bản của HIV trong tế bào vật chủ, các nhóm thuốc này được tổng hợp trong bảng dưới đây Thuốc ARV được sản xuất dưới các hoạt chất đơn độc hoặc phối hợp thuốc liều cố định bao gồm 2-3 loại thuốc trong một viên [13]

Bảng 1 1 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS

Nhóm ức chế enzym sao chép ngược

tương tự nucleosid và nucleotid

(NRT1)

Abacavir

Didanosin Emtricitabin

Lamivudin

Stavudin

Tenofovir

Zalcitabin Zidovudin

ABC

ddI FTC

3TC

d4T TDF ddC AZT Nhóm ức chế enzym sao chép ngược

không có cấu trúc nucleosid (NNRTT)

Delavirdin

Efavirenz

DLV

EFV

Atazanavir

Cobisistat Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir/ritonavir

Nelfinavir

Ritonavir

Saquinavir Tipranavir

APV

ATV

COBI DRV FPV IDV

LPV/r

NFV

RTV

SQV TPV Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI) Raltegravir

Dolutegravir Elvitegravir

RAL DTG EVG Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa

màng (EI&FI)

Maraviroc Enfuvirtid

MVC ENF

Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đậm đang được sử dụng trong Chương trình phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam

1.1.3 Tình hình điều trị ARV ở thế giới và Việt Nam

Số bệnh nhân được tiếp cận với điều trị ARV ngày càng cao Với khoảng gần 8 triệu người được điều trị ARV trên thế giới năm 2010, con số này đã tăng lên gần 22 triệu người năm 2017, đạt tổng số 59% bệnh nhân đang nhiễm HIV [99]

Tại Việt Nam, điều trị ARV được triển khai ở tất cả 63 tỉnh/thành phố, với 401 phòng khám điều trị ngoại trú ARV, triển khai cơ sở cấp phát thuốc điều trị ARV tại 562 trạm y tế, trong trại giam Tính đến hết tháng 9 năm

2017, đã điều trị cho 122.439 bệnh nhân, tăng gần 6.000 bệnh nhân so với cuối năm 2016 Triển khai phát thuốc tại TYT xã cho 10.499 bệnh nhân Dự kiến đến hết năm 2017 sẽ điều trị cho khoảng 124.000 bệnh nhân Điều trị dự phòng HIV từ mẹ sang con cho khoảng 1.407 phụ nữ mang thai nhiễm HIV, trong số đó khoảng 844 phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị ARV trước khi có thai Tổng số trẻ đẻ sống từ mẹ nhiễm HIV là 1.261 trẻ được tiếp tục điều trị dự phòng ARV Trong số 808 trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được làm xét nghiệm trong vòng 2 tháng sau sinh, có 15 trẻ được xét nghiệm HIV dương tính, tỷ lệ dương tính là 1,87% [3]

1.2 Giới thiệu về tuân thủ phác đồ điều trị và tái khám đúng hẹn

1.2.1 Khái niệm về tuân thủ phác đồ điều trị

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tuân thủ điều trị được định nghĩa là

sử dụng thuốc, áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế Bộ Y tế cũng đưa ra định nghĩa tuân thủ điều trị thuốc ARV là việc người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của thầy thuốc và làm xét nghiệm đúng hẹn [2]

Việc tuân thủ nghiêm ngặt các liệu pháp điều trị kháng retrovirus là chìa khóa dẫn đến giảm nguy cơ kháng thuốc, cải thiện sức khỏe tổng thể, chất lượng cuộc sống và tỷ lệ sống còn, cũng như giảm nguy cơ lây truyền HIV Ngược lại, tuân thủ kém là nguyên nhân chính của thất bại điều trị Đạt tuân thủ điều trị ARV là một yếu tố quan trọng quyết định kết cục lâu dài của bệnh nhân nhiễm HIV Sự mất kiểm soát vi rút học do không tuân thủ điều trị ARV

có thể dẫn tới kháng thuốc và mất các lựa chọn điều trị trong tương lai, thậm chí gây tử vong cho người bệnh Đề kháng với NNRTI và 3TC chỉ cần một

đột biến đơn, ngoài ra có thể xảy ra kháng chéo giữa NVP, EFV Nghiêm trọng hơn, đột biến kháng thuốc có thể truyền từ người này sang người khác thông qua các hành vi có nguy cơ cao, dẫn tới hậu quả thu hẹp các lựa chọn điều trị [78]

Tuân thủ điều trị ARV là trọng tâm của thành công điều trị Các thuốc ARV không thể loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể, mà chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của vi rút Do đó, ngay cả khi nồng độ vi rút trong máu rất thấp, dưới ngưỡng phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của vi rút vẫn được diễn ra Bệnh nhân cần tuân thủ đầy đủ và liên tục để duy trì tác dụng ức chế vi rút ngay cả khi tải lượng vi rút thấp Paterson và cộng sự thấy rằng mức tuân thủ thấp hơn 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và giảm tác dụng ức chế vi rút [62]

1.2.2 Lợi ích của điều trị ARV

Lợi ích của điều trị ARV là việc không cần phải bàn cãi và điều này đã được minh chứng trong nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cũng như trong thực hành theo thường quy [95], [98] Việc điều trị ARV sẽ giúp bệnh nhân có cơ hội duy trì được tải lượng virus thấp trong máu và ở dưới ngưỡng không phát hiện được (dưới 200 bản sao/ml máu), điều này đã được xác nhận

là vừa có tác dụng bảo vệ sức khoẻ của bệnh nhân và vừa ngăn ngừa lây nhiễm HIV sang bạn tình [100] Các báo cáo chính thức của UNAID cho rằng

“một mức tải lượng vi rút HIV không phát hiện được có nghĩa là HIV không còn khả năng lây truyền” Các công bố này của UNAID [100] được hỗ trợ dựa trên ba nghiên cứu khác nhau được thực hiện trên các cặp bạn tình dị nhiễm HIV ở châu Phi, châu Á, châu Âu, Úc, Brazil và Thái Lan cho thấy điều trị ARV có thể giảm nguy cơ lây truyền HIV qua bạn tình tới 96% Các

báo cáo khoa học khác cũng cho thấy: “Không có truờng hợp nào bị lây

nhiễm HIV từ bạn tình nhiễm HIV khi họ có tải lượng HIV <200 bản sao/ml

và không dùng bao cao su hay PrEP” “ Ðiều này có nghĩa là khi người

bệnh uống thuốc ARV hàng ngày theo chỉ định, đạt được và duy trì tải lượng HIV dưới ngưỡng phát hiện sẽ thực sự không có nguy cơ làm lây truyền HIV sang bạn tình HIV âm tính” Báo cáo cũng đã kết luận người nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV có tải lượng HIV trong máu dưới ngưỡng phát hiện thì không có nguy cơ lây truyền HIV qua quan hệ tình dục [100]

1.2.3 Ảnh hưởng của không tuân thủ điều trị ARV

Kháng thuốc điều trị HIV có thể xuất hiện do việc lây truyền vi rút kháng thuốc hoặc mắc phải khi đang dùng ARV [19], [20], [21], [22] Kháng thuốc do lây truyền khác nhau nhiều tùy vào nước và ổ dịch [61], [63], [70], [74] Tại Việt Nam, kháng thuốc do lây truyền vẫn tương đối thấp (<5%) [26], [63], [80], [81] Tuy nhiên, kháng thuốc do lây truyền tại các nước châu Á khác tương đối cao hơn (5-15%) và có khuynh hướng tăng ở các nhóm có nguy cơ cao, điển hình như nhóm nam tình dục đồng giới (MSM) [81], [83] Chưa nghiên cứu nào định lượng được chính xác việc không tuân thủ ở mức

độ nào và trong thời gian bao lâu sẽ dẫn đến tình trạng kháng thuốc, tuy nhiên điểm thống nhất cao trong tất cả các nghiên cứu và nhận định đều nêu rõ không tuân thủ điều trị gây ra nguy cơ kháng thuốc và do vậy việc xác định được những bệnh nhân không tuân thủ điều trị để có biện pháp hỗ trợ kịp thời

bệnh nhân [74], [80], [81] Biểu đồ dưới dây mô tả mối quan hệ giữa mức tuân thủ điều trị với các thuốc ức chế men sao chép ngược transcriptase nonnucleoside (nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitors) (NNRTIs) và tình trạng ức chế vi rút trong một nghiên cứu quan sát trên 2.821 bệnh nhân trưởng thành nhiễm HIV So sánh tỷ lệ đạt được ức chế vi rút khi giữa các bệnh nhân tuân thủ điều trị 80% đến 89% với tuân thủ điều trị 100%, và giữa các bệnh nhân tuân thủ điều trị 90% đến 99% so với tuân thủ điều trị 100% [55]

Biểu đồ 1 1 Mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và tình trạng ức chế vi

rút[55]

Biểu đồ này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt được ức chế vi rút được định nghĩa là HIV-1 RNA dưới mức 400 bản sao/ml tăng lên đáng kể khi tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng lên

Tuân thủ điều trị làm tăng thời gian sống của bệnh nhân và ngược lại các bệnh nhân không tuân thủ điều trị tốt sẽ có thời gian sống ngắn hơn [80], [81] Một nghiên cứu thực hiện tại Ấn Ðộ trên 239 bệnh nhân cho thấy có 57% bệnh nhân được xác định là tuân thủ ART Nghiên cứu ghi nhận 104 bệnh nhân tử vong trong thời gian 358,5 bệnh nhân-năm và do vậy tác giả tính toán

được tỷ lệ tử vong là 29 trên 100 bệnh nhân-năm (95% khoảng tin cậy (CI): 23,9–35,2) và trung vị thời gian sống của bệnh nhân là 6,5 tháng (95% KTC: 2,7–10,9) Tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê trong nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị ART (64,5, 95% KTC: 50,5–82,4) so với các bệnh nhân có tuân thủ điều trị (15,4 95% KTC: 11,3–21,0) Nguy cơ tử vong trong các bệnh nhân không tuân thủ điều trị ARV cao hơn gấp 04 lần so với bệnh nhân tuân thủ ARV (Tỷ số nguy hại hiệu chỉnh: 3,9; 95% KTC: 2,6–6,0) [70]

Biểu đồ 1 2 Ước tính Kaplan Mayer thời gian sống thêm, so sánh giữa

nhóm tuân thủ điều trị và không tuân thủ điều trị ARV[70]

Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị với đáp ứng miễn dịch gồm CD4

và tải lượng vi rút đã được nhiều tác giả thực hiện Nghiên cứu trên 318 bệnh nhân đang điều trị ARV tại Nigeria cho thấy các bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV trên 95% có tỷ lệ CD4>200 bản sao/ml sau 03 tháng điều trị cao hơn đáng kể (61%) so với nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV dưới 95% (39%) [60] Nồng độ vi rút trên các bệnh nhân tuân thủ điều trị kém cũng cao hơn đáng kể so với các bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt được ghi nhận trong nghiên cứu này [60]

Các bệnh nhân không tuân thủ điều trị ARV sẽ bị suy giảm miễn dịch và

dễ gặp phải các triệu chứng như sốt, tiêu chảy, giảm cân, toát mồ hôi về đêm, kèm theo tăng nguy cơ các nhiễm trùng cơ hội nghiêm trọng có nguy cơ tử vong [95],[97] Ngoài ra, nếu các nguyên nhân này không được điều trị, hậu quả tiếp theo sẽ là suy các cơ quan có thể và gây nguy cơ tử vong cao [95], [97] Cuối cùng, bệnh nhân nhiễm HIV không đạt tình trạng ức chế vi rút sẽ

có nguy cơ lây nhiễm HIV cho người khác cao hơn [95],[97] và việc lây nhiễm HIV khó xảy ra từ vợ sang chồng hoặc ngược lại nếu một trong hai người có tải lượng vi rút ở mức dưới 400 bản sao/ml [82] Một nghiên cứu khác của Paterson xác nhận mối quan hệ giữa kết quả điều trị và tuân thủ điều trị ARV cho thấy mỗi 10 phần trăm giảm tuân thủ, tỷ lệ tử vong liên quan đến HIV tăng 16 % [37]

1.2.4 Nguyên tắc điều trị ARV

- Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV

- Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV

- Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời

- Cần đảm bảo tuân thủ điều trị ít nhất 95% để ức chế vi rút HIV và dự phòng kháng thuốc

- Trẻ dùng ARV 2 lần/ ngày (60 lần/tháng hoặc 14 lần/ tuần) thì tuân thủ 95% là trẻ không quên uống thuốc nhiều hơn 3 lần/ tháng và 1 lần/ tuần [2]

Chuẩn bị điều trị ARV

Những nội dung cần thực hiện trước khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV:

- Đánh giá tình trạng bệnh nhiễm trùng cơ hội, bệnh đồng nhiễm, dinh dưỡng, các bệnh khác nếu có, đặc biệt bệnh lao và viêm gan C, vấn đề tương tác thuốc để cân nhắc chỉ định phác đồ ARV hoặc điều chỉnh liều;

- Tư vấn cho người bệnh về lợi ích của điều trị ARV trong cải thiện sức khỏe người bệnh, giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con và giảm lây truyền

HIV sang người khác, đặc biệt giảm lây truyền HIV qua quan hệ tình dục

- Thông báo cho người bệnh về yêu cầu tuân thủ điều trị, tác dụng phụ có thể có của thuốc ARV, lịch tái khám, lĩnh thuốc, các xét nghiệm cần thiết khi bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị ARV Với trẻ nhiễm HIV, bao gồm cả trẻ

vị thành niên, cần bộc lộ tình trạng nhiễm HIV của trẻ vào thời điểm thích hợp

- Rà soát và bổ sung các xét nghiệm cần thiết theo quy định bao gồm xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HIV hoặc xét nghiệm PCR dương tính của trẻ dưới 18 tháng tuổi;

- Thảo luận với người bệnh, người hỗ trợ điều trị của người bệnh, người chăm sóc trẻ về nguyện vọng điều trị, các vấn đề có thể gặp phải trong tuân thủ điều trị và các biện pháp giải quyết phù hợp với người bệnh

- Tư vấn về các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV khác như quan hệ tình dục an toàn, điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, sử dụng bơm kim tiêm sạch và giới thiệu người bệnh đến các cơ sở cung cấp các dịch vụ dự phòng lây nhiễm HIV;

- Tư vấn giới thiệu vợ/chồng/bạn tình/bạn chích, con của mẹ nhiễm HIV, anh/chị/em của trẻ nhiễm HIV đi xét nghiệm HIV

Tiêu chuẩn điều trị ARV

- Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4

- Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính đồng thời có biểu hiện sau: nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm trùng nặng hoặc có bất kỳ bệnh lý nào của giai đoạn AIDS Ngừng điều trị ARV khi trẻ được xác định không nhiễm HIV

- Mẹ có xét nghiệm sàng lọc có kết quả phản ứng với kháng thể kháng HIV khi chuyển dạ hoặc sau sinh hoặc đang cho con bú: tư vấn và điều trị

ARV ngay cho mẹ đồng thời làm xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV Nếu kết quả xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV của mẹ âm tính thì ngừng điều trị ARV

1.2.5 Điều trị ARV ở trẻ em và theo dõi đáp ứng điều trị

a Trường hợp đã có kết quả PCR dương tính, hoặc chẩn đoán xác định[2, 4]:

Bảng 1 2: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 cho trẻ em nhiễm HIV/AIDS

Phác đồ bậc 1 Phác đồ thay thế

Trẻ vị thành niên (từ 10

đến 19 tuổi)

TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV

TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG

ABC + 3TC (hoặc FTC) + DTG

ABC + 3TC (hoặc FTC)+ EFV

TDF + 3TC (hoặc FTC) + NVP

AZT + 3TC + NVP Trong trường hợp thất bại với phác đồ điều trị bậc 1, sẽ áp dụng các phác đồ bậc 2 hoặc bậc 3 theo hướng dẫn của Bộ Y tế

Bảng 1 3 Phác đồ điều trị bậc 2 cho người trưởng thành và trẻ lớn hơn

10 tuổi Người

nhiễm HIV

Tình huống phác đồ bậc

đồ bậc 1

AZT + 3TC + LPV/r hay ATV/r

Sử dụng AZT trong phác đồ bậc

1

TDF + 3TC hay FTC

+ LPV/r hay ATV/r

Bảng 1 4 Phác đồ ARV bậc 2 cho trẻ

Nhóm tuổi

LPV/r Nếu không có RAL thì

tiếp tục phác đồ hiện tại

≥ 3 tuổi ABC + 3TC +

LPV/r

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + LPV/r

ABC + 3TC + EFV hoặc:

TDF + 3TC + EFV

Phác đồ bậc

1 có NNRTI

Tất cả lứa tuổi

ABC + 3TC+

EFV (hoặc NVP)

AZT + 3TC + LPV/r

TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV (hoặc NVP)

AZT + 3TC + EFV (hoặc NVP)

ABC (hoặc TDF) + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r)

Bảng 1 5 Phác đồ ARV bậc 3 Nhóm tuổi

TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r

DRV/r + DTG (hoặc RAL) ± 1–2 NRTI

Trẻ < 10

tuổi

Trẻ < 3 tuổi

AZT + 3TC + RAL ABC + 3TC + RAL

Giữ nguyên phác đồ bậc hai không đổi

AZT (hoặc ABC) + 3TC + LPV/r

RAL + 2 NRTIs

Trẻ ≥ 3 tuổi

AZT (hoặc ABC hoặc TDF) + 3TC + EFV (hoặc LPV/r)

RAL + 2 NRTIs Hoặc:

DRV/r + 2 NRTI Hoặc:

DRV/r + RAL ± 1–2 NRTI

2NRTI + LPV/r hoặc ATV/r

b Điều trị dự phòng lây truyền từ mẹ sang con

Bảng 1 6: Phác đồ điều trị dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con

Mẹ có nguy cơ

cao lây truyền

HIV cho con*

Cách nuôi con Thuốc và thời gian điều trị dự

phòng

Không Cho con bú hoặc

không cho con bú

và siro NVP trong 6 tuần tiếp theo, hoặc

AZT/3TC/NVP: 12 tuần từ khi sinh

*Mẹ có nguy cơ cao lây truyền HIV cho con khi có một trong các yếu tố sau: 1) Điều trị ARV < 4 tuần tính đến thời điểm sinh hoặc không được điều trị ARV; 2) Tải lượng HIV > 1000 bản sao/ml khi mang thai trong lần xét nghiệm gần lúc sinh nhất; 3) Phát hiện nhiễm HIV lúc chuyển dạ hoặc ngay sau sinh hoặc đang cho con bú

(**) chỉ áp dụng trong trường hợp không có siro NVP

Trong trường hợp trẻ có PCR âm tính, tiếp tục điều trị dự phòng và theo dõi đến 18 tháng tuổi Trong trường hợp kết quả PCR dương tính, cần chuyển sang phác đồ điều trị thuốc ARV theo quy định tại Hướng dẫn điều trị

- Người bệnh đang điều trị ARV từ 12 tháng trở lên;

- Tải lượng HIV hai lần liên tiếp dưới 200 bản sao/ml Trường hợp không làm được xét nghiệm tải lượng HIV, có thể dựa vào số lượng tế bào CD4 tăng lên khi điều trị ARV hoặc trên 200 tế bào/mm3;

- Không mang thai;

- Không đang cho con bú;

- Không có tác dụng phụ của thuốc;

- Không có bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc các bệnh lý liên quan đến HIV khác;

- Tuân thủ điều trị tốt

1.2.6 Những thách thức của việc tuân thủ điều trị ARV

Mục đích của liệu pháp ART là nhằm làm giảm biến chứng và tử vong liên quan đến HIV Thành công trong điều trị ART đòi hỏi bệnh nhân phải

uống hầu như tất cả các liều thuốc được kê, không bỏ sót viên nào, đúng số lần trong ngày, và không bỏ sót ngày nào [24] Tuy nhiên có rất nhiều yếu tố tác động đến bệnh nhân, khiến cho sự tuân thủ ARV trở nên khó khăn

Nhiều nghiên cứu nhằm xác định các nguyên nhân tác động đến việc tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân HIV, nhằm góp phần can thiệp để gia tăng hiệu quả điều trị [34, 36, 39, 47, 77] Các yếu tố này có thể chia làm ba nhóm chính theo Mô hình Hành vi của Adersen (Andersen’s Behavioral Model-ABM) là nhóm yếu tố từ chính người bệnh, các yếu tố từ môi trường y

tế và cuối cùng là các yếu tố môi trường bên ngoài y tế

Các yếu tố từ chính người bệnh như tình trạng sức khỏe tinh thần, ý chí sống còn, tình trạng sử dụng chất, các bệnh nền, triệu chứng bệnh, giai đoạn lâm sàng của bệnh, hiểu biết về sức khỏe, biện pháp nhắc nhở uống thuốc và tái khám, sự hỗ trợ từ xã hội Trong đó đáng chú ý chính là các yếu tố liên quan đến sức khỏe tâm thần và sự hiểu biết của bệnh nhân về sức khỏe Nhiễm HIV thúc đẩy các rối loạn về sức khỏe tinh thần, đồng thời, các rối loạn về sức khỏe tinh thần có xu hướng ảnh hưởng đến việc chấp nhận điều trị

và tuân thủ điều trị Trầm cảm, rối loạn lo âu về bệnh và do sự kỳ thị của xã hội có tác động lớn đến bệnh nhân Các yếu tố từ môi trường y tế như thái độ của nhân viên y tế, các trải nghiệm không vui từ trước đối với cơ sở y tế, chất lượng dịch vụ, sự hỗ trợ từ nhân viên y tế, thuốc và tác dụng phụ của thuốc, lịch hẹn, các hệ thống nhắc nhở bệnh nhân… Đối với các yếu tố môi trường bên ngoài cơ sở y tế bao gồm tất cả yếu tố liên quan vật lý, chính trị, kinh tế,

xã hội tác động tới bệnh nhân như tuổi, giới, nghề nghiệp, thu nhập, nơi ở, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, hay sự kỳ thị của cộng đồng đều có tác động đến người nhiễm HIV Tuy nhiên, theo tác giả Carol W Holtzman thì bốn yếu

tố tác động lớn nhất đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân là dịch vụ cung cấp

thuốc; đặc tính của thuốc mà cụ thể là phác đồ và tác dụng phụ của thuốc; niềm tin của bệnh nhân và sự hiểu biết của bệnh nhân về sức khỏe [39]

Đối với bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS, việc tuân thủ điều trị phụ thuộc rất lớn vào người chăm sóc chính (NCSC) Các yếu tố tác động đến người chăm sóc chính sẽ gây ảnh hưởng đến trẻ nhiễm HIV Có một số yếu tố riêng biệt tác động đến quá trình điều trị của bệnh nhi như: người chăm sóc chính quên cho bệnh nhi uống thuốc; trẻ em phải dành thời gian ở trường học do đó việc tái khám có thể khó khăn và trẻ có thể quên thuốc do đến trường; điều kiện kinh tế gia đình tác động không nhỏ đến việc tiếp cận với dịch vụ y tế; nếu người chăm sóc chính biết rõ tình trạng HIV của mình thì tỉ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhi lại cao hơn đối với những người chăm sóc chính chưa rõ tình trạng HIV của họ [91] Ở Việt Nam có một nghiên cứu về các yếu tố cản trở người chăm sóc chính trong việc đảm bảo tuân thủ điều trị ARV của trẻ em nhiễm HIV/AIDS được công bố năm 2017 Nghiên cứu này cho thấy bốn yếu

tố tác động chính đến người chăm sóc và trẻ nhiễm HIV trong quá trình tuân thủ điều trị là gánh nặng về tài chính; sự thiếu hiểu biết về bệnh và quá trình điều trị ARV; trầm cảm và sự kỳ thị của xã hội Người chăm sóc chính vừa phải lao động để đảm bảo kinh tế vừa phải chăm sóc cho trẻ nhiễm HIV Vì một số đặc tính nghề nghiệp một số người phải gửi con cho người khác chăm sóc hộ trong lúc đi làm khiến việc uống thuốc của trẻ bị ảnh hưởng Đối với tâm lý lo sợ vì bị kỳ thị từ xã hội và không dám bộc lộ thông tin trẻ bị nhiễm HIV cũng tác động rất lớn đến tâm lý của trẻ và người chăm sóc, từ đó ảnh hưởng đến việc tái khám đúng hẹn hoặc nhờ sự giúp đỡ từ cộng đồng và người thân Đặc biệt nếu người chăm sóc chính có kiến thức cao về HIV/AIDS, thuốc điều trị, phác đồ điều trị, tác dụng phụ của thuốc, cũng như hiểu biết của họ về khái niệm tuân thủ điều trị ARV thì khả năng tuân thủ

điều trị ARV của trẻ cũng sẽ cao [84] Như vậy, đối với việc tuân thủ điều trị ARV ở trẻ em, có một sự tác động lớn từ vai trò của người chăm sóc chính

1.2.7 Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị ARV

Hiện nay, vẫn chưa có cách tiếp cận đánh giá nào là tiêu chuẩn cho việc xác định tuân thủ điều trị Nhiều nhà khoa học đã nghiên cứu và công bố nhiều tiêu chuẩn khác nhau cho việc đánh giá tuân thủ điều trị ARV, với mong muốn cung cấp một công cụ hiệu quả và dễ thực hiện Bộ Y tế Việt Nam cũng có hướng dẫn: “Đánh giá tuân thủ điều trị bao gồm đánh giá uống thuốc đúng theo chỉ định, tái khám và xét nghiệm đúng hẹn”[2]

Tuy nhiên việc đánh giá tuân thủ điều trị ARV đòi hỏi việc phải biết được chính xác lượng thuốc, cũng như ghi nhận chính xác thời gian và số lần uống thuốc của người nhiễm HIV/AIDS Thêm vào đó, tiêu chuẩn phải uống bao nhiêu thuốc mới được gọi là tuân thủ điều trị thuốc ARV vẫn còn là vấn

đề gây tranh cãi Năm 2001, Paterson và cộng sự nghiên cứu việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân HIV/AIDS đối với phác đồ sử dụng Thuốc ức chế protease (PI), đã đưa ra khái niệm về việc phải đảm bảo uống đủ từ 90-95% lượng thuốc được chỉ định thì mới đạt được hiệu quả ức chế vi rút, từ đó làm giảm khả năng lây truyền, giảm nguy cơ đột biến của vi rút và bảo vệ được khả năng miễn dịch [61] Con số 90-95% trở thành căn cứ cho nhiều nghiên cứu sau này, được áp dụng cho các loại phác đồ khác nhau, nhằm xác định lượng thuốc tối thiểu bệnh nhân HIV/AIDS phải tuân thủ uống theo để đảm bảo hiệu quả, trong đó có cả Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát bệnh tật Hoa

Kỳ (CDC) cũng chấp nhận theo tiêu chuẩn này [24, 44]

Một vấn đề nữa được đặt ra là làm sao chúng ta ghi nhận lại được chính xác lượng thuốc mà bệnh nhân đã uống Đối với những bệnh nhân sử dụng phác đồ thuốc uống 1 lần một ngày, và những bệnh nhân sử dụng phác đồ hai lần một ngày, đều cần phải có sự ghi chép cẩn thận số lượng thuốc từng lần,

trong từng ngày Chúng ta có thể áp dụng các biện pháp trực tiếp hoặc gián tiếp để đánh giá số lượng thuốc mà bệnh nhân đã uống Trực tiếp bằng cách quan sát bệnh nhân uống thuốc, đây là biện pháp hầu như không khả thi Các biện pháp gián tiếp như: dựa vào sự nhớ lại của người chăm sóc hoặc bệnh nhân, đếm số thuốc còn lại, giám sát nồng độ thuốc trong máu, dựa vào tải lượng vi rút trong máu, giám sát điện tử trên nắp hộp thuốc, dựa vào dữ liệu lãnh thuốc của bệnh nhân Nhìn chung không có biện pháp nào là chính xác hoàn toàn, do đó việc áp dụng nhiều biện pháp kết hợp vẫn được khuyến cáo

để đảm bảo việc đánh giá là chính xác và khách quan nhất [24, 44, 49, 65] Trong một ấn bản của Tổ chức Y tế thế giới bàn về việc phát triển các công

cụ đánh giá tuân thủ điều trị của người nhiễm HIV/AIDS xuất bản năm 2007,

có liệt kê rõ các phương pháp hiện sử dụng tại thời điểm đó, đến nay các phương pháp này vẫn được áp dụng rộng rãi [96] Về cơ bản có thể chia ra làm hai nhóm lớn là đánh giá bằng phương pháp quan sát trực tiếp và phương pháp đánh giá gián tiếp

Các hình thức đánh giá trực tiếp bao gồm:

- Quan sát trực tiếp việc sử dụng thuốc (Directly observed treatment)

- Theo dõi thuốc điều trị (Therapeutic drug monitoring)

- Đánh giá thông qua các Biomarkers

- Hệ thống theo dõi việc sử dụng thuốc trên lọ thuốc (Medication Event Monitoring System-MEMS)

Các hình thức đánh giá gián tiếp bao gồm:

- Ghi chép lại quá trình dùng thuốc

- Người bệnh tự báo cáo đánh giá

- Đếm số lượng thuốc còn lại trong quá trình điều trị

- Sử dụng các thang đo tương tự trực quan

- Các kiểm tra để người bệnh xác định lại thuốc đã sử dụng

Trong những năm gần đây, đo nồng độ thuốc trong tóc kết hợp với đo và

so sánh với tải lượng vi rút là phương pháp mới dùng để đánh giá tuân thủ điều trị và hiệu quả điều trị Trong khi đo tải lượng vi rút được xem là tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả điều trị và rất có ý nghĩa trong việc đánh giá tuân thủ điều trị cũng như kiểm chứng kết quả của các công cụ đánh giá tuân thủ điều trị, thì đo nồng độ thuốc trong tóc vẫn còn cần nhiều nghiên cứu để nghiệm chứng [59, 64, 68, 79]

1.2.7.1 Phương pháp gián tiếp

• Đếm thuốc:

Người chăm sóc sẽ được yêu cầu mang lượng thuốc còn lại của trẻ đến

cơ sở y tế mỗi lần tái khám Nhân viên y tế sẽ đếm số lượng thuốc còn lại Bằng cách lấy liều chỉ định từ lần thăm khám trước trừ cho số liều còn lại ta

sẽ xác định lượng liều mà trẻ đã dùng Phương pháp này được sử dụng với mục đích xác định những khoảng trống không uống thuốc

Liều đã dùng = Liều chỉ định lần thăm khám trước - Liều còn lại lần thăm khám này

% Tuân thủ được xác định là ≥ 95%

Bảng 1.7 dưới đây trình bày chi tiết hướng dẫn đánh giá mức độ tuân thủ khi uống thuốc ARV dựa trên số liều thuốc dùng mỗi ngày và số liều thuốc quên trong tháng của Bộ Y tế [2]

Bảng 1 7: Đánh giá mức độ tuân thủ khi uống thuốc ARV

Số liều thuốc mỗi ngày Mức độ tuân thủ

điều trị

Số liều thuốc quên trong tháng

Uống 2 liều ARV mỗi

• Dựa vào sự nhớ lại của người chăm sóc chính

Hỏi người chăm sóc chính cho trẻ về việc yêu cầu họ nhớ lại việc uống thuốc trong tuần qua Phương pháp này có thể bị ảnh hưởng vởi việc người chăm sóc không nhớ chính xác được thông tin, tuy nhiên nó dễ thực hiện và hiệu quả sẽ cao nếu các thời gian hồi tưởng ngắn Nhân viên y tế có thể hỏi trực tiếp người chăm sóc chính khi họ đưa trẻ đến tái khám, ví dụ “Trong vòng 7 ngày qua, anh/chị có quên cho trẻ uống thuốc không?”, “Anh/chị đã quên cho trẻ uống thuốc mấy lần trong 3 ngày qua?” và “Anh/chị đã quên cho trẻ uống thuốc mấy lần trong 7 ngày qua?”

Nhân viên y tế cũng có thể để người chăm sóc ước tính lượng thuốc sử dụng cho trẻ bằng cách sử dụng Thước đo tương đương bằng hình ảnh:

Bệnh nhân được yêu cầu ước tính xem họ đã cho trẻ dùng bao nhiêu phần trăm liều ARV được chỉ định trong tháng trước

Hoàn toàn không uống thuốc Uống 50% thuốc Uống hết thuốc

Ví dụ: đối với phác đồ 2 liều/ngày (60 liều/tháng)

Nếu bạn quên dùng 1 - 3 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 100%- 95% Nếu bạn quên dùng 4-9 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 94%- 85% Nếu bạn quên dùng 10-30 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 84%- 50%

• Đánh giá hiệu quả điều trị ARV

Đây là các phương pháp gián tiếp đo lường việc tuân thủ điều trị ARV,

vì khi hiệu quả điều trị cao, có thể suy luận là do quá trình tuân thủ điều trị ARV tốt

• Đo tải lượng vi rút: Được dùng để kiểm tra độ chính xác của các

phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị Phương pháp này khá khách quan và thể hiện được đúng mối tương quan với mức độ tuân thủ điều trị Ức chế vi rút là mục tiêu cuối cùng của điều trị ARV, do vậy đây là phương pháp tin cậy nhất để đánh giá hiệu quả của thuốc

• CD4 tăng cao là kết quả của việc tuân thủ điều trị tốt

• Định lượng nồng độ thuốc điều trị: Phương pháp này được sử dụng để

đo nồng độ thuốc trong máu và xác định nhiễm độc thuốc hoặc các vấn đề về hấp thụ thuốc

cơ sở y tế Bên cạnh đó, việc mở hộp thuốc không có nghĩa là uống thuốc [49]

• Quan sát trực tiếp bệnh nhân uống thuốc

Phương pháp này có độ chính xác tuyệt đối Tuy nhiên rất khó thực hiện

vì điều trị ARV là điều trị suốt đời và người nghiên cứu cũng không thể theo

sát bệnh nhân để quan sát đánh giá

1.3 Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tuân thủ điều trị ARV

1.3.1 Thế giới

Tỉ lệ tuân thủ điều trị ARV thay đổi tùy mỗi nghiên cứu Nguyên nhân là

do mỗi nghiên cứu sử dụng các biện pháp đánh giá khác nhau, trên các nhóm đối tượng có đặc điểm kinh tế xã hội khác nhau, và tùy vào thời gian ghi nhận Ngay cả khi đánh giá tuân thủ điều trị trên đối tượng là người lớn nhiễm HIV/AIDS kết quả cũng có sự khác biệt rất lớn [25, 41, 52], do đó ở cần có thêm nhiều nghiên cứu để có dữ liệu so sánh và tìm ra phương pháp lượng giá tối ưu cho từng nhóm đối tượng

Nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV cho trẻ em được thực hiện rất nhiều trên thế giới nhưng ở Việt Nam vẫn chưa thật sự nhiều Hầu hết các nghiên cứu đều đi đến thống nhất chung rằng việc tuân thủ điều trị ARV ở trẻ em kém sẽ làm tăng nguy cơ kháng thuốc và tăng tỷ lệ biến chứng, tử vong do HIV/AIDS [6]

Một xem xét hệ thống được báo cáo năm 2008, đã tiến hành tìm kiếm các dữ liệu từ các nghiên cứu được công bố trên MEDLINE và EMBASE để đưa ra con số thống kê về tuân thủ điều trị ARV của trẻ em dưới 18 tuổi ở các nước thu nhập thấp và trung bình Nhóm nghiên cứu đã tìm được 1556 đề mục liên quan đến vấn đề tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhi, nhưng chỉ có vài nghiên cứu đáp ứng được các tiêu chuẩn để xem xét Trong đó có 14 nghiên cứu đánh giá dựa trên phương pháp hỏi trực tiếp người bệnh hoặc người chăm sóc, 4 nghiên cứu đánh giá bằng phương pháp đếm số lượng thuốc và 1 nghiên cứu quan sát trực tiếp Kết quả cho thấy mức độ tuân thủ ARV ở trẻ dao động từ 49% đến 100%, trong đó có 76% các nghiên cứu công bố tỉ lệ tuân thủ điều trị ARV trên 75% Những nghiên cứu đánh giá bằng việc hỏi

người bệnh hoặc người chăm sóc có xu hướng cho kết quả cao hơn Các yếu

tố ảnh hưởng lớn đến tuân thủ điều trị ARV phổ biến là cấu trúc gia đình, tình trạng kinh tế xã hội, có hay không việc bộc lộ tình trạng bệnh, phác đồ điều trị [87]

Một nghiên cứu tiến hành đánh giá tuân thủ điều trị ARV của trẻ em mắc HIV/AIDS ở Ethiopia công bố năm 2018, dựa trên việc xem xét có hệ thống tất cả các nghiên cứu đánh giá liều ARV đã uống của trẻ bằng cách phỏng vấn người chăm sóc chính Thời gian đánh giá là trong 7 ngày và 3 ngày trước phỏng vấn Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị trung bình của trẻ là 88,7% đối với các đánh giá trong vòng 7 ngày, và 93,7% đối với các đánh giá trong vòng 3 ngày Nghiên cứu này kết luận rằng, đánh giá tuân thủ điều trị bằng thông tin nhớ lại của người chăm sóc chính trong một khung thời gian ngắn thì kết quả sẽ cao hơn, do đó cần có những đánh giá xa hơn [29]

Một nghiên cứu khác tiến hành tại Eldoret, Kenya năm 2015, nghiên cứu trên 200 đối tượng trẻ em từ 0 đến 14 tuổi nhiễm HIV/AIDS Thông tin về tuân thủ điều trị ARV của trẻ được đánh giá song song qua việc phỏng vấn người chăm sóc bằng bộ câu hỏi và đánh giá bằng thiết bị điện tử gắn trên nắp

lọ thuốc (Medication Event Monitoring System- MEMS) Nghiên cứu được tiến hành trong vòng 6 tháng, tổng cộng có 7 cuộc phỏng vấn, mỗi cuộc cách nhau 1 tháng, bằng một bộ câu hỏi với 48 mục đánh giá cho người chăm sóc Người chăm sóc sẽ được hỏi về các liều sử dụng trong 3,7 và 30 ngày trước phỏng vấn và các yếu tố làm ảnh hưởng đến quá trình họ cho trẻ sử dụng thuốc Kết quả tuân thủ điều trị ARV được xác định bằng MEMS thông qua

dữ liệu ghi lại số lần mở nắp Sau sáu tháng chỉ còn 191 người chăm sóc hoàn thành nghiên cứu Ở tháng đầu tiên, có 51% trẻ đạt được tỉ lệ dùng thuốc ARV ít nhất là 90%, tháng thứ 2 có 64% trẻ đạt được tỉ lệ này, ở các tháng tiếp theo tỉ lệ này là 66 và 68%, tuy nhiên đến tháng thứ 6, tỉ lệ trẻ uống được

ít nhất 90% số thuốc chỉ định chỉ còn 29% Một số nguyên nhân người chăm sóc đưa ra khi được khảo sát điều gì đã làm cản trở việc tuân thủ điều trị: 70% nói rằng họ không đủ điều kiện để mua thức ăn, 83% cho rằng tiền di chuyển

từ nhà đến nơi lãnh thuốc gây ra gánh nặng kinh tế cho họ Một số khó khăn khác như: không thể cho trẻ uống thuốc đúng giờ, trẻ từ chối uống thuốc, người chăm sóc quên việc phải cho trẻ uống thuốc, người chăm sóc không thể

để trẻ mang thuốc bên mình Cuối cùng, nghiên cứu so sánh giữa việc đánh giá tuân thủ điều trị ARV thông qua hỏi người chăm sóc và qua MEMS, cho thấy một số phần trong bộ câu hỏi đã làm rất tốt việc đánh giá tuân thủ điều trị Nghiên cứu cũng cho thấy, khi tiến hành hỏi người chăm sóc về số thuốc

sử dụng trong 3, 7 và 30 ngày, thì các câu hỏi về rào cản của việc tuân thủ như thời gian dùng thuốc, những lần người chăm sóc quên, hoặc các vấn đề

về xã hội như sự kỳ thị… cũng giúp tiên lượng việc tuân thủ điều trị [89]

1.3.2 Việt Nam

Tại Việt Nam, cũng như điều trị ở người lớn, việc điều trị ARV ở trẻ

em giúp cải thiện về vi rút học, miễn dịch học và lâm sàng của bệnh nhân Sự thành công của điều trị thuốc ARV phụ thuộc phần lớn vào sự tuân thủ điều trị Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV ở trẻ em được thực hiện cho thấy tỷ lệ TTĐT không cao

Nghiên cứu của tác giả Trương Hữu Khanh và cộng sự (2008) tiến hành tại bệnh viện Nhi Đồng 1 nhằm xác định tỷ lệ TTĐT ARV ở trẻ em nhiễm HIV/AIDS và tìm sự liên quan giữa việc tuân thủ điều trị với một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhi và một số yếu tố dịch tễ, tâm lý xã hội của người chăm sóc bệnh nhi, tác giả sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, phỏng vấn trực tiếp người nuôi dưỡng trẻ và tham khảo hồ sơ bệnh

án của 213 bệnh nhi và người chăm sóc Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV trong 3 ngày trước phỏng vấn là 94,4% và tỷ lệ

tuân thủ điều trị thuốc ARV trong thời gian điều trị ARV là 73,2%, tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV theo ghi nhận từ hồ sơ bệnh án là 74,6%, tỷ lệ bệnh nhi có tuân thủ điều trị thuốc ARV theo sự kết hợp của 3 điều kiện nêu trên là 57,7% [10]

Nghiên cứu của tác giả Trương Hoàng Mối (2009) tiến hành tại phòng khám ngoại trú Nhi bệnh viện đa khoa tỉnhAn Giang nhằm khảo sát kiến thức NCSC trẻ nhiễm HIV và một số yếu tố ảnh hưởng đến TTĐT ARV cho trẻ

em Kết quả cho thấy tỷ lệ TTĐT là 48,3% [9]

Nghiên cứu của Đoàn Thị Thùy Linh và cộng sự (2011), được thực hiện tại Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS, bệnh viện Nhi Trung ương Đối tượng nghiên cứu là NCSC của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS trẻ em đã uống thuốc ARV trên 3 tháng Kết quả cho thấy tỷ lệ tái khám đúng hẹn là 90,9%,

tỷ lệ tuân thủ điều trị trong 7 ngày qua là 78,9% [8]

Ngược lại một nghiên cứu khác về thực trạng quản lý, chăm sóc, điều trị cho trẻ em nhiễm HIV/AIDS và bị ảnh hưởng bởi HIV/AIDS tại Trung tâm Giáo dục, Lao động - Xã hội số 02 Hà Nội năm 2007 cho thấy, tỷ lệ trẻ em được nhắc uống thuốc đúng giờ và đúng liều quy định lại rất cao với 93,3% [7]

Tương tự tuân thủ điều trị, tại Việt Nam có rất ít các nghiên cứu đánh giá về tái khám đúng hẹn được thực hiện Kết quả ban đầu về chăm sóc, điều trị HIV/AIDS và cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại khu vực phía Nam cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân đến tái khám đúng hẹn khá cao ở bệnh viện Nhi Đồng 1 (100%) và bệnh viện Nhi Đồng 2 (97,6%) Các tỷ lệ này cao hơn so với mục tiêu tái khám đúng hẹn trên 80% do Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo [6]

Tái khám đúng hẹn là chỉ số gián tiếp đo lường tỷ lệ TTĐT của bệnh nhân, đồng thời cũng cảnh báo sớm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc nếu bệnh nhân không TTĐT hoặc TTĐT kém Tại Việt Nam, phần lớn việc đo lường