Nghiên Cứu Bệnh Học Y Học Cổ Truyền Bệnh Và Khảo Sát Tác Dụng Dược Lý Thực Nghiệm Một Số Bài Thuốc Cổ Phương Và Kinh Nghiệm Ứng Dụng Trong Điều Trị.pdf

20130813164120 1 CHÖÔNG 1 MÔÛ ÑAÀU 1 1 Ñaët vaán ñeà Ñaùi thaùo ñöôøng laø beänh lyù roái loaïn chuyeån hoùa phöùc taïp, do haäu quaû töø tình traïng thieáu Insulin tuyeät ñoái hay töông ñoái Bieåu hi[.]

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU 1.1 Đặt vấn đề:

Đái tháo đường là bệnh lý rối loạn chuyển hóa phức tạp, do hậu quả từ tình trạng thiếu Insulin tuyệt đối hay tương đối Biểu hiện đặc trưng của bệnh là tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn về chuyển hóa đường, đạm, mỡ, khoáng chất Các rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp tính, các tình trạng dễ bị nhiễm trùng và lâu dài sẽ gây ra các biến chứng ở mạch máu nhỏ và mạch máu lớn [15,16,21]

Đái tháo đường có 2 type chính đó là type 1 (còn gọi là đái tháo đường phụ thuộc Insulin) và đái tháo đường type 2, ngoài ra còn đái tháo đường thai kỳ và đái tháo đường type đặc biệt khác hay còn gọi đái tháo đường thứ phát sau một số bệnh lý Đái tháo đường là một bệnh lý mạn tính, có xu hướng gia tăng rõ rệt trên thế giới, bùng nổ thật sự như một đại dịch ở các nước đã và đang phát triển đặc biệt là ở các nước châu Á Theo ước tính hiện nay, đái tháo đường trên phạm vi toàn cầu là

300 triệu người, tức chiếm # 4,5% dân số thế giới, trong đó riêng Việt Nam theo thống kê bệnh đái tháo đường nói chung năm 1992 ở Thành phố Hồ Chí Minh 2,52

% dân số Dự báo của tổ chức Y tế thế giới vào năm 2030 sẽ có hơn 370 triệu người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường [42] Ở Việt Nam tần suất đái tháo đường ngày càng gia tăng, năm 1993 tần suất mắc bệnh là 2,5% đến năm 2004 tỷ lệ này là 6,9% [9,16]

Đái tháo đường type 2 tính trên bình diện chung thống kê của nhiều nước trong đó có Việt Nam chiếm khoảng 80% tổng số bệnh nhân đái tháo đường, có cơ chế bệnh sinh đa dạng, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính và kết hợp với béo phì trong 60 – 80% trường hợp

Bệnh nhân bị Đái tháo đường có thể bị rất nhiều biến chứng làm thể trạng suy sụp Trung bình các biến chứng xảy ra khoảngï 5 đến 10 năm sau khi đường huyết

thường xuyên tăng trong máu, nên việc giúp bình ổn đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường là một mục tiêu quan trọng không những chỉ riêng cho mục tiêu điều trị mà còn cho mục tiêu làm chậm hoặc không xuất hiện các biến chứng Nhiều nghiên cứu quan trọng cho thấy rằng kết hợp với chẩn đoán sớm, kiểm soát chặt chẽ đường huyết lúc đói, sẽ giảm được các biến chứng và tử vong có liên quan đến đái tháo đường [8,9,16,24,29]

Mục tiêu điều trị đái tháo đường là:

- Đưa đường huyết về mức an toàn và ổn định

- Kiểm sóat đường huyết chặt chẽ để ngăn chặn các nguy cơ tim mạch, giảm các biến chứng cấp và mạn tính do tình trạng tăng đường huyết

Theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA), việc điều trị đái tháo đường phải phối hợp nhiều biện pháp từ không dùng thuốc đến dùng thuốc… tất cả những biện pháp này về mặt lý thuyết Y học cổ truyền đều có thể tham gia, cũng có khá nhiều công trình nghiên cứu một loại dược thảo hay một công thức phối hợp dược liệu có tác dụng hạ đường huyết, nhưng chưa có công trình nàovề bệnh lý học Y học cổ truyền để có thể vận dụng kinh nghiệm nhiều ngàn năm của nền Y học cổ truyền vào điều trị loại bệnh lý mạn tính không lây có tính thời sự cao này

Trong y văn của Y học cổ truyền (YHCT) không có bệnh danh Đái tháo đường, nhưng những triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường như : khát nước nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, cảm giác đói, thèm ăn, gầy… và một số triệu chứng khác khi bắt đầu có biến chứng như tê bì dị cảm ngoài da, mờ mắt …, cũng được YHCT mô tả trong một số chứng trạng như Tiêu khát, Phát nhiệt, Hư lao v v

YHCT có kinh nghiệm điều trị nhiều ngàn năm, để có thể áp dụng một cách tốt nhất những phương pháp trị liệu này cho bệnh cảnh đái tháo đường thì bệnh đái tháo đường phải đươc chẩn đóan bằng YHCT, với những mô tả triệu chứng như trên, ngoài chứng hậu Tiêu khát, không có chứng trạng nào của YHCT hội đủ các

biểu hiện triệu chứng lâm sàng đại diện được cho bệnh cảnh đái tháo đường type

2, tuy nhiên vẫn chưa ai khẳng định được Tiêu khát có phải là đái tháo đường?, ngược lại biểu hiện của Tiêu khát cũng xuất trên một số bệnh lý khác của YHHĐ như Đái tháo nhạt, Cường giáp…v v…điều này đã gây không ít khó khăn cho việc áp dụng kho tàng YHCT vào việc điều trị, cũng như việc học tập và nghiên cứu, đó là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

1.2 Mục tiêu nghiên cứu:

Mục tiêu tổng quát:

Nghiên cứu bệnh học YHCT bệnh Đái tháo đường type 2 và xác định độc tính cùng tác dụng hạ đường huyết của những bài thuốc trị chứng tiêu khát của YHCT trên mô hình đái tháo đường thực nghiệm

Mục tiêu cụ thể:

- Khảo sát mối tương quan về bệnh học các triệu chứng của Đái tháo đường: tiểu nhiều, khát nước, uống nhiều, tê bì, mờ mắt, gầy…từ nguyên nhân, đến bệnh sinh YHCT qua đó xác định về mặt lý thuyết - các thể lâm sàng YHCT - của bệnh Đái tháo đường type 2 (ĐTĐ2)

- Xác định tỷ lệ bệnh nhân có bệnh ĐTĐ trên những bệnh nhân được chẩn đoán Tiêu khát

- Xác định giá trị tiên đoán trong chẩn đóan bệnh ĐTĐ2 đối với Tiêu khát của YHCT

- Xác định tiêu chuẩn chẩn đóan các thể lâm sàng YHCT bệnh ĐTĐ2

- Khảo sát tác dụng độc tính bán trường diễn trên thực nghiệm của 5 công thức thuốc YHCT

- Xác định tác dụng hạ đường huyết trên mô hình dược lý thực nghiệm của các bài thuốc: Khổ qua (Nghiệm phương), Tri - Bá địa hoàng hoàn (cổ phương), Tăng dịch hay Dưỡng âm thang (Nam dược thần hiệu), Ngọc nữ

tiễn (Cảnh Nhạc toàn thư), Tiêu khát phương (Nam dược thần hiệu) trên thực nghiệm

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN Y VĂN

2.1 QUAN NIỆM CỦA YHHĐ VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2:

Đái tháo đường type 2 là bệnh lý rối loạn chuyển hóa mạn tính, đặc trưng là tình trạng tăng đường huyết kéo dài, cơ chế bệnh sinh đa dạng, kéo theo nhiều biến chứng lên hệ thống mạch máu, thần kinh, nhiễm trùng … Việc điều trị gần như phải theo dõi suốt đời, đòi hỏi kết hợp nhiều biện pháp từ không dùng thuốc như chế độ ăn tiết chế, tập luyện… đến dùng thuốc do đó sự hiểu biết tường tận về chẩn đóan và cơ chế bệnh sinh sẽ góp phần rất lớn vào thành công trong điều trị đái tháo đường

2.1.1 Chẩn đóan và bệnh cảnh của đái tháo đường type 2:

Theo tiêu chuẩn chẩn đóan mới của Uûy ban các chuyên gia về chẩn đóan và phân loại bệnh đái tháo đường được WHO công nhận vào năm 1998

Được xác định là đái tháo đường type 2 (ĐTĐ2) khi

- Thử nghiệm một mẫu đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết

Biểu hiện lâm sàng của tăng đường huyết là tiểu nhiều, khát nhiều, uống nhiều, mờ mắt, dị cảm, và gầy [15,16,21]

- Hoặc đường huyết lúc đói ≥ 126mg/dl (≥ 7mmol/L) sau 8 giờ không ăn Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2, có mức đường huyết tăng cao trong máu, sẽ đưa đến tăng áp lực thẩm thấu trong máu, và khi đường huyết vượt quá ngưỡng thận sẽ xuất hiện đường trong nước tiểu, đường xuất hiện trong nước tiểu kéo theo mất nước và chất điện giải (vì đường là chất có áp lực thẩm thấu cao) sẽ gây tình trạng tiểu nhiều, tiểu nhiều có thể đưa đến tiểu đêm Tăng áp lực thẩm thấu cũng gây khát, uống nhiều, mờ mắt do thủy tinh thể tiếp xúc với dịch có áp lực thẩm

truyền thần kinh gây dị cảm, cân nặng cũng có thể giảm do mất nước, do ly giải mô mỡ, ly giải glycogen, giảm cân nhưng không nhiều bằng đái tháo đường type1 Tuy nhiên trong đa số trường hợp, triệu chứng thường âm ỉ nên bệnh chỉ được phát hiện nhân lúc đi thử máu thường quy như trước khi mổ hoặc khi có biến chứng như nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, nhiễm trùng da kéo dài thường gặp, bệnh nhân nữ cũng hay bị ngứa vùng âm hộ do nhiễm nấm candida, bệnh nhân nam có thể đến khám bệnh vì bất lực Ngoài ra còn có một số yếu tố gợi ý như mập phì nhất là mập phì vùng bụng, tiền căn gia đình có người bị đái tháo đường type 2, phụ nữ sinh con lớn hơn 4kg, có tiền căn có thai đa ối, sản giật, thai chết không rõ căn nguyên Bệnh nhân mập phì cũng có thể tăng huyết áp nhẹ, tuy nhiên bệnh nhân đái tháo đường type 2 cũng có thể không mập, nhất là ở các nước đang phát triển Nhiễm ceton acid không xảy ra đột ngột mà thường xảy ra khi có stress như nhiễm trùng.[7,15,16,25,29]

2.1.2 Tầm quan trọng của ĐTĐ type 2

Theo kết quả của cuộc điều tra cơ bản sức khỏe quốc gia tại Mỹ, NHIS thống kê năm 1993 có khoảng 7,8 triệu người được chẩn đóan là đái tháo đường tại Mỹ, tỷ suất cho mọi lứa tuổi là 3,1% vào năm 1993, tăng gấp 3 lần tỷ lệ mắc bệnh vào năm 1958 Trong điều tra bổ sung năm 1989 khỏang 43% bệnh nhân dùng Insulin để điều trị Đái tháo đường type1 khới bệnh từ trước 30 tuổi chiếm 7% tổng số bệnh nhân, phần lớn số còn lại được xếp vào đái tháo đường type 2, đái tháo đường thai kỳ chiếm khoảng 1-2% và khoảng 3-5% số thai nghén[4,12,15,19]

Tỷ lệ mới mắc bệnh đái tháo đường type1 tại Mỹ là 30.000 người mỗi năm, tỷ lệ này thay đổi theo sắc dân, có khỏang 8,7/100.000 người trẻ ở sắc dân da đỏ tại Colorado; 12,1 cho người Mỹ gốc Phi ở Alabama và 17,3 cho sắc dân da trắng ở Pennsylvania[8,16] Trong 7,8 triệu bệnh nhân đái tháo đường tại Mỹ năm 1993, khỏang 90 – 95% bị Đái tháo đường type 2, tỷ lệ mắc bệnh vào khỏang 1,3% ở lứa

tuổi 18 – 44; 6,2% trong lứa tuổi từ 45 – 64 và 10,4% vào lứa tuổi 65 Ngoài ra cứ một trường hợp đái tháo đường được chẩn đoán thì có một trường hợp không được chẩn đóan

Trên phạm vi toàn cầu, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường type 2 theo ước lượng năm

1994 thay đổi từ dưới 2% ở vùng quê Bantu Tanzania và Trung quốc, cho đến 40 – 45% ở sắc dân da đỏ Pima tại Mỹ và dân Micronesia ở Naru Sự khác biệt này do hậu quả của sự nhạy cảm về di truyền và một số các yếu tố nguy cơ có tính xã hội như cách ăn uống, mập phì, ít vận động

Tỷ lệ mắc bệnh tòan bộ (prevalence) đái tháo đường trên 20 tuổi: trên thế giới chiếm 4,0 – 4,2%; ở các nước phát triển: 5,8 – 8%; các nước đang phát triển: 3,2 – 4,2% Trong đó đái tháo đường type 2 chiếm 90% tất cả các trường hợp đái tháo đường (tuổi < 65) Tại Việt Nam, điều tra năm 1991 tại một số vùng lân cận Hà Nội tỷ lệ Đái tháo đường khỏang 1,1%, tại Huế khỏang 0,96%, điều tra cơ bản năm 1992 tại một số quận nội thành TP.HCM cho thấy tỷ lệ Đái tháo đường là 0,4 – 2,52% Các cuộc điều tra gần đây tại một số vùng miền Bắc và miền Nam VN tỷ lệ mới mắc từ 3 – 5% [7,8,13,14,19]

Số người bị đái tháo đường type 2 tiếp tục gia tăng, nếu như năm 1995 là khoảng

135 triệu người trên tòan thế giới, thì năm 2000 là 160 triệu và năm 2010 dự đóan sẽ có 300 triệu người mắc bệnh Tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ ba sau ung thư và tim mạch, hàng đầu trong các bệnh nội tiết [13,14,19]

2.1.2 Nguyên nhân và bệnh sinh đái tháo đường type 2:

Về nguyên nhân cho đến nay thật sự chưa biết rõ

Tuy nhiên người ta cũng nhận thấy có sự rối loạn song song và tồn tại trong

cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 đó là rối loạn tiết insulin, sự kháng insulin ở mô đích, sự tăng sản xuất glucose cơ bản ở gan và có 2 yếu tố được tham gia vào bệnh nguyên là cơ địa di truyền và môi trường[6,15,16] :

2.1.2.1 Rối loạn tiết insulin :

Tế bào β tuỵ tạng bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hoá glucose bình thường Những rối loạn bất thường đó có thể là :

• Bất thường về điều tiết và động học bài tiết insulin mất pha sớm

• Bất thường về số lượng tiết insulin

• Bất thường về chất lượng những peptid có liên quan đến insulin trong máu

• Giảm sự xuất hiện protein chuyên chở glucose

• Sự tích tụ triglycerid và axit béo tự do trong máu đưa đến tích tụ triglycerid trong tuỵ

• Tăng nhạy cảm của tế bào β với chất ức chế trương lực β adrenergic 2.1.2.2 Đề kháng insulin :

Trong bệnh đái tháo đường type 2, Insulin không có khả năng thực hiện những động tác của mình như ở người bình thường Ở đây chỉ xét ở 2 cơ quan là cơ và gan

- Kháng insulin ở cơ : Ở người khoẻ mạnh cơ sử dụng 75 - 80% nguồn glucose được cung cấp; do đó việc giảm sử dụng glucose qua trung gian insulin trên người đái tháo đường phần lớn là cơ

Bình thường glucose từ máu vào tổ chức cơ 35% được tổng hợp thành glycogen; 15% được thuỷ phân thành lactat; 50% được oxy hoá Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, hai quá trình tổng hợp glycogen và oxy hoá glucose bị rối loạn chỉ có quá trình phân huỷ glucose thành lactat còn nguyên vẹn Có 3 yếu tố liên quan đến sự kháng insulin ở cơ : vai trò di truyền; có hiện tượng giảm hoạt tính enzym và một số cơ chế phân tử trong hiện tượng kháng insulin tại cơ (khiếm khuyết sau thụ thể)

- Kháng insulin ở gan :

Sau khi glucose huyết tăng insulin được tiết ra sẽ ức chế sản xuất glucose từ gan

Ở bệnh nhân đái tháo đường, nồng độ insulin lúc đói tăng gấp 2 lần ở người bình thường Điều này chứng tỏ có hiện tượng đề kháng insulin rất mạnh tại gan thì gan mới tiếp tục sản xuất glucose Có 2 yếu tố được đề cập đến kháng insulin tại gan là tăng glucagon và tăng hoạt tính men PEP - CK (Enzym Photphoenol Pyruvate Carboxy Kina) là men có tác dụng làm tăng tân tạo đường trong gan[16]

Sơ đồ : Cơ chế đề kháng insulin

Giảm dung nạp glucose dưới tác động của insulin

2.1.2.3 Vai trò của di truyền và môi trường[16,25] :

Ảnh hưởng của yếu tố di truyền lên đái tháo đường type 2 rất mạnh :

- Tỷ lệ hai anh (chị) em sinh đôi cùng trứng bị đái tháo đường type 2 là 90%

Ngoài sự khác biệt do ảnh hưởng di truyền người ta nhận thấy tỷ lệ bệnh đái tháo đường type 2 thay đổi tuỳ vùng trên thế giới và trong một nước tỷ lệ cũng khác nhau giữa nông thôn và thành thị Ngoài ra tỷ lệ đái tháo đường type 2 cũng gia tăng theo tuổi thọ và béo phì thiếu vận động là hai yếu tố quan trọng trong ảnh hưởng đến tỷ lệ cao của bệnh đái tháo đường type 2 Mập phì vùng bụng liên hệ mật thiết với hiện tượng đề kháng insulin

Như vậy, duy trì hằng định về glucose trong máu tùy thuộc ở 3 yếu tố: sự tiết insulin, kích thích sự thu nạp glucose ở mô ngoại vi (cơ, mỡ) và ở các mô nội tạng (gan, ruột), và ức chế sự sản xuất glucose từ gan

Sau khi ăn, glucose sẽ tăng lên trong máu và tụy sẽ tăng tiết insulin, các yếu tố này sẽ tăng sự thu nạp glucose ở mô ngoại vi (chủ yếu là cơ) và nội tạng (gan, ruột) và ức chế sự sản xuất glucose từ gan Nếu có khiếm khuyết tại tế bào beta,

cơ, gan sẽ có thể xảy ra rối loạn dung nạp với glucose, nói cách khác rối loạn dung nạp glucose là hậu quả của khiếm khuyết trong sự tiết insulin hoặc đề kháng với

tác dụng của insulin tại mô đích Trên thực tế có thể thấy một số bệnh nhân đái tháo đường type 2 có thể tạng gầy, những bệnh nhân này có giảm tiết insulin là chính, một số lớn bệnh nhân đái tháo đường type 2 có thể tạng mập và yếu tố khiếm khuyết chính ở đây là tình trạng đề kháng insulin

Tuy nhiên khi bệnh đái tháo đường type 2 xuất hiện trên lâm sàng thì các rối loạn đều đã hiện diện nên muốn khảo sát yếu tố nào ưu thắng phải nghiên cứu từ giai đoạn tiền lâm sàng Cho đến nay chưa có nghiên cứu hoàn chỉnh về vấn đề này 2.1.3 Cơ chế sản sinh nhiệt và năng lượng trong quá trình chuyển hóa [13]

Theo sinh lý học, đường và tinh bột, khi ăn vào sẽ cung cấp cho cơ thể nhiệt và năng lượng, đó là những hợp chất chứa đựng Carbon, Hydro và Oxy

Chúng ta đã thấy sự tiêu hóa glucid của thức ăn dẫn tới việc glucose vào máu Glucose máu được duy trì ở mức 3,3 - 5,5mmol/l (60-100mg glucose trong 100ml máu) Mức độ này là rất cần thiết cho sự hoạt động của não vì tế bào não chỉ có thể dùng glucose làm thức ăn

Nếu glucose máu giảm xuống còn 2,2mmol/l (40mg glucose trong 100ml máu) thì não sẽ ngưng hoạt động và người ta sẽ lâm vào tình trạng hôn mê do hạ đường huyết

Khi có quá nhiều glucose từ ruột vào máu thì chỗ thừa sẽ được chuyển thành glycogen gan Sự biến đổi này được hỗ trợ nhờ hormon insulin do tụy bài tiết Khi cần duy trì mức glucose máu, glycogen gan lại chuyển ngược thành glucose Quá trình chuyển ngược này được thuận lợi nhờ có adrenalin của tủy thượng thận và glucagon của tụy

Glycogen gan cũng có thể được tạo ra từ những nguồn không phải là glucid, đó là từ lipid Quá trình này được gọi là tạo đường mới (thực ra quá trình này được thực hiện từ acid amin, acid lactic, acid pyruvic, fructose và galactose, còn theo nhiều tác giả, sự tạo thành glucid từ lipid là rất hạn chế)

Nếu người ta ăn quá nhiều glucid đến nỗi kho glycogen gan đã đầy, thì glucose máu còn thừa sẽ chuyển thành lipid Lipid này lắng lại ở những kho dự trữ lipid của cơ thể, chẳng hạn mô mỡ dưới da và sau ổ bụng

Glucosgen cơ

Với sự hỗ trợ của insulin, glucose máu đã chuyển thành glycogen cơ Glycogen cơ cung cấp nguồn nhiệt và năng lượng cho hoạt động cơ, khi cần nó phân giải thành diocid carbon, nước, nhiệt, và năng lượng Glycogen cơ không giống glycogen gan, không thể dùng để duy trì mức glucose máu

Sự phân giải glycogen cơ để tạo nhiệt và năng lượng diễn ra theo 2 giai đoạn: Trong giai đoạn đầu, glycogen cơ phân giải thành acid pyruvic (chứa 3 nguyên tử carbon), nếu oxy được cung cấp đầy đủ thì acid pyruvic được phân giải tiếp trong giai đoạn thứ 2 thành carbon diocid và nước, nếu không đủ oxy thì acid pyruvic sẽ được chuyển thay thế cho acid lactic Điều đó cho phép hình thành nhiều acid pyruvic hơn Sự sản sinh ra nhiệt và năng lượng cùng với sự tạo thành acid lactic, diễn ra khi không có oxy, được gọi là chuyển hóa yếm khí, lúc ấy cơ thể bị “nợ oxy”, món nợ oxy này phải trả sau khi vận động đã được thực hiện Vì vậy, có thể chạy một quãng ngắn (100m) mà không cần thở Năng lượng được giải phóng ra từ

Glucid thức ăn tiêu hóa Glucose thức ăn Glycogen gan

Glucagon và Adrenalin

NÃO

Insulin

GLYCOGEN CƠ Insulin

Lipid

CO 2 và H 2 O Aceto acetic acid

β -hydroxy butyric acid

Aceton

sự tạo thành acid lactic Sau khi vận động, người ta thở sâu và nhanh thêm ít phút để lấy thêm oxy “trả” món nợ oxy Khoảng 1/5 acid lactic vừa được tạo thành sẽ chuyển thành diocid carbon và nước khi oxy được cung cấp đủ, trong khi 4/5 còn lại lại chuyển thành glycogen cơ để lại sử dụng trong dịp khác

Như vậy, ngoài cơ chế bệnh sinh ĐTĐ2 gây tăng đường trong máu, và việc duy trì đường trong máu ở mức cao gây ra các biểu hiện lâm sàng như tiểu nhiều, khát nước, uống nhiều, mờ mắt, dị cảm… thì về việc chuyển hóa đường sẽ tạo và tích nhiệt trong cơ thể, hiện tượng tích nhiệt này cũng được đề cập đến trong sinh bệnh học YHCT chứng Tiêu khát và Hư lao

2.1.4 Quan niệm theo YHHĐ về điều trị đái tháo đường type 2 [6,16,19,21,25]

2.1.4.1 Mục tiêu:

- Giảm bớt các triệu chứng của tăng đường huyết

- Giữ mức cân nặng lý tưởng

- Duy trì mức đường huyết gần bình thường trong 24 giờ

- Làm chậm xuất hiện các biến chứng

- Nâng cao cuộc sống của người bệnh

2.1.4.2 Phương pháp để đạt được mục tiêu nêu trên:

- Luyện tập thể lực

- Chế độ dinh dưỡng

- Thuốc

- Chế độ đánh giá và theo dõi

- Chương trình giáo dục sức khoẻ bệnh nhân

- Điều trị các yếu tố nguy cơ khác như tim mạch, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu

2.2 QUAN NIỆM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN (YHCT) [1,2,11,23,26,28]

YHCT chẩn đoán bệnh tật chủ yếu dựa vào các cảm nhận chủ quan của bệnh nhân và dấu hiệu lâm sàng thông qua phương pháp khám : Vọng, Văn, Vấn, Thiết (Tứ chẩn)

Đối với YHCT, không có bệnh danh đái tháo đường hay tiểu đường, mà chỉ có nêu một số chứng trạng có biểu hiện các triệu chứng tương ứng với các biểu hiện lâm sàng của ĐTĐ2 như tiểu nhiều, khát nước, uống nhiều , mờ mắt, tê bì và gầy … , các triệu chứng này cũng được mô tả trong các chứng trạng YHCT như Tiêu khát,

Hư lao, Phát nhiệt, Ma mộc ….v v

Chứng Tiêu khát:

Theo một số tư liệu như : Sách Nội kinh Tố Vấn chương kỳ bệnh luận “Aên nhiều chất béo ngọt sinh mập phì, chất béo sinh nội nhiệt, chất ngọt gây trung mãn, khí trào lên sinh chứng tiêu khát” ; sách Ngoại đài bí yếu nêu “Khát mà uống nhiều nước, tiểu nhiều, nước tiểu ngọt là do thận hư sinh chứng tiêu khát” các y gia đời Đường Trung Quốc còn nhấn mạnh thêm “Tình chí thất điều, ăn nhiều chất béo ngọt… tích nhiệt – thương âm sinh chứng tiêu khát, nội nhiệt hóa hỏa tiếp tục thiêu đốt chân âm làm cho khát nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều, tiểu nhiều gọi là chứng trạng tiêu khát”

Về mặt chiết tự :

Tiêu: có nghĩa là làm mất đi

Trong chữ Tiêu có bộ Hỏa, để diễn tả loại bệnh lý do Hỏa nhiệt thiêu đốt làm cạn khô tân dịch, tân dịch khô làm phát nóng và khát nước, khi khát uống bao nhiêu cũng không cảm thấy đủ, uống vào đi tiểu ra ngay và tiểu nhiều

Tiêu Khát

Được định nghĩa là chứng khát đi kèm với uống nhiều, ăn nhiều mà người lại gầy hóc

Quan niệm bệnh sinh chứng tiêu khát là do âm hư và táo nhiệt, hai cơ chế này tác động nhân quả với nhau làm tiêu hao tân dịch ở phế, vị và âm tinh ở thận, tùy thuộc vào cơ địa, vào nguyên nhân, và các yếu tố thuận lợi khác có thể gây bệnh

ở các tạng nêu trên vào các vùng thượng tiêu trung tiêu hoặc hạ tiêu

Nguyên nhân và bệnh sinh chứng Tiêu khát

Do ăn quá nhiều chất béo ngọt bao gồm cả uống rượu quá độ

Aên uống quá nhiều chất béo ngọt lại uống nhiều rượu cả thức ăn lẫn rượu đều tích Nhiệt rồi hóa Hỏa ở trung tiêu Hỏa nhiệt sẽ thiêu đốt tân dịch làm cho âm hư , âm càng hư nhiệt càng tích, theo Thiên kỳ bệnh luận sách Tố vấn nói : “ Người bệnh ăn nhiều chất béo ngọt… chất béo làm nóng bên trong, chất ngọt sinh đầy làm cho khí tràn lên chuyển thành tiêu khát ở thượng tiêu , người nóng bên trong sinh ra nội nhiệt làm tân dịch khô kiệt sinh khát, uống nước vào cũng tiêu mất do hỏa thiêu đốt, càng tiêu càng khát, chất thức ăn cũng không tiêu được gây thành bệnh ở trung tiêu”

Do thần chí thất điều

Tinh thần căng thẳng, cảm xúc âm tính kéo dài làm cho thần tán hóa hỏa hoặc do ngũ chí cực uất cũng hóa Hỏa Hỏa sinh ra thiêu đốt phần âm của phủ tạng Sách Nội kinh viết: “2 kinh dương là kinh Thủ dương minh Đại Trường chủ về Tân dịch, kinh Túc dương minh vị chủ về Tinh huyết Nay 2 kinh ấy nhiệt kết thì Tân dịch khô, huyết cạn sinh ra chứng Tiêu khát” và ngoài ra Thận là nguồn gốc của âm dịch và Thận cũng là nơi tàng trữ tinh ba của ngũ cốc nên khi hỏa nhiệt thiêu đốt cũng sẽ làm tổn thương thận tạng

Phòng dục quá độ hoặc uống các thuốc đan thạch (thuốc tổng hợp từ hóa chất như tân dược)

Làm cho thận thủy bị khô kiệt, do đó sinh ra khát nhiều và đi tiểu tiện nhiều ; như vậy bệnh bao gồm 3 chứng ăn uống nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều nhưng khi phát bệnh cũng có mức độ nặng nhẹ khác nhau :

• Chứng tiêu khát phát ra ở thượng tiêu là bệnh Phế - Đại tràng có chủ chứng là khát nước nhiều

• Chứng tiêu khát phát ra ở trung tiêu là bệnh của Vị âm Chủ chứng là thèm ăn, ăn nhiều mà vẫn gầy khô vì Vị hỏa nung đốt, Vị hư lâu ngày tổn hại Tỳ đưa đến Tỳ khí hư gây bắp thịt nhão, tạng mập béo bệu, đàm nhiều

• Chứng tiêu khát phát ra ở hạ tiêu là bệnh của tạng Thận, hỏa nhiệt tích lâu ngày thiêu đốt chân âm, nếu có tiên thiên bất túc (Thận âm hư sẵn) hoặc Thiên quý đã suy làm âm tinh hao tổn hư nhiệt được sinh ra lại kết hợp hỏa nhiệt gây ra chứng tiểu nhiều Aâm tổn đến dương lâu ngày dẫn đến Thận dương hư

Trong quá trình phát triển bệnh tật, người xưa cũng cho là bệnh thường hay chuyển biến, cần phải biết để phòng chữa cẩn thận Trương Trọng Cảnh từng nêu bệnh tiêu khát có thể chuyển biến thành chứng Phế nuy; Chư bệnh nguyên hậu luận cũng nói bệnh có thể phát ra hoại thư, hoặc lỡ ngoài da hoặc phù thủng Lưu Hà Gian thì cho rằng phần nhiều kiêm thêm điếc – lãng tai, mờ mắt – mù, mụn lỡ – rôm sảy , chân tay bị tê liệt ……

Tê bì (Ma mộc)

Tê bì (ma mộc) là da ở chi thể hoặc ở một bộ phận nào đó trên cơ thể không có cảm giác nữa Bệnh chia làm 2 mức:

- Tê (ma) là mức độ nhẹ là cơ phu bất nhân (da cơ không nhận biết được cảm giác), song có lúc cũng cảm thấy được do khí lưu hành

- Bì (mộc) mức độ nặng là không biết đau ngứa, do chân khí không đến nơi đó được Đây là một biểu hiện của rối loạn cảm giác của y học hiện đại

Về nguyên nhân bệnh có vệ khí bị thương phong, dinh huyết bị thương hàn, cơ nhục bị thương thấp rồi đến khí hư không vận hành tốt hoặc khí trệ gây bế tắc, hoặc khí huyết hư da cơ không được nuôi dưỡng tốt, hoặc có huyết chết ở trong mạch, hoặc đờm thấp v v

Về cơ chế sinh bệnh, tê bì có liên quan đến dinh vệ khí huyết Nội kinh viết: dinh khí mà hư thì da không có cảm giác, vệ khí hư thì không vận động được, (dinh khí

hư tắc bất nhãn, vệ khí hư tắc bất dụng)

Hư lao

Hư lao là tên gọi chung cả ngũ lao thất thương và lục cực Sách Nạn Kinh nói về chứng hư tổn và định cách chữa chứng này Sách Kim quỹ yếu lược đem chứng này đặt thành một thiên riêng, lại còn bàn rộng đã có một hướng mới thêm, về cách phân biệt mạch, chứng và xử phương dụng dược, thời đại Kim Nguyên thì Lý Đông Viên và Chu Đan Khê đều có ý kiến độc đáo về chứng lao quyện nội thương; Đông Viên sở trường thuốc cam ôn để bổ trung khí, Đan Khê giỏi dùng thuốc tư âm để giáng hỏa Sau đó lại xuất hiện rất nhiều sách vở, như đời Nguyên thì có sách Thập thần thư của Cát khả Cửu, đời Minh thì có sách Lý hư nguyên giám của Ỷ thạch, đời Thanh thì có Bất cư tập của Ngô Trừng làm cho lý luận và cách chữa chứng hư lao càng thêm phong phú

Nguyên nhân bệnh

Bệnh hư lao tuy có nhiều nguyên nhân, nhưng quy lại thì không ngoài 2 loại lớn là: bẩm sinh không được đầy đủ và lao thương quá độ

Bẩm sinh không đầy đủ: khi thụ thai do cha mẹ tuổi già sức yếu, tinh huyết kém hoặc khi có thai không được điều dưỡng giữ gìn, sự dinh dưỡng thai nhi bị kém, sách hư lao tâm truyền của Hà thị đã nêu câu: “Có trẻ em bị chứng hư lao là vì bẩm thụ tiên thiên bất túc, nhưng do ở bẩm khí của mẹ nhiều hơn” là nói chứng trẻ

các hiện tượng xương mềm, liệt yếu, nếu không chữa sớm có thể phát triển thành chứng hư lao

Lao thương quá độ: ngũ lao thất thương, tích lũy lâu ngày mà thành ra, như thiên Tuyên minh ngũ khí sách Nội kinh nói: Nhìn lâu hại huyết, nằm lâu hại khí, ngồi lâu hại thịt, đứng lâu hại xương, đi lâu hại gân, đó là bị thương tổn về ngũ lao Sách Thiên Kim yếu phương bàn về thất thương, bao gồm cả nội nhân và ngoại nhân cho là ăn no quá thì tổn thương tỳ; giận quá khi xốc lên thì tổn thương can; gắng sức mang nặng quá, ngồi lâu ở chỗ đất ướt thì tổn thương thận; để thân thể bị lạnh và uống thứ lạnh thì tổn thương phế; buồn rầu lo nghĩ thì tổn thương tâm, mưa gió rét nắng thì tổn thương hình thể; khiếp sợ quá không tiết chế được thì tổn thương ý chí, gọi là thất thương Sách Chư bệnh nguyên hậu luận của Sào Nguyên phương thì ngũ lao lại là tâm lao, can lao, tỳ lao, phế lao, thận lao; lục cực là khí cực, huyết cực, cân cực, cơ (nhục) cực, cốt cực, tinh cực Thất thương nói chung là tổn thương về thất tình Những lời trên đã bổ sung cho thuyết của người xưa Sách

Y gia tử yếu chép: Chứng ngũ lao thất thương và lục cực đều căn cứ ở ngũ tạng mà

ra như vậy là đã nắm được chỗ mấu chốt

Nói tóm lại, lúc bé nhỏ bị chứng hư lao nguyên nhân chính thường là do tiên thiên bất túc, tuổi thanh niên có chứng hư lao phần nhiều thuộc về thể chất vốn hư yếu và ăn uống kém hoặc lao thương mà thành ra

Sách Y tông kim giám đem nguyên nhân bệnh hư lao tổng hợp vào câu “dương hư lạnh ở ngoài thì tổn thương phế kinh, âm hư nóng ở trong thì tổn thương thận tạng, ăn uống, nhọc mệt thì tổn thương tỳ kinh” Mấy câu trên có thể giúp cho việc nhận thức và phân biệt bệnh này

Ngũ tạng lao:

Thận âm hư, Thận dương hư, Tâm âm hư, Tâm dương hư, Can dương hư, Can âm

hư, Tỳ dương hư, Phế âm hư, Phế khí hư, Tỳ Thận dương hư

2.2.2 Quan niệm điều trị theo YHCT

Theo nguyên nhân và bệnh sinh YHCT sinh ra các triệu chứng được mô tả trong bệnh ĐTĐ2 , các triệu chứng ấy nằm trong các thể lâm sàng tổng hợp từ các chứng hậu như Tiêu khát, Hư lao, Phát nhiệt, Ma mộc và các bài thuốc và vị thuốc thường được sử dụng điều trị như sau:

2.2.2.1 Phế âm hư: Thanh nhiệt nhuận phế, sinh tân chỉ khát

Có nhiều bài thuốc khác nhau dùng để điều trị Phế âm hư, nhưng chúng tôi chỉ chọn lựa những bài thuốc có tác dụng điều trị chủ yếu các triệu chứng: khát nhiều thích uống nước, lưỡi táo, miệng khô, đi tiểu nhiều lần, lượng nhiều

Một số bài thuốc đáp ứng được tinh thần trên như:

(1)Tiêu khát phương : (Sinh địa, Hoài sơn, Thiên hoa phấn, Thạch hộc, Sa

Sâm, Mạch môn, Trạch tả, Ngũ vị tử, Hoàng liên) (2) Nhân sâm bạch hổ thang ( Hoàng liên, Thiên hoa phấn, Sinh địa, Ngẫu tiết, sữa bò, Thạch cao, Tri mẫu, Cam thảo, Ngạnh mễ, Nhân sâm )

(3) Thiên hoa phấn ( Thiên hoa phấn, Sinh địa, Mạch môn, Cam thảo, Ngũ vị tử, Gạo nếp sao )

2.2.2.2 Vị âm hư: Thanh vị tả hỏa, dưỡng âm tăng dịch

Có nhiều bài thuốc khác nhau dùng để điều trị chứng Vị âm hư, nhưng chúng tôi chỉ chọn lựa những bài thuốc có tác dụng điều trị chủ yếu các triệu chứng: ăn nhiều chóng đói, người gầy ốm, tiêu bón

Một số bài thuốc được chọn:

(1) Ngọc nữ tiễn gia giảm ( Thạch cao, Tri mẫu, Thục địa, Mạch môn, Ngưu tất, Hoàng cầm, Chi tử )

(2) Tăng dịch thang gia giảm ( Huyền sâm, Sinh địa, Mạch môn, Thiên hoa phấn, Hoàng liên, Đại hoàng )

Có nhiều bài thuốc khác nhau dùng để điều trị chứng Thận âm hư, nhưng chúng tôi chỉ chọn lựa những bài thuốc có tác dụng điều trị chủ yếu các triệu chứng: Tiểu nhiều lần, lượng nhiều, nước tiểu đục như mỡ hay ngọt, mồm khô lưỡi táo hoặc khát uống nước nhiều, lòng bàn tay chân nóng, lưng gối nhức mỏi

Một số bài thuốc được chọn:

(1) Lục vị địa hoàng hoàn ( Thục địa, Hoài sơn, Sơn thù, Đơn bì, Bạch linh, Trạch tả )

(2) Lục vị tri bá (Thục địa, Hoài sơn, Sơn thù, Đơn bì, Bạch linh, Trạch tả, Tri mẫu, Hoàng bá )

2.2.2.4 Thận dương hư: Ôn bổ thận sáp niệu

Có nhiều bài thuốc khác nhau dùng để điều trị chứng Thận dương hư, nhưng chúng tôi chỉ chọn lựa những bài thuốc có tác dụng điều trị chủ yếu các triệu chứng: Tiểu nhiều lần, lượng nhiều, nước tiểu đục như mỡ hay ngọt, chân tay lạnh, mệt mỏi, người gầy

Một số bài thuốc được chọn:

(1) Kim quỹ thận khí hoàn gia giảm (Phụ tử, Nhục quế, Thục địa, Hoài sơn, Sơn thù, Đơn bì, Bạch linh, Trạch tả, Kim anh tử, Khiếm thực, Tang phiêu tiêu (2)Tam nhân lộc nhung hoàn ( Lộc nhung, Hoàng kỳ, Kê nội kim, Nhân sâm, Địa cốt bì, Mạch môn, Ngũ vị, Sơn thù, Ngưu tất, Huyền sâm, Thục địa, Nhục dung, Phá cố chỉ )

2.2.2.5 Đàm thấp: Kiện tỳ hóa đàm trừ thấp

Có nhiều bài thuốc khác nhau dùng để điều trị chứng Đàm thấp, nhưng chúng tôi chỉ chọn lựa những bài thuốc có tác dụng điều trị chủ yếu các triệu chứng: người béo bệu, mệt mỏi, chân tay nặng, tê tay chân

Một số bài thuốc được lựa chọn:

(1) Oân đởm thang (Trần bì, Bán hạ, Chỉ thực, Trúc nhự, Bạch linh, Tỳ bà diệp, Đởm nam tinh, Gừng tươi)

(2) Phòng phong thông thần tán gia giảm ( Phòng phong, Hoàng cầm, Chi tử, Xuyên tâm liên, Thạch cao, Hoạt thạch, Bạch truật, Liên kiều, Thảo quyết minh, Cam thảo )

2.2.2.6 Trị chứng tiêu khát theo kinh nghiệm:

- Giáng đường ích tụy phương: Thương truật, Bạch truật, Hoài sơn, Sinh địa, Thục địa, Huyền sâm, Sa sâm, Ngọc trúc, Ngũ vị tử, Tang phiêu tiêu

- Tam tiêu đa phương: Nhân sâm ( hoặc Đảng sâm tăng liều ), Tri mẫu,

Thạch cao, Hoàng liên, Agiao, Bạch thược, Thiên hoa phấn, Hoài sơn, Hoàng tinh, Hà thủ ô, Mạch môn, Địa cốt bì, Kê tử hoàng )

- Cam thược giáng đường phương: Cam thảo, Bạch thược

- Thu quả tiêu khát phương: Lá ổi hoặc quả ổi

- Thắng cam phương: Sơn thù, Ngũ vị tử, Ô mai, Thương truật,

- Tiêu khát bình phương: Hoàng kỳ, Nhân sâm, Thiên hoa phấn, Tri mẫu, Cát căn, Thiên đông, Ngũ vị tử, Sa uyển tử, Đơn sâm

- Tam hoàn tiêu khát phương: Hoàng kỳ, Sinh địa,Thiên hoa phấn, Hoàng tinh, Thạch cao

- Giáng đường phò chính phương: Hoàng kỳ, Hoàng tinh, Thái tử sâm, Sinh địa, Thiên hoa phấn

- Sâm hoàng giáng đường phương: Đại hoàng, Quế chi, Đào nhân, Huyền minh phấn, Cam thảo, Huyền sâm, Sinh địa, Mạch môn, Hoàng kỳ

- Dương thị tiêu khát phương: Sa sâm, Hoài sơn, Huyền sâm, Thục địa, Kỷ tử, Thạch hộc, Ngọc trúc, Đơn sâm, Thiên hoa phấn, Mạch môn, Ích trí nhân, Ô mai, Khiếm thực, Tri mẫu

- Ích khí âm giáng đường phương: Hồng sâm, Phục linh, Bạch truật, Hoàng kỳ, Cát căn, Hoàng tinh, Đại hoàng, Hoàng liên, Ngũ vị tử, cam thảo

- Tề liệu phương: Thạch cao, Tri mẫu, Sinh địa, Đảng sâm, Chích thảo,

Huyền sâm, Thiên hoa phấn, Hoàng liên, Cánh mễ

- Kim sâm tiêu khát phương: Kim tiền thảo, Đảng sâm, Hoàng kỳ, Ngọc trúc, Kỷ tử căn, Mạch đông, Thục địa, Thiên hoa phấn

2.2.2.7 Các bài thuốc dân gian đơn giản trị tiêu khát:

Bí đao ( Đông qua, Bí xanh ): 100g mỗi ngày nấu chín vắt lấy nước uống thường xuyên

Rau cần tây ( Cần thái ) 100g, nấu sôi, giã nát vắt nước uống ngày 2 lần Lá rễ Ngưu bàng rửa sạch nấu chín ăn nhiều ít tùy thích

Tô tử, La bạc tử lượng bằng nhau sao qua tán bột mỗi lần uống 9g với nước sắc Tang Bạch bì, trị chứng tiểu đường có phù

Hoài sơn ( củ mài ) 25g, Hoàng liên 10g sắc uống

Hạt dưa đỏ ( dưa hấu ) 50g, Gạo tẻ ( cánh mễ ) Giã nát hạt dưa đỏ cho nước khuấy đều bỏ xác lấy nước cho gạo vào nấu ăn

Lá thị, Đậu xanh mỗi thứ 30 g Nấu chín uống nước ăn đậu, ngày 2-3 lần Bột Hoài sơn 60g, Ý dĩ 30g nấu cháo ăn ngày 2 lần

Củ cải : 5 củ, Gạo tẻ 150g Củ cải nấu chín vắt lấy nước cho gạo vào nấu ăn thường xuyên

Bột sắn dây ( Cát căn ) 30g, Gạo tẻ 60g nấu cháo ăn ngày 2 lần sáng tối Sinh địa, Mạch môn, Cát căn, Hoa phấn, Bắc ngũ vị, Cam thảo, Gạo tẻ Sinh Đảng sâm, Thiên hoa phấn

Sinh địa, Hoàng cầm, Mộc thông Trị tiêu khát tâm nhiệt khó ngủ

Củ cà rốt tươi vừa đủ, Gạo tẻ nấu cháo ăn sáng tối Dùng cho bệnh nhân đói ăn nhiều

Thạch cao, Tri mẫu, Đảng sâm, Cam thảo, Gạo tẻ sắc nước uống

Tụy heo, Hoài sơn, Thiên hoa phấn

Thục địa, Hoài sơn, Thiên hoa phấn, Thù nhục, Bạch linh, Trạch tả, Nhục quế, Ngũ vị

Hoàng kỳ, Hoài sơn

Hoài sơn, Thiên hoa phấn, Tri mẫu, Kê nội kim, Ngũ vị tử, Cát căn, Hoàng kỳ

Hoa đậu váng trắng, Mộc nhĩ đen

Vỏ trắng rễ dâu, Gạo nếp rang

Vỏ bí đao, vỏ dưa đỏ, thiên hoa phấn

Củ mài, Bí đao, Lá sen

Bạch mao căn, Trạch tả, Ý dĩ

Sinh địa hoàng, Toan táo nhân

Tụy heo, Ý dĩ, Hoàng kỳ

Hoài sơn, Tụy heo, can Địa hoàng

Râu bắp, Thiên hoa phấn, thịt nạc heo

Dâm dương hoắc, Ngọc trúc, Hoài sơn, Kỷ tử

Hoàng kỳ, Sơn thù, Sinh địa, Hoài sơn

Thiên ha phấn, Mạch môn, Sinh Thạch cao

Qua việc phân tích các thể lâm sàng, các bài thuốc cổ phương cùng với các kinh nghiệm dân gian trong việc điều trị chứng Tiêu khát và một số thể lâm sàng có biểu hiện các triệu chứng của ĐTĐ 2 chúng tôi nhận thấy thuốc điều trị các triệu chứng tương ứng ĐTĐ2 chủ yếu gồm các nhóm sau :

(1) Thuốc bổ âm: Mạch môn, Ngọc trúc, Kỷ tử, Sa sâm, Hồng tinh, Sinh địa … (2) Thuốc thanh nhiệt: Thạch cao, Tri mẫu, Huyền sâm, Hoàng cầm, Chi tử…

(3) Các thuốc kiện Tỳ trừ thấp: Thương truật, Bạch truật, Trạch tả, Bạch linh… (4) Các thuốc bổ khí: Hoài sơn, Hoàng kỳ, Nhân sâm, Đảng sâm

(5) Các thuốc dùng trong dân gian không rõ tác dụng theo YHCT nhưng đã được chứng minh bằng các công trình nghiên cứu trong và ngòai nước về tác dụng hạ đường huyết như :

Dừa cạn, Khổ qua, Dây thìa canh, Chua me lá me, Rau đắng đất, Lá ổi, Vú sửa đất, Vối rừng, Cam thảo nam …

2.2.3 Các nghiên cứu về tác dụng hạ đường huyết của các dược liệu, bài thuốc nêu trên:

(1) Hoài sơn:

Tên khoa học: Dioscorea persimilis Prain et Burk

Họ : Củ nâu Dioscoreaceae

Thành phần hóa học: muxin, allantoin, acid amin, acginin, cholin

Tác dụng dược lý: Hạ đường huyết [3,16,18 ]

YHCT: Vị ngọt tính bình Có tác dụng: kiện Tỳ chỉ tả, bổ Phế, ích Thận cố tinh

(2) Thương truật:

Tên khoa học: Atractylodes lancea ( Thunb ) DC

Họ: Cúc Ateraceae

Thành phần hóa học: atractylola, atractylon…

Tác dụng dược lý: Hạ đường huyết, chậm nhịp tim [3,16 ]

YHCT: vị đắng, cay, tính ấm Có khả năng kiện Tỳ táo thấp

(3) Sinh địa:

Tên khoa học: Rehmannia glutinosa ( Gaertn )

Họ: hoa mõm chó Scrophulariaceae

Thành phần hóa học: rehmanin, manit, caroten…

Tác dụng dược lý: hạ đừơng huyết, lợi tiểu, cầm máu, kháng sinh[3,15,18 ]

YHCT: ngọt đắng, tính hàn Tác dụng: thanh nhiệt lương huyết, dưỡng âm sinh tân

(4).Dừa cạn:

Tên khoa học: Catharanthus roseus (L.) G.Don

Họ: Trúc đào Apocynaceae

Thành phần hóa học: những ankaloid có nhân indol

Tác dụng dược lý: hạ đường huyết ( kinh nghiệm dân gian ở Aán độ, Châu Úc, nam châu Phi… ), tẩy giun… [18]

YHCT: chưa có tài liệu đề cập

(5) Cây chua me lá me :

Tên khoa học: Biophytum sensitivum (Lour ) DC

Họ: Chua me đất Oxalidaceae

Thành phần hóa học: có chất giống insulin, kali oxalat axit

Tác dụng dược lý: hạ đường huyết [18]

YHCT: chưa có tài liệu đề cập

(6) Câu kỷ tử:

Tên khoa học: Lycium sinense Mill

Thành phần hóa học: Betain, lysin, cholin…

Tác dụng dược lý: hạ đường huyết [3,16,18 ]

YHCT: Vị ngọt, tính bình Tác dụng: bổ can thận, nhuận phế táo, mạnh gân cốt

(7) Ngọc trúc:

Tên khoa học: Polygonatum offcinale All

Thành phần hóa học: odoratan, polygonatum-fructan…

Tác dụng dược lý: hạ đường huyết (The difference in hypoglycemic action between polygonati rhizoma and polygonati officinalis rhizoma Biol Pharm Bull 1995 Nov;18(11):1605-6 )…

YHCT: Ngọt , tính hơi hàn Tác dụng: Dưỡng âm sinh tân

8 Bạch thược:

Tên khoa học: Paeonia lactiflora Pall

Thành phần hóa học: paeonifloran, oxypaeoniflorin…

Tác dụng dược lý: hạ đường huyết (Antihyperglycemic effects of

paeoniflorin and 8-debenzoylpaeoniflorin, glucosides from the root of Paeonia lactiflora Hsu FL, Lai CW, Cheng JT )

YHCT: Đắng, chua, hơi hàn Tác dụng: nhuận gan, liễm âm

(9) Khổ qua:

Tên khoa học: Momordica charantia L

Thành phần hóa học: momordicine, vitamin B1, C…

Tác dụng dược lý: Hạ đường huyết ( 1,)(2)( Phytochemical determination and extraction of Momordica charantia fruit and its hypoglycemic potentiation of oral hypoglycemic drugs in diabetes mellitus (NIDDM) Tongia A, Tongia SK, Dave M Department of Chemistry, Govt Autonomous Holkar Science College, Devi Ahilya University, Indore-452 018 ) (Effect of Momordica charantia on lipid profile and oral glucose tolerance in diabetic rats Phytother Res 2004

Nov;18(11):954-6 PMID: 15597317 [PubMed - indexed for MEDLINE] )…

YHCT: Vị đắng tính hàn Không rõ tác dụng

(10) Dây thìa canh:

Tên khoa học: Gymnema sylvestre, R.Br

Thành phần hóa học: acid gymnemic…

Tác dụng dược lý: Hạ đường huyết ( 2) (Antidiabetic effect of a leaf extract from Gymnema sylvestre in non-insulin-dependent diabetes mellitus patients J Ethnopharmacol 1990 Oct;30(3):295-300 PMID: 2259217 [PubMed - indexed for MEDLINE]) (Use of Gymnema sylvestre leaf extract in the control of blood

glucose in insulin-dependent diabetes mellitus.J Ethnopharmacol 1990

Oct;30(3):281-94 PMID: 2259216 [PubMed - indexed for MEDLINE])…

YHCT: Không rõ tác dụng

(11) Chó đẻ răng cưa

Tên khoa học: Phyllanthus amarus Schum et Thonn

Thành phần hóa học: phyllanthin, phyllantin…

Tác dụng dược lý: Hạ đường huyết.( The effect of Phyllanthus amarus aqueous extract on blood glucose in non-insulin dependent diabetic patients

Institute of Traditional Medicine, MUCHS, Box 65001, Dar es Salaam, Tanzania mmoshi@muchs.ac.tz )

YHCT: Vị đắng tính mát Tác dụng: tiêu độc, sát trùng, tán ứ, thông huyết (12) Bạch quả:

Tên khoa học: Ginkgo biloba L

Thành phần hóa học: ginkgo- flavon glucozit, flavonoic, tecpen…

Tác dụng dược lý: (The effect of the ingestion of Ginkgo biloba extract (EGb 761) on the pharmacokinetics of metformin in non-diabetic and type 2

diabetic subjects a double blind placebo-controlled, crossover study.Clin Nutr 2006.,Aug;25(4):606-16 Epub 2006 May 15 PMID: 16698134 [PubMed - in

process]) (The effect of 3-month ingestion of Ginkgo biloba extract (EGb 761) on pancreatic beta-cell function in response to glucose loading in individuals with non-insulin-dependent diabetes mellitus.J Clin Pharmacol 2001 Jun;41(6):600-11 PMID: 11402628 [PubMed - indexed for MEDLINE]…

YHCT: Tính ôn, vị ngọt hơi đắng Tác dụng: Liễm phế khí, tiêu đờm suyễn, sát trùng

(13) Vối rừng:

Tên khoa học: Syzyginum cumini (L) Skeels

Thành phần hóa học: alcohol, glucoside jambolin, tanin…

Tác dụng dược lý: hạ đường huyết ( Comparative anti-hyperglycemic

potentials of medicinal plants.J Ethnopharmacol 2006 Mar 8;104(1-2):129-31 Epub 2005 Oct 25 PMID: 16253452 [PubMed - indexed for MEDLINE] )

YHCT: Vị đắng chát tính bình Tác dụng: nhuận phế, chỉ khái bình suyễn (14) Đông trùng hạ thảo:

Tên khoa học: Cordyceps sinensis ( Berk ) Sacc

Thành phần hóa học: acid cocdicepic…

Tác dụng dược lý: hạ đường huyết (CordyMax Cs-4 improves glucose

metabolism and increases insulin sensitivity in normal rats.J Altern Complement Med 2002 Jun;8(3):309-14

PMID: 12165188 [PubMed - indexed for MEDLINE] ) (Hypoglycemic activity of polysaccharide, with antioxidation, isolated from cultured Cordyceps mycelia Phytomedicine 2006 Jun;13(6):428-33 Epub 2005 Sep 19 PMID: 16716913

[PubMed - indexed for MEDLINE]

YHCT: Vị ngọt, tính ôn Tác dụng: Bổ phế thận, bổ tinh tủy, cầm máu, chữa

hư lao, liệt dương, đau lưng mỏi gối

(15) Cam thảo nam:

Tên khoa học: Scoparia dulcis L

Thành phần hóa học : amellin, alcaloid, acid xilixic

Tác dụng dược lý : Hạ đường huyết và triệu chứng acid của bệnh ĐTĐ ( Đỗ tất Lợi )( Võ Văn Chi )( Antihyperlipidemic effect of Scoparia dulcis (sweet

broomweed) in streptozotocin diabetic rats.J Med Food 2006 Spring;9(1):1027 PMID: 16579736 [PubMed - indexed for MEDLINE] ) (Hypoglycaemic activity of Scopariadulcis L extract in alloxan induced hyperglycaemic rats.Phytother Res

2002 Nov;16(7):662-4 PMID: 12410548 [PubMed - indexed for MEDLINE] )

CHƯƠNG 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

NỘI DUNG 1

NGHIÊN CỨU BỆNH HỌC YHCT BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 3.1 Giai đoạn 1 Nghiên cứu lý thuyết:

3.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Trên cơ sở lý luận, nghiên cứu lý thuyết phải dựa vào sách được sử dụng giảng dạy tại các trường Đại học YHCT, chúng tôi chọn các sách sau:

(1) Các chuyên đề nội khoa YHCT – Trường Đại học Y Hà Nội –NXB Y Học Hà Nội, 1995

(2) Triệu chứng học YHCT – Bộ môn Đông Y Trường Đại học Y Dược TP.HCM

1997

(3) Nội khoa YHCT – GS Hoàng Bảo Châu, NXB Y học Hà Nội 1997

(4) Chẩn đoán phân biệt các chứng hậu trong Đông Y – Nguyễn Thiện Quyến tuyển dịch của Viện Nghiên cứu Trung Y Bắc Kinh, NXB Mũi Cà Mau, Hội Y Học Cổ truyền Hà Nội 1995

(5) Bài giảng Nội khoa học Trung Y giảng dạy tại các trường Đại học Quảng Châu, Thượng Hải (Trung Y Nội khoa học giảng nghĩa), NXB Y học và Thể dục thể thao Hà Nội 1964

3.1.2 Phương pháp tiến hành:

Dựa trên các biểu hiện lâm sàng của bệnh Đái tháo đường type 2, có 06 triệu chứng [ ]

- Khát nước - Uống nhiều - Tiểu nhiều

- Mờ mắt - Dị cảm - Gầy ±

3.1.2.1 Khảo sát nguyên nhân, bệnh sinh của 06 triệu chứng nói trên theo YHCT

Từ nguyên nhân - bệnh sinh YHCT gây ra 06 triệu chứng, xác định những thể lâm sàng YHCT có thể gặp, phù hợp về cơ chế bệnh sinh giữa YHCT và YHHĐ trong bệnh ĐTĐ2

3.1.2.2 Khảo sát triệu chứng các thể lâm sàng

Liệt kê tất cả các triệu chứng mà 05 tư liệu trên mô tả trong các thể lâm sàng nói trên, thống kê tần suất xuất hiện các triệu chứng, chọn các triệu chứng có tỷ lệ xuất hiện từ ≥ 50% trong từng thể lâm sàng để đề ra các tiêu chuẩn chẩn đoán các thể lâm sàng YHCT theo lý thuyết, kết quả này sẽ được sử dụng trong nghiên cứu tiền cứu lâm sàng trên bệnh nhân đái Tháo đường type 2

3.2 Giai đọan 2 Nghiên cứu bệnh học trên lâm sàng:

Phần nghiên cứu bệnh học trên lâm sàng, tiến hành 3 loại xác định:

- Chọn bệnh nhân có đủ các triệu chứng lâm sàng của tiêu khát theo YHCT, từ đó xác định tỷ lệ bệnh ĐTĐ xuất hiện trên nhóm bệnh nhân này

- Thông qua việc làm nêu trên xác định giá trị tiên đoán các thể lâm sàng YHCT với bệnh ĐTĐ2

- Chọn bệnh nhân đã được chẩn đóan xác định ĐTĐ type 2, từ đó xác định tần suất xuất hiện các triệu chứng trong các thể lâm sàng YHCT tương ứng (dựa vào kết quả nghiên cứu lý thuyết của giai đoạn 1) qua đó tiêu chuẩn hóa chẩn đòan các thể lâm sàng YHCT bệnh ĐTĐ2

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Phần nghiên cứu bệnh học trên lý thuyết được thực hiện theo phương pháp hồi cứu

y văn

Phần nghiên cứu bệnh học trên lâm sàng được thiết kế theo phương pháp cắt ngang, mô tả

3.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

 Để thực hiện nghiên cứu Tỷ lệ bệnh ĐTĐ xuất hiện khi có chứng Tiêu khát của YHCT:

Để biết tỷ lệ bệnh nhân có mắc bệnh Đái tháo đường type 2 trong số các bệnh nhân có biểu hiện chứng Tiêu khát theo YHCT, chúng tôi sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống, theo công thức :

P : trị số mong muốn của tỷ lệ

d : độ chính xác hay sai số cho phép

Vì chưa có công trình tương tự nào đã được nghiên cứu, cũng như chưa tìm thấy trong các y văn các công trình nghiên cứu bệnh học YHCT, nên chúng tôi giả định

P = 0,50 để có một cỡ mẫu lớn nhất cho phép tin cậy được kết quả nghiên cứu, nếu muốn có 95% tin tưởng rằng thực tế sẽ có 50% bệnh nhân có biểu hiện Tiêu khát theo YHCT sẽ được chẩn đóan xác định là ĐTĐ, với sai số cho phép là 5%, thì cỡ mẫu n cần thiết cho việc thực hiện nghiên cứu là 193.5 Chúng tôi chọn cỡ mẫu nghiên cứu thấp nhất là 195 bệnh nhân

 Để thực hiện nghiên cứu tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng của ĐTĐ 2 :

Để thực hiện đề tài, chúng tôi chọn dân số nghiên cứu là tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường type 2, đồng ý tham gia thực hiện nghiên cứu, không phân biệt tuổi – giới – nghề nghiệp, làm dân số nghiên cứu chung cho đề tài, sử dụng kỹ thuật lấy mẫu thuận tiện không xác suất thì cỡ mẫu cần phải khảo sát được tính theo công thức

P : trị số mong muốn của tỷ lệ

d : độ chính xác hay sai số cho phép

Trong một nghiên cứu thăm dò với mẫu 30 bệnh nhân ĐTĐ type 2, có 78% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có các biểu hiện rõ rệt các triệu chứng theo các thể lâm sàng YHCT, chỉ có 22% là thuần túy tình cờ phát hiện có tăng đường huyết mà không có triệu chứng kèm theo, ngoài ra theo y văn [ ] chỉ có 70% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có triệu chứng lâm sàng còn 30% là diễn biến âm thầm không triệu chứng cho tới khi tình cờ phát hiện đường huyết tăng, vậy chúng tôi chọn trị số P trong nghiên cứu này là 0,80 để có cỡ mẫu lớn, và nếu muốn có 95% tin tưởng rằng bệnh nhân ĐTĐ type 2 theo YHHĐ có 80% bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng lâm sàng đầy đủ, với sai số cho phép là 5%, thì cỡ mẫu nghiên cứu để thực hiện đợt này tối thiểu là 246 bệnh nhân

3.2.3 Tiêu chí chẩn đóan Tiêu khát theo YHCT:

(1) - Khát nhiều

(2) - Uống nhiều

(3) - Aên nhiều, mau đói và gầy nhiều

(4) - Tiểu nhiều

Được chọn khi bệnh nhân có từ 3 tiêu chuẩn trở lên

3.2.4 Tiêu chí chẩn đoán xác định Đái tháo đường type 2 gồm:

Glucose huyết lúc đói: ≥ 126mg/dL (sau 8 giờ không ăn) hoặc ≥ 7mmol/L

Được thử lập lại 2 lần bằng đường tĩnh mạch

3.2.5 Nơi tiến hành nghiên cứu :

- Phòng khám bệnh – Cơ sở 3 BV Đại học Y Dược TP.HCM

- Phòng khám bệnh Viện Y Dược học dân tộc TP.HCM

- Phòng khám bệnh BV YHCT TP.HCM

- Phòng khám Nội tổng quát BV Chợ Rẫy

- BV 175 TP.HCM

3.2.6 Phương pháp thực hiện:

Trình tự tiến hành:

- Đối với phần khảo sát chứng Tiêu khát: Chọn bệnh nhân tại các cơ sở khám nội tổng quát nêu trên là Cơ sở 3, BV Đại học Y Dược, Viện Y Dược học dân tộc, Bệnh viện Y Học cổ truyền TP.HCM, BV Chợ Rẫy và BV 175 từ tháng 9/ 2005 đến tháng 6/ 2006, có đủ tiêu chuẩn để chẩn đóan tiêu khát , tạm quy ước có tối thiểu ¾ tiêu chí nêu trên

- Chọn bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ2 tại các cơ sở nêu trên: Cơ sở 3, BV Đại học Y Dược, Viện Y Dược học dân tộc, Bệnh viện Y Học cổ truyền TP.HCM, BV Chợ Rẫy và BV 175 từ tháng 9/ 2005 đến tháng 6/

2006

- Khám bệnh, lập hồ sơ bệnh án và phỏng vấn theo mẫu (xin xem phần phụ lục)

- Liệt kê tất cả các triệu chứng đang có biểu hiện trên bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh án sẽ được phân vào những thể lâm sàng YHCT tương ứng dựa vào các triệu chứng đã được xác định ở giai đoạn nghiên cứu lý thuyết

Tất cả bệnh nhân được xét nghiệm máu tĩnh mạch :

Glucose huyết lúc đói (8 giờ sau ăn), Creatinin, Cholesterol, LDL, HDL,

Triglycerid

3.2.7 Phương pháp xử lý số liệu thống kê:

Tất cả số liệu kết quả nghiên cứu từ lý thuyết đến thực tế lâm sàng được xử lý bằng phần mềm MS – Excel 2003

Aùp dụng phương pháp thống kê xác suất trong chẩn đóan để tính giá trị tiên đoán dựa trên nguyên lý:

Để chẩn đóan xác định một bệnh tạm gọi là bệnh B, người thầy thuốc thường dựa trên một số khả năng (từ triệu chứng lâm sàng, kinh nghiệm, đến tỷ lệ bệnh lưu hành), chỉ số nghi ngờ bị bệnh B lúc này – trước khi làm xét nghiệm – gọi là xác xuất tiền nghiệm ký hiệu là P(B+)

Sau đó để xác định, cho làm xét nghiệm T, kết quả trả về là T+ hoặc T- , lúc này khả năng người bị bệnh B là bao nhiêu: đây là xác suất hậu nghiệm, còn được gọi là giá trị tiên đoán:

- P(B+/T+): giá trị tiên đóan dương = khả năng bị bệnh nếu xét nghiệm dương tính, ký hiệu PV +

- P(B-/T-): giá trị tiên đoán âm – khả năng bị bệnh nếu xét nghiệm âm tính, ký hiệu PV –

Để tính giá trị tiên đóan ta dùng công thức Bayes:

Để tính giá trị tiên đoán dương (khả năng bị bệnh nếu T dương tính)

P(B + ) x T + / B + )

PV + = P(B + /T + ) = -

P(T + )

Trong đó : P(B+) : Xác suất tiền nghiệm

P(T+)/B+ : Độ nhạy của xét nghiệm T

lệ bệnh chiếm 20% bệnh nhân tại các phòng khám nội khoa tổng quát, và độ nhạy của xét nghiệm T trong bệnh ĐTĐ (Đường huyết lúc đói) là

P(T+/B+) = 98%

3.3.2 Công thức nang B – Bài thuốc Tri Bá Địa hoàng

Thục địa 25% Sơn thù 12% Sơn dược 12%

Trạch tả 9% Đan bì 9% Phục linh 9%

Tri mẫu 12% Hoàng bá 12%

3.3.3 Công thức bài thuốc Dưỡng âm (Tăng dịch thang)

Huyền sâm 25% Sinh địa 25% Mạch môn 25% Thiên hoa phấn 15% Hòang liên 10%

3.3.4 Công thức bài thuốc Ngọc nữ tiễn

Thạch cao 25% Sinh địa 25% Mạch môn 10% Tri mẫu 9% Ngưu tất 9% Hoàng cầm 12% Sơn chi 10%

3.3.5 Công thức bài thuốc Tiêu khát phương :

Sinh địa 20% Hoài sơn 15% Thiên hoa phấn 15% Thạch hộc 10% Sa sâm 10% Mạch môn 10% Trạch tả 6% Ngũ vị tử 4% Hoàng liên 10% 3.4 Khảo sát độc tính của 05 công thức thuốc

3.4.1.1 Thuốc thử nghiệm

- Viên nang nghiệm phương: liều thử nghiệm 4.41g/kg thể trọng chuột

- Viên nang B - Lục vị Tri Bá: liều thử nghiệm 4.41g/kg thể trọng chuột

- Cao Ngọc nữ tiễn : liều thử nghiệm 19.6ml/kg thể trọng chuột

- Cao Tăng dịch (Dưỡng âm): liều thử nghiệm 19.6ml/kg thể trọng chuột

- Cao Trị tiêu chỉ khát phương: liều thử nghiệm 19.6ml/kg thể trọng chuột 3.4.1.2 Hóa chất

Sử dụng hoá chất xét nghiệm của Stanbio-US

3.4.1.3 Súc vật

Chuột nhắt trắng, phái đực, 8 - 10 tuần tuổi, chủng Swiss, trọng lượng trung bình

20 ± 2g, mua tại Viện Pasteur Tp HCM, nuôi trong điều kiện ổn định về thực phẩm, nhiệt độ phòng, chiếu sáng tự nhiên

3.4.1.4 Phương tiện nghiên cứu chính

- Máy ly tâm IEC Centra-3C

- Cân phân tich Chyo Jupiter SD-200

- Cân điện tử 4 số lẻ Sartonius CP224S

- Cân điện tử Tanita 1140

- Kính hiển vi quang học Olympus

- Máy đo quang Spectronic 20D+

Các thử nghiệm được tiến hành tại Phòng thí nghiệm khoa Y học cổ truyền

- Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Riêng phần giải phẫu mô học gan, thận được tiến hành tại Khoa Giải Phẫu Bệnh của Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

3.4.2 Phương pháp nghiên cứu

3.4.2.1 Thử nghiệm độc tính bán trường diễn [1,5]

Chia ngẫu nhiên chuột nhắt thí nghiệm thành 6 lô, mỗi lô 10 con, có trọng lượng ban đầu tương đương nhau Mỗi ngày, vào giờ nhất định (8:00 sáng) cho mỗi chuột uống thuốc liên tục trong 60 ngày:

- Lô chứng (BT): Uống nước cất, thể tích 0,2ml/10g thể trọng

- Lô 1: Uống viên nang A pha trong nước cất, liều 4.41g /kg thể trọng, thể tích 0,2ml/10g

- Lô 2: Uống viên nang B pha trong nước cất, liều 4.41g /kg thể trọng, thể tích 0,2ml/10g

- Lô 3: Uống cao Ngọc nữ tiễn pha trong nước cất, liều 19.6ml /kg thể trọng, thể tích 0,2ml/10g

- Lô 4: Uống cao Tăng dịch pha trong nước cất, liều 19.6ml /kg thể trọng, thể tích 0,2ml/10g

- Lô số 5: Uống cao Tiêu khát phương pha trong nước cất, liều 19.6ml /kg thể trọng, thể tích 0,2ml/10g

3.4.2.2 Chỉ tiêu theo dõi:

- Trọng lượng: hàng tuần

- Huyết học: số lượng hồng cầu, bạch cầu, Hemoglobin, thời gian đông máu, thời gian chảy máu trước và sau thử nghiệm

- Sinh hóa: GOT, GPT, Glucose, Ure huyết thanh trước và sau thử nghiệm

- Cấu tạo vi thể gan, thận: sau thử nghiệm

3.4.3 Phương pháp xử lý thống kê số liệu nghiên cứu

Dùng chương trình MS-Excel trên máy tính [2] để:

- Loại các giá trị bất thường

- So sánh giá trị trung bình có dữ liệu tương ứng từng cặp “t-Test: Paired Two Sample for Means”

- So sánh giá trị trung bình có phương sai khác nhau “t-Test: Two Sample Assuming Unequal Variances”

- Phân tích phương sai một yếu tố, áp dụng “Anova: Single Factor”

Ghi chú: ký hiệu dùng trong các bảng, biểu

* : khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%

** : khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99%

*** : khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99,9%