ỦY BAN NHÂN DÂN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRUNG TÂM KHOA HỌC VÀ SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CÔNG NGHỆ DƯỢC SÀI GÒN CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT Q[.]
Trang 1ỦY BAN NHÂN DÂN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM
CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ
BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
NÂNG CAO HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÔNG QUA VIỆC THIẾT LẬP HỆ THỐNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
Cơ quan chủ trì nhiệm vụ: TRUNG TÂM KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
DƯỢC SÀI GÒN (SAPHARCEN) Chủ nhiệm nhiệm vụ: TS NGUYỄN THỊ HẢI YẾN
Thành phố Hồ Chí Minh - 2023
Trang 2ỦY BAN NHÂN DÂN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CÔNG NGHỆ DƯỢC SÀI GÒN
CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ
BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
NÂNG CAO HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÔNG QUA VIỆC THIẾT LẬP HỆ THỐNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
Trang 31
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT 3
DANH MỤC BẢNG 5
DANH MỤC HÌNH 7
1 MỞ ĐẦU 8
2 TỔNG QUAN 12
2.1 Kháng sinh và phân loại 12
Tình hình sử dụng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam 14
2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam 16
2.3 Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 18
2.4 Các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh 24
3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
3.2 Tổng hợp các tiêu chí đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh, mức độ kháng kháng sinh trên thế giới và khảo sát đánh giá các tiêu chí được quy định tại Quyết định 772/QĐ-BYT tại các bệnh viện trực thuộc Sở Y Tế TPHCM 29
3.3 Hiệu chỉnh và phân loại mức độ thực hiện của bộ tiêu chí đánh giá căn cứ theo Quyết định 772/QĐ-BYT đáp ứng với tình hình hoạt động của các bệnh viện 34
3.4 Áp dụng thử nghiệm bộ tiêu chí đánh giá trên một số bệnh viện đại diện (pha pilot) và hiệu chỉnh phù hợp điều kiện thực tế 37
3.5 Áp dụng bộ tiêu chí đánh giá chính thức để khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, kháng kháng sinh và hoạt động quản lý kháng sinh tại các bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh 39
3.6 Xây dựng tài liệu hướng dẫn và mẫu báo cáo của bộ tiêu chí đánh giá phù hợp với góc độ của cơ quan quản lý và bệnh viện 40
3.7 Xây dựng phần mềm hỗ trợ phân tích bộ tiêu chí đánh giá cho công tác quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 42
4 KẾT QUẢ 46
4.1 Tổng hợp các tiêu chí đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh, mức độ kháng kháng sinh trên thế giới và khảo sát đánh giá các tiêu chí được quy định tại Quyết định 772/QĐ-BYT tại các bệnh viện trực thuộc Sở Y Tế TPHCM 46
4.1.1 Tổng hợp các tiêu chí đánh giá từ các bài báo khoa học và các tổ chức trên thế giới 46
4.1.2 Tổng hợp các tiêu chí đánh giá từ các tổ chức trên thế giới 53
4.1.3 Khảo sát đánh giá các tiêu chí được quy định tại Quyết định 772/QĐ-BYT tại các bệnh viện trực thuộc Sở Y Tế TPHCM 58
Trang 42
4.2 HIỆU CHỈNH VÀ PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ THỰC HIỆN CỦA BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ CĂN CỨ THEO QUYẾT ĐỊNH 772/QĐ-BYT ĐÁP ỨNG VỚI TÌNH HÌNH HOẠT
ĐỘNG CỦA CÁC BỆNH VIỆN 66
4.2.1 Hiệu chỉnh các tiêu chí đánh giá phù hợp từ bộ tổng hợp tiêu chí 1 66
4.2.2 Phân loại mức độ sử dụng của các tiêu chí đánh giá từ bộ tổng hợp tiêu chí 2 75
4.3 ÁP DỤNG THỬ NGHIỆM BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ TRÊN MỘT SỐ BỆNH ĐẠI DIỆN (PHA PILOT) VÀ HIỆU CHỈNH PHÙ HỢP ĐIỀU KIỆN THỰC TẾ 93
4.3.1 Xây dựng mẫu cấu trúc dữ liệu cần thu thập 93
4.3.2 Lựa chọn bệnh viện tiến hành nghiên cứu 106
4.3.3 Áp dụng thử nghiệm bộ tiêu chí đánh giá trên các bệnh viện pilot 108
4.4 ÁP DỤNG BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ CHÍNH THỨC ĐỂ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH, KHÁNG KHÁNG SINH VÀ HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI CÁC BỆNH VIỆN 112
4.5 XÂY DỰNG TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN VÀ MẪU BÁO CÁO CỦA BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ PHÙ HỢP VỚI GÓC ĐỘ CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ VÀ BỆNH VIỆN 120
4.6 XÂY DỰNG PHẦN MỀM HỖ TRỢ PHÂN TÍCH BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ CHO CÔNG TÁC QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 123
5 Kết luận và kiến nghị 160
Kết luận 161
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 5Chemical
Hóa chất Điều trị Giải phẫu
Control and Prevention
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh
ngày
of America
Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa
Kỳ
Prescribed Daily Dose Liều dùng hàng ngày
Nồng độ thuốc trong huyết tương
Trang 64
Trang 75
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học và phổ tác dụng 12
Bảng 2.2 Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD 14
Bảng 2.3 Chi phí tiền thuốc của các bệnh viện Việt Nam 15
Bảng 2.4 Sự ra đời của một số kháng sinh và phát triển vi khuẩn kháng kháng sinh 16
Bảng 2.5 Tỷ lệ kháng thuốc của chủng vi khuẩn Gram âm được phân lập từ các người bệnh tại khoa hồi sức tích cực 18
Bảng 2.6 Chỉ số đánh giá chương trình quản lý kháng sinh của một số nghiên cứu trên thế giới 25
Bảng 3.1 Các nguồn cơ sở dữ liệu về lĩnh vực y dược học 30
Bảng 3.2 Các tổ chức trên thế giới có tài liệu hướng dẫn tiêu chí sử dụng kháng sinh 33
Bảng 3.3 Bảng khảo sát chuyên giá về khả năng thực hiện và ý nghĩa thực tiễn của TCDG 36
Bảng 3.4 Ví dụ dữ liệu cần thu thập cho tiêu chí ngày nằm viện (Length of Stay – LOS) 37
Bảng 3.5 Ví dụ dữ liệu cần thu thập cho tiêu chí liều xác định hàng ngày (DDD) 37
Bảng 4.1 Các chỉ số QMs được tổng hợp từ các bài báo khoa học 48
Bảng 4.2 Các chỉ số QIs được tổng hợp từ các bài báo khoa học 49
Bảng 4.3 Hiệp hội, tổ chức làm nguồn tham tổng hợp chính 54
Bảng 4.4 Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n=57) 59
Bảng 4.5 17 chỉ số số lượng (QMs) được đánh giá phù hợp 66
Bảng 4.6 59 chỉ số chất lượng (QIs) được đánh giá phù hợp 71
Bảng 4.7 Thông tin của 20 bệnh viện trên địa bàn TPHCM tham gia thực hiện Bảng khảo sát Bộ tiêu chí trong quản lý sử dụng kháng sinh 76
Bảng 4.8 Thông tin của 76 chuyên gia tham gia thực hiện Bảng khảo sát Bộ tiêu chí QLSDKS 76
Bảng 4.9 Thời gian bắt đầu tham gia quản lý sử dụng kháng sinh của các chuyên gia 77
Bảng 4.10 Tần suất tham gia các hoạt động trong công tác QLSDKS của các chuyên gia 77
Dựa trên quan điểm đã xác định từ ban đầu là các đối tượng thuộc nhóm quản lý sẽ có kinh nghiệm nhiều trong việc vận dụng kết quả và ngược lại nhóm thừa hành sẽ hiểu rõ việc thực hiện phân tích các tiêu chí Do đó, trọng số khi tính toán được quyết định như sau: 79
Bảng 4.11 Trọng số các phương diện chỉ số đo lường số lượng 79
Bảng 4.12 Trọng số các phương diện chỉ số chất lượng 79
Bảng 4.13 Kết quả xếp nhóm dựa trên nguyên tắc xếp nhóm của 17 QMs 80
Bảng 4.14 Các tiêu chí thảo luận của chỉ số đo lường số lượng QMs 81
Bảng 4.15 Kết quả xếp nhóm dựa trên nguyên tắc xếp nhóm của 59 QIs 82
Trang 86
Bảng 4.16 Các tiêu chí QIs thuộc nhóm có ý nghĩa, khó thực hiện 87
Bảng 4.17 17 chỉ số thuốc nhóm QMs và 59 chỉ số thuộc nhóm Qis 90
Bảng 4.18 Chỉ số đo lường số lượng trong bộ tiêu chí sơ bộ 94
Bảng 4.19 Bảng cấu trúc dữ liệu thu thập 95
Bảng 4.20 Mô tả cấu trúc của trường dữ liệu 97
Bảng 4.21 Danh mục khoa tham chiếu 100
Bảng 4.22 Danh mục kháng sinh chuẩn của Sở Y tế TPHCM 100
Bảng 4.23 Kết quả phân tích đặc điểm của bệnh viện 107
Bảng 4.24 Kết quả phân tích một số chỉ số quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới năm 2019 và 2020 110
Bảng 4.25 Tổng quát về tình hình sử dụng kháng sinh của từng bệnh viện theo từng tháng 113 Bảng 4.26 Tổng hợp về tình hình sử dụng kháng sinh vào tháng 11/2020 114
Bảng 4.27 Lượng tiêu thụ kháng sinh thông qua DOT/1000PDs theo tháng 115
Bảng 4.28 Đánh giá các chỉ số sử dụng kháng sinh giữa các bệnh viện 117
Bảng 4.29 Đánh giá các chỉ số sử dụng kháng sinh giữa các bệnh viện 118
Bảng 4.30 Đánh giá các chỉ số sử dụng kháng sinh theo hoạt chất kháng sinh 119
Bảng 4.31 Thông tin của 60 chuyên gia tham gia thực hiện Bảng khảo sát Bộ tiêu chí QLSDKS 124
Bảng 4.32 Kết quả đánh giá mức độ chấp nhận của phần mềm 124
Bảng 4.33 Kết quả đánh giá tổng kết phần mềm 126
Trang 97
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1 Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm
theo Quyết định số 722/QĐ-BYT ngày 04/3/2016) 20
Hình 2.2 Sơ đồ bộ máy tổ chức thực hiện 21
Hình 3.1 Quy trình thu thập các nghiên cứu trong tổng quan hệ thống 30
Hình 3.2 Ví dụ tập tin để thu thập dữ liệu liên quan đến tiêu chí LOS 38
Hình 3.3 Ví dụ tập tin để thu thập dữ liệu liên quan đến tiêu chí DDD 38
Hình 4.1 Các công tác trong việc thực hiện hoạt động liên quan đến chương trình QLKS (A) Công tác theo dõi; (B) Công tác hỗ trợ; (C) Công tác báo cáo và đào tạo; (D) Các công tác và các hoạt động liên quan 62
Hình 4.2 Tình hình triển khai các tiêu đánh giá tình hình quản lý sử dụng kháng sinh (A) Đánh giá về tổng quát về các tiêu chí; (B) Đánh giá về sự cần thiết và thực trạng triển khai các tiêu chí; (C) Tình hình triển khai phân tích các tiêu chí 64
Hình 4.3 Radar chart của tiêu chí được chọn 80
Hình 4.4 Radar chart của tiêu chí được chọn 87
Hình 4.5 Tệp tin chứa mẫu dữ liệu cần thu thập (A) Danh mục Khoa; (B) Danh mục dược bệnh viện; (C) Dữ liệu điều trị; (D) Dữ liệu chí phí 99
Hình 4.6 Tổng quát về tình hình sử dụng kháng sinh theo tháng 114
Hình 4.7 Đánh giá các chỉ số sử dụng kháng sinh giữa các bệnh viện 117
Hình 4.8 Đánh giá các chỉ số sử dụng kháng sinh giữa các bệnh viện 118
Hình 4.7 Đánh giá các chỉ số sử dụng kháng sinh theo hoạt chất kháng sinh 119
Hình 4.9 Đánh giá tổng kết phần mềm 127
Trang 108
1 MỞ ĐẦU
Sự ra đời của kháng sinh là một bước ngoặt lớn của y học, giúp giảm thiểu đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn.[1] [2] Kháng sinh là loại thuốc rất hiệu quả, an toàn và tương đối rẻ tiền để cứu sống hàng triệu người Thế giới đã sử dụng rộng rãi kháng sinh trong các bệnh viện, cộng đồng và nhiều ngành nghề khác Tuy nhiên, việc lạm dụng kháng sinh đã gây ra tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng và trở thành vấn đề mang tính toàn cầu [3]
Nghiên cứu tại Brazil giai đoạn 2010-2015 ghi nhận fluoroquinolone không còn hiệu quả trong bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu do E Coli gây ra [4] Kết quả đánh giá tại một bệnh viện ở Indonesia năm 2011 nhận định rằng 06 loại kháng sinh phổ biến nhất (levofloxacin, ceftazidime, ciprofloxacin, cefotaxime, ceftriaxone và erythromycin) đều có tỷ lệ đề kháng trung bình trên 50% [5] Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong do nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm [6] Trong năm 2017, theo
số liệu báo cáo của của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), có đến 47 triệu đơn thuốc kháng sinh không được kê hợp lý mỗi năm, gây nên những tác dụng không mong muốn cho người bệnh nhưng không đem lại hiệu quả lâm sàng rõ rệt Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) đã cảnh báo đề kháng kháng sinh là một trong những mối đe dọa lớn nhất đối với sức khỏe, an ninh lương thực và sự phát triển của toàn cầu Chính vì vậy, việc quản lý sử dụng kháng sinh là một trong những vẫn đề cấp thiết của toàn ngành y tế
Việt Nam nằm trong vành đai nội chí tuyến, quanh năm có nhiệt độ cao và độ ẩm lớn là điều kiện thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật Ngoài ra, việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên tình hình đề kháng kháng sinh có dấu hiệu trầm trọng hơn Kết quả nghiên cứu của tác giả Võ Thị Ngọc Điệp vào năm
2011 với nghiên cứu “Sự hiện diện của các vi khuẩn Gram âm mang gen bla NDM-1 phân lập tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu năm 2011”, cho thấy trong 1.727 mẫu bệnh phẩm phân lập được thì có 55,81% vi khuẩn Gram âm, trong đó Acinetobacter spp chiếm 14,95% và 100% số chủng A baumannii mang gen NDM-1 đã kháng với colistin và aztreonam [7]
Đề kháng carbapenem của các chủng vi khuẩn Gram âm đã và đang trở thành vấn đề đáng
lo ngại tại nhiều bệnh viện trên cả nước Ghi nhận trong một khảo sát về việc sử dụng kháng sinh meropenem trên các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
Trang 119
cho thấy các loại vi khuẩn thường gặp là A baumannii (31,3%), K pneumoniae (16,6%), E coli (10,4%), P aeruginosa (8,3%) Trong đó, 100% số chủng A baumannii đã đề kháng meropenem
và có 6/7 chủng K pneumoniae còn nhạy cảm với meropenem [8] Một nghiên cứu gần đây nhất
về độ nhạy với kháng sinh của hai chủng vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi và bệnh đường
hô hấp trong cộng đồng (S pneumoniae và H.influenzae) giai đoạn 2016-2018 cho thấy
Việt Nam đề kháng cao nhất so với Phillipin, Singapore và Campuchia [9]
Nghiên cứu được thực hiện bởi Trương Anh Thư cho thấy những kết quả đáng quan tâm: 5.104 trong số 7.571 (67,4%) bệnh nhân nội trú được điều trị bằng kháng sinh Trong số 5.104 bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh, có đến gần 1/3 bệnh nhân có chỉ định không phù hợp trong sử dụng kháng sinh Việc chỉ định không phù hợp kháng sinh là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh [10] Theo đó, Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) xếp Việt Nam vào danh sách các quốc gia có tỷ lệ kháng kháng sinh cao trên thế giới và tình trạng nhiễm trùng đa kháng thuốc là nguyên nhân cho hàng ngàn ca tử vong mỗi năm theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) [11], [12]
Trước tình hình báo động này, việc xây dựng một chương trình để quản lý sử dụng kháng sinh đi từ nhiều mảng chuyên biệt đến cả cộng đồng tại Việt Nam là vấn đề được đặt lên hàng đầu Trong đó, quản lý sử dụng kháng sinh là một trong những giải pháp nhằm tăng cường sự
an toàn và hiệu quả trong sử dụng thuốc Để đối mặt với vấn đề trên, năm 2016, Bộ Y tế ban
hành Quyết định số 772/QĐ-BYT (Quyết định) về việc “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” Ngày 31/12/2020, Bộ Y tế đã ra Quyết định 5631/QĐ-BYT về việc
ban hành Tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” với nhiều điểm thay đổi mấu chốt, trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng về việc giám sát sử dụng kháng sinh định kỳ, thông qua các chỉ số đánh giá cụ thể hơn
Mặc dù việc ban hành Quyết định 772/QĐ-BYT và Quyết định 5631/QĐ-BYT về việc
hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại Việt Nam diễn ra chậm hơn so với thế giới (bắt đầu triển khai
từ những năm 1950), nhưng đây là căn cứ pháp lý quan trọng để bệnh viện và các nhà quản lý
có thể nắm bắt được tình hình và hành động một cách hiệu quả Mặc dù đã đưa vào triển khai
được gần 03 năm (đối với Quyết định 772/QĐ-BYT - tính đến thời điểm hiện nay) nhưng chưa
có báo cáo nào về bức tranh toàn cảnh về thực trạng quản lý kháng sinh tại Việt Nam Đồng
thời, việc áp dụng Quyết định 5613/QĐ-BYT vào hoạt động quản lý kháng sinh thực tiễn tại các
bệnh viện vẫn còn tương đối mới mẻ, chưa được áp dụng một cách triệt để và hiệu quả
Trang 1210
Với vai trò là một nhà quản lý, đã và đang thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện, chúng tôi nhận thấy một vài hạn chế như sau:
Thiếu hướng dẫn phân tích của các tiêu chí đánh giá (TCDG)
Trong Quyết định 772 và Quyết định 5631, Bộ Y tế đã đưa ra các TCDG thực trạng sử dụng kháng sinh và mức độ kháng thuốc trong bệnh viện Cơ sở khám chữa bệnh sẽ tiến hành thu thập dữ liệu và phân tích các tiêu chí này Từ đó, căn cứ vào kết quả phân tích để xác định vấn đề và tiến hành các biện pháp can thiệp phù hợp Tuy nhiên, hướng dẫn về cách phân tích, bao gồm thu thập dữ liệu và công thức tính toán, cho các tiêu chí chưa được trình bày chi tiết Điều này sẽ dẫn đến việc kết quả sẽ không chuẩn hóa ở từng cơ sở và thống nhất giữa các cơ sở
y tế, gây khó khăn cho việc thực hiện, báo cáo cũng như đọc, hiểu, sử dụng báo cáo
Thiếu ý nghĩa sử dụng, cách diễn đạt, phân loại mức độ cho từng tiêu chí
Việc phân tích các dữ liệu chưa có cấu trúc chuẩn hóa, cụ thể là dữ liệu y tế ở Việt Nam
là hết sức tốn thời gian và công sức, đặc biệt là đối với các đơn vị chuyên môn khám chữa bệnh Việc xác định và phân loại mức độ cho các TCDG để từ đó có thể ưu tiên việc thực hiện theo tài nguyên sẵn có của các cơ sở khám chữa bệnh
Thiếu sự đồng bộ, sự cập nhật và đầy đủ của hệ thống báo cáo
Chưa có sự đồng bộ, cập nhật đầy đủ một hệ thống báo cáo cho toàn bộ hoạt động quản
lý sử dụng kháng sinh đối với cơ sở khám chữa bệnh cũng như cơ quan quản lý Các cơ sở khám chữa bệnh hiện nay đang sử dụng Phụ lục 8 của Quyết định 772 (Mẫu báo cáo nhiễm khuẩn bệnh viện) và các mẫu tự thiết lập để tự đánh giá và báo cáo cho cơ quan quản lý
Thiếu tiêu chí định lượng để đánh giá hiệu quả quản lý kháng sinh:
Tại Phụ lục 7 được ban hành kèm theo Quyết định 772 và Quyết định 5631 thể hiện các tiêu chí để đánh giá hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh ở cơ sở y tế, tuy nhiên, chỉ
là biến định tính (Có/Không) Điều này khó khăn cho cơ quan quản lý để đánh giá, phân loại hiệu quả hoạt động và biện pháp hỗ trợ đối với các cơ sở hoạt động chưa hiệu quả
Thiếu nguồn lực tại các bệnh viện để đánh giá hiệu quả quản lý kháng sinh:
Mặc dù kháng sinh là loại thuốc sử dụng phổ biến tại các bệnh viện, tuy nhiên so về giá trị vẫn chiếm tỷ lệ nhỏ nếu so sánh với các thuốc ung thư, điều trị bệnh không lây, bệnh mạn tính… Việc quản lý sử dụng kháng sinh nhìn chung mang giá trị lợi ích cho cộng đồng là phần lớn, do đó để thuyết phục tất cả các bệnh viện cùng thực hiện quản lý kháng sinh với mức độ như nhau là không khả thi Kéo theo đó, việc đánh giá sự quản lý sử dụng kháng sinh đòi hỏi
Trang 13Với những thực tế nêu trên, việc thực hiện một nghiên cứu nhằm “Nâng cao hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh của Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh thông qua việc thiết lập hệ thống quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện”, cụ thể với các sản phẩm: (1) phần mềm hỗ
trợ phân tích, báo cáo, tra cứu thông tin phục vụ cho hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện; (2) tài liệu hướng dẫn phân tích có kèm theo mẫu báo cáo và hướng dẫn sử dụng phần mềm để quản lý sử dụng kháng sinh phục vụ cho công tác thực hành dược và giảng dạy trình độ sau đại học ngành Dược; (3) báo cáo tổng hợp thực trạng quản lý sử dụng kháng sinh của các bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh
Trang 1412
2 TỔNG QUAN
2.1 Kháng sinh và phân loại
Kháng sinh (antibiotics) được khái niệm là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes) có tác dụng
ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay, từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hộp như các sulfonamid và fluoroquinolone
Về phân loại: Theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02 tháng 3 năm 2015 của Bộ Y tế
về việc “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Kháng sinh có thể được phân loại theo (1) cấu trúc hóa học và phổ tác dụng hoặc (2) theo chỉ số dược động học/ dược lực học [14]
(1) Phân loại theo cấu trúc hóa học và phổ tác dụng
Bảng 2.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học và phổ tác dụng
1 Beta – lactam
1.1 Penicilin phổ
KK hẹp
Benzathin benzylpenicilin Cầu khuẩn Gr (+), (trừ S aureus)
S epidermidis và S aureus) Vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng (trừ B fragilis)
Trang 15Acid clavulanic Không có tác dụng kháng khuẩn, mà chỉ có
vai trò ức chế enzym beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra
Gr (+) liên cầu, tụ cầu)
Vi khuẩn nội bào
5 Phenicol
Vi khuẩn kỵ khí: B fragilis, Clostridium spp
6 Cyclin
6.1 Thế hệ 1 Tetracyclin Vi khuẩn Gr (-), Gr (+), cả vi khuẩn hiếu khí
và kỵ khí 6.2 Thế hệ 2 Doxycyclin
P aeruginosa, Acinetobacter
8 Quinolon
8.1 Thế hệ 1 Acid nalidixic
Tác dụng ở mức độ trung bình trên các chủng trực khuẩn
Gram-âm họ Enterobacteriaceae 8.2
Thế hệ 2
Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P aeruginosa
Trang 16Metronidazol, Trichomonas, Chlamydia, Giardia) và vi
khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium)
(2) Phân loại theo theo chỉ số dược động học/dược lực học
Chỉ số PK/PD đối với kháng sinh được thiết lập trên cơ sở nồng độ thuốc trong huyết tương (PK) và nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh đối với vi khuẩn (PD) Từ các nghiên cứu in vitro, có ba chỉ số PK/PD liên quan đến tác dụng của kháng sinh, đó là:
• T >MIC: thời gian nồng độ kháng sinh duy trì ở mức cao hơn MIC
• Cpeak/MIC: Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của kháng sinh và MIC
• AUC0-24/MIC: Tỷ lệ “diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian” trong 24 giờ và
MIC (Bảng 2.2)
Bảng 2.2 Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD
diện
Chỉ số PK/PD liên quan đến hiệu quả
Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có
tác dụng hậu kháng sinh ngắn hoặc không có Beta-lactam T > MIC
Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và có
tác dụng hậu kháng sinh trung bình tới kéo dài
Aminoglycosid, fluoroquinolon, daptomycin, metronidazol
Cpeak/MIC và AUC 0-24/MIC
Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có
tác dụng hậu kháng sinh trung bình
Macrolid Clindamycin Glycopeptid Tetracyclin
AUC0-24/MIC
Tình hình sử dụng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam
Trên thế giới, trong khoảng thời gian 10 năm (2000 – 2010), tổng lượng kháng sinh tiêu
thụ tăng hơn 36% (con số này là 19% ở giai đoạn 1999 – 2000), tăng xấp xỉ từ 50 tỷ đơn vị chuẩn (SU – standard units) lên 70 tỷ dollars đơn vị chuẩn Kháng sinh nhóm penicillin và cephalosporin trong năm 2010 chiếm 60% trong tổng số kháng sinh sử dụng, tăng 41% so với năm 2000 [15] Trong số các kháng sinh cũ đang sử dụng trên thị trường vẫn có những thuốc đang được sử dụng rất phổ biến như là lựa chọn đầu tay theo kinh nghiệm trong các nhiễm trùng thường gặp trên thế giới [16] Sự gia tăng sử dụng đáng kể quan trọng có ý nghĩa 2 nhóm kháng
Trang 1715
sinh “lựa chọn cuối cùng” của các loại thuốc kháng sinh đó là carbapenem (xấp xỉ 45%) và polymyxin (13%) Doanh thu carbapenem đặc biệt tăng trưởng tại India, Pakistan và Ai Cập [16] Ngoài ra, glycopeptid cũng được ghi nhận tăng sử dụng gấp đôi Glycopeptid bao gồm vancomycin thường được sử dụng trong nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc chẩn đoán nhiễm trùng
Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA - methicilin resistant Staphylococcus aureus) [17]
Tại Châu Âu, việc sử dụng carbapenem trong năm 1997 tăng nhanh chóng ở những khu vực khác nhau, liều xác định hàng ngày trên 1000 dân trong khoảng 0,0014 tại Slovenia đến 0,03 tại Bỉ; tới năm 2013 con số này trong khoảng 0,02 tại Bulgary đến 0,4 tại Anh [16] Ấn Độ
là nước tiêu thụ kháng sinh lớn nhất trong năm 2010 là 13 tỷ đơn vị (10 đơn vị/người), kế tiếp Trung Quốc 10 tỷ đơn vị (07 đơn vị/người) và Mỹ 7 tỷ đơn vị (22 đơn vị/người) Tuy nhiên, dựa vào bình quân sử dụng trên đầu người, Mỹ dẫn đầu trong năm 2010 với 22 đơn vị mỗi người so với 10 đơn vị tại Ấn Độ và 7 đơn vị tại Trung Quốc [16]
Tại Mỹ, một báo cáo đánh giá việc điều trị kháng sinh trong 6 bệnh viện từ năm 2009 tới
2010, có 60% người bệnh nội trú được chỉ định kháng sinh, trong đó chỉ có 61% đáp ứng tiêu chuẩn chỉ định và một nghiên cứu khác năm 2010, có 55% người bệnh nội trú tại 323 bệnh viện nước Mỹ đã được chỉ định điều trị kháng sinh, thường là kháng sinh phổ rộng [18], [19] Mặt khác, trong khoảng thời gian 9 năm (2000 đến 2010) có 5 nước sử dụng kháng sinh tăng đột biến: Brazil 68%, Nga 19%, Trung Quốc 37%, Ấn Độ 66% và Nam Phi 219% Sự tăng sử dụng của các nước này chiếm 2/3 sự tăng sử dụng trên thế giới [20]
Tại Việt Nam, theo báo cáo đánh giá Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục quản lý Dược
Việt Nam phối hợp với Viện Chiến lược và Chính sách y tế, hỗ trợ bởi Tổ chức Y tế thế giới
(NMP Assessment Report, Level I and II Survey, WHO, HSPI and DAV) thì các bệnh viện ở Việt
Nam đang có chi phí tiền thuốc so với tổng chi phí thường xuyên của bệnh viện lên đến 58%; trong đó, chi phí cho KS chiếm tới 34% trong tổng tiền thuốc Các tỷ lệ này có sự khác biệt khá
rõ giữa 3 tuyến bệnh viện Các bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí KS lên đến 38,1% so với tổng tiền thuốc; nhưng với bệnh viện tuyến Trung ương, tỷ lệ này là 22,3%
Bảng 2.3 Chi phí tiền thuốc của các bệnh viện Việt Nam
Tỷ lệ phần trăm tiền chi cho thuốc trên
Tỷ lệ phần trăm tiền chi cho kháng
Trang 1816
2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam
Kháng sinh là nhóm thuốc ức chế sự phát triển (kìm khuẩn) và/hoặc tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh (diệt khuẩn) Mỗi loại kháng sinh có một “phổ kháng khuẩn” khác nhau và thường hiệu quả trên một số chủng vi khuẩn nhất định [21] Đề kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật
đề kháng lại một kháng sinh mà trước đây đã nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh, thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là gây lây nhiễm sang người khác Một vi khuẩn
đề kháng kháng sinh không phải chỉ do một mà thường là do phối hợp các cơ chế riêng rẽ [21] Mặc dù vào đầu những năm 1980, nhiều kháng sinh mới được phát hiện nhưng trong 30 năm trở lại đây rất ít kháng sinh được tìm ra Từ năm 1980 đến năm 1989, Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration - FDA) đã phê duyệt 29 loại kháng sinh mới Trong đó có 24 hoạt chất thuộc nhóm beta-lactam, gần 66,7% trong số đó là cephalosporin Từ năm 1990 đến năm 1999, FDA đã phê duyệt 22 loại thuốc kháng sinh mới với 9 trong số này thuộc nhóm thuốc quinolone và 8 loại thuộc nhóm beta-lactam [22] Tuy nhiên, từ năm 2000 đến năm 2018, chỉ có 15 kháng sinh mới được tìm ra, thấp hơn rất nhiều so với 63 loại trong những năm từ 1980 đến 2000 [23] Điều này cho thấy tốc độ phát minh kháng sinh không còn theo kịp sự tiến hóa của vi sinh vật Đề kháng kháng sinh theo đó là một nguy
cơ tất yếu và nguy cơ không còn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai đã được ghi nhận tại nhiều nơi trên thế giới
Thực trạng đề kháng kháng sinh ngày càng được quan tâm do tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý trong thời gian dài, trong đó bao gồm không tuân thủ dùng kháng sinh, kê đơn không đúng liều hoặc sử dụng kháng sinh sai chẩn đoán Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từng nhận định rằng thế giới đang sống trong kỷ nguyên phụ thuộc kháng sinh và yêu cầu toàn
cầu có trách nhiệm bảo vệ nguồn thuốc kháng sinh quý giá cho thế hệ sau “Không hành động ngày hôm nay, ngày mai không thuốc chữa” chính là khẩu hiệu kêu gọi phòng chống kháng
kháng sinh do Margaret Chan, tổng giám đốc WHO phát biểu trong Hội thảo nhân Ngày Sức khỏe thể giới năm 2011 [24]
Bảng 2.4 Sự ra đời của một số kháng sinh và phát triển vi khuẩn kháng kháng sinh [23]
Penicillin 1943 Streptococcus pneumoniae đề kháng penicillin
Neisseria gonorrhoeae sản xuất Penicillinase
1967
1976
Trang 19Cephalosporins
phổ rộng
1980 (Cefotaxime) Escherichia coli sản xuất beta-lactamase phổ rộng 1983
Daptomycin 2003 Staphylococcus aureus đề kháng daptomycin và
2015
Nghiên cứu của Versporten và cộng sự khảo sát tỷ lệ kê đơn kháng sinh năm 2014 của 335 bệnh viện trên 53 quốc gia cho thấy 36.792 kháng sinh được sử dụng cho chỉ định toàn thân, trong đó 74,3% theo hướng dẫn của dược điển, 77,4% tuân thủ theo hướng dẫn của địa phương, 19,2% không có hướng dẫn xác thực Sự xuất hiện phổ biến của việc kết hợp giữa penicillin với một chất ức chế beta-lactamase cũng được ghi nhận Hai kháng sinh thông dụng thứ hai và thứ
ba lần lượt là cephalosporin thế hệ ba và fluoroquinone Năm chỉ định kháng sinh phổ biến bao gồm viêm phổi, viêm nhiễn đường hô hấp dưới, viêm da và mô mềm, viêm màng trong bụng, viêm đường tiết niệu trên – dưới [25]
Khảo sát trong 5 năm (2010-2015) của Rodrigues và cộng sự tại Brazil cho thấy
fluoroquinolone không còn hiệu quả trong bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu do E.coli gây ra
[4] Tại một bệnh viện ở Indonesia, kết quả đánh giá trong năm 2011 nhận định rằng 6 loại kháng sinh phổ biến nhất (evofloxacin, ceftazidime, ciprofloxacin, cefotaxime, ceftriaxone và erythromycin) đều có tỷ lệ đề kháng trung bình trên 50,0% [5]
Việt Nam có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao nhất trong các quốc gia Châu Á và cũng là quốc gia nổi bật với sự đề kháng thuốc nghiêm trọng của chủng vi khuẩn lao, sốt rét và nhiễm trùng bệnh viện [11] Từ tháng 11/2014 đến tháng 9/2015, một khảo sát được thực hiện trên 220 người bệnh (trung bình 71 tuổi) nhập viện tại khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit - ICU) tại một bệnh viện hạng ba, cho thấy rằng tỷ lệ kháng kháng sinh lên đến 93,0%, với 87,0% số người
kháng ít nhất hai loại thuốc (Bảng 2.5) [26]
Trang 20Số liệu thể hiện phần trăm trên tổng số vi sinh vật
2.3 Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh
Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (ASP: antibiotic stewardship) lần đầu tiên được đăng trên Pubmed vào năm 1996 Sau nhiều năm, số lượng tài liệu nghiên cứu về chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (ASP) ngày càng tăng lên Theo số liệu khảo sát, tính đến năm 2011, lượng tài liệu được xuất bản là hơn 100 tài liệu mỗi năm, tổng số trích dẫn được tìm kiếm về ASP là hơn 2.500 lượt [27] Theo Shira Doron và Davidson (2011), ASP được định nghĩa là sự lựa chọn tối ưu về liều dùng kháng sinh và thời gian điều trị nhằm đạt hiệu quả lâm sàng với độc
tính tối thiểu trên bệnh nhân và ít ảnh hưởng đến sự kháng thuốc [28]
Trước đây, ASP chủ yếu được thực hiện trong phạm vi hẹp như ở các bệnh viện Từ những năm 1950 đến năm 1970, nhiều cơ quan quốc gia đã tìm cách mở rộng phạm vi của các chương trình lên quy mô lớn hơn Ủy ban tư vấn của Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ về Nhiễm trùng trong Bệnh viện đã đưa ra một yêu cầu rằng tất cả các bệnh viện đều phải tiến hành giám sát nhiễm
Trang 21Ở Việt Nam, ngày 04/03/2016, Bộ Trưởng Bộ Y Tế đã có Quyết định 772/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” nhằm mục
đích (1) tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, (2) giảm hậu quả không mong muốn khi sử dụng kháng sinh, (3) nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, (4) ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh, (5) giảm chi phí y tế cho người bệnh Để thực hiện hiệu quả thì Bộ Y tế cũng đồng
thời quy định lực lượng thực hiện và vai trò cụ thể của từng nhóm đối tượng thực hiện như sau:
Nhóm Quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS)
- Thành viên chính: Bác sỹ truyền nhiễm/bác sỹ lâm sàng, Dược sỹ lâm sàng, bác sĩ vi
sinh, chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn, đại diện phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Quản lý chất lượng
- Các thành viên khác: điều dưỡng, chuyên gia công nghệ thông tin, thành viên của ban
an toàn người bệnh (nếu có)
Trang 2220
Hình 2.1 Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh
(Ban hành kèm theo Quyết định số 722/QĐ-BYT ngày 04/3/2016)
Nhóm tổ chức thực hiện thường được tổ chức theo sơ đồ dưới đây
Tham gia xây dựng các hướng dẫn
Xây dựng tiêu chí
Xác định vấn đề
Can thiệp
Đánh giá và phản hồi
Thông tin báo cáo
- Hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp
- Hướng dẩn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng
- Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn
ghi chú Gửi Email/thư
+ Trình bày kết quả tại
khoa Báo cáo kết quả
cho HĐT&ĐT
Đào tạo, tập huấn liên tục cho BS, DS,
ĐD
- Qua: Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh
- Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện
- Khảo sát mức độ kháng thuốc
- Tiêu chí về sử dụng kháng sinh
- Tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện
- Tiêu chí về mức độ kháng thuốc
- Tiêu chí khác
Trang 23- Đầu tư, hỗ trợ, khuyến khích để việc thực hiện Chương trình có hiệu quả
- Chỉ đạo việc phối hợp chặt chẽ giữa Hội đồng Thuốc và Điều trị với Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn
Trưởng các khoa lâm sàng:
- Tuân thủ các hướng dẫn chuyên môn, các quy trình và quy định đã ban hành
- Lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng và thời gian dùng phù hợp: tối ưu hóa liều kháng sinh dựa trên từng cá thể người bệnh, vi khuẩn gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn
- Tham vấn các chuyên gia vi sinh, dược sĩ lâm sàng trước khi sử dụng kháng sinh
- Theo dõi quá trình điều trị và đánh giá hiệu quả việc sử dụng kháng sinh để có thể thay đổi, hiệu chỉnh kháng sinh nhằm đạt được tối đa kết quả lâm sàng và hạn chế tối thiểu tác dụng không mong muốn của kháng sinh (độc tính của kháng sinh, sự gia tăng của vi khuẩn kháng, tính chọn
lọc của vi khuẩn gây bệnh như Clostridium difficile)
- Hướng dẫn, hợp tác nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp quản lý sử dụng kháng sinh mới, báo cáo tính hiệu quả của việc triển khai Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh
Trưởng khoa Vi sinh:
- Chỉ đạo việc nuôi cấy, định danh vi khuẩn và nấm gây bệnh thông thường với các loại bệnh phẩm: Máu, mủ, phân, nước tiểu, đờm, dịch Đồng thời làm xét nghiệm kháng sinh đồ khi tìm thấy căn nguyên gây bệnh
- Cung cấp dữ liệu về kết quả nuôi cấy và tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh để tối ưu hóa sử dụng kháng sinh đối với từng cá thể người bệnh
Trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
Trưởng phòng/
bộ phân Công nghệ thông tin
Các khoa/ phòng khác và cán bộ y tế
Trang 2422
- Cung cấp kết quả kháng sinh đồ kịp thời, bảo đảm chất lượng
- Cập nhật kỹ thuật kháng sinh đồ hàng năm để bảo đảm độ chính xác của kỹ thuật và phù hợp với tình hình sử dụng kháng sinh của từng đơn vị
- Theo dõi, cung cấp thông tin mô hình kháng kháng sinh tại đơn vị
- Hướng dẫn, hợp tác nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp quản lý sử dụng kháng sinh mới, báo cáo tính hiệu quả việc triển khai ASP
Trưởng khoa Dược:
- Đề xuất danh mục kháng sinh cần hạn chế sử dụng tại bệnh viện, danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng, quy trình yêu cầu kê đơn kháng sinh với những kháng sinh cần phê duyệt trên
- Bảo đảm cung ứng thuốc đầy đủ, kịp thời
- Cung cấp các thông số dược lực học và dược động học của kháng sinh
- Cung cấp thông tin, tài liệu và bằng chứng cho việc thay đổi kháng sinh
- Đánh giá việc sử dụng kháng sinh của các khoa/phòng để có thông tin báo cáo, đề xuất thay đổi kháng sinh (thay đổi kháng sinh phổ rộng sang kháng sinh phổ hẹp, thay đổi liều dùng, thay đổi đường dùng, thay đổi khoảng cách dùng)
- Hiệu chỉnh liều đối với người bệnh suy gan/thận
- Hướng dẫn, hợp tác nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phương pháp quản lý sử dụng
kháng sinh mới, báo cáo tính hiệu quả của việc triển khai ASP
Trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn:
- Xây dựng và triển khai quy định cách ly người bệnh có nhiễm vi khuẩn đa kháng và hướng dẫn, giám sát các khoa thực hiện
- Quy định cụ thể các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản như vệ sinh bàn tay, sử dụng phương tiện phòng hộ, khử tiệt khuẩn dụng cụ, thiết bị, môi trường
- Quy định cụ thể các lĩnh vực/khoa phòng/khu vực cần phải ưu tiên và tăng cường giám sát và kiểm soát nhiễm khuẩn: phòng mổ, phòng thủ thuật, phòng hậu phẫu, phòng hồi sức; tay phẫu thuật viên, bác sĩ và điều dưỡng sau khi rửa; dụng cụ phẫu thuật, dây máy thở, dây thở oxy, dụng cụ nội soi, đồ vải sau tiệt khuẩn Nước sinh hoạt trong bệnh viện, nước cất tráng dụng cụ, nước cất trong bình làm ẩm oxy
- Hỗ trợ giám sát vi khuẩn đa kháng và phối hợp với khoa Vi sinh để xác định nguyên nhân, nguồn bệnh trong đợt nhiễm khuẩn bệnh viện bùng phát (qua xác định dịch tễ học phân tử)
Trưởng phòng/bộ phận Công nghệ thông tin:
Trang 2523
Công nghệ thông tin cần được đẩy mạnh và giúp tối ưu hóa trong quản lý sử dụng kháng sinh như: tổng hợp, phân tích và tích hợp được các thông tin với nhau về: hồ sơ bệnh án điện tử; y lệnh của bác sĩ, kết quả vi sinh; chức năng thận, gan, tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh; tương tác thuốc, chi phí tiền thuốc
Quyết định số 772/QĐ-BYT
(2016)
Quyết định số 5631/QĐ-BYT
(2020) Nội dung thực hiện
- Thay khái niệm tên 2 nhóm và bổ sung định nghĩa cụ thể
+ Kháng sinh ưu tiên quản lý - Nhóm 1 + Kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng
- Chưa quy định cụ thể - Bổ sung một số hoạt động cần thực hiện
trong công tác giám sát
- Quy định thời điểm cần giám sát và ý nghĩa tương ứng khi thực hiện, các hình thức giám sát, nội dung cần báo cáo khi giám sát
Triển khai các
can thiệp nâng cao
chất lượng sử dụng
kháng sinh (Mục IV)
- Chưa quy định cụ thể - Gợi ý ba chiến lược ưu tiên triển khai và
các chiến lược khác tùy điều kiện của từng bệnh viên
- Đưa ra yêu cầu cụ thể, nội dung thực hiện, phân bổ nguồn lực tương ứng khi áp dụng triển khai từng chiến lược
Đánh giá thực hiện,
báo cáo và phản hồi
(Mục VI.1)
- Đề nghị các tiêu chí đánh giá về sử dụng kháng sinh, nhiễm khuẩn bệnh viện, mức độ kháng thuốc
- Ứng với mỗi nhóm chỉ số về sử dụng kháng sinh, nhiễm khuẩn bệnh viện, mức độ đề kháng:
+ Quy chuẩn hóa chỉ số đánh giá bằng cách thêm mẫu số (1000 ngày – giường hay 1000 người – ngày)
+ Phân chia thứ tự ưu tiên phân tích các chỉ số: Chỉ số cần đánh giá, chỉ số khuyến khích thực hiện
Phụ lục
Phân tuyến hoạt động
QLSDKS
- Không quy định cụ thể - Quy định các yếu tố cốt lõi cần đảm bảo
thực hiện trong chương trình QLSDKS theo hạng bệnh viện
Trang 26Danh mục KS ưu tiên
quản lý tại bệnh viện
- Liệt kê các kháng sinh cần phê duyệt trước khi dùng
- Bổ sung/ điều chỉnh danh mục
- Gợi ý/ quy định cụ thể từng thuốc cần ưu tiên quản lý hoặc cần theo dõi/ giám sát kháng sinh theo hạng bệnh viện
Quy trình kê đơn,
- Quy định vai trò của từng thành viên, các bước thực hiện với nội dung cụ thể trong từng bước
Mẫu phiếu yêu cầu
sử dụng kháng sinh
cần ưu tiên quản lý
- Chưa quy định cụ thể - Hiệu chỉnh, bổ sung các đề mục
- Ứng với từng đề mục, gợi ý ra các đáp án
để bác sĩ/ dược sĩ có thể thuận tiện đánh giá
Ví dụ: Ứng với đề mục “Chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn”, phiếu có nêu ra một số gợi ý như Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ổ bụng, …
Tiêu chí chuyển đổi
- Phân chia thành 2 đối tượng: bệnh nhi và người lớn
- Đưa ra sơ đồ diễn tiến trên cơ sở đánh giá lâm sàng để xác định người bệnh có phù hợp chuyển đổi đường dùng hay không
sử dụng kháng sinh (kháng sinh hạn chế, kháng sinh có mức đề kháng cao, …) [37] Vì vậy,
trong bối cảnh áp dụng Quyết định 5631/QĐ-BYT, mục tiêu chuẩn hóa việc thực hiện các chỉ
số cần thiết để đo lường và xây dựng phần mềm hỗ trợ việc đánh giá sử dụng kháng sinh là hoàn toàn phù hợp với nhu cầu thực tiễn của các bệnh viện cũng như Sở Y tế trong việc quản lý hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh
2.4 Các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh
Quản lý sử dụng kháng sinh là một chiến lược, tập hợp các hành động thúc đẩy sử dụng thuốc kháng sinh một cách có kiểm soát, trong đó yếu tố chính của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh chính là việc theo dõi, báo cáo hiệu quả sử dụng của các thuốc kháng sinh Việc đo lường được đánh giá là rất quan trọng nhằm xác định các cơ hội và nhận xét hiệu quả của các nỗ lực trong tiến trình cải tiến Đồng thời, các đo lường không chỉ tập trung vào việc đánh giá liệu rằng
Trang 2725
những dữ liệu có đáp ứng ngưỡng hoặc mục tiêu tuân thủ hay không, mà còn là một phương tiện
để xác định xem các thay đổi được thực hiện để cải thiện thực tiễn có hiệu quả đạt ở mức độ như thế nào Việc đánh giá những chỉ số đo lường của các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh
có thể được thực hiện theo nhiều cách khác nhau Các chỉ số đánh giá chương trình quản lý sử
dụng kháng sinh được tóm tắt như Bảng 2.6
Bảng 2.6 Chỉ số đánh giá chương trình quản lý kháng sinh của một số nghiên cứu trên thế giới
- Số lượng kháng sinh sử dụng trong bệnh viện;
- Số lượng đơn thuốc kháng sinh hạn chế phù hợp với hướng dẫn
đã được phê duyệt;
- Chi phí tiết kiệm
3
Use of a structured
panel process to define
quality metrics for
antimicrobial
stewardship programs
Canada – 2012 [30]
- Số ngày trị liệu/1000 người bệnh-ngày;
- Số người bệnh nhiễm chủng vi khuẩn kháng thuốc đặc hiệu;
- Tỷ lệ tử vong liên quan đến các vi khuẩn kháng thuốc;
- Ngày điều trị cần thiết ở những người bệnh bị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP), nhiễm trùng da và mô mềm (SSTI) hoặc nhiễm trùng huyết và nhiễm khuẩn huyết (BSI);
- Nhập viện ngoài kế hoạch trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện, trong đó chẩn đoán có khả năng nhất là một trong những người bệnh mắc bệnh CAP, SSTI, nhiễm trùng huyết hoặc BSI
- Sự phù hợp của việc sử dụng thuốc kháng sinh;
- Tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn;
- Thời gian nằm viện liên quan đến kháng sinh;
- Đo lường kháng sinh (Antimicrobial measures):
+ Liều xác định trong ngày DDD (Antimicrobial defined daily dose);
+ Số ngày điều trị bằng kháng sinh DOT (Antimicrobial days
Trang 2826
+ Chi phí kháng sinh COT (Antimicrobial cost of therapy); + Tỉ lệ hiện hành của kháng sinh (Antimicrobial prevalence); + Ảnh hưởng của thời gian nằm viện đối với tổng lượng thuốc tiêu thụ (Effect of length of stay on aggregate consumption measures);
+ Lượng thuốc dùng cho bệnh riêng biệt (Disease-specific consumption measures);
+ Kháng sinh mục tiêu (Targeted antimicrobials);
+ Đánh giá sự hợp lý (Appropriateness measures);
+ Đánh giá quá trình (Process measures)
- Đo lường vi khuẩn (Microbial measures):
+ Tỉ lệ hiện hành vi khuẩn đề kháng (Antimicrobial resistance prevalence);
+ Các chủng vi khuẩn đề kháng xác định (Selected antimicrobial-resistant organisms);
- Nguồn nhân lực, cấu trúc và nhiệm vụ:
+ Phối hợp với Hội đồng Thuốc và Điều trị;
+ Phối hợp với Hội động kiểm soát nhiễm khuẩn;
+ Phối hợp với Nhóm chăm sóc sức khỏe ban đầu/quản lý thuốc (Primary Care Teams);
+ Phối hợp với Nhóm an toàn người bệnh
- Dịch vụ/Hoạt động (Services/Activities):
+ Các chỉ số hỗ trợ hạn chế nhiễm Clostridium difficile;
+ Chương trình của các nghiên cứu tỷ lệ hiện hành (Point prevalence study);
+ Giám sát mức độ bệnh viện về sử dụng kháng sinh; + Giám sát sử dụng kháng sinh tại khoa/phòng cụ thể
- Công cụ quản lý (Stewardship Tools):
+ Hướng dẫn chuyển từ đường tiêm sang đường uống; + Xét nghiệm có sẵn cho kết quả nhanh về vancomycin và gentamycin;
+ Tính liều vancomycin và gentamycin trực tuyến;
+ Biểu đồ tiêu chuẩn hóa kê đơn và theo dõi gentamycin; + Chính sách cảnh báo nhằm hạn chế sử dụng một số kháng sinh riêng biệt;
+ Yêu cầu ủy quyền khi sử dụng các kháng sinh riêng biệt
- Phát triển chuyên gia (Professional Development):
+ Chương trình giáo dục cho tất cả nhân viên;
+ Đào tạo bắt buộc cho một số nhân viên;
+ Cung cấp chương trình hạn chế kê đơn kháng sinh cho nhóm chăm sóc ban đầu
Trang 2927
lệ khám bệnh, nhập viện, vào ICU, )
- Kết quả (Outcome measures): Kết quả? (Số ngày nằm viện, Tỉ
lệ tử vong do nhiễm khuẩn, Theo dõi vi khuẩn đề kháng, Chi phí, )
- Cân bằng (Balancing measures): Sự thay đổi có gây nên vấn
đề mới? (Phản ứng có hại của thuốc, Dị ứng, Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn, )
- Chuyên môn về dược (Pharmacy Expertise): Chỉ định một dược sĩ, tốt nhất giữ vai trò đồng quản lý của ASP, hướng dẫn các hoạt động để cải thiện việc sử dụng kháng sinh;
- Hành động (Action): Thực hiện ít nhất 1 đề xuất hành động, chẳng hạn như đánh giá tổng quan về nhu cầu điều trị tiếp tục sau một thời gian điều trị ban đầu (nghĩa là hết thời gian sử dụng kháng sinh, sau 48 giờ);
- Theo dõi (Tracking): Theo dõi các biện pháp đánh giá quá trình (ví dụ, tuân thủ các hướng dẫn cụ thể của cơ sở, thời gian xuống hoặc xuống/leo thang), các tác động lên người bệnh (ví dụ, nhiễm Clostridium difficile, tác dụng phụ và độc tính liên quan đến kháng sinh), kháng sinh sử dụng và kháng kháng sinh;
- Báo cáo (Reporting): Báo cáo thường xuyên các thông tin trên cho bác sĩ, y tá và nhân viên có liên quan;
- Giáo dục (Education): Giáo dục bác sĩ lâm sàng về quản lý nhà nước về bệnh, sự đề kháng và kê đơn tối ưu
+ Số ngày sử dụng kháng sinh (Total antimicrobial days)
- Kết quả lâm sàng (Clinical outcomes) + Tỉ lệ nhập viện trở lại trong 30 ngày (30-day readmission rate)
- Đánh giá quá trình (Process measures):
+ Tuân thủ các đề nghị của ASP (Adherence to ASP recommendation)
Tại Việt Nam, Bộ Y Tế đánh giá hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh dựa theo Phụ lục 07 Ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐ–BYT bao gồm 06 chỉ tiêu đánh giá về: (1)
Trang 3028
Hoạt động hỗ trợ của ban lãnh đạo bệnh viện; (2) Trách nhiệm của bác sĩ về kết quả đầu ra của chương trình; (3) Chuyên môn về Dược; (4) Các hoạt động hỗ trợ sử dụng kháng sinh một cách tối ưu nhất; (5) Theo dõi: Giám sát kê đơn, sử dụng kháng sinh và tính kháng kháng sinh; (6) Báo cáo thông tin về cải thiện sử dụng kháng sinh và tính kháng kháng sinh Tuy nhiên, các chỉ
số đánh giá này mới chỉ dừng lại ở việc định tính nên sẽ rất khó khăn trong việc đánh giá mức
độ triển khai hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh ở tại cơ sở y tế nói riêng và tổng thể cả nước
Do đó, việc nghiên cứu xây dựng các chỉ số định lượng để có thể áp dụng đánh giá là hết sức cần thiết
Trang 3129
3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1 Nguyên vật liệu cho nghiên cứu:
- Tài liệu tham khảo trong quá trình thực hiện tổng quan hệ thống để xây dựng các tiêu chí: (i)
bài báo khoa học; (ii) tài liệu hướng dẫn của các tổ chức; (iii) Quyết định 772/QĐ-BYT và Quyết định 5631/QĐ-BYT
- Dữ liệu điện tử của bệnh viện để tính toán các tiêu chí đánh giá
3.2 Tổng hợp các tiêu chí đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh, mức độ kháng kháng sinh trên thế giới và khảo sát đánh giá các tiêu chí được quy định tại Quyết định 772/QĐ- BYT tại các bệnh viện trực thuộc Sở Y Tế TPHCM
Thế giới hiện nay có nhiều tiêu chí đánh giá được sử dụng để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh và mức độ kháng kháng sinh (SDKKS) Mỗi tiêu chí được sử dụng nhằm mục đích đánh giá phản ánh từng góc độ khác nhau của SDKKS Thêm vào đó, sự khác biệt về mô hình bệnh tật, mô hình phát triển của vi sinh vật, tình trạng sử dụng và quản lý sử dụng kháng sinh giữa các nước đòi hỏi việc tổ hợp các tiêu chí cần phải phù hợp với từng quốc gia, khu vực Đối với Việt Nam hiện đã có các tiêu chí đánh giá tại Quyết định 772/QĐ-BYT, tuy nhiên, các tiêu chí này chưa rõ ràng, thống nhất, cụ thể, toàn diện
Ở nội dung này nghiên cứu tổng hợp hệ thống các tiêu chí đánh giá SDKKS trên thế giới làm căn cứ để hiệu chỉnh các tiêu chí đánh giá của Việt Nam Đồng thời, khảo sát đánh giá các tiêu chí được quy định tại Quyết định 772/QĐ-BYT tại các bệnh viện trực thuộc Sở Y Tế TPHCM làm nền tảng để nâng cao chất lượng các tiêu chí đánh giá về sau
Các tiêu chí đánh giá sẽ được tổng hợp từ 03 nguồn: (1) bài báo khoa học; (2) tài liệu hướng dẫn của các tổ chức; (3) tổng hợp ý kiến phản hồi của các bệnh viện về tính phù hợp của các tiêu chí đã được ban hành tại Quyết định 772/QĐ-BYT Kết quả dự kiến ở nội dung này là bộ tổng
hợp tiêu chí đánh giá và các thông tin liên quan đến từng tiêu chí (gọi là bộ tổng hợp tiêu chí 1)
(1) Tổng hợp các tiêu chí đánh giá từ các bài báo khoa học
- Cách tiến hành: tổng quan hệ thống (systematic review) các bài báo khoa học liên quan đến các tiêu chí được sử dụng để đánh giá việc sử dụng kháng sinh, mức độ kháng kháng sinh
- Phương pháp tiến hành: thực hiện 04 bước của PRISMA bao gồm (1) Tìm kiếm (thu thập) tóm tắt/bài báo từ các nguồn dữ liệu, (2) Sàng lọc các tóm tắt/bài báo trùng lắp hoặc không thỏa tiêu chí nghiên cứu, (3) Đánh giá toàn văn của các nghiên cứu, (4) Lựa chọn các nghiên cứu đủ điều kiện Quy trình nghiên cứu được tóm tắt được thể hiện qua lược đồ sau:
Trang 3230
Hình 3.1 Quy trình thu thập các nghiên cứu trong tổng quan hệ thống
Bước 1 Tìm kiếm (thu thập) tóm tắt/bài báo từ các nguồn dữ liệu
Để có thể tối đa hóa các loại tiêu chí đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh và mức độ kháng kháng sinh, nghiên cứu thực hiện tìm kiếm trên các nguồn cơ sở dữ liệu khác nhau về lĩnh vực y dược học, cụ thể như sau:
Bảng 3.1 Các nguồn cơ sở dữ liệu về lĩnh vực y dược học
Trang 33và khoa học đời sống có bình duyệt (peer-reviewed)
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Tập hợp các cơ sở dữ liệu chứa các loại bằng chứng khoa học độc lập và chất lượng cao để cung cấp cho việc
ra quyết định trong chăm sóc sức khỏe
cochranelibrary.com
Cơ sỡ dữ liệu nghiên cứu y sinh cập nhật và đa mục tiêu Bao gồm các tài liệu y sinh quan trọng từ nă 1947 đến nay Cơ sở dữ liệu này có nhiều tài liệu liên quan đến các nghiên cứu ở Châu Âu hơn Pubmed
elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research
Cơ sở dữ liệu mới thành lập năm
2004, do được phát triển bởi Google nên số lượng tài liệu tìm kiếm nhiều
và đa lĩnh vực Tuy nhiên, một số nghiên cứu được tìm kiếm bởi phần mềm này có thể chưa thông qua bình duyệt
scholar.google.com
Về chiến lược tìm kiếm, nghiên cứu dự kiến sử dụng các từ khóa/cụm từ chính xác:
“drug utilization review [MeSH] OR drug evaluation study [MeSH] OR point prevalence [tiab]
OR monitoring [tiab] OR monitor [tiab] OR surveillance [tiab] OR benchmarking [tiab] OR DDD [tiab] OR PDD [tiab] OR duration of treatment [tiab] OR duration of therapy [tiab] OR prescribed daily dose [tiab] OR prescribed daily doses [tiab] OR Defined daily dose [tiab] OR Defined daily doses [tiab] OR days of therapy [tiab] OR prescribing volume [tiab] OR prescribing volumes [tiab] OR Quantity indicator [tiab] OR Quantity measure [tiab] OR Quantitative measure [tiab] OR Quantity indicators [tiab] OR Quantity measures [tiab] OR Quantitative measures [tiab]”
Chú thích: [MeSH]: Medical Subject Headings; [tiab]: title and abstract
Ngoài ra, đối với các tài liệu tiếng Việt sẽ được tìm kiếm cơ bảng trên công cụ Google
Tài liệu sau khi tìm kiếm sẽ được quản lý bằng phần mềm Mendeley
Trang 3432
Bước 2 Sàng lọc các tóm tắt/bài báo đã tìm kiếm
Do độ phủ của các cơ sở dữ liệu sẽ giao nhau, nên nghiên cứu sẽ tiến hành loại bỏ các tài liệu trùng lắp, là các nghiên cứu hoàn toàn giống nhau về (1) tiêu đề, (2) tác giả, (3), nội dung nghiên cứu Sau đó, các tài liệu này được sàng lọc qua các tiêu chí sau:
(i) có nghiên cứu toàn văn (full text);
(ii) liên quan dến việc sử dụng kháng sinh ở người hoặc báo cáo về việc sử dụng/kê đơn kháng sinh trong cơ sở khám chữa bệnh;
(iii) không liên quan đến việc sử dụng kháng sinh ở các bệnh hiếm gặp;
(iv) thời điểm nghiên cứu là từ năm 2010 đến thời điểm hiện tại;
(v) được viết bằng tiếng Anh
Bước 3 Đánh giá các nghiên cứu toàn văn
Các nghiên cứu toàn văn (đã được sàng lọc ở Bước 2) phải thoải mãn các tiêu chí sau:
Tiêu chí lựa chọn:
(i) Đo lường hiệu quả quản lý can thiệp ở cấp độ người bệnh, cụ thể là liên quan đến (1) đánh giá lâm sàng ở cấp độ người bệnh (thông qua hồ sơ bệnh án) và (2) khuyến nghị để điều chỉnh liệu pháp kháng khuẩn cụ thể trên người bệnh
Bước 4 Lựa chọn các nghiên cứu đủ điều kiện
Tổng hợp các nghiên cứu đủ điều liện và quản lý bằng phần mềm Mendeley Sau đó, nhóm nghiên cứu sẽ tổng hợp các tiêu chí đánh giá từ các nghiên cứu (có loại trừ các tiêu chí trùng lắp
(2) Tổng hợp các tiêu chí đánh giá từ các tổ chức trên thế giới
Nghiên cứu tìm kiếm các tiêu chí đánh giá trên các hướng dẫn của các tổ chức có tham gia hoạt động nghiên cứu, hướng dẫn, quản lý sử dụng kháng sinh trên thế giới, được thể hiện trong bảng sau:
Trang 3533
Bảng 3.2 Các tổ chức trên thế giới có tài liệu hướng dẫn tiêu chí sử dụng kháng sinh
Agency for Healthcare Research & Quality www.ahrq.gov/
Alliance for the Prudent Use of Antibiotics (APUA) www.apua.org/
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) www.cdc.gov/
European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Disease Society of America (IDSA) www.idsociety.org/
International Network for the Rational Use of
Drugs (INRUD)
iaa-international-network-for-the- rational-use-of-drugs-initiative-on- arv
www.msh.org/journal-tags/inrud-National Institute for Health and Care Excellence www.nice.org.uk/
NHS institute for innovation and improvement www.institute.nhs.uk/
(3) Khảo sát đánh giá các tiêu chí được quy định tại Quyết định 772/QĐ-BYT tại các bệnh viện trực thuộc Sở Y Tế TPHCM
Nghiên cứu thực hiện khảo sát bằng bộ câu hỏi mở trên 02 đối tượng là dược sĩ công tác tại Khoa Dược các bệnh viện trực thuộc Sở Y tế TPHCM: (1) dược sĩ phụ trách công tác nghiệp
vụ dược; (2) dược sĩ lâm sàng Đối tượng khảo sát sẽ trả lời các câu hỏi liên quan đến tiêu chí đánh giá được quy định trong Quyết định 772/QĐ-BYT về các nội dung dự kiến là:
- Việc triển khai đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện;
- Việc sử dụng các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh;
- Sự rõ ràng trong hướng dẫn khi thực hiện các tiêu chí đánh giá tại bệnh viện;
- Tính phù hợp của các tiêu chí đánh giá trong việc phản ánh thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện;
- Các tiêu chí cần thêm vào để phản ánh rõ thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Trang 3634
3.3 Hiệu chỉnh và phân loại mức độ thực hiện của bộ tiêu chí đánh giá căn cứ theo Quyết định 772/QĐ-BYT đáp ứng với tình hình hoạt động của các bệnh viện
Nghiên cứu sử dụng bộ tổng hợp tiêu chí 1 (sản phẩm ở nội dung 1) để hiệu chỉnh bộ tiêu
chí đánh giá tình hình SDKKS Bộ tiêu chí cần phải phản ánh được đầy đủ, toàn diện tình tình SDKKS, hỗ trợ trong việc ra quyết định can thiệp tại bệnh viện và phù hợp với tài nguyên của từng bệnh viện Ở nội dung này, đầu tiên nghiên cứu sẽ sàng lọc các tiêu chí theo điều kiện về
tính trùng lắp, sự tương quan và sau đó tiến hành việt hóa toàn bộ các tiêu chí được lựa chọn (bộ tổng hợp tiêu chí 2)
Do tính chất mỗi bệnh viện sẽ khác nhau về phân hạng, chức năng, quy mô, hình thức (công/tư), kéo theo sự khác biệt về nguồn tài nguyên (nhân lực, hệ thống dữ liệu, trình độ chuyên môn, khối lượng công việc, …) trong thực hiện các phân tích đánh giá Đồng thời, một số tiêu chí rất khó khăn trong việc thu thập/trích xuất, nhưng mang lại ý nghĩa thấp trong việc hỗ trợ công tác quản lý Nếu thực hiện toàn bộ các tiêu chí đánh giá sẽ gây ra lãng phí lớn về thời gian, công sức và tài lực Chính vì vậy, nghiên cứu tiếp tục phân loại tiêu chí Ở bước này, tiến hành phân loại mức độ sử dụng của các tiêu chí thông qua phương pháp phỏng vấn chuyên gia
(phương pháp Delphi) Các tiêu chí đánh giá dự kiến sẽ được phân loại theo 02 tính chất: (1) khả năng thực hiện và (2) ý nghĩa thực tiễn
Kết quả dự kiến ở nội dung này là bộ tiêu chí sơ bộ bao gồm các tiêu chí đánh giá mang ý
nghĩa thực tiễn cao nhằm hỗ trợ công tác quản lý sử dụng kháng sinh (bộ tiêu chí sơ bộ)
(1) Hiệu chỉnh các tiêu chí đánh giá phù hợp từ bộ tổng hợp tiêu chí 1
- Phương pháp tiến hành: từ bộ tổng hợp tiêu chí 1, nghiên cứu tiến hành:
Bước 1 Kiểm tra sự trùng lắp của các tiêu chí đánh giá Ở bước này, nghiên cứu loại bỏ các tiêu chí trùng lắp trong bộ tổng hợp tiêu chí 1 (bao gồm các tiêu chí ở Việt Nam và trên thế giới)
Thông tin của các tiêu chí sau khi loại bỏ sự trùng lắp được cập nhật, bổ sung dựa theo các thông tin mới nhất
Bước 2 Việt hóa toàn bộ thông tin liên quan đến các tiêu chí đánh giá Các thông tin liên quan
đến tiêu chí được viết bằng tiếng Anh sẽ được việt hóa để phục vụ cho các nội dung nghiên cứu sau, nếu có sự xuất hiện tiêu chí mới mà bệnh viện đề xuất
Bước 3 Kiểm tra sự tương quan của các tiêu chí đánh giá Cụ thể, tìm ra mối liên kết giữa các
tiêu chí, ví dụ: từ kết quả của tiêu chí này có thể ngoại suy ra kết quả của tiêu chí khác và ngược lại, vấn đề chung mà kết quả của các tiêu chí hướng đến, …
Trang 3735
Bước 4 Tổng hợp các tiêu chí Kết quả đạt được là bộ tổng hợp các tiêu chí đã được việt hóa, không trùng lắp và không có sự tương quan về ý nghĩa của kết quả phân tích (bộ tổng hợp tiêu chí 2)
(2) Phân loại mức độ sử dụng của các tiêu chí Phân loại mức độ sử dụng của các tiêu chí đánh giá từ bộ tổng hợp tiêu chí 2
- Phương pháp tiến hành:
- Phỏng vấn trực tiếp 60 đối tượng, được chia thành 02 nhóm (mỗi nhóm 30 đối tượng), bao gồm (1) nhóm quản lý và (2) nhóm thừa hành thỏa mãn các tiêu chí sau:
• Đối với nhóm đối tượng (1): là những người thực hiện công tác quản lý liên quan đến
việc sử dụng thuốc, hiểu rõ những kết quả của tiêu chí mang lại và sử dụng để ra quyết định giải quyết vấn đề liên quan Ví dụ: trưởng/phó khoa/phòng trong bệnh viện, người làm công tác nghiệp vụ Y/Dược tại Sở Y tế;
• Đối với nhóm đối tượng (2): là những người trực tiếp thực hiện phân tích một số tiêu
chí đánh thuộc bộ tổng hợp tiêu chí 2, nắm được nguyên tắc thu thập, xử lý, phân tích
dữ liệu liên quan đến tiêu chí đánh giá Ví dụ: dược sĩ làm công tác thống kê dược, nhân viên công nghệ thông tin trong bệnh viện, …
- Bộ câu hỏi được xây dựng dựa trên nền tảng thang đo Likert – 5 mức độ Mỗi tiêu chí sẽ được đánh giá thông qua 02 tính chất:
1 Khả năng thực hiện: thể hiện mức độ dễ/khó trong việc phân tích tiêu chí, bao gồm các
công đoạn (1) thu thập/trích xuất dữ liệu, (2) xử lý (làm sạch) dữ liệu, (3) tính toán tiêu chí
2 Ý nghĩa thực tiễn: kết quả phân tích của tiêu chí mang lại ý nghĩa cao/thấp để làm căn
cứ đưa ra quyết định can thiệp giải quyết vấn đề
Bộ câu hỏi đánh giá thể hiện qua bảng sau:
Trang 38- Điểm số trung bình có trọng số và độ tin cậy 95% (95% Confident interval) của từng tiêu chí
sẽ được tính toán Với quan điểm các đối tượng thuộc nhóm quản lý sẽ có kinh nghiệm nhiều trong việc vận dụng kết quả và ngược lại nhóm thừa hành sẽ hiểu rõ việc thực hiện phân tích các tiêu chí Do đó, trọng số khi tính toán như sau:
(1) Đối với nhóm quản lý: trọng số cho tính chất ý nghĩa thực tiễn và khả năng thực hiện lần lượt là 0,6 và 0,4;
(2) Đối với nhóm thừa hành: trọng số cho tính chất ý nghĩa thực tiễn và khả năng thực hiện lần lượt là 0,4 và 0,6
- Giá trị cận dưới của độ tin cậy 95% điểm số của tiêu chí > 4 điểm sẽ được xem là có ý nghĩa
hoặc dễ thực hiện Ví dụ tiêu chí 1 có điểm số 4,5 (4,2 – 4,8) cho câu “tiêu chí có ý nghĩa trong
việc quản lý sử dụng kháng sinh” được xem là thỏa mãn tính chất ý nghĩa thực tiễn Như vậy,
các tiêu chí sẽ được phân loại thành 4 nhóm sau đây:
Nhóm TCDG1: Tiêu chí đánh giá dễ thực hiện và có ý nghĩa thực tiễn cao
Nhóm TCDG2: Tiêu chí đánh giá khó thực hiện và có ý nghĩa thực tiễn cao
Nhóm TCDG3: Tiêu chí đánh giá dễ thực hiện và ít ý nghĩa thực tiễn
Nhóm TCDG4: Tiêu chí đánh giá khó thực hiện và ít ý nghĩa thực tiễn
Trang 3937
3.4 Áp dụng thử nghiệm bộ tiêu chí đánh giá trên một số bệnh viện đại diện (pha pilot) và hiệu chỉnh phù hợp điều kiện thực tế
Để đánh giá khả năng triển khai thực tế trước khi khảo sát trên quy mô lớn, nghiên cứu
áp dựng thử nghiệm bộ tiêu chí đánh giá trên một số bệnh viện đại diện Kết quả thu thập từ
phản hồi của bệnh viện về bộ tiêu chí sơ bộ sẽ được sử dụng để hiệu chỉnh phù hợp với tình hình
thực tế trước khi áp dụng bộ tiêu chí đánh giá trên quy mô nhiều bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh
(1) Xây dựng mẫu cấu trúc dữ liệu cần thu thập
- Cách tiến hành: từ các thông tin liên quan đến tiêu chí đánh giá, nghiên cứu xây dựng (1) các biến cần phải thu thập, (2) định dạng dữ liệu của biến của các tiêu chí đánh giá để làm cơ sở thu thập dữ liệu nghiên cứu
- Phương pháp tiến hành:
Bước 1 Xác định các biến cấu thành công thức tính toán của tiêu chí đánh giá Ở bước này,
nghiên cứu phải trích xuất được các biến cần thiết để tính toán từng tiêu chí đánh giá thuộc bộ tiêu chí sơ bộ
Bước 2 Mã hóa tên biến và xác định định dạng dữ liệu của biến
Bước 3 Xây dựng bảng cấu trúc dữ liệu và mô tả cho từng biến Bảng dưới đây là ví dụ cho các
biến cần thu thập để tính toán tiêu chí ngày nằm viện (Length of Stay – LOS) và tiêu chí liều xác định hàng ngày (Day Defined Dose – DDD):
Bảng 3.4 Ví dụ dữ liệu cần thu thập cho tiêu chí ngày nằm viện (Length of Stay – LOS)
Bảng 3.5 Ví dụ dữ liệu cần thu thập cho tiêu chí liều xác định hàng ngày (DDD)
(2) Lựa chọn bệnh viện tiến hành nghiên cứu pilot
Trang 40trị sử dụng kháng sinh trong tổng tiền thuốc từ 20% trở lên (gọi là bệnh viện pilot)
(3) Áp dựng thử nghiệm bộ tiêu chí đánh giá trên các bệnh viện pilot
- Cách tiến hành: thu thập dữ liệu thông qua mẫu cấu trúc dữ liệu đã được xây dựng ở nội dung 2.1 tại 04 bệnh viện pilot (được lựa chọn ở nội dung trên) Sau đó, tiến hành phân tích và bàn luận sâu về kết quả đạt được
- Phương pháp tiến hành: thông qua 03 giai đoạn:
Giai đoạn 1 Thu thập dữ liệu
- Gửi mẫu cấu trúc dữ liệu được chuyển thành tập tin có định dạng xlsx (Hình 13.2.) cho 04
bệnh viện pilot, ví dụ như sau:
Hình 3.2 Ví dụ tập tin để thu thập dữ liệu liên quan đến tiêu chí LOS
Hình 3.3 Ví dụ tập tin để thu thập dữ liệu liên quan đến tiêu chí DDD