Giá trị các chỉ dấu sinh học hter mrna afp afp l3 dcp trong phát hiện bệnh ung thư tế bào gan đại học y dược tp hcm

ỦY BAN NHÂN DÂN BỘ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN

ỦY BAN NHÂN DÂN BỘ Y TẾ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ GIÁ TRỊ CÁC CHỈ DẤU SINH HỌC hTERT mRNA, AFP, AFP-L3, DCP TRONG PHÁT HIỆN BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN

Cơ quan chủ trì nhiệm vụ: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

Chủ nhiệm nhiệm vụ: PGS.TS NGUYỄN HOÀNG BẮC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2019

ỦY BAN NHÂN DÂN BỘ Y TẾ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ

BÁO CÁO TỔNG HỢP

KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

GIÁ TRỊ CÁC CHỈ DẤU SINH HỌC hTERT mRNA, AFP, AFP-L3, DCP

TRONG PHÁT HIỆN BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT

NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TP.HCM, ngày tháng năm 2019

BÁO CÁO THỐNG KÊ KẾT QUẢ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KH&CN

I THÔNG TIN CHUNG

1 Tên nhiệm vụ: Giá trị các chỉ dấu sinh học hTERT mRNA, AFP,

AFP-L3, DCP trong phát hiện bệnh ung thư tế bào gan

Thuộc: Chương trình/lĩnh vực (tên chương trình/lĩnh vực): Y dược

2 Chủ nhiệm nhiệm vụ:

Họ và tên: NGUYỄN HOÀNG BẮC

Ngày tháng năm sinh: 1967 Giới tính: Nam

Địa chỉ nhà riêng: 22C-03 Chung cư Green Valley, Phú Mỹ Hưng,

Phường Tân Phú, Quận 7, TP Hồ Chí Minh

3 Tổ chức chủ trì nhiệm vụ:

Tên tổ chức chủ trì nhiệm vụ: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

Điện thoại: (84.8) 3855 4269 Fax: (84.8) 3950 6126

Kho bạc: Nhà nước, Quận 5, TP HCM

Tên cơ quan chủ quản đề tài: Bộ Y tế

II TÌNH HÌNH THỰC HIỆN

1 Thời gian thực hiện nhiệm vụ:

- Theo Hợp đồng đã ký kết: 24 tháng từ tháng 12 năm 2017 đến tháng 12 năm

2019

- Thực tế thực hiện: từ tháng 12 năm 2017 đến tháng 12 năm 2019

- Được gia hạn (nếu có):

- Lần 1 từ tháng… năm… đến tháng… năm…

- Lần 2 …

2 Kinh phí và sử dụng kinh phí:

a) Tổng số kinh phí thực hiện: 955 triệu đồng, trong đó:

+ Kính phí hỗ trợ từ ngân sách khoa học: 955 triệu đồng

+ Kinh phí từ các nguồn khác: không

b) Tình hình cấp và sử dụng kinh phí từ nguồn ngân sách khoa học:

Số

TT

(Số đề nghị quyết toán)

Thời gian

(Tháng,

năm)

Kinh phí (Tr.đ)

Thời gian (Tháng, năm)

Kinh phí (Tr.đ)

c) Kết quả sử dụng kinh phí theo các khoản chi:

Đối với đề tài:

3 Các văn bản hành chính trong quá trình thực hiện đề tài/dự án:

(Liệt kê các quyết định, văn bản của cơ quan quản lý từ công đoạn xét duyệt, phê duyệt kinh phí, hợp đồng, điều chỉnh (thời gian, nội dung, kinh phí thực hiện nếu có); văn bản của tổ chức chủ trì nhiệm

vụ (đơn, kiến nghị điều chỉnh nếu có)

Số

TT

Số, thời gian ban

1 Số

1239/QĐ-SKHCN

Quyết định về việc phê duyệt nhiệm vụ khoa học và công nghệ

Nội dung tham gia chủ yếu

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

5 Cá nhân tham gia thực hiện nhiệm vụ:

(Người tham gia thực hiện đề tài thuộc tổ chức chủ trì và cơ quan phối hợp, không quá 10 người kể cả chủ nhiệm)

Nội dung tham gia chính

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

1 PGS.TS

Nguyễn

Hoàng Bắc

PGS.TS Nguyễn Hoàng Bắc

Tổ chức hoạt động nghiên cứu theo đúng tiến độ như trong hợp đồng nghiên cứu đã ký

Viết báo cáo tổng kết và

Tổ chức hoạt động nghiên cứu theo đúng tiến độ như trong hợp đồng nghiên cứu đã ký

Viết bài đăng trên Tạp chí khoa học

Hướng dẫn học viên cao học làm đề tài

2 PGS.TS

Nguyễn Thị

Băng Sương

PGS.TS Nguyễn Thị Băng Sương

Tham gia nghiên cứu

Tổ chức và giám sát các hoạt động của nhóm nghiên cứu đề tài;

Lưu trữ và quản lí hồ sơ, văn bản của nhóm nghiên cứu

Tham gia nghiên cứu

Tổ chức và giám sát các hoạt động của nhóm nghiên cứu

đề tài;

Lưu trữ và quản lí hồ

sơ, văn bản của nhóm nghiên cứu

3 TS.BS Trần

Công Duy

Long

TS.BS Trần Công Duy Long

Hỗ trợ chọn lọc bệnh nhân

Hỗ trợ chọn lọc bệnh nhân

4 ThS Nguyễn

Hữu Huy

ThS Nguyễn Hữu Huy

Thu thập mẫu bệnh phẩm Thực hiện xét nghiệm hTERT mRNA, AFP, DCP và AFP L3

Thu thập mẫu bệnh phẩm

Thực hiện xét nghiệm hTERT mRNA, AFP, DCP

(Nội dung, thời gian, kinh

phí, địa điểm, tên tổ chức

người tham gia )

Ghi chú*

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

7 Tình hình tổ chức hội thảo, hội nghị:

(Nội dung, thời gian,

kinh phí, địa điểm ) Ghi chú*

1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

8 Tóm tắt các nội dung, công việc chủ yếu:

(Nêu tại mục 15 của thuyết minh, không bao gồm: Hội thảo khoa học, điều tra khảo sát trong nước và nước ngoài)

Theo kế hoạch

Thực tế đạt được

1 Thu thập mẫu nghiên cứu đáp

ứng đủ tiêu chuẩn chọn mẫu

04/2018 08/2019

-Thu được

122 mẫu bệnh nhân (tính đến ngày 30/12/2018)

Trần Công Duy Long, Nguyễn Hữu Huy Bệnh viện Đại học

Y Dược TP.HCM

2 Xây dựng quy trình định

lượng nồng độ hTERT mRNA

trong huyết thanh bệnh nhân

bằng Realtime RT-PCR

12/2017 – 06/2018

Đã xây dựng hoàn thành quy trình

Nguyễn Thị Băng Sương, Nguyễn Hữu Huy Bệnh viện Đại học

Y Dược TP.HCM

3 Khảo sát thông số kĩ thuật của

quy trình (độ chụm, độ nhạy,

độ đặc hiệu, độ chính xác)

12/2017 – 06/2018

Đã khảo sát thành công

Nguyễn Thị Băng Sương, Nguyễn Hữu Huy Bệnh viện Đại học

Y Dược TP.HCM

-Định lượng

340 mẫu bệnh nhân

Nguyễn Thị Băng Sương, Nguyễn Hữu Huy Bệnh viện Đại học

Y Dược TP.HCM

Đã hoàn tất Nguyễn Thị

Băng Sương

6 Tổng hợp kết quả, viết bản

thảo gửi trình duyệt để được

đăng tải trên các tạp chí

chuyên ngành

11 - 12/2019

Đã hoàn tất Nguyễn Thị

Băng Sương

- Lý do thay đổi (nếu có):

III SẢN PHẨM KH&CN CỦA NHIỆM VỤ

1 Sản phẩm KH&CN đã tạo ra:

Thực tế đạt được

Thực tế đạt được

Đã xây dựng hoàn thành

quy trình

Đạt yêu cầu ứng dụng xét nghiệm trong tầm soát ung thư gan

3 Xác định mối tương

quan giữa một số dấu

hiệu cận lâm sàng với

chỉ số hTERT mRNA,

DCP, AFP và AFP-L3

Đảm bảo có ý nghĩa thống

1 Bài báo khoa học Đảm bảo hàm

lượng khoa học

Đăng được 02 bài báo khoa học và được duyệt đăng 01 bài báo vào năm 2020

Tạp chí Y học TP HCM Hội Hoá Sinh

Y Học

2 Chuyên đề khoa học Phân tích các

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân

Phân tích đường cong ROC xác định giá trị cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm

hTERT

mRNA, DCP, AFP và AFP-

L3

Báo cáo 02 chuyên đề khoa học

- Lý do thay đổi (nếu có):

d) Kết quả đào tạo:

Theo kế hoạch

Thực tế đạt được

dẫn 1 NCS

- Lý do thay đổi (nếu có):

đ) Tình hình đăng ký bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp:

Theo

kế hoạch

Thực tế đạt được

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

e) Thống kê danh mục sản phẩm KHCN đã được ứng dụng vào thực tế

Kết quả

sơ bộ

1

2

2 Đánh giá về hiệu quả do nhiệm vụ mang lại:

a) Hiệu quả về khoa học và công nghệ:

(Nêu rõ danh mục công nghệ và mức độ nắm vững, làm chủ, so sánh với trình

độ công nghệ so với khu vực và thế giới…)

b) Hiệu quả về kinh tế xã hội:

(Nêu rõ hiệu quả làm lợi tính bằng tiền dự kiến do nhiệm vụ tạo ra so với các sản phẩm cùng loại trên thị trường…)

3 Tình hình thực hiện chế độ báo cáo, kiểm tra của nhiệm vụ:

I Báo cáo tiến độ 12/2018

MỤC LỤC

BÁO CÁO THỐNG KÊ

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

MỞ ĐẦU……….… 1

CHƯƠNG I – TỔNG QUAN……… 3

1.1 Dịch tễ UTBMTBG trên thế giới và Việt Nam……… ….3

1.2 Các nguyên nhân và những yếu tố nguy cơ gây bệnh UTBMTBG 7

1.3 Cơ chế phân tử của UTBMTBG 10

1.4 Các phương pháp chẩn đoán UTBMTBG 13

1.5 Hướng dẫn chẩn đoán UTBMTBG 20

1.6 Chỉ dấu ung thư Alpha- fetoprotein (AFP) và AFP-L3 23

1.7 Chỉ dấu ung thư Des-gamma-carboxy prothrombin (DCP) 27

1.8 Chỉ dấu ung thư Telomerase reverse transcriptase (hTERT) 30

1.9 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NGOÀI NƯỚC 33

1.10 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC 36

CHƯƠNG II – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2 Ứớc tính cỡ mẫu 38

2.3 Chọn mẫu nghiên cứu 39

2.4 Thiết kế nghiên cứu 42

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 50

2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu……… ……….51

CHƯƠNG III – KẾT QUẢ - BÀN LUẬN 52

3.1 Xây dựng quy trình Realtime PCR định lượng hTERT mRNA 52

3.2 Một số đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 72

3.3 Kết quả về phân phối tần suất của AFP, AFP-L3, DCP và hTERT mRNA ở các nhóm nghiên cứu………76

3.4 Kết quả nồng độ AFP, AFP-L3, DCP và hTERT mRNA ở các nhóm nghiên cứu……… …… 80

3.5 Giá trị chẩn đoán UTBMTBG của AFP, AFP-L3, DCP và hTERT mRNA ………… ……… … 84

3.6 Mối liên hệ giữa AFP, AFP-L3, DCP và hTERT mRNA ở các nhóm UTBMTBG với kích thước u và chỉ số cận lâm sàng ………98

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN 103

KIẾN NGHỊ 104 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADN : Acid Deoxyribonucleic

AFP : Alpha Fetoprotein

ALT (GPT) : Alanin Amino Tranferase (Glutamat Pyruvat Transaminase) APASL : Asian-Pracific Association for the Study of the Liver (Hiệp hội

nghiên cứu về gan Châu Á-Thái Bình Dương) AST (GOT) : Aspartat Amino Transferase (Glutamat Oxaloacetat

Transaminase)

AUROC : Area under Receiver Operating Characteristic (Diện tích duới

đuờng cong ROC) BCLC :Barcelona Clinic Liver Cancer (Phân loại Barcelona)

EASL : Eropean Asociation for the Study of the Liver (Hiệp hội nghiên

cứu về gan Châu Âu) GGT : Gamma-Glutamyl Transferase

HBV : Hepatitis B Virus (Virus viêm gan B)

HCC : Hepatocellular Carcinoma (Ung thu biểu mô tế bào gan)

HCV : Hepatitis C Virus (Virus viêm gan C)

IGF : Insulin-like Growth Factor (Yếu tố tăng truởng giống Insulin) IGF-BP : IGF-binding protein (Protein gắn IGF)

LCA : Lens Culinaris Agglutini

LFTs : Liver Function Tests (Xét nghiệm chức năng gan)

MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng huởng từ hạt nhân) mRNA : Messenger ribonucleic acid

NASH : Non Alcoholic Steato Hepatitis (Bệnh gan nhiễm mỡ không do

rượu) PI3K : Phosphatidylinositol-3 Kinase

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Thành phần của phản ứng PCR kiểm tra độ đặc hiệu mồi .44

Bảng 2.2 Thành phần của phản ứng PCR kiểm tra nhiệt độ bắt cặp 46

Bảng 3.1 Kết quả kiểm tra các thông số của cặp mồi………52

Bảng 3.2 Kết quả khảo sát nhiệt độ bắt cặp……… 58

Bảng 3.3 Kết quả khảo sát nồng độ mồi………60

Bảng 3.4 Thành phần phản ứng Realtime PCR cho thí nghiệm bổ sung chứng nội (IC) từ quá trình tách chiết……… …65

Bảng 3.5 Kết quả Ct trung bình của thí nghiệm bổ sung chứng nội (IC) từ quá trình tách chiết……….……66

Bảng 3.6 Kết quả nghiên cứu độ ổn định ở tuần 0……….…67

Bảng 3.7 Kết quả nghiên cứu độ ổn định ở tuần 12……… 67

Bảng 3.8 Kết quả nghiên cứu độ ổn định ở tuần 24……….… 68

Bảng 3.9 Độ biến thiên nội phản ứng……….…69

Bảng 3.10 Độ biến thiên liên phản ứng……….…….69

Bảng 3.13 Tuổi trung bình của các nhóm nghiên cứu 72

Bảng 3.14 Phân bố theo giới tính của các nhóm nghiên cứu 73

Bảng 3.15 Yếu tố nguy cơ UTBMTBG ở các nhóm nghiên cứu 75

Bảng 3.16 Phân bố theo đặc điểm khối u gan ở nhóm UTBMTBG (n = 170) 76

Bảng 3.17 Nồng độ AFP ở nhóm UTBMTBG và nhóm BGM 80

Bảng 3.18 Giá trị AFP-L3 ở nhóm UTBMTBG và nhóm BGM 81

Bảng 3.19 Nồng độ DCP ở nhóm UTBMTBG và nhóm BGM 82

Bảng 3.20 Nồng độ hTERT mRNA ở nhóm UTBMTBG và nhóm BGM 83

Bảng 3.21 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của giá trị AFP 85

Bảng 3.22 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của giá trị AFP-L3….86 Bảng 3.23 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của giá trị DCP….… 89

Bảng 3.24 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của giá trị hTERT mRNA……… …… 90

Bảng 3.25 Nồng độ AFP, AFP-L3, DCP, hTERT mRNA ở nhóm UTBMTBG CÓ kết quả giải phẫu bệnh và không có giải phẫu bệnh……… ……….… 91

Bảng 3.26 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của giá trị AFP 93

Bảng 3.27 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của giá trị AFP 95

Bảng 3.28 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của giá trị DCP 96

Bảng 3.29 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của giá trị DCO 97

Bảng 3.30 Nồng độ AFP, AFP-L3, DCP, hTERT mRNA ở nhóm UTBMTBG theo kích thước u……… ……….…… 98

Bảng 3.31 Mối tương quan giữa AFP, AFP-L3, DCP, hTERT mRNA và kích

thước u ……… ……… 100

Bảng 3.32 Mối tương quan giữa AFP, AFP-L3, DCP, hTERT mRNA và các chỉ số

cận lâm sàng ……… ………… ……… 101

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Cấu trúc AFP .24

Hình 1.2 Chuỗi đường Carbonhydrate của AFP-L1 và AFP-L3 [53] 26

Hình 1.3 Tác động AFP trong con đường tín hiệu PI3K/AKT 27

Hình 1.4 Quá trình tạo thành DCP 29

Hình 1.5 Vai trò của DCP trong UTBMTBG 29

Hình 1.6 Cơ chế hoạt động của Telomerase 32

Hình 3.1 Kết quả kiểm tra SNPcheck cặp mồi hTERT và Beta-actin 54

Hình 3.2 Kết quả Primer Blast vùng bắt cặp trình tự hTERT và Beta-actin 55

Hình 3.3 Kết quả PCR trên mẫu amplicon và huyết thanh từ bệnh nhân UTBMTBG với cặp mồi hTERT-F, hTERT-R trên gel agarose 2% 56

Hình 3.4 Kết quả Blast trình tự thu được trên cơ sở dữ liệu NCBI………….… 57

Hình 3.5 Kết quả điện di sản phẩm PCR sử dụng cặp mồi hTERT-F, hTERT-R trên gel agarose 2% khi khảo sát các nhiệt độ bắt cặp trong khoảng 54oC – 64oC……….58

Hình 3.6 Kết quả điện di sản phẩm PCR sử dụng cặp mồi hTERT-F, hTERT-R trên gel agarose 2% khi khảo sát nồng độ mồi trong khoảng 100 nM-500n…… 60

Hình 3.7 Kết quả khảo sát độ đặc hiệu của cặp mồi hTERT-F, hTERT-R khi thực hiện phản ứng real-time PCR trên 9 tác nhân gây bệnh trên người……… 62

Hình 3.8 Kết quả khi thực hiện phản ứng Realtime PCR trên 9 tác nhân gây bệnh trên người trên bộ kit đặc hiệu của chúng……… 63

Hình 3.9 Kết quả khảo sát ngưỡng phát hiện của cặp mồi hTERT-F, hTERT-R khi thực hiện phản ứng real-time PCR trên dãy nồng độ 5, 10, 20, 102, 104, 106, 108 bản sao 64

Hình 3.10 Kết quả thử nghiệm IC tại nồng độ 103 bản sao/µL với thành phần phản ứng Realtime PCR và chu trình nhiệt đã được tối ưu……….…65

Hình 3.11 Phân phối tần suất của AFP, AFP-L3, DCP và hTERT mRNA ở nhóm

BGM……… ….78

Hình 3.12 Phân phối tần suất của AFP, AFP-L3, DCP và hTERT mRNA ở nhóm UTBMTBG……….……79

Hình 3.13 Nồng độ AFP ở nhóm UTBMTBG và nhóm BGM……….80

Hình 3.14 Giá trị AFP-L3 ở nhóm UTBMTBG và nhóm BGM……… 81

Hình 3.15 Nồng độ DCP ở nhóm UTBMTBG và nhóm BGM……….82

Hình 3.16 Nồng độ hTERT mRNA ở nhóm UTBMTBG và nhóm BGM…….…83

Hình 3.17 Ðường cong ROC cho nồng độ AFP để phân biệt giữa UTBMTBG và BGM……… 84

Hình 3.18 Ðường cong ROC cho giá trị AFP-L3 để phân biệt giữa UTBMTBG và BGM……….…… 86

Hình 3.19 Ðường cong ROC cho nồng độ DCP để phân biệt giữa UTBMTBG và BGM……….… 87

Hình 3.20 Ðường cong ROC cho nồng độ hTERT mRNA để phân biệt giữa UTBMTBG và BGM……….…….88

Hình 3.21 Ðường cong ROC khi kết hợp các marker để phân biệt giữa UTBMTBG và BGM……… ……….90

Hình 3.22 Ðường cong ROC cho nồng độ AFP để phân biệt giữa UTBMTBG không có giải phẫu bệnh và BGM……….93

Hình 3.23 Ðường cong ROC cho nồng độ AFP để phân biệt giữa UTBMTBG có giải phẫu bệnh và BGM………94

Hình 3.24 Ðường cong ROC cho nồng độ DCP để phân biệt giữa UTBMTBG không có giải phẫu bệnh và BGM……….96

Hình 3.25 Ðường cong ROC cho nồng độ DCP để phân biệt giữa UTBMTBG có giải phẫu bệnh và BGM………97

Hình 3.26 Nồng độ AFP, AFP-L3, DCP, hTERT mRNA ở nhóm UTBMTBG theo kích thước u……….…100

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Kết quả so sánh định lượng hTERT mRNA giữa hai bộ kit bằng phương pháp hồi quy tuyến tính 71 Biểu đồ 3.2 Kết quả thống kê Bland-Altman để phân tích độ tương đồng trong định lượng hTERT mRNA giữa hai bộ kit……….71 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi của các nhóm nghiên cứu 72 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo giới tính của các nhóm nghiên cứu……… 74 Biểu đồ 3.5 Phân bố theo thang điểm Child-Pugh ở nhóm UTBMTBG………75

MỞ ĐẦU

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là bệnh lý gan mật ác tính thường gặp nhất của ung thư gan (hơn 80%) và có tỷ lệ tử vong cao UTBMTBG đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh lý ác tính thường gặp trên thế giới Hàng năm ước tính có thêm 782.000 trường hợp mới mắc và 746.000 BN tử vong do UTBMTBG [23] Việt Nam là quốc gia nằm trong vùng dịch tễ có tỷ lệ viêm gan cao Báo cáo dịch tễ gần đây (2012) của Lê Hoàng Minh và CS thống kê tần suất và xu hướng bệnh dựa trên số liệu ghi nhận ung thư quần thể của Đơn vị ghi nhận ung thư TP.HCM giai đoạn 2006

- 2010 cho thấy ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, với tỷ lệ mắc thô là 17,3 và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 27,5 trên 100.000 dân [6]

Ung thư gan tiến triển thầm lặng nên đa số bệnh nhân thường được phát hiện muộn, giai đoạn sớm thường không có triệu chứng gì Do vậy nhu cầu tìm ra các chỉ dấu sinh học giúp phát hiện ung thư sớm, trước khi xuất hiện khối u để chẩn đoán sớm là vấn đề cấp thiết trên toàn thế giới Alpha Fetoprotein (AFP) là dấu ấn sinh học được sử dụng phổ biến nhất hiện nay AFP có độ nhạy từ 39 - 45%, độ đặc hiệu từ 76 - 94%, giá trị dự báo dương tính 9 - 50% [26] Các tác giả Nhật Bản đã phát hiện hai chỉ dấu giúp phát hiện thư gan sớm quan trọng khác là AFP-L3 và DCP (Des-gamma-carboxy prothrombin), DCP còn được gọi là PIVKA II (protein induced by vitamin

K absence or antagonists II) Ở bệnh nhân có nồng độ AFP < 20 ng/mL, khi kết hợp với AFP-L3% và DCP thì xét nghiệm có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 94% Khi kết hợp AFP-L3% và DCP thì diện tích dưới đường cong ROC là lớn nhất (0,90 so với AFP và AFP-L3% (0,846), AFP và DCP (0,874)

và AFP, AFP-L3%, DCP ( 0,874) [38] Bên cạnh các chỉ dấu sinh hóa, miễn

đó là nhóm DNA và mRNA xuất phát từ khối u hiện diện trong huyết thanh của bệnh nhân Chính vì vậy, sử dụng phương pháp Realtime PCR để định lượng hTERT mRNA trong máu được đánh giá là một phương pháp nhạy để phát hiện HCC ở bệnh nhân có lượng AFP thấp Theo nghiên cứu của El-Mazny và cộng sự (2014), với giá trị cắt là 144 copy/mL thì xét nghiệm hTERT mRNA có độ nhạy là 77,14% và độ đặc hiệu là 100% trong chẩn đoán 27 bệnh nhân UTBMTBG [78] Theo nghiên cứu của Miura và cộng sự (2010) thì độ nhạy/độ đặc hiệu của xét nghiệm hTERT mRNA là 90,2%/85,4% trong khi đó độ nhạy/độ đặc hiệu của AFP, AFP-L3 và DCP

là 76,6%/66,2%, 60,5%/88,7%, và 83,4%/80,3% [81] Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư gan, nhưng tập trung chủ yếu về khía cạnh dịch tễ học, chẩn đoán mô bệnh học và phương pháp điều trị Nghiên cứu các chỉ dấu ung thư để tầm soát ung thư gan hiện chưa được nghiên cứu nhiều Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị các chỉ dấu sinh học hTERT mRNA, AFP, AFP-L3, DCP trong tầm soát bệnh ung thư tế bào gan” với những mục tiêu nghiên cứu cụ thể như sau:

1 Xây dựng quy trình định lượng nồng độ hTERT mRNA trong huyết thanh bệnh nhân bằng real-time RT-PCR

2 Xác định giá trị cắt cho độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu của xét nghiệm hTERT mRNA, Des-γ-carboxyprothrombin, AFP, AFP-L3 trong tầm soát HCC tại Việt Nam

3 Đánh giá mối tương quan giữa một số dấu hiệu cận lâm sàng của bệnh nhân với chỉ số hTERT mRNA và Des-γ-carboxyprothrombin, AFP, AFP-L3

CHƯƠNG I – TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ UTBMTBG trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Dịch tễ UTBMTG trên thế giới

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là bệnh lý gan mật ác tính thường gặp nhất của ung thư gan (hơn 80%) và có tỷ lệ tử vong cao Hầu hết UTBMTBG xảy ra ở các nước đang phát triển, chiếm gần 85% UTBMTBG đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh lý ác tính thường gặp trên thế giới Hàng năm ước tính có thêm 782,000 trường hợp mới mắc và 746,000 BN tử vong

do UTBMTBG [23] Sự tương đồng về tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc của UTBMTBG cho thấy đây là bệnh lý có tiên lượng sống kém Thời gian sống trung bình của BN UTBMTBG thường dưới 1 năm Tuy nhiên nếu không được điều trị đúng và hiệu quả, thời gian sống trung bình là dưới 5 tháng [73] Hầu hết các trường hợp UTBMTBG (khoảng 80%) có liên quan đến HBV hoặc HCV Những thay đổi về tỉ lệ của UTBMTBG theo độ tuổi, giới tính và chủng tộc ở các khu vực địa lý khác nhau cũng có liên quan mật thiết đến tỷ lệ nhiễm virus viêm gan trong quần thể cũng như thời gian lây nhiễm virus và độ tuổi của cá nhân tại thời điểm nhiễm virus viêm gan [83]

 Phân bố UTBMTBG theo địa lý

Trên thế giới, tỷ lệ mắc UTBMTBG tại các nước đang phát triển cao hơn rất nhiều tại các nước phát triển Tỷ lệ cao nhất mắc UTBMTBG thường nằm tại các nước Đông Á Hầu hết các trường hợp UTBMTBG (> 80%) xảy ra ở châu Phi cận Sahara và Đông Á, với tỷ lệ hơn 20/100,000 người Ở khu vực này, nguyên nhân hàng đầu là do nhiễm HBV mạn tính, chiếm tỉ lệ 40 - 90% các trường hợp mắc UTBMTBG [22]

Các nước châu Âu như Anh, Balan, Thụy Điển có tỷ lệ mắc UTBMTBG thấp (dưới 5/100,000 người) [29] Mặc dù tỷ lệ mắc hiện nay ở các nước phương Tây khá thấp, nhưng các thống kê cho thấy đang có xu

hướng gia tăng Tại Mỹ, tỷ lệ mắc hàng năm UTTBG đã tăng khoảng 80% trong 2 thập kỷ gần đây, đặc biệt ở nam giới Điều này được giải thích bởi

sự tăng tỷ lệ nhiễm viêm gan C trong cùng thời kỳ này Sự tăng tỷ lệ nhập

cư vào Mỹ từ các nước có tỷ lệ nhiễm viêm gan B cao cũng đóng góp vào

sự gia tăng tỷ lệ UTTBG [60] Các nước phương Tây phát triển khác cũng

có khuynh hướng tương tự Tăng tỷ lệ mắc UTTBG cũng đã được ghi nhận tại các nước như Ý, Anh, Canada Các thống kê cho thấy sự gia tăng tỷ lệ mắc xảy ra ở những nguời nhập cư từ các vùng có tỷ lệ mắc UTTBG cao, như Bắc Phi hay các vùng từ Châu Á, cùng với gia tăng tỷ lệ nhập viện và

tử vong vì căn bệnh này Ở Ai Cập, tỷ lệ mắc UTTBG ở những người viêm gan mạn tính đã tăng 2 lần trong khoảng thời gian từ 1993 đến 2002 Ngược lại, tỷ lệ mắc UTTBG lại có xu hướng giảm ở một số nước có tỉ lệ cao như dân tộc Trung Hoa ở các nơi Hồng Kông, Thượng Hải, Đài Loan và Singapore…Hiện trạng này có thể được giải thích là do giảm yếu tố nguy

cơ quan trọng nhất của UTTBG ở các nước trong khu vực (nhiễm virút viêm gan B), nhờ áp dụng chương trình tiêm chủng vắc xin mở rộng [39]

 Phân bố UTBMTBG theo tuổi

Tuổi xuất hiện bệnh cũng thay đổi tùy theo các nước và vùng địa lý khác nhau Ung thư gan ở những vùng có tỷ lệ cao như châu Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp hơn 10 - 20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ mắc thấp như Bắc Mỹ, Bắc Âu Quảng Đông (Trung Quốc) có tỷ lệ ung thư gan cao nhất ở nhóm 45-55 tuổi, Tây Âu có tỷ lệ cao nhất ở 61,4 tuổi [21] Điều này

có thể lý giải do lứa tuổi phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ khác nhau giữa các vùng địa lý Châu Á (trừ Nhật Bản) và Châu Phi nơi có tỉ lệ nhiễm HBV cao chủ yếu do đường lây truyền từ mẹ sang con (Châu Á); hoặc trong sinh hoạt ăn uống giữa các anh chị em khi còn nhỏ (Châu Phi) Còn ở Nhật Bản

và các nước phương Tây tỉ lệ nhiễm HCV nhiều hơn HBV và đường lây truyền qua máu sẽ xuất hiện ở lứa tuổi lớn hơn

 Phân bố UTBMTBG theo giới

Nam giới bị ung thư gan nhiều hơn nữ giới ở tất cả các vùng địa lý trên thế giới thường cao gấp từ 2 đến 10 lần và tỷ lệ nam/nữ có xu hướng cao hơn ở những vùng có tỷ lệ mắc cao [21] Nguyên nhân có thể được lý giải là do nam giới thường phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ nhiều hơn: HBV, HCV, rượu, thuốc lá… [72] Hormon giới tính testosteron cũng được chỉ ra là một yếu tố liên quan đến UTBMTBG

1.1.2 Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan tại Việt Nam

Khu vực Đông Nam Á bao gồm cả Việt Nam có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi khá cao (> 20/100.000) trong đó Việt Nam là nước có tỉ lệ mắc UTBMTBG đứng hàng thứ 2 trong khu vực Theo dữ liệu GLOBOCAN

2012, ung thư gan đứng hàng thứ 2 về tỉ lệ mắc và hàng đầu về tỉ lệ tử vong trong các bệnh lý ác tính ở Việt Nam, chiếm 17,6% trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng 22.000 người và tỷ lệ tử vong cũng gần 21.000 người Ở nam giới, đây là loại ung thư xếp hàng thứ 2 và ở nữ giới, xếp hàng thứ 3 Tỉ lệ mắc ung thư gan hiệu chỉnh theo tuổi ở nam là 40,2/100.000 và ở nữ là 10,9/100.000 Theo ước tính của cơ sở dữ liệu GLOBOCAN 2012, đến năm 2020, Việt Nam sẽ có 24.633 trường hợp mới mắc và 23.503 trường hợp tử vong do UTBMTBG [23]

Tại Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ các bệnh ung thư trên toàn quốc Tuy nhiên, các thống kê tại các bệnh viện và các khu vực cho thấy ung thư gan là một trong những loại ung thư phổ biến trên cả nước Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ từ 2001-2004 tại 5 tỉnh thành là Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, tổng số ca mắc mới

là 3.068, chiếm 9,3% các loại ung thư Trong đó ung thư gan xếp thứ nhất ở

Thừa Thiên Huế và Cần Thơ Tại Hà Nội, theo tác giả Nguyễn Bá Đức, tỉ lệ mắc mới ở nam là 19,8/100.000 xếp thứ 3, nữ là 4,5/100.000 xếp thứ 8 [2] Năm 2007, tác giả Lê Trần Ngoan và cs đã thống kê tỉ lệ tử vong do các bệnh lý ung thư tại 638/671 quận huyện trong 64 tỉnh thành cả nước trong hai năm 2005 - 2006 ghi nhận ung thư gan chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất ở cả hai giới với tỉ lệ 31,04% ở nam và 19,91% ở nữ [44] Theo thống kê của Trung tâm Ung bướu TP HCM (2009), ung thư gan nguyên phát chiếm hàng đầu trong các loại ung thư ở nam (21,4%) và là một trong hai loại ung thư dẫn đầu tính chung cho cả hai giới (13,5%) Tần suất ung thư gan tại TP HCM là 38,2/100.000 dân cao hơn các nước trong khu vực như Philippine: 12,1/100.000 [10] Năm 2010, nghiên cứu của tác giả Dương Anh Vương

và cs về xu hướng mắc ung thư của Việt Nam từ 1993 - 2007 ghi nhận ung thư gan đứng hàng thứ 3 trong các bệnh lý ung thư ở nam (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi là 21,98/100.000 và nằm trong số 10 bệnh lý ung thư hay gặp nhất ở nữ (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi là 5,88/100.000) [68] Báo cáo dịch tễ của Lê Hoàng Minh và cộng sự (2012), thống kê tần suất và xu hướng bệnh dựa trên số liệu ghi nhận ung thư quần thể của Đơn vị ung thư TP HCM giai đoạn 2006 - 2010 cho thấy ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, với tỷ lệ mắc thô là 17,3 và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi

là 27,5 trên 100.000 dân Báo cáo này cũng cho thấy tỷ lệ mắc ung thư gan đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây [6]

Ở châu Á và châu Phi phần lớn bị nhiễm HBV từ mẹ hoặc từ lúc còn nhỏ nên tỷ lệ trở thành viêm gan B mạn tính rất cao, dẫn đến tỷ lệ mắc ung thư gan cao hơn các nước có tỷ lệ nhiễm HBV thấp Theo ước tính thống kê dịch tễ viêm gan virus và ung thư gan toàn cầu chỉ ra tần suất ung thư gan ở Việt Nam là 29,5/100.000 dân và tỉ lệ nam/nữ là 4,1 [29] Như vậy tỷ lệ ung thư gan ở nước ta chiếm tỷ lệ cao, điều này cũng phù hợp vì nước ta cũng

có những đặc điểm dịch tễ học với khu vực Đông Nam Á, là nơi có tỷ lệ

nhiễm HBV cao Nghiên cứu của các tác giả đều chỉ ra rằng UTBMTBG phổ biến tại Việt Nam ở lứa tuổi 40-60; tỷ lệ nam/nữ khoảng 3-7; và tỷ lệ bệnh nhân UTBMTBG có kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HbsAg) dương tính khoảng 60-90% Còn bệnh nhân UTBMTBG có xét nghiệm anti HCV dương tính khoảng 5-25%

Những số liệu này đã chứng minh UTBMTBG đang có xu hướng ngày càng gia tăng và thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay Điều này đặt ra những yêu cầu cấp thiết về công tác dự phòng cũng như các chương trình khám sàng lọc, song song với việc phát triển các công tác chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong

lệ nhiễm HBV mạn tính thấp hơn từ 0,3-1,5% dân số [29]

Nhiễm HBV mạn tính chiếm khoảng 50% tổng số các trường hợp UTBMTBG và nó là yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh UTBMTBG trong hầu hết các khu vực của châu Á (trừ Nhật Bản là nước có yếu tố nguy cơ chính cho UTBMTBG là bệnh viêm gan C mạn) và châu Phi cận Sahara có

tỷ lệ mắc cao của UTBMTBG Tỷ lệ kháng nguyên bề mặt HBV dương tính

ở bệnh nhân UTBMTBG rất khác nhau theo vùng địa lý: 3% ở Thụy Điển, 10% ở Hoa Kỳ, 10% - 15% ở Nhật Bản, 19% ở Ý, 55% ở Hy Lạp, và 70% Hàn Quốc [29] Nhiễm HBV gia tăng nguy cơ phát triển UTBMTBG gấp trên 100 lần so với những người không nhiễm, và một khi xơ gan phát triển

từ nhiễm HBV mạn tính thì gia tăng nguy cơ UTBMTBG gấp 1000 lần

Nguy cơ phát triển UTBMTBG ở người nhiễm HBV gia tăng cùng với sự nhạy cảm của các bệnh gan [29]

Tỷ lệ nhiễm HCV toàn cầu được ước tính là 2% (khoảng 180 triệu người) và thay đổi đáng kể giữa các vùng khác nhau, phổ biến ở các nước Nhật Bản, Châu Âu và Hoa Kỳ Mặc dù nhiễm HCV tương tự nhau trong dân số của Nhật Bản, Nam Âu và Bắc Mỹ nhưng ở bệnh nhân UTBMTBG

tỉ lệ nhiễm HCV cao nhất là Nhật Bản (80% - 90%), tiếp theo là Ý (44% - 66%) và sau đó là Hoa Kỳ (30% - 50%) [59] Người nhiễm HBV lẫn HCV

có nguy cơ phát triển UTBMTBG ít nhất gấp 20 lần so với người không nhiễm [50] Đồng nhiễm HBV và HCV cũng như đồng nhiễm HIV và HBV hoặc HCV cũng làm tăng nguy cơ phát triển UTBMTBG hơn so với chỉ nhiễm đơn độc một loại HBV hay HCV [54]

xơ gan là lạm dụng rượu, viêm gan B, C mạn tính và gan nhiễm mỡ không

do rượu Xơ gan hiện diện ở 80 – 90% bệnh nhân UTBMTBG và mỗi năm

có khoảng 3 – 5% bệnh nhân xơ gan sẽ phát triển thành UTBMTBG [69] Ngoài ra xơ gan để lại hậu quả và những biến chứng nguy hiểm như xuất

huyết nội, suy thận, rối loạn tâm thần, cổ trướng, hôn mê, sự tích tụ dịch cơ thể, và những bệnh nhiễm trùng thông thường

1.2.3 Aflatoxin

Độc tố Aflatoxin là một Mycotoxin được tiết ra từ chủng nấm

Aspergillus flavus, chủng nấm này có mặt khắp mọi nơi và dễ dàng xâm

nhập vào lương thực, thực phẩm Người có thể bị nhiễm độc Aflatoxin do

ăn các hạt ngũ cốc ẩm mốc hoặc ăn thịt các động vật được nuôi bằng các hạt ngũ cốc đã nhiễm Aflatoxin [48] Aflatoxin đã được chứng minh có thể gây ung thư gan thực hiện trên súc vật và đã tìm thấy đột biến điểm chuyển Guanin → Thymin tại bộ ba mã hóa thứ 249 của gen p53 trên những bệnh nhân UTBMTBG ở những vùng có nguy cơ phơi nhiễm cao với Aflatoxin [58] Có trên 17 loại Aflatoxin khác nhau, trong đó Aflatoxin B1 có tính độc mạnh nhất Việt Nam cũng là một trong những nước có sự phơi nhiễm cao với Aflatoxin Nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Hà cho thấy 86,8% bệnh nhân UTBMTBG trong mô gan có Aflatoxin B1 [3] Aflatoxin cùng với HBV làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh UTBMTBG [48]

Hút thuốc cũng là yếu tố nguy cơ ung thư gan, mặc dù mối liên quan giữa thuốc lá và ung thư gan chưa được làm sáng tỏ Tuy vậy, lượng hút mỗi

ngày càng nhiều, thời gian hút thuốc càng lâu càng làm tăng nguy cơ ung thư gan [69]

Bệnh gan ứ sắt (hermochromatosis) là sự quá tải sắt ở gan Đây là bệnh

di truyền gây rối loạn chuyển hóa sắt Sự quá tải gây độc cho cơ thể đặc biệt

ở gan, gây viêm và chết tế bào gan Điều này dẫn đến xơ gan và nguy cơ rất cao đưa đến ung thư gan [69]

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) là để chỉ nhóm bệnh nhân

mà tìm thấy trên mô học tình trạng nhiễm mỡ ở gan cùng với tình trạng viêm mặc dù họ tiêu thụ rất ít thậm chí không uống rượu NASH có thể dẫn tới

xơ gan và có tỷ lệ ngày càng tăng ở các nước phương Tây vì liên quan đến bệnh béo phì và tiểu đường Có tới 20% các trường hợp NASH tiến triển xơ gan và dẫn tới UTBMTBG [51]

Ngoài các nguyên nhân, yếu tố nguy cơ đã được các nhà khoa học công nhận còn có một số nguy cơ khác của UTBMTBG Tuy nhiên, còn có nhiều

ý kiến khác nhau nhưng việc sử dụng các chất Dioxin, thuốc trừ sâu, vinyl chloride dùng chế nhựa plastic, arsenic nhiễm trong nước uống, lạm dụng thuốc steroid thường xuyên cũng là yếu tố nguy cơ, Ngoài ra, yếu tố di truyền cũng cần được chú ý Có khoảng 6 - 20% bệnh nhân UTBMTBG có một hay nhiều người trong gia đình bị ung thư gan Người nhiễm HBV mà tiền sử gia đình có người mắc UTBMTBG có nguy cơ bị UTBMTBG gấp 2,41 lần khi so sánh với người nhiễm HBV mà trong gia đình không có người mắc UTBMTBG [65], [75]

1.3 Cơ chế phân tử của UTBMTBG

Ở người, 90% trường hợp bị UTBMTBG xảy ra như là biến chứng của bệnh gan mạn tính/xơ gan Cơ chế phân tử dẫn tới sự phát triển UTBMTBG chưa được hiểu rõ ràng, nhưng có nhiều nghiên cứu đang tiến hành để làm rõ hơn về điều này dựa trên sự phát triển của sinh học phân tử

UTBMTBG được biết như là kết quả của sự biến đổi gen và tế bào biểu bì

mô gan Sự biến đổi này ảnh hưởng đến các protein trong các con đường truyền tín hiệu mà chủ yếu kiểm soát đến chu kì tế bào, sự tăng sinh và sự sống tế bào [42]

1.3.1 Con đường truyền tín hiệu Wnt-β-Catein

Chức năng cơ bản của con đường Wnt là điều hòa hoạt động của Catein, một phân tử kiểm soát quá trình phiên mã của gene Wnt Các đột biến trong con đường này đã được thấy trong khoảng từ 20 đến 40% bệnh nhân UTBMTBG Nó đóng vai trò trong tất cả các giai đoạn của sự phát triển gan bao gồm: sự tái sinh tế bào, sự phân chia, sự kết dính tế bào và sự chuyển đổi biểu mô trung mô UTBMTBG xảy ra thông qua sự đột biến ở đầu N tận cùng của β-catein Đột biến β-catein dường như có liên quan đến yếu tố nguy cơ UTBMTBG Ở bệnh nhân UTBMTBG nhiễm HBV, đột biến β-catein được tìm thấy với tỷ lệ ít hơn ở bệnh nhân UTBMTBG nhiễm HCV (tỉ lệ đột biến β-catein ở bệnh nhân UTBMTBG cao hơn 40% so với HCV) [80]

β-1.3.2 Hoạt hóa con đường truyền tín hiệu yếu tố tăng trưởng giống Insulin

Yếu tố tăng trưởng giống Insulin (Insulin-like growth fator) được gọi

là IGFs là các polypeptide tương tự insulin Hệ thống IGFs bao gồm :

­ 2 phôi tử (ligand): IGF-I và IGF-II;

­ 3 thụ thể màng tế bào (cell-membrane Reception): IGF-I receptor 1R); Insulin receptor (IR); và IGF-II receptor (IGF-2R);

(IGF-­ 6 protein gắn ái lực cao với IGF (High-addinity IGF binding protein: IGF- BP): từ IGF-BP 1 đến IGF-BP 6

Sự biểu hiện quá mức của IGF-1R và IGF-2R cùng với giảm hoạt động của các protein gắn IGF (IGP-BP1 đến 5) dẫn tới khuếch đại thông tin

phân tử như là sự tăng sinh, chống lại sự chết theo chương trình, thể hiện sự xâm lấn Sự hoạt hóa con đường tín hiệu này ở UTBMTBG được bắt đầu bởi IGF-II bởi mất sự biểu hiện trên trình tự khởi động đặc hiệu và hoạt hóa trình tự khởi động phôi thai, làm giảm sự biểu hiện của protein gắn IGF, và/hoặc hoạt hóa IGF II-2R, điều này gián tiếp hoạt hóa IGF-II Sự hiểu biết

về con đường tín hiệu này đã được nghiên cứu áp dụng trong lĩnh vực điều trị UTBMTBG bằng cách khóa sự biểu hiện quá mức IGF-II, sự phát triển của UTBMTBG có thể bị gián đoạn và cũng có thể bằng việc ức chế IGF-

IR bởi một kháng thể hoặc chất ức chế tyrosin kinase, sự tăng sinh tế bào UTBMTBG có thể được giảm với hoặc không giảm với quá trình tế bào chết theo chương trình [64]

1.3.3 Con đường truyền tín hiệu PI3K/PTEN/AKT

Con đường này bao gồm một vài quá trình của tế bào như là sự tăng sinh, sự chết theo chương trình, sự biệt hóa, sự vận động của tế bào, chu kỳ

tế bào, sự phát triển khối u và sự hình thành mạch máu [76] Tuy nhiên con đường truyền tín hiệu này vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận khác nhau

1.3.4 Gen ức chế khối u p53 (p53 Tumor suppressor gene)

Đột biến p53 có liên quan mạnh mẽ với UTBMTBG và được xem như là đột biến gen ức chế khối u phổ biến nhất trong UTBMTBG Đột biến này xảy ra ở 30-50% bệnh nhân UTBMTBG Kiểu đột biến p53 được biết

có liên quan đến sự phổ biến của các yếu tố nguy cơ theo vùng địa lý Ở những vùng có chế độ ăn nhiễm độc tố Aflatoxin B1 như một số nước Châu Phi, châu Á thì đột biến p53 chiếm tỉ lệ cao ở bệnh nhân UTBMTBG Ở vùng địa lý không có sự phơi nhiễm Aflatoxin B1 như các nước phương Tây, đột biến p53 được tìm thấy ở khoảng 20% bệnh nhân UTBMTBG [58]

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Xuân Trường (2001) về sự biểu hiện protein p53 trong mô UTBMTBG trên 30 bệnh nhân UTBMTBG và 5 người

khỏe mạnh bằng kỹ thuật hóa miễn dịch mô cho thấy có 30% bệnh nhân UTBMTBG có biểu hiện protein p53 trong mô ung thư, còn không thấy sự

có mặt của protein p53 trong mô gan lành ở người bình thường [13]

Viêm gan virus B và C mạn tính; bệnh di truyền quá tải sắt thường hoạt hóa phản ứng tạo gốc tự do oxy/nitơ mà cả hai đều có thể làm hỏng DNA và gây đột biến các gen liên quan đến ung thư như p53

1.4 Các phương pháp chẩn đoán UTBMTBG

Chẩn đoán UTBMTBG cần phải kết hợp các phương pháp dựa vào tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, xét nghiệm hóa sinh, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh Bởi u ở gan gồm rất nhiều loại, từ lành tính đến ác tính, cũng như UTBMTBG rất đa dạng và không có một phương pháp chẩn đoán nào có độ nhạy, độ đặc hiệu 100% Nhìn chung theo tài liệu hướng dẫn chẩn đoán UTBMTBG của các nước trên thế giới công nhận thì chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, một vài hướng dẫn sử dụng phương pháp chụp mạch) và chẩn đoán giải phẫu bệnh (mô học và tế bào học) Tuy nhiên, các chỉ tiêu này cũng có

sự khác nhau giữa các hướng dẫn chẩn đoán

1.4.1 Chẩn đoán hình ảnh

Trước năm 2000, việc chẩn đoán UTBMTBG dựa chủ yếu vào sinh thiết Tuy nhiên kĩ thuật này có một số hạn chế như không thực hiện được khi khối u ở vị trí khó và có nguy cơ biến chứng như chảy máu và di căn theo vết kim Bên cạnh đó, việc chẩn đoán phân biệt giữa các nốt loạn sản

và ung thư sớm là vấn đề còn nhiều khó khăn Năm 2001, EASL lần đầu tiên

áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán không xâm nhập bao gồm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp với xét nghiệm Những khuyến cáo gần nhất của AASLD, APASL năm 2018 và EASL năm 2018 đều đưa ra phác

đồ chẩn đoán UTBMTBG dựa trên hình ảnh điển hình của UTBMTBG trên

các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau (siêu âm sử dụng chất cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ) [33] Đặc biệt qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, việc đánh giá huyết động trong khối u rất quan trọng trong chẩn đoán UTBMTBG [54]

1.4.1.1 Siêu âm

Siêu âm sử dụng cho mục đích sàng lọc, không cho mục đích chẩn đoán xác định Tuy nhiên siêu âm tăng cường tương phản có độ nhạy cảm như CT hoặc MRI (chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ) có thể sử dụng

để chẩn đoán xác định UTBMTBG [54]

1.4.1.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Hình ảnh điển hình của UTBMTBG trên chụp CLVT là khối ngấm thuốc nhanh, hiện rõ thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch và thì muộn Cụ thể:

- Khi chưa tiêm thuốc cản quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mô gan, khối u có thể có tỷ trọng không đồng nhất do có hoại tử, vôi hóa hoặc chảy máu trong khối

- Pha động mạch: khối ngấm thuốc nhanh ở thì này, thể hiện rõ khối UTBMTBG tăng sinh mạch bằng hình ảnh tăng tỷ trọng hơn so với nhu mô gan Khối có thể ngấm thuốc không đồng đều do hiện tượng hoại tử chảy máu trong khối

- Pha tĩnh mạch cửa: khối u hầu như không ngấm cản quang, thể hiện bằng hình ảnh giảm tỷ trọng

- Pha muộn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng của khối sẽ thấp hơn

tỷ trọng của nhu mô gan

Một phân tích gộp đánh giá độ chính xác của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLVT xoắn ốc trong chẩn đoán UTBMTBG lần lượt là 67,5% và 92,5% [62]

1.4.1.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp cộng hưởng từ là phương pháp sử dụng kỹ thuật tạo ảnh dưới tác dụng của từ trường và sóng radio Sự phát triển các kĩ thuật chụp MRI hiện nay giúp đánh giá các tổn thương gan mật chi tiết và khắc phục những yếu tố nhiễu do nhịp thở Trên phim chụp MRI, hình ảnh điển hình của UTBMTBG là ngấm thuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa và/hoặc thì muộn Theo một phân tích gộp, độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI đối với chẩn đoán UTBMTBG lần lượt là 80,6% và 84,8% [62] Tùy theo đặc điểm của khối u về cấu trúc, độ biệt hóa, thành phần đệm là mỡ, glycogen hay ion kim loại, trên phim xung T1 và T2 sẽ có những hình ảnh khác nhau Hầu hết các khối UTBMTBG do đặc điểm tăng sinh mạch nên trên pha động mạch sẽ thể hiện là khối đồng nhất, tăng tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh và trên pha tĩnh mạch cửa và pha muộn là khối giảm tín hiệu Với các khối ung thư lớn có thể thấy hình ảnh cấu trúc như thể khảm hoặc ngấm thuốc ở ngoại vi Hiện nay các thuốc đối quang từ có thể chia thành 2 loại chủ yếu là loại gắn đặc hiệu với tế bào gan và loại gắn đặc hiệu tế bào lưới nội mô (tế bào Kuffer)

1.4.2 Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Phương pháp chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất vẫn là sinh thiết hoặc chọc hút tế bào để làm xét nghiệm mô bệnh học và/hoặc tế bào học Ngày nay, sinh thiết hoặc chọn hút khối u trong gan, thường được tiến hành có phương tiện dẫn đường (soi ổ bụng, siêu âm, CT, ) Nhờ vậy thủ thuật đạt độ chính xác cao hơn, an toàn hơn và giúp ích nhiều cho chẩn đoán, điều trị Tuy nhiên, hầu hết các hướng dẫn đều khuyến nghị nên tránh sinh thiết vì biến chứng chảy máu và có một tỉ lệ khoảng 2,7% lan rộng khối

u theo đường kim sinh thiết trừ khi chẩn đoán chính xác bị nghi ngờ không thể thực hiện được bằng các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh và AFP [83]

1.4.2.1 Chẩn đoán tế bào học

Đây là phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm Một nghiên cứu được thực hiện tại Việt Nam năm 1993 đã chứng minh đây

là phương pháp an toàn, chính xác, có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 90

- 95% và độ đặc hiệu từ 91 - 93% [59] Nhiều tác giả thống nhất các đặc trưng giúp cho chẩn đoán của tế bào ung thư gan là:

- Tế bào ung thư biểu mô gan thường có kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng rẽ từng đám hoặc từng bè gợi lại cấu trúc tế bào gan

- Có thể có các giọt mật nằm trong nguyên sinh chất của tế bào Trên tiêu bản nhuộm giêmsa những giọt mật này bắt màu xanh lục và không

có loại tế bào nào trong cơ thể có đặc điểm này

- Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt nhân, nhân trần không điển hình

- Có thể thấy một số đặc điểm khác cũng góp thêm giá trị chẩn đoán: xuất hiện hốc sáng bên trong bào tương các tế bào ung thư, các thể vùi

ưa axit hoặc bazơ

1.4.2.2 Chẩn đoán mô bệnh học

Sinh thiết được tiến hành bằng súng sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT đảm bảo an toàn, chính xác Mô bệnh học được chia thành các thể bệnh như sau: ung thư gan thể bè, thể ống tuyến, thể nhú, thể không điển hình Chẩn đoán giải phẫu bệnh được chỉ định cho các khối u trên nền gan không xơ hoặc những trường hợp đã có xơ gan nhưng hình ảnh của khối trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không điển hình Độ nhạy của sinh thiết phụ thuộc vào vị trí khối, kích thước khối, kinh nghiệm của người sinh thiết và của nhà giải phẫu bệnh, dao động từ 70 - 90% Đối với những khối ung thư nhỏ < 2cm, theo nghiên cứu của tác giả Forner và cs, chỉ

có 60% sinh thiết lần đầu cho kết quả dương tính [31] Như vậy, kết quả giải

phẫu bệnh dương tính có thể giúp chẩn đoán xác định UTBMTBG nhưng nếu kết quả là âm tính vẫn chưa thể loại trừ

1.4.3 Xét nghiệm chỉ dấu ung thư, sinh hóa cơ bản

1.4.3.1 Xét nghiệm chỉ dấu ung thư (tumour marker) ở UTBMTBG

Chỉ dấu ung thư là chất do khối u hay cơ thể phản ứng lại khối u sản xuất

ra, có thể được phát hiện trong các dịch sinh học hoặc mô Dấu ấn sinh học được sử dụng trong chẩn đoán sớm, trong đánh giá giai đoạn và tiên lượng bệnh Các dấu ấn ung thư gan bao gồm các enzyme, isoenzyme, hormone, kháng nguyên ung thư bào thai, các epitope carbonhydrate, các sản phẩm của gen ung thư và đột biến gen

Alpha Fetoprotein (AFP) là dấu ấn sinh học được sử dụng phổ biến nhất hiện nay Đây là một glycoprotein bào thai xuất hiện với nồng độ tăng ở những BN xơ gan và ung thư gan Hơn 70% các trường hợp UTBMTBG có nồng độ AFP cao do sự sản xuất của khối u [43] Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP khi sử dụng để sàng lọc UTBMTBG thay đổi tùy theo thiết

kế nghiên cứu, ngưỡng lựa chọn để chẩn đoán và đối tượng sàng lọc Theo các nghiên cứu, AFP có độ nhạy từ 39 - 45%, độ đặc hiệu từ 76 - 94%, giá trị dự báo dương tính 9 - 50% [26] Mặc dù AFP được coi là có vai trò trong sàng lọc BN UTBMTBG, dấu ấn này còn hạn chế trong việc phân biệt giữa tổn thương ung thư và một số bệnh lý hoặc tổn thương gan lành tính do có tỉ

lệ dương tính giả và âm tính giả cao Vì vậy, kết quả nồng độ AFP bình thường trong xét nghiệm sinh hóa máu không thể loại trừ ung thư gan Ngoài

ra, như đã nói ở trên, khi nồng độ AFP bất thường không có nghĩa là bệnh nhân có bệnh lý ung thư gan Đây là điều rất quan trọng cần phải lưu ý Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân bị xơ gan cùng với nồng độ AFP bất thường trong máu, mặc dù chưa có triệu chứng ung thư gan thì vẫn có nguy

cơ rất cao tiến triển thành ung thư gan Vì vậy, bất kỳ bệnh nhân nào bị xơ

gan kèm theo kết quả nồng độ AFP cao, nhất là khi nồng độ AFP trong máu tăng đều đặn, sẽ có nhiều khả năng hoặc phát triển ung thư gan hoặc thực sự

đã có khối ung thư gan mà vẫn chưa được được phát hiện ra Theo khuyến cáo của AASLD năm 2018, việc sử dụng AFP như một test để chẩn đoán UTBMTBG có độ đặc hiệu thấp hơn mong đợi AFP cũng tăng trong trường hợp ung thư đường mật trong gan hoặc trong một số trường hợp di căn từ ung thư đại tràng [33]

1.4.3.2 Xét nghiệm sinh hóa cơ bản

Xét nghiệm đánh giá chức năng gan (LFTs) và mức độ tổn thương tế bào gan: công thức máu, đông máu, xét nghiệm hóa sinh máu: protein toàn phần, Albumin, Alanin Transaminase (ALT) hay còn gọi là Glutamat Oxaloacetat Transaminase (GOT), Gamma-Glutamyl Transeferase (GGT), Bilirubin… Các marker viêm gan virus: HbsAg, Anti HCV,… Xét nghiệm chức năng gan (LFTs) dùng để phản ánh tình trạng hoạt động của gan Tuy nhiên ngoài

ý nghĩa, lợi ích cũng có hạn chế của xét nghiệm chức năng gan (LFTs) Xét nghiệm chức năng gan không thể xác định được những bệnh cụ thể của gan Xét nghiệm chức năng gan thường được dùng để phản ánh tình trạng gan đang hoạt động tốt không, xét nghiệm này có thể bị sai vì không phải bất kỳ xét nghiệm máu nào cũng đánh giá chính xác tất cả các chức năng khác nhau của gan Tuy nhiên nó giúp cho việc xác định sự cần thiết tiến hành thêm các xét nghiệm khác Kết hợp các kết quả xét nghiệm thêm này với LFTs, sẽ tạo

cơ sở tốt hơn để chẩn đoán liệu gan bị bệnh gì và có đang hoạt động tốt không Bằng việc lưu giữ các kết quả xét nghiệm chức năng gan từ những lần xét nghiệm trước đó, trong một số trường hợp có thể dự liệu được tình trạng gan có ổn định không, có được cải thiện không, có hồi phục không hoặc xấu đi; biện pháp điều trị có đáp ứng không hoặc có cần thêm các biện pháp khác không…

• AST và ALT (Transaminase)

Xét nghiệm men gan gồm hai loại chính là ALT (alanin aminotransferase) và AST (aspartate aminotransferase) ALT và AST là những enzyme nằm bên trong tế bào gan, bình thường chúng chỉ có trong máu ở nồng độ vào khoảng < 40 U/L Khi tế bào gan bị hủy hoại, các enzyme này sẽ thoát ra ngoài tế bào gan và đi vào trong máu Do đó, sự gia tăng các enzyme ALT và AST trong máu được xem là những chỉ dẫn cho tình trạng

tế bào gan đang bị phá hủy ALT được là đặc hiệu hơn cho căn bệnh gan bởi

vì enzyme AST còn có thể tăng trong những bệnh lý của các cơ quan khác như bệnh tim và bệnh cơ vân,… Khi tế bào gan bị hủy hoại cấp tính ví dụ như viêm gan siêu vi cấp, ALT và AST có thể tăng cao hàng trăm hay hàng ngàn đơn vị Còn trong các bệnh lý gan mãn tính, mức độ tăng men gan thường nhẹ hơn dưới 2 - 3 lần trị số bình thường hoặc chỉ tăng ở mức độ trung bình 100 - 300 U/L [8] Trị số bình thường: AST là < 37 U/L; ALT là

< 40 U/L

• Bilirubin toàn phần

Bilirubin là sản phẩm thoái hóa của sự chuyển hóa huyết sắc tố Có 2 loại Bilirubin gián tiếp và trực tiếp Cả 2 loại trên hợp lại thành Bilirubin toàn phần, theo tài liệu hằng số sinh học người Việt Nam trị số trung bình là 0,55 ± 0,25 mg/dL Theo phương pháp Jendrassik-Grof chỉ số này là 5,1-13,6 µmol/L Bilirubin tăng trong các bệnh lý vàng da do tan huyết, viêm gan, tắc mật, xơ gan Trị số ở người bình thường là 3-17 µmol/L [8]

• GGT (Gamma-Glutamyl Transeferase) và ALP (alkaline phosphatase) GGT và ALP phản ánh tình trạng bất thường về chức năng bài tiết của gan vào đường mật Do đó chúng cũng tăng trong nhiều bệnh lý gan mật khác nhau chủ yếu là các bệnh có rối loạn về sự bài tiết mật ví dụ như bị sỏi đường mật hoặc u bướu do tắc nghẽn đường mật, bệnh gan do nghiện rượu,