Đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim máu ấm trên bệnh nhân phẫu thuật tim bẩm sinh

Theo các nghiên cứu thời gian gần đây của Kerstin24 tại Thụy Điển năm 2005 và Yves41 tại Mỹ năm 2007 cho thấy sử dụng dung dịch liệt tim máu ấm làm tăng có ý nghĩa chỉ số tim sau khi ca

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ THÀNH ĐOÀN

CHƯƠNG TRÌNH VƯỜN ƯƠM SÁNG TẠO KH&CN TRẺ

 * 

LÊ NGỌC HÂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BẢO VỆ CƠ TIM

BẰNG DUNG DỊCH LIỆT TIM MÁU ẤM

TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM BẨM SINH

Cơ quan chủ trì: TRUNG TÂM PHÁT TRIỂN

KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TRẺ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2012

Bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim là tránh làm tổn thương thiếu máu

cơ tim trong thời gian kẹp động mạch chủ trong phẫu thuật tim hở Vấn đề bảo vệ cơ tim là mục tiêu hàng đầu và góp phần quan trọng vào thành công của cuộc phẫu thuật Do đó, lựa chọn loại dung dịch liệt tim nào đem đến hiệu quả bảo vệ cơ tim tối ưu luôn là một trăn trở cho ê-kíp phẫu thuật Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để cố gắng chứng minh và tìm kiếm loại dung dịch liệt tim tốt nhất cho cơ tim trong giai đoạn thiếu máu(5)

Các phương pháp liệt tim có rất nhiều thay đổi kể từ các trường hợp phẫu thuật tim hở đầu tiên trên thế giới cách đây hơn 50 năm Năm 1955, Melrose dùng dung dịch kali kết hợp với máu bơm vào gốc động mạch chủ, nhưng chỉ gây liệt tim mà không đủ bảo tồn chức năng cơ tim sau tái tưới máu Với những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh lý của tế bào cơ tim trong thời gian thiếu máu, Hearse và cộng sự tìm ra dung dịch tinh thể St Thomas, dung dịch có hiệu quả ngừng tim và bảo vệ tế bào cơ tim Đến năm 1980, Gay và Ebert cải tiến dung dịch này về công thức và phương pháp(16) Bên cạnh những lợi ích từ phương pháp liệt tim tinh thể lạnh về giá thành rẻ và thực hiện đơn giản Dung dịch liệt tim tinh thể lạnh cũng có những khuyết điểm như không có khả năng cung cấp dưỡng khí cho tế bào cơ tim, đồng thời với nồng độ thẩm thấu thấp gây phù mô cơ tim Ngoài ra, nhiệt độ thấp cũng làm tăng kháng lực mạch vành, dẫn đến giảm phân phối dịch liệt tim đến toàn bộ mô cơ tim và làm giảm sự phóng thích ôxy từ hemoglobin cho

mô Những yếu tố trên ít nhiều ảnh hưởng đến sự hồi phục chức năng thất sau mổ(32) Chính vì vậy, một số tác giả đưa ra những giả thiết về tính ưu việt hơn của dung dịch liệt tim máu như khả năng chuyên chở ôxy đến mô cơ tim, là một chất đệm và có nồng độ thẩm thấu sinh lý, đồng thời máu còn có thể lọc những gốc tự do và hạn chế những tổn thương do quá trình ôxy hóa

tế bào cơ tim Từ đó, các trung tâm phẫu thuật tim trên thế giới bắt đầu quan

tâm đến dung dịch liệt tim máu và hàng loạt các nghiên cứu lâm sàng, tế bào học được thực hiện nhằm thúc đẩy việc sử dụng dung dịch liệt tim máu

Nghiên cứu đầu tiên về dung dịch máu lạnh thực hiện trên bệnh nhân

mổ bắc cầu mạch vành năm 1984 tại Mỹ, Iverson đưa ra hiệu quả của phương pháp bảo vệ cơ tim với mức chứng cớ IB Đến năm 1995, tại Nhật người ta bắt đầu quan tâm đến dung dịch liệt tim máu ấm và cho thấy lợi ích của dung dịch liệt tim này(35) Tuy nhiên một vài nghiên cứu vẫn chưa chứng minh được hiệu quả bảo vệ cơ tim nổi trội của dung dịch liệt tim máu so với dung dịch liệt tim tinh thể(29) Cho tới nay, những nhà thực hành lâm sàng vẫn không ngừng nghiên cứu và đưa ra nhiều kỹ thuật nhằm tìm kiếm loại dung dịch liệt tim tối ưu cho mọi trường hợp, đặc biệt là những trường hợp phẫu thuật tim có nguy cơ cao

Theo các nghiên cứu thời gian gần đây của Kerstin(24) tại Thụy Điển năm 2005 và Yves(41)

tại Mỹ năm 2007 cho thấy sử dụng dung dịch liệt tim máu ấm làm tăng có ý nghĩa chỉ số tim sau khi cai máy tim phổi và có hiệu quả bảo vệ cơ tim trong thời gian kẹp động mạch chủ

Tại Việt Nam, Tôn Thất Tùng đã mổ vá lỗ thông liên nhĩ có tuần hoàn ngoài cơ thể đầu tiên tại BV Việt Đức năm 1965 Đến năm 1992, Viện Tim TP.HCM bắt đầu thực hiện ca mổ tim đầu tiên, tiếp theo sau là BV Trung Ương Huế (1999), BV Chợ Rẫy (2000), BV Đại học Y Dược TP.HCM (2006) Hầu hết các trung tâm phẫu thuật đều lựa chọn phương pháp liệt tim tinh thể lạnh hoặc máu lạnh Những năm gần đây, phương pháp liệt tim máu ấm dần được quan tâm và đã thực hiện an toàn, kỹ thuật đơn giản Tuy nhiên, các nghiên cứu về hiệu quả bảo vệ cơ tim với dung dịch liệt tim máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể còn hạn chế Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm khẳng định lại vai trò của dung dịch liệt tim máu ấm trong phẫu thuật tim bẩm sinh

1 Tính hiệu quả của kỹ thuật bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim máu

ấm so với dung dịch liệt tim đẳng trương tinh thể lạnh qua tỉ lệ sử dụng thuốc vận mạch, số trường hợp có lại nhịp xoang

2 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật: chức năng co bóp cơ tim chu phẫu, sự thay đổi men tim, thời gian thở máy, thời gian lưu lại hồi sức, tỉ lệ tử vong

3 Lượng giá các nguy cơ của kỹ thuật, từ đó rút ra ưu và khuyết điểm của phương pháp để áp dụng trên bệnh nhân phẫu thuật tim bẩm sinh

Cung cấp đủ dưỡng khí và thải thán khí có kiểm soát để duy trì nồng

độ khí máu trong giới hạn cho phép

Đảm bảo tuần hoàn và áp lực tưới máu một cách tối ưu đến các cơ quan trong cơ thể

1.2 Điều hòa nhiệt độ

Hạ nhiệt độ trong tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) được Sealy thực hiện vào năm 1958, trong phẫu thuật tim để sửa chữa các tổn thương trong tim Nhu cầu chuyển hóa và tiêu thụ ôxy giảm khi thân nhiệt thấp, do đó thường được áp dụng trong THNCT Hạ nhiệt độ cũng giúp bảo tồn năng lượng dự trữ cao phosphat và giảm phóng thích các chất kích thích thần kinh như catecholamine, chất đặc biệt quan trọng trong bảo vệ thần kinh trung ương(22)

Trong THNCT có hạ nhiệt độ, cho phép giảm lưu lượng bơm máu, bảo vệ cơ tim, các cơ quan và giảm tổn thương các tế bào máu Mối tương quan giữa tiêu thụ ôxy và tốc độ lưu lượng bơm máu được đánh giá qua sự tưới máu mô Hickey và Hoar đã chứng minh rằng: khi thân nhiệt người ở

cơ tim, và gây bất lợi cho việc bảo vệ cơ tim

1.3 Thay đổi chức năng các cơ quan trong THNCT

Hạ nhiệt độ gây giảm dòng máu đến các cơ quan và sự phân phối máu đến các cơ quan không cân bằng Tim, thận, mạch máu tạng, và não là cơ quan được tưới máu nhiều nhất rồi đến cơ vân và các chi được tưới máu ít nhất

Tại tim, khi làm lạnh cơ tim đến 24oC, nhịp tim bắt đầu giảm nhưng

co bóp vẫn duy trì ổn định thậm chí có thể tăng Rối loạn nhịp xuất hiện nhiều hơn khi nhiệt độ giảm thấp như là nhịp nút, nhịp trên thất, ức chế dẫn truyền nhĩ thất, rung nhĩ hay rung thất và vô tâm thu Cơ chế của rối loạn nhịp này có liên quan đến rối loạn điện giải, việc làm lạnh cơ tim không đồng bộ, và mất cân bằng hệ thần kinh tự động

Tại thận, lưu lượng tưới máu thận giảm do hiện tượng co các mạch máu thận Sự vận chuyển qua màng của muối, nước và clo cũng giảm, đồng thời sự cô đặc nước tiểu giảm Lượng nước tiểu tăng nhưng bị che đậy bởi hormon kháng lợi niệu và vasopressine tiết ra trong quá trình THNCT Vấn

đề suy thận sau mổ là một trong những nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật Theo thống kê của Ostermann và Sethi tỷ lệ suy thận ở người lớn là 2% và ở trẻ em lên đến 11% (34)

Nhìn chung, tổn thương gan có ý nghĩa trong THNCT có hạ thân nhiệt hiếm xảy ra Khi hạ nhiệt độ dòng máu đến gan giảm, giảm chuyển

Hệ thống phổi đặc trưng bởi quá trình giảm thông khí Khoảng chết sinh lý và khoảng chết cơ thể tăng lên do dãn các phế quản Rối loạn chức năng phổi thường xảy ra sau THNCT với nhiều mức độ khác nhau Biểu hiện rõ ràng và nặng nề nhất là trên trẻ em như: xẹp phổi, giảm độ đàn hồi của phổi, tăng áp lực đường thở làm ảnh hưởng đến thời gian lưu lại ở hồi sức Hơn nữa, các tổn thương phổi cấp cũng đã được ghi nhận Một trong những nguyên nhân gây tổn thương phổi cấp là do tổn thương tế bào nội mô Khi máu tiếp xúc với vòng tuần hoàn gây kích hoạt các men tiêu protein và hoạt hóa yếu tố XII, chúng khởi phát quá trình đông máu ngoại sinh, phân giải fibrine và hoạt hóa bổ thể Các ảnh hưởng này dẫn đến tăng tính thấm thành mạch và phù mô kẽ Do đó, khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch sẽ giảm

1.4 Lưu lượng tuần hoàn

Lưu lượng máu hệ thống được quyết định bởi lưu lượng bơm của máy tim phổi và được điều chỉnh theo cân nặng, chiều cao, nhiệt độ, mức độ mê, nồng độ phần trăm hồng cầu trong máu (Hematocrit - Hct) Huyết áp động mạch phụ thuộc vào mức độ hạ thân nhiệt, độ nhớt máu, và sự ma xát trong vòng tuần hoàn Về mặt kỹ thuật thì lưu lượng là một hàm số của độ chênh

áp lực và kháng lực mạch máu có đơn vị tính là lít/phút/m2 cơ thể Lưu lượng máu hay áp lực tưới máu lý tưởng hiện chưa được hiểu biết đầy đủ

Có nhiều vấn đề liên quan đến việc tăng quá mức lưu lượng bơm như tổn thương các tế bào máu, tăng đáp ứng viêm Roger và cộng sự đã ghi nhận khi tăng lưu lượng từ 1,75 L/ph/m2 đến 2,25 L/ph/m2

không làm thay đổi lưu lượng máu đến não và tỷ lệ tiêu thụ ôxy của não Đồng thời lưu lượng bơm cao sẽ làm tăng sức căng của đường khâu, tăng lượng máu lên phổi qua động mạch cuống phổi, và tăng máu bàng hệ về tim(5)

Mức huyết áp tối ưu trong THNCT đang còn được nghiên cứu Gold

và cộng sự đã ghi nhận huyết áp trung bình duy trì 70 mmHg đã giảm tỉ lệ biến chứng thần kinh và tim mạch so với mức huyết áp từ 50 – 60 mmHg được thực hiện với lưu lượng bơm 1,9 L/ph/m2

đến 2,3 L/ph/m2 và có dùng thuốc vận mạch Thông thường huyết áp động mạch trung bình duy trì từ 30mmHg – 50 mmHg ở trẻ em và khoảng 50 – 70 mmHg ở người lớn(19)

1.5 Sự khác nhau về THNCT giữa trẻ em và người lớn

Ở trẻ em, nhiệt độ trong THNCT thường hạ thấp và ngừng tuần hoàn

do tổn thương tim ở trẻ em đa số phức tạp và thời gian phẫu thuật kéo dài

Áp lực tưới máu ở trẻ nhỏ chỉ cần 30 – 50 mmHg là đủ, còn ở người lớn thì cần 50 – 80 mmHg mới có thể đủ tưới máu đến các cơ quan Với trẻ sơ sinh

áp lực động mạch có thể dưới 30 mmHg, điều này có lẽ do sự phản ứng co mạch yếu ở trẻ em Thông thường chỉ cần chú ý điều chỉnh cân bằng khí máu, Hct, tốc độ bơm thì không cần đến thuốc co mạch để duy trì huyết áp trong THNCT(34)

Ngoài ra, các đáp ứng sinh bệnh học ở trẻ em khác biệt so với người lớn Các cơ quan ở trẻ chưa trưởng thành hoàn chỉnh, nên tác động của THNCT lên các cơ quan là rất lớn Do đó, bệnh nhi thường bị hạ đường huyết do thiếu dự trữ glycogen ở gan hơn là ở người lớn Bệnh nhi rất dễ rối loạn điều hòa thân nhiệt, phản ứng của mạch máu phổi Ở người lớn, lượng

dung dịch mồi chiếm 25% đến 33% thể tích máu, trong khi đó, ở trẻ em có thể chiếm 100% đến 200% thể tích máu, gây nên hiện tượng pha loãng máu trầm trọng

Mạch máu bàng hệ chủ – phổi: hiếm thấy ở người lớn, nhưng khá phổ biến ở trường hợp bệnh tim có tím và giảm dòng máu đến phổi Ở những trường hợp này, một lượng máu đáng kể trở về tim làm cho cơ tim ấm lên và gây trở ngại quan sát khi thao tác sửa chữa trên tim Khắc phục tình trạng này bằng cách là giảm lưu lượng bơm kèm với hạ nhiệt độ Bên cạnh việc giảm lưu lượng bơm, các thuốc dãn mạch cũng được khuyến cáo sử dụng trong khi làm lạnh hoặc khi làm ấm thân nhiệt trở lại

Bảng I.1: Những khác biệt đặc trưng ở người lớn và trẻ em

Nhiệt độ Hiếm khi dưới 32oC Thông thường ở 18 – 20o

C

Hạ nhiệt độ sâu và

ngưng tuần hoàn Hiếm khi

Thường xuyên (khi sửa chữa đoạn cung ĐM Chủ)

Tăng đường máu Liên quan đến tỷ lệ tử

vong

Ít xảy ra

2 Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể

2.1 Các phương tiện trong THNCT

a) Dây dẫn và bộ phận nối

Vòng tuần hoàn bao gồm các ống polyvinylchloride và các nối polycarbonate Hệ thống ống được tráng heparin hay poly 2-methoxyethy-lacrylate (PMEA) nhằm mục đích tương hợp sinh học, giảm hoạt hóa bổ thể, bạch cầu và tiểu cầu, và giảm phóng thích chất trung gian tiền viêm Tiêu chuẩn kỹ thuật của các dây dẫn là giảm tối thiểu tổn thương tế bào máu, thể tích dịch làm đầy và tránh dò rỉ Do đó, dây dẫn máu có các tính chất như trong suốt, đàn hồi, co dãn, cứng để giảm hiện tượng xẹp ống khi hút hay bơm máu

Hình I.1 : Bộ dây dẫn

Bộ phận nối giúp liên kết các ống với nhau, trong lòng ống đòi hỏi

phải khô và trơn láng Chỗ tiếp hợp các ống phải đủ chặt để không bị rò rỉ

máu

Máu được dẫn về bình chứa theo trọng lực, sau đó qua bơm chính đẩy

máu đến bộ trao đổi ôxy, máu đã ôxy hóa đến ĐM chủ

Hình I.3: Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể

Hình I.2 Bộ phận nối Nguồn : Internet

b) Bộ phận bơm

Có hai loại bơm là bơm con lăn và bơm ly tâm đóng vai trò như tim

 Bơm con lăn

Bơm con lăn có chức năng đẩy máu đi toàn bộ cơ thể với một lưu lượng nhất định, hay hút máu từ phẫu trường về bình chứa tùy vào chiều quay của bơm

Cấu tạo gồm một trục quay có hai cánh tay ép vào một ống nhựa, ống này đặt trên khung cứng hình chữ U Hai cánh tay tạo một góc 180o

và luôn

có một tay ép vào ống nhựa khi trục quay Tốc độ của dòng máu phụ thuộc vào sự đè ép vào ống, rồi đẩy máu hướng đến đầu ra của con lăn

Hiện nay, bơm con lăn được sử dụng rộng rãi do nó dễ thực hiện, và

có sẵn trên các máy tim phổi nhân tạo

Tuy nhiên, hệ thống bơm con lăn có các bất lợi khi sử dụng như:

- Nếu sự hút giữ của cánh tay trên ống nhựa quá chặt sẽ gây tán huyết

- Ngược lại, nếu không đủ độ hút giữ sẽ không đủ lưu lượng dòng

- Khi có tắc nghẽn ở đầu ra sẽ làm tăng áp lực trong hệ thống, áp lực tăng quá cao sẽ làm cho nứt dây dẫn và bung các mối nối

Để tránh cho áp lực trong hệ thống tăng quá mức cho phép, người ta

sử dụng bộ phận điều hòa áp lực dòng vào và dòng ra, lưu lượng sẽ giảm thậm chí ngừng bơm khi áp lực tăng cao hơn giới hạn cài đặt Khi dòng vào

bị hạn chế sẽ tạo nên áp lực âm trong lòng ống làm xuất hiện bọt khí vi thể

và gây tán huyết

Hình I.4: Hệ thống bơm con lăn

 Bơm ly tâm

Bơm ly tâm cấu tạo bởi một cánh quạt đẩy về phía trước nằm bên trong vỏ bọc bằng nhựa Khi cánh quạt quay nhanh sẽ phát sinh ra một lực làm chuyển động dịch Không giống như bơm con lăn, nó hoàn toàn không phụ thuộc vào sự hút giữ mà ảnh hưởng bởi áp lực hậu tải Cho nên, lưu lượng không chỉ quyết định bởi tốc độ vòng xoay mà còn bởi dòng chảy ra Khi có tắc nghẽn đường động mạch, áp lực bơm không thể tăng quá mức (tối đa là 700 – 900 mmHg), do đó khó tạo ra áp lực âm và cũng hạn chế xuất hiện các bọt khí Bơm sẽ ngừng quay nếu xuất hiện trong hệ thống khoảng 50 ml khí

Với cấu trúc và cách thức hoạt động của bơm ly tâm, tổn thương tế bào máu và hoạt hóa yếu tố đông máu ở mức thấp nhất, nhưng có một vài ý kiến cho rằng nó làm tăng phản ứng viêm trong quá trình THNCT

Hình I.5: Hệ thống bơm ly tâm

Hình I.6 : Cấu trúc kỹ thuật hệ thống bơm ly tâm

Hình mô tả cấu trúc kỹ thuật của bơm ly tâm: máu được hút từ tĩnh mạch qua canula đặt ở tâm nhĩ nhờ cánh quạt quay, đồng thời đẩy máu theo dòng xoắn ốc ra trước

Một nghiên cứu của Klein(26) trên 1000 trường hợp phẫu thuật bắc cầu mạch vành và phẫu thuật thay van tim ghi nhận: nhóm sử dụng bơm ly tâm giảm chảy máu, creatinin sau mổ thấp hơn và thời gian thở máy ngắn hơn, nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao so với nhóm sử dụng bơm con lăn Tuy nhiên, các biến chứng về tim mạch, thay đổi về huyết động, cần lọc thận, nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong tương tự nhau ở hai nhóm

Ghi nhận của Parolari(35) qua hồi cứu trên số lượng lớn bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt tỷ lệ tử vong, nhưng giảm 50% trường hợp hôn

mê sau phẫu thuật và thiếu máu não vĩnh viễn ở nhóm sử dụng bơm ly tâm

Mỗi loại bơm đều có ưu và khuyết điểm riêng, tuy nhiên ngày nay người ta thường lựa chọn bơm ly tâm để sử dụng trong hỗ trợ tim phổi sau phẫu thuật

Bảng I.2: So sánh những đặc điểm của bơm con lăn và bơm ly tâm

Không phụ thuộc vào hậu tải Ảnh hưởng bởi hậu tải

Thể tích dịch mồi ít Lượng dịch mồi lớn

Có khả năng tạo áp lực âm và có

thể áp lực tăng cao

Không phụ thuộc vào lượng máu tĩnh mạch về Áp lực bơm không thể tăng cao quá mức

Có khả năng bị bung, vỡ hệ thống

ống dẫn

Hệ thống ống dẫn an toàn, ổn định

Nguy cơ thuyên tắc khí lớn Tránh được nguy cơ thuyên tắc khí

Thường sử dụng cho bơm hỗ trợ thất phải và thất trái

Thích hợp cho THNCT kéo dài

2.2 Kỹ thuật mồi trong THNCT

Phương pháp mồi là đổ đầy dịch trong tất cả các thành phần của vòng tuần hoàn và không có khí Lựa chọn loại dung dịch mồi dựa trên đặc điểm sinh lý của từng bệnh nhân như BN có thai, có giảm albumin máu, BN nhi Thành phần của dung dịch cũng khác nhau tùy trung tâm phẫu thuật tim Tuy nhiên, tất cả đều dựa trên mục tiêu chính là giảm tối thiểu nhu cầu truyền máu, giảm sự pha loãng máu bệnh nhân Nhìn chung, yêu cầu tối thiểu của dung dịch mồi là:

- Đẳng trương hay ưu trương nhẹ để duy trì sự cân bằng dịch nội bào và ngoại bào

- Cân bằng các chất điện giải để tránh sự rối loạn nội môi

- Thể tích dịch mồi đủ để làm đầy vòng tuần hoàn và ở mức tối thiểu an toàn trong quá trình vận hành máy tim phổi nhân tạo

- Hạn chế để Hct dưới 25%

Mặc dù hiện nay có những cải tiến trong hệ thống THNCT nhưng việc truyền máu và các chế phẩm máu cho trẻ em và trẻ sơ sinh vẫn cần thiết Dung dịch albumin và huyết tương tươi đông lạnh được lựa chọn nhằm duy trì áp lực thẩm thấu và các yếu tố đông máu Đặc biệt ở trẻ nhỏ, nên chọn hồng cầu lắng có thời gian dự trữ ngắn ngày (từ 3 đến 5 ngày) để tránh các ảnh hưởng bất lợi của tăng kali và lactate từ túi máu

Thành phần chủ yếu bao gồm điện giải, các chất cao phân tử, và các thành phần khác có thể thêm vào như mannitol, cacbonat và chất kháng viêm

Bảng I.3: Các loại dịch tinh thể thường dùng

Cl –mmol/L

K+ mmol/L

Ca+ + mmol/L

Lactate mmol/L

NaCl

Ringer

 Dung dịch cao phân tử

Dung dịch cao phân tử chứa các phân tử hòa tan có kích thước phân tử lớn, không dễ dàng đi qua thành mao mạch Chúng làm tăng áp lực keo và duy trì thể tích lòng mạch do đó cải thiện tưới máu mô

Bảng I.4: Các loại dịch cao phân tử thường dùng:

Loại dịch ASTT

mOsmol/L

TLPT (kD)

Na+ mmol/L

Cl –mmol/L

K+ mmol/L

Ca+ + mmol/L

Albumin

2.3 Hiện tượng pha loãng máu

Pha loãng máu có ý nghĩa quan trọng trong THNCT, đặc biệt là khi có

hạ thân nhiệt Khi nhiệt độ máu giảm, độ nhớt máu tăng làm tắc nghẽn mạch máu dẫn đến thiếu máu mô Đối với trẻ sơ sinh nên duy trì Hct 30%; đối với bệnh nhân lớn tuổi hay một số trường hợp đặc biệt như bệnh nhân có tím, thì

có thể điều chỉnh Hct ở mức giới hạn thấp khoảng 25% hoặc trên 30% đối với trường hợp tím nặng Tuy nhiên, chưa có một mức pha loãng nào tối ưu khi hạ thân nhiệt

Một nghiên cứu của Robert H và cộng sự(37) năm 2002 khảo sát trên

5000 trường hợp phẫu thuật tim có THNCT, chứng minh việc duy trì Hct thấp trong THNCT dưới 22% liên quan đến tổn thương cơ quan chu phẫu và

tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn Hồng cầu là nguồn dự trữ ôxy quan trọng khi có ngừng tuần hoàn nên việc duy trì Hct khoảng 25% đến 30% được nhiều sự đồng thuận khi có hạ nhiệt độ sâu

Ở giai đoạn cai máy tim phổi, máu cần được cô đặc lại để đạt Hct mong muốn Tùy vào kết quả phẫu thuật và cấu trúc giải phẫu trên tim mà quyết định mức hồng cầu cho phép Chẳng hạn như đối với bệnh nhân có giảm ôxy máu, rối loạn chức năng thất thì Hct nên giữ trên 40% Bệnh nhân

có chức năng cơ tim tốt có thể chấp nhận ở mức 25% đến 30%, vì để giảm thiểu những vấn đề liên quan đến truyền máu xảy ra ngay sau mổ

3 Cơ chế sinh lý trong chuyển hóa của tế bào cơ tim

Chuyển hóa trong tế bào cơ tim là chu trình phức tạp Năng lượng cần cho sản xuất ATP (Adenosine Triphosphate) là từ quá trình ôxy hóa các axít béo, đường, lactate, thể xêton và các amino axít Tim cũng sử dụng một số chất nội sinh, glycogen và các triglyceride Ở cơ tim người lớn, đến 90% năng lượng sản xuất ATP lấy từ ôxy hóa các axít béo Ngược lại, chất cơ

bản chính của tim trẻ sơ sinh là đường Sau giai đoạn thiếu máu, quá trình ôxy hóa các axít béo trở về hoạt động bình thường, trong khi chuyển hóa đường vẫn còn bị ức chế Tế bào cơ tim khá nhạy với canxi ngoại bào đặc biệt là ở trẻ em

4 Vấn đề duy trì chức năng cơ tim trong thời gian thiếu máu

4.1 Cơ chế dung nạp của cơ tim dưới ảnh hưởng của thiếu máu kéo dài

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh: để làm tăng sự thích nghi của cơ tim khi thiếu máu, người ta cho hạ thấp nhiệt độ cơ tim hoặc làm ngừng tim hay đồng thời cả hai(5,26)

Khi thân nhiệt làm lạnh đến 32oC, tiêu thụ ôxy toàn bộ cơ thể giảm 45% (5), trong khi đó bão hòa ôxy máu động mạch tăng hoặc bình thường Đồng thời, ái lực của hemoglobin với ôxy tăng, ôxy hòa tan trong máu cũng tăng và phân phối ôxy đến mô vẫn cân bằng với nhu cầu

Khi nhiệt độ xuống dưới 20oC, tế bào cơ tim vẫn đập và có khả năng rung thất Bằng kỹ thuật không dùng dung dịch liệt tim, thân nhiệt được làm lạnh xuống 26oC đến 24o

C, tim sẽ đập chậm lại và ngừng tuần hoàn, sau đó tiến hành hoàn thành sửa chữa trên tim trong vòng 70 phút Kết quả phẫu thuật có hiệu quả rõ rệt, tỷ lệ tử vong dưới 10%, biến chứng thần kinh và di chứng là 13% Tuy nhiên kỹ thuật này khá phức tạp vì cần nhiều thời gian

để làm lạnh cũng như làm ấm bệnh nhân trở lại, đồng thời các cơ quan trong

cơ thể cũng có những ảnh hưởng nhất định của việc hạ nhiệt độ

Vì những bất lợi của việc hạ nhiệt độ và ngưng tuần hoàn, hiện nay phương pháp liệt tim được ưu tiên lựa chọn cho bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim ở trẻ em và người lớn Hầu hết cơ chế của các loại dung dịch liệt tim dựa trên sự khử cực hay quá khử cực màng và cơ chế hoạt động điện lúc

và kỹ thuật liệt tim nào là tối ưu

Ở giai đoạn sau thả kẹp ĐM chủ, thỉnh thoảng cơ tim có tình trạng choáng Đó là tình trạng cơ tim mất chức năng một cách tạm thời do tắc nghẽn mạch vành và có thể hồi phục sau khi tái tưới máu Có hai giả thiết chính yếu cho tình trạng này là:

- Sự phóng thích các gốc ôxy tự do sau giai đoạn thiếu máu

- Vùng cơ tim thiếu máu làm tổn thương bơm ion canxi ở lưới nội bào tương, dẫn đến làm tăng quá mức nồng độ canxi trong

tế bào

Trong phẫu thuật tim, tình trạng thiếu máu cơ tim trong giai đoạn kẹp

ĐM chủ, hạ nhiệt độ cơ tim, quá trình THNCT là những yếu tố thúc đẩy làm cho cơ tim bị choáng sau tưới máu(29,36)

Tình trạng hư hại chức năng cơ tim này có thể được cải thiện bởi các thuốc tăng co bóp cơ tim và có thể hồi phục bình thường(36)

4.2 Các phương thức bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim

4.2.1 Lịch sử sử dụng dung dịch liệt tim trong phẫu thuật tim

Trải qua hơn 60 năm phát triển ngành phẫu thuật tim, có nhiều thay đổi cải tiến trong chiến lược điều trị phẫu thuật tim nói chung và đặc biệt là bảo vệ cơ tim Từ năm 1955, Melrose đã dùng kali bơm vào gốc ĐM chủ gây ngừng tim cùng với hạ nhiệt độ cơ thể Không lâu sau đó kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm phẫu thuật Nhưng chỉ trong một thời gian ngắn, phương pháp của Melrose bắt đầu cho thấy những hạn chế khi có các báo cáo về tổn thương và hoại tử cơ tim sau phẫu thuật

Với mục đích làm giảm lượng máu về tim và bảo vệ cơ tim trong thời gian kẹp ĐM chủ và dựa trên những nghiên cứu về các thay đổi các thành phần trong dung dịch liệt tim, đến năm 1975 Hearse tìm ra dung dịch liệt tim St.Thomas Thành phần là dung dịch tinh thể dựa trên nồng độ natri và canxi sinh lý trong dung dịch lactate ringer cùng với nồng độ kali cao (16mmol/l)

và magiê cloride (16mmol/l), procain được thêm vào Dung dịch này có hiệu quả ngừng tim ngay khi bơm và có hiệu quả bảo vệ cơ tim

Tuy nhiên, các nhà phẫu thuật tim vẫn đặt ra nhiều nghi vấn, liệu dung dịch liệt tim tinh thể có thật sự bảo vệ cơ tim đặc biệt trong các trường hợp phẫu thuật có nguy cơ cao Tranh luận vẫn tiếp tục xoay quanh vấn đề lựa chọn loại dung dịch liệt tim tối ưu trong bảo vệ cơ tim Năm 1979, Buckberg ghi nhận hiệu quả sử dụng dung dịch máu có nồng độ kali cao bơm vào động mạch vành(10)

Cho đến năm 1991, Lichtenstein báo cáo hiệu quả lâm sàng của dung dịch liệt tim máu ấm(27) Sau đó, kỹ thuật liệt tim có nhiều cải tiến nhờ vào những kết quả từ kinh nghiệm nghiên cứu, áp dụng

lâm sàng bao gồm kỹ thuật bơm thuận chiều hay ngược chiều, bơm ngắt quãng hay liên tục, dung dịch liệt tim máu ấm, máu lạnh được thực hiện rộng rãi ở các nước Thế nhưng thực sự một kỹ thuật hay loại dung dịch liệt tim lý tưởng vẫn chưa xác định và được sự đồng thuận của các trung tâm phẫu thuật Nhưng may thay, với chiến lược bảo vệ cơ tim hiện nay cho phép bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật tim từ đơn giản đến phức tạp với giảm đáng kể tỷ lệ tử vong

4.2.2 Các loại dung dịch liệt tim

 Dung dịch liệt tim tinh thể lạnh

Sự ra đời của dung dịch liệt tim tinh thể lạnh có từ rất sớm, như dung dịch St.Thomas, Bretschneider Chủ yếu là thành phần kali cao và bổ sung chất đệm có nồng độ thẩm thấu thấp Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả bảo vệ cơ tim, giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim chu phẫu hơn 4% và tử vong thấp hơn 2% Hơn nữa còn là dung dịch liệt tim đơn giản, giá thành rẻ

 Dung dịch liệt tim máu lạnh

Là loại dung dịch được áp dụng hầu hết ở Mỹ và Tây Âu Tác dụng của các thành phần trong dung dịch liệt tim máu lạnh:

- Nồng độ kali cao: khởi phát và duy trì ngừng tim

- Nồng độ canxi thấp: tránh sự quá tải canxi trong ti thể và tránh tổn thương không hồi phục của tế bào

- Áp lực thẩm thấu cao và nồng độ đường cao: phòng ngừa phù

tế bào

- Glutamate và aspartate: là các amino axít bổ sung cho chu trình Kreb

Máu được dẫn ra từ ống động mạch rồi trộn với dung dịch tinh thể có nồng độ kali cao với các tỷ lệ 8:1, 4:1, 2:1 sau đó qua bộ trao đổi nhiệt làm lạnh đến 2 – 4oC Sau cùng dung dịch này được hút về bình chứa Do có một lượng không nhỏ dịch tinh thể nên gây giảm nồng độ hồng cầu trong bình chứa Để hạn chế vấn đề này, kỹ thuật liệt tim không pha loãng hay còn gọi liệt tim cực nhỏ (microplegia) được đề cập đến Trong đó, máu kết hợp với một thể tích rất nhỏ dung dịch liệt tim chủ yếu là kali Kỹ thuật này đòi hỏi tốc độ lưu lượng chính xác của bơm cũng như dung dịch kali

Rousou so sánh với phương pháp liệt tim 4:1 thì hiệu quả bảo vệ cơ tim không có sự khác biệt Nhiều tác giả đưa ra giả thiết về tính ưu việt của dung dịch liệt tim máu như khả năng mang ôxy, thành phần điện giải, chất đệm và nồng độ thẩm thấu sinh lý Thêm vào đó, máu còn có khả năng thải các gốc tự do và giảm tối thiểu tổn thương tái tưới máu cơ tim Thống nhất với giả thiết trên, Kerstin kết luận dung dịch liệt tim máu làm giảm chuyển hóa cơ tim và tăng chỉ số tim 20% so với dung dịch tinh thể trên bệnh nhân nhi(24)

Qua một nghiên cứu gộp của Guru và cộng sự(18) trên 5044 bệnh nhân trong thời gian từ năm 1965 đến năm 2005, so sánh bảo vệ cơ tim của hai dung dịch liệt tim máu và dung dịch tinh thể lạnh cho thấy hiệu quả của dung dịch liệt tim máu Tác giả ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa

về tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim Tuy nhiên, giảm có ý nghĩa tỷ lệ cung lượng thấp sau mổ, và phóng thích men tim sau phẫu thuật Nghiên cứu này cũng có những hạn chế, như không đồng nhất về mẫu BN, kỹ thuật mổ cũng như kỹ thuật liệt tim (nhiệt độ, kỹ thuật bơm liệt tim,…)

 Dung dịch liệt tim máu ấm

Dung dịch liệt tim máu ấm thông thường ở nhiệt độ 34oC – 35oC Năm 1986 lần đầu tiên Teoh chứng minh sự cải thiện hồi phục chuyển hóa

cơ tim khi dùng một liều liệt tim máu ấm trước khi thả kẹp ĐM chủ

Đến năm 1991, Lichtenstein ghi nhận trên bệnh nhân phẫu thuật van tim có giảm tỷ lệ tử vong 0,9% ở nhóm làm phương pháp liệt tim máu ấm so với 2,2% ở nhóm làm liệt tim máu lạnh(27) Sau khi báo cáo của Lichtenstein được công bố, các nghiên cứu lâm sàng xuất hiện nhiều hơn để tìm ra một loại dung dịch liệt tim bảo vệ cơ tim tối ưu

Một nghiên cứu thực hiện ở trường Đại học Y khoa Harvard cho thấy khi tim hoạt động ở nhiệt độ bình thường mức tiêu thụ ôxy của 100 mg cơ tim là 9 ml ôxy trong một phút, khi tim co bóp rỗng là 3,9 ml ôxy và 2,2 ml ôxy khi tim ngưng đập ở nhiệt độ bình thường Trong suốt quá trình tim ngưng đập ở 11o

C cơ tim tiêu thụ 1,6ml ôxy điều đó cho thấy sự giảm không đáng kể ôxy tiêu thụ khi tim ngưng ở nhiệt độ bình thường Buckberg và Bretschneider(10) đã ước lượng mức tiêu thụ ôxy khi ngừng tim ở nhiệt độ bình thường là 10% của tim hoạt động và xác định hiệu quả rất ít của hạ nhiệt độ

Bên cạnh đó, dung dịch liệt tim tinh thể lạnh đã dần không còn được

ưa chuộng vì một số nhược điểm:

- Không có ôxy trong dung dịch tinh thể

- Nồng độ thẩm thấu thấp trong dung dịch tinh thể dễ dẫn đến hiện tượng phù mô cơ tim

- Nhiệt độ thấp gây co mạch vành nên giảm phân phối dung dịch liệt tim đến toàn bộ mô cơ tim và giảm phóng thích ôxy từ hemoglobin cho tế bào

- Khi sử dụng dung dịch tinh thể có thể làm pha loãng máu dẫn đến việc vận chuyển ôxy đến mô bị hạn chế và đồng thời pha loãng các yếu tố đông máu

- Ở nhiệt độ bình thường sẽ hạn chế sự co mạch vành và phân phối dịch liệt tim đến được toàn bộ tế bào cơ tim

Năm 2007, Yves Durandy(41)

nghiên cứu dung dịch liệt tim máu ấm trên 1400 trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh, kết quả được so sánh với máu lạnh, đã làm giảm sự pha loãng dịch, tỷ lệ phục hồi nhịp xoang là 99% so với 77% (với P<0,001), giảm thời gian thở máy, giảm thời gian lưu lại ở hồi sức 86% so với 75% (với P<0,001)

Bên cạnh các ưu điểm của dung dịch máu ấm trên tim, có thể có những hậu quả khác ngoài tim Martin(28) đã tổng kết trên 1001 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành cho thấy tần suất có vấn đề thần kinh cao hơn

có ý nghĩa (4,5% so với 1,4%) và tỷ lệ đột quỵ (3,1% so với 1,0%) ở nhóm dung dịch liệt tim máu ấm Tuy nhiên, tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong không có sự khác biệt ở 2 nhóm

 Dung dịch liệt tim máu âm ấm

Nhằm mục đích hạn chế những khuyết điểm của dung dịch liệt tim máu lạnh và máu ấm, vào những năm 1990, hàng loạt các nghiên cứu được thực hiện để tối ưu hóa nhiệt độ dung dịch liệt tim Hayashida và cộng sự là nhóm nghiên cứu đầu tiên về dung dịch liệt tim máu âm ấm (29oC) Nghiên cứu trên 72 trường hợp bắc cầu mạch vành cho thấy hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt qua giảm chuyển hóa lactate trong thời gian kẹp ĐM chủ Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự Sidney Chocron(13) đã cho thấy hiệu quả của dung dịch liệt tim máu ấm (37oC) trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu

mạch vành có ít nguy cơ hơn so với dung dịch máu lạnh (8oC) và máu âm

ấm (29o

C) qua đánh giá thay đổi men tim sau phẫu thuật

4.2.3 Các kỹ thuật liệt tim

Kỹ thuật bơm dung dịch liệt tim có thể được thực hiện bằng nhiều cách khác nhau như bơm thuận chiều, ngược chiều hay kết hợp cả hai phương pháp nhưng tất cả đều cùng một mục tiêu là phân phối dịch đầy đủ đến mô cơ tim

a Bơm dung dịch liệt tim thuận chiều

Là kỹ thuật bơm dung dịch liệt tim qua gốc ĐM chủ, hay bơm trực tiếp tại lổ ĐM vành Trong trường hợp hở van ĐM chủ nặng hay bóc tách

ĐM chủ lên thì không thể cho trực tiếp dung dịch liệt tim ngay tại gốc ĐM chủ mà cần phải bơm trực tiếp vào lổ ĐM vành

Đối với trường hợp có bệnh lý mạch vành hay rối loạn tuần hoàn mạch máu vành thì dung dịch liệt tim khó đến được toàn bộ hệ mạch máu vành

b Bơm liệt tim ngược chiều

Là kỹ thuật bơm dung dịch liệt tim từ xoang tĩnh mạch vành đến ĐM vành Ưu điểm của kỹ thuật này là không bị ảnh hưởng bởi bệnh lý mạch máu vành và không làm gián đoạn cuộc phẫu thuật Hơn nữa, kỹ thuật có thể thực hiện để đuổi khí ra khỏi mạch vành trước khi thả kẹp ĐM chủ Một nghiên cứu của Jasinski (23) ghi nhận trên 158 trường hợp bắc cầu mạch vành thực hiện với hai phương pháp bơm liệt tim cho thấy thời gian kẹp ĐM chủ

và lượng dịch liệt tim nhiều hơn ở nhóm bơm ngược chiều Tác giả cũng đưa ra kết luận bơm liệt tim ngược chiều bảo vệ cơ tim tốt hơn qua đánh giá

sự thiếu máu cơ tim, sử dụng thuốc vận mạch, cải thiện kết quả ngay sau

phẫu thuật Tuy nhiên không có sự khác biệt ở hai phương pháp sau 24 giờ phẫu thuật Một nghiên cứu khác của Talwalkar (39) trong phẫu thuật van tim trên bệnh nhân có nguy cơ cao được thực hiện kỹ thuật bơm liệt tim ngược chiều ghi nhận cho kết quả lâm sàng tốt, không có trường hợp nhồi máu cơ tim và tỷ lệ tử vong là 2%

Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu còn đang tranh cãi để tìm ra đâu chìa khóa cho vấn đề bảo vệ cơ tim Thậm chí đến những thay đổi nhỏ trong kỹ thuật như bơm liên tục hay ngắt quãng Một số tác giả đưa ra những khó khăn trong kỹ thuật bơm thuận chiều đối với trường hợp mổ lại và khuyên nên thực hiện thường quy kỹ thuật bơm liệt tim thuận chiều Tuy nhiên, những giới hạn của kỹ thuật bơm ngược chiều không phải là không có ý nghĩa Thao tác đặt ống thông (cannula) vào xoang vành đòi hỏi kỹ thuật khéo léo và thành thạo do vị trí giải phẫu và đôi khi cần đến sự hướng dẫn của siêu âm qua thực quản Hơn nữa, phân phối dịch liệt tim khó đến được hết toàn bộ cơ tim, có khuynh hướng nhiều hơn ở thất trái, còn vách liên thất

và thất phải dịch liệt tim đến ít hơn do dễ đặt cannula sâu vào tĩnh mạch vành phải Để tránh làm tổn thương hệ tĩnh mạch vành, áp lực bơm chỉ giới hạn từ 20 – 35 mmHg Khi áp lực tăng cao trên 50 mmHg sẽ có nguy cơ phù mô cơ tim, xuất huyết và tổn thương tế bào cơ tim

4.3 Các phương thức theo dõi, đánh giá bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật

4.3.1 Nhiệt độ tế bào cơ tim

Kim nhiệt kế được đặt ở trong tim trong quá trình phẫu thuật để theo dõi nhiệt độ cơ tim trong thời gian kẹp ĐM chủ Nhiệt độ cơ tim hạ thấp sau khi bơm dung dịch liệt tim và thay đổi giữa các lần bơm dung dịch liệt tim Tùy sự thay đổi nhiệt độ để lập lại liều liệt tim thích hợp cũng như hiệu quả phân phối liệt tim đến cơ tim, đặc biệt trong trường hợp hở van ĐM chủ và bơm liệt tim ngược chiều Tuy nhiên phương pháp này không còn được thực

hiện do bị ảnh hưởng bởi vị trí đặt nhiệt kế và không đánh giá được chất lượng bảo vệ cơ tim

4.3.2 Thăng bằng kiềm toan tế bào cơ tim

Phương pháp này đánh giá kiềm toan tế bào cơ tim qua máu xoang vành hoặc đo trực tiếp tế bào cơ tim bằng một dụng cụ đo đặt ở tế bào cơ tim Phân tích kiềm toan cho khá nhiều thông tin về cơ tim trong thời gian kẹp ĐM chủ Tuy nhiên, kỹ thuật này phức tạp và đòi hỏi thao tác chính xác cao khi lấy máu xoang vành, nên ít được áp dụng trên lâm sàng

Một nghiên cứu của Graffigna(17) ghi nhận thay đổi kiềm toan, áp suất riêng phần ôxy và thán khí sau khi làm liệt tim bằng cách lấy máu xoang vành Tác giả đưa ra kết luận rằng thiếu máu cơ tim không hoàn toàn hồi phục sau khi cho dung dịch liệt tim và khuyến cáo nên theo dõi kiềm toan cơ tim khi thời gian kẹp ĐM chủ kéo dài

Tương tự, tác giả Khuri(25)

cũng đánh giá lợi ích của phương pháp này cho việc tiên đoán sử dụng thuốc vận mạch sau mổ và khả năng sống còn dài hạn sau phẫu thuật tim

4.3.3 Sự thay đổi nồng độ lactate máu xoang mạch máu vành

Lactate được sản xuất bởi sự chuyển hóa tế bào của pyruvat thành lactate trong tình trạng yếm khí Tăng nồng độ lactate trong máu kèm với hiện tượng toan chuyển hóa gây ra bởi sự mất cân bằng giữa cung và cầu ôxy ở mô Vì thế nó liên quan đến mức độ nghiêm trọng của giảm tưới máu

mô Lactate bình thường được tiết ra bởi tế bào cơ tim trên sự cân bằng nồng

độ ngoài tế bào và động mạch Ở người trưởng thành, lactate trong máu động mạch vành có khoảng 40% là do tế bào cơ tim tiết ra Khi tế bào cơ tim có tổn thương do phẫu thuật đặc biệt sau phẫu thuật tim, cơ tim giảm

hay có khi không sản xuất ra lactate Sự thay đổi này là do ảnh hưởng của tổn thương men dehydro pyruvat hoạt hóa, làm cho pyruvat không được chuyển hóa trong chu trình Kreb Điều này cho thấy tế bào cơ tim có khuynh hướng chuyển hóa yếm khí, nó thúc đẩy phóng thích lactate từ cơ tim

Kerstin(24) đã ghi nhận hiệu quả bảo vệ cơ tim của dung dịch liệt tim máu lạnh so với tinh thể lạnh dựa trên nồng độ lactate, ôxy trong máu lấy ở xoang mạch vành sau khi tái tưới máu cơ tim và chức năng co bóp cơ tim sau phẫu thuật Quan sát của nghiên cứu cho thấy, lactate từ cơ tim tiết ra cao hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng dung dịch liệt tim tinh thể lạnh

4.3.4 Các men tim thường được sử dụng: myoglobin, troponin I,

troponin T, CK – MB

Myoglobin có ở cơ tim và hệ thống cơ vân, phóng thích vào hệ tuần hoàn từ tổn thương tế bào cơ tim sau 4 giờ Nồng độ đỉnh xuất hiện sớm hơn

CK – MB và được đào thải qua thận

CK – MB là loại men đồng vị, chiếm 15% – 20% ở tế bào cơ tim Do

đó, khi tế bào cơ tim bị tổn thương do thiếu máu sẽ gây tăng đột ngột lượng men này Tuy nhiên độ đặc hiệu của chúng thấp vì sẽ dương tính giả trong các bệnh nhân suy thận, tổn thương cơ, thuyên tắc phổi…

Sau tổn thương cơ tim 4 – 6 giờ, men CK – MB tăng vượt ngưỡng và trở về giá trị bình sau 2 – 3 ngày Sự tăng và giảm của CK – MB rất có ý nghĩa trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim và phát hiện tái tưới máu(11)

Tuy nhiên, trong phẫu thuật tim mạch, các động tác can thiệp trên tim có thể làm dập nát mô cơ tim, hay các cú sốc điện chuyển nhịp cho tim sau khi thả kẹp

ĐM chủ cũng làm tăng men này Ngoài ra, khi có tình trạng viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim cũng gây tăng nhẹ lượng CK – MB nên nó không có tính đặc hiệu hoàn toàn để chẩn đoán cho một nhồi máu cơ tim chu phẫu

Troponin: phức hợp troponin gồm 3 loại: troponin T (tropomyosin), troponin I (inhibitor) và troponin C (canxi) có vai trò quan trọng trong cơ chế co cơ tim Khi cơ tim bị tổn thương, phức hợp troponin sẽ được phóng thích vào tuần hoàn trung bình từ 3 – 12 giờ sau tổn thương, đạt đỉnh sau 12 giờ đến – 24 giờ và kéo dài 7 – 8 ngày

Vai trò của troponin trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh mạch vành

do độ đặc hiệu của troponin I cao hơn CK – MB khoảng 83 - 95%, và nó không tăng trong các bệnh lý khác ngoài tim Định lượng nồng độ troponin trong máu giúp xác định có tổn thương cơ tim Hơn nữa, mức tăng troponin giúp phát hiện tái nhồi máu cơ tim và ước đoán kích thước vùng nhồi máu

Mặc dù troponin tăng trong hội chứng mạch vành, nó cũng xuất hiện trong một số trường hợp khác Chẳng hạn như đối với bệnh nhân phẫu thuật tim, không thể tránh khỏi những tổn thương cơ tim do kẹp ĐM chủ, quá trình THNCT Các chất đánh dấu cơ tim có thể không xác định được nguyên nhân tổn thương đặc hiệu, nhưng một số nghiên cứu đưa ra một số gợi ý mức tăng sau mổ càng cao thì tổn thương cơ tim càng nhiều và tiên lượng càng nặng Qua một nghiên cứu của Bernard(7) trên 1350 bệnh nhân phẫu thuật tim cho thấy giá trị troponin 24 giờ hậu phẫu là tiên đoán độc lập kết quả ngắn hạn, trung hạn và dài hạn những bệnh nhân có giá trị troponin cao gấp 4 lần mức bình thường có nguy cơ đặc biệt Nghiên cứu cũng đề xuất việc theo dõi nồng độ troponin giúp phát hiện và điều trị nhồi máu cơ tim đặc biệt là ở nhóm bn có nguy cơ

5 Gây mê hồi sức và tuần hoàn ngoài cơ thể

5.1 Giai đoạn trước THNCT

Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật có ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu thuật tim Các ảnh hưởng của bệnh lên chức năng co bóp cơ tim, kích

thước các buồng tim, cũng như chức năng của các cơ quan khác Bệnh nhi rất dễ mắc các bệnh hô hấp nên đánh giá tình trạng nhiễm trùng và xem xét chỉ định phẫu thuật trì hoãn

Giai đoạn khởi mê đến lúc THNCT có rất nhiều kích thích lên tim và kích thích của phẫu thuật Lựa chọn loại thuốc mê và thuốc phiện thích hợp

để duy trì sự ổn định huyết động Tối ưu hóa thể tích và áp lực thất để duy trì đủ cung lượng tim và nhát bóp của thất

Đối với bệnh tim bẩm sinh phức tạp đôi khi cần hỗ trợ thuốc vận mạch để duy trì ổn định huyết động Tuy nhiên, trên bệnh lý đơn giản như thông liên nhĩ hay thông liên thất đơn thuần thì kỹ thuật gây mê bằng thuốc

mê bốc hơi được lựa chọn, vì cho phép rút nội khí quản sớm và giảm thời gian lưu lại ở hồi sức

Dùng heparin không phân đoạn để ACT (Activated Clotting Time) đạt trên 480 giây trước khi tiến hành THNCT

5.2 Giai đoạn trong THNCT

Kỹ thuật mổ cũng như kế hoạch mục tiêu đề ra trong THNCT phải được thảo luận và thống nhất trong êkíp phẫu thuật

Tiến hành THNCT khi đã thiết lập hệ thống động mạch, tĩnh mạch và ACT đạt trên 480 giây, nên kiểm tra mỗi 30 – 60 phút để duy trì ACT trong thời gian THNCT

Theo dõi khí máu để điều chỉnh cân bằng kiềm toan và khí máu, điện giải, đường máu, Hct Theo dõi độ bão hòa ôxy trong máu tĩnh mạch để đánh giá mức độ tưới máu

Hiện tượng pha loãng máu và việc lọc máu rất dễ ảnh hưởng đến độ

mê, thường xảy ra thức tỉnh sớm ở người lớn hay mê sâu ở trẻ nhỏ Có thể duy trì độ mê bằng cách cho thuốc mê hô hấp qua ngõ vào của bộ trao đổi ôxy, phối hợp với thuốc như thuốc phiện, dãn cơ, benzodiazepine,…được tiêm trực tiếp hay truyền vào bình chứa máu Độ mê được theo dõi qua BIS (Bispectral Index), duy trì trong khoảng 40 – 50

Sau khi hoàn tất sửa chữa trên tim, nhiệt độ BN được làm ấm ở mức bình thường cũng như các mục tiêu đề ra khi kết thúc THNCT như cân bằng điện giải, điều chỉnh Hct, nồng độ thẩm thấu máu; tiến hành cai máy tim phổi

Đưa máu về tim qua hệ thống dây tĩnh mạch, theo dõi thể tích máu trong tim qua quan sát trực tiếp trên tim hay áp lực nhĩ phải hoặc nhĩ trái Khi tim đã được làm đầy, tần số tim đạt ở mức sinh lý theo tuổi của bệnh nhân và co bóp cơ tim tốt thì kẹp đường tĩnh mạch và ngừng dần bơm động mạch

Trường hợp co bóp cơ tim không tốt sẽ cần hỗ trợ thêm thuốc tăng co

Hình I.8: Giải phẫu dị tật thông liên thất Nguồn: www.doctortipster.com Hình I.7: Giải phẫu dị tật thông liên nhĩ

Nguồn: www.clevelandclinic.org

6.2 Sinh lý bệnh học

Là khuôn mẫu của bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái phải Hệ quả sinh lý bệnh tùy thuộc kích thước lỗ thông và phản ứng của mô mạch máu phổi Biểu hiện lâm sàng trong các năm đầu ở trẻ em là suy tim và viêm phổi, còn ở trẻ lớn là bệnh lý mạch máu phổi tắc nghẽn Tuy nhiên, bệnh lý thông liên nhĩ (TLN) diễn tiến chậm hơn Lưu lượng máu lên phổi gia tăng

sẽ làm dãn nở cấu trúc tim phải Sau đó, khi độ dãn thất phải kém dần, thất phải phì đại, cấu trúc mô học mạch máu phổi thay đổi áp lực động mạch phổi tăng cao Về lâu dài luồng thông sẽ đổi chiều và sau đó khi áp lực bên phải vượt quá bên trái sẽ hình thành hội chứng Eisenmenger với gần như chỉ

có thông phải trái

6.3 Điều trị:

6.3.1 Điều trị nội khoa:

Các biện pháp điều trị nội khoa thường áp dụng cho bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi bằng các thuốc lợi tiểu, trợ tim và giảm tiền gánh trước khi chờ phẫu thuật, và phòng viêm nội tâm mạch nhiễm trùng cho bệnh nhân có thông liên thất

6.3.2 Điều trị can thiệp

Đóng lỗ thông qua da bằng dụng cụ hiện nay được chỉ định khá rộng rãi hầu hết cho các trường hợp thông liên nhĩ Tuy nhiên, đối với bệnh thông liên thất kỹ thuật này chỉ áp dụng được cho các thông liên thất lỗ nhỏ phần

cơ

Hình I.9: Mô tả dụng cụ đóng lỗ thông liên nhĩ

dụng cụ Amplatzer Nguồn : Internet

Điều trị triệt để bằng phương pháp phẫu thuật sẽ sớm tiến hành trong

6 tháng đầu nếu suy tim ứ huyết không khống chế được bằng điều trị nội khoa, bội nhiễm tái phát và trẻ chậm tăng trưởng Còn đối với trẻ lớn hơn cần xem xét lưu lượng phổi còn tăng nhiều hay không

Đối với TLN ở người lớn vẫn còn nhiều tranh luận vì không khác biệt

về ưu thế nếu chưa tăng áp động mạch phổi giữa can thiệp phẫu thuật hay không Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật rất tốt, tử vong 0,4% tại Viện Tim TPHCM

1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiền cứu, có đối chứng

2 Kỹ thuật chọn mẫu

2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: tất cả bệnh nhân mổ chương trình, chỉ định phẫu thuật có:

- Chẩn đoán trước mổ thông liên nhĩ hoặc thông liên thất

- Cân nặng trên 10 kg

- ASA từ I đến II

- NYHA từ I đến II

2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tất cả bệnh nhân nằm ngoài tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp, bệnh thông liên thất hoặc thông liên nhĩ kèm tổn thương khác kèm theo và tăng áp động mạch phổi trung bình đến nặng

- Phẫu thuật còn tồn dư luồng thông liên thất hoặc liên nhĩ

- Bệnh nhân có các biến chứng viêm phổi, nhiễm trùng vết

mổ, chảy máu sau mổ, hôn mê do nhồi máu não

3 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được xác định với mức sai sót loại I là = 0,05, và xác xuất

sai sót loại II là =0,1 Theo luật phân phối chuẩn, tương ứng với , nêu trên, hằng số C được tính là 10,51