Chẩn đoán nguyên nhân và điều trị hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh

1 ỦY BAN NHÂN DÂN BỘ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN

1

ỦY BAN NHÂN DÂN BỘ Y TẾ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ

BÁO CÁO TỔNG HỢP

KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN Ở

BN SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH

Chủ nhiệm nhiệm vụ

PGS TS BS TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG

PGS TS BS NGUYỄN TRƯỜNG SƠN

Thành phố Hồ Chí Minh- 2018

BÁO CÁO THỐNG KÊ KẾT QUẢ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KH&CN

I THÔNG TIN CHUNG

Năm sinh: 1962 Nam/Nữ: Nữ

Học vị: Tiến sĩ, Chuyên ngành: Bệnh học Nội Khoa, Năm đạt học vị: 2003

Học hàm: Phó Giáo Sư, Chuyên ngành: Bệnh học Nội khoa, Năm 2009

Chức vụ (nếu có : T ư ng Ph n m n Thận - Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, Phó khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy

Điện thoại: Bộ môn Nội BV Chợ rẫy: 83535125

Nhà riêng: 0838453603

Mobile: 0938817385 E-mail: huongtrandr@yahoo.com

Tên cơ quan đang c ng tác: Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy

Địa chỉ cơ quan: 201B Nguyễn Chí Thanh, Quận 5, Tp Hồ Chí Minh

Điện thoại cơ quan: (08 38554137 Fax (08

Địa chỉ nhà iêng: 73/8 Hoàng Văn Thụ, Phường 15, Quận Phú Nhuận, T Hồ Ch Minh

3 Tổ chức chủ trì nhiệm vụ:

Tên tổ chức chủ trì nhiệm vụ: Bệnh viện Chợ Rẫy

BÔ Y TẾ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT

NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Tp Hồ Chí Minh ngày 10 tháng 5 năm 2018

Điện thoại: (08)38553137 Fax: (08) 38557267

Địa chỉ: 201B Nguyễn Chí Thanh, Quận 5, Tp Hồ Chí Minh

wesite:choray.vn

Họ và tên thủ t ư ng tổ chức: PGS TS BS Nguyễn T ường Sơn

Số tài khoản: 3713.0.1057714.00000 tại Kho Bạc Nhà nước, Quận 5, TPHCM

Tên cơ quan chủ quản đề tài: S Khoa Học Công Nghệ Tp Hồ chí Minh

II TÌNH HÌNH THỰC HIỆN

1 Thời gian thực hiện nhiệm vụ:

- Theo Hợ đồng đã ký kết: từ tháng1 năm 2014 đến tháng 12 / năm 2017

- Thực tế thực hiện: từ tháng 1/năm 2014 đến tháng 3 /năm 2018

- Được gia hạn (nếu có):

Thời gian

(Tháng, năm

Kinh phí (T đ

Thời gian (Tháng, năm

Kinh phí (T đ

1 1/2014-1/2015 260.000 1/2014- 5/2015 260.000

2 1/2015-1/2016 208.000 5/2015- 12/2017 208.000

3 1/2016-1/2017 52.000 1/2017- 6/2018 52.000

c) Kết quả sử dụng kinh phí theo các khoản chi:

Đối với đề tài:

Đơn vị tính: Triệu đồng

- Lý do thay đổi (nếu có):

3 Các văn bản hành chính trong quá trình thực hiện đề tài/dự án:

(Liệt kê các quyết định, văn bản của cơ quan quản lý từ c ng đoạn xét duyệt, phê duyệt kinh phí, hợ đồng, điều chỉnh (thời gian, nội dung, kinh phí thực hiện nếu có); văn bản của tổ chức chủ trì nhiệm vụ (đơn, kiến nghị điều chỉnh nếu có)

Số

TT

Số, thời gian ban

1 2408/TB-SKHCN

Ngày 3/12/13

Thông báo kết quả sơ tuyển đề tài " chẩn đoán nguyên nh n và điều trị hồi phục chức năng thận bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh" thuộc chương t ình Y tế năm

2014

2 Ngày 18/2/14 Biên bản họp hội đồng đạo đức trong

nghiên cứu Y sinh học

3 40/BVCR-HĐĐĐ

Ngày 24/3/2014

Chấp thuận (cho phép) của hội đ ng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học bệnh viện Chợ Rẫy

QĐ về việc thành lập Hội đồng giám đinh

đề tài nghiên cứu khoa học

7 Ngày 29/12/14 Biên bản giám định Hợ đồng số

Chuyển kinh phí

từ xét nghiệm ANCA-MPO và ANCA-PR3 sang cho bộ xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid

9 BVCR Đơn xin gia hạn nghiệm thu đề tài

12 Ngày 11/5/2017 Biên bản đánh giá cấ cơ s kết quả đề tài

Nội dung tham gia chủ yếu

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

5 Cá nhân tham gia thực hiện nhiệm vụ:

(Người tham gia thực hiện đề tài thuộc tổ chức chủ trì và cơ quan phối hợp, không quá 10 người kể cả chủ nhiệm)

Nội dung tham gia

chính

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

Các sàn phẩm KH, các báo cáo, kết quả điều trị và chẩn đoán bệnh

2 BSCK2 Nguyễn

Minh Tuấn

BSCK2 Nguyễn Minh Tuấn

Thành viên tham gia phụ trách về Thận nhân tạo

Điều trị về thận nhân tạo

3 TS BS Trần Văn Vũ TS BS Trần Văn Vũ Thành viên tham gia

chẩn đoán và điều trị bệnh, viết chuyên đề

Thành viên tham gia phụ trách về siêu âm sinh thiết thận

Siêu âm sinh thiết và kiểm tra thận

5 ThS BS Trần Hiệp

Đức Thắng

ThS BS Trần Hiệp Đức Thắng

Thành viên phụ trách về đọc kết quả giải phẫu bệnh thận

Toàn bộ kết quả mô bệnh học thận

6 BSCK1 Nguyễn

Ngọc Lan Anh

BSCK1 Nguyễn Ngọc Lan Anh

Thành viên tham gia chẩn đoán và điều trị, lưu hồ sơ

Chuyên đề

và bệnh án, quản lý kinh phí

Thành viên tham gia chẩn đoán và điều

Hoàn tất bệnh án, quản lý kinh

10 ThS Võ Thiệu Bình ThS Võ Thiệu Bình Thành viên tham gia

về tài chính kế toán

Hỗ trợ quản

lý quyết toàn tài chính kế toán

- Lý do thay đổi ( nếu có):PGS TS Lê Ngọc Hùng không tham gia do nghỉ hưu và thay đổi cơ quan

6 Tình hình hợp tác quốc tế: Không

Số

TT

Theo kế hoạch

(Nội dung, thời gian, kinh phí,

địa điểm, tên tổ chức hợp tác,

số đoàn, số lượng người tham

1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

7 Tình hình tổ chức hội thảo, hội nghị: Không

(Nội dung, thời gian,

kinh phí, địa điểm )

Ghi chú*

1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

8 Tóm tắt các nội dung, công việc chủ yếu:

(Nêu tại mục 15 của thuyết minh, không bao gồm: Hội thảo khoa học, điều tra khảo sát trong nước và nước ngoài)

Theo kế hoạch

Thực tế đạt được

1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

III SẢN PHẨM KH&CN CỦA NHIỆM VỤ

1 Sản phẩm KH&CN đã tạo ra:

- Lý do thay đổi (nếu có):

Theo

kế hoạch

Thực tế đạt được

1 Chuyên đề 1 "Vai trò của xét

nghiệm ANCA MPO và PR3

trong chẩn đoán bệnh lý viêm

mạch máu" (chuyên đề loại 1)

Chuyên đề lý thuyết

Tốt

Có đánh giá chuyên gia

2 Chuyên đề 2 “Sinh bệnh học,

và giải phẫu bệnh của suy

thận tiến triển nhanh" (chuyên

Chuyên đề lý thuyết

Tốt

Có đánh giá

đề loại 1) chuyên gia

Chuyên đề 3 “Chẩn đoán và

điều trị ức chế miễn dịch viêm

thận do lu us" (chuyên đề loại

1)

Chuyên đề lý thuyết

Tốt

Có đánh giá chuyên gia

Chuyên đề 4 “Chẩn đoán và

điều trị nhiễm trùng bệnh

nhân suy giảm miễn dịch mắc

phải" (chuyên đề loại 1)

Chuyên đề lý thuyết

Tốt,

Có đánh giá chuyên gia

Chuyên đề 5 “Điều trị thay thế

thận bệnh nhân suy thận tiến

triển nhanh"

(chuyên đề loại 2)

Chuyên đề lý thuyết

Tốt, khả năng

áp dụng trên lâm sàng

Quy trình chẩn đoán và điều

trị suy thận tiến triển nhanh do

viêm thận lu us người t ư ng

thành

Quy trình từ thực tế

Tốt, khả năng

áp dụng trên lâm sàng

2 Bài báo khoa học 1- Trần thị B ch Hương, Trần Hiệ Đức Thắng,

Nguyễn Ngọc Lan Anh, Bùi thị Ngọc Yến, Lê Thanh Toàn, Nguyễn Minh Tuấn ( 2015 " Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học thận của suy thận tiến triển nhanh người t ư ng thành tại bệnh viện

Chợ Rẫy" Tạp Chí Y Học TPHCM, Hội nghị thường

niên lần thứ 9, Hội Tiết Niệu Thận Học Việt Nam & lần thứ 13 Hội Niệu thận học TP Hồ Chí Minh, 19 (4), tr 474-482

2- Trần thị B ch Hương, T ần Văn Vũ, Nguyễn Ngọc Lan Anh, Bùi Thị Ngọc Yến, Nguyễn Minh Tuấn (2016) " Nghiên cứu hiệu quả, và tính an toàn của pulse methylprednisolone và cyclophosphamide truyền tĩnh mạch bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh" Y Học TpHCM Hội nghị thường niên lần thứ XIV Hội Niệu-THận học TPHCM, Phụ bản 20(4), tr.179-187

Thêm 3- Trình poster của abstract tại Hội Nghi Thận Học Quốc tế, 2017 tại Mexico

Tên abstract và poster: : "Thrombotic microangiopathy in lupus nephritis with rapid progressive renal failure"

4- Trần Thị B ch Hương: tổng quan y học-

"Xét nghiệm kháng thể kháng bào tương neut o hil ( antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA) và viêm mạch máu liên quan ANCA" Tạp chí Y Học Tp Hồ

Ch Minh ( 7/2018, đang in

- Lý do thay đổi (nếu có):

d) Kết quả đào tạo:

Theo kế hoạch Thực tế đạt

được

- Lý do thay đổi (nếu có):

đ Tình hình đăng ký bảo hộ quyền s hữu công nghiệ : Chưa

Theo

kế hoạch

Thực tế đạt được

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

e) Thống kê danh mục sản phẩm KHCN đã được ứng dụng vào thực tế

Kết quả

sơ bộ

1 Sinh thiết thận bn suy

thận, hoặc đang chạy

thận nhân tạo

2014-nay Khoa Thận, BV

Chợ Rẫy

ứng dụng tốt trên lâm sàng

2 Thay huyết tương bn

suy thận tiến triển nhanh

3 Điều trị thận nhân tạo

cho bn đang hồi phục

105 bn

2 Đánh giá về hiệu quả do nhiệm vụ mang lại:

a) Hiệu quả về khoa học và công nghệ:

- Kinh nghiệm chuẩn bị, chọn thời điểm thích hợp và tiến hành sinh thiết thận bn suy thận nặng, chưa hoặc đang chạy thận nhân tạo

- Tầm soát bệnh vi mạch huyết khối mọi bn suy thận tiến triển nhanh

- Chủ động chỉ định chạy thận nhân tạo sớm bn suy thân tiến triển nhanh, dựa vào dự đoán nguy cơ tử vong, nguy cơ bệnh diễn tiến xấu

-Thực hành chỉ định và chống chỉ định truyền cyclo hos hamide theo chương t ình định

kỳ, và cách giảm tối đa tác dụng phụ,

- Lậ được và thực hành quy trình tầm soát suy thận tiến triển nhanh, tầm soát bệnh vi mạch huyết kh i để hồi phục sớm chức năng thận

- T ình độ phát hiện và chẩn đoán, điều trị của nhóm nghiên cứu đang theo đúng xu hướng phát triển của thế giới

b) Hiệu quả về kinh tế xã hội:

- Kết quả của đề tài là t ên 60% bn ngưng chạy thận nhân tạo ( TNT) Trong khi tuổi

trung bình của bn là 25 tuổi, họ khi vào độ nặng nhất của bệnh thận mạn Việc ngưng chạy TNT góp phần giảm chi phí cho bn ít nhất mỗi tháng 10 triệu đồng Chúng tôi có 2 nhóm:

 63 bn suy thận tiến triển nhanh nhưng chưa vào chạy TNT Kết quả của can thiệp hồi phục được 35/53 bn truyền cyclo hos hamide, đồng nghĩa với ngưng được 35

bn vào chạy TNT hoặc tiết kiệm 350 triệu đồng mỗi tháng

 60 bn chạy TNT, chúng t i ngưng được 30 bn không còn chạy TNT, đồng nghĩa với tiết kiệm được 300 triệu đồng mỗi tháng

Tổng chi h ngưng chạy TNT hoặc ngưng diễn tiến đến chạy TNT được 650 triệu đồng

- Chẩn đoán được bằng lâm sàng 68 TH bệnh vi mạch huyết khối (thrombotic

microangiopathy, TMA) (27 TH có kết quả sinh thiết thận khẳng định TMA TMA là bệnh có tử vong trên 90% Việc tầm soát TMA và tích cực can thiệ điều trị bệnh TMA

và nguyên nhân giúp kiểm soát và giảm được tử vong từ trên 90%, còn 4%, và giảm số

bn cần chạy thận nhân tạo Tính mạnh con người là vô giá, với 3 bn tử vong trong nhóm bệnh TMA (4% , chúng t i đã bảo vệ cho xã hội tính mạng con người Ngưng được 20/36 bn chạy Thận nhân tạo lúc nhâp viện, nghĩa là tiết kiệm ít nhất 200 triệu đồng hằng tháng cho nhóm bn này Kết quả này chỉ là ước đoán th , và cần kiểm chứng chi tiết từng

t ường hợp cụ thể

3 Tình hình thực hiện chế độ báo cáo, kiểm tra của nhiệm vụ:

Số

TT

Nội dung

Thời gian thực hiện

Ghi chú

(Tóm tắt kết quả, kết luận chính, người chủ trì…)

I Giám định lần 1 2014-2015 Hoàn thành 40 TH suy thận

tiến triển nhanh về chẩn đoán và điều trị ức chế miễn dịch, 3 chuyên đề và

1 bài báo Kết quả đánh giá tốt

2 Báo cáo tiến độ năm 2 2016 Hoàn thành thêm 40 bn

theo như kế hoạch

3 Báo cáo tiến độ năm 2 2017 Hoàn thành được 100 bn

nhưng kết quả theo dõi và

số lượng bn truyền cyclo hos hamide chưa đạt

II Báo cáo giám định

a, đạt kết quả III Nghiệm thu cơ s

1 Nghiệm thu cấ cơ s 10/5/2018 Hoàn thành các hạn mục,

ỦY BAN NHÂN DÂN BỘ Y TẾ

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN Ở

BN SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH

LỜI CAM ĐOAN

T i xin cam đoan số liệu và đề tài nghiên cứu là đúng sự thật và không sao chép hoặc sử dụng số liệu của bất kỳ nghiên cứu nào t ước đó

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI

PGS TS BS TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG

Chương 2: Đối tượng và hương há nghiên cứu 50

Phụ lục 1: Quy trình sinh thiết thận tại BVCR

Phụ lục 2: Các biểu mẫu nghiên cứu

Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ADQI Acute Disease Quality Initiative Hội đồng sáng lập quản lý chất

lượng bệnh cấp tính

aHUS Hemolytic uremic syndrome, atypical Hội chứng tán huyết uré huyết

kh ng điển hình ASFA American Society for Apheresis, Hội thay huyết tương Mỹ

ANCA Antineutrophil cytoplasmic antibodies Khảng thể bào tương của

neutrophil anti-GBM disease Anti-glomerular basement membrane

disease.)

Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận

CLIA Chemiluminescence Immuno Assay Miễn dịch hóa phát quang

CRRT Continuous Renal Replacement

Therapy -

Lọc chậm liên tục

GRADE Grading of Recommendations

Assessment, Development and Evaluation system

Phân tầng theo hệ thống đánh giá, phát triển và lượng giá

GPA Granulomatosis with polyangiitis Viêm đa mạch kèm u hạt

ELISA Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay Kỹ thuật Hấp phụ miễn dịch gắn

kết men

IgAN Immunoglobulin A Nephropathy Bệnh thận IgA

IHD Intermittent Hemodialysis - IHD Chạy Thận nhân tạo ngắt quãng HUS Hemolytic uremic syndrome Hội chứng tán huyết ure huyết KDIGO Kidney Disease: Improving Global

RPRF Rapid Progressive renal failure Suy thận tiến triển nhanh SLE Systemic lupus erythematosus Lu us đỏ hệ thống

SLED Sustained low-efficiency dialysis Lọc máu hiệu năng thấp kéo dài

TMA Thrombotic microangiopathy Bệnh vi mạch huyết khối

TPE Therapeutic plasma exchange Thay huyết tương

TTP thrombotic thrombocytopenic purpura Ban xuất huyết giảm tiểu cầu có

kết tụ huyết khối

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.3 Đặc điểm của viêm cầu thận tiến triển nhanh theo nguyên

nhân

8

1.4 Các biểu hiện thận bệnh nh n lu us đỏ hệ thống 10

1.6 Tiêu chuẩn phân loại viêm thận lupus theo WHO 13 1.7 Phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS 2003 14 1.8 Chỉ số hoạt động, chỉ số mạn tính của viêm thận lupus 17 1.9 Phân loại Oxford có cập nhật dành cho bệnh thận IgA 20 1.10 Yếu tố nguy cơ t ên l m sàng và giải phẫu bệnh của bệnh

thận IgA

24

1.12 Các yếu tố cần cân nhắc để chỉ định điều trị thay thế thận 28 1.13 Liên quan giữa nhu cầu của cơ thể và khả năng thải của

thận

30

1.14 Các yếu tố ảnh hư ng lên nhu cầu dịch và chuyển hóa 31

1.17 Chỉ định thay huyết tương theo ASFA 2013 và GRADE

bệnh thận

37

1.18 Các kỹ thuật sử dụng trong thay huyết tương và hiệu quả 38

Bảng Tên bảng Trang

1.21 Các yếu tố liên quan đến điều trị thay thế thận ảnh hư ng

lên hồi phục của thận và của bn

3.27 Phân bố biến chứng của sinh thiết thận theo thời điểm sinh

thiết

67

3.29 Kết quả giải phẫu bệnh 2 nhóm chính tại BV Chợ Rẫy 70 3.30 Phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS 2004 71 3.31 Đánh giá độ hoạt động theo chỉ số hoạt động và chỉ số mạn

tính

72

3.33 Đặc điểm của 4 TH viêm cầu thận nguyên phát 74 3.34 Kết quả mô bệnh học của 4 t ường hợp viêm cầu thận

3.36 Khảo sát những bất thường khác trên mẫu sinh thiết thận 78

Bảng Tên bảng Trang

3.39 Kết quả Anti 2Glycoprotein I IgG và IgM 80

3.41 Kết quả tổng hợp cả 3 thành phần trong bộ xét nghiệm hội

chứng kháng phospholipid

81

3.42 Tương quan giữa chẩn đoán l m sàng và m bệnh học của

hội chứng kháng phospholipid và bệnh vi mạch huyết khối

83

3.43 Kết quả huyết học và sinh hóa 4 nhóm bn được chẩn

đoán l m sàng TMA

85

3.44 Liên quan giữa bệnh vi mạch huyết khối chẩn đoán bằng

lâm sàng và có kết quả mô bệnh học

3.47 Đặc điểm lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu của 2 nhóm

viêm thận lupus và IgA

90

3.48 Lâm sàng và kết quả xét nghiệm sinh hóa lúc nhập viện

bệnh nhân viêm thận lupus và bệnh thận IgA

Bảng Tên bảng Trang

3.54 Kết quả của pulse steroid theo nhóm bệnh 97 3.55 Khảo sát các yếu tố liên quan đến đá ứng với steroid 98 3.56 Tần xuất nhiễm trùng của nhóm viêm thận lupus 99 3.57 Liên quan giữa số bn và số lần truyền cyclophosphamide

3.63 Phân bố đá ứng giảm otein sau điều trị

cyclophosphamide theo nhóm nguyên nhân

3.66 Tần suất hồi phục xét nghiệm C3, C4 và antidsDNA bn

viêm thận lupus nhóm không chạy TNT

110

3.67 Liều dùng và tác dụng ngoại ý của nhóm không chạy TNT 111 3.68 Phân bố tần suất nhiễm trùng 53 bn không chạy TNT 112 3.69 Phân bố bn chạy TNT qua thời gian theo dõi 12 tháng 114 3.70 Liều cyclo hos hamide dùng t ong 6 đợt truyền 116

3.71 Số TH truyền cyclo hos hamide t ong 6 tháng đầu sau

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận tiến triển nhanh (rapid progressive renal failure, RPRF) là tình trạng mất chức năng thận nhanh trong vòng vài ngày (từ 7 ngày đến vài tháng Tốc độ mất chức năng thận này chậm hơn so với suy thận cấp hoặc tổn thương thận cấp (acute kidney injury, là tình trạng mất chức năng thận nhanh trong vài giờ đến vài ngày, dưới 7 ngày , nhưng nhanh hơn bệnh thận mạn Mặc dù có cùng 1 kiểu hình lâm sàng về tốc độ suy giảm chức năng thận, RPRF xuất phát từ 1 hoặc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau g y a như từ cầu thận, ống thận hoặc mạch máu thận, và đòi hỏi can thiệp khẩn cấ để hồi phục chức năng thận Theo Tomono Fujii, tử vong do RPRF là 8% cao hơn nhóm bn không tổn thương thận là 1,2%, và thấ hơn nhóm bn tổn thương thận cấp là 17,5% [1]

Năm 1914, Volha d and Fah [2] ghi nhận có sự tương quan giữa biểu hiện lâm sàng của viêm cầu thận kèm suy thận diễn tiến nhanh trong vào tuần kèm theo biểu hiện liềm cầu thận Hai tác giả gọi tên bệnh là "subacute ne h itis” (viêm cầu thận bán cấ và "ext aca illa y ne h itis” (viêm cầu thận ngoại mạch Năm 1942, dựa vào diễn tiến lâm sàng mất chức năng thận nhanh, Ellis đổi tên thành "Rapid

P og essive Glome ulone h itis ” (viêm cầu thận tiến triển nhanh) và xác định nguồn gốc liềm là liềm tế bào biểu mô cầu thận (”e ithelial c escent fo mation”

là căn nguyên của tình trạng mất nhanh chức năng thận Với định nghĩa t ên viêm cầu thận tiến triển nhanh được xem như là 1 khẩn cấp Thận học, bệnh nhân cần được chẩn đoán sớm nguyên nhân và tích cực điều tri bệnh căn nguyên nhằm hồi phục chức năng thận

Do vậy, tần suất của viêm cầu thận tiến triển nhanh thay đổi tùy theo bệnh căn nguyên Theo Tổng kết trên 632 TH Viêm cầu thận tiến triển nhanh tại Phòng xét nghiệm Mô bệnh học Thận Đại Học North Carolina, Jennet CJ ghi nhận tần

suất thay đổi tùy theo tuổi, tuổi t ư ng thành 21-60 tuổi 48% do bệnh nghèo miễn dịch, 35% do phức hợp kháng nguyên kháng thể, 15% do bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận và 3% do nguyên nhân khác bao gồm bệnh vi mạch huyết khối, bệnh thận đái tháo đường

Dựa vào bệnh sinh, nguyên nhân của suy thận tiến triển nhanh do viêm cầu thận tiến triển nhanh do 3 nhóm nguyên nh n ch nh như (1 bệnh cầu thận do kháng thể kháng màng đáy cầu thận (Antiglomerular Basement Membrane Antibody); (2) bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch (Immune Complex Glomerulonephritis): thứ phát sau bệnh lý nhiễm trùng, bệnh lý tự miễn như lu us

đỏ hệ thống; và (3) bệnh cầu thận do bệnh lý nghèo miễn dịch ( pauciimmune disease , thường là các bệnh viêm mạch máu Ngoài ra còn những nguyên nhân khác có cơ chế bệnh sinh khác ít gặ hơn như bệnh mạch máu thận bao gồm huyết khối vi mạch cấp tính (acute thrombotic microangiopathy) và bệnh thận do thuyên tắc động mạch (atheroembolic renal disease) và bệnh ống thận mô kẽ cấp

Việc chẩn đoán nguyên nh n của suy thận tiến triển nhanh dựa chủ yếu vào các xét nghiệm miễn dịch học như kháng thể kháng màng đáy cầu thận, kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nh n t ung t nh (Antineut o hil cytoplasmic antibody, ANCA để tầm soát bệnh lý nghèo miễn dịch, và các xét nghiệm tầm soát lu us đỏ hệ thống, bệnh cầu thận hậu nhiễm, và bộ xét nghiệm tầm soát các bệnh huyết khối vi mạch Sinh thiết thận khảo sát mô bệnh học thận là 1 trong các tiêu chuẩn vàng để xác định căn nguyên g y suy thận

T ong y văn cho đến nay, các nghiên cứu về suy thận tiến triển nhanh chủ yếu là các báo cáo ca lâm sàng hoặc hàng loạt ca lâm sàng, nhất là khi bn hồi phục chức năng thận sau 1 thời gian chạy thận nhân tạo [3],[4] Năm 2010, chúng t i đã báo cáo về 1 t ường hợp suy thận tiến triển nhanh bn lupus [5] Năm 2013, Huỳnh Thoại Loan & CS báo cáo về 12 TH viêm cầu thận tiến triển nhanh do viêm lupus bệnh nhi [6] Chúng t i chưa tìm được nghiên cứu về suy thận tiến triển

nhanh người t ư ng thành với số lượng tậ t ung t ong nước, nên tiến hành đề tài này, nhằm mục tiêu trả lời các câu hỏi nghiên cứu liên quan đến (1) chẩn đoán suy thận tiến triển nhanh dựa vào lâm sàng, tổn thương bệnh học, kết quả các xét nghiệm miễn dịch và (2 điều trị bao gồm đánh giá hiệu quả của các biện há điều trị thay thể thận, kết hợp với điểu trị ức chế miễn dịch nhằm hồi phục chức năng thận những bn này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Chẩn đoán nguyên nh n và tổn thương bệnh học của suy thận tiến triển nhanh, và đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa phối hợp các biện há điều trị thay thế thận nhằm hồi phục chức năng thận bn suy thận tiến triển nhanh

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Ứng dụng xét nghiệm kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nh n trung tính (AntiNeutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)) bao gồm ANCA- MPO và ANCA-PR3 để tầm soát bệnh viêm mạch máu liên quan ANCA, và bộ xét nghiệm (1) Lupus anticoagulant, (2) anticardiolipin IgG, IgM và (3) anti 2 Glycoprotein I IgG, IgM để tầm soát hội chứng kháng hos holi id Đ y là 2 nhóm nguyên nhân của suy thận tiến triển nhanh

2 Ứng dụng sinh thiết thận bằng súng dưới hướng dẫn của siêu âm, khảo sát tổn thương bệnh học dưới kính hiển vi quang học, và miễn dịch huỳnh quang để chẩn đoán tổn thương m bệnh học của suy thận tiến triển nhanh

3 Đánh giá hiệu quả các biện há điều trị ức chế miễn dịch (liều tải methylprednisolone, truyền cyclophosphamide) cùng với điều trị thay thế thận để điều trị suy thận tiến triển nhanh Đánh giá tỷ lệ hồi phục chức năng thận sau 3 tháng và 6 tháng bn suy thận tiến triển nhanh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH

Suy thận tiến triển nhanh (rapid progressive renal failure) là tình trạng mất chức năng thận với tốc độ nhanh trong vòng vài ngày, khoảng 7 ngày đến vài tháng Tốc

độ mất chức năng thận này chậm hơn so với suy thận cấp hoặc tổn thương thận cấp (acute kidney injury) khi mất chức năng thận nhanh trong vài giờ đến vài ngày Khi xưa, nhóm suy thận tiến triển nhanh còn được gọi là suy thận bán cấp (subacute renal failure), song với thuật ngữ này, không gợi lên sự nguy hiểm của bệnh về khả năng mất chức năng thận vĩnh viễn, nên được đổi tên thành suy thận tiến triển nhanh Tử vong do suy thận tiến triển nhanh không khác với tử vong do suy thận cấp

Theo KDIGO 2012, suy thận tiến triển nhanh được gọi bằng thuật ngữ mới

là bệnh thận cấp (Acute Kidney Disease o Diso de , AKD được định nghĩa bằng giảm GFR<60m/phút/1,73m2 da t ong dưới 3 tháng hoặc giảm GFR ≥ 35% hoặc tăng SC >50% dưới 3 tháng

Bảng 1.1 Các định nghĩa theo KDIGO 2012

Tiêu chuẩn về chức năng Tiêu chuẩn về cấu

trúc Tổn thương thận cấp

(Acute Kidney Injury,

Tổn thương thận >

3 tháng

Bệnh thận cấp  Tổn thương thận cấp HOẶC Tổn thương thận <

(Acute Kidney Disease or

Không tổn thương thận

Như vậy, liên quan giữa 3 khái niệm t ên được KDIGO 2012 trình bày qua hình 1

KDIGO 2012 còn đưa a các v dụ cụ thể để làm õ các định nghĩa t ên, dựa vào SCre 3 thời điểm khác nhau: cơ bản, trong vòng 7 ngày, và 3 tháng tiếp theo

Bảng 1.2: Cụ thể hóa các định nghĩa về suy thận

GFR nền tảng

(ml/phút/1,73 m2

da)

Tăng SC t ong vòng 7 ngày

GFR trong 3 tháng tiếp theo

Chẩn đoán

>60ml/ph/1,73m2

da

Tăng t hơn 1,5 lần so với cơ bản

<60ml/ph/1,73m2

da

Bệnh thận cấp, không tổn thương thận cấp

<60ml/ph/1,73m2

da

Tăng t hơn 1,5 lần so với cơ bản

Giảm hơn 35% so với GFR cơ bản

Bệnh thận cấp, không kèm tổn thương thận cấp, kèm bệnh thận mạn

1.2 NGUYÊN NHÂN CỦA SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH

Một nguyên nh n thường được đề cập nhiều t ong y văn của suy thận tiến triển nhanh là viêm cầu thận tiến triển nhanh (rapid progressive glomerulonephritis, RPGN Đ y là nhóm bệnh viêm cầu thận được Ellis mô tả từ năm 1942, đặc t ưng

Hình 1.1 : Tương quan giữa AKD, AKI và CKD

bằng tổn thương viêm cầu thận liềm (crescentic glomerulonephritis) chiếm trên 50% cầu thận trên mô sinh thiết thận

Các dữ kiện lâm sàng, nhất là cận lâm sàng sẽ hỗ trợ cho việc chẩn đoán nguyên nhân Có 3 nhóm nguyên nhân chính là:

 do kháng thể kháng màng đáy cầu thận (Antiglomerular Basement Membrane Antibody)

 do phức hợp kháng nguyên - kháng thể thứ phát sau bệnh lý nhiễm trùng, bệnh lý tự miễn như lu us đỏ hệ thống (Immune Complex Glomerulonephritis)

 do bệnh lý pauci-immune, thường là các bệnh viêm mạch máu được phân thành ANCA positive và ANCA negative pauci-immune disease

Dưới đ y là sơ đồ tiếp cận chẩn đoán viêm cầu thận tiến triển nhanh tương tự như tiếp cận chẩn đoán nguyên nh n của bn hội chứng thận hư (theo Harrison 2005)

Với suy thận tiến triển nhanh, nguyên nhân không chỉ tại ống thận, cầu thận (viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận cấp) mà còn mạch máu thận (thuyên tắc mạch thận do huyết khối, do mảng xơ vữa, huyết khối vi mạch thận trong bệnh toàn th n như TTP/ HUS… Nếu không phát hiện bệnh sớm và tích cực chẩn đoán

và điều trị, trong vòng 2-3 tháng, bn vĩnh viễn mất chức năng thận và bn vào suy thận mạn giai đoạn cuối, đồng nghĩa với tử vong, hoặc sống lệ thuộc vào các biện pháp điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc hoặc ghép thận) với chi phí khá cao

Chẩn đoán xác định nguyên nh n g y suy thận tiến t iển nhanh vẫn chủ yếu dựa vào sinh thiết thận Ngoài tổn thương dưới k nh hiển vi quang học chung là viêm cầu thận tăng sinh ngoại mao mạch (ext aca illa y GN, viêm cầu thận liềm, hoặc viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch kèm hoại tử , việc hối hợ với toàn cảnh l m

sàng, xét nghiệm huyết học chủ yếu là miễn dịch, hối hợ với miễn dịch huỳnh quang m thận sẽ cho chẩn đoán xác định (bảng 1

1.3 SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH DO VIÊM CẦU THẬN TIẾN TRIỂN NHANH

Tần suất mắc bệnh thay đổi tùy theo nguyên nh n Tại Mỹ, tần suất của viêm cầu thận tiến t iển nhanh là 7 bn t ên 1 t iệu d n, tại Anh, 2 bn mỗi 100.000 người, Thụy Điển khoảng 1 bn mỗi 100.000 người Tỷ lệ nam nữ mắc bệnh tương đồng, tuy nhiên nếu là lu us đỏ hệ thống, nữ ưu thế hơn nam Tuổi mắc bệnh từ 2-92 tuổi

Bảng 1.3 Đặc điểm của viêm cầu thận tiến triển nhanh theo nguyên nhân

quang

Chẩn đoán nguyên nhân

Xuất huyết

từ phổi

Kháng thể kháng màng đáy t ong huyết thanh dương t nh (Anti GBM)

Viêm cầu thận ngoài mao mạch

(extracapillary GN) hoặc VCT ngoài mao mạch hoại tử

Lắng đọng IgG dạng viền

 Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận

 U hạt Wegener

 Microscopic polyangiitis

 Viêm mạch máu thận (renal vasculitis)

 Hội chứng Churg Strauss

Triệu

chứng toàn

thân

Tự kháng thể (+)

Bổ thể giảm

Lắng đọng dạng hạt

 VCT hậu nhiễm trùng

 VCT hậu nhiễm Streptococcus

 Viêm thận lupus

 Viêm thận IgA / Ban xuất huyết Henoch Schönlein

 Viêm cầu thận tăng sinh màng nguyên phát

 Các bệnh cầu thận nguyên phát khác Viêm cầu thận tiến t iển nhanh là nhóm bệnh diễn tiến dần đến mất chức năng thận vĩnh viễn nếu kh ng được chẩn đoán sớm và điều t ị t ch cực Theo Siddini, theo dõi 201 bn chạy thận nh n tạo (TNT định kỳ tại Scotland t ong thời gian ít nhất 3 tháng Tác giả ghi nhận 8 bn (4% hồi hục được chức năng thận sau thời gian chạy TNT từ 5-36 tháng, đặc biệt là những bn có chẩn đoán nguyên nh n là thuyên tắc động mạch thận do xơ mỡ (athe oembolism hoặc bệnh lý xơ mỡ động mạch thận

1.4 VIÊM THẬN LUPUS

A- CHẨN ĐOÁN VIÊM THẬN LUPUS:

1.Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm thận lupus:

Viêm thận lu us được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR-97 khi protein niệu

24 giờ lớn hơn 500mg (hay 3+ t ên giấy nhúng nước tiểu) kéo dài, hay cặn lắng nước tiểu có hiện diện của trụ tế bào Viêm thận lu us thường gặp và là biểu hiện nặng của lu us đỏ hệ thống Theo Lam G [7], có khoảng 50% bệnh nhân người da trắng và 75% bệnh nh n người Mỹ gốc Phi bị viêm thận lupus Tính

đa dạng cũng là một t ong các đặc điểm của tổn thương thận t ong lu us đỏ hệ

Bảng 1.4: Các biểu hiện thận ở bệnh nhân lupus đỏ hệ thống

(%)

Tiểu protein

Hội chứng thận hư

100 45-65 Tiểu máu

Các bất thường ống thận (thường không triệu

SLICC-12  Tỉ lệ protein/creatinine niệu (hoặc protein niệu 24 giờ ≥

500mg HOẶC trụ hồng cầu HOẶC

 Bằng chứng viêm thận lupus trên giải phẫu bệnh kèm theo ANA và Anti-dsDNA dương t nh

2 Diễn tiến viêm thận lupus:

Viêm thận lupus có thể diễn tiến bao gồm các đợt bùng phát bệnh (lupus flares), hoạt động mạn tính (ch onic activity , giai đoạn yên lặng (quiescent disease Năm 2009, EULAR (Eu o ean League Against Rheumatism đã đưa

a các định nghĩa về cơn bùng hát lu us đỏ (lu us fla e và cơn bùng hát thận

(renal flare) [8] Có 2 loại cơn bùng hát thận:

 Cơn bùng phát tiểu protein (proteinuric flare): tăng otein niệu kéo dài

>0,5-1 g/ngày sau khi có đá ứng hoàn toàn, hoặc tăng gấ đ i otein niệu

>1g/ngày sau khi có đá ứng một phần

 Cơn bùng phát viêm thận (nephritic flare): tăng hoặc xuất hiện lại cặn lắng

nước tiểu hoạt động (tiểu máu có hoặc không có kèm theo trụ niệu) có hoặc không có kèm theo sự tăng đồng thời của protein niệu

Suất mới mắc của cơn bùng hát thận dao động từ 27-66%, phần lớn đều là cơn bùng hát tiểu protein Việc tiên lượng bệnh nh n vào các đợt bùng phát là rất quan trọng vì mỗi đợt bùng hát đều có thể làm mất thêm chức năng thận và

có thể ảnh hư ng xấu đến tiên lượng lâu dài của bệnh Một nghiên cứu trên 70 bệnh nhân viêm thận lupus trong thời gian từ 5 đến 30 năm, nhận thấy bệnh nhân càng có nhiều cơn bùng hát thận sẽ càng có nhiều khả năng tăng creatinine huyết thanh hơn so với bệnh nh n kh ng có cơn bùng hát nào ( =0,03, RR=6,8 , đặc biệt nếu đó là cơn bùng hát viêm thận (p<0,00001, RR=27) [9] Các yếu tố nguy cơ của cơn bùng hát bệnh nh n lu us đỏ bao gồm [9]:

 Tuổi kh i hát lu us đỏ < 30 tuổi

 Giới nam

 Chủng tộc người Mỹ gốc Phi

 T ì hoãn điều trị lupus Cụ thể, thời gian trì hoãn từ lúc chẩn đoán bệnh đến khi điều trị cyclo hos hamide t ên 5 tháng làm tăng xuất hiện các cơn bùng phát thận với RR 6,29[1,13-34,94] (p = 0,03)

 Cần thời gian dài để đạt được lui bệnh

 Điều trị thuốc ức chế miễn dịch liều thấp

Tất cả bệnh nhân viêm thận lu us đều cần được theo dõi sát về đợt bùng phát thận Một khi phát hiện cơn bùng hát thận, bệnh nhân cần được điều trị ngay

B- CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG BỆNH HỌC VIÊM THẬN LUPUS:

Thay đổi hình thái mô học của thận trên giải phẫu bệnh của bệnh nhân viêm thận lupus rất đa dạng, t ong đó viêm cầu thận là dạng tổn thương thường gặp nhất Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO đưa a bảng phân loại được sử dụng rộng

ãi t ong 30 năm qua, t ong đó h n loại viêm thận lupus bằng cách kết hợp các tổn thương cầu thận trên kính hiển vi quang học (LM) với tổn thương t ên miễn dịch huỳnh quang (IF) và kính hiển vi điện tử (EM) Tuy nhiên phân loại này vẫn còn nhiều khuyết điểm Phân loại của Hội Thận Học Quốc Tế/ Hội Bệnh Học Thận (ISN/RPS năm 2003 đã chỉnh sửa những khuyết điểm này và hiện nay được chấp nhận rộng rãi b i các nhà thận học, giải phẫu bệnh thận và các nhà thấp học [10]

Bảng 1.6: Tiêu chuẩn phân loại viêm thận lupus theo WHO [11]

sàng, xét nghiệm nước tiểu

và chức năng thận bình thường

II Viêm cầu thận tăng

sinh gian mạch

Tăng sinh kèm lắng đọng phức hợp miễn dịch vùng gian mạch

25% không có biểu hiện lâm sàng

Tiểu protein mức độ nhẹ

tăng sinh khu trú

Tăng sinh gian mạch và nội mô mao mạch, kèm lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô, chỉ < 50% cầu thận có tổn thương

Tiểu protein từ 3,5g/ngày

0,5-20% có hội chứng thận hưTiểu máu mức độ nhẹ

IV Viêm cầu thận

tăng sinh lan tỏa

Lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô, tăng sinh tế bào, tạo liềm, thể hematoxylin,

>50% cầu thận có tổn thương

Tiểu protein trung nặng

bình-Tiểu máu với trụ hồng cầuSuy thận nhẹ-trung bìnhThường có tăng huyết áp

V Bệnh cầu thận

màng

Lắng đọng phức hợp miễn dịch dạng hạt dưới biểu mô

Tiểu otein ngưỡng thận hư

Tiểu máu vi thểTăng huyết áp

thận

Xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng và toàn thểTạo liềm xơ

Xơ hóa mạch máu

Suy thận mức độ nặng, có thể diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối

Năm 2003, Hội Thận Học Quốc Tế/ Hội Bệnh Học Thận (ISN/RPS đã đưa

ra bảng phân loại viêm thận lupus, chủ yếu đề cậ đến tổn thương cầu thận