Ảnh hưởng của nhiễm giun lươn giun đũa chó mèo và giun móc của thai phụ trên phản ứng lao tố của con 6 tháng tuổi

Một cách tổng quát, ký sinh trùng lây nhiễm vào người do: v Nhiễm bẩn: qua đất, nước, không khí như giun đũa, giun móc, giun đũa chó mèo, giun lươn,… v Qua thực phẩm: sán dải heo, sán dả

MỤC LỤC PHẦN MỞ ĐẦU

TÓM TẮT

II CHẨN ĐOÁN BỆNH NHIỄM KÝ SINH TRÙNG: THU THẬP

MẪU, PHƯƠNG PHÁP KHẢO SÁT KÝ SINH TRÙNG

IV CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN VACXIN PHÒNG

BỆNH LAO (BCG) VÀ BỆNH NHIỄM KÝ SINH TRÙNG

1 Tình hình nghiên cứu ngoài nước

2 Tình hình nghiên cứu trong nước

21

21

24

1 Xác định tình trạng nhiễm giun lươn, giun đũa chó mèo và

giun móc của thai phu

31

2 Khảo sát phản ứng lao tố của trẻ sau 6 tháng tiêm vacxin 34

3 Phân tích thống kê 34

3.2 Phản ứng lao tố của con lúc 6 tháng tuổi 34 3.3 Phân tích ảnh hưởng của nhiễm giun lươn, giun đũa

chó mèo và giun móc của mẹ trong thai kỳ trên phản ứng lao tố của con

34

3.4 Các nội dung thực hiện bổ sung để loại trừ yếu tố gây

nhiễu

35

3 Hiệu giá kháng thể của thai phụ nhiễm giun 38

4 Tỉ lệ, số lượng bạch cầu toan tính trên nhóm thai phụ nhiễm

giun và nhóm không nhiễm giun

1 Nhận xét về tình trạng nhiễm giun của mẹ và phản ứng lao tố

của con lúc 6 tháng tuổi

46

2 Nhận xét về hiệu giá kháng thể của thai phụï và phản ứng lao

tố của con lúc 6 tháng tuổi

52

3 Các nội dung thực hiện bổ sung để loại trừ yếu tố gây nhiễu 54

2 Hiệu giá kháng thể của thai phụ nhiễm giun 56

nhiễm giun và nhóm thai phụ không nhiễm giun

4 Nhận xét về tình trạng nhiễm giun so với một số nghiên cứu

khác

57

II ẢNH HƯỞNG CỦA TÌNH TRẠNG NHIỄM GIUN CỦA MẸ

TRÊN PHẢN ỨNG LAO TỐ CỦA CON LÚC 6 THÁNG TUỔI 57

1 Phản ứng lao tố của con lúc 6 tháng tuổi 57

2 Nhận xét về tình trạng nhiễm giun của mẹ và phản ứng

lao tố của con lúc 6 tháng tuổi

2.1 Nhiễm giun 2.2 Đồng nhiễm giun

57

57

57

3 Nhận xét về hiệu giá kháng thể của thai phụï và phản ứng

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Tình hình nhiễm và tử vong do ký sinh trùng trên toàn cầu

Bảng 5.1 Thai phụ nhiễm giun

Bảng 5.2 Thai phụ đồng nhiễm giun

Bảng 5.3 Hiệu giá kháng thể của thai phụ nhiễm giun

Bảng 5.4 Tỉ lệ (%) bạch cầu toan tính (BCTT) trên nhóm thai phụ nhiễm giun và không nhiễm giun

Bảng 5.5 Số lượng bạch cầu toan tính (BCTT) trên nhóm nhiễm và không nhiễm giun

Bảng 5.6 Phản ứng lao tố của trẻ trên nhóm thai phụ có nhiễm giun và không nhiễm giun

Bảng 5.7 Tình trạng nhiễm giun của mẹ và phản ứng lao tố của con

Bảng 5.8 Tình trạng nhiễm giun lươn của mẹ và phản ứng lao tố của con

Bảng 5.9 Tình trạng nhiễm giun đũa chó mèo của mẹ và phản ứng lao tố của con Bảng 5.10 Tình trạng nhiễm giun móc của mẹ và phản ứng lao tố của con

Bảng 5.11 Tình trạng đồng nhiễm giun lươn – giun đũa chó mèo của mẹ và phản ứng lao tố của con

Bảng 5.12 Tình trạng đồng nhiễm giun lươn – giun móc của mẹ và phản ứng lao tố của con

Bảng 5.13 Tình trạng đồng nhiễm giun đũa chó mèo – giun móc của mẹ và phản ứng lao tố của con

Bảng 5.14 Tình trạng đồng nhiễm giun lươn - giun đũa chó mèo – giun móc của mẹ và phản ứng lao tố của con

Bảng 5.15 Hiệäu giá kháng thể của thai phụï và phản ứng lao tố của con

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT

ES

CHƯƠNG I ĐẶT VẤN ĐỀ

Lao là vấn đề sức khỏe toàn cầu với hơn 1/3 dân số bị nhiễm lao và trên 3 triệu người tử vong hàng năm 80% trường hợp mắc bệnh lao, 99% tử vong do bệnh lao đều xảy ra tại các nước đang phát triển: Đông Nam Á và Phi Châu (2, 21) Bệnh nhân lao đa kháng thuốc cũng khá cao, trên 50 triệu người, trong đó có khoảng

400.000 ca mới mắc đã nhiễm vi khuẩn kháng thuốc (thống kê hàng năm)

Đại dịch HIV/AIDS càng làm tăng tỉ lệ nhiễm lao và trầm trọng thêm biểu hiện lâm sàng của bệnh Các trường hợp đồng nhiễm lao – HIV chiếm tỉ lệ 0.18% và 8% bệnh nhân lao có kèm theo nhiễm HIV (2)

Mặc dù bệnh lao và nhiễm HIV là mối đe dọa sức khỏe toàn cầu, nhưng đến nay,

chỉ có vacxin phòng bệnh lao BCG được sử dụng để phòng bệnh (8)

Vacxin BCG (Bacille Calmette – Guérin) là một trong những loại vacxin được sử dụng rộng rãi trên toàn cầu Vacxin BCG có nguồn gốc từ vi khuẩn lao bò – Mycobacterium bovis, do Albert Calmette và Guérin tìm ra từ 1921 qua 230 lần nuôi cấy trên môi trường mật bò để làm giảm độc lực và chế tạo ra vacxin (8, 26) Mặc dầu một mũi tiêm duy nhất có thể tạo ra phản ứng quá mẫn muộn trên da và trong invitro có sự xuất hiện của đáp ứng tế bào T đối với kháng nguyên tinh chế

của nhóm Mycobacteria nhưng hiệu quả bảo vệ của vacxin BCG đối với bệnh lao

lại không ổn định và thay đổi từ 0-80% (8, 26)

Từ kết quả khác nhau trên thực địa, có nhiều lý do để giải thích tính chất không ổn định của vacxin như sau:

• Sự khác nhau về bản chất của chủng BCG dùng để sản xuất vacxin

• Độc lực khác nhau của vi khuẩn Mycobacterium tuberculodsis gây bệnh

• Tính sinh miễn dịch của kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA của cá thể được tiêm chủng

• Hiện tượng đồng nhiễm các Mycobacterium khác

Khi phân tích hiệu quả bảo vệ của vacxin BCG trên thực địa người ta thấy tại vùng ôn đới vacxin bảo vệ tốt hơn ở vùng nhiệt đới Hiện tại, chưa thể giải thích hiện tượng này, tuy nhiên, điểm đáng lưu ý là tỉ lệ nhiễm giun sán tại các vùng nhiệt đới rất cao Từ yếu tố dịch tễ này, đã có giả thuyết cho rằng có sự liên hệ giữa nhiễm giun sán và hiệu quả của vacxin BCG trên cá thể được tiêm chủng (4, 12)

Nghiên cứu trên súc vật thí nghiệm cho thấy chuột nhắt bị nhiễm Schistosoma mansoni sẽ hoạt hóa tế bào T đặc hiệu với kháng nguyên này và tiết Interleukin 4

trong khi chuột chưa bị nhiễm sẽ tiết Interferon γ và Interleukin 2 (4, 5)

Y văn ghi nhận đã phát hiện được tế bào lympho từ cuống rốn của trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm giun sán tiết Interleukin 4, Interleukin 5, IgE và Interferon γ Điều này, chứng tỏ hệ miễn dịch đã có sự nhạy cảm với kháng nguyên giun sán ngay trong thời kỳ bào thai (12)

Một nghiên cứu tại Kenya cho thấy trẻ có mẹ bị nhiễm giun chỉ và sán máng trong khi mang thai giảm hẳn đáp ứng với phản ứng lao tố sau khi tiêm vacxin BCG so với nhóm trẻ có mẹ không bị nhiễm (12)

Theo dõi tình hình nhiễm giun sán trên toàn cầu cho thấy 1/3 dân số bị nhiễm giun sán và vùng nhiễm giun sán có cùng phân bố dịch tễ học với vùng bị nhiễm lao (6) Do đó, nếu có hiện tượng giảm đáp ứng miễn dịch của tịêm chủng BCG trong vùng nhiễm giun sán thì đây là vấn đề báo động vì vùng nhiễm giun sán cũng là vùng nhiễm lao và như vậy, việc tiêm chủng vacxin BCG sẽ không có hiệu quả (6)

Tùy theo địa dư, nhóm giun thường gặp là giun đũa, giun móc, giun lươn, giun chỉ Riêng tại Việt Nam, nhóm giun đặc hiệu đối với người thường gặp là giun kim, giun đũa, giun móc và nhóm giun có khả năng gây hại và có biến chứng nặng là giun lươn, giun đũa chó mèo (31, 33 36)

Nghiên cứu này khảo sát sự nhạy cảm với giun trong thời kỳ bào thai có ảnh

hưởng đến đáp ứng tuberculin (một trong những biểu hiện của đáp ứng miễn dịch tế bào) sau khi tiêm chủng vacxin BCG hay không?

Nhóm giun được khảo sát là giun móc, giun lươn và giun đũa chó mèo vì đây là các ký sinh trùng thường gặp tại Việt Nam nói chung và tại Củ Chi nói riêng, có khả năng gây biến chứng nặng cho người bệnh (23, 27, 31, 35)

CHÖÔNG II

MUÏC TIEÂU

Mục tiêu của đề tài:

1 Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát ảnh hưởng của tình trạng nhiễm giun móc, giun lươn và giun đũa chó mèo của mẹ trong thai kỳ trên đáp ứng miễn dịch với vacxin ngừa lao của con

2 Mục tiêu chuyên biệt:

2.1 Xác định tình trạng nhiễm giun móc, giun lươn và giun đũa chó mèo

trên phụ nữ có thai

2.2 Khảo sát phản ứng lao tố của con lúc 6 tháng tuổi (đường kính phản

ứng lao tố, tỉ lệ phản ứng dương tính và âm tính)

2.3 Phân tích ảnh hưởng của tình trạng nhiễm giun của mẹ trong thai kỳ

trên phản ứng lao tố của con lúc 6 tháng tuổi

CHƯƠNG III TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I ĐẠI CƯƠNG VỀ KÝ SINH TRÙNG GÂY BỆNH

Nhiễm ký sinh trùng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây tăng tỉ lệ bệnh nhiễm và tử vong trên toàn cầu, nhất là đối với cơ địa suy dinh dưỡng hoặc đang mắc bệnh nhiễm khác (16)

Yếu tố đi du lịch và yếu tố di dân là những yếu tố rất quan trọng đối với bệnh nhiễm ký sinh trùng, nên tiền sử về vùng cư ngụ là một trong những yếu tố quan trọng trong bệnh sử của người bệnh (16)

Tần suất bệnh nhiễm ký sinh trùng rất khó xác định vì có những trường hợp bệnh không được báo cáo Tỉ lệ hiện nhiễm ký sinh trùng thì thấp hơn số ca mắc thực sự do tỉ lệ này thường chỉ được xác định từ các nghiên cứu được báo cáo (16) Số ca mắc và tử vong do nhiễm ký sinh trùng cũng rất khó xác định, nhưng Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố những khảo sát có giá trị tin cậy

Bảng 3.1 Tình hình nhiễm và tử vong do ký sinh trùng trên toàn cầu – 1991

Trùng roi

Ký sinh trùng y học được phân ra làm bốn nhóm:

Một số loài chỉ ký sinh giới hạn ở một hoặc một vài ký chủ như nhóm giun đường ruột, ký sinh trùng sốt rét…, trong khi có những loài có tính đặc hiệu ký

sinh rộng như Toxoplasma, Trichinella spiralis (16)

Một cách tổng quát, ký sinh trùng lây nhiễm vào người do:

v Nhiễm bẩn: qua đất, nước, không khí như giun đũa, giun móc, giun đũa chó mèo, giun lươn,…

v Qua thực phẩm: sán dải heo, sán dải bò, sán dải cá, sán lá lớn ở gan,

Tiêu diệt vật chủ trung gian và sử dụng thuốc diệt côn trùng là biện pháp cần thiết để kiểm soát bệnh truyền do côn trùng (16, 31, 33, 36)

Để phòng ngừa bệnh do ký sinh trùngø một vài loại vacxin đã được ứng dụng trong thực địa, nhưng sự phát triển theo hướng này vẫn còn chậm do tính chất phức tạp về kháng nguyên của ký sinh trùng (16, 31, 33, 35)

II CHẨN ĐOÁN BỆNH NHIỄM KÝ SINH TRÙNG: THU THẬP MẪU, PHƯƠNG PHÁP KHẢO SÁT KÝ SINH TRÙNG

Chẩn đoán nhiễm ký sinh trùng phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp chẩn đoán phòng thí nghiệm (16, 31, 33, 35)

Thời điểm lấy mẫu cũng rất quan trọng Có những thể bệnh tiềm ẩn xảy ra trước khi có biểu hiện lâm sàng

Tiêu chuẩn hàng đầu để chẩn đoán nhiễm ký sinh trùng là phát hiện được thể gây bệnh, vì vậy cần phải mất một thời gian chờ đợi để ký sinh trùng trưởng thành, sinh sản được

Nhiều ký sinh trùng hiện diện trong bệnh phẩm theo những thời điểm khác nhau thì phải lưu ý đến việc lấy mẫu sao cho đúng lúc

Nhiều xét nghiệm chẩn đoán đã được mô tả để tìm kháng thể hoặc kháng nguyên ký sinh trùng Nhiều sản phẩm đã được thương mại hóa thuận lợi cho việc chẩn đoán bệnh nhiễm ký sinh trùng (16, 22, 28, 31) Phát hiện gần đây trong thử nghiệm khuếch đại chuỗi gen và đoạn dò DNA để phát hiện ký sinh trùng, hứa hẹn cho việc phát hiện ký sinh trùng với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao so với các phương pháp thông dụng Tuy nhiên, do tính chất phức tạp của xét nghiệm

và giá thành cao nên các xét nghiệm này chỉ được triển khai ở mô hình nghiên cứu (16, 31, 33, 35)

Kết quả chẩn đoán bệnh do ký sinh trùng dựa vào việc định danh ký sinh trùng trong bệnh phẩm hoặc phát hiện kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân

1 Mẫu phân:

1.1 Mẫu phân:

Một số hóa chất hoặc thuốc có thể ảnh hưởng đến việc phát hiện ký sinh trùng đường ruột như: dầu, barium, bismuth, kháng sinh, thuốc kháng sốt rét, thuốc điều trị tiêu chảy dạng không hấp thu

Không thể phát hiện ký sinh trùng 1 đến vài tuần sau khi điều trị những thuốc này Phải lấy phân từ 5, 10 ngày hoặc 2 tuần sau khi diều trị kháng sinh hoặc barium

Mẫu phân thu thập được phải giữ trong vật chứa sạch, khô và có nắp đậy kín Mẫu phân không được nhiễm nước hoặc nước tiểu vì trong nước có chứa các

vi sinh vật sống tự do có thể làm sai chẩn đoán còn nước tiểu thì có thể phá hủy các vi sinh vật di động

Để an toàn, lọ chứa phân phải đặt trong bao nylon và chuyển đến phòng thí nghiệm để kiểm tra Cần phải xét nghiệm phân trong 3 ngày liên tiếp Vì số lượng và chủng loại ký sinh trùng có thể thay đổi nên mẫu phân phải được lấy trong các ngày khác nhau

Nếu bệnh nhân bị tiêu chảy, có thể chỉ cần lấy phân trong cùng 1 ngày, nhưng phải lấy nhiều mẫu trong ngày và ít nhất là từ 3 mẫu trở lên để có thể xác định nhiễm ký sinh trùng

Đối với các trường hợp đã được điều trị xong, phải khảo sát ít nhất 3 mẫu phân trong các ngày khác nhau trước khi có kết luận chính xác (16)

1.2 Mẫu phân tươi:

Mẫu phân tươi phải được xét nghiệm ngay để tìm thấy các thể hoạt động và bào nang của amíp Đơn bào sẽ tự hủy nếu không được bảo quản hoặc không khảo sát ngay sau khi lấy phân (16)

1.3 Khảo sát đại thể:

Từ tính chất của phân có thể định hướng chẩn đoán bệnh nhiễm ký sinh trùng

(16)

1.4 Bảo quản mẫu phân:

Nếu không thể vận chuyển ngay mẫu đến phòng thí nghiệm, cần phải bảo quản mẫu bằng cách dùng dung dịch cố định phân để chủ động thời gian xét nghiệm Dung dịch bảo quản phải phù hợp và dễ sử dụng (16, 31, 35, 36)

1.5 Khảo sát vi thể:

Để tìm ký sinh trùng, có thể thực hiện 3 kỹ thuật: soi tươi, tập trung phân và nhuộm bệnh phẩm Mỗi kỹ thuật có những công dụng riêng của nó

Nhiều phòng thí nghiệm nhận tất cả mẫu phân đã được bảo quản Điều này hạn chế được sai sót trong quá trình kéo dài thời gian vận chuyển mẫu và có thể quan sát hình dạng ký sinh trùng rõ hơn Tuy nhiên, quan sát mẫu phân đã bảo quản thì không tìm được sự di động của ký sinh trùng (16, 31, 36)

1.5.1 Khảo sát trực tiếp:

Phương pháp này trước tiên dùng để phát hiện thể hoạt động, thể bào nang của đơn bào, hoặc là phát hiện bất cứ giai đoạn nào của ký sinh trùng, tùy thuộc vào số lượng ký sinh trùng hiện diện và kỹ thuật sử dụng Để khảo sát trực tiếp, mẫu được chuẩn bị bằng cách trộn một lượng nhỏ phân (2mg) pha trong nước muối sinh lý 0.85% và quan sát dưới lamen 22x22mm Phân nhầy, máu phải được khảo sát trực tiếp Lamen được quan sát ở vật kính 10 với cường độ ánh sáng yếu Khi nghi ngờ phải chuyển sang vật kính 40

Nếu nhận được mẫu đã bảo quản, để không bỏ sót ký sinh trùng trong giai đoạn khảo sát trực tiếp, phải thực hiện thêm kỹ thuật tập trung phân Kết quả khảo sát từ mẫu phân trực tiếp sẽ được xem là kết quả ban đầu và kết quả từ kỹ thuật tập trung phân sẽ là kết quả khẳng định và thay thế cho kết quả ban đầu trên (16, 31, 36)

1.5.2 Tập trung phân:

Kỹ thuật này cho phép phát hiện một lượng rất nhỏ ký sinh trùng còn sót lại sau khi phần lớn ký sinh trùng đã bị mất đi trong quá trình khảo sát trực tiếp Có 2 kỹ thuật tập trung: lắng và nổi

Kỹ thuật lắng hai pha dùng để loại bỏ những mảnh phân bằng cách sử dụng dung môi, thường là ethyl acetate, còn ký sinh trùng thì được lắng cặn trong suốt quá trình ly tâm Kỹ thuật lắng dễ thực hiện, ít sai sót kỹ thuật và phù hợp với mọi phòng thí nghiệm

Để tập trung vi sinh vật có kích thước nhỏ, quá trình ly tâm phải đạt đến tốc độ qui định (500 vòng trong 10 phút) Nếu thời gian ly tâm giảm đi ở bất cứ giai đoạn nào, ký sinh trùng sẽ không lắng và có thể lầm lẫn với mảnh phân

Phương pháp nổi cho phép phân biệt ấu trùng bằng cách sử dụng dung dịch lỏng (zinc sulfat hoặc nước muối bão hòa) với tỉ trọng đặc biệt cao hơn trọng lượng vi sinh vật

Với phương pháp này, ký sinh trùng sẽ nổi trên mặt và mảnh phân sẽ chìm xuống đáy ống Mặc dù phương pháp nước nổi cho một chế phẩm sạch hơn phương pháp cặn lắng, nhưng với phương pháp này một số trứng có nắp sẽ bị phá hủy (16, 31, 33, 36)

1 Mẫu cấy:

Rất ít phòng thí nghiệm nuôi cấy ký sinh trùng

Kỹ thuật nuôi cấy thường phức tạp và không thông dụng trong chẩn đoán phòng thí nghiệm Tại những Viện nghiên cứu lớn, có thể thực hiện kỹ thuật nuôi cấy ký sinh trùng Từ khi kỹ thuật sinh học phân tử ra đời, các kỹ thuật chẩn đoán khác ít được ưa chuộng hơn

Kỹ thuật nuôi cấy có thể dùng để phát hiện Entamoeba histolytica, Naegleria fowleri, Acanthamoeba spp., Trichomonas vaginalis, Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi và Leishmania sp… (16, 31, 33)

2 Mẫu máu:

Ký sinh trùng sốt rét, Babesia spp., Trypanosoma spp., Leishmania donovani

và giun chỉ có thể tìm thấy trong máu

Định danh có thể dựa trên phết máu dầy hoặc phết máu mỏng Phết máu có thể chuẩn bị từ máu tươi có chất kháng đông hoặc không có chất kháng đông Phương pháp nhuộm Giemsa thường dùng hơn Tuy nhiên có thể dùng phương pháp nhuộm Wright hoặc nhuộm Wright – Giemsa kết hợp Cũng có thể nhuộm hematoxylin đối với giun chỉ (16, 31, 33)

2.1 Chuẩn bị phết máu dầy và phết máu mỏng:

Định danh ký sinh trùng luôn luôn đòi hỏi phương pháp nhuộm Phết máu dầy cho phép tìm ký sinh trùng trong lượng máu nhiều hơn, tuy nhiên, hình dạng ký sinh trùng lại có thể quan sát rõ hơn trong phết máu mỏng

Phết máu đầu tiên lấy lúc bệnh nhân đến khám bệnh, nếu âm tính sẽ lấy máu 6-8 giờ sau đó trong 3 ngày liên tiếp (16, 31, 33)

2.2 Nhuộm phết máu:

Phết máu phải nhuộm ngay khi có thể Phết máu nhuộm sau 3 ngày có thể cho kết quả không chính xác

2.3 Kỹ thuật miễn dịch để phát hiện nhiễm ký sinh trùng:

Có thể dùng các kỹ thuật:

∗ Ngưng kết gián tiếp: IHA (Indirect hemaglutination)

∗ Miễn dịch men: ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay)

∗ Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: IFA (Indirect immunofluorescence)

∗ Miễn dịch thấm (Immunoblot)

1 Kỹ thuật miễn dịch phát hiện kháng thể kháng giun lươn: thử nghiệm

miễn dịch được thực hiện khi không tìm thấy ấu trùng giun lươn trong mẫõu phân Thử nghiệm phát hiện kháng thể dùng kháng nguyên chiết xuất từ ấu trùng giun lươn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Có thể dùng phản ứng ngưng két gián tiếp hoặc phản ứng miễn dịch huỳnh quang Hiện nay, kỹ thuật thường dùng là ELISA (16, 31)

2 Kỹ thuật miễn dịch phát hiện kháng thể kháng giun đũa chó mèo: thử

nghiệm miễn dịch được thực hiện khi nghi ngờ ấu trùng di chuyển trong nội tạng hoặc ấu trùng di chuyển trong mắt, là hai trong những biểu hiện

lâm sàng nguy hiểm của bệnh Kỹ thuật thường dùng là kỹ thuật ELISA với kháng nguyên là chất tiết từ giai đoạn ấu trùng của giun (16, 23, 27, 31 36)

III KÝ SINH TRÙNG THƯỜNG GẶP TẠI VIỆT NAM

Giun lươn ký sinh: giun lươn cái dài 2.2mmx0.04mm, đuôi nhọn Miệng

có hai môi, thực quản hình ống dài khoảng ¼ chiều dài của thân Giun lươn đực có kích thước nhỏ 0.7mmx0.035mm

Giun lươn sống tự do: giun lươn cái dài 1mmx0.05mm, thực quản có dạng

phình Giun đực dài 0.7mm, đuôi cong, có hai gai sinh dục

Ấu trùng: giun lươn có hai dạng ấu trùng:

§ Ấu trùng có thực quản phình: nở từ trứng, có kích thước 200µmx16µm, xoang bao miệng ngắn, đuôi nhọn, thực quản có co thắt nên có dạng phình

§ Ấu trùng thực quản hình ống: phát triển từ ấu trùng có thực quản phình Ấu trùng có kích thước thay đổi tùy theo giai đoạn phát triển Thực quản có hình ống dài từ ½-1/3 chiều dài toàn thân Đuôi của ấu trùng chẽ làm hai ở tận cùng giống như đuôi chim én (31, 33)

Trứng

Trứng giun lươn hình bầu dục, kích thước khoảng 54x32µm, vỏ mỏng, trong suốt, giống hình trứng giun móc, nhưng trứng mới đẻ đã có sẵn ấu trùng bên trong Trứng do giun lươn cái sống tự do đẻ, có kích thước lớn hơn 70x45µm (31, 33)

1.2 Sinh học

Trước kia do không phát hiện được giun đực ký sinh nên người ta cho rằng giun lươn cái sinh sản theo phương thức trinh sản, nghĩa là không cần thụ tinh bởi giun đực, giun cái vẫn đẻ trứng và trứng vẫn có thể phát triển cho ra ấu trùng được Tuy nhiên, thực tế cũng rất khó tìm thấy giun lươn đực vì kích thước quá nhỏ và sau khi thụ tinh cho giun cái, giun đực chết và bị tống ra ngoài

Giun cái xuyên qua lớp niêm mạc ruột, đào thành đường hầm ngoằn ngoèo đẻ trứng và ký sinh ở đó Phần lớn, người ta gặp giun ở tá tràng và hổng tràng trên, nhưng trong trường hợp nhiễm nặng, người ta có thể gặp giun ở môn vị, ruột non, ruột già và cả ở đường mật, đường tụy

Trứng giun lươn nở ra ấu trùng có thực quản phình ở trong ruột non, ấu trùng này có thể thực hiện chu trình phát triển theo một trong 3 đường sau:

Chu trình trực tiếp

Aáu trùng giai đoạn 1 có thực quản phình theo phân ra ngoài Ở ngoại cảnh, ấu trùng ăn chất hữu cơ và phát triển nhanh chóng thành ấu trùng có thực quản hình ống tức ấu trùng giai đoạn 2 trong khoảng từ 2-3 ngày trong điều kiện không thuận lợi như nhiệt độ và ẩm thấp Ấu trùng có thực quản hình ống chui qua da người vào tĩnh mạch đến tim phải lên phổi, khí quản, thực quản, dạ dày và xuống phần đầu ruột non định vị và ký sinh ở đó Ấu trùng khi đến phổi có thể không thoát ra khỏi mao quản để vào phế nang mà vẫn tiếp tục theo sự luân chuyển của máu, theo hệ tuần hoàn đến định vị lạc chỗ ở cơ quan khác Trong suốt thời kỳ di chuyển trong máu của ký chủ, ấu trùng trải qua hai lần lột xác trước khi trưởng thành Trứng giun được đẻ sau khi bị nhiễm 28 ngày

Chu trình gián tiếp

Aáu trùng có thực quản phình từ trong ruột theo phân ra ngoài Trong điều kiện khí hậu thuận lợi như nhiệt độ cao, độ ẩm đủ, ấu trùng có thực quản sẽ phát triển thành giun lươn sống tự do ở ngoại cảnh Giun cái dạng sống tự do sau khi thụ tinh, đẻ trúng và trứng nở ra ấu trùng có thực quản phình Phần lớn trường hợp ấu trùng có thực quản phình sẽ lặp lại chu trình ở ngoại cảnh để trở thành giun lươn không ký sinh Nhưng cũng có một số trường hợp, có thể do thay đổi khí hậu, ấu trùng thực quản phình lột xác để trở thành ấu trùng có thực quản hình ống và xâm nhập qua da vào cơ thể ký chủ để trở thành giun lươn ký sinh giống như chu trình trên

Chu trình tự nhiễm

Một lượng ấu trùng có thực quản phình nở ra trong ruột không bị thải ra ngoài sẽ phát triển thành ấu trùng có thực quản hình ống ngay trong ruột ký chủ Ấu trùng xuyên qua thành ruột vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch đến gan, tim và tiếp tục chu trình để ký sinh ở ruột non giống như các chu trình trên

Trường hợp người bệnh không được chăm sóc vệ sinh chu đáo, ấu trùng có thực quản phình khi theo phân ra ngoài còn dính lại ở hậu môn sẽ phát triển thành ấu trùng có thực quản hình ống và xuyên qua niêm mạc hậu môn vào hệ tĩnh mạch tiếp tục phát triển như trên để ký sinh

Chu trình tự nhiễm xảy ra trên chính bản thân người bệnh và điều này giải thích vì sao một người bệnh tuy đã ra khỏi vùng dịch tễ, hoàn toàn

không bị tái nhiễm từ bên ngoài nữa, nhưng vẫn mang bệnh dai dẳng, có trường hợp kéo dài đến 60 năm (1, 31, 33)

1.3 Dịch tễ

Nhiều người cho rằng chu trình phát triển ở ngoại cảnh và cách xâm nhiễm của giun lươn và giun móc giống nhau nên về tỉ lệ nhiễm cũng tương đương nhau Nhưng thật ra, tỉ lệ nhiễm giun lươn không cao quá 24% theo một số điều tra trên thế giới Sự phân bố cũng không rõ rệt, có vẻ như ở xứ lạnh, tỉ lệ nhiễm giun cao hơn ở xứ nóng (31, 33)

1.4 Bệnh học

Ấu trùng khi chui qua dạ dày gây nên hiện tượng viêm da tại nơi xâm nhập

Khi đến phổi gây nên hội chứng Loeffler ở phổi, trường hợp nhiễm nhiều,

bạch cầu toan tính có thể tăng đến 30%

Giun trưởng thành ký sinh ở ruột với số lượng nhiều sẽ làm cho người bệnh có cảm giác nóng, rát, đau vùng thượng vị Dấu hiệu tiêu chảy với phân lỏng như nước, đi tiêu nhiều lần trong ngày, kéo dài dây dưa, thường xuyên gặp trong đa số trường hợp nhiễm vừa và nặng

Tăng bạch cầu toan tính không phải là dấu hiệu đặc trưng của nhiễm giun lươn, nhưng với sự tăng bạch cầu toan tính từng đợt, tạo nên biểu đồ hình răng cưa trên một người bệnh không bị tái nhiễm nữa có thể biểu hiện cho các chu kỳ tự nhiễm xảy ra trên chính cơ thể người bệnh (31, 33)

1.5 Chẩn đoán

Lâm sàng

Dựa vào cảm giác đau vùng thượng vị giống như đau dạ dày và nhất là triệu chứng phân nhảo, phân lỏng như nước kéo dài, không đáp ứng với điều trị các loại thuốc điều trị tiêu chảy có thể giúp nghĩ đến bệnh giun lươn

Xét nghiệm

Chẩn đoán xác định dễ dàng khi nhìn thấy ấu trùng có thực quản phình trong mẫu phân xét nghiệm Trứng giun lươn chỉ phát hiện được trong trường hợp bệnh nặng, tiêu chảy ồ ạt, trứng không kịp nở trong ruột mới theo phân ra ngoài Cần phân biệt ấu trùng có thực quản phình của giun lươn và ấu trùng giai đoạn 1 của giun móc Trong trường hợp phân người bệnh giun móc được xét nghiệm trễ, trứng giun móc có thể nở ra ấu trùng

ở trong mẫu phân xét nghiệm Từ đó, đưa đến nhầm lẫn do chủ quan nghĩ rằng khi xét nghiệm phân nếu thấy ấu trùng của giun hình ống thì chỉ có ấu trùng giun lươn Để tránh sai lầm này, cần lưu ý các điểm sau:

• Thời gian từ lúc lấy bệnh phẩm đến lúc xét nghiệm không quá 24 giờ vì trứng giun móc trong một số trường hợp có thể nở ra ấu trùng giai đoạn 1 trong khoảng thời gian từ 24-48 giờ

• Tính chất phân: bệnh giun lươn phân thường lỏng, bệnh giun móc phân có khi lỏng, sệt, có khi chắc

• Hình thể ấu trùng: ấu trùng giai đoạn 1 có thực quản phình của giun lươn có xoang bao miệng rất ngắn, khó nhìn thấy rõ, ấu trùng giai đoạn 1 của giun móc có xoang bao miệng rất dài, dễ nhìn thấy

• Để chẩn đoán phân biệt bệnh giun lươn và giun móc một cách chính xác cần phải cấy phân Trong trường hợp bệnh giun lươn, sau hai ngày cấy phân có thể phát hiện ấu trùng thực quản hình ống trong mẫu cấy Nếu là bệnh giun móc phải mất đến 7 ngày mới phát hiện ấu trùng giai đoạn 2 hoặc giai đoạn 3 trong mẫu cấy

• Quan sát về hình thể cần chú ý sự khác nhau của chiều dài thực quản hình ống và cấu trúc đuôi của ấu trùng Thực quản hình ống của giun lươn dài từ ½-1/3 chiều dài của thân, trong khi chiều dài thực quản hình ống của ấu trùng giun móc tối đa chỉ dài khoảng ¼ thân Đuôi của ấu trùng giun lươn chẻ đôi, đuôi của ấu trùng giun móc nhọn

• Ấu trùng giun lươn nở ra trong ruột ký chủ với số lượng rất ít, nên bằng kỹ thuật phết phân thông thường không thể phát hiện được Do đó, để tăng độ chính xác của kết quả xét nghiệm, cần dùng kỹ thuật đặc biệt Baermann Kỹ thuật dựa trên đặc điểm ưa nước và nhiệt độ của ấu trùng Kỹ thuật thực hiện trong 3 giờ

• Kỹ thuật hút dịch tá tràng cũng có thể dùng khi cần thiết

• Hiện nay, thường dùng kỹ thuật chẩn đoán gián tiếp là kỹ thuật ELISA nhằm phát hiện kháng thể kháng giun lươn trong huyết thanh bệnh nhân

• Sự tăng giảm bạch cầu ái toan giúp theo dõi tiến trình của bệnh và đánh giá sự tự nhiễm bệnh của giun lươn (28, 29)

Giun móc là tên chung để chỉ các loại giun hình ống có bao miệng và có bộ phận sắc bén để bám vào niêm mạc ruột của ký chủ Các bộ phận sắc bén này hoặc có hình cái móc hoặc có hình bán nguyệt như cái dao

Giun móc có phần đuôi xòe ra như chân vịt hay như cái chuông Ký sinh trong

ruột người có 2 loại chủ yếu là Ankylostoma duodenale Dubini, 1838, Necator americus Stiles, 1902 gây bệnh giun móc ở người Một vài loại khác như A caninum, A braziliense, A ceylanicum chủ yếu sống ký sinh ở chó mèo, tình cờ

gây bệnh ấu trùng di chuyển ngoài da ở người (31, 33)

2.1 Hình thể

Giun trưởng thành có màu trắng đục Giun cái có kích thước 0.6mm, đuôi cùn, thẳng Giun đực có kích thước 5-11mmx0.3-0.45mm, đuôi có túi giao hợp, xòe ra như chân vịt, có hai gai sinh dục

9-13mmx0.35-Có thể phân biệt Ankylostoma duodenale và Necator americus dựa vào hình

dạng bên ngoài, số lượng và hình dạng của răng móc, dựa vào sống lưng của giun đực Trong đó, đơn giản nhất là căn cứ vào hình dạng của răng móc để phân biệt hai loại này

Ankylostoma duodenale bao miệng có 4 răng hình móc tương đối bằng nhau

và xếp đều hai bên

Necator americus bao miệng có 2 răng hình bán nguyệt tựa như dao cắt, xếp

đều hai bên

Trứng giun móc có hình bầu dục, vỏ mỏng, trong suốt Trứng mới đẻ phôi

bào phân chia thành 2-8 thùy Trứng Ankylostoma duodenale khoảng 60x36-40µm, trứng Necator americus khoảng 64-76x36-40µm Sự phân biệt

56-hai loại trứng này rất khó nên thường gọi tên chung là trứng giun móc nếu

không cần

2.2 Sinh học

Giun móc ký sinh ở tá tràng, bám vào niêm mạc ruột nhờ bộ phận răng sắc bén Trong trường hợp nhiễm nặng có thể gặp giun móc ở phần đuôi của hồi tràng Giun móc hút máu ký chủ nhờ vào sự co giãn của thực quản Giun tiết

ra chất kháng đông giúp cho sự hút máu được dễ dàng hơn Mỗi con giun móc có thể làm mất đi từ 0.03-0.2ml máu mỗi ngày Số lượng máu mất đi này một phần do sự dinh dưỡng của giun, nhưng phần lớn là tiêu phí do giun hút máu quá nhanh, máu vào ống tiêu hóa của giun và thoát ra ở hậu môn của giun giống như một ống dẫn máu từ các mạch máu, phần khác, khi giun thôi hút máu nhưng do tác dụng của chất kháng đông vẫn còn, làm cho máu tiếp tục chảy ra ngoài

Sau khi thụ tinh, giun móc cái đẻ trứng ở trong ruột của ký chủ trung bình từ 10.000-20.000 trứng mỗi ngày Trứng theo phân ra ngoài và khoảng 24 giờ,

ở nhiệt độ từ 22-33oC, đất có đủ oxy, trứng nở ra ấu trùng giai đoạn 1 có kích thước khoảng 200-300µmx14-18µm, thực quản ấu trùng có eo thắt nên có

dạng phình Ấu trùng có xoang miệng dài, ăn chất hữu cơ ở ngoại cảnh và phát triển thành ấu trùng giai đoạn 2 dài khoảng 400-500µmx20µm trong vòng 2-3 ngày Ấu trùng giai đoạn 2 có thực quản hình ống, đuôi nhọn Sau đó, khoảng 3 ngày, ấu trùng lột xác lần 2 chuyển qua giai đoạn 3 là ấu trùng

ở ngoại cảnh Ấu trùng giai đoạn 3 có khả năng xâm nhiễm vào ký chủ Ấu trùng giai đoạn 3 xâm nhập vào ký chủ qua nang lông, lỗ chân lông, nơi da mỏng như mu bàn chân, kẻ ngón chân

Ấu trùng chui qua da vào các mạch bạch huyết hoặc tĩnh mạch và vào máu đến tim, phổi Ở phổi, ấu trùng đủ lớn để thoát ra khỏi mao quản và vào phế nang Một số trường hợp, ấu trùng không thoát ra khỏi mao quản được sẽ theo máu và định vị lạc chỗ tại một nơi nào đó trong cơ thể ký chủ Từ phế nang ấu trùng theo các tiểu phế quản đến phế quản, lên khí quản, yết hầu và đuợc nuốt trở lại thực quản, xuống dạ dày và đến tá tràng trưởng thành Thời gian di chuyển trong máu và trong phổi của ấu trùng khoảng 1 tuần Trong thời gian này, ấu trùng lột xác lần thứ 3 và ấu trùng đã có bao miệng, có răng móc Sau lần lột xác thứ tư, giun đã trưởng thành hoàn toàn và có khả năng giao hợp Trứng giun móc có thể thấy trong phân khoảng 5-6 tuần sau khi bị nhiễm Rất hiếm khi người bị nhiễm ấu trùng giun móc qua đường miệng

Tuổi thọ của Ankylostoma duodenale từ 6-8 năm hoặc hơn, của Necator americus khoảng 2 năm, có khi đến 4-5 năm (31, 33)

2.3 Dịch tễ học

Trên thế giới có khoảng 900 triệu người mắc bệnh giun móc và khoảng 60.000 người tử vong hàng năm Bệnh giun móc khu trú ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, châu Á, Nam và Trung Mỹ, Phi Châu Các nước có tỉ lệ nhiễm cao như Ấn Độ, Phillipines, Úc, Trung Quốc, Thái Lan, Lào, Campuchia và Việt Nam Tại Việt Nam, tỉ lệ nhiễm giun móc cũng khác nhau và phân vùng theo điều kiện thổ nhưỡng, miền cao hay miền sông nước, theo nghề nghiệp Tỉ lệ nhiễm ở phía Bắc khoảng 30-40%, phía Nam khoảng 10-20% Chủ yếu tập trung ở những người trồng trọt hoa màu, trồng cây ăn trái, vườn cà phê, công nhân cạo mủ cao su, công nhân nông trường mía Các tỉnh thuộc vùng đồng bằng sông Cửu Long có tỉ lệ nhiễm thấp Các tỉnh thuộc miền Đông Nam Bộ có tỉ lệ nhiễm cao, có nơi đến 50% người được điều tra phát hiện có mang giun móc trong người (31, 33)

2.4 Bệnh học và triệu chứng lâm sàng

Bệnh giun móc được biểu hiện lâm sàng theo các giai đoạn phát triển của giun từ khi xâm nhập vào cơ thể ký chủ

Giai đoạn xâm nhập

Ấu trùng giun móc khi xâm nhập qua da gây nên hiện tượng viêm da tại nơi xâm nhập biểu hiện bởi các nốt sần ngứa có thể đưa đến chàm hóa

ra trong khoảng 3-4 ngày rồi biến mất Các tổn thương ở kẽ ngón tay, kẽ ngón chân, mu bàn chân

Giai đoạn ở phổi

Khi đến phổi, nếu với số lượng nhiều, ấu trùng giun móc có thể tạo nên

hội chứng Loeffler, nhưng thường nhẹ và không rõ ràng như trường hợp

của giun đũa

Giai đoạn ở ruột

Giun móc ký sinh tại tá tràng và bám vào niêm mạc ruột để hút máu nên tổn thương bệnh học chủ yếu ở tá tràng và hệ tạo máu Triệu chứng lâm sàng biểu hiện các rối loạn về tiêu hóa, tuần hoàn và thần kinh

• Rối loạn tiêu hóa: người bệnh hay đau bụng, biếng ăn, buồn nôn, tiêu

chảy, xen lẫn táo bón Đặc biệt, người bệnh thường có cảm giác đau ở vùng thượng vị không có chu kỳ rõ rệt

• Hội chứng thiếu máu: là đặc điểm quan trọng của bệnh giun móc mãn

tính Tình trạng thiếu máu xảy ra từ từ và trong thời gian dài, số lượng hồng cầu giảm dần, nhạt màu và có kích thước nhỏ hơn bình thường Mức độ thiếu máu tùy thuộc vào sự dinh dưỡng của người bệnh và mức độ làm mất máu của giun Một chế độ ăn cân bằng chất sắt, muối khoáng, đạm động vật và vitamin có thể bù đắp tình trạng thiếu máu do giun móc Trường hợp thiếu máu không bù, bệnh nhân có thể trì trệ tâm thần, suy dinh duỡng, suy kiệt sức khỏe và suy tim

• Suy tim: do thiếu máu mãn tính, không bù Biểu hiện lâm sàng như

hồi hộp, đánh trống ngực, mạch nhanh Nghe tim có thể có tiếng thổi tâm thu, chụp X Quang thấy bóng tim to Tất cả các biểu hiện của tim sẽ trở về bình thường khi tình trạng thiếu máu chấm dứt

• Rối loạn về máu: xét nghiệm máu cho thấy niêm mạc nhợt nhạt trong

trường hợp thiếu máu vừa và nặng Da xanh tái Móng tay mất màu hồng bình thường, mất độ bóng của móng, mất độ cong của móng Người bệnh có thể bị phù nhiều hay ít tùy theo mức độ mất máu (31, 35)

2.5 Chẩn đoán

Lâm sàng

Bệnh giun móc khó xác định trên lâm sàng vì triệu chứng đau bụng rất giống với các nguyên nhân khác Cần chú ý triệu chứng đau vùng thượng vị giống bệnh cảnh của một bệnh viêm dạ dày hoặc tá tràng Cần khai thác thêm yếu tố dịch tễ để có hướng chẩn đoán Hội chứng

Trong trường hợp người có thiếu máu kèm với bệnh cảnh viêm loét dạ dày tá tràng ở vùng dịch tễ nhiễm giun móc thì nên nghĩ đến bệnh giun móc trước khi nghĩ đến các bệnh cảnh về dạ dày tá tràng

Xét nghiệm

Xét nghiệm phân tìm trứng giun móc là kỹ thuật luôn được dùng để chẩn đoán bệnh giun móc Có thể tìm trứng giun bằng kỹ thuật phết phân trên lam kính, hoặc để chính xác hơn, cần áp dụng kỹ thuật tập trung Willis Cấy phân thường dùng để chẩn đoán xác định giun móc và để chẩn đoán giun móc và giun lươn, nhưng phải mất nhiều thời gian hơn

Các xét nghiệm thường dùng để theo dõi tình trạng bệnh nhân có thiếu máu, suy tim như X Quang tim phổi, công thức máu, định lượng sắt trong huyết thanh, Hemoglobin trong máu (31, 35)

2.6 Điều trị

Bệnh giun móc có biểu hiện thiếu máu phải được điều trị cùng lúc vừa tẩy giun, vừa bồi hoàn sắt đã mất và nâng cao chế độ dinh dưỡng (33)

Thuốc điều trị giun móc hiện nay thường dùng là:

• Mebendazol 100mgx2 lần/ ngày/3 ngày liên tiếp hoặc 500mg liều duy nhất: Vermifar, Fugacar

• Albendazole 400mg liều duy nhất

• Pamoate Pyrentel

2.7 Dự phòng

Ngoài biện pháp giữ vệ sinh ngoại cảnh, quản lý và xử lý phân đúng vệ sinh như trong trường hợp phòng ngừa nhiễm giun khác, cần phải ngăn chận sự xâm nhập của ấu trùng giun móc qua da như không đi chân đất, hạn chế tiếp xúc với đất (31, 35)

3 Giun đũa chó mèo

Toxocara canis là loại giun đũa chó Con trưởng thành sống trong ruột non chó

con, các giai đoạn phát triển của ấu trùng có thể gặp ở người, trong các nội tạng, gây bệnh với hội chứng Larva migrans nội tạng (một trường hợp hi hữu, tác giả

Trần Vinh Hiển một lần tìm thấy trứng Toxocara trong máu tĩnh mạch một người bệnh Phi Châu nghi bị nhiễm giun chỉ) Bên cạnh Toxocara canis của chó còn có Toxocara cati của mèo cũng có thể lạc sang người

Toxocara canis và Toxocara cati trưởng thành có chiều dài cỡ que tăm, sống

trong ruột non chó và mèo Chúng đẻ trứng và trứng theo phân ra ngoài Chó và

mèo bị nhiễm Toxocara do nuốt phải trứng hoặc do chó mẹ truyền ấu trùng qua

nhau thai hay qua sữa

Người và nhất là trẻ em bị nhiễm Toxocara là do nuốt phải trứng Toxocara qua

tay bẩn, thức ăn dính phân chó, mèo Từ ruột, các ấu trùng cũng tìm đường di chuyển nhưng vì gặp phải ký chủ bất thường, phản ứng mạnh, các ấu trùng này

mắt nữa Chúng kéo dài cuộc sống không lối ra trong một thời gian nhiều tuần, nhiều tháng để rồi chết và bị vôi hóa

Cũng như chó và mèo, Toxocara canis và Toxocara cati tồn tại khắp mọi nơi nhưng Toxocara canis thường gặp hơn Tại Việt Nam, một nghiên cứu tại TP Hồ

Chí Minh và một số tỉnh thành cho thấy tỉ lệ của số mẫu đất nhiễm trứùng thay

đổi từ 5-26% tùy theo từng vùng sinh địa cảnh (Trần Xuân Mai 1992 và Lê Hữu Khương 2004) Từ trường hợp bệnh đầu tiên trên một trẻ tại bệnh viện Nhi Đồng

2 TP Hồ Chí Minh năm 1987, đến nay, nhiều trường hợp người lớn và trẻ em đã được chẩn đoán là nhiễm giun này ở cả miền Bắc và miền Nam

Bệnh do Toxocara ở người gặp ở mọi nơi, nhưng có tính chất lẻ tẻ Bệnh có tầm

quan trọng đặc biệt vì triệu chứng bệnh rất đa dạng, khó xác định, chẩn đoán khó và điều trị cũng khó

Về mặt bệnh học, hội chứng Larva migrans nội tạng được quan sát ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở trẻ em vì ở lứa tuổi này, sự tiếp xúc vơi chó mèo thường xuyên hơn và ý thức vệ sinh cũng kém hơn

Thường thường, người bệnh được chú ý tới là do các triệu chứng tổng quát như mệt mõi, ăn mất ngon, tổng trạng kém với sốt bất thường và có những dạng dị ứng (nổi mẫn đỏ, ngứa, nổi ban….)

Theo tác giả Liu (1999), có ba thể bệnh:

v Bệnh Toxocara sp nội tạng: chủ yếu ở trẻ em, biểu hiện lâm sàng thường

gặp là sốt kéo dài, ho và khò khè, phế quản viêm, thiếu máu, gan to, tăng bạch cầu toan tính, có huyết thanh chẩn đoán dương tính Gan to là biểu hiện thường gặp, mặc dù cơ quan nào cũng có thể bị xâm nhập Tổn thương ở gan có hình ảnh dễ lầm với ung thư di căn

Một số trường hợp có lách to hay nổi hạch, nổi mề đay, nốt dưới da Khò khè là biểu hiện thường gặp của thể bệnh nội tạng, suyễn nặng kèm theo tăng bạch cầu toan tính trong dịch màng phổi, suy hô hấp Trong những trường hợp khác thì thấy có hội chứng Loffler khá nổi bật Xét nghiệm cận lâm sàng thấây bạch cầu toan tính trong máu tăng cao (70-80%), bạch cầu đa nhân tăng, tốc độ huyết trầm và globulin gamma đều tăng

Biểu hiện ở khớp bao gồm đau khớp, sang thương da di chuyển, viêm mạch máu nhỏ

Tổn thương ở hệ thần kinh trung ương hiếm gặp hơn, nhưng có những biến chứng trầm trọng khiến cho bệnh nhân bị yếu cơ, rối loạn cảm giác, co giật, hôn mê, động kinh…

Một số trường hợp hiếm là gây viêm cơ, viêm mô dưới da, báng bụng, viêm dạ dày, bệnh lý dãn cơ tim, khối giả u ở tim gây đột tử

Nhiễm Toxocara sp lan tỏa gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

v Bệnh Toxocara sp ở mắt: gây hội chứng ấu trùng di chuyển ở mắt Bệnh thường gặp ở trẻ em tuổi lớn, không có bệnh lý Toxocara sp nội tạng Ở mắt,

tính Triêu chứng điển hình bao gồm giảm thị lực một bên, đau mắt, đồng tử trắng, lé mắt kéo dài nhiều tuần.Thường gặp nhất là u võng mạc cực sau, dễ nhầm với ung thư võng mạc Những biểu hiện thường gặp khác là viêm màng bồ đào, áp xe thủy tinh thể, viêm thàn kinh thị giác, có mủ trong tiền phòng Thường một mắt bị bệnh, hiếm khi cả hai mắt cùng bị bệnh Không thấy tăng bạch cầu toan tính, gan to và các triệu chứng khác của hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng

v Bệnh Toxocara sp không điển hình: chẩn đoán huyết thanh miễn dịch học

giúp phát hiện những bệnh nhân nhiễm Toxocara sp nhưng có triệu chứng không rõ ràng, không xếp loại được vào hai nhóm trên Đó là các biểu hiện như đau bụng, ho, rối loạn giấc ngủ, kém phát triển tâm thần và thể lực, ăn uống kém, sốt, viêm hạch cổ…

v Trên thực tế, có nhiều trường hợp huyết thanh chẩn đoán dương tính, nhưng không có triệu chứng lâm sàng và hầu hết có bạch cầu toan tính tăng nhẹ

v Chẩn đoán bệnh tương đối khó vì lâm sàng vô cùng đa dạng, có khả năng xảy ra ở mọi cơ quan Nếu không thấy có hội chứng Loeffler hay triệu chứng thần kinh, gan…, nhưng có bạch cầu toan tính cao hoặc hơi cao thì cho làm

huyết thanh chẩn đoán phát hiện kháng thể kháng giun (kỹ thuật ELISA) Sau

khi loại trừ các nguyên nhân khác mà có huyết thanh dương tính thì tác nhân

gây bệnh nhiều khả năng là Toxocara sp Có thể góp phần chẩn đoán bằng

hình ảnh như CT scan, MRI để tìm tổn thương ở não Về điều trị, thuốc tốt nhất là Thiabendazole, nhưng có tác dụng phụ là gây mệt nhiều Albendazole thường được sử dụng hơn (31, 35)

III CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN VACXIN PHÒNG BỆNH LAO

(BCG) VÀ BỆNH NHIỄM KÝ SINH TRÙNG

1 Tình hình nghiên cứu ngoài nước:

Lao là vấn đề sức khỏe toàn cầu với hơn 1/3 dân số bị nhiễm lao và trên 3 triệu người tử vong hàng năm 80% trường hợp mắc bệnh lao, 99% tử vong do bệnh lao đều xảy ra tại các nước đang phát triển: Đông Nam Á và Phi Châu (2, 7, 8, 21) Bệnh nhân lao đa kháng thuốc cũng khá cao, trên 50 triệu người, trong đó có

400.000 ca mới mắc đã nhiễm vi khuẩn kháng thuốc (thống kê hàng năm)

Đại dịch HIV/AIDS càng làm tăng tỉ lệ nhiễm lao và trầm trọng thêm biểu hiện lâm sàng của bệnh Các trường hợp đồng nhiễm lao – HIV chiếm tỉ lệ 0.18% và 8% bệnh nhân lao có kèm theo nhiễm HIV (2)

Mặc dù bệnh lao và nhiễm HIV là mối đe dọa sức khỏe toàn cầu, nhưng đến

Vacxin BCG có nguồn gốc từ vi khuẩn lao bò – Mycobacterium bovis, do Albert

Calmette và Guérin tìm ra từ 1921 qua 230 lần nuôi cấy trên môi trường mật bò để làm giảm độc lực (8, 32)

Vacxin được sử dụng rộng rãi từ 1940 đến nay, nhưng vẫn có một số hạn chế:

Hiệu quả của vacxin thay đổi từ 0-80% và đa số vùng địa dư có tình trạng dinh dưỡng kém, vệ sinh môi trường hạn chế, tỉ lệ nhiễm ký sinh trùng cao thường gặp thất bại khi thực hiện tiêm chủng vacxin BCG (Hiệu quả của vacxin BCG tại Nhật là 90%, tại Hàn Quốc là 72%, nhưng tại Puerto-Rico trên trẻ 1-18 tuổi là 31% , tại Israel là 24% và tại Alabana trên trẻ 6-17 tuổi là 0%(7, 8, 13, 32))

Vacxin có thể gây phản ứng phụ ảnh hưởng đến cá thể được tiêm chủng như viêm hạch, viêm tai, viêm xương, … nhiễm BCG toàn thân có thể dẫn đến tử vong (8, 13, 32)

Tuy nhiên, vì ưu thế của vacxin là bảo vệ rất tốt các thể lao nặïng như lao màøng

não và lao kê, nên chiến lược tiêm chủng bắt buộc vacxin BCG phòng bệnh lao

tại các vùng có nguy cơ nhiễm lao cao vẫn được thực hiện (7, 9, 10, 15, 29, 30, 37) Đáp ứng miễn dịch của cơ thể trong bệnh lao được chứng minh là miễn dịch tế

bào - miễn dịch qua trung gian tế bào lympho T (10, 15, 17) (Tùy thuộc vào bản chất của vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể, đáp ứng miễn dịch của cơ thể có thể là miễn dịch dịch thể hay miễn dịch tế bào)

Các nghiên cứu invitro gần đây cho thấy quần thể lympho T trong đáp ứng miễn dịch tế bào được phân ra làm hai nhóm là tế bào T CD4 và tế bào T CD8 tùy

thuộc vào kháng nguyên bề mặt của chúng (15, 17)

Tế bào T CD4 là các tế bào T hỗ trợ (T helper - Th) và tế bào T CD8 là các tế bào T diệt (T killer - Tc) (15, 17)

Các tế bào T hỗ trợ – T helper (Th) lại được phân ra làm 2 phân nhóm Th1 (T helper 1) và Th2 (T helper 2) (15, 17)

Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Th1 tiết IFNγ (Interferon gamma) và TNFα (Tumor necrosis factor alpha) giúp cơ thể chống lại các vi sinh vật ký sinh nội tế bào như vi khuẩn lao, Leishmania (15, 17)

Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Th2 gây tăng IgE, là đáp ứng của cơ thể khi nhiễm giun sán hoặc biểu hiện cho tình trạng dị ứng (11, 12)

Đáp ứng Th1 và Th2 có tác dụng điều hòa bổ sung cho nhau trong invivo, nếu đáp ứng kiểu Th1 tăng, đáp ứng kiểu Th2 sẽ bị ức chế và ngược lại (5, 11, 12) Trên thực nghiệm lâm sàng tại Kenya (1999), trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm giun sán trong quá trình mang thai giảm hẳn đáp ứng miễn dịch đối với vacxin phòng bệnh lao Nghiên cứu cho thấy trẻ em sinh ra từ mẹ bị nhiễm giun sán trong quá

tuberculin sau khi được tiêm chủng vacxin BCG, giảm đi 10 lần khả năng tiết

Interferon γ của tế bào đơn nhân máu ngoại vi (PBMC – peripheral blood mononuclear cell)(12)

Từ cơ chế miễn dịch phòng bệnh lao qua trung gian tế bào T, thử nghiệm invitro trong các đáp ứng Th1 và Th2, và thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả của vacxin BCG trên trẻ có mẹ bị nhiễm giun sán, đã có bằng chứng cho thấy:

“Tiêm chủng vacxin BCG phòng bệnh lao có thể sẽ không có hiệu quả trên trẻ

em có mẹ bị nhiễm giun sán trong quá trình mang thai (“12)

Nếu thực sự có mối liên hệ giữa nhiễm giun sán và hiệu quả của vacxin phòng bệnh lao BCG, thì đây là vấn đề rất đáng quan tâm vì nhiễm giun sán cũng là vấn đề lớn của sức khỏe toàn cầu

Cũng như bệnh lao, giun sán đã tác động đến 1/3 dân số toàn cầu Tác động cấp tính, mãn tính hoặc tiềm ẩn của ký sinh trùng đã ảnh hưởng đến hàng tỷ người mỗi năm Số liệu thống kê toàn cầu cho thấy hơn 1 tỉ người nhiễm giun đũa, 900 triệu người nhiễm giun móc, 800 triệu người nhiễm giun tóc, 100-200 triệu người nhiễm giun chỉ, sán máng, 50 triệu người nhiễm giun lươn, 10% dân số nhiễm amibe, 400-500 triệu người nhiễm sốt rét… (1, 16)

Ngoài các ký sinh trùng đường ruột, tác hại của nhóm ký sinh trùng gây bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng cũng rất nghiêm trọng Ấu trùng giun lươn trong cơ tim gây rối loạn tim mạch, ấu trùng di chuyển trong não gây viêm mạch não, abcès rải rác 2 bán cầu não, tổn thương mô hạt màng não - nhu mô não, xuất huyết dưới khoang nhện, viêm não tủy….) (23)

Thời gian ký sinh trùng sống được trong cơ thể là yếu tố đáng lo ngại Thời gian sống của ký sinh trùng sốt rét là 2 năm, giun đũa là 5 năm, sán máng là 30 năm

và giun lươn là trên 60 năm Thời gian này càng lâu, càng rất nguy hiểm vì: (1) quần thể nhiễm ký sinh trùng càng có nhiều điều kiện để lây lan, (2) tác động của giun sán đến hệ miễn dịch của cá thể bị nhiễm bệnh và (3) khả năng xuất hiện các bệnh cảnh lâm sàng cũng như biến chứng của bệnh càng trầm trọng hơn (22, 23)

Một nghiên cứu sàng lọc trong cộng đồng di dân tại Hoa Kỳ cho thấy 30% người

di dân bị nhiễâm ký sinh trùng đường ruột, trong đó, 40% người gốc Đông Nam

Á, 40-50% gốc Phi Châu và ký sinh trùng thường gặp trong nhóm này là giun

đũa, giun tóc, Giardia lamblia (6, 14)

Đối với người gốc Campuchia, tỉ lệ nhiễm Giardia, Hymenolepis nana, giun móc

và giun lươn chiếm khá cao so với các ký sinh trùng khác Các loại giun này lây

nhiễm qua phân (giun đũa) hoặc do tiếp xúc với đất (giun móc, giun lươn),…. (6, 14)

Các khảo sát về nhiễm một số loài ký sinh trùng gây bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng như sau: tỉ lệ nhiễm giun lươn tại Thái Lan là 23.5%, tại Brazil là 11.3%, tại miền Bắc Iraq là 4.5%, tại Népal là 2% Đối với giun đũa chó mèo, tỉ lệ nhiễm là 11-17% tại vùng ôn đới và 92.8% tại vùng nhiệt đới (36)

Một trong những vấn đề cũng đáng lo ngại khác là giun sán có cùng phân bố địa

dư với bệnh lao và HIV

Theo cơ chế miễn dịch, tình trạng nhiễm giun sán đã kích thích đáp ứng Th2, vì vậy đáp ứng Th1 sẽ bị ức chế Mà hai tác nhân gây bệnh lao và HIV lại bị ức chế bởi đáp ứng Th1 Vì vậy, tại các khu vực này đáp ứng miễn dịch chống vi khuẩn lao và HIV cũng bị ức chế theo Đó cũng là một giả thuyết giải thích cho vai trò sinh bệnh học của HIV/ AIDS và sự thất bại của tiêm chủng vacxin phòng bệnh lao tại Châu Phi, vùng nhiễm mãn tính ký sinh trùng (4, 6, 12)

Đây là phát hiện góp phần rất quan trọng vào các hiểu biết về vai trò của giun sán, tiêm chủng vacxin phòng bệnh lao và đáp ứng miễn dịch trong nhiễm ký sinh trùng (4, 6, 12)

2 Tình hình nghiên cứu trong nước:

Việt Nam là một trong 22 nước có tỉ lệ nhiễm lao cao nhất trên thế giới với tần suất nhiễm lao là 192/100.000 dân Số ca mắc mới là 13, tỉ lệ mẫu đàm dương

tính là 80% (đối tượng có khả năng lây lan cao) Lao đồng nhiễm HIV là 1.4%,

lao đa kháng thuốc là 25%, trong đó 2.3% ca mới mắc đã nhiễm vi trùng lao kháng thuốc Tỉ lệ điều trị thành công là 92% Như vậy, các trường hợp lao đồng nhiễm HIV, lao đa kháng thuốc và 8% bệnh nhân thất bại trong điều trị lao sẽ là nguồn lây vô cùng nguy hiểm cho cộng đồng (26, 29, 30, 37)

Một nghiên cứu của Chương Trình Chống Lao Quốc Gia - khu vực phía Nam cho

thấy 75% nhóm trẻ được tiêm chủng vacxin BCG có đáp ứng tốt với tuberculine

(29, 30, 37) Vì vậy, Bộ Y Tế Việt Nam vẫn có chỉ định vacxin BCG là vacxin bắt buộc phải sử dụng trong chương trình tiêm chủng mở rộng để phòng bệnh lao Và hàng năm, khoảng hơn 2 triệu trẻ sơ sinh Việt Nam đã được tiêm chủng vacxin BCG để phòng bệnh lao (29, 30, 32)

Nghiên cứu ngoài nước về miễn dịch học cơ bản đã nêu vấn đề nhiễm giun sán có thể ức chế tác dụng của vacxin phòng bệnh lao Nhận xét này rất đáng quan tâm, vì tại Việt Nam, do tình hình kinh tế xã hội, và các đặc điểm về sinh thái học, nước ta không chỉ có tỉ lệ nhiễm lao rất cao mà còn là vùng lưu hành mãn tính của ký sinh trùng (4, 6, 23, 27, 31, 36)

Các khảo sát về nhiễm ký sinh trùng tại Việt Nam cho thấy tỉ lệ nhiễm giun đường ruột rất cao, nhất là tại khu vực nông thôn Tại huyện A Lưới - Thừa Thiên – Huế (2003-2005) tỉ lệ nhiễm giun đường ruột là 66.8% Một số vùng nông thôn khác như Điện Biên, Cao Bằng, có nơi tỉ lệ nhiễm giun đường ruột lên đến 95%

Tỉ lệ nhiễm giun móc là 30-70% (Cao Bằng, Đắc Lắc, Tây Ninh), giun chỉ là 13.3% (một số tỉnh phía Bắc), sán lá nhỏ từ 67.9-80.4% (Nam Định, Ninh Bình, Thanh Hóa) Khảo sát sán lá gan nhỏ trên gỏi cá đã chế biến tại Nam Định cho

thấy 93-95% ấu trùng còn sống và trên cua nướng cho thấy 22-65% ấu trùng còn sống (33, 35)

Tỉ lệ đồng nhiễm giun rất cao là 60-80% và tái nhiễm giun sau 6 tháng điều trị cũng khá cao, có thể lên đến 68% (31, 33, 35)

Một số nghiên cứu bước đầu ứng dụng kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen để xác định thành phần loài và sự phân bố của loài sán lá, sán lá dây Và cũng có những báo cáo về đặc điểm lâm sàng, hiệu quả điều trị đối với một số loài giun đường ruột (35)

Một trong những thành tựu nổi bật của ngành ký sinh trùng học Việt Nam là sản xuất được sinh phẩm chẩn đoán các ký sinh trùng thường gặp

Tuy ngành ký sinh trùng Việt Nam đã có những đóng góp cho khoa học, nhưng nhóm ký sinh trùng gây bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng vẫn chưa được các nhà lâm sàng chú ý đến nhiều Đây là ký sinh trùng hoặc ký sinh ở nội tạng hoặc lạc chủ nên không ký sinh ở ruột, vì vậy tính chất gây bệnh khá đặc biệt,

nghiêm trọng và thường dễ gây ra biến chứng (abcès não, xuất huyết mạng nhện, xuất huyết võng mạc…)

Nghiên cứu về các loài giun gây bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng này chỉ mới bàn đến tần suất nhiễm bệnh, như đối với giun lươn là 12.6% và giun đũa chó mèo là 38.4% tại Củ Chi, cùng các đặc điểm lâm sàng trên người (23, 27, 28, 35, 36) Các nghiên cứu chuyên sâu hơn về nhóm ký sinh trùng này vẫn chưa được thực hiện Chẳng hạn, khảo sát cấu trúc gen, tính kháng thuốc, tính gây miễn dịch … , đặc biệt, mối liên hệ giữa tính hiệu quả của việc tiêm phòng vacxin BCG phòng bệnh lao cho trẻ sơ sinh và hiện tượng nhạy cảm với kháng thể kháng giun sán của trẻ sơ sinh trong thời kỳ bào thai hoàn toàn chưa được tìm hiểu

Đây là một lãnh vực rất quan trọng vì Việt Nam thuộc vùng có nguy cơ nhiễm lao cao, đồng thời lại là vùng nhiễm mãn tính các loại ký sinh trùng

Như vậy, tất cả trẻ sơ sinh Việt Nam (khoảng hơn hai triệu trẻ) được tiêm

vacxin phòng bệnh lao BCG và được đánh giá là nhóm được bảo vệ đối với bệnh lao có thực sự được bảo vệ chưa?

Và trước những tác động của môi trường sống, các điều kiện địa lý, khí hậu, sinh thái, hiệu quả bảo vệ chắc chắn của vacxin phòng bệnh lao BCG như thế nào?

Từ những dữ liệu tham khảo trong và ngoài nước nêu trên đã gợi ý cho chúng ta xem lại các nguyên nhân gây thất bại trong tiêm chủng vacxin phòng bệnh lao và tìm biện pháp thích hợp để xây dựng chiến lược tiêm chủng đạt được hiệu quả cao nhất Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Ảnh hưởng của nhiễm giun lươn, giun đũa chó mèo và giun móc

của thai phụ trên phản ứng lao tố của con 6 tháng tuổi”

Đề tài sẽ góp phần thêm cho các hiểu biết về tác động của nhiễm ký sinh trùng trong đáp ứng miễn dịch đối với vacxin phòng bệnh lao tại Việt Nam

Trong nghiên cứu này, ký sinh trùng được khảo sát là giun lươn, giun đũa chó mèo và giun móc vì:

Giun lươn có thể sống ẩn lâu dài trong cơ thể (trên 60 năm), tạo ra hiện tượng nhiễm trùng mãn tính và ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch của cơ thể Ngoài ra ấu trùng giun lươn có đặc điểm di chuyển trong nội tạng nên còn có thể gây ra các biến chứng

trầm trọng (ấu trùng giun lươn trong cơ tim gây rối loạn tim mạch, ấu trùng di chuyển

trong não gây viêm mạch não, abcès rãi rác 2 bán cầu não, tổn thương mô hạt màng não - nhu mô não, xuất huyết dưới khoang nhện, viêm não tủy….) (1, 12, 31, 36)

Giun đũa chó mèo là ký sinh trùng lạc chủ, nên chu trìnhø ký sinh thay đổi Nơi ký sinh của giun đũa chó mèo không phải trong ruột mà ở nội tạng của cơ thể Dạng ấu trùng

ký sinh lạc chủ, có thể gây biến chứng trầm trọng như xuất huyết não (ký sinh tại não), xuất huyết tiêu hóa (ký sinh tại dạ dày), tổn thương võng mạc (ký sinh tại mắt), viêm phổi (ký sinh tại phổi)… (23, 27, 31, 35)

Giun móc lây nhiễm qua da do đi chân đất (thói quen của dân cư nông thôn Việt Nam)

Do cấu trúc đặc biệt của cơ thể, nên chúng xâm nhập vào thành ruột và hút máu Giun móc gây thiếu máu nặng và có thể sống trong ruột non trên 6 năm Người bị nhiễm có biểu hiện mệt mỏi, viêm dạ dày, thiếu máu nặng và hemoglobin chỉ còn từ 3-8g/dL (6,

Kết quả thu được từ nghiên cứu nhằm bổ sung thêm tính đa dạng cho mô hình nghiên cứu về miễn dịch học trong bệnh nhiễm các loài giun

Địa điểm khảo sát là Củ Chi vì:

Là vùng lưu hành phổ biến của các ký sinh trùng trên (giun lươn, giun đũa chó mèo và giun móc)

Là vùng trồng trọt hoa màu có thể đại diện cho những vùng nông thôn khác cùng điều kiện địa lý, khí hậu tại Việt Nam

Củ Chi cách TP Hồ Chí Minh khoảng 30 km nên thuận lợi cho nghiên cứu Nhận được sự hỗ trợ tích cực từ Trung Tâm Y Tế huyện Củ Chi

Kết quả của nghiên cứu sẽ giải quyết được vấn đề tiêm vacxin phòng bệnh lao BCG có hiệu quả hay không trên trẻ có mẹ bị nhiễm một số loài giun sán khi mang thai

Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cũng sẽ là cơ sở khoa học cho các khảo sát tiếp theo về:

Miễn dịch học các thể bệnh lý nhiễm ký sinh trùng

Tác động của ký sinh trùng trong các biểu hiện dị ứng…

Vì vậy, triển khai đề tài nghiên cứu là yêu cầu bức thiết cho ngành sản xuất vacxin, miễn dịch học, vi sinh học và ký sinh trùng học tại Việt Nam

CHƯƠNG IV PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

I THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: nghiên cứu đoàn hệ tiêàn cứu

Quần thể nghiên cứu: thai phụ ở tháng thứ 9 của thai kỳ, tất cả trẻ sinh ra từ các thai phụ trên và cư ngụ tại huyện Củ Chi, là vùng dịch tễ của giun lươn, giun đũa chó mèo và giun móc

II CỠ MẪU:

Mẫu:

Thai phụ ở tháng thứ 9 của thai kỳ và sinh sống tại Củ Chi, một vùng nông thôn cách TP Hồ Chí Minh khoảng 30km

Tất cả trẻ em sinh ra từ các thai phụ trên Chỉ chọn thai phụ sinh một trẻ sơ

sinh (không sinh đôi, sinh ba)

Cỡ mẫu dự kiến: n=400

THỐNG KÊ TRONG CHỌN CỠ MẪU

Cơ sở để ước tính cỡ mẫu:

Tỉ lệ nhiễm giun sán: 12.6%* ( dữ liệu quan sát tại Củ Chi – 2004)

Tỉ lệ trẻ có đáp ứng với tuberculine (IDR dương tính) sau khi tiêm vacxin BCG : 75%** (dữ liệu quan sát của Chương Trình Chống Lao Quốc Gia – 1994)

Công thức tính cỡ mẫu: