TỔNG QUAN
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, hay còn gọi là đau thắt ngực ổn định, là một trong những bệnh lý phổ biến nhất ở các nước phát triển và đang gia tăng nhanh chóng ở các nước đang phát triển như Việt Nam Đau thắt ngực ổn định, được mô tả lần đầu bởi William Heberden hơn 220 năm trước, ảnh hưởng đến hơn một nửa số bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành (ĐMV), dẫn đến giảm tuổi thọ và chất lượng cuộc sống, cũng như gia tăng chi phí điều trị Bệnh lý này liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa ĐMV, không có sự nứt vỡ đột ngột; khi mảng xơ vữa tiến triển và gây hẹp lòng ĐMV trên 70%, triệu chứng đau ngực sẽ xuất hiện khi bệnh nhân gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi.
Dịch tễ học
Bệnh tim thiếu máu cục bộ, bao gồm đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim, ảnh hưởng đến khoảng 6% nam giới trên 50 tuổi Tại châu Âu, hàng năm có thêm 0,3-0,6% người mắc bệnh này Tỷ lệ tử vong liên quan đến bệnh này dao động từ 120-250 ca chết/100.000 dân ở các nước công nghiệp phát triển, và con số này tăng lên đáng kể theo độ tuổi, với 800-1.000 ca chết/100.000 ở nam giới từ 65-74 tuổi và 300 ca/100.000 ở phụ nữ cùng độ tuổi Tại Việt Nam, bệnh tim thiếu máu cục bộ đang có xu hướng gia tăng.
Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành (ĐMV) đã giảm đáng kể sau 5 năm, vào năm 2010 vẫn có 380.000 ca tử vong, khiến bệnh này đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong Trong năm 2009, tổng chi phí điều trị bệnh ĐMV tại Hoa Kỳ lên tới 195,2 tỷ USD Dự báo từ năm 2013 đến 2030, chi phí cho bệnh lý mạch vành sẽ tăng khoảng 100% so với số liệu năm 2010.
Nguyên nhân
Là nguyên nhân chủ yếu
- Đa số là do xơ vữa mạch vành
- Không phải do xơ vữa: co thắt mạch vành, viêm mạch (viêm nhiều động mạch dạng nút, lupus ban đỏ, bất thường bẩm sinh) [3]
Hình 1 Tiến triển của mảng xơ vữa[16], [25]
Bệnh động mạch chủ: Hẹp, hở han động mạch chủ, giang mai[3]
1.3.3 Bệnh cơ tim phì đại
Hai nhóm nguyên nhân sau này có thể gây suy vành cơ năng trong đó mạch vành không có hẹp thực thể [3].
Cơ chế bệnh sinh
Cơ tim hoạt động để duy trì sự cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy, với vai trò bơm máu nuôi dưỡng cơ thể Là một trong những cơ quan năng động nhất, cơ tim có nhu cầu oxy lớn nhất trong các tạng của cơ thể.
Khi lòng động mạch vành bị hẹp trên 70%, dòng chảy máu đến cơ tim giảm đáng kể, đặc biệt khi gắng sức Điều này dẫn đến sự suy giảm nguồn cung cấp oxy cho cơ tim, trong khi nhu cầu oxy vẫn cao, nhất là trong các hoạt động gắng sức.
Tình trạng thiếu oxy trong cơ tim dẫn đến chuyển hóa yếm khí, gây rối loạn chuyển hóa và điện học của tế bào cơ tim, từ đó gây ra đau ngực Các sản phẩm chuyển hóa yếm khí, chủ yếu là Adenosine và LDH, kích thích các đầu mút thần kinh trong hệ mạch vành Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng Adenosine là chất trung gian hóa học chính gây đau trong bệnh lý thiếu máu cơ tim, thông qua việc kích thích thụ thể A1, trong khi hiện tượng giãn mạch để đáp ứng với thiếu máu cũng có thể tác động lên các thụ thể này.
Adenosine, cùng với các hóa chất khác như Lactate và Serotonin, là sản phẩm của quá trình chuyển hóa yếm khí và có vai trò quan trọng trong cơ chế gây đau Những chất này, với adenosine là chủ yếu, kích thích các thụ thể cảm nhận đau trên màng tế bào thần kinh của hệ giao cảm trong cơ tim và xung quanh các động mạch Tín hiệu đau được truyền qua các dây thần kinh hướng tâm của tim đến các hạch giao cảm tại tủy sống từ đốt C7 đến D4, sau đó đến vùng giữa bên của đồi thị và cuối cùng là vỏ não.
Thiếu oxy cơ tim chủ yếu do giảm nguồn cung, đặc biệt là hẹp động mạch vành Ngoài ra, các yếu tố như co thắt mạch, đặc biệt ở các mạch máu nhỏ, và nguồn máu thiếu oxy như thiếu máu hoặc máu không đủ oxy cũng góp phần làm giảm nguồn cung oxy cho cơ tim.
Để điều trị bệnh ĐTNÔĐ hiệu quả, cần chú trọng vào việc tăng cung cấp oxy và/hoặc giảm nhu cầu oxy Bên cạnh đó, việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ và ngăn ngừa sự ngưng tập tiểu cầu cũng là những vấn đề quan trọng không thể bỏ qua.
Chẩn đoán
Khi nghi ngờ bệnh nhân bị đau ngực ổn định, cần thực hiện việc hỏi kỹ triệu chứng lâm sàng và tiền sử bệnh Đồng thời, các xét nghiệm cần tiến hành bao gồm sinh hóa, ECG nghỉ ngơi, Holter ECG 24 giờ (nếu có triệu chứng nghi ngờ cơn loạn nhịp kịch phát), siêu âm tim khi nghỉ và chụp X-quang ngực để có chẩn đoán chính xác.
Hình 2 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán BTTMCB ở bệnh nhân có đau ngực [42]
* Phân loại cơn đau thắt ngực dựa trên lâm sàng [42]:
Bảng 1: Phân loại cơn đau thắt ngực[42]: Đau thắt ngực điển hình
- Cảm giác khó chịu sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình
- Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc động
- Giảm khi nghỉ và/hoặc ngậm nitrate trong vòng vài phút Đau thắt ngực không điển hình
Có 2 trong 3 số đặc điểm trên Đau ngực không phải đau thắt ngực
Chỉ có 1 hoặc không có đặc điểm nào trong số 3 đặc điểm trên.
Điều trị
Điều trị đau thắt ngực ổn định mạn tính bao gồm việc thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành thông qua các biện pháp điều trị xâm lấn và không xâm lấn.
1.6.1 Cải thiện lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ
Để duy trì sức khỏe, bệnh nhân nên thực hiện hoạt động thể lực vừa phải từ 30-60 phút mỗi ngày, như đi bộ nhanh ít nhất 5 ngày trong tuần, tốt nhất là 7 ngày Ngoài ra, việc tăng cường các hoạt động hàng ngày như đi bộ trong giờ làm việc, làm vườn và công việc nhà cũng rất quan trọng Đặc biệt, những bệnh nhân có nguy cơ cao, chẳng hạn như những người có tiền sử nhồi máu cơ tim gần đây hoặc suy tim ứ huyết, cần điều chỉnh hành vi lối sống của mình để đảm bảo sức khỏe tốt hơn.
* Điều chỉnh cân nặng Đạt BMI từ 18,5 - 24,9 kg/m2 da [25] Đạt chu vi vòng bụng < 88 cm (nữ giới) và < 102 cm (nam giới)
Giảm 5-10% cân nặng so với giới hạn [25]
Tránh phơi nhiễm với khói thuốc lá
Ngừng hút thuốc là một trong những biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất, giúp giảm tỉ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim lên tới 36%.
Để kiểm soát huyết áp và cải thiện sức khỏe, cần thay đổi lối sống bằng cách duy trì cân nặng hợp lý, tham gia hoạt động thể lực thường xuyên, và hạn chế tiêu thụ rượu bia cùng lượng muối trong chế độ ăn hàng ngày Một chế độ ăn uống lành mạnh nên bao gồm nhiều trái cây tươi, rau xanh và các sản phẩm ít chất béo Theo khuyến cáo của JNC 7, mức huyết áp nên được duy trì dưới 140/90 mmHg, hoặc dưới 130/80 mmHg đối với bệnh nhân tiểu đường hoặc suy thận mạn Điều trị nên bắt đầu với thuốc chẹn β giao cảm và/hoặc ức chế men chuyển, có thể bổ sung thêm các loại thuốc khác nếu cần thiết để đạt được mục tiêu huyết áp.
Thực hiện chế độ ăn có ít mỡ bão hòa ( 200mg/dL, cần duy trì non-HDL-cholesterol dưới 130mg/dL và đạt mục tiêu cuối cùng dưới 100mg/dL bằng Niacin hoặc Fibrates.
Bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể uống rượu trong giới hạn nhất định, với phụ nữ không mang thai được phép uống 1 ly (4 ounce rượu vang, 12 ounce bia hoặc 1 ounce rượu trắng) mỗi ngày, trong khi đàn ông có thể uống từ 1-2 ly/ngày Tuy nhiên, những bệnh nhân không nên uống rượu bao gồm những người lạm dụng rượu, nghiện rượu hoặc có bệnh lý về gan.
Mục tiêu đạt HbA1C < 7 % bằng chế độ ăn, lối sống và các thuốc [25]
Tiêm phòng cúm hàng năm được khuyến cáo cho bệnh nhân CAD, đặc biệt là người cao tuổi [42]
1.6.2 Điều trị bằng thuốc Điều trị thuốc có hai mục tiêu chính: thứ nhất là giảm triệu chứng, tăng thời gian đi bộ không đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống; và thứ hai là phòng ngừa các biến cố tim mạch, chủ yếu là nhồi máu cơ tim và tử vong Thật không may, các nghiên cứu dựa vào chứng cứ chỉ ra rằng cả hai mục tiêu này không thể đạt được với cùng một nhóm thuốc – điều trị thuốc để phòng ngừa các biến cố tim mạch (aspirin, statin và ức chế men chuyển) không giảm triệu chứng và tương tự điều trị triệu chứng không cải thiện tiên lượng [25], [42]
Các nhóm thuốc điều trị ĐTNOĐ a Thuốc dự phòng biến cố
* Thuốc ức chế ngưng tập tiểucầu:
- Aspirin (75-162mg/ngày) nên được điều trị lâu dài trừ phi có chống chỉ định [25]
- Clopidogrel (75mg/ngày) có thể dùng thay thế cho aspirin nếu có chống chỉ định tuyệt đối của aspirin [25]
- Phối hợp Aspirin và Clopidogrel trong trường hợp nguy cơ cao [25]
- Sau can thiệp ĐMV qua da, chống ngưng tập tiểu cầu kép bao gồm Clopidogrel và Aspirin nhìn chung được khuyến cáo trong vòng 6 tháng, bất kể loại stent [14]
- Đối với các bệnh nhân sau can thiệp có stent phủ thuốc, clopidogrel
(75mg/ngày) nên được dùng ít nhất 12 tháng nếu bệnh nhân không có tình trạng nguy cơ cao bị chảymáu
- Đối với bệnh nhân sau can thiệp với stent thường clopidogrel(75mg/ngày) nên được dùng ít nhất là 1 tháng và tối ưu nhất là đến 12 tháng
Thuốc ức chế hệ Renin - Angiotensin -Aldosterone
Men chuyển (Angiotensin - converting enzyme) cần được bắt đầu và duy trì lâu dài cho tất cả bệnh nhân có phân số tống máu EF dưới 40% hoặc những bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ cao, trừ khi có chống chỉ định.
- Các thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II có thể được sử dụng thay thế nếu BN không dung nạp với ức chế menchuyển
Các thuốc kháng Aldosterone được khuyến cáo cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim không kèm theo suy thận hoặc tăng kali máu, đã được điều trị bằng ức chế men chuyển và chẹn β giao cảm, với phân số tống máu EF ≤ 40% hoặc có đái tháo đường.
Bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ được xác định là có nguy cơ rất cao và cần được điều trị bằng statin Mục tiêu điều trị cho những bệnh nhân này là đạt mức LDL-C dưới 1.8 mmol/l hoặc giảm hơn 50% nếu không đạt được mục tiêu đó.
Hình 3 Điều trị nội khoa ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính [42] b Nhóm thuốc điều trị triệu chứng:
Thuốc chẹn thụ thể β giao cảm (β -blockers)
Chẹn beta có tác dụng trực tiếp lên tim, giúp giảm nhịp tim, sức co bóp và dẫn truyền nhĩ thất, đồng thời cải thiện tưới máu cho các vùng thiếu máu bằng cách kéo dài thì tâm trương và tăng sức đề kháng mạch máu Ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT), việc sử dụng chẹn beta có thể giảm 30% nguy cơ tử vong do các vấn đề tim mạch và NMCT, nhưng cần chú ý đến các chống chỉ định của thuốc.
Nitrate có khả năng giãn nở các tiểu động mạch và tĩnh mạch vành, giúp giảm triệu chứng đau thắt ngực thông qua hoạt động của nitric oxid (NO) và giảm tiền gánh Nitrate được chia thành hai loại chính: nitrate tác dụng ngắn và nitrate tác dụng kéo dài.
Khi sử dụng Nitrate, cần lưu ý rằng tác dụng phụ nghiêm trọng nhất là hạ huyết áp, trong khi đau đầu là tác dụng phụ thường gặp nhất.
Thuốc chẹn kênh canxi được sử dụng để điều trị triệu chứng khi liệu pháp đơn trị liệu bằng chẹn β giao cảm không hiệu quả hoặc có chống chỉ định Chúng hoạt động chủ yếu bằng cách giãn mạch và giảm kháng lực của mạch máu ngoại biên.
Chẹn kênh canxi là thuốc được ưu tiên lựa chọn với những trường hợp đau thắt ngực do co thắt mạch vành
Ngoài các thuốc đầu tay như Nitrate, chẹn β giao cảm và chẹn Calci, còn có một số loại thuốc khác hỗ trợ điều trị triệu chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.
Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
Hiện nay, có nhiều loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng để phòng và điều trị huyết khối, bao gồm aspirin, ticagrelor, cangrelor và clopidogrel Trong số đó, aspirin và clopidogrel là hai loại thuốc phổ biến nhất.
Aspirin: Ngoài tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm, aspirin còn có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu[1]
The mechanism involves platelet membranes containing thromboxane syntase, which facilitates the conversion of prostaglandin endoperoxide to thromboxane A2, leading to platelet aggregation To counteract this aggregation, vascular endothelial cells possess prostacyclin synthetase, an enzyme that synthesizes prostaglandin I2, which acts antagonistically to thromboxane A2.
Khi thành mạch bị tổn thương,lượng PGI2 giảm, tiểu cầu giải phóng ra thromboxan A2 và phospholipid làm kết dính tiểu cầu, tạo thành nút tiểu cầu[1]
Aspirin ức chế cyclo-oxygenase làm giảm tổng hợp thromboxan A2 của tiểu cầu nên có tác dụng chống kết dính tiểu cầu[1]
Clopidogrel là một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, với liều tải từ 300-600mg và liều duy trì 75mg/ngày Đây là dạng tiền chất chưa hoạt động, cần được oxy hóa bởi hệ enzyme CY450 tại gan để chuyển hóa thành dạng hoạt động Khoảng 85% tiền chất bị thủy phân bởi men esterase, tạo thành dạng không hoạt động, trong khi chỉ khoảng 15% chuyển đổi sang dạng hoạt động, giúp bất hoạt vĩnh viễn thụ thể P2Y12 của tiểu cầu và ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu do ADP.
Chống ngưng tập tiểu cầu bằng aspirin và clopidogrel giúp giảm thiểu biến cố thiếu máu cục bộ tái phát trong NSTEMI so với chỉ sử dụng aspirin Tuy nhiên, khoảng 10% bệnh nhân điều trị bằng cả hai loại thuốc vẫn gặp phải biến cố thiếu máu cục bộ trong năm đầu sau hội chứng vành cấp, với tỷ lệ huyết khối trong stent lên đến 2% Nguyên nhân một phần là do tác dụng ức chế tiểu cầu chưa đạt hiệu quả tối ưu do sự khác nhau trong đáp ứng điều trị với clopidogrel.
Hình 5 Cơ chế của Aspirin và Clopidogrel [28]
Lợi ích của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đối với bệnh tim thiếu máu cục bộ:
Aspirin là một loại thuốc kháng viêm lâu đời, được công nhận từ năm 1953 khi BS Lawrence L Craven công bố rằng Aspirin có khả năng ức chế quá trình hình thành huyết khối, trở thành thuốc chống kết dính tiểu cầu đầu tiên Các nghiên cứu cho thấy Aspirin giúp giảm 1/3 số ca nhồi máu cơ tim (NMCT) và 1/6 số ca tử vong tim mạch Khi kết hợp Clopidogrel với Aspirin, hiệu quả trong việc giảm các biến cố tim mạch như tử vong, NMCT và tắc mạch não được cải thiện hơn so với chỉ sử dụng Aspirin, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh lý xơ vữa động mạch hoặc đã thực hiện nong mạch vành Đối với những bệnh nhân đã đặt stent, huyết khối trong stent là biến chứng hiếm gặp nhưng có tỷ lệ tử vong cao nếu xảy ra, có thể xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi đặt stent.
Huyết khối có thể được phân loại thành ba giai đoạn: huyết khối bán cấp (30 ngày), huyết khối muộn (từ 1 tháng đến 1 năm) và huyết khối rất muộn (sau 1 năm) Nghiên cứu của Schoming A trên 517 bệnh nhân cho thấy việc sử dụng hai loại thuốc chống kết dính tiểu cầu có tỷ lệ biến cố tim mạch thấp hơn so với việc dùng Aspirin kết hợp với thuốc chống đông máu sau khi đặt stent Nghiên cứu Classics trên 1020 bệnh nhân cũng chỉ ra rằng việc kết hợp Aspirin với Clopidogrel an toàn và ít biến chứng hơn so với kết hợp Aspirin với Ticlopidine Nghiên cứu CREDO trên 2116 bệnh nhân đã chứng minh rằng việc sử dụng Clopidogrel cùng với Aspirin làm giảm 27% tỷ lệ tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ so với chỉ sử dụng Aspirin.
2658 BN cho thấy Aspirin kết hợp với Clopidogrel làm giảm 31% tỷ lệ tử vong tim mạch, NMCT trên BN được nong mạch vành so với nhóm BN sử dụng
Nghiên cứu cho thấy, ở bệnh nhân đã nong mạch vành và đặt stent, việc sử dụng đồng thời hai thuốc chống kết dính tiểu cầu mang lại hiệu quả tốt hơn so với chỉ sử dụng Aspirin hoặc kết hợp Aspirin với thuốc kháng Vitamin K như Warfarin Cụ thể, sự kết hợp giữa Aspirin và Clopidogrel hiệu quả hơn so với việc kết hợp Aspirin với Ticlopidine.
Từ năm 2000, việc sử dụng stent phủ thuốc đã giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp sau khi nong mạch vành và tỷ lệ bệnh nhân cần tái thông mạch máu Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân gặp phải huyết khối trong stent sau khi thực hiện thủ thuật này Nghiên cứu của Jun-Ichikotani chỉ ra rằng một nguyên nhân chính gây huyết khối là do không nội mạc hóa hoàn toàn stent Điều quan trọng nhất dẫn đến huyết khối trong stent là việc ngưng điều trị đồng thời hai loại thuốc kháng kết dính tiểu cầu quá sớm Nghiên cứu của Matthias Pfisterer tại bệnh viện Đại học Basel cho thấy, trong số 746 bệnh nhân với 1.113 stent được đặt, sau khi ngưng Clopidogrel sau 6 tháng điều trị đồng thời với Aspirin, tỷ lệ huyết khối có sự gia tăng.
Trong một nghiên cứu so sánh giữa stent phủ thuốc và stent thường, tỷ lệ bệnh nhân bị huyết khối trong stent phủ thuốc sau 12 tháng là 2,6%, cao hơn so với 1,3% ở stent thường Mặc dù tỷ lệ tái hẹp và cần tái thông mạch vành ở bệnh nhân đặt stent phủ thuốc thấp hơn, nhưng tỷ lệ huyết khối muộn (từ 1 tháng đến 1 năm) trong nhóm stent phủ thuốc là 0,44%, so với 0,6% ở nhóm stent thường Đặc biệt, tỷ lệ huyết khối rất muộn (> 1 năm) trong nhóm stent phủ thuốc là 0,5%, trong khi nhóm stent thường không ghi nhận trường hợp nào Nghiên cứu của Pfisterer và Bavry chỉ ra rằng thời gian sử dụng đồng thời Aspirin và Clopidogrel trong 6 tháng là chưa đủ cho bệnh nhân đặt stent phủ thuốc, trong khi việc sử dụng hai loại thuốc này trong 6 tháng đối với stent thường là an toàn hơn, và sau 1 năm, huyết khối gần như không xuất hiện trong nhóm stent thường.
Hình 6 Kháng tiểu cầu kép trở thành điều trị nền tảng ở bệnh nhân can thiệp mạch vành [19], [41], [63], [65].
Tổn thương dạ dày
Bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng thường biểu hiện qua triệu chứng đau thượng vị theo chu kỳ Bệnh nhân cũng có thể gặp phải các triệu chứng kèm theo như ợ hơi và ợ chua, dẫn đến việc họ tìm đến khám bác sĩ.
Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu, bao gồm cả Aspirin, thuộc nhóm chống viêm không steroid (CVKS) Những người dùng thuốc CVKS thường gặp phải các biến chứng nghiêm trọng như thủng và xuất huyết tiêu hóa mà không có triệu chứng cảnh báo trước.
TT phát hiện bằng nội soi thường có đặc điểm lan toả với các vết trợt xước, xung huyết trên diện rộng
Hình 7 Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998 [35]
Chảy máu trong dạ dày là kết quả của các tổn thương thoát mạch, thường xuất hiện sau khi sử dụng aspirin và biểu hiện bằng các chấm nhỏ trong lớp cơ niêm Những tổn thương này có thể tiến triển thành các vết trợt xước, được nhận diện dưới nội soi như các vết chấm trắng nhỏ Các vết trợt xước này chỉ ảnh hưởng đến niêm mạc và có thể chuyển màu đen nếu kèm theo chảy máu Khi tổn thương lan xuống lớp dưới niêm mạc, nó được gọi là loét, có thể xuất hiện ở dạ dày hoặc tá tràng Mặc dù loét cấp và vết trợt xước có sự khác biệt về mô bệnh học, nhưng chúng khó phân biệt qua hình ảnh nội soi do loét cấp chưa kịp sẹo hoá Để xác định loét cấp, kích thước tổn thương khoảng 3-5 mm được đo bằng các kìm sinh thiết, theo tiêu chuẩn đánh giá của Kimmey 1998.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh này có sự khác biệt theo từng tác giả Nghiên cứu của Lanza và cộng sự (1981) trên những người khoẻ mạnh, khi sử dụng một số thuốc chống viêm không steroid (CVKS) như Aspirin, đã tiến hành nội soi trước và sau điều trị nhưng không phát hiện mối liên hệ giữa các triệu chứng tiêu hóa và hình ảnh nội soi dạ dày - tá tràng.
Sự biểu hiện triệu chứng lâm sàng tiêu hóa ở những người dùng thuốc CVKS được đánh giá khác nhau Theo nghiên cứu của Janssen và cộng sự, các triệu chứng này không thể dự đoán tổn thương đường tiêu hóa Feldman và cộng sự cho biết có tới 10-20% trường hợp sử dụng thuốc CVKS gặp triệu chứng như đau thượng vị, đầy bụng, nôn mà không phát hiện loét qua nội soi Điều này cho thấy có thể xuất hiện triệu chứng tiêu hóa mà không có tổn thương đường tiêu hóa và ngược lại, có tổn thương nhưng không có triệu chứng ở bệnh nhân dùng thuốc CVKS.
* Các biến chứng có thể gặp khi nội soi dạ dày tá tràng và hướng xử trí
- Nội soi dạ dày tá tràng là phương pháp khá an toàn và tỉ lệ xảy ra biến chứng rất nhỏ Tỉ lệ xảy ra các biến chứng khoảng 1%
- Các biến chứng có thể xảy ra và cách xử trí [7]
Dị ứng thuốc gây tê họng ( Xylocain, Lidocain): cần phải hỏi kĩ tiền sử dị ứng thuốc, nếu có dị ứng thuốc thì không nên dùng thuốc gây tê
Phản ứng với thuốc tiền mê có thể dẫn đến các tình huống nghiêm trọng như ngưng tim, ngưng thở hoặc sốc phản vệ Vì vậy, việc sử dụng thuốc tiền mê cần phải đi kèm với các phương pháp hồi sức cấp cứu, bao gồm bộ mở khí quản, bộ đặt catheter, hệ thống oxy và thuốc adrenalin.
Bơm hơi quá nhiều có thể gây khó chịu cho bệnh nhân trong quá trình nội soi, vì vậy cần chú ý bơm vừa đủ để đảm bảo quan sát tốt Ngoài ra, việc đưa nhầm máy vào khí quản cũng là một tai biến thường gặp, đặc biệt ở những người mới có kinh nghiệm trong việc soi qua vùng hầu họng; cần phát hiện kịp thời để rút máy ra và đưa lại đúng vị trí.
Kẹt máy nội soi là tình huống hiếm gặp xảy ra khi thực hiện kỹ thuật soi ngược đầu máy vào lỗ tâm vị và thực quản hoặc bị kẹt ở chỗ thoát vị hoành Trong trường hợp này, có thể đẩy máy vào sâu dưới sự quan sát và từ từ kéo ra Nếu không thể kéo máy ra, phẫu thuật sẽ là biện pháp cần thiết.
Trật khớp hàm: thường xảy ra ở bệnh nhân có trật khớp hàm mạn tính Sau khi soi xong thì đẩy khớp hàm lại vị trí cũ
Nhiễm khuẩn có thể xảy ra khi bệnh nhân già yếu hít phải dịch dạ dày trong quá trình soi, đặc biệt khi sử dụng thuốc an thần hoặc khi có tình trạng hẹp môn vị Tình trạng này có thể dẫn đến viêm phổi do phản xạ hầu họng kém.
Lây nhiễm virus HIV, viêm gan B,C: để đề phòng biến chứng này cần thực hiện đúng qui trình tiệt khuẩn máy nội soi
Chảy máu có thể xảy ra trong các thủ thuật nội soi như cắt polyp hoặc lấy dị vật Khi gặp biến chứng này, cần áp dụng các phương pháp cầm máu bằng Adrenalin 1/10.000 hoặc sử dụng kẹp clip, và trong trường hợp cần thiết, có thể tiến hành truyền máu.
Thủng thường xảy ra khi thực hiện các thủ thuật can thiệp như cắt polyp hoặc lấy dị vật, đặc biệt là các dị vật sắc nhọn hoặc lớn Nếu bệnh nhân sau khi lấy dị vật xuất hiện triệu chứng như đau bụng, dấu hiệu ngoại khoa, đau ngực hoặc khó thở, cần tiến hành chụp X-quang hoặc CT Scanner ổ bụng để phát hiện biến chứng Nếu thủng nhỏ được phát hiện kịp thời, có thể điều trị bảo tồn bằng cách đặt sonde dạ dày hút liên tục, sử dụng kháng sinh toàn thân và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch Cần theo dõi tình trạng bệnh nhân trong 12-24 giờ, nếu không cải thiện, cần xem xét điều trị ngoại khoa.
Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày
Ức chế acid là phương pháp điều trị chính cho loét dạ dày và tá tràng, bất kể nguyên nhân gây ra Thời gian điều trị loét dạ dày thường kéo dài khoảng 12 tuần, trong khi loét tá tràng thường được điều trị trong 8 tuần.
Sử dụng PPIs hoặc H2RA thường mang lại hiệu quả cao trong điều trị Phác đồ điều trị chuẩn cho nhiễm Helicobacter pylori (HP) bao gồm hai loại kháng sinh kết hợp với thuốc PPI, giúp làm lành tổn thương và giảm nguy cơ tái phát một cách rõ rệt.
Thuốc Sucralfate có khả năng bao bọc bề mặt niêm mạc bị tổn thương mà không làm giảm tiết acid, thường được chỉ định để phòng ngừa loét do stress.
Như vậy, có thể thấy PPI đóng vai trò quan trọng trong điều trị loét dạ dày – tá tràng
Tuy nhiên, theo khảo sát NHANES trên 37.959 người lớn ở Mỹ trên 20 tuổi, xu hướng và chi phí sử dụng PPI tăng dần theo năm [10], [33]
- Năm 2008, 113.4 triệu toa thuốc PPI được kê
- Doanh số năm 2008 tổng cộng 13.9 tỷ USD
Omeprazole 20mg > esomeprazol 40mg > dexlansoprazole 60mg
35% số kê toa ở Mỹ dùng liều PPI 2 lần 1 ngày
Hiệu quả của thuốc vẫn chưa được xác định rõ ràng và chưa có chứng minh cụ thể Tuy nhiên, khi số lượng người sử dụng ngày càng tăng, nhận thức về vấn đề an toàn cũng ngày càng cao.
Hình 8: Sử dụng PPI tăng dần qua các năm [33]
Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và xuất huyết tiêu hóa:
Trong hội chứng vành cấp (ACS), xuất huyết tiêu hóa có thể làm tăng tỉ lệ tử vong lên đến 5 lần trong vòng 30 ngày, đồng thời gia tăng đáng kể nguy cơ tử vong do tim và các biến chứng thiếu máu cục bộ.
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép là yếu tố nguy cơ chính ở bệnh nhân sử dụng aspirin liều thấp có tiền sử xuất huyết do loét dạ dày tá tràng, vì việc điều trị bằng aspirin có thể làm gia tăng nguy cơ xuất huyết tái phát.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) có thể làm giảm hiệu quả của clopidogrel bằng cách ức chế enzym cytochrome P450, dẫn đến giảm đáp ứng với liều clopidogrel chuẩn và gia tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch.
Hình 9 Lợi ích của dùng omeprazol so với giả dược [15]
Tác dụng phụ của việc dùng PPI kéo dài:
Mối quan tâm về việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) kéo dài đã tồn tại từ lâu, với những lo ngại về tác dụng phụ như giảm tiết acid dịch vị, tăng nồng độ gastrin, và nguy cơ mắc ung thư dạ dày, ung thư hạch Mặc dù một số tác dụng phụ đã được chứng minh qua thực nghiệm, nhưng may mắn là chưa có trường hợp nào ung thư dạ dày hay ung thư hạch được ghi nhận liên quan đến việc sử dụng PPI kéo dài.
Việc tiếp cận hàng triệu người dùng PPI trên toàn thế giới đã cung cấp dữ liệu phong phú về các phản ứng tiềm ẩn Viêm thận kẽ cấp tính được xác định là một nguy cơ riêng biệt liên quan đến PPI, với một nghiên cứu năm 2014 cho thấy tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh tăng gấp 5 lần ở người dùng Ngoài ra, có những trường hợp hiếm gặp về giảm magie máu sâu cũng liên quan đến PPI Tuy nhiên, cơ chế của những phản ứng này vẫn chưa được làm rõ, và các nghiên cứu về mối liên hệ giữa PPI với bệnh thận mãn tính hoặc hạ kali máu chỉ cho thấy tỷ lệ nguy cơ rất thấp (≤1.5) Đối với chứng mất trí và nhồi máu cơ tim, các nghiên cứu dịch tễ học và phân tích gộp hiện còn yếu.
*Khái niệm Omeprazol Equivalents (OE) [10], [29]
Thể hiện sự tương quan về hiệu lực giữa các PPIs đường uống:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện trên 40 bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, những người đang sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như Aspirin và/hoặc Clopidogrel Tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ nào.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ đang được dùng chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin và/hoặc Clopidogrel,
Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng như đau bụng thượng vị, nôn ra máu, và đi ngoài phân đen, có thể cho thấy tổn thương dạ dày tá tràng Sự kết hợp giữa nôn ra máu và đi ngoài phân đen cũng là dấu hiệu quan trọng cần chú ý.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Loại các bệnh nhân sau ra khỏi nghiên cứu:
- Bệnh nhân hoặc thân nhân bệnh nhân không đồng ý nội soi đường tiêu hóa
Bệnh nhân sử dụng các loại thuốc ảnh hưởng đến dạ dày và tá tràng, bao gồm diclofenac, piroxicam, corticosteroid, và các thuốc kháng viêm không steroid mới như celecoxib và rofecoxib, thường gặp trong điều trị các bệnh lý về xương khớp.
Bệnh nhân mắc các bệnh lý nặng như bệnh van tim, rung nhĩ, suy tim, suy thận, suy gan, ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo đường, và COPD không thể thực hiện nội soi đường tiêu hóa.
- Những bệnh nhân có nội soi dạ dày tá tràng ghi nhận có tổn thương loét cũ ở đường tiêu hóa.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian : từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018 Địa điểm : khoa Nội Tim Mạch, khoa Nội Tiêu hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu : cắt ngang, phân tích từng trường hợp
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu : Tiến cứu
2.3.4 Chọn mẫu : chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu
Chọn mẫu có chủ đích, chọn toàn bộ bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn thu thập trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã chọn được 40 bệnh nhân.
Nội dung nghiên cứu
2.4.1 Cách thức dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu
- Các thuốc điều trị triệu chứng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính : sử dụng các nhóm thuốc chẹn beta, chẹn kênh calci, nitrat,
- Các thuốc dự phòng biến cố :
+ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu : Aspirin 81mg/ngày và/hoặc Clopidogrel 75mg/ ngày
- Các thuốc PPIs : có thể không sử dụng, hoặc sử dụng Omeprazole 40mg/ngày hoặc Pantoprazole 40mg/ngày hoặc Esomeprazole 40mg/ngày
2.4.2 Các chỉ tiêu trong nghiên cứu
Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 1:
+ Đặc điểm lối sống: uống rượu, hút thuốc lá
- Tiền sử mắc các bệnh:
+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
- Sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày
*Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Các chỉ số về lâm sàng:
- Các chỉ số sinh tồn
+ Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương (mmHg)
- Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện:
+ Nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen
+ Các triệu chứng của mất máu: da,niêm mạc, tinh thần, đánh giá mức độ xuất huyết
Các chỉ số về cận lâm sàng:
+ Chỉ số mỡ máu: cholesterol (mmol/l), triglycerid (mmol/l),
+ Kết quả nội soi dạ dày-tá tràng: đặc điểm của hình ảnh nội soi:
Tổn thương: viêm, loét, xuất huyết ổ loét
Vị trí tổn thương: Theo giải phẫu
Số lượng, kích thước các ổ loét, có xuất huyết ổ loét không
Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 2:
+ Liên quan với đặc điểm chung : Tuổi, giới
+ Liên quan với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, uống rượu
Cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có mối liên hệ đáng kể với kích thước và số lượng ổ loét, đồng thời cũng ảnh hưởng đến nguy cơ biến chứng xuất huyết tiêu hóa Việc sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (PPIs) có thể giúp giảm thiểu biến chứng xuất huyết tiêu hóa ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu
2.4.3.1 Thu thập các đặc điểm chung
- Các bệnh nhân được hỏi họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại
- Cân nặng: tính theo kg
- Ghi nhận các thông tin lâm sàng về
+ Tiền sử hút thuốc lá, uống rượu
+ Tiền sử đái tháo đường,
+ Tiền sử tăng huyết áp
+ Thời gian và cách dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu( dùng đơn trị liệu hay kết hợp)
+ Có hay không có kết hợp thuốc ức chế bơm Proton(PPIs) : tính OE (Omeprazol Equivalents) :
Nghiên cứu này đã sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (PPIs) với các liều lượng khác nhau, bao gồm không sử dụng, Pantoprazole 40mg, Omeprazole 40mg và Esomeprazole 40mg, tương ứng với các liều OE là 0, 9, 40 và 64.
2.4.2.2 Thu thập các đặc điểm lâm sàng
Bằng phương pháp hỏi, thăm khám thường quy ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu
2.4.2.3 Thu thập các đặc điểm cận lâm sàng
Tất cả bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tổn thương dạ dày tá tràng sẽ được nhập viện và tiến hành khám lâm sàng cùng với các xét nghiệm cơ bản Các thông số lâm sàng và xét nghiệm được thu thập đồng thời vào ngày thứ hai sau khi bệnh nhân nhập viện, với mẫu máu được lấy vào buổi sáng trước khi bệnh nhân ăn.
Xét nghiệm cơ bản tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên bao gồm việc lấy 2ml máu để kiểm tra đông máu, nhóm máu và các chỉ số sinh hóa như chức năng gan, thận và điện giải đồ Các mẫu máu này được phân tích bằng máy Celtx tại khoa huyết học và máy AU-640 tại khoa sinh hóa, thường được thực hiện khi bệnh nhân nhập viện hoặc khi có dấu hiệu bất thường.
Thủ thuật nội soi được thực hiện tại phòng nội soi khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
+ Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 06 giờ trước khi soi
+ Bệnh nhân được giải thích, động viên để yên tâm về thủ thuật, hợp tác với thầy thuốc
+ Tư thế nằm nghiêng trái, cổ hơi gập ra phía trước
+ Tháo bỏ răng giả nếu có
Máy nội soi mềm Fujinon EPX-2500HD với cửa sổ thẳng và chức năng video được xử lý theo tiêu chuẩn vô trùng quốc tế, sử dụng dung dịch sát trùng cidex (glutaraldehyd 2%) với thời gian tác dụng dài, đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình sử dụng.
+ Dung dịch lidocain dạng hơi
+ Video và máy chụp ảnh qua nội soi
+ Máy nội soi được đưa qua miệng, quan sát từ thực quản qua dạ dày, đến đoạn 2 tá tràng và soi ngược lên phình vị để quan sát
* Chống chỉ định của nội soi dạ dày – tá tràng [7]
- Chống chỉ định tuyệt đối:
Nhồi máu cơ tim mới Đang trong tình trạng sốc
Bệnh nhân không hợp tác (bệnh nhân tâm thần), nếu có chỉ định soi dạ dày phải gây mê
Thủng đường tiêu hóa trên
Tổn thương thực quản dạ dày cấp do hóa chất kiềm và acid
Phình giãn động mạch chủ
- Chống chỉ định tương đối:
Cơn cao huyết áp: cho điều trị bằng thuốc hạ áp, khi nào huyết áp xuống bình thường sẽ soi
Huyết áp thấp được xác định khi huyết áp tối đa dưới 80 mmHg và tối thiểu không vượt quá 50 mmHg Để điều trị tình trạng này, cần nâng huyết áp thông qua việc truyền dịch, truyền máu, hoặc sử dụng thuốc nâng huyết áp Khi huyết áp được cải thiện, tiến hành soi Đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa, cần thực hiện hồi sức và soi, tốt nhất là tại khoa cấp cứu hoặc khoa hồi sức.
Nhồi máu cơ tim chưa ổn định
Bệnh nhân quá già yếu
Bệnh nhân có thai: nếu soi cần có sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi : phân chia theo nhóm tuổi : 40 – 60; 60 – 75; > 75
- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) theo công thức:
BMI = cân nặng (kg)/chiều cao 2 (m)
Phân loại BMI dành cho người châu Á theo tổ chức y thế giới năm 2000: BMI < 18,5 : Gầy
- Hút thuốc lá: hút ít nhất 10 điếu/ ngày trong ít nhất 12 tháng
- Uống rượu : uống nhiều hơn 50ml/ngày liên tục trong ít nhất 12 tháng
- Rối loạn chuyển hóa: khi Triglicerid >1.8mmol/l và/hoặc Cholesterol
>5.2 mmol/l và/hoặc HDL-C < 0.9mmol/l và/hoặc LDL-C > 3.4mmol/l
- Kích thước ổ loét: < 0.5 cm; 0.5 – 2cm; > 2cm
- Chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của JNC 7 [45]
- Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính theo ESC 2013 [42]
- Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo tiêu chuẩn của ADA 2016 [22]
-Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998 [35]
- Phân loại mức độ mất máu:
Bảng 2.1 Phân loại mức độ mất máu [6]
Mạch quay (nhịp/phút) >120 100-120 0.05 Đái tháo đường 5 45.5% 6 54.5% > 0.05
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp ở mẫu nghiên cứu chiếm
Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 2 là 27.5%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc và uống rượu lần lượt chiếm 20% và 22.5% Sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có thói quen hút thuốc hoặc uống rượu là có ý nghĩa thống kê với p < 0.01.
Bảng 3.3 Liên quan giới tính và rối loạn chuyển hóa lipid
Rối loạn chuyển hóa lipid
Tỉ lệ nam giới mắc rối loạn chuyển hóa là 62.3%, trong khi tỉ lệ nữ giới là 69.2% Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan giữa rối loạn chuyển hóa và giới tính với p > 0.05.
Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Triệu chứng tiêu hóa Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau thượng vị
Nôn ra máu và hoặc đi ngoài phân đen
Nhận xét: Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng đau bụng thượng vị chiếm cao nhất tới 97.5%, ợ hơi 67.5%, nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen 20%
Bảng 3.5 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo thời gian bệnh tim thiếu máu cục bộ
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian BTTMCB ≤ 1 năm chiếm 77.5% và tỉ lệ bệnh nhân có thời gian BTTMCB > 1 năm chiếm 22.5%
Sơ đồ 1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo tiền sử dùng thuốc
Trên 40 bệnh nhân trong nghiên cứu, chúng tôi chia làm 3 nhóm: dùng aspirin (50%), dùng clopidogrel(22.5%), dùng aspirin và clopidogrel (27.5%)
Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm dùng thuốc
Nam Nữ p n Tỉ lệ n Tỉ lệ
Tỉ lệ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép giữa nam và nữ cho thấy sự khác biệt rõ rệt, với 37.5% nam và 57.7% nữ sử dụng Aspirin, 14.3% nam và 26.9% nữ sử dụng Clopidogrel, và 50% nam so với 15.4% nữ khi phối hợp cả hai loại thuốc Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
11 dùng Aspirin dùng cloidogrel dùng Aspirin và clopidogrel
Bảng 3.7 Vị trí tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên cứu
Theo kết quả nội soi, 100% bệnh nhân đều có tổn thương tại dạ dày – tá tràng, trong đó vị trí hang vị chiếm ưu thế với tỷ lệ lên đến 80% Ngược lại, tổn thương tại khu vực tâm vị và tá tràng ít gặp hơn, chỉ chiếm 2.5%.
Bảng 3.8 Hình thái tổn thương dạ dày – tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân trong các nhóm đều có tổn thương dạ dày hoặc tá tràng, bao gồm viêm, loét hoặc cả hai Tổn thương thường xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau, nhưng phổ biến nhất là ở hang vị.
Trong các hình thái tổn thương, tổn thương viêm là thường gặp nhất (chiếm 62.5%)
Bảng 3.9 Kết quả số lượng ổ loét của mẫu nghiên cứu
Số lượng ổ loét Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Số bệnh nhân có loét là 15 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 37.5%
Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân có 1 ổ loét là cao nhất (60%), tỉ lệ bệnh nhân có 2 ổ loét là 26.67%, tỉ lệ bệnh nhân trên 2 ổ loét là 13.33%
Bảng 3.10 Kết quả kích thước ổ loét của mẫu nghiên cứu
Kích thước ổ loét Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét:Trong những bệnh nhân có tổn thương loét, kích thước ổ loét <
2cm chiếm đa số (93.4%) Nhóm ổ loét kích thước trên 2cm chỉ chiếm 6.66%
Bảng 3.11 Kết quả bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên
Xuất huyết tiêu hóa trên Số bệnh nhân %
Nhận xét:Tỉ lệ bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên, có triệu chứng nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen chiếm 20%
Bảng 3.12 Các mức độ xuất huyết ở bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa
Mức độ xuất huyết Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong số những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, mức độ xuất huyết nhẹ chủ yếu (87.5%), vừa 12.5% và không có xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng.
Liên quan giữa tổn thương dạ dày tá tràng và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.13 Liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng xuất huyết tiêu hóa
Tỉ lệ bệnh nhân gặp biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên ở các nhóm tuổi 40 - 60, 60 - 75 và trên 75 lần lượt là 62.5%, 12.5% và 25% Kết quả nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và nhóm tuổi, với p > 0.05.
Bảng 3.14 Liên quan giữa giới và biến chứng xuất huyết tiêu hóa
Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa (XHTH) ở nam giới là 31.2% và ở nữ giới là 68.8% Kết quả cho thấy không có mối liên hệ thống kê có ý nghĩa giữa yếu tố giới và XHTH, với p > 0.05.
Bảng 3.15 Liên quan giữa yếu tố nguy cơ hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên
Có Tỉ lệ Không Tỉ lệ
Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân hút thuốc lá là 12.5%, trong khi tỉ lệ này ở bệnh nhân không hút thuốc lá là 21.86% Kết quả nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ đáng kể giữa việc hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên, với p > 0.01.
Bảng 3.16 Liên quan giữa yếu tố nguy cơ uống rượu và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên
Có Tỉ lệ Không Tỉ lệ
Tỉ lệ bệnh nhân mắc xuất huyết tiêu hóa trên (XHTH) ở những người uống rượu là 11.1%, trong khi tỉ lệ này ở những bệnh nhân không uống rượu là 22.6% Kết quả nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ đáng kể giữa việc uống rượu và các biến chứng của XHTH, với p > 0.05.
Bảng 3.17 Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số lượng ổ loét
Nhận xét: Bệnh nhân sử dụng Aspirin có tỉ lệ loét 1 ổ là 71.4%; đa ổ là
28.6%; Bệnh nhân sử dụng Clopidogrel có tỉ lệ loét 1 ổ là 50%; đa ổ là 50%; Bệnh nhân sử dụng phối hợp 2 loại thuốc Aspirin và Clopidogrel có tỉ lệ loét
1 ổ là 50%, đa ổ là 50% Không có sự liên quan giữa việc sử dụng loại thuốc với số lượng ổ loét với p> 0.05
Bảng 3.18 Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và kích thước ổ loét
Nhận xét:Bệnh nhân sử dụng Aspirin có kích thước ổ loét ≤ 2cm chiếm
Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân sử dụng Clopidogrel có kích thước ổ loét ≤ 2cm, trong khi đó, 75% bệnh nhân dùng phối hợp hai loại thuốc cũng có kích thước ổ loét ≤ 2cm Kết quả cho thấy việc sử dụng loại thuốc không có mối liên hệ đáng kể với kích thước ổ loét, với giá trị p > 0.05.
Bảng 3.19 Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa và số ổ loét
Không Tỉ lệ Có Tỉ lệ
Tỉ lệ loét 1 ổ có chảy máu là 44.4%, trong khi tỉ lệ loét đa ổ có chảy máu đạt 66.7% Nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và số lượng ổ loét, với p > 0.05.
Bảng 3.20 Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và kích thước ổ loét
Tổng số p Không Tỉ lệ Có Tỉ lệ
Tỉ lệ chảy máu ở các ổ loét có kích thước khác nhau được ghi nhận là: 28.6% cho ổ loét < 0.5cm, 71.4% cho ổ loét từ 0.5 – 2cm và 100% cho ổ loét > 2cm Tuy nhiên, không có mối liên hệ thống kê giữa xuất huyết tiêu hóa trên và kích thước ổ loét với p > 0.05.
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa loại thuốc CNTTC và xuất huyết tiêu hóa
Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa (XHTH) ở nhóm sử dụng Aspirin đạt 15%, trong khi nhóm dùng Clopidogrel ghi nhận tỉ lệ 0% Đặc biệt, nhóm kết hợp cả Aspirin và Clopidogrel có tỉ lệ XHTH cao nhất, lên đến 54.6% So với nhóm dùng Aspirin, tỉ lệ XHTH ở nhóm dùng Clopidogrel thấp hơn có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Ngược lại, tỉ lệ XHTH ở nhóm phối hợp hai loại thuốc cao hơn so với nhóm dùng đơn độc một loại thuốc (Aspirin hoặc Clopidogrel), với kết quả cũng đạt ý nghĩa thống kê p < 0.05.
Bảng 3.22 Liên quan giữa Omeprazol Equivalents và giảm biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng Aspirin
Nhận xét: Ở bệnh nhân dùng đơn độc Aspirin, không có mối liên quan giữa liều OE và xuất huyết tiêu hóa với p > 0.05
Bảng 3.23 Liên quan giữa OE và giảm biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng phối hợp Aspirin và Clopidogrel
Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa liều lượng Aspirin phối hợp Clopidogrel và nguy cơ biến chứng xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân Cụ thể, nhóm bệnh nhân sử dụng liều OE 64mg có nguy cơ cao hơn so với nhóm sử dụng liều OE 40mg, với kết quả có ý nghĩa thống kê p < 0.01.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới
Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, nam giới chiếm 40% trong khi nữ giới chiếm 60%, cho thấy tỉ lệ nam giới thấp hơn Điều này trái ngược với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng, trong đó tỉ lệ nam giới là 67.2% và nữ giới là 32.7% Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi phương pháp chọn nhóm đối tượng nghiên cứu khác nhau.
Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cho thấy sự thay đổi đáng kể về độ tuổi, với 55% ở nhóm tuổi 40-60, 35% ở nhóm 61-75 và 10% ở nhóm trên 75 tuổi So với nghiên cứu trước đây của Nguyễn Văn Dũng, độ tuổi mắc bệnh đang có xu hướng trẻ hóa, cụ thể là tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi 40-60 tăng từ 25% lên 55% Độ tuổi trung bình của nam giới là 64.79 ± 9.22 và nữ giới là 57.92 ± 8.43, phản ánh xu hướng gia tăng mắc bệnh tim mạch ở lứa tuổi trẻ hơn.
4.1.2 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phân bố theo tiền sử bệnh
Nhiều nghiên cứu quốc tế đã chỉ ra rằng các bệnh lý kèm theo như bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc và uống rượu có thể làm tăng nguy cơ biến chứng trên dạ dày tá tràng liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid Mặc dù chưa có số liệu cụ thể, nhưng các bệnh nhân có biến chứng như xuất huyết dạ dày tá tràng sẽ đối mặt với nguy cơ tử vong cao hơn do các bệnh lý kèm theo.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân mắc tăng huyết áp đạt 67.5%, trong khi tỉ lệ bệnh nhân bị đái tháo đường typ 2 là 27.5% Tỉ lệ người hút thuốc lá là 20% và tỉ lệ người uống rượu là 22.5% Đáng chú ý, tỉ lệ tăng huyết áp cao nhất ở cả hai giới, nhưng tỉ lệ hút thuốc lá và uống rượu giữa nam và nữ có sự khác biệt rõ rệt với ý nghĩa thống kê p < 0.001.
Huyết áp cao có thể gây hại cho động mạch nuôi tim và thúc đẩy xơ vữa động mạch, với nguy cơ tăng theo độ tuổi, nhưng thừa cân là thủ phạm chính Tăng huyết áp cũng có yếu tố di truyền và đái tháo đường typ 2 làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch Hút thuốc lá và tiếp xúc với khói thuốc lá lâu dài ảnh hưởng tiêu cực đến thành mạch, làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông và thiếu máu cục bộ cơ tim Hút thuốc còn gây tái phát loét dạ dày tá tràng và làm chậm quá trình liền sẹo Nicotin giảm sản xuất PG và Bicarbonat, làm giảm các yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày, từ đó tăng nguy cơ tổn thương dạ dày khi dùng thuốc kháng viêm không steroid Uống rượu cũng là yếu tố nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt khi kết hợp với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như Clopidogrel, làm tăng nguy cơ chảy máu.
Tỉ lệ tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Hocholze Willibald (64%) Trong khi đó, nghiên cứu của Phạm Văn Bình cho thấy tiền sử hút thuốc là 36.1% và tiền sử uống rượu là 21.8%, đều cao hơn so với kết quả của chúng tôi Sự khác biệt này có thể do phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu khác nhau.
Rối loạn chuyển hóa lipid có mối liên quan chặt chẽ với bệnh tim thiếu máu cục bộ, vì cholesterol là thành phần chính của mảng xơ vữa, gây thu hẹp động mạch, bao gồm cả động mạch vành cung cấp máu cho tim Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ nam giới bị rối loạn chuyển hóa lipid là 62.3%, trong khi tỉ lệ nữ giới là 69.2%, tương tự như kết quả từ nghiên cứu của Edward S Huang.
4.1.3 Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu nhóm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương dạ dày tá tràng, bao gồm đau bụng thượng vị (97.5%), ợ hơi (67.5%), và nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen (20%) Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Phạm Văn Bình với tỉ lệ đau bụng thượng vị 92.9%, nhưng khác biệt với nghiên cứu của Hoàng Thị Ý Nhi, có thể do phương pháp chọn nhóm đối tượng Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trong nghiên cứu của chúng tôi là 20%, thấp hơn so với Nguyễn Văn Dũng (51.6%), có thể do sự khác biệt trong cách chọn nhóm hoặc ý thức của bệnh nhân tốt hơn khi nhập viện điều trị sớm.
4.1.4 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phân bố theo thời gian mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ
Chúng tôi xác định mốc thời gian mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ là 1 năm, với nghiên cứu cho thấy 77.5% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≤ 1 năm, trong khi 22.5% bệnh nhân mắc bệnh > 1 năm Dựa trên số liệu, chúng tôi nhận thấy rằng 67.6% bệnh nhân trong nghiên cứu của Lamberts Morten có thời gian mắc bệnh trên 5 năm, điều này khác biệt với kết quả của chúng tôi Sự khác biệt này có thể do tình trạng bệnh, độ tuổi trung bình và địa điểm khảo sát của nhóm đối tượng nghiên cứu.
4.1.5 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu phân bố theo nhóm thuốc
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng được chia thành 3 nhóm sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, và phối hợp cả hai Sự khác biệt trong cách dùng thuốc phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và tình trạng can thiệp động mạch vành Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Aspirin là 50%, Clopidogrel là 22.5%, và phối hợp cả hai thuốc là 27.5% Mặc dù không có sự khác biệt thống kê giữa nam và nữ trong việc sử dụng Aspirin hoặc Clopidogrel, nhóm dùng phối hợp hai thuốc cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Tỉ lệ này khác với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng, trong đó tỉ lệ dùng Aspirin là 37.5%, Clopidogrel 17.2%, và phối hợp hai thuốc 45.3%, cho thấy sự khác biệt do lựa chọn thuốc và nhóm đối tượng nghiên cứu.
4.1.6 Đặc điểm tổn thương dạ dày- tá tràng của nhóm đối tượng nghiên cứu
Dạ dày có vai trò quan trọng trong việc tích trữ và nghiền trộn thức ăn, đồng thời tiết ra dịch tiêu hóa để chuyển thức ăn xuống ruột non, nơi chúng được biến thành chất dinh dưỡng và hấp thu vào máu Do đó, rối loạn chức năng dạ dày có thể ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân đều có tổn thương dạ dày qua nội soi, với tỉ lệ viêm dạ dày – tá tràng chiếm 62.5%, loét dạ dày 25% và viêm phối hợp loét 12.5% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng, trong khi nghiên cứu MAGIC ghi nhận tỉ lệ viêm dạ dày 64,3% và loét nhẹ 29,2% Đáng chú ý, 80% bệnh nhân có tổn thương dạ dày chủ yếu ở vùng hang vị, có thể do động học đơn thuần hoặc sự khác biệt về mô bệnh học, phù hợp với phát hiện của Akiko Shiotan về tỉ lệ loét ở vị trí này đạt 58,8%.
Sơ đồ 2 Vị trí tổn thương theo Nguyễn Văn Dũng [9]
Hang vị, tiền môn vị
Vị trí tổn thương Theo N.V.Dũng
Sơ đồ 3 Vị trí tổn thương theo nghiên cứu của chúng tôi
Nghiên cứu của Akiko Shiotan cho thấy tỉ lệ loét dạ dày tá tràng thường gặp là 1 ổ, chiếm 52,4%, với kích thước ổ loét nhỏ hơn 2,5cm Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự, cho thấy 60% bệnh nhân có loét 1 ổ (9 trong số 15 bệnh nhân) và 93,3% trong số đó có kích thước ổ loét nhỏ hơn 2cm (14 trong 15 bệnh nhân).
4.1.7 Bàn luận về số lượng và kích thước ổ loét của mẫu nghiên cứu
Tỉ lệ bệnh nhân có 1 ổ loét là 60%, trong khi tỉ lệ bệnh nhân có 2 ổ loét là 26.67% và trên 2 ổ loét là 13.33% Đáng chú ý, kích thước ổ loét < 2cm chiếm 93.4%, trong khi ổ loét trên 2cm chỉ chiếm 6.66%, được gọi là ổ loét khổng lồ với nguy cơ thủng cao Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kích thước ổ loét < 2cm chiếm đa số, dẫn đến việc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ít gây ra biến chứng thủng, mặc dù có thể gây tổn thương niêm mạc dạ dày Điều này tương đồng với nghiên cứu của Shiotan, cho thấy tỉ lệ loét dạ dày tá tràng thường là 1 ổ (52,4%) với kích thước ổ loét < 2,5cm.
Phát hiện tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi chỉ chiếm 2.5%, với các hình ảnh đặc trưng như loét sọc dài, loét kép, và đa ổ loét trợt Những tổn thương này thường được coi là dấu hiệu nhận diện chính trong các trường hợp bệnh lý liên quan đến dạ dày tá tràng.
Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cách dùng thuốc của nhóm đối tượng nghiên cứu
4.2.1 Liên quan giữa nhóm tuổi, giới với biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên
Nghiên cứu cho thấy nguy cơ biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên do sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tăng cao theo độ tuổi, đặc biệt ở người già Nguyên nhân chủ yếu là do sự thiếu hụt Prostaglandin, một chất giúp tăng cường sản xuất nhầy và cải thiện tình trạng ổ loét Bên cạnh đó, mạch máu ở người cao tuổi thường bị xơ cứng, làm cho việc cầm máu trở nên khó khăn hơn so với người trẻ Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên ở các nhóm tuổi khác nhau cần được xem xét kỹ lưỡng.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa trên ở các nhóm tuổi 40 - 60, 60 - 75 và trên 75 lần lượt là 55%, 35% và 10% Không có mối liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và nhóm tuổi với p > 0.05, điều này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng Nguyên nhân có thể là do độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu thấp hơn hoặc bệnh nhân đã hiểu biết về tác dụng phụ của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và được kê đơn sử dụng các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa ở nam giới là 28.57%, trong khi tỷ lệ này ở nữ giới là 18.18% Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giới tính và xuất huyết tiêu hóa với p > 0.05, điều này có thể do sự lựa chọn mẫu, khi số lượng nữ giới cao hơn nam giới.
4.2.2 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ uống rượu, hút thuốc lá tới xuất huyết tiêu hóa trên của nhóm đối tượng nghiên cứu
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân uống rượu có xuất huyết tiêu hóa là 11.1%, trong khi tỉ lệ ở bệnh nhân không uống rượu là 22.6%, cho thấy không có mối liên quan giữa uống rượu và biến chứng xuất huyết tiêu hóa với p > 0.01 Tương tự, tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân hút thuốc lá là 12.5%, so với 21.86% ở bệnh nhân không hút thuốc, cũng không có sự liên quan với p > 0.01 Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trước đó, như của Nguyễn Văn Dũng và Takashi Kawai, cũng như kết quả của Cea Soriano với tỉ lệ biến chứng xuất huyết là 13.1% Mặc dù nghiên cứu gộp của Wang.L và các cộng sự năm 2018 chỉ ra rằng tiền sử hút thuốc lá và uống rượu có nguy cơ cao dẫn đến xuất huyết tiêu hóa, nhưng có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ mà không thấy được mối liên hệ rõ ràng.
4.2.3 Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số lượng ổ loét, kích thước ổ loét
Aspirin (ASA) là một dẫn xuất của acid Salicylic, thuộc nhóm kháng viêm không steroid, có thể gây tổn thương dạ dày nghiêm trọng chỉ sau 15-30 phút sử dụng Việc nội soi trong khoảng thời gian này sẽ cho thấy các tổn thương loét niêm mạc dạ dày rõ rệt Nếu tiếp tục sử dụng Aspirin trong 24 giờ, bệnh nhân sẽ gặp phải viêm xước dạ dày, đây là tổn thương sớm nhất Sau giai đoạn này, chảy máu tại chỗ sẽ xảy ra, giải thích cho việc tổn thương dạ dày sau khi sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thường là trợt xước, xung huyết lan tỏa, và sau đó là hình thành ổ loét.
Theo nghiên cứucủa chúng tôi, nhóm người bệnh sử dụng Aspirin đơn độc có tỉ lệ loét 1 ổ là 71.4%; đa ổ là 28.6%; nhóm người sử dụng
Clopidogrel có tỉ lệ loét một ổ và đa ổ lần lượt là 50% Đối với nhóm bệnh nhân sử dụng kết hợp Aspirin và Clopidogrel, tỉ lệ loét một ổ và đa ổ cũng là 50% Không có mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc và số lượng ổ loét, với p > 0.05.
Bệnh nhân sử dụng Aspirin và Clopidogrel đều có kích thước ổ loét ≤ 2cm chiếm 100%, trong khi bệnh nhân dùng phối hợp hai thuốc này có kích thước ổ loét ≤ 2cm chiếm 75% Sự sử dụng thuốc không ảnh hưởng đến kích thước ổ loét với p > 0.05, và không có mối liên hệ giữa số lượng ổ loét cũng như kích thước ổ loét với loại thuốc đang sử dụng (Aspirin, Clopidogrel, hoặc phối hợp cả hai).
4.2.4 Liên quan số lượng, kích thước ổ loét và xuất huyết tiêu hóa trên
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ổ loét chảy máu theo kích thước như sau: ổ loét < 0.5cm chiếm 28.6%, ổ loét 0.5 – 2cm chiếm 71.4%, và ổ loét > 2cm chiếm 100% Không có mối liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và kích thước ổ loét với p > 0.05 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Shiotan [53].
> 2.5 cm có chảy máu 100% Điều này khá phù hợp do ổ loét có kích thước > 2cm được coi là ổ loét khổng lồ và có nguy cơ chảy máu cao
4.2.5 Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và xuất huyết tiêu hóa trên
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa (XHTH) ở nhóm sử dụng Aspirin là 15%, trong khi nhóm dùng Clopidogrel ghi nhận tỷ lệ 0% Đặc biệt, nhóm phối hợp Aspirin và Clopidogrel có tỷ lệ XHTH lên đến 54.6% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05, cho thấy tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa ở nhóm dùng Aspirin hoặc phối hợp hai thuốc cao hơn đáng kể so với nhóm chỉ sử dụng Clopidogrel đơn độc Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu CURE Study, nhấn mạnh tính rủi ro khi sử dụng phối hợp hai loại thuốc.
Aspirin + Clopidogrel làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa 83 lần và dùng Aspirin tăng 47 lần, không có sự tăng đáng kể khi dùng Clopidogrel [52]
Nghiên cứu này chỉ ra rằng sự kết hợp Clopidogrel và Aspirin, mặc dù Clopidogrel có nguy cơ thấp, nhưng lại dẫn đến tỷ lệ tai biến cao hơn khi bệnh nhân tự dùng thuốc mà không tái khám định kỳ Nhiều bệnh nhân không nhận thức được các thận trọng và chống chỉ định của thuốc, dẫn đến việc sử dụng liều cao kéo dài Điều này làm tăng nguy cơ tổn thương dạ dày tá tràng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa trên.
4.2.6 Liên quan giữa liều Omeprazol Equivalents với xuất huyết tiêu hóa trên
Khái niệm Omeprazole Equivalents (OE) mới được đưa ra vào đầu năm
2018, thể hiện sự tương quan về hiệu lực giữa các PPIs đường uống
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ở nhóm bệnh nhân sử dụng Aspirin đơn độc, không có mối tương quan giữa liều OE và xuất huyết tiêu hóa trên, có thể do cỡ mẫu nhỏ Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân dùng Aspirin kết hợp Clopidogrel, có sự liên quan giữa liều OE và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên, đặc biệt giữa nhóm dùng OE liều 64mg và nhóm dùng OE liều 40mg với p < 0.01 Mặc dù vậy, cỡ mẫu nhỏ có thể khiến kết quả về biến chứng XHTH ở liều OE 40mg/ngày so với 64mg/ngày chưa chính xác và cần được đánh giá lại.
Khái niệm về OE còn mới được đưa ra đầu năm 2019 và cần được nghiên cứu thêm.
![Hình 1. Tiến triển của mảng xơ vữa[16], [25]. - Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại bệnh viện trung ương thái nguyên](https://123doc.top/img.php?url=https%3A%2F%2F123docz.com%2Fimage%2Fdoc_normal.png)