Tỉ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ ở thai phụ nguy cơ cao tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh cơ sở 1 1

Rối loạn chức năng tuyến giáp là một trong những rối loạn nội tiết thườnggặp nhất ở phụ nữ độ tuổi sinh sản, đặc biệt là trong thai kỳ, bao gồm cường giáp, suygiáp và các bệnh lý tự miễn

-THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

CHÂU THỊ THÚY

TỈ LỆ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP TRONG

BA THÁNG ĐẦU THAI KỲ Ở THAI PHỤ NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ

HỒ CHÍ MINH CƠ SỞ I

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

-THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

CHÂU THỊ THÚY

TỈ LỆ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP TRONG

BA THÁNG ĐẦU THAI KỲ Ở THAI PHỤ NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ

HỒ CHÍ MINH CƠ SỞ I

Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa

Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: TS TRẦN NHẬT THĂNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả đạt được trong luận văn là sản phẩm của riêng cá nhân,không sao chép lại của người khác Trong toàn bộ nội dung của luận văn, những điềuđược trình bày hoặc là của cá nhân hoặc là được tổng hợp từ nhiều nguồn tài liệu Tất

cả các tài liệu tham khảo đều có xuất xứ rõ ràng và được trích dẫn hợp pháp

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và chịu mọi hình thức kỷ luật theo quy địnhcho lời cam đoan của mình

TP Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 11 năm 2022

Người viết báo cáo

Châu Thị Thúy

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU CHÍNH 3

MỤC TIÊU PHỤ 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Sinh lý tuyến giáp trong thai kỳ 4

1.2 Tuyến giáp và sự phát triển của thai 11

1.3 Rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ 12

1.4 Tầm soát rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ 15

1.5 Đặc điểm dân số Việt Nam 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Ước lượng cỡ mẫu 26

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.5 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 28

2.6 Biến số phân tích 29

2.7 Vai trò của người nghiên cứu 33

2.8 Vấn đề y đức 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu 36

3.2 Mối liên quan giữa rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ và các yếu tố 42 3.3 Mối liên quan giữa cường giáp lâm sàng trong thai kỳ và các yếu tố 46

3.4 Mối liên quan giữa suy giáp lâm sàng trong thai kỳ và các yếu tố 50

3.5 Mô tả những trường hợp rối loạn chức năng giáp có chỉ định điều trị theo chuyên khoa nội tiết 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 58

4.2 Bàn luận về kết quả nghiên cứu 60

4.3 Điểm mạnh, điểm yếu và tính ứng dụng của đề tài 70

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO 74

PHỤ LỤC 84

- Phiếu thu thập số liệu và bản thông tin cho người tham gia nghiên cứu

- Quyết định công nhận tên đề tài và người hướng dẫn học viên Bác sĩ nội trú

- Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh

- Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú

- Bản nhận xét của Phản biện 1, Phản biện 2

- Kết luận của Hội đồng chấm luận văn

- Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn

Free thyoxineTotal thyoxine

hCG Human chorionic gonadotropin

LH Luteinizing hormone

MIT Monoiodotyrosine

NICU Neonatal intensive care unit

NIS Sodium Iodtide Symporter

RAIU Radioactive Iodtine Uptake

RNI Recommended Nutrient Intake

TBG Thyroxine Binding Globulin

TGAb Thyroglobulin antibodies

TPOAb Autoantibodies to thyroid peroxidaseTRH Thyrotropin-releasing hormoneTSH Thyroid-stimulating hormone

UNICEF The United Nations Children's FundWHO World Health Organization

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

American College of Obstetricians and

Gynecologists

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ

American Thyroid Association Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ

World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Sinh lý thai kỳ ảnh hưởng tuyến giáp 4

Bảng 1.2 Phân nhóm mức độ i-ốt dựa trên sự bài tiết i-ốt qua nước tiểu 6

Bảng 1.3 Rối loạn chức năng tuyến giáp 12

Bảng 1.4 Một số nghiên cứu nồng độ hormone giáp trong ba tháng đầu thai kỳ 16 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của thai phụ tham gia nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Đặc điểm thai phụ về sinh lý – xã hội 36

Bảng 3.3 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể 37

Bảng 3.4 Đặc điểm thai phụ về tiền căn sản khoa 38

Bảng 3.5 Đặc điểm thai phụ về tiền căn bản thân và gia đình 38

Bảng 3.6 Kết quả TSH và FT4 40

Bảng 3.7 Kết quả rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ 40

Bảng 3.8 Mối liên quan RLCNG trong thai kỳ và các yếu tố kinh tế -xã hội 42

Bảng 3.9 Mối liên quan RLCNG trong thai kỳ và tiền căn nội,ngoại khoa 43

Bảng 3.10 Mối liên quan RLCNG trong thai kỳ và tiền căn sản khoa 44

Bảng 3.11 Mối liên quan RLCNG trong thai kỳ và đặc điểm thai kỳ hiện tại 45

Bảng 3.12 Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan RLCNG trong thai kỳ 45

Bảng 3.13 Mối liên quan cường giáp và các yếu tố kinh tế - xã hội 46

Bảng 3.14 Mối liên quan cường giáp và tiền căn nội, ngoại khoa 47

Bảng 3.15 Mối liên quan cường giáp và tiền căn sản phụ khoa 48

Bảng 3.16 Mối liên quan cường giáp và đặc điểm thai kỳ hiện tại 49

Bảng 3.17 Hồi quy đa biến cường giáp và các yếu tố 50

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa suy giáp và các yếu tố kinh tế - xã hội 51

Bảng 3.19 Mối liên quan suy giáp và các bệnh lý nội, ngoại khoa 51

Bảng 3.20 Mối liên quan suy giáp và tiền căn sản phụ khoa 53

Bảng 3.21 Mối liên quan suy giáp và đặc điểm thai kỳ hiện tại 54

Bảng 3.22 Hồi quy đa biến suy giáp và các yếu tố 54

Bảng 3.23 Hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan RLCN giáp cần điều trị 55

Bảng 3.24 Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan RLCN giáp cần điều trị 57

Bảng 4.1 Đặc điểm tiền căn bệnh lý giữa các nghiên cứu 62

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Rối loạn chức năng giáp được khám nội tiết 42Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ phân bố RLCNG trong các nghiên cứu 64

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sự thay đổi của nồng độ TSH trong thai kỳ 7

Hình 1.2 Vận chuyển hormone giáp qua bánh nhau 10

Hình 1.3 Mức I-ốt niệu trung vị của phụ nữ độ tuổi sinh đẻ 21

Hình 1.4 Mức i-ốt niệu trung vị của phụ nữ có thai 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến giáp là một trong những tuyến nội tiết quan trọng nhất cơ thể, tác động lên

sự phát triển và trưởng thành của nhiều hệ cơ quan trong cơ thể như: não, xương, sinhdục 1,2 Rối loạn chức năng tuyến giáp là một trong những rối loạn nội tiết thườnggặp nhất ở phụ nữ độ tuổi sinh sản, đặc biệt là trong thai kỳ, bao gồm cường giáp, suygiáp và các bệnh lý tự miễn tuyến giáp có thể tồn tại từ trước hoặc mới xuất hiệntrong thai kỳ3

Thyroid - Stimulating Hormone (TSH) của thai nhi bắt đầu sản xuất từ tuần lễ thứ

10 – 12, đồng thời tuyến giáp cũng bắt đầu bắt giữ i-ốt và tổng hợp hormone giáp.Tuy nhiên, nồng độ hormone đo được trong máu thai nhi rất thấp cho đến tuần lễ 20

4 Do đó, trong tam cá nguyệt I (TCN I), thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào lượnghormone giáp của mẹ cung cấp qua bánh nhau Những rối loạn hormone giáp tronggiai đoạn này có thể gây sẩy thai, thai lưu, dị tật bẩm sinh, thai chậm tăng trưởngtrong tử cung, sinh non, thai nhẹ cân và ảnh hưởng lên sự phát triển thần kinh của trẻ.Ngoài ra, rối loạn chức năng tuyến giáp còn tăng nguy cơ tiền sản giật có dấu hiệunặng, đái tháo đường thai kỳ, góp phần làm tăng bệnh suất và tử suất của trẻ 5-8Tầm soát nhằm phát hiện và điều trị hiệu quả các rối loạn chức năng tuyến giáptrong thai kỳ giúp giảm bệnh suất và tử suất của cả mẹ và thai nhi, đồng thời giúp cảithiện thể chất và trí tuệ cho trẻ Do đó, đây là một vấn đề đang được chú trọng và đẩymạnh trong quản lý trước sinh

Việc sử dụng chương trình tầm soát thường quy hay chỉ tầm soát trên nhóm đốitượng nguy cơ cao vẫn còn gây nhiều tranh cãi Nhóm ủng hộ chương trình tầm soátthường quy cho rằng nếu chỉ tầm soát những đối tượng nguy cơ cao sẽ làm “bỏ rơi”những thai phụ có bệnh lý nằm trong nhóm nguy cơ thấp, do đó làm tăng chi phí quản

lý về y tế và xã hội sau này 9 Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây vẫn cho nhiều kếtquả khác biệt về phương pháp và thời điểm can thiệp tối ưu để cải thiện các kết cụcxấu trong thai kỳ Ngoài ra ngưỡng tham chiếu sử dụng trong tầm soát bệnh lý tuyếngiáp trong thai kỳ vẫn chưa đạt được sự thống nhất, do đó các hiệp hội sản phụ khoa

và nội tiết trên thế giới vẫn sử dụng chương trình tầm soát bệnh lý tuyến giáp trênnhóm thai phụ nguy cơ cao trước khi có những nghiên cứu tiếp theo cho thấy lợi íchtốt hơn của chương trình tầm soát đại trà10,11 Năm 2017, hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ(ATA) đã đưa ra khuyến cáo tầm soát chức năng tuyến giáp trên 13 nhóm đối tượngnguy cơ cao 3.

Tỉ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ dao động rất rộng, phụ thuộc vàonhóm đối tượng được tầm soát, ngưỡng cắt xét nghiệm, đặc điểm nhân chủng học vàtình trạng dinh dưỡng, đặc biệt là tình trạng thiếu I-ốt trong cộng đồng Ngưỡng thamchiếu tối ưu nên được thiết lập cho riêng từng nhóm quần thể vì những lý do nêutrên3 Tại Việt Nam vào năm 2018, tác giả Lý Đại Lương và cộng sự đã báo cáongưỡng cắt TSH bình thường trong thai kỳ trên nhóm thai phụ không có bệnh lý tuyếngiáp đến khám thai tại Bệnh viện Mỹ Đức, tuy nhiên cỡ mẫu nghiên cứu chưa đạidiện cho nhóm thai phụ sinh sống ở thành phố Hồ Chí Minh (TP.HCM)

Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã đưa quy trình đánh giáchức năng tuyến giáp trên nhóm đối tượng nguy cơ cao vào chương trình tầm soátthai kỳ, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá tỉ lệ bệnh lý tuyến giáp trên nhómđối tượng này tại bệnh viện Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tỉ lệ rốiloạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ ở thai phụ nguy cơ cao tại Bệnhviện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cơ sở I” nhằm đánh giá thực trạng rốiloạn chức năng tuyến giáp của nhóm thai phụ nguy cơ cao đến khám thai tại tại Bệnhviện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, từ đó có hướng quản lý thích hợpnhằm cải thiện kết cục thai kỳ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU CHÍNH

Xác định tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ ở nhữngthai phụ thuộc nhóm nguy cơ cao rối loạn chức năng tuyến giáp tại tại BV ĐHYDTP.HCM

MỤC TIÊU PHỤ

1 Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong batháng đầu thai kỳ ở những thai phụ thuộc nhóm nguy cơ cao rối loạn chức năngtuyến giáp tại BV ĐHYD TP.HCM

2 Xác định các yếu tố liên quan của những thai phụ được chẩn đoán rối loạn chứcnăng giáp có chỉ định điều trị trong thai kỳ bởi bác sĩ nội tiết

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Sinh lý tuyến giáp trong thai kỳ

Sự thay đổi về nội tiết tố và chuyển hóa các chất trong thai kỳ ảnh hưởng sâu sắc

và phức tạp đến hoạt động tuyến giáp:

Bảng 1.1 Sinh lý thai kỳ ảnh hưởng tuyến giáp

Nguồn: Endotext 2016

Tăng độ thanh thải i-ốt qua thận Tăng hấp thu i-ốt (tăng RAIU)

Giảm nồng độ i-ốt trong huyết

tương, vận chuyển i-ốt cho thai nhi

qua bánh nhau

Ở nhóm phụ nữ thiếu i-ốt: T4 giảm,TSH tăng, hình thành bướu giáp

Tăng tiêu thụ oxy bởi bánh nhau,

thai nhi, thai phụ Tăng tỉ số trao đổi chất cơ bản (BMR)Tăng hCG trong TCN I Tăng FT3, FT4, giảm TSH (ảnh hưởng

một phần bởi trục yên – tuyến giáp)Tăng nồng độ TBG trong huyết

tương

Tăng TT3, TT4

Tăng thể tích huyết tương Tăng TT3 và TT4

Sự khử i-ốt của T3 và T4 bởi bánh

có của thai phụ Khi nhu cầu hormone giáp thay đổi trong thai kỳ, nó tạo ra một tháchthức với tuyến giáp của mẹ

Sự tăng lọc của cầu thận do sự gia tăng lưu lượng máu đến thận ở giai đoạn sớmcủa thai kỳ dẫn đến tăng tốc độ thanh thải i-ốt ra khỏi cơ thể Điều này làm giảm nồng

độ i-ốt trong cơ thể, do đó làm tăng nhu cầu i-ốt trong chế độ ăn Ở những khu vựcdân cư đủ i-ốt, sự tăng thải i-ốt không ảnh hưởng nhiều lên chức năng tuyến giáptrong thai kỳ vì dự trữ i-ốt trong cơ thể thai phụ có đủ khả năng đáp ứng ngay tại thờiđiểm thụ thai và ổn định trong suốt thai kỳ Tuy nhiên ở những địa phương thiếu i-ốt,ảnh hưởng của sự thay đổi này có thể tác động đáng kể lên chuyển hóa: một số nghiêncứu cho thấy có sự tăng hấp thu i-ốt đáng kể ở những khu vực này Thêm vào đó,lượng i-ốt cần thiết để vận chuyển qua bánh nhau nhằm cung cấp nguyên liệu chohoạt động của tuyến giáp thai nhi (sau tam cá nguyệt I) có thể làm tăng nặng thêmtình trạng thiếu i-ốt của những thai phụ này Nếu nhu cầu này không được đáp ứng,các tế bào tuyến giáp của cả mẹ và thai nhi sẽ bị kích thích tăng trưởng liên tục dẫnđến bướu giáp

Trong thai kỳ, những thay đổi sinh lý trong cơ thể tác động khiến cho hoạt độngtuyến giáp tăng hơn 50% so với trước khi mang thai Điều này cũng làm tăng nhu cầui-ốt, đặc biệt trong giai đoạn sớm của thai kỳ

Tình trạng thiếu i-ốt trong thai kỳ và thời niên thiếu có thể là nguyên nhân dẫn đếnsuy giảm sự phát triển của não bộ và chức năng tâm thần 14.Thiếu i-ốt trên toàn thếgiới là nguyên nhân chính gây tình trạng thiểu năng trí tuệ Mặc dù có nhiều phươngpháp để điều chỉnh tình trạng thiếu i-ốt, nhưng phương pháp được chấp nhận và ápdụng phổ biến nhất là i-ốt hóa muối (USI), tức là bổ sung một lượng thích hợp kaliiodua (hoặc iodat) vào tất cả muối ăn cho người và gia súc.WHO đã khuyến nghịlượng i-ốt thích hợp cho phụ nữ có thai và cho con bú trong khoảng từ 200-250 μg/d15.Thai phụ có bệnh lý tuyến giáp tự miễn (đã biết hoặc tiềm ẩn) có thể bị tác dụngphụ nếu tiêu thụ quá nhiều i-ốt Các nghiên cứu cho thấy không có lợi ích trong việccung cấp cho thai phụ nhiều hơn hai lần lượng i-ốt đã được khuyến nghị (RNI).Trong thời gian cho con bú, việc sản xuất hormone tuyến giáp và bài tiết i-ốt quanước tiểu trở lại bình thường, tuy nhiên sữa mẹ cung cấp khoảng 100 µg i-ốt/ngàycho trẻ sơ sinh, phụ nữ cho con bú nên tiếp tục bổ sung 250 µg i-ốt mỗi ngày

Bảng 1.2 Phân nhóm mức độ i-ốt dựa trên sự bài tiết i-ốt qua nước tiểu

ốt trên toàn thế giới thông qua biện pháp phổ cập muối i-ốt, thời gian gần đây đã cónhiều nghiên cứu và báo cáo từ các khu vực khác nhau trên thế giới chứng minh tìnhtrạng thiếu i-ốt ở phụ nữ có thai trở lại bất chấp các chiến lược y tế công cộng đãthành công trước đó Vì vậy tình trạng thiếu i-ốt cần được theo dõi liên tục ở các địaphương, kể cả sau khi thực hiện bổ sung i-ốt cho phụ nữ có thai Gần đây, tình trạngthiếu i-ốt đã bùng phát trở lại ở Úc và Vương quốc Anh và ngay cả ở Hoa Kỳ cũng

có những nhóm dân số có mức i-ốt dưới mức tối ưu 16,17 Ảnh hưởng của sự thiếu hụti-ốt trong thai kỳ đối với chỉ số IQ của trẻ đã được chứng minh và ngày càng có nhiềubằng chứng về tác dụng có lợi của việc bổ sung i-ốt trước và trong khi mang thaitrong việc cải thiện vấn đề này

1.1.2 hCG

Human chorionic gonadotropin (hCG) là một thành viên của họ hormoneglycoprotein bao gồm 2 tiểu đơn vị: tiểu đơn vị α tương tự với tiểu đơn vị của cáchormone glycoprotein khác như TSH, FSH, LH và tiểu đơn vị β đặc hiệu cho từngloại hormone Tiểu đơn vị α của hCG bao gồm một chuỗi polypeptit gồm 92 axit amin

và hai chuỗi bên oligosaccharide chứa liên kết N Tiểu đơn vị β của hCG bao gồm

145 axit amin, hai chuỗi bên oligosaccharide chứa liên kết N và bốn chuỗi bên chứaliên kết O.

TSH là một phân tử glycoprotein dị hợp, có trọng lượng phân tử khoảng 28000 –

30000 dalton (sự khác nhau tùy thuộc vào các oligosaccharid được gắn vào), đượccấu tạo bởi 2 phần a và β kết hợp chặt chẽ với nhau 1,2 Tiểu đơn vị β của TSH baogồm 112 axit amin và một chuỗi bên oligosaccharide chứa liên kết N Các tiểu đơn

vị β của cả hai phân tử đều sở hữu 12 gốc nửa cysteine ở các vị trí được bảo tồn cao

Ba liên kết disulfide tạo thành cấu trúc nút cystine, cấu trúc này giống hệt nhau ở cảTSH và hCG và cần thiết để liên kết với thụ thể của chúng (LH và hCG liên kết vớicùng một thụ thể, thụ thể LHCG) Tiểu đơn vị α được mã hóa bởi một gen trên nhiễmsắc thể số 6, trong khi tiểu đơn vị β-HCG được mã hóa bởi bảy gen (nhưng chỉ có bagen được phiên mã tích cực), các gen này nằm trên nhiễm sắc thể 19

Nồng độ hCG bắt đầu xuất hiện từ khi quá trình làm tổ thành công, tăng dần và đạtđỉnh tại tuần lễ thứ 10-12 Tại thời điểm này, nồng độ T3 và T4 toàn phần tăng, TSHgiảm nhẹ, FT3, FT4 vẫn duy trì ở giới hạn bình thường Tuy nhiên trong một sốtrường hợp nồng độ hCG quá cao, TSH có thể bị ức chế rất mạnh Trên những thaiphụ có nồng độ hCG > 400000, TSH thường giảm rất thấp 19

Hình 1.1 Sự thay đổi của nồng độ TSH trong thai kỳ

Nguồn: William Obsstetrics 25th

Sự tương đồng về cấu trúc giữa hCG và TSH cho thấy hCG sở hữu khả năng kíchthích tuyến giáp nội tại (đặc tính thyrotropic agonist) và thậm chí có thể trực tiếp thúcđẩy tăng trưởng tuyến giáp mặc dù kích thích này tương đối yếu ở điều kiện bìnhthường Trong thai kỳ bình thường, tác động kích thích trực tiếp của hCG lên tế bàotuyến giáp gây ra sự gia tăng thoáng qua nồng độ thyroxine tự do gần cuối tam cánguyệt thứ nhất (thời điểm hCG tuần hoàn cao nhất) và đến lượt nó, ức chế TSH mộtphần Trong các thử nghiệm sinh học, tác động lên tuyến giáp của hCG chỉ bằngkhoảng 1/104 so với TSH trong thai kỳ bình thường Đặc tính thyrotropic yếu nàygiải thích tại sao trong điều kiện bình thường, ảnh hưởng của hCG gần như khôngđược chú ý và các xét nghiệm chức năng tuyến giáp hầu như không thay đổi.

1.1.3 TBG

Một nguyên nhân làm gia tăng tổng số T4 và T3 trong thai kỳ là do sự tăng nồng

độ globulin gắn kết thyroxine (TBG) trong huyết thanh TBG là một globulin liên kếtvới hormone tuyến giáp, nồng độ TBG trong huyết thanh bị ảnh hưởng bởi nồng độEstrogen, nồng độ Corticoid và chức năng gan Nồng độ TBG tăng cao trong thai kỳdẫn đến việc tăng tương đối liên kết với T3 và T4 trong huyết tương, do đó làm giảmnồng độ T4 tự do và T3 tự do (FT4, FT3) Sự kiện này tạo ra một phản hồi dương lênvùng hạ đồi và tuyến yên, tăng sản xuất TRH, TSH do đó kích thích tuyến giáp sảnxuất nhiều hormone giáp hơn 21 Những thay đổi về TBG xảy ra sớm và đạt đỉnh khithai được 16-20 tuần (tại thời điểm này, nồng độ TBG đã tăng gấp đôi)

Tình trạng tăng TBG huyết thanh được tác động bởi nhiều nhân tố Thứ nhất,estrogen tác động làm tăng quá trình sinh tổng hợp TBG, điều này đã chứng minhtrong một nghiên cứu thực hiện trên khỉ Rhesus: sau khi bị kích thích bởi estradiol,các tế bào gan nuôi cấy sơ cấp tăng tổng hợp TBG 22 Thứ hai, estrogen làm thay đổicấu trúc glycosyl hóa của TBG, gia tăng rõ rệt các phần TBG được sialyl hóa Sự giatăng hàm lượng axit sialic của TBG ức chế sự hấp thu protein của các thụ thể asialylo-glycoprotein trên tế bào gan do đó làm giảm độ thanh thải của nó Ảnh hưởng củaestrogen lên quá trình sinh tổng hợp và chuyển hóa của TBG chỉ xảy ra trong điềukiện cường estrogen tương đối: ở những phụ nữ mang thai và đang điều trị estrogen.Dưới ảnh hưởng thai kỳ, estrogen trong tế bào HEP-G2 bị giảm liên kết với các

protein liên kết như CBG và SHBG, do đó làm tăng khả năng tác động lên các yếu tốkhác, trong trường hợp này là TBG23 Những thay đổi trong quá trình sialyl hóa khôngđược tìm thấy trong TBG được phân lập từ những bệnh nhân tăng TBG bẩm sinh,nguyên nhân ở đây là do sự sản xuất quá mức của protein 24 Sau khi sinh, sự biến đổinày được hồi phục nhanh chóng, nồng độ TBG trong huyết thanh trở lại bình thườngtrong vòng 4-6 tuần Ngoài sự gia tăng TBG huyết thanh từ hai đến ba lần, sự giảmnhẹ cả transthyretin huyết thanh (TTR) và albumin thường được tìm thấy trong thai

kỳ, nhưng tác động sinh lý của những thay đổi này, nếu có, vẫn chưa được biết rõ

1.1.4 Tăng thể tích huyết tương

Nồng độ TBG trong huyết tương và thể tích huyết tương tăng lên trong thai kỳ dẫnđến sự gia tăng tổng lượng T4 tương ứng Trong khi những thay đổi TBG xảy ra chủyếu trong tam cá nguyệt I, sự gia tăng thể tích huyết tương vẫn tiếp tục diễn ra trongsuốt quá trình mang thai Do đó để giữ nồng độ T4 tự do ổn định trong huyết tương,

cơ thể phải tăng tốc độ sản xuất hoặc giảm tốc độ thanh thải của T4 nhờ sự ức chếmột phần enzym phân hủy hormone giáp

1.1.5 Tăng sản xuất Thyroxine

Để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa tăng lên trong thời kỳ mang thai, sự điều hòa chếtiết hormone giáp có sự thay đổi đáng kể Nồng độ T4 phải tăng từ 20-50% để đảmbảo cơ thể trong trạng thái bình giáp Điều này chỉ có thể xảy ra với điều kiện I-ốtđầy đủ, chức năng tuyến giáp toàn vẹn và không có bệnh lý làm phá hủy chức năngtuyến giáp 25

1.1.6 Bánh nhau

Bánh nhau có vai trò trao đổi chất giữa thai nhi và cơ thể mẹ Trong tam cá nguyệt

I, các tế bào thuộc lớp hội bào nuôi của gai nhau liên kết chặt chẽ với nhau, ngăn cản

sự khuếch tán tự do của các hormone tuyến giáp qua nó Bánh nhau kiểm soát lượnghormone tuyến giáp truyền từ mẹ sang thai nhi thông qua sự biểu hiện của chất vậnchuyển hormone tuyến giáp qua nhau thai, TBG, iodothyronine deiotinase,sulfotransferase và sulfatases 26 Oxytocin và hCG cũng thúc đẩy sự hấp thu i-ốt ởbánh nhau, làm giảm nguy cơ thiếu hụt i-ốt ở thai nhi 27 Thêm vào đó, người ta tìm

thấy sự tương quan giữa nồng độ protein NIS (kênh vận chuyển natri – I-ốt) của nhauthai với tuổi thai trong tam cá nguyệt I: khi lưu lượng máu qua bánh nhau tăng, nồng

độ protein NIS cũng tăng Điều này cũng làm tăng nhu cầu I-ốt cung cấp cho thaiphụ

Nồng độ T3 toàn phần trong máu thai nhi thấp hơn nồng độ T4 toàn phần ít nhất

10 lần và tỉ lệ T4 tự do/ T4 kết hợp cũng cao hơn so với người trưởng thành ở giaiđoạn đầu của thai kỳ Nồng độ T4 tự do được xác định bởi nồng độ các protein liênkết hormone tuyến giáp trong tuần hoàn, khoang phúc mạc của thai và lượng T4 của

mẹ qua nhau thai Trong tam cá nguyệt I, nồng độ T4 tự do trong dịch khoang phúcmạc của thai có giá trị khoảng 50% nồng độ T4 được tìm thấy trong tuần hoàn của

mẹ, do đó có thể gây ra các tác dụng sinh học trong các mô của thai nhi

Men Iodothyronine deiodinases biểu hiện trên bánh nhau theo hai dạng hoạt động:loại II (D2) (kích hoạt T4 thành T3) và loại III (D3) (bất hoạt T4 và T3) với D3 cóhoạt tính gấp 200 lần D2 D3 chuyển hóa hiệu quả hầu hết hormone T4 của mẹ đi qua

Hình 1.2 Vận chuyển hormone giáp qua bánh nhau

Nguồn: Endotext 2016

bánh nhau, tuy nhiên vẫn còn một lượng T4 hoạt động được chuyển đến thai Hoạtđộng của cả D2 và D3 đều giảm khi thai lớn dần 29 Quá trình màng rụng hóa gópphần tác động mạnh mẽ lên sự biểu hiện của D3 để điều chỉnh nồng độ T3 tại chỗ.Hàng loạt các protein vận chuyển hormone tuyến giáp như MCT, LAT1,LAT2,OATP,… nằm trên màng đỉnh và màng đáy của các hội bào nuôi tạo điều kiệnthuận lợi cho việc vận chuyển hormone tuyến giáp từ mẹ qua thai 30 Ngoài ra bánhnhau còn tiết ra TTR (Transthyretin) vào hệ tuần hoàn của mẹ và thai TTR được hấpthu dễ dàng bởi hội bào nuôi, có vai trò như một con thoi vận chuyển hormone giáp

từ mẹ sang thai Bằng việc kiểm soát số lượng và dạng hoạt động của các hormonegiáp, các hội bào nuôi giữ vai trò điều hòa hoạt động cung cấp hormone tuyến giápgiữa mẹ và thai

Sự phát triển của bánh nhau ở giai đoạn sớm của thai kỳ cũng chịu sự tác động củahormone tuyến giáp: T3 đã được chứng minh là thúc đẩy quá trình tăng sinh, xâmnhập và biểu hiện EGF của khối nguyên bào nuôi trong TCN I, giảm biểu hiện củaFas và Fas-ligand do đó ức chế hoạt động chết tế bào tự nhiên (apoptosis), 31 Nhữngđiều này cũng giải thích được sự rối loạn hormone giáp ba tháng đầu thai kỳ có thểliên quan đến các kết cục sản khoa bất lợi

1.2 Tuyến giáp và sự phát triển của thai

TSH của thai nhi bắt đầu sản xuất từ tuần lễ thứ 10 – 12, đồng thời tuyến giáp cũngbắt đầu bắt giữ I-ốt và tổng hợp hormone giáp Tuy nhiên, nồng độ hormone đo đượctrong máu thai nhi rất ít cho đến tuần lễ 20 Sau thời điểm này, quá trình tổng hợphormone giáp và TBG tăng dần theo tuổi thai 4

Cách thức di chuyển của hormone giáp qua bánh nhau còn nhiều tranh cãi, nhưngảnh hưởng của nồng độ hormone giáp của mẹ đến sự phát triển của thai nhi, đặc biệt

là khi tuyến giáp của thai nhi chưa có chức năng trong giai đoạn tam cá nguyệt I(TCNI) là điều không phải bàn cãi Ở những trẻ sơ sinh không có tuyến giáp bẩmsinh, nồng độ hormone giáp vẫn ở mức 20-50% so với trẻ bình thường

Các hormone tuyến giáp, thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3), rất cần thiết cho

sự phát triển và tăng trưởng bình thường của thai nhi Trong thời kì bào thai, hoạt tính

sinh học của hormone tuyến giáp phụ thuộc vào sự phát triển của trục hạ đồi - tuyếnyên - tuyến giáp của thai nhi, quá trình vận chuyển hormone tuyến giáp qua bánhnhau và quá trình khử i-ốt của các hormone Nồng độ T4 và T3 của thai nhi cũng bịảnh hưởng bởi tuổi thai, điều kiện dinh dưỡng và nội tiết trong tử cung, tính thấm củanhau thai đối với hormone tuyến giáp của mẹ Hormone tuyến giáp không những cầnthiết cho sự tăng trưởng về khối lượng của thai nhi, nó còn góp phần kích hoạt các sựkiện phát triển riêng biệt trong não và các tế bào sinh dưỡng ngay từ giai đoạn đầuthai kỳ, thúc đẩy sự biệt hóa của các tế bào ở giai đoạn cuối thai kỳ và có vai trò quantrọng trong việc điều chỉnh ảnh hưởng của glucocorticoid nhằm mục đích cải thiệntình trạng suy hô hấp sơ sinh Hormone tuyến giáp hoạt động trực tiếp thông qua cáctác động kích thích sự trao đổi chất và tiêu thụ oxy của thai nhi Chúng cũng hoạtđộng gián tiếp bằng cách kiểm soát tính sinh khả dụng và hiệu quả của các hormone

và yếu tố tăng trưởng khác ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi nhưcatecholamine và các yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF) Bằng cách điều chỉnhquá trình tổng hợp và biệt hóa của mô, hormone tuyến giáp đảm bảo kích hoạt cácquá trình sinh lý cần thiết cho sự sống còn sau sinh như trao đổi khí ở phổi, sinh nhiệt,tạo glucose ở gan và thích nghi với môi trường ngoài bào thai của tim

1.3 Rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ

Bảng 1.3 Rối loạn chức năng tuyến giáp

Nguồn: ATA 2017

Cường giáp dưới lâm sàng Giảm Bình thường

Cường giáp không được điều trị làm tăng nguy cơ tiền sản giật có dấu hiệu nặng,suy tim, cơn bão giáp hơn những trường hợp được kiểm soát tốt trong thai kỳ.

Kết cục thai kỳ tùy thuộc vào sự kiểm soát chức năng tuyến giáp trước và trongthai kỳ Cường giáp làm tăng nguy cơ sinh non tháng (do chỉ định sản khoa), thai nhẹcân, sảy thai và thai lưu Ngoài ra kết cục xấu còn liên quan đến bản thân bệnh lý vàviệc sử dụng Thioamin trong điều trị Do kháng thể có khả năng đi qua bánh nhau,cần đánh giá tình trạng cường giáp của thai trên tất cả các phụ nữ có tiền căn bệnhGraves 37 Biểu hiện lâm sàng tình trạng cường giáp ở thai là nhịp tim nhanh và giớihạn tăng trưởng trong tử cung Ngoài ra, các globulin miễn dịch có thể gây ức chếgắn kết TSH ở mẹ, dẫn tới suy giáp thoáng qua ở trẻ sơ sinh 1-5 % trong số này cókhả năng tồn tại cường giáp hoặc bệnh Graves ở trẻ sơ sinh

1.3.2 Cường giáp dưới lâm sàng

Chiếm tỉ lệ khoảng 0,8 – 1,7%, được chẩn đoán bởi sự sụt giảm nồng độ TSH vớiFT4 trong giới hạn bình thường 38 Cường giáp dưới lâm sàng không có mối liên quannhiều đến kết cục thai kỳ 5,6, do đó không khuyến cáo điều trị trên những thai phụnày

1.3.3 Suy giáp

Chiếm tỉ lệ 0,2 – 1% thai kỳ 34, được chẩn đoán bởi sự tăng TSH đi kèm với sự sụtgiảm FT4 Triệu chứng lâm sàng của suy giáp không đặc hiệu, có thể nhầm lẫn vớicác triệu chứng khác trong thai kỳ: mệt mỏi, táo bón, run cơ, sợ lạnh, tăng cân Ngoài

ra bệnh nhân suy giáp có thể có phù, da khô, rụng tóc nhiều, phản xạ gân xương bất

thường Bướu cổ thường xảy ra ở những bệnh nhân viêm giáp Hashimoto hoặc sinhsống trong các khu vực thiếu I-ốt nặng.

Viêm giáp Hashimoto là nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp trong thai kỳ,đặc trưng bởi sự phá hủy mô tuyến giáp bởi các tự kháng thể, đặc biệt là kháng thểperoxidase kháng giáp

Trong thai kỳ, nhu cầu I-ốt tăng lên cho tăng sản xuất hormone giáp vs tăng thanhthải I-ốt qua thận Lượng I-ốt được khuyến nghị là 220 mcg/ ngày với phụ nữ mangthai và 290 mcg/ngày với phụ nữ cho con bú Chưa có bằng chứng lợi ích rõ ràngtrong việc bổ sung I-ốt thường quy trong thai kỳ ở sản phụ sống trong khu vực nguy

cơ cao thiếu I-ốt 39

Kết cục thai kỳ bất lợi như sảy thai, sinh non, nhau bong non, thai lưu có liên quanđến tình trạng suy giáp không điều trị 40 Liệu pháp thay thế hormone giáp trong thai

kỳ ở những phụ nữ suy giáp làm cải thiện kết cục chu sinh bất lợi

Tình trạng suy giáp không điều trị còn làm tăng nguy cơ trẻ nhẹ cân, suy giảm pháttriển thần kinh ở trẻ 42 Tuy nhiên, hiếm khi kháng thể kháng giáp qua nhau thai gâytình trạng suy giáp ở trẻ sơ sinh Tỉ lệ suy giáp ở thai nhi có mẹ bị viêm giápHashimoto chỉ là 1/180,000

1.3.4 Suy giáp dưới lâm sàng

Tỉ lệ suy giáp dưới lâm sàng được ước tính là 2-5% 44-46 Suy giáp dưới lâm sàngkhông có nguy cơ tiến triển thành suy giáp trong thai kỳ ở phụ nữ khỏe mạnh Vấn

đề quản lý suy giáp dưới lâm sàng hiện nay còn nhiều tranh cãi Suy giáp dưới lâmsàng được cho là có nguy cơ ảnh hưởng đến sự phát triển thần kinh của trẻ 47, tuynhiên một số thử nghiệm lâm sàng có đối chứng cho thấy việc điều trị với hormonegiáp không làm cải thiện tình trạng suy giảm nhận thức và chức năng thần kinh củatrẻ 10,11,48

Một số nghiên cứu còn chỉ ra có sự liên quan giữa tình trạng suy giáp dưới lâmsàng với đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật có dấu hiệu nặng, nhau bong non, sinhnon và nguy cơ trẻ nhập NICU 5-8 Một số nghiên cứu khác lại cho kết quả trái ngược:

không có mối liên quan giữa các kết cục này với tình trạng suy giáp dưới lâm sàng36,49.

Hiện nay khuyến cáo điều trị suy giáp dưới lâm sàng vẫn chưa nhận được sự đồngthuận của các tổ chức trên thế giới

1.3.5 Bệnh lý miễn dịch tuyến giáp

Năm 1990, Stagnaro-Green và cộng sự đã báo cáo mối liên quan giữa bệnh lý tựmiễn tuyến giáp và sảy thai 50 Tiếp sau đó, trong hơn hai thập kỷ, hàng loạt báo cáocho thấy mối liên quan giữa bệnh lý tự miễn tuyến giáp với tỉ lệ sảy thai, sanh non,

ối vỡ non, cân nặng lúc sinh thấp và rối loạn nhận thức thời niên thiếu 50-54

Đa phần các nghiên cứu xem xét mối liên hệ qua TPOAb, tuy nhiên vẫn có một sốnghiên cứu sử dụng TGAb hoặc kết hợp TPOAb và TGAb

Đa số các nghiên cứu thử nghiệm hiệu quả điều trị đều sử dụng TPOAb là biếnđộc lập Kết quả các nghiên cứu có nhiều sự khác biệt Negro và cộng sự công bốnghiên cứu vào năm 2006, cho thấy việc điều trị Levothyroxine trên nhóm phụ nữTPOAb (+) ở đầu thai kỳ làm giảm tỉ lệ sảy thai và sinh non 50 Nghiên cứu củaLepotre cũng cho kết quả tương tự 56 Tuy nhiên năm 2017, thử nghiệm TABLETtrên nhóm phụ nữ Anh có tiền căn sảy thai hoặc vô sinh có TPOAb (+): việc điều trịlevothyroxine không cải thiện kết cục thai kỳ 57 Hiện nay, nghiên cứu T4- Life Trialđang được tiến hành tại Hà Lan trên nhóm phụ nữ có tiền căn sảy thai liên tiếp, vớimục đích đưa ra khuyến cáo có nên điều trị Levothyroxine trên những trường hợp cóTPOAb(+) 58

ATA khuyến cáo cân nhắc điều trị Levothyroxine trên những trường hợp TPOAb(+) và có tiền căn sảy thai 3 ACOG không đưa ra khuyến cáo điều trị trên nhữngtrường hợp TPOAb (+) đơn độc

1.4 Tầm soát rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ

1.4.1 Ngưỡng nồng độ hormone giáp trong thai kỳ

Trong điều kiện lý tưởng, ngưỡng nồng độ hormone giáp trong thai kỳ nên đượcthiết lập trên những thai phụ không có bệnh lý tuyến giáp Nhưng trong trường hợp

kết quả tham chiếu này không có sẵn, Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) khuyếnnghị: 3,59

• Cuối TCN I, giới hạn trên bình thường của TSH giảm 0,4 mIU/L và giớihạn dưới bình thường giảm 0,5 mIU/L

• Sau TCN I, ngưỡng TSH tham chiếu được sử dụng như trên phụ nữ không

có thai

• Ngưỡng T3, T4 toàn phần (TT3, TT4) không thay đổi ở cuối TCN I Giớihạn trên của ngưỡng tăng 50% sau tuần lễ thứ 16 của thai kỳ FT3, FT4 cóthể được ước tính dựa trên ngưỡng này

Nếu tham số không có sẵn trên cộng đồng dân cư, có thể sử dụng nồng độ thamchiêú TSH trong thai kỳ:

TSH (mIU/L)

FT4 (ng/dL)

và 2,82 - 3,90 pg/mL Tuy nhiên nhóm dân số trong nghiên cứu của tác giả Lý ĐạiLương chủ yếu là nhóm thai phụ đến khám thai tại Bệnh Viện Mỹ Đức, là một bệnhviện chuyên về hiếm muộn, do đó cỡ mẫu không phù hợp khi sử dụng trên các nhómdân cư khác tại TP.HCM Chúng tôi quyết định vẫn chọn ngưỡng cắt chẩn đoán rốiloạn chức năng tuyến giáp được khuyến cáo bởi ATA.

1.4.2 Khuyến cáo của các tổ chức

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa các bệnh lý tuyến giáp thai kỳvới các kết cục xấu như sinh non, tiền sản giật, thai lưu, chậm phát triển thần kinh ởtrẻ, do đó vấn đề tầm soát bệnh lý này ngày càng được chú trọng hơn trong quản lýtrước sinh Tuy nhiên việc sử dụng chương trình tầm soát thường quy hay chỉ tầmsoát trên nhóm đối tượng nguy cơ cao vẫn còn gây nhiều tranh cãi Nhóm ủng hộ việc

sử dụng chương trình tầm soát thường quy cho rằng việc chỉ tầm soát những đối tượngnguy cơ cao sẽ làm “bỏ rơi” những thai phụ có bệnh lý nằm trong nhóm nguy cơ thấp,

do đó làm tăng chi phí quản lý về y tế và xã hội sau này 9 Những nghiên cứu gần đâynhất vẫn chưa tìm được phương pháp và thời điểm can thiệp tối ưu để cải thiện nhữngkết cục xấu này cũng như chưa có sự thống nhất về ngưỡng tham chiếu sử dụng trongtầm soát bệnh lý tuyến giáp trong thai kỳ, do đó các hiệp hội sản phụ khoa và nội tiếttrên thế giới vẫn sử dụng chương trình tầm soát trên đối tượng nguy cơ cao trước khi

có những nghiên cứu tiếp theo cho thấy lợi ích tốt hơn của chương trình tầm soát đạitrà 10,11

Theo ATA 2017, ACOG 2020, không khuyến cáo tầm soát thường quy trên tất cảthai phụ mà chỉ nên tầm soát ở đối tượng nguy cơ cao dựa trên tiền sử, khám lâmsàng hoặc dữ liệu sinh hóa trước đó Nhóm nguy cơ cao theo định nghĩa của các tổchức cũng có sự khác biệt

1.4.2.1 Nhóm phụ nữ nguy cơ cao được khuyến cáo tầm soát rối loạn chức năng giáp trong thai kỳ theo ATA 2017 3

a) Trên 30 tuổi

Nghiên cứu NHANES III phân tích số liệu trên 17,353 người dân Mỹ ghi nhận cótăng tần suất bệnh lý tuyến giáp ở nhóm phụ nữ trên 30 tuổi cả trên nhóm nguy cơ

cao và nhóm không có yếu tố nguy cơ Kết quả tương tự này cũng được ghi nhận trênmột nghiên cứu cắt ngang ở Colorado.

b) BMI > 40 kg/m2 *

Béo phì là tình trạng rối loạn chuyển hóa ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan trong

cơ thể Tác động của bệnh lý này lên chức năng tuyến giáp thông qua nhiều cơ chế

có thể kể đến như: tăng hoạt động trục hạ đồi – yên- thượng thận, giảm GH, tăng

IGF-1, tăng tần suất buồng trứng đa nang…Ở những bệnh nhân béo phì, tỷ lệ suy giáp vàsuy giáp dưới lâm sàng tương đối cao (19,5%), có thể do quá trình thiết lập lại hoạtđộng tuyến giáp làm tăng ngưỡng FT3, TSH, FT4 so với nhóm không béo phì

c) Có bệnh lý tuyến giáp và/hoặc phẫu thuật tuyến giáp

Nghiên cứu hồi cứu tại Brazil thực hiện trên 228 bệnh nhân đã cắt bán phần tuyếngiáp đã ghi nhận tỉ lệ suy giáp sau điều trị là 32,8%, đặc biệt trên nhóm có nồng độkháng thể kháng giáp tăng cao cả trước và sau phẫu thuật

d) Có tiền căn gia đình mắc bệnh lý tuyến giáp hoặc bản thân mắc bệnh lý tuyến giáp.

Bệnh lý tuyến giáp (đặc biệt bệnh lý tuyến giáp tự miễn), là kết quả giữa sự tươngtác giữa yếu tố nội sinh/gene và yếu tố môi trường Các cơ chế di truyền chính xáccủa bệnh vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng có rất nhiều nghiên cứu chứng minh mối liênquan giữa tiền căn gia đình và tỉ lệ xuất hiện bệnh lý tuyến giáp

e) Có kháng thể kháng giáp TGAb, TPOAb

Tỉ lệ có kháng thể kháng giáp TGAb và TPOAb trong nhóm thai phụ được tầmsoát ba tháng đầu thai kỳ lên đến 20% Những các kháng thể kháng giáp này làm tăngnguy cơ hiếm muộn, sảy thai, thai lưu, suy giáp (trong bệnh cảnh viêm giápHashimoto) Ngoài ra các kháng thể kháng giáp còn đóng vai trò là các yếu tố dự báohữu ích về tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp sau sinh (TPO-Ab và viêm tuyếngiáp sau sinh, TSHR-Ab và tình trạng cường giáp ở trẻ sơ sinh)

f) Có triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng gợi ý

Cường giáp sinh lý trong thai kỳ thường xảy ra trong giai đoạn đầu thai kỳ và hồiphục vào nửa sau thai kỳ Các triệu chứng có thể nhầm lẫn với tình trạng nghén như:mệt mỏi, buồn nôn, nôn Ngoài ra thai phụ cũng thường hồi hộp, đánh trống ngực,run tay Tình trạng bướu giáp to, mắt lồi là triệu chứng lâm sàng có thể gặp trongbệnh Graves

Các triệu chứng suy giáp trong thai kỳ thường khó nhận biết Thai phụ thường cảmthấy uể oải, mệt mỏi, sợ lạnh, táo bón, …

g) Đái tháo đường type I hoặc các bệnh lý tự miễn khác

Nghiên cứu quan sát trên 51 phụ nữ có tiền căn đái tháo đường type 1 đã ghi nhậnnhững thai phụ đái tháo đường type 1 và tiểu đạm > 4g/24h trong thai kỳ có nguy cơsuy giáp trong thai kỳ

h) Vô sinh, tiền sử sảy thai tự nhiên, sinh non

Hoạt động bình thường của tuyến giáp là điều kiện cần để duy trì một hệ sinh sảnkhỏe mạnh Rối loạn chức năng tuyến giáp là một trong những nguyên nhân dẫn đếntình trạng hiếm muộn, vô sinh Có sự tác động qua lại giữa bệnh lý tuyến giáp tự miễn

và tình trạng quá kích buồng trứng Suy giáp quá mức có liên quan đến việc tăng tỷ

lệ sẩy thai tự nhiên, đẻ non và / hoặc sinh con nhẹ cân, suy thai trong chuyển dạ, tănghuyết áp thai kỳ và nhau bong non

i) Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

Chiếu xạ để điều trị các bệnh lý vùng đầu cổ đã được chứng minh là một nguyênnhân gây nên tình trạng suy giáp sau điều trị

j) Đang điều trị Iodine-131, Lithium hoặc Amiodarone

Amiodarone là một loại thuốc hiệu quả để điều trị rối loạn nhịp Ban đầu được pháttriển để điều trị chứng đau thắt ngực, hiện nay nó là một trong những loại thuốc chốngloạn nhịp tim được kê đơn thường xuyên nhất Amiodarone được cho là có các tácdụng phụ nghiêm trọng tiềm ẩn bao gồm tác dụng phụ lên tuyến giáp và hormonetuyến giáp Cơ chế tác động của Amiodarone trên tuyến giáp và chuyển hóa hormone

tuyến giáp chưa được hiểu rõ, nhưng sự tương đồng về cấu trúc của amiodarone vớihormone tuyến giáp, bao gồm sự hiện diện của các gốc i-ốt trên vòng benzen bêntrong có thể đóng một vai trò trong việc gây rối loạn chức năng tuyến giáp Rối loạnchức năng tuyến giáp do amiodarone bao gồm nhiễm độc giáp do Amiodarone (AIT)

và suy giáp do Amiodarone (AIH) AIT phát triển phổ biến hơn ở các khu vực thiếui-ốt và AIH ở các khu vực có đủ i-ốt AIT loại 1 thường xảy ra ở những bệnh nhân bịbệnh bướu cổ hoặc rối loạn chức năng tuyến giáp đã biết hoặc chưa được chẩn đoántrước đó AIT loại 2 thường xảy ra ở các tuyến giáp bình thường và dẫn đến phá hủy

mô tuyến giáp do viêm tuyến giáp Đây là kết quả của hiệu ứng thuốc nội tại từ chínhamiodarone Loại hỗn hợp không phải là hiếm Bệnh nhân bị bệnh tim được điều trịbằng amiodarone nên được theo dõi các dấu hiệu của rối loạn chức năng tuyến giáp,thường biểu hiện như sự mất kiểm soát các triệu chứng tim mạch đã ổn định trước

đó Khi theo dõi bệnh nhân, các xét nghiệm ban đầu nên bao gồm đầy đủ các xétnghiệm chức năng tuyến giáp, thyroxine, triiodothyronine, và kháng thể kháng giáp.AIH đáp ứng hiệu quả với liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp Amiodarone làchất ưa béo và có thời gian bán hủy dài trong cơ thể, do đó việc ngừng điều trị bằngamiodaron thường ít mang lại hiệu quả trong ngắn hạn

Lithium được sử dụng rộng rãi trong việc điều trị và dự phòng tái phát các bệnh lýtâm thần kinh như rối loạn lưỡng cực, hưng cảm, trầm cảm Tuy nhiên, nhiều báocáo cho thấy tác dụng không mong muốn của Lithium lên hoạt động tuyến giáp: nólàm giảm hấp thu I-ốt, ức chế tổng hợp và giải phóng hormone giáp, thay đổi cấu trúcthyroglobulin dẫn đến các bệnh lý bao gồm bướu giáp, cường giáp, suy giáp và bệnh

lý tuyến giáp tự miễn Do đó bệnh nhân nên được thực hiện các xét nghiệm đánh giáchức năng tuyến giáp, đánh giá kích thước tuyến giáp trên lâm sàng và/hoặc siêu âmngay thời điểm bắt đầu điều trị với Lithium và định kỳ mỗi năm sau đó

k) Sinh sống trong vùng thiếu I-ốt

Thiếu i-ốt trong giai đoạn đầu đời làm suy yếu khả năng nhận thức và tăng trưởng,không những thế, nó cũng là yếu tố chính gây nên tình trạng rối loạn chức năng tuyếngiáp ở người lớn Thiếu i-ốt trầm trọng gây ra bệnh bướu cổ và suy giáp (do nồng đội-ốt quá thấp để có thể sản xuất hormone tuyến giáp) Trong trường hợp thiếu i-ốt

mức độ nhẹ đến trung bình, hoạt động tuyến giáp tăng có thể bù đắp lượng i-ốt thấp

và duy trì tình trạng suy giáp, tuy nhiên việc kích thích tuyến giáp kéo dài sẽ làm tăng

tỷ lệ mắc bệnh bướu cổ độc và cường giáp trong dân số 13

1.4.2.2 Nhóm phụ nữ nguy cơ cao được khuyến cáo tầm soát rối loạn chức năng giáp trong thai kỳ (ACOG 2020) 42

• Tiền căn gia đình/ bản thân có bệnh lý tuyến giáp

• Đái tháo đường type I

• Có triệu chứng nghi ngờ rối loạn chức năng tuyến giáp

1.5 Đặc điểm dân số Việt Nam

Tại Việt Nam, chương trình phòng chống rối loạn I-ốt đã được triển khai từ năm

1995 và năm 2005 đã hoàn thành mục tiêu Tuy nhiên, kể từ sau đó, tỉ lệ sử dụng

I-ốt suy giảm đột ngột, dẫn đến việc gia tăng tỉ lệ thiếu I-I-ốt trong cộng đồng Đến năm

2016, chương trình đã được khởi động lại

Theo báo cáo của mạng lưới I-ốt toàn cầu 2018, Việt Nam là 1 trong 19 quốc gia

có tình trạng thiếu I-ốt nghiêm trọng nhất 78

Hình 1.3 Mức I-ốt niệu trung vị của phụ nữ độ tuổi sinh đẻ

Nguồn: UNICEF

Hình 1.4 Mức i-ốt niệu trung vị của phụ nữ có thai

Nguồn: UNICEFTại Việt Nam, số liệu thống kê dịch tễ về bệnh lý tuyến giáp vẫn còn rất hạn chế.Tuy nhiên, chỉ tính riêng tại bệnh viện Nội tiết trung ương, trong khoảng thời gian từnăm 2015-2019, số lượt đến khám vì bệnh lý tuyến giáp tăng hơn 6 lần Trong chươngtrình tầm soát chức năng tuyến giáp cộng đồng ở 6 tỉnh thành Việt Nam từ năm 2018

- 2020, với gần 46000 bệnh nhân được thăm khám, tỉ lệ bất thường TSH chiếm 17%,trong đó có hơn 6,5% có bệnh lý tuyến giáp và cần được điều trị

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước

1.5.2 Trong nước

Năm 2015, tác giả Thái Văn Hùng và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu đoàn hệtrên 281 thai phụ đến khám thai tại BV Nguyễn Tri Phương Tuổi mẹ trung bình là27,7 ± 4,8 tuổi, tuổi thai trung bình là 10,4 ± 2,0 tuần Kết quả nghiên cứu: tỉ lệ RLCNtuyến giáp là 20,6 % (1,1 % suy giáp dưới lâm sàng; 0,7% suy giáp; 2,8% Basedow;9,3% cường giáp khác), TPOAb (+) là 9,3% Thai phụ có tiền căn mắc bệnh lý tuyếngiáp làm gia tăng nguy cơ cường giáp (p = 0,012); suy giáp (p = 0,000) và TPOAb(+) (p = 0,000) Thai phụ có bướu giáp lan tỏa hoặc bướu giáp nhân qua khám lâmsàng làm tăng nguy cơ cường giáp (p = 0,000), suy giáp (p = 0,037) và TPOAb (+)(p = 0,001) 80

Năm 2016, tác giả Dương Thị Phương Thảo thực hiện nghiên cứu cắt ngang trên

385 thai phụ mang thai ba tháng đầu thai kỳ thuộc nhóm nguy cơ cao bệnh lý tuyếngiáp Tuổi mẹ trung bình: 33 ± 3,97 tuổi, tuổi thai trung bình: 8,8 ± 2,2 tuần Kết quả

có 27,9% thai phụ có RLCN tuyến giáp (2,1% cường giáp lâm sàng; 10,6% cườnggiáp dưới lâm sàng; 12,6% suy giáp lâm sàng; 2,6% suy giáp dưới lâm sàng) Mốiliên quan giữa tiền sử sinh non, tiền sử sảy thai, tiền sử bản thân và gia đình có bệnh

lý tuyến giáp với RLCN tuyến giáp có ý nghĩa thống kê 81

Năm 2019, tác giả Phan Thế Thi thực hiện nghiên cứu cắt ngang trên 385 thai phụ

có tuổi trung bình 29,57 ± 3,79 tuổi, tuổi thai từ 11,5 -13,5 tuần Kết quả: tỉ lệ RLCNtuyến giáp là 23,64% (10,65% cường giáp lâm sàng; không có cường giáp dưới lâmsàng; 0,52% suy giáp lâm sàng; 12,47% suy giáp dưới lâm sàng) Không có sự khácbiệt thống kê giữa tỉ lệ RLCN tuyến giáp ở nhóm nguy cơ cao và nguy cơ thấp Thaiphụ có tiền căn bướu giáp làm tăng khả năng RLCN tuyến giáp lên 6,85 lần với p <0,05; thai phụ từng sinh con 1 lần làm tăng nguy cơ mắc cường giáp lên 2,94 lần vàsinh con ≥ 2 lần tăng nguy cơ mắc cường giáp 4,46 lần so với nhóm chưa sinh con,khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 82

Năm 2020, tác giả Hoàng Thị Hồng Nga thực hiện nghiên cứu cắt ngang trên 385thai phụ Tỉ lệ RLCN tuyến giáp là 14,3% (2,1% cường giáp lâm sàng; 4,9% cườnggiáp dưới lâm sàng; 0,8% suy giáp lâm sàng; 6,5% suy giáp dưới lâm sàng) Thai phụ

từ 30 tuổi trở lên có nguy cơ cường giáp tăng 2,81 lần so với nhóm dưới 30 tuổi Tiềncăn bệnh lý tuyến giáp làm tăng nguy cơ suy giáp 39,39 lần so với nhóm bình thường.Hồi hộp, nhịp tim nhanh liên quan cường giáp thai kỳ (p = 0,001), táo bón liên quansuy giáp thai kỳ (p = 0,03) 83

1.5.3 Ngoài nước

Nghiên cứu đoàn hệ của Li và cộng sự (2011) 84 trên 2899 thai phụ ở Trung Quốc

ở ba tháng đầu thai kỳ: tỉ lệ có RLCN tuyến giáp là 10,2%, trong đó tỉ lệ cường giáp,suy giáp, giảm đơn độc T4 lần lượt là 1,8% , 7,5% và 0,9% TPOAb (+) trong 9,6%thai phụ Tỉ lệ RLCN tuyến giáp trong nhóm nguy cơ cao cao hơn nhóm không cónguy cơ (15,0% và 9,4%, P = 0,001) Tỉ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ở thai phụ

có tiền căn bệnh lý tuyến giáp (30,8 vs 9,8%, P = 0,000), bất thường TPOAb (29,7%

và 8,1%, P=0,000), bệnh lý miễn dịch mẹ (66,7 % và 10,1%, P = 0,018) so với nhómkhông có yếu tố nguy cơ Hồi quy Logistic chỉ ra rằng tiền căn bệnh lý tuyến giáp(OR = 2,3) và TPOAb (+) (OR = 4,6) là yếu tố nguy cơ của RLCN giáp trong thaikỳ

Nazarpour và cộng sự (2016) 85 đã thực hiện nghiên cứu cắt ngang trên 1480 thaiphụ tại Iran, ghi nhận 34,2 % trường hợp RLCN giáp trong thai kỳ, trong đó có 0,7%trường hợp cường giáp, 1,1% trường hợp suy giáp, 30,1% trường hợp suy giáp dướilâm sàng và 2,3% trường hợp bình giáp có TPOAb (+) 64,4% RLCN giáp thuộcnhóm nguy cơ cao và 35,6% thuộc nhóm nguy cơ thấp Hai yếu tố liên quan mạnhnhất đấn RLCN giáp là tiền sử bệnh tuyến giáp (OR = 4,44) và tiền sử gia đình bệnh

lý tuyến giáp (OR = 1,44)

Farnaz Sepasi và cộng sự đã phân tích dữ liệu trên 17670 thai phụ ở Iran (nghiêncứu PROSPERO) (2020) 86: tỉ lệ có RLCN tuyến giáp là 18,10%, trong đó tỉ lệ cườnggiáp, cường giáp dưới lâm sàng lần lượt là 3,31% và 2,56%, tỉ lệ suy giáp, suy giápdưới lâm sàng lần lượt là 13,01% và 11,90% TPOAb (+) trong 11,68% thai phụ.Allan Chen Dong và cộng sự 34 đã phân tích dữ liệu từ 63 nghiên cứu tại Ấn Độ,lấy ngưỡng cắt TSH tại bách phân vị 97,5 làm giới hạn trên, kết quả 0,5% suy giáp;3,47% suy giáp dưới lâm sàng; tỉ lệ cường giáp trong TCN I và TCN II lần lượt là0,91% và 0,65%, tỉ lệ cường giáp dưới lâm sàng trong TCN I và TCN II lần lượt là2,18% và 0,98%

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Thai phụ mang thai ba tháng đầu thai kỳ thuộc nhóm nguy cơ cao rối loạn chứcnăng tuyến giáp

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Thai phụ mang thai ba tháng đầu thai kỳ thuộc nhóm nguy cơ cao rối loạn chứcnăng tuyến giáp đến khám thai tại Đơn vị Chẩn Đoán Trước Sinh BVĐHYD

2.2.3 Dân số chọn mẫu

Thai phụ mang thai ba tháng đầu thai kỳ thuộc nhóm nguy cơ cao rối loạn chứcnăng tuyến giáp đến khám thai tại Đơn vị Chẩn Đoán Trước Sinh BVĐHYD từ tháng11/2021 đến tháng 6/2022

2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Phụ nữ mang thai ba tháng đầu thai kỳ có một trong các yếu tố sau và đồng ý thamgia nghiên cứu :

• Có tiền căn bệnh lý tuyến giáp hoặc tiền căn gia đình có bệnh lý tuyến giáp

• Triệu chứng nghi ngờ rối loạn chức năng tuyến giáp

• Đang điều trị bằng các thuốc Amiodarone, Lithium, I-ốt phóng xạ

• Bản thân :

o Tiền căn TPO-Ab dương tính

o Tiền căn phẫu thuật tuyến giáp

o Tiền căn xạ trị vùng đầu, cổ

o > 30 tuổi

o Béo phì (BMI > 25kg/𝑚!)

o ĐTĐ type I hoặc các bệnh lý tự miễn

o Tiền căn sảy thai liên tiếp, sinh non, vô sinh hoặc hiếm muộn

2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ

Thai phụ thuộc nhóm nguy cơ cao nhưng không đồng ý tham gia nghiên cứu.Thai phụ có các bệnh lý rối loạn tâm-thần kinh, hoặc không có khả năng trả lời cáccâu hỏi

2.3 Ước lượng cỡ mẫu

Công thức ước lượng cỡ mẫu cho một nghiên cứu mô tả :

𝑛 = 𝑍( $%& !⁄ )

! × 𝑝 × (1 − 𝑝)

𝑑!Trong đó :

n : là cỡ mẫu

α: xác xuất sai lầm loại I, α = 0,05

Z : trị số phân phối chuẩn, 𝑍($%!

Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 226

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11/2021 đến tháng 6/2022

2.4.2 Địa điểm nghiên cứu

Đơn vị Chẩn Đoán Trước Sinh Bệnh viện ĐHYD

2.4.3 Phương pháp thu thập mẫu

Lấy mẫu thuận tiện từ tháng 11/2021 tới tháng 6/2022 với các bệnh nhân thoả tiêuchuẩn nhận vào trong thời gian nghiên cứu cho tới khi đủ mẫu

2.4.4 Cách tiến hành và thu thập số liệu

2.4.4.1 Quy trình lấy mẫu

Đơn vị Chẩn Đoán Trước Sinh có hai phòng khám thai, các thai phụ trước khi vàophòng khám đều được sàng lọc tổng quát và ghi nhận thông tin hành chính ở bànnhận bệnh chung trước phòng khám

Sản phụ đơn thai đến khám thai tại Đơn vị Chẩn Đoán Trước Sinh BV ĐHYDTP.HCM sẽ được xác định lại tuổi thai Tuổi thai được tính theo kinh chót hoặc theosiêu âm Những thai phụ có tuổi thai ≤ 13 tuần 6 ngày sẽ được khảo sát để phân nhómnguy cơ cao rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ Thai phụ thuộc nhóm này làđối tượng của nghiên cứu Sau đó, thai phụ được giải thích về cách tiến hành và ýnghĩa nghiên cứu Nếu đồng ý tham gia vào nghiên cứu, thai phụ sẽ ký giấy đồngthuận

Thai phụ sẽ được tầm soát rối loạn chức năng tuyến giáp theo quy trình của BVĐHYD TP.HCM Những trường hợp rối loạn chức năng tuyến giáp sẽ được tư vấnkhám chuyên khoa nội tiết

Kết quả xét nghiệm sẽ được ghi nhận dựa trên hệ thống quản lý điện tử của bệnhviện Chúng tôi ghi nhận kết quả xét nghiệm này và hoàn tất thu thập một mẫu.Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận thêm kết quả khám chuyên khoa nội tiết của thaiphụ thông qua phần mềm quản lý khám chữa bệnh của bệnh viện