đặc điểm lâm sàng, hình ảnh ct scan viêm xoang trán trên bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính được phẫu thuật nội soi mũi xoang tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh cơ sở 1 từ tháng 06

Các bất thường về giải phẫu quanh ngách trán như sựquá phát của nhóm các tế bào mỏm móc, các tế bào quanh ngách trán, tế bào Aggernasi, …, gây ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu dịch xoang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐÀO DUY TƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG , HÌNH ẢNH CT SCAN VIÊM XOANG TRÁN

TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM ĐA XOANG MẠN TÍNH

ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CƠ SỞ I TỪ THÁNG 06/2020 ĐẾN THÁNG 08/2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐÀO DUY TƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG , HÌNH ẢNH CT SCAN VIÊM XOANG TRÁN

TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM ĐA XOANG MẠN TÍNH

ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CƠ SỞ I TỪ THÁNG 06/2020 ĐẾN THÁNG 08/2022

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG

MÃ SỐ: CK 62 72 53 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS VÕ HIẾU BÌNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từngcông bố trong bất kỳ công trình nào

Ký tên

ĐÀO DUY TƯỜNG

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC HÌNH i

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu xoang trán và ngách trán 3

1.2 Mối liên quan giữa khối xương sàng với ngách trán 11

1.3 Mối liên hệ giữa tế bào Agger nasi, mỏm móc, ngách trán 18

1.4 Phân loại theo Wormald ( Kuhn cải tiến ) 20

1.5 Phân loại tế bào quanh ngách trán theo IFAC 22

1.6 Chức năng các xoang cạnh mũi và bệnh lý viêm mũi xoang 28

1.7 Vai trò của nội soi mũi xoang 29

1.8 CT- scan trong khảo sát vùng mũi xoang 30

1.9 Sơ lược lịch sử phát triển PTNS xoang trán 32

1.10 Phân loại và chỉ định PTNS ngách trán và xoang trán 33

1.11 Kỹ thuật Uncapping the Eggs 36

1.12 Biến chứng phẫu thuật nội soi xoang trán 37

1.13 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 39

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp chọn mẫu 43

2.3 Các bước thực hiện 43

2.4 Quản lý và phân tích số liệu 50

2.5 Y đức trong nghiên cứu 50

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 52

3.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan của mẫu nghiên cứu 54

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 76

4.1 Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu 76

4.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, và tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách trán 77

CHƯƠNG 5 : KẾT LUẬN 91

5.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 91

5.2 Đặc điểm nội soi 91

5.3 Đặc điểm CT scan 91

5.4 Tỷ lệ các tế bào quanh ngách trán 91

5.5 Kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán 92

KIẾN NGHỊ 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Kích thước xoang trán theo tuổi 3

Hình 1.2: Hình ảnh ngách trán trên CT-Scan 5

Hình 1.3: Sự dẫn lưu niêm dịch trong xoang trán 6

Hình 1.4: Hình ảnh gai mũi trán và đường dẫn lưu xoang 7

Hình 1.5: Hình ảnh ngách trán và các cấu trúc lân cận 8

Hình 1.6: Động mạch sàng trước, sàng sau 9

Hình 1.7: Động mạch sàng trước trên CT- SCAN 10

Hình 1.8: Động mạch sàng trước 10

Hình 1.9: Thành trong khối bên xương sàng 11

Hình 1.10: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger 13

Hình 1.11: Các kiểu bám tận của phần cao mỏm móc theo Landsberg 14

Hình 1.12: Mặt trên khối bên xương sàng 16

Hình 1.13: Phân loại trần sàng theo Keros 17

Hình 1.14: Thành trước khối bên xương sàng 18

Hình 1.15: Tế bào Agger nasi trên CT-SCAN 19

Hình 1.16: Mỏm móc bám vào cuốn giữa 20

Hình 1.17: Các loại tế bào sàng trán theo Wormald 21

Hình 1.18: Tế bào Agger nasi 23

Hình 1.19: Tế bào trên Agger nasi 24

Hình 1.20: Tế bào trán trên Agger nasi 24

Hình 1.21: Tế bào trên bóng và bóng sàng 25

Hình 1.22: Tế bào bóng trán 25

Hình 1.23 : Tế bào sàng trên ổ mắt (SOE) 26

Hình 1.24: Tế bào vách liên xoang trán 26

Hình 1.25: Hình ảnh máy CT- SCAN 31

Hình 1.26: Phạm vi phẫu thuật theo Draf 34

Hình 1.27: Hình ảnh ly đựng trứng úp ngược 36

Hình 3.1: Hình ảnh dịch tiết trong mũi qua nội soi 57

Hình 3.2: Hình ảnh polyp mũi trước mổ qua nội soi 58

Hình 3.3: Hình ảnh sẹo xơ dính trước mổ 59

Hình 3.4: Các kiểu bám của mỏm móc trong nghiên cứu 60

Hình 3.5: Hình ảnh dịch nhầy đục ở khe giữa sau mổ 68

Hình 3.6: Hình ảnh polyp sau mổ 69

Hình 3.7: Một số hình ảnh ngách trán sau phẫu thuật 73

Hình 3.8: Hình ảnh tế bào trán trên Agger nasi ( màu đỏ) 74

Hình 3.9: Hình ảnh tế bào trên Agger nasi ( màu đỏ ) 74

Hình 3.10: Hình ảnh tế bào trán trên bóng ( màu đỏ ) 74

Hình 3.11: Hình ảnh tế bào trên bóng ( màu đỏ ) 74

Hình 3.12: Hình ảnh tế bào liên vách ngăn xoang trán ( màu đỏ ) 75

Hình 3.13: Hình ảnh tế bào trên ổ mắt ( màu đỏ ) 75

Hình 3.14: Hình ảnh tế bào Agger nasi ( màu đỏ ) 75

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại các tế bào quanh ngách trán theo IFAC 22

Bảng 1.2: Bảng so sánh phân loại tế bào trán 27

Bảng 1.3: Triệu chứng lâm sàng viêm mũi xoang mạn 29

Bảng 1.4: Bảng đánh giá mức độ theo Lund và Mackay 32

Bảng 3.1: Số ngách trán trong mẫu nghiên cứu 52

Bảng 3.2: Phân bố độ tuổi của mẫu nghiên cứu 53

Bảng 3.3: Phân loại cơ địa dị ứng 53

Bảng 3.4: Tiền căn phẫu thuật 54

Bảng 3.5: Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trước mổ 54

Bảng 3.6: Mức độ nhức đầu/ nhức trán trước mổ 55

Bảng 3.7: Mức độ nghẹt mũi trước mổ 55

Bảng 3.8: Tính chất chảy dịch mũi trước mổ 56

Bảng 3.9: Mức độ giảm khứu/ mất khứu trước mổ 56

Bảng 3.10: Tính chất dịch tiết trước mổ qua nội soi 57

Bảng 3.11: Mức độ phù nề niêm mạc trước mổ qua nội soi 57

Bảng 3.12: Mức độ polyp mũi trước mổ qua nội soi 58

Bảng 3.13: Mức độ sẹo xơ dính trước mổ 59

Bảng 3.14: Tỷ lệ vị trí bám của mỏm móc 60

Bảng 3.15: Tỷ lệ xuất hiện tế bào quanh ngách trán 61

Bảng 3.16: Đặc điểm CT scan xoang trán của mẫu nghiên cứu 62

Bảng 3.17: Đặc điểm các xoang cùng bên của xoang trán nghiên cứu trên CT scan 63

Bảng 3.18: Bảng viêm xoang trán phối hợp 64

Bảng 3.19: Trung bình Lund- Mackay hệ thống xoang cùng bên mổ 65

Bảng 3.20: Tỷ lệ các loại phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 65

Bảng 3.21: Bảng so sánh triệu chứng cơ năng trước và sau mổ 67

Bảng 3.22: Đặc điểm dịch tiết sau mổ qua nội soi 68

Bảng 3.23: Đặc điểm polyp sau mổ qua nội soi 69

Bảng 3.24: Đặc điểm phù nề niêm mạc sau mổ qua nội soi 70

Bảng 3.25: Đặc điểm sẹo xơ dính hố mổ sau phẫu thuật 70

Bảng 3.26: Đặc điểm sẹo xơ dính vùng ngách trán sau mổ qua nội soi 71

Bảng 3.27: Số bệnh nhân có polyp , sẹo xơ dính sau mổ 71

Bảng 3.28: Tỷ lệ hẹp ngách trán sau mổ 72

Bảng 3.29: So sánh kết quả phẫu thuật qua nội soi 72

Bảng 4.1: So sánh kết quả kiểu bám mỏm móc 79

Bảng 4.2: So sánh nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước 81

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu 52Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố tế bào quanh ngách trán 61Biểu đồ 3.3: Biểu đồ đặc điểm các xoang của mẫu nghiên cứu trên CT-scan 62

\

FSO ( Frontal sinus ostium) : Lỗ thông xoang trán

FSR ( Frontal sinus recess) : Ngách trán

SBE (Supra bulla cell) : Tế bào trên bóng

MỞ ĐẦU

Viêm mũi xoang là một trong những bệnh hay gặp nhất trong chuyên khoaTai Mũi Họng, bệnh có thể xuất hiện ở cả người lớn và trẻ em, tiến triển kéo dài,ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe và khả năng học tập, lao động VMX còn có thể dẫnđến những biến chứng nặng nề, gây nguy hiểm cho tính mạng người bệnh

Viêm xoang mạn tính là một trong những than phiền về sức khỏe phổ biếnnhất khi bệnh nhân đến khám bác sĩ Theo Hastan , tại Châu Âu, khi nghiên cứutrên 57.128 người ( năm 2011) thì kết quả khảo sát cho thấy số người có bệnh lýviêm xoang mạn tính chiếm 10,9% 1 Theo Epos nghiên cứu dịch tễ học năm 2018

có khoảng 12,8% dân số có bệnh lý viêm mũi xoang mạn tính2 Điều đó cho thấy tỷ

lệ người bị viêm xoang mạn tính trong dân số tương đối cao nên việc điều trị bệnh

lý này rất cần thiết để đảm bảo chất lượng sống cho bệnh nhân

Theo các hướng dẫn điều trị hiện nay, viêm mũi xoang mạn tính khi đã điềutrị nội khoa không kết quả thì có chỉ định mổ nội soi mũi xoang (NSMX) Để thựchiện các phẫu thuật này, điểm mấu chốt là cần có hiểu biết cặn kẽ về giải phẫu cácxoang và các khối xương mặt Trong các cấu trúc này, phức tạp nhất và khó tiếpcận nhất là ngách trán và xoang trán Do vị trí của ngách trán và xoang trán nằm ởphần cao của hốc mũi nên rất khó quan sát toàn diện khi cần phẫu thuật nội soi mũixoang để can thiệp vào ngách trán trong bệnh lý viêm mũi xoang mạn tính khôngđáp ứng điều trị nội khoa Các bất thường về giải phẫu quanh ngách trán như sựquá phát của nhóm các tế bào mỏm móc, các tế bào quanh ngách trán, tế bào Aggernasi, …, gây ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu dịch xoang là một trong các nguyênnhân quan trọng dẫn đến viêm xoang trán3 Các tế bào xoang cạnh ngách trán nàyhầu như đều xuất phát từ xoang sàng từ thời kỳ phôi thai Chính sự đa dạng trongcác loại cấu trúc của các xoang cạnh ngách trán cũng gây khó khăn cho các phẫuthuật viên khi can thiệp vào vùng này

Từ những thế kỷ II sau CN., Gallen đã có những ghi chép về những cấu trúcrỗng xung quanh nền sọ Năm 1978, Messerklinger đã chứng minh rằng việc giải

phóng bít tắc ở quanh lỗ thông xoang sẽ giúp cho niêm mạc xoang bị bệnh có thể tựphục hồi 4.

Xoang trán và ngách trán còn liên quan mật thiết với các cấu trúc quan trọngnhư sàn sọ, ổ mắt , động mạch sàng trước ,… nên trong khi phẫu thuật quanh vùng

có liên quan đến xoang trán chúng ta cần phải thận trọng, cần phải đánh giá trước

mổ qua các cận lâm sàng hình ảnh học như nội soi , CT- scans và xác định các giớihạn và các vùng nguy hiểm để không gây biến chứng Việc đánh giá lâm sàng , cậnlâm sàng hình ảnh học trước và sau mổ rất quan trọng vì nó có thể giúp các bác sĩlâm sàng có kế hoạch phẫu thuật cụ thể, an toàn và theo dõi hiệu quả trên mỗi bệnhnhân để có thể làm giảm triệu chứng tối đa cho bệnh nhân sau mổ

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện luận án nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng ,hình ảnh ct scan viêm xoang trán trên bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính được phẫuthuật nội soi mũi xoang tại Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh cơ

sở I từ tháng 06/2020 đến tháng 08/2022

Mục tiêu:

• Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ các tế bào cạnh ngách trántheo phân loại IFAC của bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính kết hợp viêmxoang trán

• So sánh lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật của bệnh nhân viêm

đa xoang mạn tính có viêm xoang trán

•

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu xoang trán và ngách trán

1.1.1 Xoang trán

Xoang trán có nguồn gốc phôi thai phát triển từ một tế bào sàng trước, bắt đầuphát triển vào tuần thứ tư hoặc thứ năm của thai nhi khi có sự hình thành của vùngmũi trán Đây là xoang mũi phát triển chậm nhất Sự thông thương giữa xoang trán

và phức hợp sàng trước không phải là một ống hình trụ mà là một khoảng khônggian hình đồng hồ cát và đây cũng là nơi hẹp nhất của ngách trán Ở trẻ sơ sinh,xoang trán còn rất nhỏ và thường không phân biệt được với các tế bào sàng trước

Từ 1 đến 4 tuổi, xoang trán bắt đầu khí hóa Sau 4 tuổi, xoang trán có thể thấy đượctrên CT-scans nhưng vẫn chưa hình thành khoang Khi đến 8 tuổi, xoang trán củatrẻ được khí hóa nhiều hơn tạo thành khoang và tiếp tục lớn lên mỗi năm cho đếnnăm 18 tuổi Xoang trán kết thúc phát triển và đạt kích thước tối đa vào năm 20tuổi

Hình 1.1: Kích thước xoang trán theo tuổi

“Nguồn: Carlos S Duque, Roy R Casiano (2016)” 5Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hốc mũi, có váchxương ngăn đôi thành hai xoang trán gọi là vách liên xoang trán Xoang trán phải

và trái có kích thước không đều nhau Có khoảng 3 – 5% người bình thường có thểkhông có xoang trán ở một hoặc hai bên Kích thước trung bình của xoang trán:chiều cao 24,3mm, chiều rộng 29,0mm và sâu 20,5mm6 Có 4 hình thái xoang trán:không có xoang trán, xoang trán nhỏ, xoang trán vừa, và xoang trán lớn rất pháttriển, có thể chiếm gần toàn bộ xương trán 6

Xoang trán có 3 mặt:

 Mặt trước phần xương dày nằm ở vùng giới hạn cung mày - gốc mũi

 Mặt sau là vách xương mỏng , đây chính là một phần của sàn sọ trước và cóliên quan phía sau với màng não và thùy trán của não

 Mặt dưới hay đáy xoang trán gồm 2 phần: phần ổ mắt ở phía ngoài, liên quanphía dưới của phần này là ổ mắt ; phần sàng nằm thấp hơn, liên quan với các tếbào quanh ngách trán ( thuộc tế bào sàng) hình thành nên đường dẫn lưu vàokhe giữa, có hình dạng giống cái phễu nên trước kia được gọi là phễu trán

Vách liên xoang trán có hình tam giác ngăn cách xoang trán làm 2 xoang cóđường dẫn lưu riêng biệt Trong vách liên xoang trán có thể có các tế bào liên xoangtrán do tình trạng khí hóa vách liên xoang trán tạo ra Các tế bào liên xoang trán cóđường dẫn lưu riêng đổ vào ngách trán một bên 7

1.1.2 Đường dẫn lưu xoang trán

Trước kia, danh từ được sử dụng là “ frontal sinus outflow tract”, bao gồm cảphễu trán (frontal sinus infudibulum), lỗ thông tự nhiên xoang trán (frontal sinusostium) và ngách trán (frontal recess) Năm 1995, Hội nghị quốc tế về “Bệnh mũixoang” đã thống nhất đưa ra mô tả về phễu trán và ngách trán và được sử dụng chođến nay 8

Lỗ thông xoang trán (mũi tên), ngách trán (dấu *), tế bào Agger nasi (AN)

Hình 1.2: Hình ảnh ngách trán trên CT-Scan

“Nguồn: Duque CS , Casiano RR (2005)” 9Cấu tạo của đường dẫn lưu xoang trán (frontal sinus drainage pathway) baogồm 3 phần hợp lại có dạng đồng hồ cát Phần trên của đồng hồ cát là phễu trán, làphần thấp nhất của xoang trán và càng xuống dưới càng hẹp dần Phần eo của đồng

hồ cát chính là lỗ thông tự nhiên của xoang trán liên tục với phần thấp nhất củaphễu trán Phần dưới của đồng hồ cát là ngách trán, có hình cái phễu úp ngược, tiếpnối từ lỗ thông tự nhiên của xoang trán

1.1.3 Ngách trán và các cấu trúc lân cận

Killian là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “ ngách trán” vào năm 1903.Năm 1916 , Schaeffer nhận thấy được sự phức tạp và thú vị về giải phẫu của vùngnày và đặt tên nó là vùng mũi trán (nasal frontal region) Năm 1941, Van Alyea đãphát hiện ra 41% mẫu có xuất hiện tế bào quanh ngách trán và mô tả chi tiết vềnhững tế bào quanh vùng này khi ông phẫu tích 247 mẫu trên xác và nhận thấyvùng này có nhiều tế bào có thể gây hẹp ngách trán, tắc nghẽn đường dẫn lưu củaxoang trán làm ứ đọng dịch trong xoang trán gây ra viêm xoang trán mạn tính Ông

đã sử dụng thuật ngữ “ngách trán” thay cho “ ống mũi trán” Đồng thời Van Alyea

khí hóa quanh vùng ngách trán Ông cũng khuyến cáo rằng cần phải lấy hết các tếbào gây tắc nghẽn ở ngách, nếu không sẽ gây ra viêm xoang trán mạn tính sau phẫuthuật Tuy nhiên vào thời đó người ta vẫn chưa nhận thức được tầm quan trọng củacác tế bào quanh ngách trán trong bệnh lý viêm xoang nên công trình nghiên cứucủa Van Alyea không được coi trọng và lãng quên cho đến thời kỳ phát triển củaphẫu thuật nội soi mũi xoang sau này Năm 1967, Messerklinger đã mô tả hướngdẫn lưu chất nhầy trong xoang trán Đầu tiên dịch đi từ lỗ thông xoang trán đi vàoxoang trán lên phần vách liên xoang trán, sau đó băng qua trần xoang trán đi ra phíangoài , đi xuống sàn xoang trán hướng về phía trong đến lỗ thông xoang trán và rakhỏi xoang trán , khoảng 60% lượng dịch đi trở ngược lại xoang trán theo conđường trên và 40% dịch thoát ra ngoài xoang trán 10

Hình 1.3: Sự dẫn lưu niêm dịch trong xoang trán

“Nguồn: Duque CS , Casiano RR (2005)” 9Năm 1995 tại Hội nghị quốc tế về “Bệnh mũi xoang” đã thống nhất về têngọi “ngách trán = frontal recess” 11

Lỗ thông xoang trán nằm ở phần phía sau trong của sàn xoang trán Xoangtrán được dẫn lưu theo một đường có dạng hình đồng hồ cát mà điểm hẹp nhất củađường dẫn lưu này tương ứng với gai mũi trán

FS: xoang trán, FSO: lỗ thông xoang trán, AN: Agger nasi , EB: bóng sàng

Hình 1.4: Hình ảnh gai mũi trán và đường dẫn lưu xoang

“Nguồn: Abdulmalik S Alsaied (2017) “12Phía trên gai mũi trán là xoang trán và phía dưới gai mũi trán là ngách trán.Phần dày nhất của gai mũi trán sẽ quyết định kích thước và sự thông thoáng của lỗthông xoang trán13 Ngách trán có dạng hình phễu lộn ngược và đỉnh của nó là phần

lỗ thông xoang trán Ngách trán không có thành xương riêng của nó mà thực sự nó

đi len lỏi giữa các cấu trúc để xuống mũi như một cái ngách vì vậy sự dẫn lưu củangách trán bị ảnh hưởng bởi các tế bào quanh ngách trán ( tế bào Agger nasi, tế bàosàng trán, tế bào sàng trên ổ mắt, tế bào bóng sàng) Giới hạn trước của ngách trán

là tế bào Agger nasi và gai mũi trước, phía sau ngách trán là bóng sàng, phía trên là

nền sọ trước, phía ngoài là xương giấy và phía sau trên là mảnh sàng ( nơi có cácsợi thần kinh khứu giác đi qua) Phần cao của mỏm móc tùy vào vị trí bám của nó

mà có thể là một phần của thành trong hay thành ngoài của ngách trán Khi tế bàoAgger nasi nhỏ, gai mũi trán sẽ nhô lên và làm hẹp lỗ thông xoang trán Ngược lại,khi tế bào Agger nasi lớn, gai mũi trán sẽ nhỏ và lỗ thông xoang trán sẽ rộng hơn.Tuy nhiên khi tế bào Agger nasi lớn có thể làm cản trở đường dẫn lưu xoang trán ởphần ngách trán Để mô tả các tế bào quanh ngách trán và xác định được đường racủa xoang trán, nhiều phân loại về các tế bào này đã được đưa ra

Đa số ngách trán dẫn lưu ra phía trên và phía trong của phễu sàng, một sốtrường hợp thì dẫn lưu trực tiếp vào phễu sàng, một số ít trường hợp dẫn lưu vàongách trên bóng sàng 14

đỉnh xương để đi vào trong hộp sọ Khi chui qua nền sọ để tiếp nối với các độngmạch trong sọ để tạo thành đa giác Willis , từ đây, động mạch cảnh trong cho nhánhđộng mạch mắt đi qua lỗ ống thị giác vào ổ mắt và cho nhánh động mạch sàng trước, động mạch sàng sau cung cấp máu cho hốc mũi.

Động mạch sàng trước từ ổ mắt chui vào khối bên xương sàng, đi qua trầnxoang sàng trong một ống xương mỏng, nhưng trong 20% trường hợp không tồn tạiống xương mà treo lơ lửng dưới trần xoang sàng15 Động mạch sàng trước thường

có thể nằm ngay sau tế bào trên ổ mắt Động mạch sàng trước cho các nhánh đếnvách ngăn mũi, thành ngoài hốc mũi và nhánh vào nội sọ

Hình 1.6: Động mạch sàng trước, sàng sau

“Nguồn: Casiano R.R (2012)” 16

Trong phần lớn trường hợp, động mạch sàng trước sẽ được bao phủ bởi mộtlớp xương mỏng Mức độ bộc lộ của động mạch sàng trước tùy thuộc vào mức độkhí hóa của các xoang, và tùy thuộc vào mảnh sàng xuống thấp bao nhiêu Nếu mức

độ khí hóa của các xoang thấp và mảnh sàng nằm ngang với trần sàng, thì nó cókhuynh hướng bi xương che khuất hay chạy bên trong một gờ xương; nếu xoangthông khí nhiều và có một tế bào trên ổ mắt lớn, động mạch sàng trước dễ bị bộc lộ,

treo lơ lửng, không có gờ xương bao phủ sẽ tổn thương khi phẫu thuật.

Động mạc sàng trước sau khi vào hốc mũi sẽ băng ngang qua trần xoangsàng vào chui vào trong sọ qua mảnh bên của mảnh sàng , đây là nơi yếu nhất củatrần sàng, dễ bị tổn thương gây chảy dịch não tủy trong phẫu thuật nội soi mũixoang 17 Nhận ra động mạch sàng trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang

là điều cực kỳ quan trọng giúp tránh được tai biến chảy máu, tụ máu ổ mắt và giảmnguy cơ tổn thương sàn sọ gây chảy dịch não tủy 18.l

Động mạch sàng được treo tự do (mũi tên chỉ) đối với hệ xoang khí hóa cao

Hình 1.7: Động mạch sàng trước trên CT- SCAN

“Nguồn: Simmen D ,Jones N (2005)”17

Động mạch sàng trước (mũi tên chỉ)

Hình 1.8: Động mạch sàng trước

“Nguồn: Simmen D ,Jones N (2005)”17

1.2 Mối liên quan giữa khối xương sàng với ngách trán

1.2.1 Thành trong

1.Xoang trán; 2 Động mạch sàng trước; 3 Mảnh nền bóng sàng; 4 Mảnhnền cuốn giữa;5 Mái trán-sàng; 6 Mảnh nền cuốn trên; 7 Xoang bướm;8.Mỏm móc; 9 Cuốn giữa; 10 Lỗ thông xoang hàm; 11 Lỗ bướm-Khẩu cái

Hình 1.9: Thành trong khối bên xương sàng

“Nguồn: Đào Đình Thi (2018)”19

1.2.1.1 Cuốn mũi giữa

Là một phần của khối bên xương sàng, cuốn giữa có chiều dài khoảng 4 cm.Cuốn giữa gồm 3 phần: phần đứng dọc , phần đứng ngang và phần ngang Phầnđứng dọc của cuốn giữa là phần chúng ta có thể thấy ngay khi khám bằng đèn Clarhoặc qua nội soi, phần ngang là phần đuôi cuối giữa gắn vào vách mũi xoang vàphần đứng ngang là phần nằm sau bóng sàng, có thể cách bóng sàng bởi một ngáchgọi là ngách sau bóng, phần đứng ngang còn được gọi là mảnh nền Mảnh nền làvách phân chia các xoang sàng trước và sau Đây là mốc quan trọng trong phẫuthuật nội soi mũi xoang 20 Nếu cuốn mũi giữa phì đại hoặc hơi nhô ra phía trước cóthể làm tắc ngách trán

1.2.1.2 Ngách mũi giữa (middle nasal meatus)

Có 3 cấu trúc giải phẫu nằm trong ngách giữa đóng vai trò rất quan trọng

trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, đó là mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt.

Mỏm móc là một cấu trúc quan trọng của phức hợp khe giữa giúp ngăn cảnkhông khí trực tiếp đi vào xoang hàm, giúp bảo vệ các xoang trước Bản chất củamỏm móc là một mỏm của xương sàng, có cấu trúc xương hình liềm, mỏng, cóchiều dài thay đổi tùy cơ địa, được bao phủ bởi niêm mạc, mỏm móc bắt nguồn từtrước ra sau và từ trên xuống dưới, nó nằm trước ngách trán và dính vào vách mũixoang, phần cao của mỏm móc có liên quan chặt chẽ với ngách trán Mỏm móc cóthể có các dạng giải phẫu đặc biệt (quá phát to, khí hóa hoặc đảo chiều), làm hẹpđường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt Theo Võ Thanh Quang, tỷ lệmỏm móc quá phát là 13% 21

Mỏm móc nằm ở mặt phẳng đứng dọc và tạo nên phần trong của phễu sàng.Phễu sàng (ethmoidal infundibulum) là một cấu trúc hình phễu trong không gian bachiều ,liên quan phía trong với mỏm móc , phía ngoài với xương giấy và phía sauvới bóng sàng Phễu sàng dẫn lưu theo hướng vào trong và đổ vào khe giữa qua khebán nguyệt dưới (hiatus semilunaris ethmoidalis), là một khe nằm giữa bờ tự do củamỏm móc và mặt trước của bóng sàng Đây là nơi dẫn lưu của nhóm xoang trướcbao gồm xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước

Trước đây, phần trên của mỏm móc được xem là mốc quan trọng nhất để tiếpcận ngách trán khi phẫu thuật nội soi xoang trán nhưng gần đây, các nhà phẫu thuậtnội soi mũi xoang cho rằng tế bào Agger nasi mới là mốc giải phẫu chính yếu vàquan trọng để tiếp cận ngách trán Vì vậy chúng ta cần phải hiểu rõ vị trí bám củaphần cao mỏm móc và sự liên quan của phần cao mỏm móc đối với tế bào Aggernasi

Các kiểu bám của phần cao mỏm móc:

Theo Stammberger, phần cao của mỏm móc bám tận theo ba kiểu: bám vàoxương giấy (chiếm đa số trường hợp: 85%), bám vào sàn sọ (14%), và cuốn mũigiữa (1%) 4

Khi phần trên của mỏm móc bám vào sàn sọ hoặc cuốn giữa thì ngách trán sẽ dẫnlưu vào phần tận cùng phía trên của phễu sàng Nếu phần cao mỏm móc bám vào

xương giấy thì tế bào Agger nasi hoặc thành ngoài hốc mũi sẽ không nằm trongđường dẫn lưu của ngách trán, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên của khegiữa, nơi mỏm móc đi ra phía ngoài để bám vào xương giấy có dạng một đườnghầm bịt kín gọi là ngách tận (terminal recess).

Hình 1.10: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger

A Mỏm móc bám vào xương giấy (85%), B Mỏm móc bám vào sàn sọ (14%),C

Mỏm móc bám vào cuốn giữa(1%)

“Nguồn: Stammberger H R., Kennedy D W (1995)”22Landsberg và Friedman khảo sát trên 144 phim CT SCAN cho thấy có 6 kiểu bámtận phần cao của mỏm móc với hình dáng và tỉ lệ như hình 1.4 23

1 52% bám vào xương giấy

2 18,5% bám vào thành sau trong của tế bào ager nasi

3 17,5% bám vào xương giấy và chỗ nối của cuốn giữa và mảnh sàng

4 7% bám và chỗ nối của cuốn giữa và mảnh sàng

5 3,6% bám vào trần sàng

6 1,4% bám vào cuốn giữa

Hình 1.11: Các kiểu bám tận của phần cao mỏm móc theo Landsberg

“Nguồn: Landsberg 2001, Laryngoscope”23

Trên thực tế lâm sàng, phân loại của Stammberger thường được các phẫuthuật viên sử dụng do tính đơn giản và ứng dụng trong phẫu thuật tốt hơn

Bóng sàng là một trong những mốc phẫu thuật thường được sử dụng trongphẫu thuật nội soi mũi xoang Phía trên của thành trước của bóng sàng bám vào trầnsàng ở nền sọ, có liên quan mật thiết với động mạch sàng trước, phía sau bóng sàng

hạn nên phễu sàng, phần trên cùng với tế bào đê mũi giới hạn nên một cấu trúc gọi

là phễu trán Trong phẫu thuật mở rộng ngách trán, ta có thể mở tế bào đê mũi Saukhi lấy bỏ dần thành sau tế bào này, chúng ta có thể bám sát mặt trước bóng sàng đểtìm đường vào ngách trán Bóng sàng ngăn cách với nền sọ một ngách gọi là ngáchtrên bóng, khoảng không gian ngăn cách giữa bóng sàng với phần đứng ngang củacuốn giữa tạo thành ngách sau bóng ( là khoảng không gian nằm giữa bóng sàng vàmảnh nền cuốn mũi giữa) Hai ngách này liên tục với nhau tạo thành một ngáchphía sau trên của bóng sàng gọi chung là xoang bên (sinus lateralis) Xoang bên mởvào ngách mũi giữa qua một khe gọi là khe bán nguyệt sau (trên) Sử dụng cácmốc giải phẫu này ta có thể mở rộng ngách trán từ sau ra trước bằng cách đi theoxoang bên, mở tế bào bóng dưới rồi bóng trên để vào ngách trán

Khe bán nguyệt (trước) là khoảng không gian nằm giữa mỏm móc và bóngsàng, hình liềm có hướng cong ra sau, nằm giữa bờ sau của mỏm móc và mặt trướcbóng sàng, đây là nơi dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoanghàm Mức độ thông thoáng của khe bán nguyệt đóng vai trò quan trọng trong sinh lýbệnh của viêm xoang và trong PTNSMX 21

1.2.2 Thành trên

Thành trên của khối bên xoang sàng tiếp nối với xương trán Ở đây, có nhiềunửa xoang, cũng như ở mặt dưới xương trán có nhiều nửa xoang Khi hai xươngtiếp khớp với nhau, các nửa xoang thuộc xương trán úp lên các nửa xoang thuộcxương sàng tạo thành những tế bào xoang nguyên vẹn Phần vỏ xương phủ lên trêncác xoang nguyên này được gọi là trần sàng Trần sàng bình thường có hình vòm,dày ở phía ngoài và mỏng dần về phía trong trong đó mỏng nhất là ở sát chỗ tiếpxúc với phần mảnh sàng Đây là vùng dễ tổn thương vào não, màng não nhất trongphẫu thuật mũi xoang Hơn nữa, màng não ở vùng này dính tương đối chắc vàoxương do vậy khi xương vùng này bị tổn thương, nguy cơ chảy dịch não tủy là rấtcao 24

1 Mào gà; 2 Khe sàng; 3 Lỗ sàng; 4 Tế bào sàng trán; 5 Rãnh sàng; 6.Phễu trán; 7 Ống sàng trước; 8 Bóng sàng; 9 Rãnh khứu; 10 Ống sàng sau;

11 Tế bào sàng sau cùng; 12 Đuôi cuốn giữa

Hình 1.12: Mặt trên khối bên xương sàng

“Nguồn: Đào Đình Thi (2018)”19

Trần sàng có thể bị khuyết bẩm sinh hoặc sau khi can thiệp phẫu thuật Đôikhi, qua ổ khuyết này, màng não và một số thành phần khác của não có thể thoát vịvào các tế bào sàng, hoặc màng não có thể bị rách gây chảy dịch não tủy vào hốcmũi

Keros nghiên cứu và đưa ra phân loại 3 dạng trần sàng khác nhau:

Keros I: trần sàng thấp, hầu như cùng mặt phẳng với mảnh sàng, mảnh bên củamảnh sàng rất ngắn, khoảng cách giữa rãnh khứu và trần sàng 1-3mm

Keros II: trần sàng trung bình, khoảng cách giữa rãnh khứu và trần sàng 3-7mm.Keros III: trần sàng cao, rãnh khứu sâu do mảnh bên khá cao, khoảng cách giữarãnh khứu và trần sàng 7-16mm Ở dạng này, dễ xảy ra biến chứng vỡ sàn sọ, chảydịch não tủy khi thực hiện phẫu thuật

a Keros I, b Keros II, c Keros III

Hình 1.13: Phân loại trần sàng theo Keros

1 Mào gà; 2 Rãnh thái dương dưới; 3.Cánh mào gà; 4.Nửa ngách trán; 5.Mảnhsàng; 6.Một nửa tế bào sàng trán; 7.Một nửa tế bào đê mũi 8.Mảnh thẳng; 9.Mỏm móc; 10 Cuốn giữa.

Hình 1.14: Thành trước khối bên xương sàng

“Nguồn: Đào Đình Thi (2018)”19

1.3 Mối liên hệ giữa tế bào Agger nasi, mỏm móc, ngách trán

Có hơn 95% dân số có tế bào Agger nasi25 Agger nasi là một tế bào nhô ra ởthành bên hốc mũi và còn được gọi là đê mũi Tế bào Agger nasi được hình thành

do sự khí hóa của tế bào sàng trước và dẫn lưu vào phễu sàng ở ngách mũi giữa.Giới hạn trước của tế bào Agger nasi là mỏm trán của xương hàm trên, phía trên làngách trán và xoang trán, phía trước ngoài là xương chính mũi, phía dưới là mỏmmóc, và phía dưới ngoài là xương lệ

Các tế bào sàng có vị trí hay có cấu trúc bất thường làm hẹp ngách trán là mộtvấn đề cần được lưu ý khi phẫu thuật mũi xoang Tế bào Agger nasi là một trongnhững tế bào sàng trán nằm ở vị trí trước nhất của hệ thống tế bào sàng trước và cóvai trò trong bệnh sinh viêm xoang trán và là cấu trúc giải phẫu quan trọng trongphẫu thuật nội soi ngách trán Mặt trên hay trần của nó là sàn của xoang trán (vùngtrước trong) và là thành phần quan trọng của phần trước ngách trán 26 Tế bào Agger

nasi có thể khí hóa rộng làm ảnh hưởng đến kích thước của ngách trán Tỷ lệ có tếbào Agger nasi khá cao có thể trên 90% trường hợp, thay đổi theo từng nghiên cứu:Kennedy : gần 100%, Bolger: 98,5% 8,25.

Tế bào Agger nasi trên CT SCAN (mũi tên chỉ)

Hình 1.15: Tế bào Agger nasi trên CT-SCAN

“Nguồn: Wormald PJ (2008)”14

Phần lớn đa số các trường hợp là dạng mỏm móc bám vào xương giấy Khimỏm móc bám vào xương giấy thì phần cao mỏm móc lúc này sẽ tạo thành thànhtrong của Agger nasi.14

Trong quá trình khí hóa để tạo nên các tế bào sàng , khi có sự hiện diện kèmtheo một tế bào Agger nasi lớn, tế bào này sẽ đẩy phần cao của mỏm móc vào trong

và gắn vào cuốn giữa Khi đó đường dẫn lưu từ xoang trán sẽ đi theo phễu sàng đixuống và về phía sau14

Một số ít trường hợp phần trên mỏm móc bám vào sàn sọ , khi đó mỏm móc

đi phía trong của Agger nasi và gắn vào chỗ nối giữa cuốn giữa và sàn sọ 14

A BA: Agger nasi lớn “đẩy” phần cao mỏm móc gắn vào cuốn giữa B: mỏm móc bám

vào cuốn giữa (T), (mũi tên chỉ vào Agger nasi)

Hình 1.16: Mỏm móc bám vào cuốn giữa

“Nguồn: Wormald PJ (2008)”14

1.4 Phân loại theo Wormald ( Kuhn cải tiến )

Wormald và cộng sự đã đưa ra phân loại Kuhn cải tiến, trong đó điểm cảitiến quan trọng nhất là định nghĩa lại chính xác hơn đối với các tế bào ngách trán để

có kế hoạch phẫu thuật chính xác đối với từng trường hợp Tế bào sàng trán là tếbào phải thỏa 2 điều kiện sau: là tế bào sàng trước, và nằm gần với mỏm trán củaxương hàm trên Tế bào sàng trán được phân loại dựa vào số lượng của chúng; và vịtrí của chúng có lấn vào trong xoang trán qua lỗ thông tự nhiên xoang trán haykhông 14

Trên thực tế , phân loại Kuhn cổ điển chưa cụ thể và không có ý nghĩa trênlâm sàng nên Wormald đã đưa ra phân loại các tế bào quanh ngách trán chi tiết hơn

và có tính ứng dụng thực tế hơn trên lâm sàng :

 Tế bào Agger nasi: là tế bào hoặc nằm phía trước chân bám cuốn mũi giữa,hoặc nằm ngay phía trên của phần trước nhất của chân bám cuốn giữa vào thànhngoài hốc mũi

 Tế bào trên ổ mắt: thường xuất phát từ vị trí của động mạch sàng trước, mở vàomặt ngoài ngách trán, vào phía sau bên lỗ thật sự của xoang trán Thỉnh thoảng

có hơn 1 tế bào trên ổ mắt

 Tế bào vách liên xoang trán: nằm trong vách liên xoang trán, mở thông vàongách trán, thường ở thông vào ngách trán đẩy đường dẫn lưu xoang trán rangoài và làm hẹp lỗ thông tự nhiên xoang trán

 Tế bào sàng trán: tế bào sàng trước, và nằm gần với mỏm trán của xương hàmtrên được phân loại như sau:

- Loại 1 (K1): một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi.

- Loại 2 (K2): một dãy ≥ 2 tế báo trán nằm trên tế bào Agger nasi.

- Loại 3 (K3): một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang trán

nhưng không quá 50% chiều cao của xoang trán trên phim CT SCAN

- Loại 4 (K4): một tế bào thông khí vào trong xoang trán và vượt quá 50%

chiều cao của xoang trántrên phim CT SCAN

Hình ành mô tả 4 loại của tế bào sàng trán theo phân loại của Wormald

A: Loại 1 (K1); B: Loại 2 (K2); C: Loại 3 (K3) ; D: Loại 4 (K4)

Hình 1.17: Các loại tế bào sàng trán theo Wormald

“Nguồn: Abdulmalik S Alsaied (2017) “12

 Tế bào bóng trán: tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trong xoang trán, dọctheo thành sau xoang trán.

 Tế bào trên bóng: một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng nhưng không lấn vàoxoang trán

Phân loại cải tiến của Wormald là phân loại dễ ứng dụng trên lâm sàng vàtương đối hoàn chỉnh, nó cho phép phẫu thuật viên nắm rõ vị trí của các tế bàongách trán, biết được vị trí tế bào ngách trán nào có thể lấy được qua nội soi, tế bàonào cần phải thực hiện mở đường ngoài phối hợp nhưng có một hạn chế là phân loạinày sử dụng tên riêng nên khó ghi nhớ và khó hình dung được vị trí của đường dẫnlưu xoang trán

1.5 Phân loại tế bào quanh ngách trán theo IFAC

Năm 2016, Wormald và cộng sự đã lập ra phân loại giải phẫu xoang tránquốc tế (The International Frontal Sinus Anatomy Classification– IFAC ) 27 để pháttriển và đặt tên các tế bào quanh ngách trán chính xác hơn Mục tiêu của phân loạinày để có thể sử dụng thuật ngữ chung giữa các phẫu thuật viên và sử dụng mộtđịnh nghĩa thống nhất trong việc đào tạo phẫu thuật Phân loại được mô tả theobảng sau :

Bảng 1.1: Phân loại các tế bào quanh ngách trán theo IFAC

“Nguồn: Wormald PJ, Hoseman W, Callejas C, et al (2016) “27

Tế bào tựa lên thành trước xoang trán

( Anteriorly based cell )

( đẩy phần đường lưu xoang trán vào

trong, ra sau hoặc phía sau trong )

Tế bào Agger nasi ( Agger nasi cell)

Tế bào trên Agger nasi (Supra Aggercell)

Tế bào trán trên Agger nasi (SupraAgger frontal cell)

Tế bào tựa lên thành sau xoang trán

( Posteriorly based cell )

( đẩy phần đường lưu xoang trán ra trước)

Tế bào trên bóng (Supra - bulla cell)

Tế bào trán trên bóng (Supra – bullafrontal cell)

Tế bào sàng trên ổ mắt (Supraorbitalethmoid cell)

Tế bào tựa lên thành trong xoang trán

( Medially based cell )

( đẩy phần đường lưu xoang trán ra ngoài)

Tế bào vách ngăn trán ( Frontal septalcell)

Định nghĩa các tế bào theo phân loại IFAC 27:

 Tế bào Agger nasi: là tế bào hoặc nằm phía trước chân bám cuốn mũi giữa,hoặc nằm ngay phía trên của phần trước nhất của chân bám cuốn giữa vàothành ngoài hốc mũi

FS: xoang trán, FSO : lỗ thông xoang trán, AN: tế bào Agger nasi , EB: bóng

sàng

Hình 1.18: Tế bào Agger nasi

“Nguồn: Abdulmalik S Alsaied (2017) “12

 Tế bào trên Agger nasi: là tế bào sàng trước, nằm trên tế bào Agger nasinhưng không khí hóa vào trong xoang trán:

Tế bào trên Agger nasi (2) liên quan với Agger nasi(1)

Hình 1.19: Tế bào trên Agger nasi

“Nguồn: Wormald PJ (2008)”14

 Tế bào trán trên Agger nasi: là tế bào sàng trước, nằm trên tế bào Agger nasi

có khí hóa và lan vào trong xoang trán

Hình 1.20: Tế bào trán trên Agger nasi

“Nguồn: Abdulmalik S Alsaied (2017) “12

 Tế bào trên bóng: là tế bào phía trên bóng sàng nhưng không lan vào trongxoang trán

Tế bào trên bóng ( mũi tên ) và bóng sàng ( dấu * )

Hình 1.21: Tế bào trên bóng và bóng sàng

“Nguồn: Huang, Benjamin & Baugnon (2009)”20

 Tế bào trán trên bóng: là tế bào bắt nguồn từ vùng trên bóng sàng và khí hóadọc sàn sọ lên vùng phía sau của xoang trán, sàn sọ là thành sau của tế bàotrán trên bóng

Tế bào trán trên bóng (dấu *)

Hình 1.22: Tế bào bóng trán

 Tế bào sàng trên ổ mắt: là tế bào sàng trước, được khí hóa xung quanh, phíatrên trần hốc mắt, nó thường tạo ra phần thành sau của một xoang trán rộng

và ngăn cách với lòng xoang trán bởi một vách xương

Hình 1.23 : Tế bào sàng trên ổ mắt (SOE)

“Nguồn: Estushi Iida, Anzai Y (2017)” 29

 Tế bào vách liên xoang trán: là tế bào dính vào thành trong xoang trán hoặcnằm trong vách liên xoang trán30

Hình 1.24: Tế bào vách liên xoang trán

“Nguồn : P.M Som, Lawson W (2008)” 30

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phân loại The International FrontalSinus Anatomy Classification (IFAC) của Wormald PJ, Hoseman W, Callejas C, et

al do phân loại này mang tính cụ thể , đơn giản, dễ hiểu và mô tả chi tiết chính xác

hưởng đến đường dẫn lưu của xoang trán Ví dụ như nhóm tế bào trước nằm tựa lênthành trước xoang trán thì sẽ đẩy đường dẫn lưu xoang trán ra sau hoặc vào trong,nhóm tế bào sau sẽ đẩy đường dẫn lưu xoang trán ra trước và nhóm tế bào trong đẩyđường dẫn lưu ra phía ngoài Điều này góp phần giúp phẫu thuật viên dễ dàng địnhhướng được đường dẫn lưu xoang trán khi phẫu thuật và hạn chế biến chứng tronglúc phẫu thuật.

Theo phân loại IFAC , vị trí các tế bào đã được thể hiện trong tên gọi rất cụ thể

và dễ hiểu ví dụ như tế bào trên Agger nasi, tế bào trên bóng, tế bào trên ổ mắt,…

và nếu các tế bào có lan vào trong xoang trán thì trong tên gọi sẽ có chữ “trán” ví dụnhư tế bào trán trên Agger nasi, tế bào trán trên bóng Từ đó, phân loại IFAC còn cóthể được sử dụng làm thuật ngữ chung giữa các phẫu thuật viên và sử dụng địnhnghĩa một cách thống nhất trong việc đào tạo để có thể ứng dụng tốt vào phẫuthuật.27

Bảng 1.2: Bảng so sánh phân loại tế bào trán

Phân loại theo IFAC Phân loại theo Kuhn cải tiến

Tế bào K2

Tế bào trán trên Agger nasi Tế bào K3

Tế bào K4

Tế bào trên bóng sàng Tế bào trên bóng sàng

Tế bào trán trên bóng Tế bào bóng trán

Tế bào trên ổ mắt Tế bào trên ổ mắt

Tế bào vách liên xoang trán Tế bào vách liên xoang trán

Viêm mũi xoang được định nghĩa trên lâm sàng là một phản ứng viêm liênquan đến lớp niêm mạc mũi và một hay nhiều xoanh cạnh mũi; lớp dịch trong cácxoang này hoặc lớp xương bên dưới

Thuật ngữ này được Hội Tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ sử dụngthống nhất để thay thế từ “viêm xoang” từ những năm 1997 vì thật sự viêm xoangxảy ra thứ phát hoặc đi kèm viêm mũi

Xoang là các hốc chứa không khí nằm trong xương sọ đã làm giảm trọnglượng của xương sọ và làm tăng giới hạn bề mặt của các xương sọ

Sự tồn tại của các lỗ thông tự nhiên là nơi dẫn lưu chính của các xoang Sựbít tắc các lỗ này hoặc ảnh hưởng chức năng lông chuyển hoặc do tính chất của dịchmũi sẽ gây trở ngại đến cơ chế tự làm sạch của xoang bị bệnh Do đó các xuất tiết bị

ứ đọng và thay đổi về chất, tạo môi trường tốt, lý tưởng cho các vi khuẩn cộng sinhthường có mặt ở trong xoang lúc còn bình thường trở thành gây bệnh

Lông chuyển cần môi trường để hoạt động bình thường Do đó, dịch tiết mũixoang rất quan trọng đối với chức năng bình thường của lông chuyển Môi trườnglông chuyển bình thường gồm 2 lớp dịch : lớp đặc bên trên ( còn gọi là gel) và lớploãng bên dưới ( còn gọi là lớp sol) 31 Ở đường hô hấp trên , nhầy mũi được tiết rabởi tế bào nằm rải rác giữa các tế bào có lông chuyển của niêm mạc mũ và tuyếntạo nhầy dưới niêm mạc

Các xoang cạnh mũi khi bị tích tụ dịch và vi khuẩn sẽ gây ra tình trạng viêm

Sự thay đổi tính chất dịch ( như giảm tính đàn hồi hoặc tăng độ nhầy) sẽ làm thayđổi hiệu quả của lông chuyển trong quá trình làm sạch của mũi xoang

Các nguyên nhân của viêm mũi xoang do gây bít tắc lỗ thông tự nhiên gồmcó: Các dị dạng bẩm sinh hoặc mắc phải tại chỗ: các tế bào phát triển quanh đườngdẫn lưu ra của xoang làm hẹp lỗ thông xoang, vẹo vách ngăn, sẹo dính, thương tổncác xoăn mũi, concha bullosa nhiễm trùng mũi xoang, dị ứng mũi xoang, polyp,…Tắc các lỗ thông mũi xoang thường gây nên một “vòng luẩn quẩn” bệnh lý

Ngoài ra còn có sự ảnh hưởng của các yếu tố môi trường: khô tương đối củaniêm mạc mũi, khí độc … làm mất chức năng lông chuyển của niêm mạc vùng mũi

xoang dẫn đến sự ứ đọng dịch tiết trong các xoang

Bảng 1.3: Triệu chứng lâm sàng viêm mũi xoang mạn

5 triệu chứng chính

Nghẹt mũiChảy mũi nhầy mủ trước/ sauNhức đầu, nặng mặt

Giảm ngửi, mất khứuSốt ( trong đợt cấp)

7 triệu chứng phụ

Nhức đầuHo

Đau tai, nhức, căng đầy taiĐau nhức răng

Hơi thở hôiMệt mỏiSốt

1.7 Vai trò của nội soi mũi xoang

Nội soi tai mũi họng là một trong những phương pháp đóng vai trò quantrọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý liên quan đến Tai Mũi Họng Phươngpháp này sử dụng ống nội soi chuyên dụng với nhiều góc nhìn khác nhau ( 00, 300,

700) được gắn với nguồn sáng để đưa vào sâu bên trong những vùng tai, mũi, họng

mà mắt thường không thể quan sát được Sau đó, những hình ảnh mà chúng ta thuđược sẽ được xử lý, phóng to và hiển thị trên màn hình tivi Việc này sẽ giúp chúng

ta có thể nhìn trực tiếp, nhận biết vị trí và mức độ tổn thương, giúp chẩn đoán chínhxác các nguyên nhân gây bệnh và có chiến lược, phương pháp điều trị thích hợp

Hốc mũi là một cấu trúc bao gồm nhiều ngách và có chứa các lỗ thôngxoang, vị trí hốc mũi nằm ở phần trung tâm của khối xương mặt Chính vì vậy khisoi mũi trước bằng dụng cụ như đèn Clar chỉ có thể giúp bác sĩ nhìn thấy phần trước