kết cục của điều trị thai nhỏ hơn hay bằng 8 tuần bám sẹo mổ lấy thai theo phân loại cos2 bằng hút thai dưới siêu âm tại bệnh viện hùng vương

Theo nghiên cứu của Mayon và cs trong 8 trường hợp thai bám SMLTthì có 63% trường hợp có tiền sử MLT ≥ 2 lần, còn theo Jurkrovic thì tỉ lệ này là 72%1.Tiền sư nhau bám chặt, nhau cài răn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

∞∞∞∞∞∞∞

PHẠM THỊ YẾN

KẾT CỤC CỦA ĐIỀU TRỊ THAI NHỎ HƠN HAY BẰNG 8 TUẦN BÁM SẸO MỔ LẤY THAI THEO PHÂN LOẠI COS2 BẰNG HÚT THAI DƯỚI SIÊU ÂM TẠI BỆNH

VIỆN HÙNG VƯƠNG

CHUYÊN NGHÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: CK 62721303

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nàokhác

Tác giả

Phạm Thị Yến

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN……… i

MỤC LỤC……… ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT……… iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT……… iv

DANH MỤC BẢNG……… v

DANH MỤC HÌNH……… vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ………vii

MỞ ĐẦU 1

Mục tiêu tổng quát 3

Mục tiêu cụ thể 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa 4

1.2 Cấu trúc giải phẫu và sinh lý của tử cung, vòi tử cung 4

1.3 Tần suất 6

1.4 Cơ chế bệnh sinh 6

1.5 Yếu tố nguy cơ 7

1.6 Diến tiến tự nhiên 7

1.7 Chẩn đoán 8

1.8 Điều trị 16

1.9 Phác đồ điều trị tại bệnh viện Hùng Vương năm 2020 22

1.10 Các nghiên cứu liên quan đền đề tài 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Đối tượng nghiên cứu 31

2.4 Biến số nghiên cứu 32

2.5 Phương pháp tiến hành 40

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 40

2.7 Vai trò của người nghiên cứu 41

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 41

2.9 Tóm tắt qui trình nghiên cứu 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm những lần mổ lấy thai trước 45

3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 45

3.4 Đặc điểm kết quả điều trị 50

3.5 Các yếu tố liên quan với kết quả điều trị 58

3.6 Lượng máu mất trong thủ thuật và một số biến chứng 64

3.7 Thời gian lành bệnh 65

Biểu đồ 3.2 Diễn tiến kích thước khối thai trước và sau điều trị 67

3.8 Thời gian nằm viện 68

Chương 4: BÀN LUẬN 69

4.1 Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu 69

4.2 Đặc điểm của những lần mổ sanh lần trước 70

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 72

4.4 Đặc điểm kết quả điều trị 79

4.5 Các mối liên quan với kết quả điều trị 83

4.6 Lượng máu mất trong thủ thuật và các biến chứng của phương pháp điều trị 84

4.7 Hạn chế của đề tài 87

4.8 Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 87

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 90

KIẾN NGHỊ 91TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2: Phiếu theo dõi β HCG

Phụ lục 3: Bệnh án minh hoạ

Phụ lục 4: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

Phụ lục 5: Quyết định công nhận tên đề tài và người hướng dẫn

Phụ lục 6: Quyết định cho phép tiến hành đề tài nghiên cứu khoa học

Phụ lục 7: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học bệnh việnHùng Vương thành phố Hồ Chí Minh

Tiếng anh

ΒhCG Beta- human Chorionic Gonadotropin

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Cộng hưởng từ Magnetic resonance imagingHiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ American Congress of obstetricians

and GynecologistsKhoảng tin cậy Confidence interval

Tỉ số hiện mắc Prevalence ratio

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu 32

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.2 tiền căn nạo hút thai 44

Bảng 3.3 đặc điểm những lần mổ lấy thai trước 45

Bảng 3.4 triệu chứng cơ năng 46

Bảng 3.5 Tuổi thai 46

Bảng 3.6 Hoạt động tim thai 47

Bảng 3.7 kích thước khối thai trước thủ thuật 47

Bảng 3.8 Bề dầy cơ tử cung lúc nhập viện 48

Bảng 3.9 phân loại thai bám SMLT theo CROSSOVER SIGN 48

Bảng 3.10 Nồng độ β-hCG trước thủ thuật 49

Bảng 3.11 Mức độ tăng sinh mạch máu 50

Bảng 3.12 Tỉ lệ thai bám SMLT điều trị thành công bằng hút thai dưới siêu âm 50

Bảng 3.13 Chuyển phương pháp điều trị 51

Bảng 3.14 Đặc điểm những trường hợp thất bại 52

Bảng 3.15 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 58

Bảng 3.16 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 62

Bảng 3.17 Lượng máu mất trong thủ thuật 64

Bảng 3.18 Biến chứng của điều trị 65

Bảng 3.19 Thời gian β hCG về âm tính 65

Bảng 3.20 Thời gian khối thai biến mất trên siêu âm 67

Bảng 3.21 Thời gian nằm viện 68

Bảng 4.1 tiền căn mổ lấy thai trong các nghiên cứu 70

Bảng 4.2 So sánh nồng độ β hCG với các nghiên cứu khác 76

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 vị trí thai ngoài tử cung 4

Hình 1.2 Tử cung và các phần phụ 6

Hình 1.3 thai bám sẹo mổ lấy thai trên siêu âm 11

Hình 1.4 Crossover sign 12

Hình 1.5 Tăng sinh mạch máu với vận tốc cao kháng trở thấp 13

Hình 1.6 Thai bám sẹo mổ lấy thai trên MRI 14

Hình 1.7 Điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai bằng bóng đôi 21

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Diễn tiến nồng độ βhCG trước và sau điều tri……… 673.2 Diễn tiến kích thước khối thai trước và sau điều trị……… 69

và trong nước ngày càng tăng, sự phát triển và tăng ứng dụng máy siêu âm (SA) đặcbiệt là SA đầu dò âm đạo giúp phát hiện thai giai đoạn sớm, cùng với sự hiểu biết vàquan tâm nhiều hơn của nhân viên y tế trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này4,5 Thaibám SMLT có thể dẫn đến các biến chứng trầm trọng như vỡ tử cung, xuất huyết ồ ạtphải cắt tử cung cũng như những biến chứng nguy hiểm cho sản phụ khi thai kỳ tiếptục phát triển6,7,8 Theo Timor-strisch biến chứng này chiếm đến 44%9 Vì vậy cần chẩnđoán sớm, chính xác và xử trí phù hợp để bảo tồn sức khoẻ và chức năng sinh sản củangười phụ nữ Từ năm 1992 đến năm 2011 điều trị thai bám SMLT gồm có 31 phươngthức9 Tuy nhiên, phương pháp điều trị tối ưu thì vẫn chưa được thống nhất và cácnghiên cứu trên thế giới chỉ dừng lại ở mức báo cáo ca hay loạt ca Việc chọn lựaphương pháp điều trị phù hợp như nội khoa hay ngoại khoa hoặc phối hợp cả haiphương pháp còn tùy thuộc vào điều kiện của từng cơ sở y tế, tuổi thai lúc phát hiện.Điều trị nội khoa bao gồm tiêm MTX toàn thân, tiêm MTX vào túi thai, điều trị phốihợp MTX toàn thân và tại chỗ hoặc mifepristone và misoprostol Điều trị ngoại khoa

có các can thiệp như lấy khối thai bám SMLT qua nội soi buồng tử cung, nội soi ổbụng hoặc mở bụng hở, nạo hút buồng tử cung hoặc thuyên tắc động mạch tử cung.Mục đích điều trị là làm chết phôi, loại bỏ túi thai và bảo tồn chức năng sinh sản củangười phụ nữ

Bệnh viện Hùng Vương là một trong những bệnh viện phụ sản lớn nhất thànhphố Hồ Chí Minh Tại đây thai bám SMLT khi nhập viện sẽ được chẩn đoán và điềutrị bởi các phương pháp khác nhau tuỳ vào độ tuổi, tuổi thai cũng như tiền căn sản

khoa Thai trên 12 tuần được xử trí bằng phẫu thuật mổ bụng lấy khối thai bảo tồn cơ

tử cung hay cắt tử cung trong những trường hợp khó Thai dưới hay bằng 12 tuần đượctiêm Methotrexate (MTX) tại chỗ kết hợp với đường toàn thân và thoát lưu khối máu

tụ nếu cần với tỉ lệ thành công trên 90%10 Điều trị nội khoa có thể giúp tránh nguy cơphẫu thuật và bảo tồn được khả năng sinh sản nhưng đòi hỏi sự kiên nhẫn của bệnhnhân (BN) cũng như thầy thuốc bởi khối thai có thể tồn tại hàng tháng đến cảnăm33,43,47 Đồng thời việc nằm viện lâu và theo dõi kéo dài không những làm tăng chiphí điều trị mà mà còn làm tốn nhiều thời gian và công sức của người bệnh

Hút thai dưới siêu âm (SA) được xem là phương pháp điều trị tiện lợi, thời giannằm viện và theo dõi ngắn hơn điều trị nội khoa vì vậy sẽ giảm được chi phí điềutrị4,11,12 Nhiều nghiên cứu cho rằng nong và nạo chỉ nên là phương pháp điều trị hỗ trợ

vì có thể gây xuất huyết ồ ạt và theo Rotas và cộng sự (cs) tỉ lệ thất bại lên đến76,1%2,8,13 Tuy nhiên, theo nhiều tác giả hút thai bằng lực hút chân không sẽ cho tỉ lệthành công cao hơn12 và dưới hướng dẫn SA sẽ kiểm soát được biến chứng4,14,15 Đồngthời một số nghiên cứu16 cũng chứng minh rằng việc điều trị này nếu có chọn lọc sẽđạt hiệu quả và độ an toàn khá cao Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánhgiá “kết cục của điều trị thai nhỏ hơn hay bằng 8 tuần bám sẹo mổ lấy thai theo phânloại COS2 bằng hút thai dưới siêu âm tại bệnh viện Hùng Vương”

Câu hỏi nghiên cứu

Tỉ lệ điều trị thành công thai nhỏ hơn hay bằng 8 tuần bám sẹo mổ lấy thai theophân loại COS2 bằng hút thai dưới siêu âm tại bệnh viện Hùng Vương là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

+ Kích thước khối thai

+ Nồng độ βhCG lúc nhập viện và sau thủ thuật 48 giờ

+ Phân loại thai bám SMLT theo Crossover sign

+ Bề dầy cơ tử cung tại vết mổ

+ Mức độ tăng sinh mạch máu: không tăng sinh, tăng sinh ít, trung bình, nhiều

3 Xác định lượng máu mất trong thủ thuật và mô tả một số biến chứng như chảymáu ồ ạt phải mở bụng cấp cứu, thủng tử cung, máu mất nhiều trên 1000 ml, truyềnmáu, nhiễm trùng

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa

Thai bám SMLT là tình trạng thai bám và làm tổ ở sẹo mổ hoặc khe hở củaSMLT, một dạng đặc biệt của thai ngoài tử cung và hiếm khi xảy ra Khoảng 95% thaingoài tử cung ở các vị trí khác nhau của ống dẫn trứng bao gồm đoạn loa, bóng, eo vàđoạn kẽ Thai ngoài tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất là đoạn bóng (70%), 5% còn lại là ởbuồng trứng, ổ bụng, hay ở cổ tử cung Thai ở SMLT chỉ chiếm <1%17 Trong thai bámSMLT túi thai hoàn toàn được bao quanh bởi lớp cơ và mô xơ của sẹo, hoàn toàn táchbiệt với khoang nội mạc tử cung

Nguồn: Cunningham FG, Leveno KJ “Maternal Anatomy” Williams Obstetrics, 24e, 2014 17

1.2 Cấu trúc giải phẫu và sinh lý của tử cung, vòi tử cung

1.2.1 Tử cung

Là một ống cơ rỗng, dài 6 -7 cm, rộng 4 cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ, và dài 7 –8cm rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ Tử cung gồm 03 phần là thân, eo và cổ tử cung.Thân tử cung khoảng 4 x 4,5 cm, ¾ trên phình to tương ứng đáy tử cung, giớihạn bởi 02 bên là 02 sừng tử cung nơi có dây chằng tròn và dây chằng tử cung – buồngtrứng bám vào Phần lớn các trường hợp cổ tử cung ngã trước hay gập sau Thân tử

cung hợp với cổ tử cung thành 01 góc 1200, thân tử cung ngã trước tạo với âm đạo 01góc 900

Eo tử cung dài khoàng 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung

Cổ tử cung là đoạn ¼ dưới tử cung, từ cổ trong đến cổ ngoài tử cung

Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài khoàng 13-15 cm,cong queo

1.2.2 Vòi tử cung

Đoạn loa là đoạn tận cùng của vòi tử cung, dài khoàng 2cm, tỏa hình phễu có từ10-12 tua, mỗi tua khoảng 1-1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi –buồng trứng Các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi noãn được phóng ra khỏi buồng tửcung vào thẳng vòi tử cung

1.2.3 Các phương tiện nâng đỡ tử cung

Các phương tiện giúp nâng đỡ tử cung có vị trí và tư thế bình thường Dây chằngngang cổ tử cung là một dải xơ cơ đi từ cổ tử cung và thành bên âm đạo chạy bám vàothành bên chậu hông, bờ trên dây chằng này có động mạch tử cung đi đến cổ tử cung.Dây chằng tử cung cùng đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực tràng để bám vàomặt trước xương cùng Dây chằng mu cổ tử cung đi từ mặt trước cổ tử cung đến mặtsau xương mu Dây chằng tròn từ gốc bên tử cunng đến lỗ bẹn sâu qua ống bẹn, bámtận môi lớn, giúp giữ tử cung ở thế gập trước Dây chằng rộng gồm 02 lá phúc mạcliên tiếp lên hai mặt tử cung, phủ từ bờ bên tử cung – vòi tử cung đến thành bên chậuhông, có 2 mặt và 4 bờ

19 ca13 Theo tác giả Timor-Trisch từ năm 1990 đến 1999 chỉ có 19 báo cáo về thaibám SMLT Từ năm 2000 đến 2005 tăng lên 48 báo cáo và từ năm 2006 đến 2011 có

104 báo cáo9 Sự gia tăng ấn bản về thai bám SMLT là bằng chứng có sự quan tâm vàhiểu biết nhiều hơn của nhân viên y tế về chẩn đoán bệnh lý này

Trong nước đã có một số báo cáo nghiên cứu về thai bám SMLT Tác giả NguyễnHuy Bạo báo cáo 24 ca năm 200920, Đinh Thị Phương Minh 28 ca năm 201021 Tạibệnh viện Từ Dũ năm 2012 có 287 ca, năm 2014 có 827 ca đến 2017 có 1380 ca22,23.Tại bệnh viện Hùng Vương năm 2012 có 56 ca24, năm 2015 có 84 ca10

1.4 Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân chính xác và cơ chế thai bám SMLT chưa được hiểu rõ25 Một sốgiả thuyết cho rằng phôi xâm lấn vào vào cơ tử cung do một khiếm khuyết rất nhỏ haymột hệ thống vi ống tại SMLT Khiếm khuyết này có thể phát sinh do những phẫu

thuật trên tử cung như mổ bóc nhân xơ, nội soi buồng tử cung, thêm vào đó sự phânhoá mạch máu nghèo nàn tại đoạn dưới tử cung sẽ dẫn đến sự thoái hoá sợi và lành vết

mổ không hoàn toàn26 Các khiếm khuyết tại SMLT có thể được phát hiện qua siêu âmngã âm đạo vài năm sau mổ lấy thai (MLT) hay có thể được chẩn đoán qua siêu âmbơm nước buồng tử cung Theo Jurkovic và cộng sự thì vết sẹo ở phần lớn bệnh nhân

là lành tốt1 Tuy nhiên sau nhiều lần MLT, bề mặt sẹo ngày càng rộng ra và thành trước

tử cung bị khiếm khuyết do tưới máu kém, sẹo xơ và lành vết thương kém

1.5 Yếu tố nguy cơ

Nhiều bằng chứng cho thấy rằng có sự liên quan chặt chẽ giữa số lần MLT vàthai ở SMLT Theo nghiên cứu của Mayon và cs trong 8 trường hợp thai bám SMLTthì có 63% trường hợp có tiền sử MLT ≥ 2 lần, còn theo Jurkrovic thì tỉ lệ này là 72%1.Tiền sư nhau bám chặt, nhau cài răng lược (NCRL) được điều trị bảo tồn ở lầnMLT trước, bóc nhân tử cung, nạo phá thai, bóc nhau bằng tay, kỹ thuật hỗ trợ sinhsản như bơm tinh trùng, thụ tinh nhân tạo cũng làm tăng nguy cơ thai bám SMLT.Theo đề xuất đối với các trường hợp thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm trên các phụ

nữ có tiền căn MLT, phôi nên được đưa sâu qua cổ tử cung hơn 4 cm để tránh việc thaibám ở SMLT cũng như là thai ở cổ tử cung8

Vial nhận thấy rằng thai bám SMLT gặp trong những trường hợp có tiền căn chỉđịnh MLT là ngôi mông, chiếm 63% Vì ngôi mông được MLT chủ động khi đoạndưới chưa thành lặp nên khi lành sẹo sẽ tạo các khe hở, tạo điều kiện cho phôi bámvào27

1.6 Diến tiến tự nhiên

Vial và cộng sự đã đưa ra hai hình thái phát triển khác nhau của thai bám SMLT27

 Hình thái thứ nhất: gai nhau bám vào sẹo mổ có xu hướng phát triển vềphía eo- buồng tử cung Dạng này thai có thể sống và lớn lên có khi đến

đủ tháng nhưng nguy cơ trở thành nhau NCRL gây chảy máu ồ ạt nơi nhaubám đe doạ tính mạng thai phụ rất cao

 Hình thái thứ hai: gai nhau bám sâu vào sẹo mổ có xu hướng phát triểnvào bàng quang và ổ bụng, dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung.

Nếu thai bám SMLT tiếp tục phát triển ở tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba sẽ đikèm với một nguy cơ đáng kể về tăng nguy cơ NCRL, vỡ tử cung, gây xuất huyết trầmtrọng phải cắt tử cung cấp cứu dẫn đến mất khả năng sinh sản7,13,28 Ngoài ra thai bámSMLT còn có nguy cơ xâm lấn vào bàng quang do nhau thai phát triển, tương đươngvới một trường hợp nhau NCRL xâm lấn vào bàng quang Thai bám SMLT cũng cóthể trôi vào bụng, cấy vào các tạng trong ổ bụng và tiếp tục phát triển như một trườnghợp thai trong ổ bụng

Rất ít trường hợp thai bám SMLT được báo cáo trễ hơn sau tam cá nguyệt thứnhất, hấu hết các trường hợp đều chấm dứt trong khoảng thời gian này Khối thai bámSMLT có thể kết thúc bằng sảy tự nhiên trong giai đoạn sớm Tình trạng sảy thai tựnhiên có thể diễn ra hoàn toàn tự ổn định hoặc phải can thiệp bằng ngoại khoa sau đó,

cụ thể là cắt tử cung do tình trang xuất huyết ồ ạt không kiểm soát được Biến chứng

vỡ tử cung có thể xảy ra trong giai đoạn sớm7

Những trường hợp thai bám SMLT có khuynh hướng phát triển vào trong cơ và

về phía bàng quang, có lớp mỏng bao quanh có nhiều nguy cơ vỡ tử cung và chảy máutrầm trọng trong giai đoạn sớm Loại này cần chẩn đoán sơm và điều trị triệt để27

1.7 Chẩn đoán

1.7.1 Lâm sàng

Về phương diện lâm sàng, đôi khi rất khó cho bác sĩ để chẩn đoán sớm một trườngthai làm tổ trên sẹo của SMLT ở cơ tử cung, đôi khi chẩn đoán chậm trễ đến lúc bệnhnhân bị vỡ tử cung và xuất huyết nặng đe dọa đến tính mạng26,29

Các triệu chứng lâm sàng của tình trạng thai bám ở SMLT thì không điển hình.Thông thường bệnh nhân có biểu hiện trễ kinh từ 1 – 2 tuần với chảy máu âm đạo íthoặc nhiều, đau bụng nhẹ hoặc vừa hay đôi khi hoàn toàn không có triệu chứng Bệnhnhân nếu được phát hiện sớm thì thường có tình trạng huyết động học ổn định5,30,31

Đây cũng có thể là những triệu chứng có thể gặp của trường hợp thai trong tử cung códấu hiệu dọa sẩy, sẩy thai tiến triển hay một trường hợp thai bám ở vị trí khác.

Theo một số báo cáo, các tác giả nhận thấy rằng trong tình trạng thai bám ở SMLTthì triệu chứng ra huyết rất ít thường gặp, với những mức độ khác nhau5.Trường hợp

có biểu hiện gần giống thai bám ở SMLT nhất là tình trạng sẩy thai tiến triển với túithai bị đẩy xuống phần eo tử cung Khác với bệnh nhân thai bám ở SMLT, bệnh nhân

bị sẩy thai khó tránh thường có triệu chứng đau co thắt vùng bụng dưới, hơn nữa cáctrường hợp sẩy thai khó tránh thường có ra huyết lượng nhiều do sự bong tróc củamàng đệm Cần lưu ý là trong thai bám ở SMLT, đau bụng cấp với xuất huyết nặng,trụy mạch thường ngụ ý dọa vỡ tử cung

AĐ trong việc chẩn đoán xác định thai Các số liệu trên cho thấy SA qua ngã AĐ làmột công cụ rất hữu hiệu cho việc chẩn đoán xác định một trường hợp thai bám ởSMLT Chẩn đoán sớm với SA có thể cung cấp cho bác sĩ sự lựa chọn điều trị, từ đó

có khả năng tránh được sự vỡ tử cung và xuất huyết ồ ạt, nhờ vậy bảo tồn được tử cungcũng như khả năng sinh sản cho bệnh nhân

Đến nay hầu hết các trường hợp thai bám ở SMLT được chẩn đoán qua SA ngã

AĐ trong những tuần đầu thai kỳ Hình ảnh cắt dọc theo trục từ tử cung qua túi thai có

thể định vị một thai lạc chỗ ở sẹo của SMLT với độ tin cậy cao29 Nhìn chung SA chohình ảnh sự lớn lên của vết mổ lấy thai ở đoạn dưới và một khối hỗn hợp hay một túithai bám vào Do khối nhau ăn vào lớp cơ nên có thể quan sát hình ảnh lớp cơ mỏnghơn nằm giữa bàng quang và túi thai Độ dày cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang <5mm gặp trong 2/3 trường hợp2 Có thể thấy sự mất liên tục ở thành trước đoạn dưới

tử cung với hình ảnh túi thai lồi qua khe hở 33,29,34

Vial và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán thai bám SMLT trên SA sau đóđược nhiều tác giả đồng thuận2,35,33,29,34

+ Buồng tử cung rỗng, không tiếp xúc với túi thai

+ Ống cổ tử cung rỗng, không tiếp xúc với túi thai

+ Sự mất liên tục ở thành trước tử cung thấy trên hình ảnh cắt dọc tử cung khihướng tia SA đi qua túi ối

+ Hiện diện túi thai có hoặc không có phôi thai và tim thai (tùy theo tuổi thai)

ở giữa bàng quang và phần trước của tử cung

+ Không có hoặc thiếu tổ chức cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai

Jurkovic cũng đồng thuận với tiêu chuẩn của Vial, tuy nhiên để chẩn đoán phânbiệt với túi thai đang sảy nằm thấp ở đoạn eo tử cung thì tác giả đề nghị thêm tiêuchuẩn tăng sinh mạch máu vùng nhau bám, xung có vận tốc đỉnh cao > 20cm/s, trởkháng thấp PI < 1 hoặc RI < 0.5 hoặc S/D < 3 và dấu hiệu hiệu “trượt túi thai” Nhưngnhiều tác giả không nhất trí với việc thực hiện dấu hiệu “trượt túi thai” vì cho rằng việclàm này có thể gây xuất huyết ồ ạt thậm chí là vỡ tử cung gây nguy hiểm cho bệnhnhân26,29 Có nhiều tác giả cũng đề nghị phối hợp thêm SA bụng để có một cái nhìn

“toàn cảnh” về tử cung Đồng thời, việc quan sát việc quan sát cơ tử cung với bàng

quan đầy cũng cho phép đánh giá chính xác hơn khoảng cách giữa bàng quan và túithai.

Hình 1.3 thai bám sẹo mổ lấy thai trên siêu âm

Nguồn hình: Timor-Tritsch, I.E., et al., The diagnosis, treatment, and

follow-up of cesarean scar pregnancy American journal of obstetrics and gynecology,

20125

Một khái niệm mới trong hình ảnh SA tam cá nguyệt đầu của thai ở SMLT đó làCrossover sign (COS) để dự đoán sự phát triển của thai được đề xuất bởi Cali và cộng

sự năm 201736 Trên mặt cắt dọc giữa tử cung, kẻ một đường thẳng nối từ lỗ trong cổ

tử cung đến đáy tử cung (gọi là đường nội mạc tử cung) Xác định vị trí túi thai vàđường kính trước sau túi thai, đường này vuông góc với đường nội mạc

 COS 1: túi thai xâm lấn vào sẹo mổ và mặt trước cơ tử cung, lớn hơn 2/3đường kính trước sau túi thai nằm phía trên đường nội mạc

 COS 2: túi thai xâm lấn vào sẹo mổ và mặt trước cơ tử cung, nhỏ hơn 2/3đường kính trước sau túi thai nằm phía trên đường nội mạc Trong đó lại chiara:

+ COS 2+: có sự giao nhau của đường kính trước sau túi thai và đường nốinội mạc.

+ COS 2-: không có sự giao nhau của đường kính trước sau túi thai vàđường nối nội mạc

Nguồn hình: Cali, G., et al., Natural history of Cesarean scar pregnancy on prenatal ultrasound: the crossover sign Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2017 36

1.7.2.2 Siêu âm Doppler màu

Để hỗ trợ cho chẩn đoán, SA Doppler màu hoặc SA ba chiều phối hợp với SAngã AĐ là những phương pháp có thể trở thành tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sau này

SA Doppler màu và Doppler ba chiều có thể gia tăng khả năng chẩn đoán của SA ngã

AĐ bằng việc đánh giá lưu lượng dòng máu, kháng lực và chỉ số mạch đập của mạchmáu quanh túi phôi2 Một trong những tiện lợi của SA Doppler là phân biệt giữa thaisống ở SMLT với thai sẩy xuống đoạn eo tử cung như túi thai sống không biến dạngcũng không bị xẹp như hình ảnh sẩy thai Hình ảnh vỡ mạch chứng tỏ thai sẩy xuốngđoạn eo (do đã bị bóc tách khỏi chỗ bám) Ngược lại thai sống ở sẹo của SMLT sẽ cóhình ảnh tưới máu tốt, tốc độ dòng chảy quanh khối nhau thường có trở kháng

thấp1,8,37,38 Vận tốc dòng máu nhanh và kháng lực thấp quanh khối nhau ở SMLTtương đối ổn định trong giai đoạn sớm của thai kỳ Trong SA Doppler mạch đập, lưulượng dạng sóng vận tốc cao (tốc độ đỉnh> 20cm/s) và kháng lực thấp (chỉ số < 1) đãđược báo cáo trong các trường hợp thai ở SMLT Túi hình cầu trong ống cổ tử cungvới phổ Doppler ngoại vi rõ thường gợi ý thai làm tổ ở ống cổ tử cung (dấu hiệu đồng

hồ cát)38

Hình 1.5 Tăng sinh mạch máu với vận tốc cao kháng trở thấp

Nguồn: Deb S, Clewes J, Hewer C (2007).”The management of cesarean scar ectopic pregnancy following treatment with methotrexate – a clinical challenge” Ultrasound Obstet Gynecol; 30:pp 88939.

1.7.2.3 Cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (MRI) đã được sử dụng như một công cụ hỗ trợ cho SAtrong chẩn đoán một trường hợp thai bám ở SMLT Cả hai đường cắt dọc và ngangT1- và T2- có thể thấy túi thai nằm ở phía thành trước tử cung thấp hơn18 MRI cókhả năng đánh giá cấu trúc vùng chậu tốt hơn về sự khác biệt mô mềm Nhưng nhiềutác giả không thường xuyên đề cập đến MRI, khi họ thấy SA ngã âm đạo kết hợpvới Doppler màu đủ tin cậy trong việc chẩn đoán thai ở SMLT; MRI có thể được

dùng riêng cho các trường hợp kết quả SA ngã AĐ và Doppler màu không đủ đểxác định chẩn đoán.

Nguồn: Aich, R, et al., Ectopic Pregnancy in caesarean section scar: A case

report Radiology case reports, 2015 10(4): p 68-740

Hình ảnh nhân Choriocarcinoma thường có tăng sinh mạch máu nhiều trong u.Vấn đề chẩn đoán sai, đưa đến xử trí không đúng trong trường hợp gặp phải, thật racũng không phải là điều đáng ngạc nhiên, vì đây là một bệnh cảnh hiếm gặp nên đốivới những nhà siêu âm chưa có kinh nghiệm hoặc chỉ cần không chú ý thì có thể bỏqua chẩn đoán hoặc nhầm với một trường hợp thai đang sẩy xuống đoạn eo Chẩn đoánnày sẽ kéo theo sự xử trí không đúng của các nhà lâm sàng với chỉ định nạo buồng tửcung nên sẽ rất nguy hiểm.Một số tác giả đã báo cáo những trường hợp nạo nhầm nhưvậy gây xuất huyết nặng và phải mổ cắt tử cung cấp cứu do thủng tử cung, thủng bàngquang33,31 MRI giúp chẩn đoán tốt, tuy nhiên tốn kém và chỉ nên dùng khi thật sự cầnthiết30,41

1.7.2.4 Soi bàng quang

Một số trường hợp nghi ngờ nhau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn vàobàng quang khi tiến hành soi bàng quang sẽ giúp chẩn đoán chắc chắn để có hướng xửtrí đúng42.

1.7.2.5 Giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân thai bám ở SMLT thấy hình ảnh xâm lấn của nguyênbào nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ Những tế bào cơ trở nênrất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ Những gai nhau lấn xuống thấpgây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết Trên kính hiển vi điện tử thấy sự vắng mặt của các

tế bào xung quanh ống cổ tử cung43

1.7.3 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán thai bám ở SMLT thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đoánnhầm với thai ở đoạn thấp của tử cung, thai ở cố tử cung hay một sẩy thai đang tiếntriển5,44

Thai ở cổ tử cung

 Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm thai ở ống cổ tử cung44,45

+ Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng

+ Cổ tử cung phồng căng làm cổ tử cung có dạng “đồng hồ cát”

+ Thai, nhau nằm trọn ở cổ tử cung (dưới lỗ trong cổ tử cung)

+ Đa số tim thai dương tính

+ Nhau phải xâm lấn vào mô cổ tử cung

+ Doppler màu phát hiện dòng chảy động mạch quanh nhau ở đoạn cổ tử cung

Sẩy thai đang tiến triển 33

 Lâm sàng

+ Ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục

+ Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung

+ Thăm âm đạo: Cổ tử cung xóa mỏng, có thể hé mở Đoạn dưới phình to do bọcthai bị tống xuống phía dưới cổ tử cung làm cổ tử cung có hình con quay Đôi khi sờthấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung.

 Siêu âm: buồng tử cung to, có thể có dịch trong buồng tử cung Khối thai nằmtrong ống cổ tử cung, các lỗ cổ tử cung mở Đặc biệt SA doppler không thấy có mạchmáu quanh túi thai

1.8 Điều trị

Trong hơn hai thập kỷ qua nhiều tác giả đã đưa ra nhiều phương thức điều trị chothai bám SMLT, tuy nhiên cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có phương thức điềutrị nào được xem là tối ưu Việc chọn phương pháp điều trị phù hợp tuỳ thuộc vàonhiều yếu tố như tuổi thai, kích thước khối thai, nồng độ βhCG, mong muốn có thai vềsau, tình trạng huyết động học của bệnh nhân cũng như điều kiện về nhân lực và trangthiết bị của từng cơ sở y tế Nguyên tắc điều trị thai bám SMLT cũng tương tự nhưđiều trị thai ngoài tử cung ở các vị trí khác bao gồm lấy hoặc hủy khối thai và bảo tồnkhả năng sinh sản Tùy theo mức độ khẩn cấp của diễn biến bệnh mà có các biện phápđiều trị phù hợp4,12,45

Có một vài báo cáo theo dõi diễn tiến thai kỳ tự nhiên mà không can thiệp huỷthai khi phát hiện thai ở SMLT Gần đây nhất, Ben Nagi (2005) báo cáo trường hợptheo dõi thai đến đủ ngày tháng với tình trạng NCRL6 Trước đó Maymon (2004) cũngbáo cáo một trường hợp theo dõi thai đến 35 tuần tuổi thai và tiến hành MLT, cắt tửcung cấp cứu vì xuất huyết nặng26 Ca theo dõi tự nhiên đầu tiên do Herman báo cáonăm 1995, thai phụ có thai bám ở SMLT phát hiện lúc 14 tuần, thai phát triển hướngvào lòng tử cung, bệnh nhân được theo dõi đến 35 tuần và được cắt tử cung cấp cứu vì

vỡ tử cung, con sinh ra khỏe mạnh Sẩy thai tự nhiên cũng được ghi nhận trong cáctrường hợp theo dõi không can thiệp Jurkovic và cộng sự báo cáo tỉ lệ 44% thai bám

ở SMLT sẩy tự nhiên trong 3 tháng đầu thai kỳ1 Rotas và cộng sự trong bài tổng quannăm 2006 cho biết, một nửa số bệnh được theo dõi có vỡ tử cung hoặc xuất huyết ồ

ạt31 Vì vậy để ngăn chặn các biến chứng đe dọa mạng sống cho thai phụ, cần thiết phảichấm dứt thai kỳ trong tam cá nguyệt đầu Kế hoạch quản lý bỏ thai là sự lựa chọntrong tam cá nguyệt đầu ngay sau khi đã xác định chẩn đoán Mục đích điều trị là huỷthai, loại bỏ túi thai và duy trì khả năng sinh sản của bệnh nhân Những báo cáo đầutiên đề xuất phương pháp can thiệp ngoại khoa, trong khi các nghiên cứu gần đây lại

sử dụng MTX tại chỗ hay toàn thân như là biện pháp tiếp cận đầu tiên

1.8.1 Điều trị nội khoa

Methotrexate, một chất đối vận folate, là lựa chọn hàng đầu trong điều trị bảo tồnvòi trứng ở các bệnh nhân có thai ngoài tử cung Người ta cũng áp dụng MTX cho cáctrường hợp thai bám ở SMLT26,46 Maymon và cộng sự đề nghị điều trị bảo tồn có thểtiến hành khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ổn định, đau bụng ít, ra huyết âm đạo

ít, tuổi thai dưới 8 tuần đồng thời lớp cơ tử cung giữa khối thai và thành bàng quangmỏng hơn 2mm47 Haimov dùng liều MTX 50mg tiêm bắp cho tuổi thai 6 – 8 tuần,không có hoạt động tim thai43 Một số tác giả cho rằng dùng MTX đường toàn thân khinồng độ βhCG <5000mIU/ml thì có hiệu quả hơn48 MTX đường toàn thân có thể đượclặp lại liều thứ 2 nếu nồng độ βHCG giảm <30% và tiêm mũi 3 khi nồng độ βHCGgiảm <30% so với mũi thứ 2 đồng thời phải luôn luôn theo dõi chức năng gan thận,công thức máu trước khi tiêm mũi kế tiếp Ngoài ra, một số phác đồ MTX khác cũngđược sử dụng với liều thấp và nhiều ngày, có kèm theo hoặc không acid folinic Chođến năm nay, trên y văn đã có rất nhiều trường hợp sử dụng MTX toàn thân và có tỷ

lệ thành công tùy theo tác giả.Vấn đề của điều trị nội khoa là thời gian theo dõi lâu βHCG huyết thanh có thể giảm sau vài tuần nhưng khối nhau thai quan sát được trên

SA có thể cần thời gian cả năm mới tiêu đi hết48,49 Điều trị nội khoa cần sự kiên nhẫncủa cả bệnh nhân và thầy thuốc Theo Timor-tritch tỷ lệ biến chứng của phương phápnày là 62%2

Hiện nay có rất nhiều tác giả ở các bệnh viện lớn, trung tâm đã đưa ra phươngpháp sử dụng MTX toàn thân kết hợp với nong nạo cũng mang đến kết quả rất ấn tượng

được đăng trên các tạp chí y văn có uy tín2.

1.8.2 Huỷ thai tại chỗ

Trong thai bám ở SMLT thì túi thai được bao quanh bởi lớp mô xơ nên việc sửdụng MTX đường toàn thân có thể không đạt hiệu quả tối ưu nếu so với việc dùngMTX tại chỗ Trên thế giới đã có một số báo cáo sử dụng MTX tiêm trực tiếp vào túithai qua ngả bụng hoặc ngã âm đạo, dưới sự hướng dẫn của siêu âm1,28,50 Tiếp cận túithai qua ngã bụng cần dùng kim lớn nên cần cẩn trọng khi thao tác, tránh làm tổnthương bàng quang, không cần sử dụng các loại thuốc gây tê Tiếp cận túi thai qua ngã

âm đạo đươc ưa thích hơn do khoảng cách đến túi thai gần hơn và nguy cơ tổn thươngbàng quang ít hơn Tất cả các bệnh nhân điều trị bằng phương pháp huỷ thai tại chỗbằng MTX đều bảo tồn được tử cung

Người ta cũng kết hợp cách dùng MTX tại chỗ và đường toàn thân Smorgick(2008) báo cáo 31trường thai bám ở SMLT được tiếp cận điều trị theo cách này và đãthấy thành công 100% đối với cả 5 trường hợp thai bám ở SMLT8

Ngoài việc sử dụng MTX đơn thuần, một số tác giả còn dùng phối hợp với KaliClorua (KCl), glucose ưu trương, trichosanthin tinh thể… tiêm trực tiếp vào khối nhaudưới hướng dẫn SA28,45 Liều KCl thường dùng là 2mEq/ml, theo sau liều 50mg MTXtiêm vào túi thai5 Hoặc có thể tiêm 3ml dung dịch Glucose 50% vào túi thai, kèm vớiliều 2.5mg MTX/ngày dùng đường uống trong 3 ngày liên tiếp Hoặc dùngtrichosanthin tinh thể (1.2mg) tiêm qua ngả cổ tử cung sau đó cho bệnh nhân uốngmiferpristone (50mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp) hoặc phối hợp với MTX tiêm bắp(1mg/m2)51 Nếu chỉ sử dụng KCl đơn thuần để tiêm vào tổ chức thai, mặc dù có thểlàm phôi thai không phát triển, nhưng chưa đủ hiệu quả để ngăn sự tăng sinh của tếbào nuôi nên KCl có thể được sử dụng kết hợp với MTX tại chỗ Tiêm KCl trực tiếpvào túi thai tỏ ra là biện pháp tối ưu để huỷ khối nhau ở SMLT trong trường hợp có cảthai trong buồng tử cung kèm với thai bám ở SMLT1,28,50 Salomon và cộng sự báo cáo

trường hợp hủy một thai tại SMLT bằng KCl trong khi vẫn giữ được sự phát triển củathai còn lại trong buồng tử cung cho đến 36 tuần28.

Hút phôi thai bằng kim qua ngã âm đạo cũng đã được áp dụng.Trường hợp đặcbiệt là ca tam thai sau thụ tinh trong ống nghiệm với một thai ở SMLT do Hsieh báocáo52,53 Thai tại SMLT được hút bằng kim như một biện pháp giảm thai trong hỗ trợsinh sản, hai thai còn lại trong lòng tử cug thì phát triển đến đủ ngày tháng

1.8.3 Nong nạo

Phương pháp này thường khó hiệu quả và nguy hiểm vì đa số gai nhau bám chặtvào cơ tử cung ở đoạn dưới nên rất khó khăn để lấy ra bằng cách nạo mà ít gây tổnthương tử cung hoặc bàng quang Một số trường hợp đã được báo cáo trên y văn bănghuyết nặng không khống chế được do nạo, phải cắt tử cung toàn phần cấp cứu24,54,55,56.Trong trường hợp chảy máu vừa phải, bệnh nhân cần bảo tồn tử cung có thể dùngphương pháp bóng chèn, bằng cách đưa một sonde Foley vào buồng tử cung và bơm

50 – 70 ml nước muối sinh lý, cũng có tác dụng cầm máu rất tốt, có thể lưu sonde trongvòng 72 giờ 28,49,57

Trong những năm gần đây nhiều báo cáo cho thấy phương pháp hút thai dưới SAkhá hiệu quả và an toàn trong điều trị thai bám SMLT giai đoạn sớm trong tam cánguyệt đầu, với nguy cơ truyền máu và cắt tử cung thấp, tỉ lệ thành công từ 84,2% đến97,8%4,11,14,58

1.8.4 Thuyên tắc động mạch tử cung

Thuyên tắc mạch tử cung đơn thuần là một biện pháp điều trị nhằm hạn chế chảymáu và bảo tồn khả năng sinh sản cho bệnh nhân Kỹ thuật làm thuyên tắc mạch hiệnđang được công nhận rộng rãi như là phương pháp bảo tồn trong các bệnh lý sản phụkhoa như băng huyết sau sanh, u xơ tử cung và mang thai tại vùng CTC Một số tácgiả xem đây là phương pháp thay thế duy nhất cho cắt tử cung nhằm kiểm soát chảymáu trong những trường hợp mô phôi thai xâm lấn vào vùng bàng quang – tử cung.Theo Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng của phương pháp này là 80%50

Thuyên tắc mạch có thể được áp dụng kết hợp với MTX hoặc nong nạo nhằmmục đích hạn chế chảy máu trong thai bám ở SMLT59,60 Ghezzi báo cáo trường hợpđầu tiên làm thuyên tắc mạch kết hợp với MTX và KCl tại chỗ60 Thuyên tắc mạch cóthể được thực hiện trong lúc phẫu thuật hay sau phẫu thuật như một biện pháp hạn chếchảy máu Mặc dù phương pháp này khá phức tạp và tốn kém nhưng gần đây người tathấy thuyên tắc mạch kết hợp với MTX tại chỗ là một biện pháp ít xâm lấn và manglại kết quả rất đáng hài lòng57,61,62,63.

1.8.5 Phẫu thuật

1.8.5.1 Phẫu thuật nội soi ổ bụng

Nội soi bụng cắt khối thai kèm thắt động mạch tử cung hai bên cũng là mộtphương pháp được lựa chọn Tuy nhiên, muốn áp dụng phương pháp nội soi đòi hỏitình trạng bệnh nhân ổn định, trang thiết bị sẵn có, phẫu thuật viên dày dặn kinh nghiệmmới tránh được thất bại Trong trường hợp huyết động học không ổn định hoặc chảymáu không kiểm soát thì nên chuyển sang mở bụng hở64

Lee và cộng sự báo cáo 7/9 trường hợp thai bám ở SMLT điều trị thành côngbằng phẫu thuật nội soi lấy khối thai khâu phục hồi cơ tử cung và kết luận phẫu thuậtnội soi điều trị thai bám ở SMLT có thể thực hiện được an toàn nên cân nhắc như mộtphương pháp điều trị Thời gian phẫu thuật lâu trung bình 113,8 ± 32 phút, lượng máumất nhiều xấp xỉ 200 ± 108ml, thời gian nằm viện khoảng 3 ngày65

1.8.5.2 Phẫu thuật mổ bụng hở

Bệnh nhân đến trong tình trạng băng huyết

Đã đủ con

Điều trị nội khoa thất bại

Hút thai phối hợp điều trị nội thất bại

Phẫu thuật nội soi thất bại

Có thể mổ mở lấy khối thai, khâu phục hồi tử cung hoặc cắt tử cung bán phầnthấp29,49,66

1.8.5.3 Phẫu thuật nội soi buồng tử cung

Một biện pháp can thiệp ít xâm lấn được sử dụng gần đây là nội soi buồng tửcung cắt đốt khối nhau28,67 Nội soi buồng tử cung có thể là sự lựa chọn hợp lý trongcác trường hợp túi thai hướng vào buồng tử cung (loại 1 theo Vial) trong khi nội soi ổbụng thì thích hợp cho trường hợp túi thai hướng về phía bàng quang và ổ bụng (loại

2 theo Vial) Nội soi buồng giúp xác định vị trí túi thai, sự phân bố mạch máu nơi nhaubám Sau đó, phần thai và nhau được cắt đốt điện cầm máu Kết quả thành công rấtđáng khích lệ13 Gần đây nhất Qing Yang thực hiện nội soi buồng tử cung phẫu thuậttrên 39 bệnh nhân và đạt kết quả tốt trên 37 bệnh nhân, chỉ có 2 bệnh nhân phải canthiệp thêm phẫu thuật Trước đó các bệnh nhân này đã được sử dụng Mifepristol, MTXtại chỗ hay thuyên tắc động mạch tử cung hai bên28,55,67

1.8.6 Phương pháp chèn bóng đôi

Hình 1.7 Điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai bằng bóng đôi

A,B hình thai bám SMLT trước khi đặt bóng C,D sau khi bong trên được bơm E,F cả hai bóng trên và dưới được bơm.

Nguồn: Timor-Tritsch, I.E., et al., A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy American journal of obstetrics

and gynecology, 201668

Năm 2016 tác giả Timor-strisch68 đề nghị một phương pháp mới là sử dụng bóngđôi COOK để điều trị thai bám SMLT với tuổi thai 6- 8 tuần, thủ thuật được thực hiệndưới hướng dẫn siêu âm bụng nguyên lý hoạt động là sử dụng bóng trên trong buồng

tử cung như một cái neo giúp cho bóng dưới không bị tuột, bóng dưới ép trực tiếp tiếptúi thai vào vết mổ vừa có tác dụng làm mất tim thai vừa có tác dụng chèn các mạchmáu vùng vết mổ cũ để ngăn chặn chảy máu Thời gia lưu bóng trong bình 3 ngày,giảm đau bằng kháng viêm nonsteroid được sử dụng 2 giờ trước thủ thuật, kháng sinhđường uống 5 ngày và bắt đầu vào ngày làm thủ thuật Tác giả đã điều trị thành công

3 trường hợp thai ở CTC và 7 trường hợp thai bám SMLT, bước đầu đã đem lại kếtqua rất khả quan bởi tính an toàn, tiện lợi và sự chấp nhận tốt của BN với phương phápđiều trị

1.8.7 Điều trị nội ngoại khoa kết hợp

Điều trị nội khoa phối hợp dưới các hình thức khác nhau đã được nhiều tác giả

mô tả, ví dụ tiêm tại chỗ 8 mEq Kali chlorid (2 mEq/ml) kèm với 60 mg MTX vàokhối thai34 Tiêm trực tiếp 3 ml Glucose 50% vào khối thai kèm uống MTX (2,5 mg 3lần/ngày trong 5 ngày) MTX toàn thân đa liều (1 mg/kg) kết hợp folinic acid cáchngày MTX toàn thân thất bại kèm MTX tại chỗ thành công, tiêm đồng thời MTX tĩnhmạch và vào túi ối trong ngày thứ nhất kèm với 2 liều lập lại ngày 4 kết hợp vớicalcium folinate (30 mg uống/ ngày) từ ngày 5 đến ngày 11, MTX tiêm toàn thân kèmuống mifepristone13

Vấn đề của điều trị nội khoa là thời gian theo dõi lâu βhCG trong huyết thanh cóthể giảm sau vài tuần nhưng khối máu tụ tồn tại khá lâu sau điều trị nội khoa (2 thángtới 1 năm)1,8, 47

1.9 Phác đồ điều trị tại bệnh viện Hùng Vương năm 2020

Điều trị tối ưu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi thai, nồng độ βhCG, mongmuốn có thai về sau, tình trạng huyết động học của bệnh nhân

Nguyên tắc điều trị là lấy hoặc huỷ khối thai trước khi vỡ và bảo tồn khả năngsinh sản Tuỳ theo mức độ khẩn cấp mà có các biện pháp điều trị phù hợp:

 Nếu bệnh nhân có chảy máu ồ ạt cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu, có khảnăng phải cắt tử cung để cầm máu hoặc cắt tử cùng là chọn là chọn lựa saucùng khi các phương pháp khác thất bại và tính mạng bệnh nhân bị đe doạ

 Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, không xuất huyết hoặc ra máu âm đạolượng ít thì có nhiều phương pháp điều trị

1.9.1 Điều trị Methotrexate

Chỉ định

Thai ≤12 tuần, huyết động học ổn định, không có chống chỉ định dùng MTX

Hướng dẫn điều trị MTX

Tuỳ theo tuổi thai, có 2 cách xử trí khác nhau

+ Thai ≤6 tuần: tiêm MTX 50 mg vào túi thai

+ Thai > 6 tuần đến 12 tuần: tiêm MTX ½ vào phôi thai và ½ vào vị trí bánhnhau

Sau tiêm MTX

Nếu có chảy máu tại vị trí đâm kim, chèn gạc âm đạo và rút gạc sau 24 giờ.Bệnh nhân nằm nghỉ 15 phút tại buồng thủ thuật và theo dõi dấu hiệu sinh tồn.Sau thủ thuật, bệnh nhân được theo dõi sát 24 giờ đầu để phát hiện kịp thời xuất

huyết nội nếu có.

Theo dõi sau điều trị

Tư vấn sau tiêm MTX

- Không dùng thuốc thuộc nhóm kháng viêm không steroid

- Không uống rượu

- Không quan hệ tình dục trong thời gian theo dõi điều trị

- Thông báo các tác dụng phụ không mong muốn của thuốc nếu có

- Theo dõi βhCG và kích thước khối thai

- Ngày 1 (ngày tiêm MTX tại chỗ): thử βhCG trước khi tiêm

- Sau tiêm MTX vào khối thai, thử lại βhCG vào các ngày

Với bệnh nhân chích MTX liều 2:

- βhCG giảm ≥25% sau 1 tuần, SA không thấy khối máu tụ tại vị trí nhau bámhoặc kích thước khối máu tụ < 3 cm=> xuất viện Nếu khối máu tụ > 3 cmnhưng ổn định qua 2 lần khám cách nhau 1 tuần=> xuất viện

- βhCG giảm < 25% sau 1 tuần=> xem xét tiêm MTX liều thứ 3, tối đa 3 liều.Tất cả bệnh nhân xuất viện đều được hẹn tái khám trong ngày mỗi tuần để thửβhCG, SA cho đến khi βhCG âm tính và khối thai biến mất

Tiêu chuẩn xuất viện

βhCG giảm ≥25% và khối máu tụ < 3 cm hoặc ≥3 cm nhưng ổn định qua 2 lầnkhám

Trong thời gian theo dõi, nếu βhCG âm tính nhưng khối máu tụ có kích thước >

3 cm hay sau điều trị nội khoa nhưng triệu chứng có thể còn tiếp tục chảy máu, đôikhi chảy máu nhiều, bệnh nhân được lấy khối máu tụ tại phòng mổ bằng hình thứcnong cổ tử cung bằng que Hegar đến số 20-22 và gắp mô dưới hướng dẫn của SA

Tiêu chuẩn ngừng theo dõi

βhCG < 5 mUI/L

Kích thước khối nhau biến mất trên SA

1.9.2 Phẫu thuật

Các trường hợp huyết động học không ổn định, xuất huyết nhiều có choáng, thai

> 12 tuần, lớn tuổi đủ con cần can thiệp phẫu thuật mổ bụng

Cắt bỏ khối thai bảo tồn cơ tử cung nếu được hoặc cắt tử cung hoàn toàn do nguy

cơ chảy máu nhiều

Phẫu thuật thường rất khó khăn vì khối nhau xâm lấn bàng quang và cần đượcchuẩn bị máu, dịch truyền cần thiết

1.9.3 Dưỡng thai

Nếu bệnh nhân không muốn chấm dứt thai kỳ và có bằng chứng túi thai phát triểnvào trong lòng tử cung (loại I theo Vial và cộng sự), điều trị theo dõi được xem xét.Đánh giá bề dầy cơ ở tử cung vị trí vết mổ giữa túi thai và bàng quang, chọn vịtrí mỏng nhất

Tư vấn nguy cơ và lợi ích của việc chấm dứt thai kỳ và việc tiếp tục dưỡng thai.Thai kỳ phải được theo dõi sát bằng hình ảnh SA đều đặn

Ngay cả mổ sanh chủ động, chảy máu nhiều có thể xảy ra với nguy cơ cắt TC

1.9.4 Hút thai dưới siêu âm

Kỹ thuật

Thủ thuật thực hiện tại phòng mổ

Cefazolin 1g (TMC) trước thủ thuật 30 phút

Giảm đau: Fentanyl 100 Mg tiêm TMC + Lidocain 10% 10 ml gây tê cạnh CTCKhám xác định kích thước và tư thế tử cung

Thay găng vô khuẩn

Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông, đặt túi nhựa (BRASSS-V) đo lượngmáu mất

Đặt van, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo

Kẹp cổ tử cung vị trí 12G bằng pozi

Dưới hướng dẫn SA hút thai bằng máy hút chân không với áp lực 180mmHgSau thủ thuật còn chảy máu từ lòng tử cung: chèn thông foley đơn vào lòng tử cungngay vi trí sẹo mổ, bơm 20-25ml nước muối sinh lý.

Tổng lượng máu mất: lượng máu trong bình hút+ túi BRASSS- V

Tiêu chuẩn xuất viện

Sau 48 giờ βhCG giảm trên 50%, lâm sàng không đau bụng, không sốt và âm đạochỉ ít huyết sậm

Tái khám

Tái khám mỗi tuần: βhCG, SA cho đến khi βhCG về âm tính (≤5mUI/L) và khốithai biến mất trên SA

Tiêu chuẩn thành công

Sau thủ thuật βhCG về âm tính và khối thai biến mất trên SA mà không can thiệpthêm phương pháp điều trị khác như tiêm MTX, phẫu thuật, hút thai lần hai

1.10 Các nghiên cứu liên quan đền đề tài

Cho đến nay những thông tin về thai bám SMLT còn ít Các báo cáo chỉ dừng lại

ở báo cáo ca hay hàng loạt ca, phương pháp điều trị tối ưu vẫn chưa được thống nhất.Việc chọn phương pháp điều trị phù hợp còn tuỳ thuộc vào tuổi thai, tuổi bệnh nhân,tình trạng huyết động học, mong muốn có thai về sau cũng như điều kiện về nhân lực

và vật chất của từng cơ sở y tế

Trước đây nhiều báo đề nghị nong và nạo lòng tử cung không nên chọn là phươngpháp điều trị ban đầu vì gây nhiều biến chứng như xuất huyết ồ ạt, vỡ tử cung cungnguy hiểm BN2,8,69 Theo Timor-Strisch nguy cơ biến chứng này lên đến 61,9%5, còntheo Rotas là 76,1%2 Việc hút thai bằng ống hút sắc sẽ dễ gây tổn thương sâu vào cácmạch máu dẫn đến nguy cơ cao chảy máu ồ ạt Điều này cũng được đề cập đến trongtạp chí Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (AJOG) 2020, bài báo cũng nói rằng những tác giả trênkhông phân biệt giữa hút thai bằng ống sắc và hút chân không nên dẫn đến sự khácbiệt về tỉ lệ thành công và biến chứng, đồng thời cũng đưa ra khuyến cáo hút thai bằng

lực hút chân không dưới hướng dẫn SA được xem xét trong điều trị thai bám SMLT

và nên tránh dùng ống hút bằng ống hút sắc (mức độ 2C)12

Trong những năm gần đây có nhiều báo cáo cho thấy hút thai dưới siêu âm đượcchọn là phương pháp điều trị ban đầu cho thai bám SMLT giai đoạn sớm đã mang lạihiệu quả và tính an toàn cao, ít gây biến chứng cắt tử cung và truyền máu Tuy nhiên

tỉ lệ thành công khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu

Năm 2016 tác giả Jukovic đã thực hiện nghiên cứu hút thai dưới hướng dẫn SAtrên 191 trường hợp thai bám SMLT, tuổi thai ≤14 tuần Những trường hợp thai sống

≥8 tuần hoặc thai ngừng phát triển mà có tăng sinh mạch máu trung bình hoặc cao, tácgiả sẽ khâu cổ tử cung bằng mũi Shirodkar trước khi bắt đầu thực hiện thủ thuật Nhữngtrường hợp sau thủ thuật còn chảy máu rỉ rã từ lòng tử cung sẽ được chèn bóng foley

để cầm máu Bệnh nhân sẽ được xuất viện cùng ngày thủ thuật trừ những trường hợpmáu mất > 1000ml, tái khám sau 2- 7 ngày để SA kiểm tra và tháo chỉ khâu ở cổ tửcung Kết quả thu được từ 104 trường hợp hút thai dưới SA đơn thuần, 82 trường hợphút thai kèm khâu cổ tử cung, 3 trường hợp hút thai có chèn bóng foley sau thủ thuật,

1 trường hợp hút thai kèm khâu cổ tử cung và chèn bóng với lượng máu mất trung bìnhtrong thủ thuật là 100ml (10 ml-3000 ml), 4,7% trường hợp cần truyền máu, 0,5%trường hợp mổ bụng cắt tử cung cấp cứu do chảy máu không kiểm soát được, 6%trường hợp phải hút thai lần 2 do sót sản phẩm thụ thai Tổng kết nghiên cứu, tác giảkết luận rằng hút thai dưới SA là một phương pháp hiệu quả trong điều trị thai bámSMLT ở tam cá nguyệt một vì liên quan đến nguy cơ thấp truyền máu và cắt tử cung4.Một nghiên cứu khác được thực hiện bởi Melike Aslan từ năm 2015 đến 2019trên 42 trường hợp với tuổi thai từ 5 tuần đến 9 tuần 4 ngày Tác giả chọn phương phápđiều trị đầu tiên là hút thai chân không dưới SA và chèn bóng foley 16F-18F sau thủthuật Sau 24 giờ bệnh nhân sẽ xét nghiệm βhCG và rút bóng Bệnh nhân được xuấtviện nếu không đau bụng, không có hoặc ra máu AĐ ít và tái khám mỗi tuần để thửβhCG và SA Với tiêu chuẩn thành công là βhCG về âm tính và khối thai biến mất trên

SA mà không phối hợp phướng pháp điều trị khác, tiêu chuẩn thất bại là lượng máumất > 300ml trong hoặc sau thủ thuật, có can thiệp phẫu thuật cấp cứu, βhCG tăng haybình nguyên, khối thai to hơn hoặc tăng sinh nhiều mạch máu (TSMM) hơn trong thờigian theo dõi Kết quả thu được với tỉ lệ thành công là 40/42 trường hợp chiếm 95%,

2 trường hợp thất bại là do βhCG bình nguyên cần phải điều trị bổ sung bằng MTXtoàn thân Thời gian nằm viện trung bình là 2.7±1.5 ngày (ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất

là 8 ngày)11

Trong các nghiên cứu của các tác giả khác cũng chọn hút thai chân không dướihướng dẫn SA là phương pháp điều trị đầu tiên, sau thủ thuật nếu còn chảy máu sẽchèn bóng foley Tuy nhiên phương pháp điều trị này có sự chọn lọc với bề dày cơ tửcung giữa túi thai và bàng quan ≥ 2mm:

 Ibrahim Polat14 thực hiện nghiên cứu trên 19 trường hợp với tuổi thai < 8 tuần,

bề dầy cơ tử cung ≥ 2mm, chèn bóng foley nếu sau thủ thuật còn chảy máu Tiêuchuẩn thành công là β hCG giảm, khối thai biến mất trên SA và không có biếnchứng như mất máu nhiều, không can thiệp mổ bụng bảo tồn hoặc cắt tử cung.Kết quả có 16/19 trường hợp thành công chiếm 84,2%, thời gian trung bình đểβhCG về âm tính là 23,38 ±13,61 (ngắn nhất là 10 ngày, dài nhất là 57 ngày).Trong 3 trường hợp thất bại, có 2 trường hợp chảy máu nhiều phải mổ bụng cắt

tử cung có bề dầy cơ tử cung lần lượt là 2 mm và 3 mm, trường hợp thứ 3 là do

β hCG bình nguyên phải chích MTX bổ sung đường toàn thân có bề dầy cơ tửcung là 3,8 mm

 Sheng Wang và cộng sự16 trước khi thực hiện nghiên cứu chính thức, tác giả đãthực hiện một cuộc khảo sát hồi cứu tại bệnh viện của Vũ Hán với 240 BN bịthai bám SMLT, tuổi thai từ 4,5- 13 tuần, được điều bằng phương pháp hút thaidưới SA với mất máu >200 ml hoặc mở bụng cấp cứu được cho là có biến chứng

và thất bại Kết quả nhận được có 50 ca mất máu trong thủ thuật >200 ml, 11 camất máu trên 500 ml, 4 ca mất máu trên 1000 ml Tác giả tổng kết được rằng

những trường hợp mất máu >200ml có bề dầy cơ tử cung ở vết mổ mỏng hơnđáng kể so với nhóm mất máu <200ml (1.7±0.1 mm vs 3.5±0.2 mm với p

<0,001) Đồng thời trong nhóm thành công thì bề dầy cơ tử cung ở vết mổ mỏngnhất là 2 mm Vì vậy trong nghiên cứu của mình tác giả chọn những trường hợpthai bám SMLT có bề dầy cơ tử cung ≥ 2 mm để điều trị bằng hút thai dưới SA.Mẫu gồm 174 trường hợp được chia thành 2 nhóm, nhóm một gồm 93 ca đượcđiều trị bằng hút thai dưới SA kết hợp chèn bóng foley nếu sau thủ thuật có chảymáu, nhóm hai gồm 81 trường hợp được điều trị bằng phương pháp khác nhưnội soi buồng TC, nội soi bụng, mổ bụng hở Kết quả cho thấy tỉ lệ thành côngcủa nhóm một là 97%, lượng máu mất trong thủ thuất thấp hơn (52.63±64.12 ml

so với 167.68±530.80 ml; p=0.041) và thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể(4.54±1.91 ngày vs 6.01±1.70 ngày, p≤0.001) so với nhóm hai

Năm 2019 tác giả Thong Van và Tuan Vo tiến hành nghiên cứu điều trị thai bámSMLT với tuổi thai ≤ 8 tuần bằng cách đặt foley 24 giờ sau đó thực hiện hút thai cho

tỉ lệ thành công là 90,7%, với thời gian nằm viện trung bình là 4,59 ngày, lượng máumất trung bình là 25 ml, thời gian β HCG về âm tính là 3,7 tháng35

Qua các báo cáo trên chúng tôi thấy hầu hết các nghiên cứu đều kết luận rằng hútthai dưới SA với áp lực chân không dưới siêu âm là phương pháp hiệu quả trong điềutrị thai bám SMLT giai đoạn sớm với tính ưu việt như chi phí thấp, thời gian nằm việnngắn, ít biến chứng, thời gian theo dõi ngắn4,11,14,16,58 Tuy nhiên một số nghiên cứucũng ghi nhận phương pháp điều trị có liên quan đến chảy máu không kiểm soát phải

mổ bụng cắt tử cung cấp cứu, mặc dù là nguy cơ thấp4,14 Điều này sẽ gây ảnh hưởngđến tâm lý và tương lai sinh sản của bệnh nhân Vì vậy chúng tôi thấy rằng, nếu ápdụng phương pháp điều trị này có chọn lọc sẽ đem lai hiệu quả điều trị cao hơn và giảmđược các biến chứng theo một số báo cáo16 Bệnh viện Hùng Vương là một trong nhữngbệnh viện sản phụ khoa tuyến cuối lớn nhất thành phố Hồ Chí Minh và cả miền Namnói chung Trong những năm gần đây tình trạng thai bám SMLT ngày càng tăng,

phương pháp điều trị tối ưu thai bám SMLT chưa được thống nhất Chúng tôi thấynhiều bệnh nhân tại bệnh viện được điều trị thành công và an toàn với phương pháphút thai dưới SA, kết hợp chèn thông foley nếu sau thủ thuật còn chảy máu.Tuy nhiênthì việc chọn lọc bệnh nhân để tư vấn điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và chưa cónghiên cứu khảo sát lại các kết cục điều trị của phương pháp này Vì vậy dựa theo một

số báo cáo, tôi chọn bề dày cơ tử cung tại vết mổ ≥ 2mm làm tiêu chuẩn chọn bệnhvào nghiên cứu14,16 Với kết quả thu được, chúng tôi sẽ có tỉ lệ thành công, thất bại vàcác kết cục liên quan cụ thể Điều này giúp ích trong việc tư vấn BN cũng như xâydựng các tiêu chuẩn phù hợp để lọc bệnh trong việc áp dụng điều trị ban đầu bằngphương pháp hút thai dưới SA