Hiệu quả tái thông sớm và tính an toàn của liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở người bệnh đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn

Thật vậy, trong tất cả các thử nghiệm lâmsàng cho kết quả dương tính đối với TSHTM, không có nghiên cứu nào ghi nhận lại dữ liệu về hiệu quả ở phân nhóm tình trạng tắc mạch lớn trong dân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.BS NGUYỄN HUY THẮNG

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực hiện trựctiếp bởi chính tôi, dưới sự hướng dẫn hỗ trợ từ người hướng dẫn khoa học là Phógiáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Huy Thắng Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn làtrung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2022

Người thực hiện đề tài

Đặng Quang Tịnh

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ/HÌNH vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Tổng quan về đột quỵ và đột quỵ thiếu máu não 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Dịch tễ và gánh nặng 4

1.1.3 Giải phẫu các mạch lớn của hệ tuần hoàn não 5

1.2 Đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn 8

1.2.1 Định nghĩa của tắc mạch lớn 8

1.2.2 Dịch tễ 9

1.2.3 Sinh bệnh học của đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn 9

1.2.4 Diễn tiến tự nhiên và đặc điểm lâm sàng 9

1.3 Các điều trị tái thông trên đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn 10

1.3.1 Lợi ích của tiêu sợi huyết tĩnh mạch khi sử dụng trên đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn 11

1.3.2 Nguy cơ của tiêu sợi huyết tĩnh mạch khi sử dụng trên đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn 13

1.3.3 Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của TSHTM trên tắc mạch lớn 14

1.3.4 Tính an toàn của TSHTM trên nhồi máu não có tắc mạch lớn 18

1.4 Các nghiên cứu tương tự liên quan 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2.1 Dân số mục tiêu 21

2.2.2 Dân số chọn mẫu 21

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 21

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu 22

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.5 Biến số 23

2.5.1 Biến số độc lập 23

2.5.2 Biến số phụ thuộc 32

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 35

2.6.1 Công cụ 35

2.6.2 Nhân lực 35

2.6.3 Phương pháp 35

2.7 Quy trình nghiên cứu 36

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 37

2.8.1 Nhập liệu 37

2.8.2 Trình bày số liệu 37

2.8.3 Phân tích thống kê 37

2.9 Y đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng 39

3.2 Đặc điểm hình ảnh học 41

3.3 Tỷ lệ tái thông sớm và dữ liệu đánh giá trên CTNMLHK 47

3.3.1 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tái thông sớm ở dân số nghiên cứu 49

3.3.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tái thông sớm ở tuần hoàn trước 53

3.3.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tái thông sớm bất kỳ động mạch thân nền 63

3.4 Tỷ lệ xuất huyết nội sọ 68

3.4.1 Phân tích các yếu tố dự báo xuất huyết nội sọ có triệu chứng 69

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 73

4.1 Biến số nhân khẩu học và lâm sàng 73

4.1.1 Tuổi và nhóm tuổi 76

4.1.2 Giới tính 76

4.1.3 Thời gian cửa – kim 77

4.1.4 Thời gian khởi phát – kim 77

4.1.5 Thời gian kim – đánh giá 78

4.1.6 Điểm NIHSS tại thời điểm nhập viện 79

4.1.7 Phân loại TOAST 80

4.2 Biến số hình ảnh học 80

4.2.1 Vị trí tắc mạch lớn theo giải phẫu học 83

4.2.2 Điểm ASPECT ở tuần hoàn trước 84

4.2.3 Chiều dài huyết khối 85

4.2.4 Tuần hoàn bàng hệ 85

4.2.5 Mức độ dòng chảy tồn lưu 86

4.3 Tỷ lệ tái thông sớm 86

4.3.1 Tỷ lệ tái thông sớm bất kỳ và hoàn toàn ở tuần hoàn trước 86

4.3.2 Yếu tố ảnh hưởng đến tái thông sớm bất kỳ ở tuần hoàn trước 92

4.3.3 Tỷ lệ tái thông sớm bất kỳ ở tuần hoàn sau 98

4.3.4 Yếu tố ảnh hưởng đến tái thông sớm bất kỳ ở tuần hoàn sau 100

4.4 Tỷ lệ xuất huyết nội sọ 104

4.4.1 Yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết nội sọ có triệu chứng 105

4.5 Hạn chế và ưu điểm 106

4.5.1 Ưu điểm 106

4.5.2 Hạn chế 106

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

ASPECTS Alberta Stroke Program Early CT Score

ASA American Stroke Association

DSA Digital Substraction Angiography

ESO European Stroke Organisation

m-TICI Modified Thrombolysis in Cerebral infarctionNIHSS National Institutes of Health Stroke Scale

SWI Susceptibility weighted imaging

TOAST Trial of ORG 10172 in acute stroke treatment

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Alberta Stroke Program Early CT

proximal M1 segment đoạn M1 gần của động mạch não giữa

Susceptibility weighted imaging Hình ảnh xung nhạy từ

Trial of ORG 10172 in acute

stroke treatment Thử nghiệm 10172 trong điều trị đột quỵ cấpTime of flight 3D Thời gian dòng chảy 3D

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Biến số độc lập 23

Bảng 2.2 Biến số phụ thuộc 32

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc và lâm sàng 39

Bảng 3.2 Vị trí tắc mạch lớn 41

Bảng 3.3 Đặc điểm hình ảnh học trên tắc mạch lớn tuần hoàn trước 42

Bảng 3.4 Đặc điểm hình ảnh học trên tắc mạch lớn tuần hoàn sau 44

Bảng 3.5 Yếu tố liên quan đến vị trí tắc phân nhóm gần xa tuần hoàn trước 45

Bảng 3.6 Yếu tố liên quan đến vị trí tắc phân nhóm gần xa tuần hoàn sau 46

Bảng 3.7 Dữ liệu đánh giá trên can thiệp nội mạch lấy huyết khối 47

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa di cư huyết khối và tái thông sau cùng 49

Bảng 3.9 Yếu tố ảnh hưởng đến tái thông sớm bất kỳ ở dân số nghiên cứu 50

Bảng 3.10 Yếu tố ảnh hưởng đến tái thông sớm bất kỳ tuần hoàn trước 53

Bảng 3.11 Phân tích đơn biến đối với tái thông sớm bất kỳ ở tuần hoàn trước 56

Bảng 3.12 Yếu tố ảnh hưởng đến tái thông sớm hoàn toàn tuần hoàn trước 58

Bảng 3.13 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đối với tái thông sớm bất kỳ ở tuần hoàn trước 62

Bảng 3.14 Yếu tố ảnh hưởng đến tái thông tuần hoàn sau 63

Bảng 3.15 Tỷ lệ xuất huyết nội sọ bất kỳ và xuất huyết nội sọ có triệu chứng 68

Bảng 3.16 Yếu tố có ảnh hưởng đến xuất huyết nội sọ có triệu chứng 69

Bảng 3.17 Yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết nội sọ có triệu chứng ở tuần hoàn trước 72

Bảng 4.1 Biến số nhân khẩu học và lâm sàng trong các nghiên cứu trên tắc mạchlớn có tiêu sợi huyết tĩnh mạch trong nước 73Bảng 4.2 Biến số nhân khẩu học và lâm sàng trong các nghiên cứu trên tắc mạchlớn có tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên thế giới 75Bảng 4.3 Biến số hình ảnh học trong các nghiên cứu trong nước 80Bảng 4.4 Biến số hình ảnh học và tỷ lệ tái thông sớm trong các nghiên cứu nướcngoài 82Bảng 4.5 Tỷ lệ tái thông sớm ở các thử nghiệm lâm sàng về tắc mạch lớn cóTSHTM ở tuần hoàn trước 89Bảng 4.6 Các nghiên cứu quan sát về tỷ lệ tái thông sớm ĐMTN và xuất huyếtnội sọ có triệu chứng 99Bảng 4.7 Tỷ lệ xuất huyết nội sọ ở các nghiên cứu trong nước và trên thế giới 104

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ tái thông sớm hoàn toàn và một phần ở dân số nghiên cứu 48Biểu đồ 3.2 Xác suất (%) tái thông sớm theo vị trí tắc phân nhóm gần xa 52Biểu đồ 3.3 Đường cong hồi quy đơn biến của chiều dài cục huyết khối ở tuầnhoàn sau đối với tình trạng tái thông sớm bất kỳ 66Biểu đồ 3.4 Đường cong hồi quy đơn biến của thời gian khởi phát – kim đối vớitái thông sớm bất kỳ ở tuần hoàn sau 67

MỞ ĐẦU

Đột quỵ là một trong các nguyên nhân gây tử vong và tàn phế nhiều nhất trên thếgiới, với tần suất mắc mới cao nhất ở vùng Đông Á1 Khoảng 87% các trường hợpđột quỵ thuộc nhóm thiếu máu não và phần còn lại là nhóm xuất huyết não2 Trongkhi điều trị nền tảng của xuất huyết não tập trung chủ yếu và các biện pháp điều trịcứu vãn và bảo tồn, điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp đã có nhiều bước tiến đáng

kể trong những năm gần đây với sự ra đời của các liệu pháp tái thông2

Hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch (TSHTM) đã được chứng minh làmcải thiện có ý nghĩa tỷ lệ kết cục tốt khi được sử dụng trong cửa sổ 3 – 4,5 giờ, mặc

dù chúng có làm tăng có ý nghĩa tỷ lệ xuất huyết não3 Đây cũng là điều trị đầu taytrong các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp đến trong cửa sổ phù hợp, màkhông cần xét đến giới hạn độ tuổi cũng như là độ nặng của đột quỵ4 Tuy nhiên, tỷ

lệ tái thông của TSHTM trong các trường hợp có tắc mạch lớn khá thấp, bên cạnhcác hạn chế khác như các chống chỉ định, cửa sổ điều trị hẹp, các trường hợp không

rõ thời điểm khởi phát và chi phí điều trị5 Thật vậy, trong tất cả các thử nghiệm lâmsàng cho kết quả dương tính đối với TSHTM, không có nghiên cứu nào ghi nhận lại

dữ liệu về hiệu quả ở phân nhóm tình trạng tắc mạch lớn trong dân số nghiên cứu.Gần đây, hiệu quả vượt trội của phương pháp can thiệp nội mạch lấy huyết khối(CTNMLHK) trên các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp có tắc mạch lớn đãđược chứng minh trong cửa sổ kéo dài đến tận 12 giờ từ lúc khởi phát trong mộtphân tích tổng hợp từ 5 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn công bố năm 20156.Nếu so với TSHTM, CTNMLHK có tỷ lệ thất bại thủ thuật khá thấp với đa số cáctrường hợp đều đạt được tái thông hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn7 Người ta cũngnhận thấy có một mối liên quan giữa việc tái thông mạch máu thành công và kết cụctốt, cũng như là việc giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng8 Các hướng dẫn hiệnhành của Hiệp hội Đột quỵ Hoa kỳ và Tổ chức Đột quỵ Châu Âu khuyến cáo nên sửdụng biện pháp điều trị bắc cầu, nghĩa rằng TSHTM sẽ được chỉ định cho tất cả

bệnh nhân thoả tiêu chuẩn trước khi tiến hành CTNMLHK ở những bệnh nhân cótắc mạch lớn4 Tuy vậy, việc quyết định sử dụng TSHTM ở những bệnh nhân độtquỵ có tắc mạch lớn vẫn còn nhiều bàn luận, với nhiều luận điểm được đưa ra đểủng hộ cũng như là nghi ngờ lợi ích và các nguy cơ của TSHTM khi điều trị bắc cầu

so với CTNMLHK trực tiếp7 Hướng dẫn của Hội Đột Quỵ Việt Nam cũng khuyếncáo sử dụng cả hai phương pháp nếu như thoả tiêu chuẩn về thời gian và không cócác chống chỉ định của TSHTM9, mặc dù vậy nhưng cho đến nay theo sự hiểu biếtcủa chúng tôi, y văn trong nước chưa từng đề cập về tỷ lệ tái thông sớm trên lầnchụp đầu tiên của CTNMLHK sau khi sử dụng TSHTM

Thực trạng ở Việt Nam cũng như trên thế giới cho thấy chỉ có một số trung tâmđột quỵ tuyến cuối mới có khả năng thực hiện CTNMLHK, do vậy TSHTM vẫn cómột vai trò quan trọng trong việc cấp cứu đột quỵ sớm theo mô hình truyền-thuốc-và-chuyển10 Tình hình thực tế ở Bệnh viện Nhân dân 115 ghi nhận CTNMLHKngay sau khi có kết quả của hình ảnh học xác nhận có tắc mạch lớn đôi khi gặp phảitrì hoãn do các yếu tố khách quan như nhân lực và tình trạng quá tải của bệnh viện.Thực tế này giúp kéo dài thời gian tác dụng của TSHTM và tác dụng của thuốc đầy

đủ hơn Do vậy nên tỷ lệ tái thông sớm có thể cao hơn dữ liệu trong các nghiên cứuthử nghiệm lâm sàng hiện tại trong y văn thế giới và phản ánh đúng thực trạng quytrình cấp cứu ở Việt Nam Ngoài ra, việc nhận biết được các yếu tố có ảnh hưởngđến tái thông sớm trên đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn có thể giúp dự đoán

và sắp xếp tốt hơn quy trình cấp cứu giữa các đơn vị tham gia Các trường hợp màtái thông sớm rất khó xảy ra cần phải được sắp xếp ưu tiên để chuyển đến một trungtâm có thể thực hiện CTNMLHK sớm nhất có thể Ngược lại, các trường hợp mà táithông sớm xảy ra khiến việc chuyển viện để thực hiện CTNMLHK trở nên vô ích

có thể lên đến 30%10 Việc tiên lượng được phần nào đó khả năng tái thông sớm củatắc mạch lớn sau khi TSHTM sẽ giúp tối ưu hoá nguồn lực, thời gian và vật lực củaquy trình xử trí đột quỵ thiếu máu não cấp

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu 1: xác định tỷ lệ tái thông sớm bất kỳ được xác định trên lần chụpđầu tiên của CTNMLHK

 Mục tiêu 2: xác định mối liên quan giữa tái thông sớm bất kỳ với các yếu tốnhân khẩu học, lâm sàng và hình ảnh học

 Mục tiêu 3: xác định tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng sau khi sử dụngTSHTM và mối liên quan của các yếu tố nhân khẩu học, lâm sàng và hìnhảnh học với xuất huyết nội sọ có triệu chứng

1.1.2 Dịch tễ và gánh nặng

Năm 2019 toàn thế giới ghi nhận hơn 12,2 triệu trường hợp đột quỵ mắc mới,gây thiệt hại hơn 143 triệu ngày làm việc, và khiến hơn 6,55 triệu người tử vong.Tính trên toàn thế giới, đột quỵ vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ hai và lànguyên nhân đứng hàng thứ 3 của biến cố gộp tử vong và tàn tật13

Đột quỵ là một trong các nguyên nhân gây tử vong và tàn phế nhiều nhất trên thếgiới, với tần suất mắc mới cao nhất ở vùng Đông Á1 Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa

có thống kê sổ bộ toàn quốc chính thức Trong vòng 20 năm qua, tỷ suất mắc mớiđột quỵ ở Việt Nam tăng đáng kể từ 213,58/100,000 người/năm (1990) lên đến254,78/100,000 người-năm (2010)14 Ở Việt Nam mỗi năm ghi nhận hơn 200,000

ca đột quỵ mới mắc, dẫn đến 11.000 người tử vong và gây mất mát 1,955 năm sốnghiệu chỉnh theo bệnh tật trên 100,000 người14

Tại khu vực châu Á, tỷ lệ mắc mới dao động từ 67/100.000 người/năm ởMalaysia đến 422/100,000 người/năm đối với nam giới và 212/100,000 người/nămđối với nữ giới ở Nhật Bản15 Gánh nặng của đột quỵ được thể hiện qua số nămsống hiệu chỉnh theo bệnh tật bị mất, dao động từ 706,6/100,000 người ở Nhật Bản,804,2/100,000 người ở Singapore cho đến mức cao nhất là 4409,8/100,000 người ởMông Cổ và 3382,2/100,000 người ở Indonesia15

1.1.3 Giải phẫu các mạch lớn của hệ tuần hoàn não

Tuần hoàn não bộ được đảm bảo bởi hai động mạch cảnh trong (ĐMCT) và haiđộng mạch đốt sống (ĐMĐS) Hệ tuần hoàn trước hay còn gọi là hệ ĐMCT cấpmáu cho khoảng 2/3 trước của 2 bán cầu đại não, trong khi hệ đốt sống thân nền cấpmáu cho thân não, tiểu não và 1/3 sau của hai bán cầu đại não

1.1.3.1 Hệ tuần hoàn não trước

Hệ tuần hoàn trước bao gồm các nhánh xuất phát từ hai ĐMCT Có rất nhiều cácnhánh, tuy nhiên quan trọng nhất trong số đó là các động mạch não trước (ĐMNT),động mạch não giữa (ĐMNG) và động mạch mạch mạc trước16 Nhìn chung, vai tròcủa hệ tuần hoàn não trước là cấp máu cho phần lớn của não trước, bao gồm phầnthuỳ trán, thuỳ thái dương, thuỳ đỉnh, cũng như các phần khác nhau của gian não vàbao trong Hệ tuần hoàn não trước cung cấp khoảng 72% tổng lượng máu cho não

bộ theo một nghiên cứu dựa trên cộng hưởng từ (CHT) sọ não tương phản pha.17

- ĐMNT cung cấp máu cho mặt trong của bề mặt bán cầu đại não, dọc theorãnh dọc giữa phân chia 2 bán cầu Đường đi của nó xuất phát từ đoạn mỏmyên trước của ĐMCT, sau đó đi về phía trước trong băng qua ngay trên giaothị, hướng về rãnh dọc giữa Ngay khi đến rãnh dọc giữa, ĐMNT thông nốivới ĐMNT ở đối bên bằng động mạch thông trước Đoạn đầu tiên này cònđược gọi là đoạn A1, với tổng cộng 5 phân đoạn từ A1 đến A516

- Động mạch mạch mạc trước: xuất phát từ đoạn trên yên, ngay phía trước đoạnphân chia của ĐMCT thành ĐMNG và ĐMNT Mặc dù vậy có nhiều biến thểgiải phẫu khác nhau, trong đó động mạch mạch mạc trước có thể xuất phát từĐMNG hoặc thông sau, hoặc hoàn toàn không tồn tại, hoặc có biến thể dạngsinh đôi Vùng cung cấp máu của các nhánh xuyên từ động mạch mạch mạctrước bao gồm 2 phần 3 sau của chi sau bao trong, các dải thị và thính giáclân cận, phần trong của cầu nhạt, đuôi của nhân đuôi, các phần nông của vỏnão hình lê và mỏm móc, đầu hải mã, hạnh nhân và phần ngoài cùng của thểgối ngoài của đồi thị

- ĐMNG là nhánh động mạch não lớn nhất và cung cấp máu cho rất nhiều cấutrúc quan trọng của não bộ16 Các phần não được cấp máu bao gồm gần nhưtoàn bộ bề mặt ngoài của bán cầu đại não: toàn bộ vỏ não thuỳ đảo, hồi nắp,hồi thái dương trên và giữa, phần thuỳ đỉnh của tiểu thuỳ đỉnh dưới và phầnlớn hồi sau trung tâm, và phần thuỳ trán của hồi trán dưới và giữa với phầnlớn hồi trước trung tâm, và phần bên ngoài mặt ổ mắt thuỳ trán Xuất phát từđoạn tận của ĐMCT ở phía ngoài của giao thị, ĐMNG chạy hướng ra ngoàidọc theo mặt bụng của thuỳ trán trước khi đi vào rãnh Sylvius giữa thuỳ tháidương và thuỳ đảo và bắt đầu phân nhánh Ta có thể phân chia ĐMNG thànhcác đoạn từ M1 – M4 như sau:

o M1: hay còn gọi là đoạn ngang, từ xuất phát hướng lên trên đi vào giữathuỳ thái dương và thuỳ đảo Các nhánh chính bao gồm các động mạchđậu vân trong và bên, và động mạch thái dương trước Đoạn M1 cũng

có thể được chia làm hai đoạn gần (pM1) và xa (dM1), với các khácbiệt đáng kể trong nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh học trong tắcmạch lớn18 Đoạn pM1 thường có nguyên nhân chính là xơ vữa mạchlớn, trong khi đoạn dM1 nguyên nhân thuyên tắc từ tim thường chiếm

o M4: hay còn gọi là đoạn nhánh vỏ, bắt đầu từ bề mặt của rãnh Sylvius

và trải rộng ra khắp bề mặt ngoài của vỏ não

1.1.3.2 Hệ tuần hoàn não sau

Mặc dù chỉ chiếm chưa tới một phần ba của toàn bộ lưu lượng máu của não bộ,

hệ tuần hoàn sau vẫn cấp máu cho các cấu trúc tối quan trọng của não Hệ tuần hoànsau còn được gọi là hệ đốt sống – thân nền và bao gồm các ĐMĐS, động mạch thân

nền (ĐMTN) hợp nhất từ 2 ĐMĐS và các phân nhánh nhỏ hơn của các động mạch

kể trên16

- ĐMĐS: gồm một cặp 2 động mạch, phân bố mỗi động mạch một bên và xuấtphát từ động mạch dưới đòn tương ứng ở mỗi bên cơ thể Tương tự nhưĐMNG, ĐMĐS có thể được chia thành 4 đoạn:

o V1: từ đoạn xuất phát cho đến khi bước vào lỗ ngang đốt sống

o V2: là đoạn chay dọc qua các lỗ ngang đốt sống cho đến ngang mứcthân sống mức C2

o V3: là đoạn chạy uốn lượn trên thân sống mức C2 vòng qua đốt độitrước khi xuyên qua màng cứng

o V4: là đoạn nội sọ sau khi đã xuyên qua màng cứng cho đến điểm hợpnhất với bên đối diện để thành ĐMTN

- Động mạch tiểu não sau dưới là nhánh quan trọng và lớn nhất của ĐMĐS.Đường đi của nó vòng ra ngoài và hướng ra sau, ôm quanh hành não và băngngang qua khu vực của thần kinh X và XI, sau đó đi dọc theo cuống tiểu nãodưới trước khi tới mặt bụng của bán cầu tiểu não để chia thành các phânnhánh trong và ngoài

- ĐMĐS trước: hợp nhất từ 2 nhánh nhỏ đi từ đoạn V4 của ĐMĐS, và đi dọctheo rãnh giữa xuống hết chiều dài của tuỷ sống

- ĐMTN: hợp nhất từ 2 ĐMĐS ở ngang mức chỗ nối hành – cầu não, ĐMTN

là một nhánh rất lớn đi dọc theo đường giữa ở mặt trước cầu não và kết thúc ởmức chỗ nối cầu não – trung não Các phân nhánh chính bao gồm các nhánhxuyên (gồm các nhánh cạnh đường giữa hoặc các nhánh chu vi) cầu não,động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não trên, và chia thành 2nhánh tận là 2 động mạch não sau (ĐMNS) cung cấp máu cho phần sau củabán cầu đại não16

o Các nhánh xuyên của ĐMTN (nhánh cầu não) có thể được chia thànhphân nhóm cạnh đường giữa, xuất phát trực tiếp từ ĐMTN và nhóm

o Động mạch tiểu não trước dưới là nhánh lớn đầu tiên xuất phát ở mứcmột phần hai dưới của ĐMTN, với hướng đi tương tự như động mạchtiểu não dưới sau nhưng nằm cao hơn.

o Động mạch tiểu não trên có vị trí tương đồng với 2 cặp động mạch tiểunão dưới trước và dưới sau về hướng đi nhưng xuất phát sau cùng,ngay trước khi ĐMTN tách ra 2 nhánh tận

- ĐMNS xuất phát từ chỗ tận của ĐMTN trong đa số các trường hợp, tuy nhiêntrong một số ít trường hợp có thể đi từ ĐMCT qua động mạch thông sau.Đường đi của nó vòng qua sau 2 cuống đại não ở ngang mức nối cầu não –trung não, và ở ngay trên gốc của hai thần kinh III, hướng về phía sau vàhướng tới mặt bụng – trong của vỏ não

1.2 Đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn

1.2.1 Định nghĩa của tắc mạch lớn

Đột quỵ thiếu máu não hay nhồi máu não có tắc mạch lớn là hiện tượng thiếumáu cục bộ ở não xảy ra do tắc các mạch máu có kích thước lớn Hiện nay trên thếgiới vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất về vị trí được xem là tắc mạch lớn trongđột quỵ thiếu máu não Trong những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đầu tiên vềhiệu quả của phương CTNMLHK, nhồi máu não có tắc mạch lớn được định nghĩachung chung là tắc ĐMCT hoặc đoạn M1 của ĐMNG, mặc dù vậy một số các phânnhóm nhỏ hơn các nghiên cứu đó cũng bao gồm vị trí M2 của ĐMNG, và vị trí A1hoặc A2 của ĐMNT19 Về sau, các nghiên cứu cũng tập trung về tính hiệu quả củaCTNMLHK trên các trường hợp nhồi máu não có tắc mạch lớn ở tuần hoàn sau nhưĐMTN hay ĐMNS Một số nghiên cứu thậm chí còn gộp luôn các vị trí tắc ở phía

xa hơn như M3 vào nhóm tắc mạch lớn20 Với sự ra đời của phương phápCTNMLHK, tắc mạch lớn có thể được hiểu là tắc các vị trí có thể tiếp cận được đểcan thiệp tái thông mạch máu theo các khuyến cáo rộng rãi nhất

1.2.2 Dịch tễ

Trong trường hợp định nghĩa tắc mạch lớn là ở các vị trí gồm ĐMCT, ĐMNGđoạn M1 và M2, ĐMNT đoạn A1, ĐMĐS đoạn nội sọ, ĐMNS đoạn P1 và ĐMTN,nhồi máu não có tắc mạch lớn được ước tính là chiếm từ 24 đến 38% các trườnghợp nhồi máu não cấp21,22, và nếu tính thêm ĐMNT đoạn A2 và ĐMNS đoạn P2 thìcon số này lên đến 46%23 Ngay cả khi với định nghĩa hẹp hơn (chỉ bao gồm tắcM1, đoạn cuối ĐMCT và ĐMTN), tỷ lệ mắc mới hằng năm của nhồi máu não có tắcmạch lớn ở Hoa Kỳ là 24/100,000 người, tức là gần 80,000 trường hợp mỗi năm24

Ở Việt Nam, hiện tại vẫn chưa số liệu cụ thể về tỷ lệ tắc mạch lớn trong nhómđột quỵ thiếu máu não cấp và tần suất mắc trong dân số chung

1.2.3 Sinh bệnh học của đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn

Nhồi máu não tắc mạch lớn có thể xảy ra thông qua bốn cơ chế chính: tắc ở ngay

vị trí mạch máu ban đầu trên nền xơ vữa mạch máu nội sọ, thuyên tắc động động mạch từ xơ vữa ngoài sọ, thuyên tắc từ tim, hoặc căn nguyên ẩn Nhồi máunão tắc mạch lớn gây giảm tưới máu nhu mô não, khiến rối loạn các chu trình nănglượng của tế bào não, dẫn đến kích hoạt các dòng thác viêm và cuối cùng là sự chết

mạch-tế bào Mặc dù các bất thường do thiếu máu xảy ra trong vòng vài phút sau khi tắcmạch, thể tích nhồi máu cuối cùng sẽ được quyết định bởi mức độ thiếu máu và thờigian giảm tưới máu, trong đó vai trò của tuần hoàn bàng hệ là quan trọng Vùngtranh tối tranh sáng được định nghĩa là phần nhu mô não giảm tưới máu nằm bênngoài vùng lõi nhồi máu, và cũng là vùng nhu mô não mà các can thiệp tái thôngnhắm tới để cứu vãn Tính hiệu quả của CTNMLHK trong nhồi máu não tắc mạchlớn đã được chứng minh cho cửa sổ kéo dài đến 6 giờ với các nghiên cứu ban đầu,

và cho đến tận 24 giờ đối với các nghiên cứu cửa sổ kéo dài sử dụng hình ảnh họctưới máu20

1.2.4 Diễn tiến tự nhiên và đặc điểm lâm sàng

Các dữ liệu quan sát từ các quần thể bệnh nhân nhồi máu não cấp có hoặc không

di chứng tàn phế và tử vong Trong một phân tích tổng hợp gần đây các trường hợpnhồi máu não cấp trước kỷ nguyên can thiệp nội mạch, tỷ lệ phụ thuộc chức nănghoặc tử vong tại thời điểm 3 đến 6 tháng (định nghĩa bởi mRS từ 3-6) cao hơn 2,5lần ở những bệnh nhân có tắc mạch lớn so với nhóm không có tắc mạch lớn (p <0,0001)22 Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 6 tháng cũng cao hơn đáng kể ở bệnh nhân tắcmạch lớn so với không tắc mạch lớn (26,2% so với 1,3%, p < 0,0001)22 Thậm chí ởnhững bệnh nhân biểu hiện với cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ thiếu máunão nhẹ (định nghĩa là NIHSS từ 0-3 điểm), sự hiện diện của tắc mạch lớn cũng làmtăng đáng kể tỷ lệ nhồi máu não tái phát (45,8% so với 5,8%, p<0,001) và giới hạnchức năng (37,5% so với 7,7%) trong vòng 90 ngày, có khả năng liên quan đến cáctổn thương nhồi máu não thứ phát xuất phát từ các biến cố thuyên tắc về hạ nguồn ởphía sau chỗ tắc mạch lớn và/hoặc sự mất duy trì của tuần hoàn bàng hệ theo thờigian25.

1.3 Các điều trị tái thông trên đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn

Hiện tại 2 phương pháp điều trị trong giai đoạn cấp đã được chấp thuận rộng rãi:TSHTM với Alteplase liều 0,9 mg/kg và CTNMLHK Trong đó, TSHTM hiện nayđược chấp thuận cho cửa sổ 4,5 giờ cho tất cả các trường hợp nhồi máu não dù cóhay không có tắc mạch lớn TSHTM có thể được sử dụng theo mô hình truyền-thuốc-và-chuyển, trong đó việc bắt đầu truyền thuốc được tiến hành ở một đơn vịcấp cứu ban đầu song song với việc sắp xếp chuyển viện đến một trung tâm đột quỵcao hơn để tiến hành CTNMLHK sau đó Một mô hình khác của TSHTM là dạngchuyển-trực-tiếp - khi đó bệnh nhân được chuyển thẳng đến trung tâm đột quỵ đểtiến hành TSHTM và sau đó là CTNMLHK Dễ nhận thấy, các trường hợp truyền-thuốc-và-chuyển sẽ có thời gian tiếp xúc với TSHTM lâu hơn và như vậy tác dụngcủa thuốc sẽ đầy đủ hơn là các trường hợp chuyển-trực-tiếp

Hướng dẫn của hội đột quỵ Việt Nam và của hội đột quỵ Hoa Kỳ đều khuyến cáo

sử dụng cả 2 phương pháp nếu như thoả tiêu chuẩn về thời gian và không có cácchống chỉ định của TSHTM9 Dựa trên các hướng dẫn hiện hành, trường hợp có tắc

mạch lớn ở tuần hoàn trước thì CTNMLHK ban đầu được chấp thuận cho cửa sổ 6giờ, sau này được mở rộng đến tận 24 giờ trong các nghiên cứu sử dụng hình ảnhhọc tưới máu Trường hợp tắc mạch lớn ở tuần hoàn sau hay cụ thể là trên ĐMTN,hướng dẫn hiện nay của hội đột quỵ Hoa kỳ vẫn chưa chắc chắn về lợi ích củaCTNMLHK Hiệu quả của cả 2 điều trị đều phụ thuộc vào thời gian tái thông thànhcông mạch máu9 Thực tế cho thấy, trong nhiều trường hợp xử trí theo mô hìnhtruyền-thuốc-và-chuyển và kể cả chuyển-trực-tiếp khi được điều trị bắc cầu luôn có

1 tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân đạt được tái thông sớm khi đánh giá trên phim chụp lầnđầu của CTNMLHK sau khi đã được TSHTM Đây cũng là cơ sở để chúng tôi thựchiện nghiên cứu này

1.3.1 Lợi ích của tiêu sợi huyết tĩnh mạch khi sử dụng trên đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn

1.3.1.1 Giúp đạt được tái thông sớm

TSHTM có thể được sử dụng sớm và nhanh chóng hơn CTNMLHK Như đã nói

ở trên, trong một nhóm nhỏ các bệnh nhân TSHTM có thể giúp ly giải hoàn toàncục huyết khối gây tắc mạch lớn Một nghiên cứu tổng hợp gần đây cho thấy tPAtĩnh mạch giúp tái thông hoàn toàn trong 21% các trường hợp tắc M1, 38% cáctrường hợp tắc M2, và trong 4% các trường hợp tắc ĐMCT10 Thực tế cho thấy rằngthời gian tác động của TSHTM có thể bị giới hạn và cục huyết khối có thể khôngđược ly giải kịp trước khi CTNMLHK bắt đầu Bằng chứng là tỷ lệ tái thông thấphơn trong mô hình chuyển-trực-tiếp so với mô hình truyền-thuốc-và-chuyển, chỉ3,8% so với 7,3% tắc ĐMCT, 5,9% và 12,8% tắc M1 và 9,5% so với 30,8% tắc M2đạt được tái thông sớm, chứng tỏ tác dụng tái thông của TSHTM phụ thuộc vào thờigian tiếp xúc của thuốc26 Trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với cửa sổ tácdụng ngắn hơn, tỷ lệ gộp của tái thông sớm sau TSHTM là 7,7% đối với các trườnghợp tắc ĐMCT và M1

1.3.1.2 Làm mềm cục huyết khối và giúp đạt được tái thông thành công tốt hơn

TSHTM được cho là có thể giúp làm mềm cục huyết khối, từ đó giúp đạt đượctái thông thành công tốt hơn với CTNMLHK Mặc dù vậy, các dữ liệu hiện tại vẫnchưa chắc chắn về lợi ích này của TSHTM Nghiên cứu SKIP cho thấy việc phốihợp CTNMLHK và TSHTM hay CTNMLHK trực tiếp không làm khác biệt tỷ lệ táithông thành công sau cùng ở 2 nhóm27, trong khi nghiên cứu DIRECT-MT cho thấyphối hợp với TSHTM giúp tăng tỷ lệ tái thông thành công với CTNMLHK28 Tỷ lệtái thông thành công cũng không cải thiện với TSHTM trong một phân tích gộp củanghiên cứu SWIFT PRIME và nghiên cứu STAR29, cũng như là trong nghiên cứu

MR CLEAN30 Mặc dù có thể làm mềm cục huyết khối nhưng TSHTM cũng có thểkhiến cục huyết khối mất ổn định hơn và vỡ ra trôi về phía hạ lưu, khiến việc canthiệp sau đó trở nên khó khăn hơn hoặc không đạt được kết quả tái thông tốt theothang điểm m-TICI

1.3.1.3 Tái thông cứu vãn khi CTNMLHK thất bại

Trong một số ít các trường hợp, CTNMLHK có thể bị trì hoãn hoặc không thểthực hiện được do các khó khăn về kỹ thuật trong việc tiếp cận vị trí mạch máu bịtắc Tỷ lệ này không cao nhưng vẫn tồn tại, với các con số ghi nhận được từ cácnghiên cứu như sau: 2% trong SWIFT PRIME31, 2,9% trong EXTEND-IA32, 3,6%trong ESCAPE và 5% trong MR CLEAN33,34 Trong những trường hợp này,TSHTM giúp mang lại một cơ hội cứu vãn để tái thông vị trí tắc, mặc dù hiện tạichưa có nghiên cứu nào chứng minh cho tính hiệu quả trong tình huống này

1.3.1.4 Tái thông các vị trí tắc ở phía xa sau khi CTNMLHK kết thúc

TSHTM có thể tái thông các cục huyết khối ở các động mạch nhỏ phía hạ lưuvốn dĩ không thể tiếp cận một cách vật lý bằng CTNMLHK, giúp đạt được tái thônghoàn toàn tốt hơn Kết cục lâm sàng đã được chứng minh là liên quan đến mức điểmm-TICI 335.Trong can thiệp CTNMLHK, việc xuất hiện các vị trí tắc mới ở phía hạlưu cũng thường xuyên được ghi nhận36

được tái thông với CTNMLHK thì việc truyền tĩnh mạch TSHTM vốn có thời gianbán huỷ rất ngắn (từ 5 đến 10 phút) đã kết thúc, nên thường nồng độ thuốc lúc đótrong huyết thanh không còn đủ để có tác dụng ly giải huyết khối.

1.3.2 Nguy cơ của tiêu sợi huyết tĩnh mạch khi sử dụng trên đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn

1.3.2.1 Tỷ lệ tái thông thấp

TSHTM gần như không hiệu quả trong các trường hợp tắc mạch lớn, đặc biệt làcác mạch máu lớn nhất (ĐMCT hoặc ĐMNG đoạn M1), với tỷ lệ tái thông ghi nhậnđược rất thấp37 Kết cục tốt sau điều trị tái thông có liên quan trực tiếp với tình trạngtái thông, do đó nên việc TSHTM gần như đóng góp rất ít trong việc tái thông cácmạch máu lớn khiến lợi ích của nó vẫn còn chưa rõ ràng Trong 5 nghiên cứu thửnghiệm lâm sàng công bố năm 2015, tỷ lệ tái thông sớm đạt được lần lượt là 7,1%trong REVASCAT, 7,9% trong MR CLEAN, 7,1% trong SWIFT PRIME, 14,3%trong EXTEND-IA, và 6,7% trong ESCAPE31-34,38 Phân tích gộp của 5 thử nghiệmlâm sàng nói trên cho thấy hiệu quả điều trị của CTNMLHK không khác biệt giữanhóm có sử dụng TSHTM trước đó và không sử dụng TSHTM19

1.3.2.2 Tính an toàn và nguy cơ xuất huyết

TSHTM có khả năng gia tăng tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng hoặc không

có triệu chứng, cũng như là các biến chứng xuất huyết ở vị trí khác khi so với giảdược39 Các bệnh nhân có nguy cơ cao xuất huyết với TSHTM gồm những bệnhnhân có dấu hiệu giảm đậm độ sớm, vi xuất huyết, bệnh lý mạch máu nhỏ nhiều,NIHSS cao, tuổi lớn, mà trong đó đặc trưng của nhóm nhồi máu não tắc mạch lớn làNIHSS cao và vùng lõi nhồi máu và vùng thiếu máu rộng40 Đo đó, nguy cơ xuấthuyết ở những bệnh nhân này có thể cao hơn lợi ích mà TSHTM mang lại

1.3.2.3 Ảnh hưởng đến các điều trị khác kèm theo trong CTNMLHK

Việc sử dụng TSHTM trước CTNMLHK có khả năng làm giới hạn các điều trịtrong và sau thủ thuật với kháng tiểu cầu, nhất là trong các tình huống có kèm theođặt stent ở giai đoạn cấp

1.3.2.4 Làm mất ổn định cục huyết khối và di cư huyết khối

Một trong những nguy cơ được quan tâm của TSHTM là khả năng làm vỡ cụchuyết khối gây nên hiện tượng di cư huyết khối Hiện tượng này có thể xảy ra khi

có CTNMLHK hoặc ngay cả khi không CTNMLHK, và có khả năng làm giảm mức

độ thành công sau can thiệp Các mảnh vỡ của cục huyết khối có thể trôi về phía hạlưu gây tắc các nhánh phía xa vốn không thể tiếp cận được bởi CTNMLHK, khiến

vị trí tắc mạch lớn ban đầu trở thành một trường hợp tắc mạch trung bình Cũng có

lo ngại rằng TSHTM có khả năng làm bong các huyết khối trong tiểu nhĩ hoặc các

vị trí thượng nguồn khác gây nên các biến cố thuyên tắc mới Nghiên cứuINTERRSeCT cho thấy tỷ lệ di chuyển huyết khối (gồm cả di cư và dịch chuyểntrong cùng một đoạn mạch máu giải phẫu) khá thường gặp và chiếm tỷ lệ gần50%41 Mặc dù vậy, các nghiên cứu tiến cứu về vấn đề di cư huyết khối sau TSHTMvẫn còn thiếu41

1.3.2.5 Yếu tố chi phí

Một lọ Alteplase 50 mg hiện tại có giá khoảng hơn 11 triệu đồng, và khi sử dụngliều 0,9 mg/kg với người bệnh có cân nặng từ 56kg trở lên và cần phải dùng 2 lọ.Khi đó, chi phí tỉnh riêng phần thuốc của TSHTM là 22 triệu VNĐ Mặc dù vậy,nếu đạt được tái thông sớm hoàn toàn, chi phí có thể tiết kiệm được trên dụng cụ lấyhuyết khối vốn có chi phí cao hơn nhiều

1.3.3 Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của TSHTM trên tắc mạch lớn

1.3.3.1 Thời gian từ lúc sử dụng TSHTM đến lúc đánh giá

Thời gian từ lúc sử dụng TSHTM đến lúc đánh giá hay thời gian kim – đánh giá

là một trong các thông số đã được chứng minh có liên quan đến tỷ lệ tái thông sớm

của đột quỵ thiếu máu não có tắc mạch lớn Thời gian kim – đánh giá càng dài thìchứng tỏ thời gian tác dụng của TSHTM càng lâu, tạo điều kiện cho việc ly giải cụchuyết khối.

Quá trình tái thông của TSHTM đã được chứng minh là một tiến trình phụ thuộcvào thời gian, với tỷ số chênh của tái thông thành công là 1,28 (KTC 95% 1,18 –1,38) cho mỗi 30 phút trôi qua tính từ thời điểm bắt đầu tiêm mạch chậm theo mộtnghiên cứu đoàn hệ tiến cứu42 Mặc dù sau 6 giờ thì tác dụng của TSHTM đã gầnnhư không còn nhưng nhờ tác dụng ly giải một phần của cục huyết khối ban đầunên các quá trình ly giải huyết khối tự nhiên của cơ thể sau đó sẽ tiếp tục phần côngviệc còn lại dễ dàng hơn43 Nghiên cứu so sánh giữa mô hình chuyển-trực-tiếp và

mô hình chuyển cho thấy tỷ lệ tái thông của nhóm chuyển cao hơn đáng kể ở mọi vị trí tắc mạch lớn so với mô hình chuyển-trực-tiếp,chứng tỏ tác dụng tái thông của TSHTM phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc củathuốc26

truyền-thuốc-và-1.3.3.2 Vị trí tắc mạch lớn

Một trong những yếu tố quyết định đến khả năng tái thông của TSHTM là vị trítắc mạch lớn, với các vị trí tắc ở gần hơn thường có khả năng tái thông thấp hơn sovới các vị trí tắc phía xa Nghiên cứu trên hơn 2000 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ táithông một phần hoặc hoàn toàn sớm trong vòng 3 giờ sau khi bắt đầu tiêu sợi huyếtxảy ra ở 52% các trường hợp tắc M2 hoặc M3, 35% các trường hợp tắc M1, 13%các trường hợp tắc ĐMCT và 13% các trường hợp tắc ĐMTN10 Nếu chỉ tính riêngtái thông hoàn toàn, tỷ lệ này lần lượt là 38%, 21% và 4% cho các vị trí M2-M3,M1 và ĐMCT Vị trí tắc gần như ĐMCT hoặc chỉ cách gốc của M1 một đoạn là 10

mm có tính chất dự đoán tái thông thất bại với TSHTM10

Vị trí tắc ĐMTN ở phía xa hay đỉnh ĐMTN đã được báo cáo có tỷ lệ tái thôngsớm cao hơn đáng kể so với ở tuần hoàn trước Tỷ lệ này dao động từ 52 – 78% đốivới TSHTM tuỳ theo nghiên cứu Vị trí một phần ba đoạn xa hay đỉnh thân nềnđược ghi nhận có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với đoạn gần44

Trong nghiên cứu của

Strbian, tỷ lệ tái thông sớm bất kỳ của tất cả các huyết khối đỉnh thân nền rất cao(92,5%)45 Trong nghiên cứu của Sairanen, vị trí đỉnh thân nền có tỷ số chênh đốivới tình trạng tái thông sớm bất kỳ là 4,8 (KTC 95% 1,1 – 22) khi so với các vị tríđoạn gần và đoạn giữa thân nền46.

1.3.3.3 Chiều dài cục huyết khối

Đây là một trong những yếu tố dự báo mạnh nhất đối với tình trạng tái thôngmạch lớn đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu khác nhau10,47-49 Điểm khácbiệt giữa các nghiên cứu nằm ở câu hỏi chọn điểm cắt nào cho thông số chiều dài đểquyết định rằng khả năng đạt tái thông là vô nghĩa Đây cũng là một thông số có sựkhác biệt khá lớn trong cách đo đạc và phương tiện đo đạc giữa các nghiên cứukhác nhau CLVT mạch máu não thì tĩnh mạch muộn có thể được sử dụng để xácđịnh đầu gần và đầu xa của đoạn tắc, từ đó suy ra chiều dài cục huyết khối tươngứng CHT mạch máu não cũng có thể được sử dụng theo cách tương tự trên xungT1 có tiêm chất tương phản ở thì muộn Ngoài ra, xung nhạy từ trên CHT cũng cóthể được sử dụng để xác định hình ảnh huyết khối thông qua hiện tượng blooming

Cả 2 phương pháp sử dụng thuốc tương phản đều có thể ước lượng chiều dài dàihơn thực tế do việc xác định đầu xa của huyết khối đôi khi không dễ dàng, nhất làtrong các trường hợp dòng chảy bàng hệ ngược chiều kém hoặc huyết khối có dòngchảy tồn lưu kém Việc xác định chiều dài huyết khối trên CLVT sọ não không tiêmchất tương phản lát mỏng hiện không khả thi khi sử dụng quy trình chụp CLVTthường quy hiện tại, do vậy nên CLVT mạch máu não và ít hơn là CHT mạch máunão là 2 phương tiện có thể sử dụng trên thực tế

Về cơ chế, do tác động của TSHTM phụ thuộc vào tiếp xúc giữa cục huyết khối

và các yếu tố ly giải cục máu đông trong huyết tương nên cục huyết khối càng dàithì càng khó bị ly giải hoàn toàn kịp trước khi thời gian tác dụng của TSHTM hết.Theo một nghiên cứu cắt ngang, đối với các cục huyết khối có chiều dài lớn, đặcbiệt là trên 8mm, thì khả năng tái thông với TSHTM gần như bằng không50 Ngượclại, nếu chiều dài ngắn hơn 5mm thì khả năng rất cao có thể đáp ứng với TSHTM50

Các nghiên cứu với các phương pháp đo đạc khác nhau sẽ cho các mốc chiều dàikhác nhau10,47-49.

1.3.3.4 Mức độ dòng chảy tồn lưu

Mức độ dòng chảy tồn lưu hay độ cứng của cục huyết khối là một trong nhữngyếu tố đã được chứng minh là có liên quan đến tái thông sớm Các cục huyết khốiđược xem là mềm khi có một phần dòng chảy băng len lỏi qua nó để vòng ra sau vịtrí tắc, từ đó giúp tăng khả năng ly giải cục huyết khối Về cơ chế, mức độ dòngchảy tồn lưu tốt giúp tối ưu hoá diện tích tiếp xúc giữa bề mặt huyết khối và cácthành phần trong huyết thanh, góp phần tăng vị trí tác dụng của plasmin Các nghiêncứu trên lâm sàng hiện tại đều cho thấy mức độ dòng chảy tồn lưu làm tăng có ýnghĩa thống kê khả năng tái thông sớm đối với TSHTM10,42 Ngược lại, cục huyếtkhối cứng – tức có nghĩa là không có hình ảnh thuốc cản quang ngấm qua, làm tăngkhả năng tái thông thất bại lên đáng kể (tỷ số chênh 6,25, KTC 95% 3,03 – 14,29)10

1.3.3.5 Tuần hoàn bàng hệ

Mức độ bàng hệ tốt cũng được cho là làm tăng tác động của TSHTM lên trên cụchuyết khối thông qua việc tăng khả năng ly giải đầu xa của vị trí tắc Phân tích dữliệu của thử nghiệm DIRECT-MT cho thấy phân nhóm có bàng hệ tốt và trung bình

có tỷ lệ tái thông sớm bất kỳ cao hơn đáng kể so với nhóm bàng hệ xấu (OR 1,92KTC 95% 1,25 – 3,34)51 Phân tích post-hoc dựa trên dữ liệu trong MR CLEAN chothấy mức độ tuần hoàn bàng hệ tốt có liên quan đến kết cục lâm sàng tốt hơn nhưngkhông liên quan đến tái thông thành công52 Một phân tích tổng hợp cũng cho thấytuần hoàn bàng hệ xấu là yếu tố dự báo không tái thông sớm (OR 5,33 KTC 95%1,07 – 26,61)10

1.3.3.6 Căn nguyên nhồi máu não

Cục huyết khối trắng giàu fibrin của căn nguyên thuyên tắc từ tim được cho làđáp ứng tốt hơn cục huyết khối đỏ từ các căn nguyên không phải thuyên tắc do mật

độ mạng lưới fibrin thưa hơn, từ đó tác động của TSHTM có thể len lỏi vào bên

và ĐMNG đoạn M1 trên nền xơ vữa mạch lớn mạn tính có tỷ lệ đáp ứng rất kémđối với TSHTM42

Tỷ lệ tái thông giữa các nhóm căn nguyên thuyên tắc từ tim vàkhông phải thuyên tắc cũng không khác biệt nhau theo một nghiên cứu cắt ngang10

1.3.4 Tính an toàn của TSHTM trên nhồi máu não có tắc mạch lớn

Một trong những mối lo ngại khi sử dụng TSHTM trên các trường hợp có tắcmạch lớn là làm tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết tại vùng nhồi máu có triệuchứng, khiến triệt tiêu các lợi ích do tái thông mạch máu mang lại được Trong cáctrường hợp người bệnh có tắc mạch lớn, thể tích vùng thiếu máu và vùng lõi nhồimáu sẽ lớn hơn đáng kể so với các trường hợp tắc mạch trung bình và tắc mạch nhỏ.Bốn nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng gần đây so sánh giữa điều trị bắc cầu vàCTNMLHK trực tiếp cho thấy tỷ lệ xuất huyết não tất cả các loại sau phối hợpTSHTM và CTNMLHK là từ 32% đến 52%54 Nếu chỉ tính riêng các trường hợpxuất huyết nội sọ có triệu chứng, thì tỷ lệ này dao động từ 8% đến 20% tuỳ theođịnh nghĩa cụ thể54

Khi so sánh với nhóm CTNMLHK trực tiếp thì tỷ lệ này khôngkhác biệt có ý nghĩa thống kê trên cả bốn thử nghiệm lâm sàng, cho thấy TSHTMkhông làm tăng khả năng xuất huyết não có triệu chứng khi phối hợp vớiCTNMLHK54

1.4 Các nghiên cứu tương tự liên quan

Hiện tại ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu về hiệu quả tái thông sớm củaTSHTM trên tắc mạch lớn và các yếu tố liên quan Chúng tôi xin được đề cập ở đây

ba nghiên cứu có nét tương đồng nhất ở nước ngoài Bên cạnh các nghiên cứu này,

tỷ lệ tái thông sớm bất kỳ hoặc hoàn toàn cũng được ghi nhận trong các thử nghiệmlâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên, tuy nhiên các dữ liệu về tính chất huyết khối vàcác yếu tố liên quan thường không được đề cập trong các thử nghiệm lâm sàng Cácnghiên cứu được đề cập là các nghiên cứu tập trung vào tỷ lệ tái thông sớm và mốiquan hệ giữa tỷ lệ này và các tính chất của huyết khối cũng như các biến số độc lậpkhác có thể có liên quan

Nghiên cứu của tác giả Menon và cộng sự 42

Đây là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm (Canada, Tây Ban Nha,Hàn Quốc, Cộng hoà Séc và Thổ Nhĩ Kỳ) trên 575 bệnh nhân có tắc mạch lớn ởtuần hoàn trước Các mạch lớn được định nghĩa bao gồm ĐMCT, ĐMNG đoạn M1gần và đoạn xa, ĐMNG đoạn M2 và M3, ĐMNT, ĐMNS Tái thông sớm đượcđánh trên CLVT mạch máu não hoặc CTNMLHK cho tới 6 giờ sau TSHTM Cácyếu tố ảnh hưởng như tính chất cục huyết khối, gánh nặng huyết khối và vị trí tắcđược thu thập Kết quả cho thấy tỷ lệ tái thông sớm hoàn toàn tại thời điểm trung vị

158 phút sau TSHTM là 30,4% Ở nhóm không TSHTM, tỷ lệ tái thông sớm tựnhiên là 13,3% Vị trí huyết khối ở đoạn xa, mức độ dòng chảy tồn lưu và thời giankim – đánh giá dài hơn là các yếu tố liên quan đến tái thông sớm hoàn toàn trênphân tích đa biến Tỷ lệ tái thông sớm cũng được chứng minh là tăng lên theo thờigian kim – đánh giá, minh chứng cho việc ly giải huyết khối là một tiến trình phụthuộc vào thời gian tiếp xúc với thuốc TSHTM

Nghiên cứu INTERRSeCT 41

Được công bố năm 2021, đây là một nghiên cứu nhằm khảo sát một cách chi tiếtảnh hưởng của các tính chất của huyết khối và các biến số hình ảnh học hoặc lâmsàng khác lên tình trạng tái thông sớm và sự dịch chuyển của huyết khối Tổng cộng

427 bệnh nhân có tắc mạch lớn ở các vị trí ĐMCT, ĐMNG đoạn gần và đoạn xa,ĐMNG đoạn M2 và M3 được TSHTM và đánh giá lại trên CTNMLHK hoặc CLVTmạch máu não Các yếu tố mức độ dòng chảy tồn lưu, gánh nặng huyết khối cũngđược khảo sát Thời gian trung vị từ lúc TSHTM đến khi đánh giá là 124 phút Kếtquả ghi nhận ly giải hoàn toàn huyết khối xảy ra trong 14% trường hợp Các dữkiện liên quan đến di cư huyết khối ở các mức độ khác nhau cũng được báo cáo.Yếu tố thời gian kim – đánh giá cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến việc tái thônghoàn toàn hay di cư huyết khối Kết luận của nghiên cứu cho thấy hiện tượng dịchchuyển huyết khối sau khi sử dụng TSHTM là khá thường gặp (gần 50%), mặc dù

tỷ lệ tái thông sớm hoàn toàn có thể thấp Các trường hợp dịch chuyển huyết khối

đáng kể (bao gồm tái thông hoàn toàn hoặc di cư nhiều theo định nghĩa của nghiêncứu) dự báo cho kết cục lâm sàng tốt hơn.

Nghiên cứu của tác giả Jun Young Chang và cộng sự 55

Đây là nghiên cứu được thực hiện tại Hàn Quốc dựa trên dữ liệu hồi cứu từ sổ bộ

và bao gồm 256 người bệnh Vị trí tắc mạch lớn bao gồm ĐMCT, ĐMNG đoạn M1

và M2, ĐMNS đoạn P1 và P2, ĐMNT đoạn A2, ĐMĐS và ĐMTN Thời gian đánhgiá trung vị là 66 phút từ sau khi khởi phát đối với phương tiện khảo sát làCTNMLHK Tỷ lệ tái thông sớm bất kỳ được ghi nhận trong nghiên cứu là 15,6%

Tỷ lệ xuất huyết nội sọ tính theo tiêu chuẩn ECASS III là 8,6% Bệnh nhân được sửdụng tổng liều TSHTM cao hơn có tỷ lệ tái thông sớm hoàn toàn cao hơn với nhómdùng tổng liều thấp hơn Về các biến cố an toàn, xuất huyết nội sọ cũng xảy ranhiều hơn ở nhóm tái thông sớm hoàn toàn so với nhóm tái thông sớm một phần.Mối liên quan giữa tái thông sớm bất kỳ và kết cục lâm sàng tốt cũng được chứngminh trên phân tích đơn biến Phân tích đa biến cho thấy tái thông sớm một phần làyếu tố dự báo của kết cục lâm sàng tốt Kết luận cho thấy tái thông sớm một phần

có thể ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng nhiều hơn và có tỷ lệ xuất huyết nội sọ thấphơn

CHƯƠNG 2 ĐỐI T ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGH IÊN C ỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào

Người bệnh có tất cả các tiêu chí sau:

1 Từ đủ 18 tuổi trở lên

2 Nhập viện vì đột quỵ thiếu máu não cấp

3 Có bằng chứng tắc mạch lớn trên CLVT mạch máu não hoặc trên CHTmạch máu não có tiêm chất tương phản

với biểu hiện lâm sàng hoặc tổn thương não tương ứng với vùng chi phối mạch máucủa mạch lớn bị tắc theo đánh giá của bác sĩ lâm sàng.

Phương tiện để đánh giá tái thông sớm được lựa chọn là CTNMLHK do có độchính xác tốt nhất Mặc dù có sự khác biệt giữa phương tiện chẩn đoán tắc mạch lớn(CLVT hoặc CHT mạch máu não) và phương tiện đánh giá lại (CTNMLHK),nhưng do trong giới hạn cho phép của một nghiên cứu quan sát hồi cứu không canthiệp vào quá trình điều trị người bệnh, đây là lựa chọn duy nhất trên lâm sàng Việcđánh giá lại bằng cùng phương tiện sẽ làm thay đổi điều trị căn bản và trì hoãnCTNMLHK

2.2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Có ít nhất 1 trong các tiêu chí sau:

- Không có đầy đủ dữ liệu hình ảnh học nguồn về khảo sát mạch máu và cáctính chất của huyết khối trong trường hợp chuyển từ bệnh viện tuyến trước tới hoặcngay tại Bệnh viện Nhân dân 115

- Không có đầy đủ các dữ liệu về các mốc thời gian sử dụng TSHTM trongtrường hợp chuyển từ bệnh viện tuyến trước tới

- Không có dữ liệu hình ảnh học trên CTNMLHK để đánh giá tái thông sớm

- Có bằng chứng tắc mãn tính trên hình ảnh học trước đó

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu

Dựa trên bảng số liệu sổ bộ ghi nhận lại các trường hợp có điều trị tái thông nhậpviện trong khoảng thời gian từ tháng 10/2017 đến ngày 31/12/2021, chúng tôi chọnmẫu ngẫu nhiên thuận tiện những người thoả tất cả các tiêu chuẩn nhận vào vàkhông có bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ nào

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Tại Khoa Bệnh lý Mạch máu não và Phòng Kế hoạch Tổng hợp ở Bệnh việnNhân dân 115, từ ngày 15/7/2022 đến tháng 8/2022

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Dựa trên mục tiêu số 1, cỡ mẫu nhỏ nhất ước tính là 203 người bệnh, được tínhtheo công thức56:

trong đó:

- n: cỡ mẫu

- = 1,96 (với khoảng tin cậy là 95%)

- P = 0,156: theo một nghiên cứu ở Hàn Quốc ghi nhận tỷ lệ tái thông sớmbất kỳ sau TSHTM trong cửa sổ khảo sát trung vị là 66 phút (với khoảng tứ phân vị

từ 45 đến 82 phút) từ lúc khởi phát của nhồi máu não có tắc mạch lớn chung cho cảtuần hoàn trước và sau là 15,6%55

- d = 0,05 (sai số lâm sàng cho phép chấp nhận được)

Trong nghiên cứu tương tự ở trên tỷ lệ chuyển dạng xuất huyết có triệu chứng là8,6% Dựa theo mục tiêu số 3, ta áp dụng vào công thức tương tự và có cỡ mẫu tốithiểu là 121 người bệnh

Như vậy, tổng hợp lại cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 203 người bệnh

2.5 Biến số

Ở nghiên cứu chúng tôi, tính hiệu quả tái thông sớm được đánh giá thông qua tỷ

lệ tái thông sớm bất kỳ và hoàn toàn đơn thuần Do hạn chế của một nghiên cứuquan sát dựa trên dữ liệu thực tế, việc khảo sát một nhóm chứng là không khả thi vàvượt qua ngoài thiết kế của nghiên cứu Tương tự, tính an toàn được thể hiện bằng

tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng sau khi sử dụng TSHTM trên đối tương tắcmạch lớn và được CTNMLHK

2.5.1 Biến số độc lập

Bảng 2.1 Biến số độc lập

Tên biến Loại Giá trị Đơn

Thời gian

khởi phát - kim

Địnhlượngliên tục

Thời gian

kim – đánh giá

Địnhlượngliên tục

Từ 0 đến 42 - Hồ sơ bệnh án

Phân loại

TOAST

Danhđịnh

Xơ vữa mạch lớnThuyên tắc từ timKhông xác địnhhoặc khác

- Hình ảnh PACS

Chiều dài huyết

khối

Địnhlượngliên tục

Mức độ dòng

chảy tồn lưu

Thứ tự Tốt

Trung bìnhXấu

Điểm ASPECT

(tuần hoàn sau)

Địnhlượng

Vị trí tắc

mạch lớn

Danhđịnh ĐMCT ngoài sọĐMCT đoạn tận

ĐMNG đoạn pM1ĐMNG đoạn dM1ĐMTN đoạn gầnĐMTN đoạn xa

- Hình ảnh PACS

Bên tắc Nhị giá Trái

Phải

- Hình ảnh PACS

2.5.1.1 Biến số nhân khẩu học

Tuổi là biến số định lượng, được tính bằng năm tại thời điểm nhập viện trừ năm

(2) thời điểm nhập viện

(3) thời điểm được sử dụng liều tải TSHTM

(4) thời điểm khảo sát lần chụp đầu tiên trên CTNMLHK

Dựa trên 4 thông số đó, ba khoảng thời gian sau sẽ được tính toán bằng cách lấy

số giờ và phút của mốc thời điểm sau trừ số giờ và phút của thời điểm trước.Trường hợp thời điểm sau qua ngày mới thì cộng thêm 24 tiếng vào thời điểm sautrước khi thực hiện phép trừ

Thời gian cửa – kim là thời gian từ lúc nhập viện tới lúc được sử dụng liều

tải TSHTM

Thời gian khởi phát – kim là thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng tới lúc

được sử dụng liều tải TSHTM

Thời gian kim – đánh giá là thời gian từ lúc TSHTM tới thời điểm đánh giá

lần đầu tiên trên CTNMLHK

Điểm NIHSS tại thời điểm nhập viện: biến số định lượng rời rạc, tính theo

thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) và có các giá trị từ 0đến 42 Biến số này được ghi nhận dựa theo đánh giá của bác sĩ lâm sàng trực tiếpthăm khám cho người bệnh trên hồ sơ bệnh án

Phân loại TOAST: biến số danh định, gồm 3 giá trị là (1) xơ vữa mạch lớn (2)

thuyên tắc từ tim và (3) không xác định hoặc khác, được định nghĩa dựa theo phânloại Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)57 Xơ vữa mạch lớnđược xác định khi có sự hẹp lòng trên 50% của một nhánh động mạch nội sọ hoặcngoại sọ tương ứng với vùng nhồi máu và được khảo sát trên CLVT mạch máu não,CHT mạch máu não hoặc phim đánh giá sau khi tiến hành lấy huyết khối trênCTNMLHK Thuyên tắc từ tim được xác định khi có bằng chứng của rung nhĩ hoặcmột nguồn thuyên tắc từ tim xác định và không có sự hiện diện của tiêu chuẩn của

xơ vữa mạch lớn trong toàn bộ quá trình nằm viện theo như ghi nhận trong hồ sơ.Trường hợp có nhiều hơn 1 nguyên nhân xác định ở trên hoặc có nguyên nhân xácđịnh khác hoặc không tìm được nguyên nhân sẽ được xếp vào nhóm không xác địnhhoặc khác

2.5.1.3 Biến số hình ảnh học

Tuần hoàn bàng hệ: có 2 cách tính khác biệt nhau về bản chất cho tuần hoàn

trước và tuần hoàn sau Cả 2 cách tính đều cho kết quả là biến số định tính thứ tự cógiá trị gồm xấu, trung bình và tốt

- Ở tuần hoàn trước: được tính theo thang điểm bàng hệ trên CLVT mạch máunão đa pha của tác giả Menon58, dựa trên sự hiện diện của chất cản quang trên phimCLVT mạch máu não qua các pha khác nhau CLVT mạch máu não đa pha đượcthực hiện với 3 pha nối tiếp nhau nhu sau: pha động mạch sớm đi từ cung độngmạch chủ lên đỉnh sọ kéo dài trong vòng 7 giây, pha tĩnh mạch đỉnh/cân bằng bắtđầu sau pha động mạch sớm 4 giây (thời gian để máy định vị trở lại ở nền sọ) vàkéo dài 3,4 giây quét từ nền sọ lên đỉnh sọ; và cuối cùng là pha tĩnh mạch muộncũng sau pha trước 4 giây và cũng quét từ nền sọ lên đỉnh sọ Mạch máu và tuầnhoàn bàng hệ được quan sát trên các hình ảnh tái tạo với độ dày lựa chọn là 3mm