giá trị của thang điểm abc dự đoán xuất huyết tái phát và tử vong trong 6 tuần ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp tĩnh mạch cửa

90 Bảng 4.6: Giá trị của thang điểm ABC trong dự đoán kết cục lâm sàng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên ..... Năm 2015, Võ Phạm Phương Uyên nghiên cứu giá trị củaHuỳnh Nguyễn Đăng Tr

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan danh dự đây là công trình nghiên cứu khoa học củariêng tôi Các số liệu và kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn làhoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng công bố trong bất kỳ nghiêncứu nào

Tác giả luận văn

LÊ THỊ KIM LÝ

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH ‒ VIỆT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ix

DANH MỤC CÁC HÌNH x

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xi

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

Tăng áp tĩnh mạch cửa 4

Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp tĩnh mạch cửa 7

Các thang điểm dự đoán nguy cơ tái xuất huyết và tử vong 21

Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 30

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

Thiết kế nghiên cứu 34

Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

Đối tượng nghiên cứu 34

Cỡ mẫu của nghiên cứu 35

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 35

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 44

Quy trình nghiên cứu 47

Phương pháp phân tích dữ liệu 48

Đạo đức trong nghiên cứu 48

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 51

Kết cục lâm sàng trong 6 tuần 59

Giá trị của thang điểm ABC trong dự đoán kết cục lâm sàng 62

So sánh giá trị của thang điểm ABC với các thang điểm khác 67

Chương 4 BÀN LUẬN 70

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 70

Kết cục lâm sàng trong 6 tuần 88

Giá trị của thang điểm ABC trong dự đoán kết cục lâm sàng 95

So sánh giá trị của thang điểm ABC với các thang điểm khác 105

KẾT LUẬN 108

KIẾN NGHỊ 110 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH ‒ VIỆT

TIẾNG ANH

B: Blood testsC: Comorbidities

A: TuổiB: Xét nghiệm máuC: Bệnh đi kèm

I: International normalizedratio

M: MentalS: Systolic blood pressure65: Age ≥ 65

Albumin < 30 g/LChỉ số bình thường hóaquốc tế

Rối loạn tri giácHuyết áp tâm thu ≤ 90mmHgTuổi ≥ 65

Nút tắc tĩnh mạch ngượcdòng bằng bóng chèn

Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính

quản loại 1

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

quản loại 2

gradient

Độ chênh áp lựctĩnh mạch gan

Disease

Mô hình bệnh gangiai đoạn cuối

Imaging

Chụp cộng hưởng từ

Transvenous Obliteration

Nút tắc tĩnh mạch ngượcdòng bằng dù kim loại

Obliteration

Nút tắc tĩnh mạch xuyên ganqua da

portosystemic shunt

Thông nối cửa-chủ trong ganqua tĩnh mạch cảnh

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin 11

Bảng 1.2: Thang điểm ABC 23

Bảng 1.3: Thang điểm Child-Turcotte-Pugh 24

Bảng 1.4: Thang điểm Glasgow-Blatchford 27

Bảng 1.5: Thang điểm AIMS65 29

Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow 39

Bảng 2.2: Phân loại các biến số 42

Bảng 3.1: Các nguyên nhân xơ gan 53

Bảng 3.2: Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện 54

Bảng 3.3: Xét nghiệm máu 24 giờ đầu nhập viện 55

Bảng 3.4: Đặc điểm nội soi tiêu hóa trên 56

Bảng 3.5: Các phương pháp can thiệp cầm máu 57

Bảng 3.6: Diễn tiến bệnh theo thời gian 58

Bảng 3.7: Phân bố nguyên nhân tử vong 61

Bảng 3.8: Điểm cắt tối ưu của thang điểm ABC trong dự đoán tử vong 64

Bảng 3.9: Phân tầng nguy cơ tử vong theo điểm cắt ABC tối ưu 64

Bảng 3.10: Mối liên quan AIMS65, CTP, GBS và MELD với tái xuất huyết 65 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa AIMS65, CTP, GBS và MELD với tử vong 66 Bảng 3.12: AUC của các thang điểm AIMS65, CTP, GBS và MELD trong dự đoán tái xuất huyết 6 tuần 66

Bảng 3.13: AUC của các thang điểm AIMS65, CTP, GBS và MELD trong dự đoán tử vong 6 tuần 67

Bảng 3.14: So sánh AUC trong dự đoán tái xuất huyết giữa các thang điểm 67 Bảng 3.15: So sánh AUC trong dự đoán tử vong giữa các thang điểm 68

Bảng 4.1: Độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu 70

Bảng 4.2: Tỉ lệ phân bố giới tính giữa các nghiên cứu 72

Bảng 4.3: Các nguyên nhân xơ gan thường gặp giữa các nghiên cứu 75

Bảng 4.4: Tỉ lệ bệnh đồng mắc giữa các nghiên cứu 78

Bảng 4.5: So sánh tỉ lệ tử vong trong 6 tuần 90

Bảng 4.6: Giá trị của thang điểm ABC trong dự đoán kết cục lâm sàng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên 99

DANH MỤC CÁC BIỂU

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 51

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính 51

Biểu đồ 3.3: Tiền căn xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp tĩnh mạch cửa 52

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nguyên nhân tăng áp tĩnh mạch cửa 52

Biểu đồ 3.5: Phân bố theo bệnh đồng mắc 53

Biểu đồ 3.6: Biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa trên 54

Biểu đồ 3.7: Đặc điểm siêu âm bụng và CT scan bụng 55

Biểu đồ 3.8: Phân bố truyền hồng cầu lắng 58

Biểu đồ 3.9: Phân bố thời điểm khởi phát và nội soi chẩn đoán 59

Biểu đồ 3.10: Phân bố thời điểm tái xuất huyết 60

Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ tử vong chung trong 6 tuần 60

Biểu đồ 3.12: Phân bố tỉ lệ tử vong 61

Biểu đồ 3.13: Mối liên quan giữa thang điểm ABC với tái xuất huyết 62

Biểu đồ 3.14: Mối liên quan giữa thang điểm ABC với tử vong 63

Biểu đồ 3.15: Đường cong ROC của ABC trong dự đoán tử vong 63

Biểu đồ 3.16: So sánh các AUC trong dự đoán tái xuất huyết 6 tuần 68

Biểu đồ 3.17: So sánh các AUC trong dự đoán tử vong 6 tuần 69

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu học của hệ tĩnh mạch cửa 4

Hình 1.2: Cơ chế xuất huyết tĩnh mạch giãn 8

Hình 1.3: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản 10

Hình 1.4: Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin cải tiến 12

Hình 2.1: Máy nội soi tiêu hóa trên Olympus CV 180 46

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 17

Sơ đồ 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu 47

Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu 50

MỞ ĐẦU

Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTHT) do tăng áp tĩnh mạch cửa (TATMC)

là một cấp cứu nội khoa thường gặp và nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân(BN) xơ gan Hơn một nửa trường hợp xơ gan có biến chứng XHTHT lần đầu

tử vong trong 6 tuần sau một đợt xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cấp tính vẫn còn

nguy cơ tử vong cao là yếu tố then chốt giúp cho bác sĩ có thể lập kế hoạch điềutrị thích hợp

Các đồng thuận quốc tế đề xuất nên sử dụng sớm các thang điểm phân

Điều này đồng nghĩa với việc sử dụng sớm các thang điểm lâm sàng mà khôngcần chờ kết quả nội soi Đặc biệt, XHTHT do TATMC là một tình trạng cấpcứu và thường có nguy cơ đe dọa tính mạng nhiều hơn so với XHTHT không

do TATMC Vì vậy, vai trò các thang điểm trên đối tượng này cũng rất cầnthiết Cho đến nay, một số thang điểm đã được phát triển và thẩm định dànhcho đối tượng XHTHT do TATMC như Rockall, Glasgow-Blatchford (GBS),

Trên thực tế, hiệu quả ứng dụng lâm sàng của các thang điểm này trênbệnh nhân XHTHT do TATMC vẫn chưa thống nhất Một số nghiên cứu cho

và cộng sự (cs) tiến hành nghiên cứu so sánh giá trị dự đoán tử vong trong 6tuần của 6 thang điểm AIMS65, GBS, Rockall, MELD, MELD-Na và CTP trên

đều có khả năng dự đoán tử vong ở mức khá (AUC = 0,7 – 0,8) nhưng AIMS65

dự đoán tốt hơn 5 thang điểm còn lại Các thang điểm này cũng đã được nghiêncứu tại Việt Nam Năm 2015, Võ Phạm Phương Uyên nghiên cứu giá trị của

Huỳnh Nguyễn Đăng Trọng tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy nhằm

so sánh giá trị của thang điểm AIMS65 với CTP và MELD trong tiên lượng

quả các nghiên cứu trong nước đều cho thấy hiệu quả dự đoán tử vong của cácthang điểm tương đương nghiên cứu của Wang

Năm 2020, Laursen và cs phát triển và thẩm định thang điểm ABC nhằmmục đích dự đoán nguy cơ tử vong cho cả bệnh nhân XHTH trên và dưới.Thang điểm ABC bao gồm các biến số là tuổi, xét nghiệm máu và bệnh đi kèm.Đối với bệnh nhân XHTHT, tác giả nhận thấy thang điểm ABC có khả năng dựđoán nguy cơ tử vong trong 30 ngày ở mức tốt hơn so với các thang điểm khác.Khi điểm số ABC ≤ 3, tỉ lệ tử vong thấp < 1% và khi điểm số ≥ 8 có tỉ lệ tử

Tại Việt Nam, các nghiên cứu đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhânXHTHT do TATMC chủ yếu dựa vào các thang điểm CTP, MELD và AIMS65.Hiện tại, vẫn chưa có nghiên cứu trong nước nào chứng minh lợi ích lâm sàngcủa thang điểm ABC trên đối tượng này Trong khi ưu điểm của thang điểmABC là không cần dựa vào kết quả nội soi và các biến số sẵn có lúc nhập viện.Điều này rất phù hợp trong hoàn cảnh thực tế ở Việt Nam vẫn còn nhiều cơ sở

y tế tiếp nhận BN ban đầu chưa thể thực hiện được nội soi Vì vậy, chúng tôi

tiến hành đề tài nghiên cứu “Giá trị của thang điểm ABC dự đoán xuất huyết tái phát và tử vong trong 6 tuần ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do tăng

áp tĩnh mạch cửa” với 3 mục tiêu sau đây.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ tái xuất huyết và tử vong trong 6 tuần ở bệnh nhân XHTHT

do TATMC

2 Đánh giá giá trị thang điểm ABC dự đoán tái xuất huyết và tử vong trong

6 tuần ở bệnh nhân XHTHT do TATMC

3 So sánh giá trị thang điểm ABC với AIMS65, GBS, CTP và MELD dựđoán tái xuất huyết và tử vong trong 6 tuần ở bệnh nhân XHTHT doTATMC

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN

Tăng áp tĩnh mạch cửa

Giải phẫu học hệ tĩnh mạch cửa

Hình 1.1: Giải phẫu học của hệ tĩnh mạch cửa

“Nguồn: Vijay H.S et al, Elsevier 2021” 17

Tĩnh mạch cửa (TMC) là nơi hội lưu của 3 tĩnh mạch gồm tĩnh mạchlách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới TMC cóchiều dài khoảng 7,5 cm nhưng đoạn 5 cm trên cùng không nhận dẫn lưu từ bất

cứ nhánh tĩnh mạch phụ nào TMC cùng với động mạch gan và ống mật đi vàorốn gan Tại đây, TMC chia thành 2 nhánh phải và trái để cung cấp máu nuôitương ứng cho gan phải và trái Kế đến, các tiểu tĩnh mạch của TMC đổ vào

Định nghĩa

Áp lực TMC bình thường có giá trị từ 0 – 5 mmHg Định nghĩa là

pháp tốt nhất để đo áp lực TMC là đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG)

bằng cách luồn một catheter có bóng chèn vào trong tĩnh mạch gan HVPGchính là hiệu số độ chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch gan bít và tĩnh mạch gan

tự do Trị số HVPG bình thường là 3 – 5 mmHg và khi HVPG > 5 mmHg giúp

TATMC nhẹ khi HVPG từ 5 – 10 mmHg và TATMC có ý nghĩa lâm sàng khiHVPG > 10 mmHg Khi có tình trạng TATMC có ý nghĩa lâm sàng, nhiều khảnăng xuất hiện các biến chứng như giãn tĩnh mạch ống tiêu hóa và các biếnchứng mất bù khác Đối với những BN có giãn tĩnh mạch thực quản và HVPG

>12 mmHg thì nguy cơ xảy ra biến chứng XHTH vì có bằng chứng cho thấyrằng khi HVPG ≤ 12 mmHg giúp làm giảm nguy cơ vỡ búi giãn tĩnh mạch thựcquản, khi HVPG >16 mmHg có nguy cơ tử vong cao hơn và khi HVPG ≥ 20mmHg giúp dự đoán cầm máu thất bại, tái xuất huyết sớm trong 5 ngày và nguy

Cơ chế bệnh sinh

Trong xơ gan cũng như trong hầu hết các nguyên nhân không do xơ gan,TATMC là hậu quả của những thay đổi về sức cản của TMC kết hợp với những

máu trong gan liên quan đến yếu tố cơ học (mô xơ, nốt tái tạo) phối hợp với sự

co mạch chức năng qua trung gian của giảm sản xuất nitric oxit và tăng sảnxuất endothelin-1 Trong khi, hiện tượng tăng lưu lượng máu chảy vào TMC

do tác dụng giãn mạch tạng qua trung gian của tăng sản xuất nitric oxit Hậuquả làm phát triển các tuần hoàn bàng hệ ở thực quản để tạo thông nối giữa hệTMC tăng áp với hệ thống tĩnh mạch toàn thân Tuy nhiên, chỉ riêng tuần hoànbàng hệ ở thực quản thì không đủ để giải áp hoàn toàn hệ TMC tăng áp, dẫnđến sự phát triển thêm các tuần hoàn bàng hệ khác qua trung gian sự giãn nởcác mạch máu phụ trước đây và sự phát sinh các mạch máu mới Trên cơ sở đó,

các biện pháp điều trị cầm máu tạm thời và triệt để đối với TATMC sẽ nhắmvào các vị trí khác nhau của tình trạng rối loạn huyết động học này.

Nguyên nhân

Thông thường, phân loại nguyên nhân TATMC dựa vào vị trí giải phẫuhọc của tăng sức cản mạch máu đối với TMC là trước gan, tại gan và sau gan.Tăng sức cản mạch máu tại gan có thể là trước xoang, tại xoang và sau xoang.Tuy nhiên, nhiều nguyên nhân TATMC có thể làm gia tăng sức cản ở nhiều vịtrí, do đó hệ thống phân loại này có thể không áp dụng với tất cả các nguyên

gan đa nang, sarcoidosis, bệnh ác tính, dò động – tĩnh mạch và hội chứng

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng thường gặp của TATMC là giãn tĩnh mạch ở thựcquản và dạ dày Tuy nhiên, biểu hiện giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày thườngkhó phát hiện trực tiếp khi thăm khám mà chủ yếu do nội soi tầm soát ống tiêuhóa trên ở tại thời điểm BN được chẩn đoán xơ gan Ngoài ra, giãn tĩnh mạchống tiêu hóa còn có thể xuất hiện ở tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng,

Báng bụng cũng là lí do khiến BN đi khám bởi tình trạng TATMC làmgia tăng áp lực đổ đầy các mao mạch, gây tích tụ dịch trong ổ bụng nên bángbụng thường thành lập chậm và tăng dần Tuy nhiên, trường hợp TATMC dohuyết khối cấp tính thì báng bụng thường xuất hiện sớm và thoáng qua Tuynhiên, báng bụng không chỉ do TATMC gây ra mà còn do giảm áp lực keo

Lách to là triệu chứng quan trọng để nhận biết có sự hiện diện củaTATMC Lách to thường diễn tiến từ từ, mật độ chắc và kích thước lách to cóthể không tương ứng với mức độ nặng của TATMC Lách to thường gặp ởngười trẻ tuổi kèm theo xơ gan nốt lớn Lách to có thể dẫn đến cường lách thứ

Bệnh lý dạ dày do TATMC ít gặp hơn với những thay đổi trên niêm mạc

dạ dày Mức độ nhẹ có hình ảnh khảm như da rắn và mức độ nặng khi có cácchấm đỏ nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc Tổn thương niêm mạc dạ dày thường

thương tương tự và thiếu máu thiếu sắt là một biểu hiện thường thấy do bệnh

Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp tĩnh mạch cửa

Sinh bệnh học

Cơ chế sinh bệnh học của XHTHT do TATMC liên quan đến sự gia tăngquá mức sức căng thành mạch, dẫn đến hậu quả làm vỡ tĩnh mạch giãn Theođịnh luật Laplace cải tiến, sức căng thành mạch là một đặc tính nội tại nhằmchống lại lực giãn nở của thành mạch và được xác định bởi áp lực xuyên thành

và bán kính tĩnh mạch giãn, trong đó áp lực xuyên thành phụ thuộc chủ yếu vào

áp lực TMC Đồng thời, cấu trúc mô đệm xung quanh tĩnh mạch giãn cũng cóvai trò trung hòa sự gia tăng về kích thước và áp lực trong tĩnh mạch giãn đểbảo vệ thành mạch khỏi vỡ (Hình 1.2) Một khi vỡ, lượng máu chảy ra liên

quan đến áp lực xuyên thành, diện tích vỡ thành mạch, độ nhớt máu hoặc quá

Hình 1.2: Cơ chế xuất huyết tĩnh mạch giãn

“Nguồn: Boregowda U, et al WJ Gastrointest Phar Ther 2019” 21

Tất cả các yếu tố này có thể bị ảnh hưởng bởi điều trị Thuốc và các thủthuật tác động lên hệ tuần hoàn cửa – chủ giúp làm giảm áp lực TMC và bánkính tĩnh mạch giãn Các biện pháp nội soi can thiệp và cơ học như bóng chènhoặc stent thực quản tự bung có tác dụng làm gián đoạn dòng máu chảy vàotĩnh mạch giãn Áp lực TMC là yếu tố chính quyết định hiện tượng vỡ thànhtĩnh mạch giãn và mức độ xuất huyết Trong đợt xuất huyết cấp tính, áp lựcTMC có thể tăng do truyền máu quá nhiều hoặc hấp thụ máu từ ruột, có thể góp

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của XHTHT do TATMC bao gồm:

 HVPG ≥ 12 mmHg: khi áp lực TMC tăng làm gia tăng dòng máu chảy qua

các tĩnh mạch giãn dẫn đến tăng áp lực trong khoang búi giãn Một thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy những BN có trị số

mmHg có liên quan đến nguy cơ xuất huyết và khi HVPG > 20 mmHg có

biện pháp điều trị làm giảm HVPG > 20% giá trị nền giúp làm giảm đáng

 Kích thước búi giãn: những BN có tĩnh mạch giãn kích thước lớn ≥ 5 mm

thì nguy cơ xảy ra biến chứng XHTH cao hơn do sự gia tăng về sức căngthành mạch như đã trình bày (Hình 1.2)

Vị trí giãn tĩnh mạch đường tiêu hóa

Một trong những biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất của TATMC

là XHTHT do vỡ giãn tĩnh mạch Trong đó, vị trí căn nguyên chủ yếu là tĩnhmạch thực quản (TMTQ), kế đến là tĩnh mạch dạ dày (TMDD) Hiếm khi vỡgiãn tĩnh mạch ở tá tràng hoặc đại – trực tràng cũng như do bệnh lý dạ dày hoặc

 Độ I: búi giãn nhỏ (< 5 mm), thẳng, giới hạn ở thực quản đoạn xa.

và chiếm ít hơn 1/3 lòng thực quản

tục với nhau

Hình 1.3: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản

“Nguồn: Tripathi D, et al Gut 2015” 1

Tỉ lệ xuất hiện búi giãn TMTQ khoảng 7 – 8% mỗi năm nhưng tỉ lệ này

có thể cao hơn khi chức năng gan xấu đi Tỉ lệ tiến triển từ búi giãn nhỏ đến lớnlên đến 22% sau 1 năm và 51% sau 3 năm ở những BN xơ gan Child B/C, đặcbiệt khi có nguyên nhân do rượu và hoặc khi có dấu son ở lần nội soi đầu tiên

so với 2% và 16% ở những BN xơ gan còn bù và không có các yếu tố nguy cơ

kích thước búi giãn, dấu son hoặc mức độ nặng của xơ gan Mặc dù có tiến bộ

về điều trị nhưng tỉ lệ tử vong trong 6 tuần sau đợt xuất huyết vẫn còn cao,

tính, nguy cơ tái xuất huyết 60 – 70% trong 1 năm theo dõi

1.2.3.2 Giãn tĩnh mạch dạ dày

Tỉ lệ mắc bệnh giãn TMDD ít gặp hơn giãn TMTQ, ước tính khoảng

hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Phân loại này dựa vào vị trí búi giãn trong dạdày gồm giãn tĩnh mạch dạ dày – thực quản loại 1 (GOV1), giãn tĩnh mạch dạdày – thực quản loại 2 (GOV2), giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc loại 1 (IGV1)

và giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc loại 2 (IGV2) Trong đó, GOV1 thường gặp

Bảng 1.1: Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin

Tỉ lệ (%) Mắc

bệnh

Xuất huyết

“Nguồn: Sarin SK, et al Hepatology.1992”28

Tuy nhiên, nguồn cung cấp máu nuôi cho dạ dày khá phức tạp nên mộtphân loại hợp nhất như Sarin có thể gặp khó khăn khi lập kế hoạch điều trị triệt

để đối với vỡ giãn TMDD Vì vậy, gần đây Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ American Gastrointestinal Association) đề xuất phân loại mới Sarin cải tiến.Phân loại này không chỉ dựa trên vị trí búi giãn trong dạ dày mà còn có sự tương

Hình 1.4: Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin cải tiến

“Nguồn: Henry Z, et al Clin Gastroenterol Hepatol 2021” 29

Ngoài ra, Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ cũng khuyến cáo nên sử dụng phânloại Saad-Caldwell nhằm lập bản đồ giải phẫu mạch máu trước khi chọn điềutrị triệt để Phân loại này chia thành 3 loại là 1, 2 và 3 tùy vị trí búi giãn TM ở

bờ cong nhỏ hoặc phình vị hoặc cả hai Mỗi loại được chia thành 2 phân nhómnhỏ là a và b tùy theo có hay không có hiện diện thông nối vị – thận Tương

Giãn TMDD ít biến chứng xuất huyết hơn so với giãn TMTQ (25% sovới 64%) và yếu tố nguy cơ gây XHTH cũng thấp hơn (2,0 ± 0,5 so với 4,3 ±

đơn vị máu truyền cho mỗi BN cao hơn (4,8 ± 0,6 so với 2,9 ± 0,3) và tỉ lệ tửvong cao hơn (45% so với 20%) so với giãn TMTQ Nguy cơ XHTH lần đầutiên của giãn TMDD thấp hơn so với giãn TMTQ, ước tính khoảng 4% sau 1

sau đợt XHTHT cấp tính do giãn TMDD vẫn chưa thống nhất

1.2.3.3 Giãn tĩnh mạch lạc chỗ

Giãn tĩnh mạch ống tiêu hóa có thể xuất hiện ở tá tràng, ruột non, đạitràng, trực tràng, túi mật và vùng sau phúc mạc hay còn gọi là giãn tĩnh mạchlạc chỗ Tỉ lệ mắc bệnh của giãn tĩnh mạch lạc chỗ chưa biết rõ Ước tính trong

số những BN xơ gan có XHTH được tiến hành chụp mạch máu thì giãn tĩnhmạch tá tràng chiếm 40% Hiểu được cấu trúc giải phẫu phức tạp của giãn tĩnhmạch lạc chỗ và sự thông nối với các tĩnh mạch mạc treo là cần thiết trong điều

Chẩn đoán

XHTHT do TATMC thường do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày

Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày chiếm khoảng 70% các nguyên nhân gây

thực quản – dạ dày ở bất kỳ BN xơ gan nào có biểu hiện XHTHT cho đến khi

có kết quả nội soi khẳng định Biểu hiện lâm sàng của XHTHT do TATMCthường đột ngột ói ra máu đỏ lượng nhiều hoặc tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏbầm và có thể ngất Đôi khi BN có thể tử vong trước khi được cấp cứu vì diễn

Nội soi tiêu hóa trên là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định XHTHT

do TATMC Chẩn đoán xác định khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: (1) dấuhiệu xuất huyết tiến triển (phun máu hoặc rỉ máu từ búi giãn), (2) dấu hiệu mớixuất huyết gần đây (cục máu đông hoặc nút tiểu cầu tại búi giãn) và (3) khi búigiãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày là tổn thương duy nhất quan sát được và cóthể giải thích cho tình trạng XHTH

Điều trị đợt xuất huyết cấp tính

1.2.5.1 Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Mục tiêu điều trị: kiểm soát xuất huyết cũng như ngăn ngừa tái xuất

huyết sớm và ngăn ngừa tử vong trong 6 tuần là kết cục điều trị chính theo các

đồng thuận hiện nay18,32 Các biện pháp điều trị bao gồm điều trị ban đầu trướckhi nội soi và điều trị chuyên biệt sau khi có kết quả nội soi.

Điều trị ban đầu gồm nhanh chóng bồi hoàn thể tích, sử dụng thuốc

giảm áp lực TMC và kháng sinh dự phòng trước khi nội soi Bồi hoàn thể tích

là bước quan trọng đầu tiên nhằm ổn định huyết động, đảm bảo tưới máu vàcung cấp oxy cho mô và ngăn ngừa biến chứng tổn thương thận cấp trước thận.Đây là biến chứng thường gặp và có liên quan đến tỉ lệ tử vong Cần nhanhchóng lập ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi đủ lớn và dịch truyền được

Hồng cầu lắng được sử dụng khi có thiếu máu mức độ nặng Tuy nhiên,

việc truyền máu lượng lớn làm thay đổi thể tích nội mạch đột ngột, dẫn đếnkiểm soát xuất huyết thất bại hoặc tái xuất huyết sớm Do đó, chiến lược truyềnmáu hạn chế được khuyến cáo nghĩa là bắt đầu truyền hồng cầu lắng khi

lớn tuổi có bệnh tim mạch đi kèm, XHTH đang diễn tiến và huyết động không

Rối loạn đông máu là dấu hiệu thường gặp ở BN xơ gan với đặc trưng

thời gian prothrombin (PT) hoặc chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) kéo dài.Tuy nhiên, các trị số này không phản ánh chính xác nguy cơ XHTH tăng thêm

thường chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh Mohanty và cs chứng minhrằng việc truyền chế phẩm này làm tăng nguy cơ kiểm soát xuất huyết thất bại

không nên truyền huyết tương tươi đông lạnh vì không giúp điều chỉnh rối loạnđông máu mà còn có thể dẫn đến quá tải thể tích và làm nặng thêm TATMC

Giảm số lượng tiểu cầu cũng thường gặp ở bệnh nhân XHTHT do

TATMC nhưng dữ liệu nghiên cứu về vai trò của truyền tiểu cầu còn thiếu Chỉ

vài nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ đề xuất truyền tiểu cầu và huyết tương khi XHTHtiến triển và rối loạn huyết động với mục tiêu cần đạt là số lượng tiểu cầu >

Thuốc làm giảm áp lực TMC: được khuyến cáo sử dụng càng sớm càng

tốt trước khi nội soi do tác dụng co mạch tạng làm giảm lưu lượng máu đếnTMC Đây là biện pháp đầu tay để làm giảm áp lực TMC giúp kiểm soát xuấthuyết và tránh tái phát Có thể lựa chọn 1 một trong 3 loại thuốc tùy vào tínhsẵn có tại cơ sở và chống chỉ định Liều terlipressin 2mg/ mỗi 4 giờ trong 48giờ đầu, sau đó duy trì 1mg/ mỗi 4 giờ Nếu chống chỉ định với terlipressin thìsomatostatin là một thay thế và truyền tĩnh mạch liên tục 250μg/ giờ (có thểtăng lên 500μg/ giờ) với liều bolus 250 μg hoặc octreotide truyền tĩnh mạchliên tục 50μg/giờ với liều bolus 50μg Có thể lặp lại liều bolus somatostatin

nội soi chẩn đoán xác định thì tiếp tục sử dụng 3 – 5 ngày Tuy nhiên, có thểxem xét ngừng sử dụng nếu đặt TIPS thành công

Kháng sinh dự phòng đóng một vai trò quan trọng không kém trong

điều trị XHTHT do TATMC Bởi tỉ lệ nhiễm khuẩn khoảng 50% trường hợp

xơ gan nhập viện vì XHTH và liên quan đến việc kiểm soát xuất huyết thất bại,

lúc nằm viện Tỉ lệ này tăng cao khi xơ gan tiến triển hoặc XHTH nặng và có

thuận khuyến cáo ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 1g/ mỗi 24 giờ trong 7 ngày làlựa chọn đầu tay ở những BN: (1) xơ gan Child B/C hoặc (2) đang điều trị dựphòng bằng quinolon hoặc (3) địa phương có tỉ lệ nhiễm khuẩn kháng quinoloncao Trong khi, norfloxacin uống 400mg/ mỗi 12 giờ cho các trường hợp còn

Điều trị chuyên biệt sau khi có kết quả nội soi chẩn đoán xác định bao

gồm nội soi can thiệp và can thiệp mạch

Nội soi can thiệp: sau khi ổn định huyết động nên nội soi tiêu hóa trên

trong 12 giờ đầu nhập viện để chẩn đoán xác định nguyên nhân XHTH (bởikhoảng 30% BN xơ gan có XHTHT không do TATMC) để có biện pháp điều

phút trước nội soi để làm sạch máu trong dạ dày và quan sát tổn thương tốt hơn

XHTHT do giãn TMTQ nên tiến hành thắt thun Thắt thun là biện pháp cầmmáu đầu tay cho vỡ giãn TMTQ bởi hiệu quả cầm máu ban đầu tốt hơn, tácdụng phụ ít hơn và cải thiện tử vong tốt hơn chích xơ Ngược lại, chích xơ cóthể làm gia tăng bền vững áp lực TMC và dẫn đến tăng nguy cơ thất bại điều

huyết sớm trong 5 ngày đầu Vì vậy, các đồng thuận khuyến cáo phối hợp thắt

TIPS là tạo ra luồn thông nối mạch máu trong gan giữa hệ TMC tăng áp

với hệ tĩnh mạch chủ dưới không tăng áp, thông qua một catheter đi từ tĩnhmạch cảnh trong bên phải vào tĩnh mạch gan để đưa máu từ TMC đổ vào tĩnhmạch chủ dưới sau đó về tim phải Do đó, giúp giảm nhanh và bình thường hóa

áp lực TMC nên là điều trị triệt để cho vỡ giãn TMTQ Trong thực hành, có 2chỉ định TIPS gồm cứu vãn và sớm TIPS cứu vãn khi thất bại với điều trịchuẩn, trong khi TIPS sớm được chỉ định trong 72 giờ đầu thay vì điều trị chuẩnkhi BN có nguy cơ cao thất bại điều trị Đó là xơ gan Child C có điểm 10 – 13

Bóng chèn: có hiệu quả cầm máu tạm thời > 80% nhưng nhiều biến

chứng như hít sặc, di lệch, vỡ thực quản và tử vong Do đó, chỉ nên đặt bóngchèn trong các trường hợp xuất huyết ồ ạt nhằm cầm máu tạm thời trong khi

chờ biện pháp điều trị triệt để Thời gian lưu bóng chèn tối đa 24 giờ18,20,32,35.Stent thực quản tự bung giúp kiểm soát xuất huyết tốt hơn và ít biến chứng hơn

ngày nên có thêm thời gian chuẩn bị biện pháp điều trị triệt để Vì vậy, stent

Tóm lại, các biện pháp điều trị XHTHT cấp tính do vỡ giãn TMTQ theo

khuyến cáo của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan châu Âu năm 2018 được trìnhbày theo sơ đồ dưới đây (Sơ đồ 1.1)

Sơ đồ 1.1: Điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

“Nguồn: Angeli P, et al Journal of Hepatology 2018” 20

1.2.5.2 Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày

Điều trị vỡ giãn TMDD là một thách thức Mặc dù có hơn 30 năm pháttriển về chẩn đoán và điều trị nhưng các hướng dẫn thực hành còn thiếu vàkhông có bằng chứng hỗ trợ đủ mạnh như vỡ giãn TMTQ Do đó, khuyến cáo

sự phối hợp đa chuyên khoa gồm bác sĩ tiêu hóa - gan mật, X quang can thiệp

và nội soi

Điều trị ban đầu: tương tự như vỡ giãn TMTQ nghĩa là nhanh chóng

bồi hoàn thể tích, sử dụng thuốc giảm áp lực TMC và kháng sinh dự phòng sớmtrước khi nội soi Sau khi ổn định huyết động thì nội soi trong 12 giờ đầu đểchẩn đoán xác định và phân loại giãn TMDD Việc phân loại giãn TMDD trênnội soi rất quan trọng bởi các biện pháp điều trị triệt để sẽ ảnh hưởng đến nguy

Điều trị chuyên biệt tạm thời tùy thuộc vào có dấu hiệu xuất huyết tiến

triển khi nội soi hay không Nếu không có dấu hiệu xuất huyết tiến triển thì tiếnhành chụp mạch máu và hội chẩn liên chuyên khoa để lựa chọn biện pháp điềutrị triệt để phù hợp Ngược lại, nên sử dụng bất kỳ biện pháp cầm máu tạm thờinào dựa trên nguồn lực sẵn có gồm:

nên không được khuyến cáo trừ khi không còn lựa chọn khác

phức tạp nên hạn chế vai trò của chích keo cấp cứu Hơn nữa, việc chưa xácđịnh được cấu trúc mạch máu dạ dày có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

và làm xuất huyết nặng thêm Vì vậy, Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ không

Điều trị triệt để vỡ giãn TMDD bao gồm nội soi can thiệp và can thiệp

mạch Tuy nhiên, thật khó xác định biện pháp can thiệp nào tối ưu hơn vì sựkhông đồng nhất của các nghiên cứu trước đây và thiếu sự thống nhất về hìnhảnh học hoặc dân số nghiên cứu

Nội soi can thiệp: đồng thuận Baveno VII khuyến cáo nên nội soi can

thiệp là biện pháp ưu tiên lựa chọn, trong đó chích keo được chấp nhận rộng

rãi nhất32 Tuy nhiên, khuyến cáo này dựa trên dữ liệu nghiên cứu chưa đồngnhất Thật vậy, năm 2015 Rios và cs thực hiện phân tích gộp 4 thử nghiệm lâmsàng có đối chứng trên 365 BN cho thấy chích keo và thắt thun đều có hiệu quảcầm máu ban đầu nhưng chích keo làm giảm đáng kể tỉ lệ tái xuất huyết với tỉ

– phình vị có kích thước lớn và dạng hình khối nên việc thắt thun gặp khó khăn,trong khi việc chích keo vào trong các búi giãn tĩnh mạch nằm sâu hơn dưới

TIPS có hiệu quả cao trong điều trị vỡ giãn TMTQ nhưng kém hiệu quả

trong điều trị vỡ giãn TMDD bởi cấu trúc mạch máu dạ dày phức tạp Trongnghiên cứu mô tả về cấu trúc hệ tĩnh mạch cửa – mạc treo tràng cho thấy búigiãn TMDD có thể xuất huyết ở mức áp lực TMC thấp hơn so với búi giãn

tĩnh mạch ở tâm – phình vị kèm theo thông nối vị – thận Thông nối này dẫnlưu máu từ búi giãn tĩnh mạch tâm – phình vị để đổ vào tĩnh mạch thận trái Do

BRTO được chứng minh là an toàn và hiệu quả đối với vỡ giãn TMDD,

giúp kiểm soát xuất huyết tiến triển > 90% và tỉ lệ tái phát thấp Thật vậy, năm

2014 Park và cs tiến hành phân tích gộp trên 1016 BN Tỉ lệ thành công 96,4%,

trúc mạch máu dạ dày phức tạp nên Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ khuyến cáo lựa

TMTQ nên thắt thun qua nội soi là lựa chọn tối ưu

là tốt nhất, sau đó lặp lại mỗi 2 – 4 tuần đến khi triệt tiêu

 Búi giãn ở cả bờ cong nhỏ và phình vị mà không kèm thông nối vị – thận(loại 3a): TIPS đơn trị liệu không đủ để kiểm soát xuất huyết và cần kết hợpvới tắc mạch trực tiếp hoặc chích keo.

BRTO cho búi giãn ở phình vị trước, sau đó thắt thun hoặc TIPS cho búigiãn ở bờ cong nhỏ

Sau làm BRTO 48 giờ nên siêu âm qua nội soi đánh giá búi giãn Khoảng

4 – 6 tuần sau, chụp CT scan hoặc MRI bụng có cản quang đánh giá triệt tiêubúi giãn và phát hiện thông nối mới cũng như các biến chứng Sau đó, CT scan

Phòng ngừa tái phát

1.2.6.1 Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Những BN đã hồi phục sau đợt XHTHT cấp tính do vỡ giãn TMTQ cónguy cơ tái xuất huyết khoảng 60% và tử vong 33% trong 1 năm đầu tiên theo

trước khi xuất viện Ngoại trừ những BN đã đặt TIPS thành công thì không cầnđiều trị phòng ngừa Thay vào đó, nên chuyển đến trung tâm ghép tạng nếu có

Các hướng dẫn thực hành hiện nay khuyến cáo điều trị kết hợp thuốcchẹn beta không chọn lọc cùng với thắt thun là lựa chọn đầu tay trong phòngngừa tái phát bởi điều trị kết hợp hiệu quả hơn đơn trị liệu, trong đó thuốc chẹn

nadolol Bắt đầu liều thấp và tăng dần mỗi 2 – 3 ngày đến khi đạt mục tiêuđiều trị là nhịp tim lúc nghỉ 55 – 60 lần/phút và huyết áp tâm thu không giảmquá 90 mmHg Liều khởi đầu propranolol 20 – 40 mg uống 2 lần/ ngày, liềutối đa 160 mg khi có báng bụng và 320 mg khi không báng bụng Liều khởi

đầu của nadolol 20 – 40 mg uống 1 lần/ ngày, liều tối đa là 80 mg khi có

sau 3 – 6 tháng và sau đó mỗi 6 – 12 tháng để đánh giá tái phát Thắt thun

có thể gây biến chứng tại chỗ như khó nuốt và tức ngực thoáng qua (14%),

Trường hợp vẫn tái xuất huyết dù tuân thủ phác đồ điều trị kết hợp thì

Một nghiên cứu trên 72 BN cho thấy TIPS phủ màng bọc làm giảm tỉ lệ tái xuấthuyết tốt hơn điều trị kết hợp (0% so với 29%), tỉ lệ thất bại điều trị và tử vong

khi theo dõi trong 2 năm thì tỉ lệ bệnh não gan muộn cũng không khác biệt

1.2.6.2 Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày

Những cải tiến gần đây về can thiệp mạch trong điều trị giãn TMDD đãmang lại tỉ lệ cầm máu và triệt tiêu búi giãn tốt hơn Một nghiên cứu tiến cứuxem xét diễn tiến tự nhiên của các búi giãn TMDD và liệu có cần biện phápđiều trị phòng ngừa xuất huyết hay không Kết quả cho thấy có tỉ lệ xuất huyếttích lũy của búi giãn TMDD ở thời điểm 1, 3 và 5 năm lần lượt là 3,8%, 9,4%

vỡ giãn TMDD

Các thang điểm dự đoán nguy cơ tái xuất huyết và tử vong

Mặc dù có nhiều tiến bộ về điều trị nhưng tỉ lệ tử vong trong 6 tuần ở

dụng các thang điểm phân tầng nguy cơ nhằm dự đoán sớm những BN nào cónguy cơ tử vong cao để tối ưu hóa điều trị là chìa khóa quan trọng

Thang điểm ABC

Năm 2020, Laursen và cs công bố trên tạp chí Gut thang điểm ABC nhằm

nhập viện vì XHTHT tại 6 trung tâm quốc tế (Mỹ, Anh, Đan Mạch, Singapore

và Newzealand) được dùng để phát triển thang điểm Giá trị của thang điểmđược thẩm định bên ngoài đối với 4019 bệnh nhân XHTH trên và 2336 bệnhnhân XHTH dưới, sau đó so sánh với các thang điểm tối ưu hiện có

Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy tuổi ≥ 75, creatinine huyếtthanh > 150 μmol/L, albumin huyết thanh < 30 g/L, mạch >100 lần/phút, rốiloạn tri giác, điểm số ASA > 2, sự hiện diện của xơ gan và ung thư di căn lànhững yếu tố dự đoán tử vong trong 30 ngày đối với XHTHT (Bảng 1.2).Nghiên cứu phát triển cho thấy thang điểm ABC có khả năng dự đoán tốt tỉ lệ

tử vong trong 30 ngày với AUC = 0,86 (0,84 – 0,89) Khi so sánh với các thangđiểm khác, điểm số ABC dự đoán tử vong trong 30 ngày tốt hơn so với cácđiểm số PNED (AUC = 0,79 (0,76 – 0,82), AIMS65 (AUC = 0,79 (0,76 – 0,82),Rockall lâm sàng (AUC = 0,76 (0,73 – 0,79), ASA (AUC = 0,74 (0,71 – 0,77)

và GBS (AUC = 0,69 (0,66 – 0,72) với tất cả p < 0,001

Trong nghiên cứu thẩm định, thang điểm ABC có liên quan chặt chẽ với

tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân XHTH trên và XHTH dưới có AUC= 0,81 và0,84 tốt hơn các thang điểm hiện tại Đối với XHTHT, những BN có điểm sốABC nguy cơ thấp (≤ 3), trung bình (4 – 7) và cao (≥ 8) có tỉ lệ tử vong trong

30 ngày tương ứng là 1,0%, 7,0% và 25% Những BN được phân loại điểm sốABC nguy cơ thấp có tỉ lệ tử vong thấp hơn so với những BN được phân loạiđiểm số AIMS65 nguy cơ thấp (1,0% so với 4,5%; p < 0,001) Đối với XHTHdưới, những BN có điểm ABC thấp, trung bình và cao có tỉ lệ tử vong nội việnlần lượt là 0,6%, 6,3% và 18% Tác giả kết luận thang điểm ABC giúp dự đoán

tốt tỉ lệ tử vong cho cả XHTH trên và dưới, cho phép xác định sớm BN nguy

cơ tử vong cao để từ đó có thể đưa ra quyết định điều trị tích cực hơn

Bảng 1.2: Thang điểm ABC

≥ 75

12

Xét nghiệm máu

UreaAlbuminCreatinine

Bệnh đi kèm

Rối loạn tri giác

Xơ ganUng thư di căn

≥ 4

22413

“Nguồn: Laursen SB, et al Gut 2021” 16

Ưu điểm: đây là nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm ở 4 châu lục, sử dụngcác biến số sẵn có lúc nhập viện mà không cần chờ kết quả nội soi và giúp dựđoán tốt nguy cơ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân XHTH trên cũng như tửvong nội viện ở bệnh nhân XHTH dưới Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu là1/3 dân số nghiên cứu không có kết quả nội soi, tiêu chuẩn chọn bệnh khôngđồng nhất giữa các trung tâm bao gồm đưa vào nghiên cứu tất cả những bệnhnhân XHTH xảy ra ở nội viện mà những BN này thường có nhiều bệnh đồngmắc nên nguy cơ tử vong cao hơn, do đó có thể ảnh hưởng đến độ chính xáccủa thang điểm

Các thang điểm khác

1.3.2.1 Thang điểm Child-Turcotte-Pugh

Thang điểm CTP được mô tả lần đầu vào năm 1964 Đến năm 1973,Pugh và cs báo cáo hiệu quả mổ thắt TMTQ cấp cứu cho 38 BN xơ gan biếnchứng XHTH và nhận thấy tỉ lệ tử vong ở BN xơ gan Child A, B và C lần lượt

và ngược lại khi chức năng gan kém thì tỉ lệ sống còn thấp chỉ còn khoảng 10%

Từ đó, thang điểm CTP cải tiến ra đời nhằm tiên lượng nguy cơ phẫu thuật ở

< 34

< 1,7

> 35

I/ IIít

34 – 511,7 – 2,2

28 – 35

III/ IVvừa

> 51

> 2,2

< 28

“Nguồn: Pugh RN, et al Br J Surg 1973” 9

Thang điểm CTP có điểm số nguy cơ từ 5 – 15 điểm và được chia thành

Năm 2017, Fortune và cs tiến hành nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu tại Mỹ

trong 6 tuần là 26%, thất bại điều trị là 23% và AUC để dự đoán tử vong trong

p = 0,27 Tuy nhiên, khi hiệu chỉnh mối tương quan cho thấy thang điểm CTP

có khả năng dự đoán tử vong tốt hơn thang điểm MELD và sự phân bố tỉ lệ tửvong của xơ gan Child A, B và C lần lượt là 7%, 24% và 69%.

Năm 2021, Aluizio và cs báo cáo kết quả hồi cứu tại Brazil trên 222 bệnh

trong 6 tuần lần lượt là 18,5% và 14% Giá trị AUC của thang điểm CTP dựđoán tử vong 6 tuần là 0,72 (0,71 – 0,86) tương ứng với điểm cắt ≥ 9 Tại điểmcắt là 9, độ nhạy là 83% và độ đặc hiệu là 72% Đồng thời, AUC của thangđiểm CTP dự đoán tái xuất huyết 6 tuần là 0,63 (0,53 – 0,74)

Ưu điểm: thang điểm CTP gồm 5 biến số đơn giản, dễ nhớ mà không cầndựa vào kết quả nội soi và có khả năng dự đoán khá tỉ lệ tử vong trong 6 tuần

ở bệnh nhân XHTHT do TATMC Tuy nhiên, nhược điểm của thang điểm nàygồm có 2 biến số chủ quan báng bụng và bệnh não gan có thể bị ảnh hưởng bởiđiều trị, có sự biến thiên về INR giữa các phòng xét nghiệm và các nghiên cứuthẩm định với cỡ mẫu nhỏ và đơn trung tâm

1.3.2.2 Thang điểm MELD

Năm 2000, Malinchoc và cs phát triển thang điểm MELD nhằm dự đoán

R= 0,957 x ln (creatinine (mg/dL)) + 0,378 x ln (bilirubin (mg/dL)) + 1,120

x ln (INR) + 0,643 x (nguyên nhân xơ gan) Trong đó, mặc định nguyên nhân

xơ gan là 0 (nếu do rượu hoặc ứ mật) và 1 (nếu do nguyên nhân khác) Khiđiểm R > 1,8 thì thời gian sống còn trung bình < 3 tháng và ngược lại

Năm 2014, Reverter và cs tiến hành khảo sát tiến cứu tại Tây Ban Nha

của thang điểm MELD là 0,79 nhưng có sai lệch đáng kể khi làm test hiệuchỉnh Do đó, mô hình được hiệu chỉnh lại là logit = – 5,312 + 0,207 x MELD

và sau đó thẩm định tại Canada (n = 240) và Barcelona (n = 221) Kết quả cho

thấy khi điểm số MELD ≥ 19 giúp dự đoán tỉ lệ tử vong trong 6 tuần ≥ 20% và

Năm 2018, Wang và cs báo cáo kết quả hồi cứu tại Trung Quốc trên 202

AUC để dự đoán kết cục này là 0,76 (KTC95% 0,66 – 0,86) tương ứng vớiđiểm cắt ≥ 24 có độ nhạy 73,9% và độ đặc hiệu 71,5% Ngoài ra, thang điểmMELD cũng có khả năng dự đoán tử vong tương đương với CTP (AUC = 0,74)

Ưu điểm: thang điểm MELD dựa vào 3 biến số cận lâm sàng khách quan,sẵn có lúc nhập viện nên là thước đo đáng tin cậy để dự đoán tỉ lệ tử vong ngắnhạn ở BN xơ gan có XHTHT do TATMC Tuy nhiên, hạn chế của thang điểm

là công thức tính điểm số phức tạp, mức creatinine huyết thanh bị nhiễu khidùng lợi tiểu hoặc mức bilirubin huyết thanh > 25 mg/dL và chưa thống nhấtđiểm cắt tối ưu trong dự đoán tử vong 6 tuần

1.3.2.3 Thang điểm Glasgow-Blatchford

Vào năm 2000, Oliver Blatchford và cs tiến hành hồi cứu dữ liệu từ 1748

BN tại 19 trung tâm ở miền Tây Scotland, từ đó phát triển thang điểm

(Bảng 1.4) Thang điểm GBS có khả năng dự đoán xuất sắc nhu cầu can thiệpđiều trị với AUC = 0,92 (KTC95% 0,88 – 0,95) Điểm số này đã được hiệuchỉnh tốt cho những BN cần can thiệp điều trị (p = 0,84)

Năm 2009, Stanley và cs tiến hành nghiên cứu đa trung tâm tại Anh để

ứng dụng thực tiễn, công cụ này giúp xác định 22% BN nguy cơ thấp cần canthiệp điều trị và trong số đó 68% được điều trị ngoại trú an toàn

Bảng 1.4: Thang điểm Glasgow-Blatchford

Urea huyết thanh (mmol/L)

6,5 – 7,98,0 – 9,910,0 – 24,9

≥ 25

2346

< 100

16

Huyết áp tâm thu (mmHg)

100 – 109

90 – 99

< 90

123

Dấu hiệu khác

Mạch ≥ 100 (lần/phút)Tiêu phân đen

NgấtBệnh gan mạnSuy tim mạn

11222

“Nguồn: Blatchford O, et al Lancet 2000” 7

Năm 2011, Reed và cs tiến hành nghiên cứu đa trung tâm tại Anh trên

18%, hầu hết BN có điểm số GBS > 3 lúc nhập viện, AUC của thang điểm GBS

Tuy nhiên, AUC dự đoán tử vong trong 30 ngày của thang điểm GBS là 0,58

(0,41  0,75) thấp hơn so với 2 thang điểm Rockall lâm sàng là 0,68 (0,54 

Năm 2019, Chandnani và cs thực hiện một đoàn hệ tiến cứu tại Ấn Độ

tích dưới nhóm đối với TATMC, tỉ lệ tái xuất huyết và tử vong trong 30 ngàylần lượt là 18,4% và 12,7% AUC của thang điểm GBS dự đoán tử vong trong

hơn so với thang điểm Rockall đầy đủ với AUC dự đoán tử vong là 0,69 và dựđoán tái xuất huyết là 0,66

Ưu điểm của thang điểm GBS là không cần dựa vào kết quả nội soinhưng dự đoán tốt nhu cầu can thiệp điều trị ở bệnh nhân XHTHT chung vàkhi GBS = 0 có thể cho xuất viện và điều trị ngoại trú an toàn Tuy nhiên, thangđiểm có hiện diện các biến số chủ quan như ngất và tiêu phân đen, cũng nhưcách tính điểm số phức tạp và dự đoán kém nguy cơ tử vong ở bệnh nhânXHTHT do TATMC

1.3.2.4 Thang điểm AIMS65

Năm 2011, Saltzman và cs đã phát triển thang điểm AIMS65 nhằm mục

nghiên cứu phát triển cho thấy mô hình có khả năng dự đoán tốt nguy cơ tửvong nội viện với AUC = 0,80 (0,78 – 0,81) Sau đó, thang điểm AIMS65 đượcthẩm định bên ngoài cho 32504 BN và kết quả cho thấy giá trị AUC = 0,77(0,75 – 0,79) Ngoài ra, thời gian nằm viện dài hơn và chi phí điều trị tăng khiđiểm số cao hơn với p < 0,001

Năm 2019, Robertson và cs tiến hành hồi cứu tại Úc với 223 bệnh nhân

đoán tử vong trong 6 tuần của thang điểm AIMS65 là 0,80 (0,72 ‒ 0,88) tương