Khảo sát nồng độ tsi và các yếu tố liên quan đến tái phát ở bệnh nhân basedow đang điều trị với thuốc kháng giáp tổng hợp liều duy trì

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHNGUYỄN VŨ NHẬT PHONG KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TSI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI PHÁT Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐANG ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP LIỀU DU

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VŨ NHẬT PHONG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TSI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI PHÁT Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐANG ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP LIỀU DUY TRÌ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VŨ NHẬT PHONG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TSI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI PHÁT Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐANG ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP LIỀU DUY TRÌ

NGÀNH: NỘI TIẾT

MÃ SỐ: NT 62 72 20 15

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.BS NGUYỄN THY KHUÊ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, ngoài những nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được

sự động viên, giúp đỡ của rất nhiều người

Với tất cả lòng biết ơn, trước hết tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cô PGS.TSNguyễn Thy Khuê – Chủ tịch Hội Đái Tháo Đường và Nội Tiết TP Hồ Chí Minh đãtận tình hướng dẫn, chia sẻ mọi khó khăn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

và thực hiện luận văn này

Đồng thời, xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới quý thầy cô trong bộ mônNội tiết – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện và có những góp ý thiếtthực để tôi có thể hoàn thành luận văn của mình tốt nhất

Tiếp theo, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo Trung tâm Y khoaMedic cũng như các nhân viên của Phòng khám Nội tiết tại trung tâm đã tạo điều kiệnthuận lợi cho quá trình thực hiện luận văn Và tôi cũng xin chân thành cảm ơn Bangiám hiệu, phòng đào tạo sau đại học – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đã tạo điềukiện để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Kế đến, tôi xin cảm ơn quý thầy cô trong hội đồng chấm thi đã dành thời gian đọc

và góp ý cho luận văn của tôi được hoàn thiện hơn

Cuối cùng với lòng biết ơn vô bờ, xin cảm ơn bố mẹ, bạn bè và những người thânyêu nhất đã luôn bên cạnh, tạo điều kiện, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trìnhhọc tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Người thực hiện đề tài

Nguyễn Vũ Nhật Phong

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, có sự hướng dẫn hỗtrợ từ người hướng dẫn khoa học là Phó Giáo Sư – Tiến Sĩ – Bác Sĩ Nguyễn ThyKhuê Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 14 tháng 09 năm 2022

Người thực hiện đề tài

Nguyễn Vũ Nhật Phong

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC LƯU ĐỒ vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH ix

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về bệnh Basedow 4

1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow 5

1.3 Nguyên nhân gây bệnh Basedow 10

1.4 Biểu hiện lâm sàng bệnh Basedow 11

1.5 Cận lâm sàng trong bệnh Basedow 17

1.6 Điều trị bệnh Basedow 22

1.7 Tái phát cường giáp ở bệnh nhân Basedow 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.4 Phương pháp chọn mẫu 31

2.5 Thu thập số liệu 31

2.6 Biến số nghiên cứu 32

2.7 Xử lý số liệu 36

2.8 Y đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 40

3.2 Sự khác biệt giữa nhóm ngưng thuốc và không ngưng thuốc 45

3.3 Đặc điểm ở nhóm ngưng thuốc 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 57

4.2 Sự khác biệt giữa nhóm ngưng thuốc và không ngưng thuốc 61

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi tái phát 62

4.4 Đặc điểm ở nhóm ngưng thuốc 62

4.5 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 74

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TỪ VIẾT TẮT TỪ ĐẦY ĐỦ

ATA American Thyroid Association

AMP Adenosine monophosphate

AUC Area under ROC curve

cDNA Complementary DNA

ELISA Enzyme-linked immunosorbent assayETA European Thyroid Association

FDA Food and Drug Administration

FSH Follicle Stimulating Hormone

IFNγ Interferon gamma

IgG Immunoglobulin gamma

KGTH Kháng giáp tổng hợp

LATS Long-acting thyroid stimulator

LDL Low density lipoprotein cholesterol

LH Luteinizing hormone

LR Likelihood ratio

LRD Leucine-rich domain

Min-max Giá trị lớn nhất – giá trị nhỏ nhất

MHC Major histocompatibility complex

PTU Propylthiouracil

RIA Radioactive immunoassay

ROC Receiver Operating Characteristic

SHBG Sex hormone–binding globulin

TgAb Thyroglobulin antibody

TGF Transforming growth factor

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

TPOAb Thyroid peroxidase antibody

TRAb Thyrotropin receptor antibody

Treg T regulator

TSAb Thyroid-stimulating antibodiesTSH Thyrotropin

TSHR Thyrotropin receptor

TSHRAb Thyrotropin receptor antibody

TSI Thyroid-stimulating immunoglobulinTT4 Total Thyroxine

TV (25%-75%) Khoảng tứ phân vị (25%-75%)

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

TỪ TIẾNG ANH TỪ TIẾNG VIỆT

Area under ROC curve Diện tích dưới đường cong ROCComplementary DNA DNA bổ sung

Enzyme-linked immunosorbent assay Phương pháp miễn dịch hấp thụ gắn kết

enzymeEpitopes Quyết định kháng nguyên

Euthyroid sick syndrome Hội chứng bệnh lý bình giáp

Follicle Stimulating Hormone Hormon kích thích nang trứng

Food and Drug Administration Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm

Hoa KỳHazard ratio Tỉ số rủi ro

Hepatitis C virus Virus viêm gan C

Human chorionic gonadotropin Hormone hướng sinh dục từ nhau thai

ngườiImmunoglobulin gamma Kháng thể miễn dịch gamma

Leucine-rich domain Vùng giàu leucine

Likelihood ratio Tỉ số khả dĩ

Long-acting thyroid stimulator Chất kích thích tuyến giáp kéo dàiLow density lipoprotein cholesterol Lipoprotein cholesterol tỉ trọng thấpLuteinizing hormone Hormone hoàng thể hóa

Major histocompatibility complex Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu

Microparticle enzyme immunoassay Miễn dịch men vi hạt

Nonthyroid illnesses syndrome Hội chứng bệnh không do tuyến giápOdds ratio Tỉ số chênh

Onycholysis Hiện tượng ly tách móng

Radioactive immunoassay Phương pháp miễn dịch phóng xạSex hormone–binding globulin Globulin gắn kết với hormone sinh dụcSensitivity Độ nhạy

Specimen-to-reference-ratio Tỉ số giữa kết quả mẫu so với giá trị

tham chiếuSpecificity Độ đặc hiệu

T helper cell Tế bào T giúp đỡ

T regulator Tế bào T điều hòa

T3 toxicosis Nhiễm độc giáp tăng T3

Thyroid-stimulating antibody Kháng thể kích thích tuyến giáp

Thyrotropin Hormone kích thích tuyến giáp

Thyrotropin receptor Thụ thể TSH

Thyroid-stimulating immunoglobulin Globulin miễn dịch kích thích tuyến

giápThyrotropin-binding inhibitory

immunoglobulin

Globulin miễn dịch ức chế gắn kết TSH

Thyroxine-binding globulin Globulin gắn kết với Thyroxine

Total Thyroxine Thyroxine toàn phần

Transforming growth factor Yếu tố tăng trưởng biến đổi

Thyrotropin receptor antibody Kháng thể kháng thụ thể TSH

Thyrotropin receptor blocking antibody Kháng thể ức chế thụ thể TSH

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại bướu giáp 14

Bảng 1.2 Phân độ tổn thương mắt do Basedow theo Werner (Phân độ NOSPECS) 16

Bảng 3.1 Đặc điểm về nhân trắc, tiền căn và tỉ lệ hút thuốc lá của dân số nghiên cứu (n = 352) 40

Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh Basedow của dân số nghiên cứu (n = 352) 41

Bảng 3.3 Đặc điểm khi làm TSI lần 1 (n = 316) 42

Bảng 3.4 Đặc điểm khi làm TSI lần 2 42

Bảng 3.5 Đặc điểm khi làm TSI lần 3 43

Bảng 3.6 Đặc điểm ở nhóm bệnh nhân tái phát sau ngưng thuốc (n=22) 44

Bảng 3.7 Sự khác biệt giữa nhóm ngưng thuốc và không ngưng thuốc 45

Bảng 3.8 Đặc điểm ở nhóm ngưng thuốc (n=88) 46

Bảng 3.9 Sự khác biệt giữa nhóm tái phát và không tái phát sau khi ngưng thuốc 47

Bảng 3.10 Giá trị chẩn đoán tái phát của điểm cắt TSI 1,31 IU/L 50

Bảng 3.11 Các giá trị chẩn đoán theo từng ngưỡng cắt từ đường cong ROC 51

Bảng 3.12 Nguy cơ tái phát cường giáp qua phân tích hồi quy logistic đơn biến 53

Bảng 3.13 Nguy cơ tái phát qua phân tích đa biến (Mô hình A) 54

Bảng 3.14 Nguy cơ tái phát qua phân tích đa biến (Mô hình B) 55

Bảng 3.15 Nguy cơ tái phát qua phân tích đa biến (Mô hình B1) 56

Bảng 4.1 So sánh nồng độ TSI trước ngưng thuốc giữa 2 nhóm không tái phát và tái phát trong các nghiên cứu 67

DANH MỤC LƯU ĐỒ

Lưu đồ 2.1 Phác thảo quy trình nghiên cứu 38Lưu đồ 3.1 Phác thảo kết quả nghiên cứu 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Các yếu tố liên quan tái phát cường giáp do Basedow sau ngưng thuốc

29Biểu đồ 3.1 Nồng độ TSI trước ngưng thuốc giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát

48Biểu đồ 3.2 Đường cong ROC dự đoán tái phát cường giáp dựa vào nồng độ TSI

trước ngưng thuốc 49Biểu đồ 3.3 Tỷ số số chênh hiệu chỉnh các yếu tố liên quan trong mô hình B1 56

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử của thụ thể TSH 6Hình 1.2 Hoạt động của ba loại kháng thể kháng thụ thể TSH 7Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh tại tuyến giáp của bệnh Basedow 9Hình 1.4 Sơ đồ Venn biểu thị sự kết hợp giữa các yếu tố trong cơ chế bệnh sinh bệnh

Basedow 10

Với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, ngày nay, cơ chế sinh bệnh của bệnhBasedow đang dần được khám phá, góp phần giúp việc chẩn đoán, điều trị và tiênlượng bệnh ngày một hiệu quả hơn Cơ chế bệnh sinh của bệnh xoay quanh hoạt độngcủa một loại kháng thể kháng thụ thể TSH Chất này được biết đến đầu tiên với têngọi “chất kích thích tuyến giáp kéo dài” (LATS: Long-acting thyroid stimulator) Vàđúng với tên gọi đó, kháng thể này cạnh tranh với TSH tại thụ thể của nó và kíchthích tuyến giáp tăng hoạt động Kháng thể kháng thụ thể TSH, gọi chung là TRAb,

có thể là loại kích thích tuyến giáp (gọi là kháng thể TSI hay TSAb), hay có thể ứcchế hoạt động của tuyến giáp (kháng thể TBAb), hoặc có thể là kháng thể tác độngtrung tính lên tuyến giáp Với các phương pháp trước kia, người ta chỉ có thể địnhlượng được TRAb trong máu mà không phân biệt được đó là loại kháng thể kíchthích, ức chế, hay trung tính Hiện nay, với kĩ thuật xét nghiệm dựa trên phương phápsinh học tế bào, hoặc miễn dịch hóa phát quang, người ta có thể xác định được từngloại kháng thể này trong máu, và đặc biệt là TSI, loại kháng thể đặc hiệu gây ra bệnhcường giáp do Basedow Với tiến bộ kể trên, độ chính xác của chẩn đoán Basedowngày càng được cải thiện

Tuy nhiên, một vấn đề cũng đáng lưu ý ở bệnh nhân Basedow là khả năng tái phátbệnh rất cao ở những bệnh nhân điều trị nội khoa với thuốc kháng giáp tổng hợp.Trong một số nghiên cứu, tỉ lệ tái phát cường giáp ở bệnh nhân Basedow đã hoànthành điều trị nội khoa với thuốc kháng giáp tổng hợp là từ 50% đến 80%, tùy vàothời gian theo dõi của mỗi nghiên cứu 2,3 Dù vậy, hiện tại vẫn chưa có một dấu hiệu

lâm sàng hoặc xét nghiệm nào có thể xác định chắc chắn bệnh nhân nào sẽ đạt luibệnh hay sẽ tái phát sau khi ngưng thuốc Việc dự đoán là rất khó khăn, nhưng vẫn

có một số dấu hiệu giúp nhà lâm sàng tiên đoán khả năng tái phát của bệnh nhân.Người bệnh có tình trạng cường giáp nặng, bướu giáp to, hoặc nồng độ kháng thểkháng thụ thể TSH tăng kéo dài là những người có khả năng cao sẽ tái phát khi ngưngthuốc Vì vậy, đa số các khuyến cáo hiện nay trên thế giới đều khuyên nên đo nồng

độ kháng thể kháng thụ thể TSH trong quá trình điều trị, nhất là trước khi ngưngthuốc để dự đoán khả năng tái phát Tuy vậy, một số nghiên cứu hiện nay vẫn cònđang tranh cãi về vấn đề trên, khi nồng độ TRAb định lượng bằng phương pháp miễndịch gắn kết cạnh tranh có độ nhạy và độ đặc hiệu không đủ cao để dự đoán khả năngtái phát bệnh khi ngưng thuốc Trong một nghiên cứu gần đây tại Hàn Quốc, người

ta thấy rằng định lượng TSI bằng phương pháp sinh học tế bào có thể cải thiện độnhạy và độ đặc hiệu của việc tiên đoán khả năng tái phát bệnh so với TRAb đo bằngphương pháp miễn dịch gắn kết cạnh tranh thông thường 4 Việc hiểu rõ về cơ chếsinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để dự đoán khả năng tái phátbệnh là rất quan trọng trong việc lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân

Hiện nay, tại Việt Nam, những nghiên cứu về TSI hiện còn rất hạn chế vì xétnghiệm này còn chưa được phổ biến rộng rãi trong nước Do đó, chúng tôi thực hiệnnghiên cứu này để khảo sát nồng độ TSI và các vấn đề liên quan ở bệnh nhân Basedowđang điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp liều duy trì Và từ đó bước đầu xác định sựliên quan giữa nồng độ TSI và khả năng tái phát bệnh sau khi ngưng thuốc

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát nồng độ TSI ở bệnh nhân Basedow đang điều trị nội khoa với thuốckháng giáp tổng hợp liều duy trì

2 Xác định điểm cắt tối ưu của nồng độ TSI trong việc dự đoán Basedow tái phátsau khi đã hoàn thành điều trị nội khoa với thuốc kháng giáp tổng hợp liều duytrì

3 Xác định các yếu tố liên quan với tình trạng tái phát cường giáp ở bệnh nhânBasedow đã hoàn thành điều trị nội khoa với thuốc kháng giáp tổng hợp

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bệnh Basedow

1.1.1 Giới thiệu

Bệnh Basedow được mô tả lần đầu tiên bởi Robert Graves ở Ireland, bởi vonBasedow ở Đức, và bởi Parry ở Vương Quốc Anh, tất cả đều vào đầu thế kỷ 19 vàđộc lập lẫn nhau Đặc trưng của bệnh được biết đến với các triệu chứng hồi hộp, bướu

cổ và lồi mắt, còn gọi là tam chứng Merseburg, đặt theo tên quê hương của vonBasedow

Bệnh được gọi tên khác nhau tùy theo thói quen ở từng quốc gia Bệnh Graves(Graves disease): là tên được dùng rộng rãi ở những nước nói tiếng Anh BệnhBasedow: là tên gọi được dùng chủ yếu ở châu Âu, đặt theo tên von Basedow, mộtbác sĩ người Đức Ở Việt Nam, bệnh thường được gọi với tên này

Bệnh được xếp vào nhóm bệnh lý tự miễn kể từ cuối những năm 1950s, khi Adams

và Purves tìm ra chất kích thích tuyến giáp có tác dụng kéo dài, chất này sau đó đượcchứng minh rằng có khả năng kích thích thụ thể TSH 5, và gây ra các triệu chứngcường chức năng tuyến giáp

1.1.2 Dịch tễ

Bệnh Basedow là nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm độc giáp Bệnh thườngxảy ra ở nữ nhiều hơn nam ít nhất gấp 4 lần và thường hiếm gặp ở trẻ em Tỉ lệ mắcbệnh bắt đầu tăng từ năm 13 tuổi và giữ ổn định ở tuổi 30, độ tuổi trung bình mắcbệnh là 47 tuổi 6 Tại Mỹ, một khảo sát lớn thực hiện ở những năm 1970 ước tính tỉ

lệ hiện mắc của bệnh Basedow là khoảng 0,4% 7 Trong một nghiên cứu ở Thụy Điển,một nước có chế độ ăn đủ iod, xấp xỉ khoảng 3% phụ nữ và 0,5% đàn ông sẽ mắcbệnh Basedow trong suốt quãng đời của họ 8 Tại Việt Nam, hiện nay chưa có thống

kê toàn quốc nào về bệnh Basedow, tuy nhiên cũng có một số ghi nhận nhỏ về dịch

tễ bệnh tại một vài vùng trên đất nước Theo một thống kê năm 1991 của Lê HuyLiệu và cộng sự, số bệnh nhân Basedow chiếm khoảng 45,8% các bệnh nội tiết và

2,6% các bệnh nội khoa đến điều trị tại bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội 9 Theo mộtthống kê khác của tác giả Mai Thế Trạch vào năm 1992, số bệnh nhân Basedow chiếm

từ 10-39% số người có bướu cổ đến khám bệnh, trong đó 80% trường hợp là nữ 10

1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow

1.2.1 Kháng thể kháng thụ thể TSH

Trong bệnh Basedow, tế bào lympho T trở nên nhạy cảm với các kháng nguyên ởtrong tuyến giáp và kích thích tế bào lympho B để tổng hợp các kháng thể với nhữngkháng nguyên trên Một khi kháng thể trực tiếp chống lại thụ thể TSH được hìnhthành ở màng tế bào tuyến giáp, nó sẽ kích thích sự tăng trưởng của tuyến giáp vàchức năng của tuyến này Kháng thể này được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp(Thyroid-stimulating antibodies: TSAb, hoặc Thyroid-stimulating immunoglobulin:TSI) Về mặt lịch sử, năm 1956, chất này đã được Adam và Purves tìm ra dưới têngọi là “chất kích thích tuyến giáp có tác dụng kéo dài” (LATS), chúng có tác dụngkích thích tuyến giáp chuột lang kéo dài hơn tác dụng kích thích tuyến giáp của TSH

5 Sau này, người ta đã xác định nó là một Immunoglobulin G (IgG) Ngày nay, người

ta còn khám phá ra rằng không chỉ có tác dụng kích thích tuyến giáp, một số khángthể kháng thụ thể TSH còn có tác dụng ức chế hoặc trung tính lên thụ thể này Tất cảcác kháng thể trên được gọi chung là kháng thể kháng thụ thể TSH (ThyrotropinReceptor Antibodies: TRAb) Chúng ta có thể xác định nồng độ của các kháng thểnày trong máu bằng cách định lượng các chất ức chế TSH gắn với thụ thể của nó nằmtrên màng tế bào tuyến giáp Tuy nhiên, khi định lượng nồng độ TRAb trong máubằng phương pháp trên, ta không thể phân biệt được đâu là kháng thể kích thích, đâu

là kháng thể ức chế, trong khi đó, chỉ có kháng thể TSI mới thực sự là tác nhân gây

ra bệnh Basedow Hiện nay, một số phòng xét nghiệm đã có thể đo trực tiếp nồng độTSI bằng cách sử dụng hệ thống tế bào mang thụ thể TSH có chức năng và phát hiện

sự giải phóng các AMP vòng từ các tế bào này trong môi trường nuôi cấy khi kíchthích chúng với huyết thanh hoặc các kháng thể tinh khiết Cũng bằng cách tương tự,người ta có thể xác định nồng độ các kháng thể ức chế thụ thể TSH (TBAb) 11

Bằng chứng cho rằng thụ thể TSH là mục tiêu của TSI là kết quả từ nghiên cứu vềcấu trúc của protein này 12,13 Thụ thể TSH bao gồm hai tiểu đơn vị α và β, nối vớinhau bởi liên kết disulfide Tiểu đơn vị α nặng 50 kDa tan trong nước Tiểu đơn vị βnặng 30 kDa không tan trong nước, chứa vùng xuyên màng với 3 vòng ngoài tế bào

và 3 vòng tế bào chất, chúng tương đồng từ 70-75% với thụ thể của LH/hCG 6 TSH

và TSHRAb gắn kết với những vùng giàu leucine của tiểu đơn vị α Vì vậy, tiểu đơn

vị α chứ không phải thụ thể hoàn chỉnh, mới chính là tự kháng nguyên trong cơ chếbệnh sinh của bệnh Basedow 14

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử của thụ thể TSH

“Nguồn: Morshed SA et al Immunol Res 2012” 15

Thụ thể TSH thuộc nhóm thụ thể liên kết với protein G Cấu trúc của nó bao gồm

7 phần tử xuyên màng kị nước, đầu tận N ở vùng ngoại bào, và đầu tận C ở vùng nộibào Quyết định kháng nguyên chính của kháng thể TSI nằm trên phần đầu tận-N.Trong khi đó, quyết định kháng nguyên chính của kháng thể TBAb chủ yếu nằm ởphần đầu tận-C của phần ngoài tế bào (nhưng không hoàn toàn) và gần màng tế bàohơn 11 TSI khi gắn kết với thụ thể TSH sẽ hoạt hóa con đường tín hiệu Gαs và Gq,

và từ đó làm cho tuyến giáp tăng trưởng, kích thích phát triển các mạch máu nuôi,đồng thời tăng sản xuất và phóng thích các hormone của tuyến giáp 16,17 Ngược lại,TBAb tuy cũng gắn vào thụ thể TSH nhưng không hoạt hóa mà sẽ ngăn không choTSH gắn vào thụ thể của nó, điều này có thể gây ra tình trạng suy giáp tự miễn hoặccũng có thể suy giáp sau điều trị cường giáp do Basedow, khi kháng thể kích thíchchuyển thành dạng ức chế 16,18 Một loại kháng thể khác gọi là kháng thể trung tính,chúng không ảnh hưởng TSH gắn vào thụ thể của nó và chức năng thụ thể TSH,không kích thích phóng thích AMP vòng nhưng có khả năng gây chết tế bào theo chutrình bằng cách gắn kết vào vùng khớp nối của thụ thể 6

Hình 1.2 Hoạt động của ba loại kháng thể kháng thụ thể TSH

“Nguồn: Morshed SA et al Immunol Res 2012” 15

1.2.2 Cơ chế miễn dịch

Tế bào B và tế bào T, hai thành phần quan trọng trong cơ chế miễn dịch thích ứngđều cần thiết cho sự tiến triển của bệnh Basedow Tế bào T đặc hiệu kháng nguyên

là thành phần quyết định trong đa số các đáp ứng tự miễn đặc trưng Các tế bào T này

sẽ tăng sinh thông qua tương tác đặc hiệu kháng nguyên xảy ra giữa thụ thể tế bào T

và phân tử phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (major-histocompatibility-complex - MHC)trên những tế bào trình diện kháng nguyên như tế bào tua (tế bào gai), tế bào đơnnhân và tế bào B Tiếp đó, các tế bào T sẽ được biệt hóa, một số trở thành tế bào Tgiúp đỡ (Th), số khác trở thành tế bào T điều hòa (Treg) có khả năng làm giảm cácphản ứng miễn dịch Mỗi tế bào T được biệt hóa sẽ có các kiểu hình (phenotype) khácnhau, sản xuất ra các loại cytokine khác nhau Khi được hoạt hóa, tế bào Th (CD4+)

có thể được chia thành 2 nhóm có chức năng khác nhau, tùy loại cytokine chúng sảnxuất: Th1 (chủ yếu bao gồm phản ứng tăng cảm muộn, đáp ứng tổn thương mô) vàTh2 (ưu thế trong đáp ứng miễn dịch dịch thể) Sự cân bằng giữa yếu tố tiền viêm vàyếu tố giảm đáp ứng miễn dịch sẽ xác định mức độ và thời gian của các phản ứngmiễn dịch Trong bệnh Basedow, tế bào T tự hoạt hóa chống lại thụ thể TSH đã thoátkhỏi cơ chế điều chỉnh ở cả trung ương (tuyến ức) và ngoại biên Các tế bào T thâmnhiễm trong tuyến giáp (chủ yếu thuộc nhóm Th2) phản ứng với kháng nguyên tuyếngiáp qua cơ chế miễn dịch dịch thể 1,11

Về tế bào B, để chúng phát triển thành tương bào sản xuất kháng thể cần có các tínhiệu thứ hai Đầu tiên, kháng nguyên gắn vào thụ thể tế bào B và sau đó, CD40 trên

bề mặt tế bào B tương tác với chất gắn CD40 trên tế bào T Những phản ứng trên sẽtạo ra các chất cytokine quan trọng như interleukin-4, chất thúc đẩy sản xuất khángthể và thay đổi phân nhóm tế bào T Các tế bào B ban đầu sẽ sản xuất IgM, kháng thểnày có thể được chuyển đổi thành IgG hay IgE Bên trong tuyến giáp, tế bào B gâygiảm đáp ứng phân bào nhưng sẽ tự động tiết ra các kháng thể kháng thụ thể TSH.Chúng được cho là nguồn chính sản xuất các kháng thể này nhưng tế bào B ngoạibiên cũng góp phần Ở những vùng tuyến giáp có thâm nhiễm tế bào lympho haytương bào sản xuất kháng thể, người ta nhận thấy các tế bào biểu mô tuyến giáp tạiđây tăng sản và biểu hiện thụ thể kháng nguyên bạch cầu người lớp II [human

leukocyte antigen (HLA) class II] (một hiện tượng không được thấy tại tuyến giápbình thường) Thụ thể này còn có tên gọi là HLA-DR, là một thụ thể trên bề mặt tếbào MHC lớp II Mặc dù tế bào biểu mô tuyến giáp không được xem là tế bào trìnhdiện kháng nguyên chuyên nghiệp nhưng chúng có khả năng trình diện kháng nguyêntuyến giáp với tế bào T thông qua MHC lớp II Bên cạnh đó, sự biểu hiện CD40 củachúng cho thấy khả năng tương tác trực tiếp giữa tế bào biểu mô tuyến giáp và tế bào

T đặc hiệu kháng nguyên trong bệnh Basedow 1,6

Ngoài ra, tế bào miễn dịch B và T, và tế bào trình diện kháng nguyên sản xuất cáccytokine như: interleukin 1β, 6 và 12, interferon-γ, yếu tố hoại tử u α, làm biểu hiệncác phân tử gắn như CD54, phân tử điều hòa như CD40 và phân tử MHC nhóm II.Ngược lại, những cytokine này sẽ hoạt hóa, kéo dài phản ứng viêm và khiến cho tếbào tuyến giáp tổng hợp cytokine giúp duy trì quá trình tự miễn trong tuyến giáp.Thuốc KGTH có thể làm giảm sản xuất hormone giáp và các cytokine bên trong tuyếngiáp, do đó, điều hòa quá trình tự miễn 1

Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh tại tuyến giáp của bệnh Basedow

“Nguồn: Smith TJ et al Graves' Disease N Engl J Med 2016” 1

1.3 Nguyên nhân gây bệnh Basedow

Tiền căn gia đình có liên quan mạnh đến khả năng bị bệnh Basedow, trong đó,khoảng 15% bệnh nhân Basedow có người thân trong gia đình mắc bệnh tương tự, vàkhoảng 50% số người thân của họ có sự hiện diện của kháng thể tự miễn kháng tuyếngiáp lưu hành trong máu 19,20 Các nghiên cứu trên những cặp song sinh gợi ý rằngkhoảng 79% khả năng mắc bệnh Basedow được góp phần bởi yếu tố gen 21 Tuynhiên, ở những cặp song sinh cùng trứng, không phải tất cả 100% những cặp sinh đôiđều cùng mắc bệnh Vì vậy, người ta nhận thấy rằng nhiều yếu tố môi trường cũnggóp phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của Basedow như: tiếp xúc với khóithuốc lá, áp lực (stress), nhiễm trùng và phơi nhiễm với iod Thêm vào đó, giai đoạnhậu sản cũng được ghi nhận có liên quan đến tình trạng tăng các kháng thể tự miễn,

và qua đó kích hoạt sự tiến triển đến bệnh Basedow ở những phụ nữ có hệ gen phùhợp Hình 1.4 tóm tắt sự kết hợp các yếu tố trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow

Hình 1.4 Sơ đồ Venn biểu thị sự kết hợp giữa các yếu tố trong cơ chế bệnh sinh

bệnh Basedow

“Nguồn: Williams Textbook of endocrinology 14th ed (2020)” 6

1.4 Biểu hiện lâm sàng bệnh Basedow

Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của Basedow thường là bướu giáp to lan tỏa, có âmthổi của động mạch giáp kèm với dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng nhiễm độcgiáp và những dấu hiệu mắt tiêu biểu của Basedow Khởi phát triệu chứng có thể tiếntriển trong vài tuần đến vài tháng, nhưng cũng có thể đột ngột trong vài trường hợp.Trong số các triệu chứng thì dấu hiệu mắt và phù niêm trước xương chày là đặc hiệunhất để chẩn đoán bệnh Basedow

1.4.1 Hội chứng nhiễm độc giáp

Phổ biểu hiện của nhiễm độc giáp trong bệnh Basedow có thể có phạm vi rộng từbệnh cảnh điển hình đến các dấu hiệu và triệu chứng tinh tế hơn, tùy vào nhiều yếu

tố khác nhau, bao gồm tuổi khởi phát, thời gian và mức độ nặng của nhiễm độc giáp

và những yếu tố khác chưa được biết rõ

1.4.1.1 Da, tóc, móng

Da của bệnh nhân nhiễm độc giáp thường ấm, ẩm và mịn do dãn mạch ở da và đổ

mồ hôi quá mức; lòng bàn tay thường đỏ Ngứa và mề đay cũng có thể gặp 22,23 Tóc

dễ gãy và rụng, thường nhẹ Móng mềm, dễ gãy, thường có sọc dọc và có thể có hiệntượng ly tách móng (onycholysis), còn gọi là ngón tay Plummer, là hiện tượng bongtách phiến móng khỏi giường móng trong trường hợp bệnh kéo dài Ngón tay dùitrống hiếm gặp

1.4.1.2 Hệ tim mạch

Trên thực tế, triệu chứng tim mạch thường là than phiền chính để bệnh nhân đếnkhám và các biến chứng trên hệ tim mạch là một trong các vấn đề chính cần quantâm, đặc biệt trên người lớn tuổi 24,25 Nhiễm độc giáp có thể gây ra cả rối loạn co bóp

và rối loạn nhịp tim, làm tăng cung lượng tim, là cơ chế chính gây ra các biến chứng

về tim mạch Triệu chứng thường gặp nhất của bệnh nhân nhiễm độc giáp là hồi hộp,đánh trống ngực, nhịp tim nhanh cả khi nghỉ Ở bệnh nhân suy tim hoặc có bệnh mạchvành sẵn, khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ, cũng như đau ngực có thể hiện diện

24,25 Rối loạn nhịp cũng có thể gặp như ngoại tâm thu, rung nhĩ Tiếng tim thườngmạnh, nhất là tiếng T1 Âm thổi tâm thu cũng có thể nghe được ở vùng trước ngực,

thường liên quan đến sa van hai lá Suy tim có thể gặp ở một số ít bệnh nhân, đặc biệt

là người lớn tuổi Hiệu áp tăng do huyết áp tâm thu tăng và huyết áp tâm trương giảm

24,25

1.4.1.3 Hệ tiêu hóa

Tăng cảm giác thèm ăn và sụt cân cũng là than phiền thường gặp do sự tăng dị hóa

ở bệnh nhân nhiễm độc giáp Sự tăng nhu động ruột làm tăng số lần đi tiêu, khiếnbệnh nhân đi tiêu chảy nhiều lần 26 Triệu chứng này kèm theo kém hấp thu và tiêuphân mỡ, góp phần làm người bệnh sụt cân Các tác dụng gây độc trực tiếp lên gancủa hormone giáp chưa được ghi nhận, tuy nhiên men gan thường tăng nhẹ trên nhữngbệnh nhân nhiễm độc giáp 27 Rối loạn chức năng gan do nhiễm độc giáp này thườngkéo dài vài tháng và có thể bị nhầm lẫn với tác dụng phụ của thuốc KGTH

1.4.1.4 Hệ thần kinh

Mất ngủ và bứt rứt, cáu kỉnh, bồn chồn, kích động thường gặp Chứng nói nhanhcũng thường thấy, đặc biệt rõ khi hỏi bệnh sử Bệnh nhân thường bị giảm khả năngtập trung Bệnh cảnh lâm sàng này đôi khi bị nhầm lẫn với rối loạn hưng cảm Trongmột số trường hợp, biểu hiện thần kinh có thể ở dạng “nhiễm độc giáp thờ ơ” với cáctriệu chứng thờ ơ, hôn mê và giả mất trí nhớ, một bệnh cảnh thường gặp ở người lớntuổi 28 Ở một số trường hợp hiếm, rối loạn tâm thần thật sự có thể gây ra bởi nhiễmđộc giáp và cải thiện khi phục hồi về bình giáp 29 Hệ thần kinh ngoại biên cũng bịảnh hưởng nhiều trong nhiễm độc giáp Run đầu chi là một triệu chứng rất thườnggặp, cũng có thể biểu hiện ở đầu lưỡi hay mí mắt

1.4.1.5 Hệ cơ

Bệnh nhân nhiễm độc giáp thường than phiền yếu cơ và dễ mệt Nếu bệnh kéo dài

có thể gặp teo cơ đặc biệt cơ thái dương, cơ vòng quanh vai, cơ tứ đầu đùi Ở một sốtrường hợp, nhiễm độc giáp do Basedow có thể gây ra tình trạng liệt chu kỳ do hạkali máu Hội chứng này có tính chất giống với liệt chu kỳ có tính chất gia đình,nhưng thường kèm nhiễm độc giáp do các nguyên nhân khác nhau Đột biến gen biểuhiện ở kênh kali, điển hình như đột biến ở locus 17q24.3 có khả năng gây bệnh vừađược tìm ra ở những bệnh nhân người Trung Quốc 30

1.4.1.6 Hệ xương

Sự tăng không cân đối của quá trình hủy xương so với quá trình tạo xương dẫn đếnhậu quả gây mất xương, và vì vậy, bệnh nhân nhiễm độc giáp thường sẽ bị giảm khốixương Mật độ xương sẽ cải thiện sau khi trở về trạng thái bình giáp, nhưng nó thườngvẫn ở dưới mức bình thường Tăng calci máu nhẹ và tăng nồng độ các chất đánh dấuquá trình chu chuyển xương cũng thường thấy Nồng độ các chất này có tương quanvới nồng độ hormone giáp trong máu và sẽ trở về bình thường sau khi đạt được bìnhgiáp 31,32

1.4.1.7 Huyết học

Giảm bạch cầu nhẹ với tăng tế bào lympho tương đối thường gặp ở bệnh nhânnhiễm độc giáp do Basedow, vấn đề này cần được phân biệt với giảm bạch cầu hạthoặc tuyệt lạp bạch cầu do thuốc KGTH 33

1.4.1.8 Hệ sinh sản

Nhiễm độc giáp gây tăng nồng độ globulin gắn với hormone sinh dục (sexhormone–binding globulin: SHBG) Ở nữ, thiểu kinh và vô kinh thường gặp Khảnăng thụ tinh của họ cũng bị giảm do bất thường về rụng trứng, tuy nhiên bệnh nhânvẫn có khả năng có thai 34 Nhiễm độc giáp trong thai kỳ còn làm tăng nguy cơ bị sảythai, tiền sản giật, thai chậm tăng trưởng Ở nam, nữ hóa tuyến vú, rối loạn cươngdương, giảm số lượng tinh trùng và giảm ham muốn thường gặp 34 Nồng độtestosterone toàn phần sẽ tăng do tăng SHBG, nhưng testosterone tự do vẫn trong giớihạn bình thường, trong khi đó, nồng độ estradiol sẽ tăng Tất cả những rối loạn này

sẽ trở về bình thường sau khi đạt được trạng thái bình giáp mà không cần điều trị gìđặc hiệu khác

tháo đường típ 1 cũng có thể liên quan đến bệnh Basedow trong bệnh cảnh bệnh đatuyến tự miễn Nồng độ cholesterol và triglycerides trong huyết thanh giảm, chủ yếu

do sự giảm LDL, mặc dù có sự tăng tổng hợp lipid ở gan 35 Chuyển hóa protein cũng

bị rối loạn trong nhiễm độc giáp, cả trong quá trình tổng hợp và thoái giáng Trong

đa số trường hợp, quá trình thoái giáng sẽ chiếm ưu thế và tạo ra cân bằng nitơ âm 36

1.4.2 Bướu giáp

Tuyến giáp thường sẽ to lan tỏa, mặc dù nhân giáp cũng có thể gặp, đặc biệt ởnhững vùng dịch tễ thiếu iod, một số bệnh nhân có thể có kích thước bình thường.Bướu giáp thòng ngày nay ít gặp Khi sờ, mật độ tuyến giáp thường chắc hoặc mềm.Rung miêu và âm thổi tuyến giáp do tăng lưu lượng máu đến cũng có thể gặp, đặcbiệt ở pha sớm và những người có tuyến giáp to Bướu giáp to lan tỏa được phân loạitheo Tổ chức y tế thế giới (năm 1960, và được hiệu chỉnh năm 1994) 37 (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Phân loại bướu giáp

“Nguồn: Tổ chức y tế thế giới năm 1960 (hiệu chỉnh năm 1994)” 37

Độ Đặc điểm

0 Không có bướu giáp

IA Mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón tay cái của người được

khám/bệnh nhân, sờ nắn được

IB Khi ngửa đầu ra tối đa, nhìn thấy tuyến giáp to - bướu sờ nắn được

II Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần.III Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy dù ở xa Bướu lớn làm biến dạng cổ

1.4.3 Bệnh lý mắt

Bệnh lý mắt do Basedow là một rối loạn do viêm của ổ mắt mà hầu như chỉ liênquan đến bệnh Basedow Đây là một trong những kiểu hình đặc trưng của bệnhBasedow Cường giáp hiện diện trong khoảng 90% những bệnh nhân có bệnh lý mắt

do Basedow, trong khi đó khoảng 5-10% người có bệnh lý mắt do Basedow có chứcnăng giáp bình thường hoặc suy giáp 38 Tuổi trung bình xuất hiện bệnh lý mắt doBasedow là khoảng 49 tuổi, nữ thường gặp nhiều hơn nam, nhưng ở nam mức độ sẽ

nặng nề hơn Bệnh lý mắt do Basedow thường xảy ra ở cả 2 mắt, đối xứng Tuy nhiên,bệnh cũng có thể xảy ra ở một bên mắt trong khoảng 10% các trường hợp.

Cơ chế bệnh sinh của tình trạng này được đặc trưng bởi sự dày lên của các cơ ngoàihốc mắt và sự tăng kích thước của lớp mỡ, mô liên kết sau nhãn cầu Sự tăng thể tíchcủa các vùng mô trên là do sự tích tụ các chất nền như collagen vàglycosaminoglycans (GAGs) GAGs (chủ yếu là hyaluronate) rất ưa nước và vì vậyhút nước vào dẫn đến sưng phù các mô quanh hốc mắt Số lượng nguyên bào sợi sẽtăng lên ở khoảng gian bào này và ở trong các khoang mỡ, mô liên kết Các nguyênbào sợi trong ổ mắt này chính là nơi sản xuất quá mức các GAGs Thêm vào đó, cácnguyên bào sợi này sẽ biệt hóa thành các tế bào mỡ trưởng thành, vì vậy, làm dàythêm lớp mỡ trong hốc mắt Trên bề mặt những nguyên bào sợi này, có chứa thụ thểTSH, là mục tiêu cho các phản ứng tự miễn trong bệnh mắt do Basedow, làm cho cácđại thực bào và lympho bào thâm nhập vào mô quanh nhãn cầu, gây ra hiện tượngviêm Sự tăng thể tích các thành phần trong một khoảng không gian bị giới hạn củahốc mắt chính là cơ chế chính gây ra các triệu chứng ở mắt người bệnh

Đa số bệnh nhân ban đầu sẽ thấy một sự thay đổi bên ngoài mắt Mắt hoặc mí mắtcủa họ sẽ bị đỏ, sưng phù hoặc cảm giác căng mọng ở vùng mi trên và/hoặc ở mô mỡdưới mắt Bệnh cảnh thường gặp nhất là bệnh nhân sẽ thấy mi mắt bị sưng phù, sau

đó sẽ ghi nhận sự mất đồng vận nhãn cầu và mi mắt khi bệnh nhân nhìn xuống dưới(dấu hiệu von Graefe) Các triệu chứng sớm khác là cảm giác xốn mắt, nhạy cảm vớiánh sáng, và chảy nước mắt nhiều Khi bệnh diễn tiến lâu, co kéo cơ mi trên thườngxảy ra ở đa số bệnh nhân Ngoài ra, lồi mắt cũng xảy ở khoảng 60% bệnh nhânBasedow Những bệnh nhân này thường sẽ ghi nhận triệu chứng mắt nhắm khôngkín, lâu ngày sẽ dẫn đến khô và loét giác mạc Khi khám, bác sĩ cũng có thể ghi nhậndấu hiệu giới hạn vận động của các cơ vận nhãn ở một số hướng nhìn nhất định, đặcbiệt là khi nhìn lên Điều này có khả năng gây ra triệu chứng song thị, xảy ra ở khoảng50% bệnh nhân Mất thị lực do biến chứng chèn ép thần kinh thị xảy ra ở khoảng 5%bệnh nhân Bệnh nhân có thể than phiền về việc bị mờ mắt, giảm thị trường, mù màu

39 Các tổn thương mắt do bệnh Basedow được phân độ theo Werner, hay còn gọi làphân độ NOSPECS 40 (Bảng 1.2)

Bảng 1.2 Phân độ tổn thương mắt do Basedow theo Werner

(Phân độ NOSPECS)

“Nguồn: Werner SC (1969)” 40

Độ Biểu hiện

0 Không có triệu chứng cơ năng và thực thể

1 Co cơ mi trên (dấu Dalrymple, Von Graefe, Stellwag)

2 Tổn thương phần mềm ở mô quanh hốc mắt (phù mi mắt,dấu Jellinek)

3 Lồi mắt (hơn 3 mm so với trị số sinh lý, đo bằng thước Hertel)

4 Tổn thương cơ vận nhãn

5 Tổn thương giác mạc (viêm giác mạc)

6 Tổn thương dây thần kinh thị giác

1.4.4 Phù niêm trước xương chày

Khi von Basedow mô tả những ca bệnh Basedow đầu tiên, ông cũng đã báo cáo vềmột biểu hiện lạ ở da, đặc trưng bởi biểu hiện phù cứng ở vùng trước xương chày,kèm theo sự thay đổi màu sắc da tại chỗ thành màu nâu, hơi đỏ, giới hạn rõ, thấy rõ

lỗ chân lông như vỏ trái cam và chứa một ít dịch tự do 41 Biểu hiện này tương đốihiếm gặp ở bệnh nhân Basedow, đa số chỉ xuất hiện khi bệnh nhân có bệnh lý mắt doBasedow kèm theo 42, và có liên quan với nồng độ rất cao TRAb Triệu chứng nàycũng đã được ghi nhận ở vùng cẳng tay và những vị trí khác Cơ chế sinh bệnh cũngtương tự trong bệnh lý mắt do Basedow với sự tích tụ các chất nền như GAGs gâygiữ nước và thấm nhuận các tế bào lympho trong da Đồng thời, trên bề mặt cácnguyên bào sợi ở da cũng có thể chứa các thụ thể TSH, là mục tiêu cho các phản ứng

tự miễn, gây ra hiện tượng viêm tại chỗ

1.5 Cận lâm sàng trong bệnh Basedow

1.5.1 Sinh hóa

1.5.1.1 Chức năng tuyến giáp

a) Thyroid-Stimulating Hormone (TSH)

Mặc dù chỉ phản ánh một cách gián tiếp nồng độ hormone giáp trong máu, nhưngTSH cũng đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp Điều này

là do sự tiết TSH khá nhạy cảm với sự thay đổi nồng độ hormone giáp trong máu, vìvậy, đây là một chỉ dấu đặc hiệu và chính xác cho tình trạng hoạt động của tuyến giápngười bệnh Trong những năm gần đây, những cải tiến đáng kể đã được thực hiện chophương pháp xét nghiệm TSH Hiện nay, xét nghiệm TSH thế hệ thứ ba, hay cònđược gọi là xét nghiệm TSH siêu nhạy, có thể đo TSH ở khác biệt nồng độ từ 0,005đến 0,01 mIU/L

TSH là một xét nghiệm hữu ích để tầm soát tình trạng nhiễm độc giáp Đối vớibệnh nhân Basedow chưa điều trị, TSH thường không đo được hoặc thấp (đa số nhỏhơn 0,1 mIU/L) Tuy nhiên, nồng độ TSH thấp còn gặp trong một số trường hợp kháckhông phải cường giáp như khi bệnh nhân bị dư thừa corticosteroid nội sinh hoặcngoại sinh; trong hội chứng bệnh lý bình giáp (Euthyroid sick syndrome) Vì vậy,việc đo song song hormone tuyến giáp được khuyến cáo để diễn giải chính xác hơnnồng độ TSH

b) Hormone tuyến giáp

Việc đo nồng độ thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3) toàn phần tương đối rẻ

và đáng tin cậy, nhưng sẽ tăng giả ở những đối tượng bình giáp có tình trạng tăngnồng độ thyroxine-binding globulin (TBG) trong máu, như trong thai kỳ, sử dụngthuốc tránh thai và bệnh gan mạn Việc đo nồng độ hormone giáp tự do trong máu cóthể sẽ chính xác hơn trong những trường hợp kể trên nhưng cũng đắt hơn 43 Tuynhiên, ở những vùng dịch tễ thiếu iod, một tỉ lệ có ý nghĩa các bệnh nhân cường giáp(lên đến 12%) có thể có nồng độ FT4 bình thường nhưng lại tăng nồng độ FT3, mộttình trạng được biết tới với tên gọi “nhiễm độc giáp tăng T3” (T3 toxicosis) 43 Ngượclại, FT4 cũng có thể bị tăng giả trong trường hợp giảm chuyển đổi T4 thành T3 ở

ngoại biên, như khi sử dụng amiodarone hoặc propranolol liều cao Nhìn chung, nồng

độ FT3 thường cao hơn FT4 trong máu Mối quan hệ giữa FT4 và TSH (khi trục tuyếnyên-tuyến giáp nguyên vẹn) là mối quan hệ theo hàm tuyến tính lôgarít ngược Vìvậy, chỉ cần sự tăng nhẹ FT4 cũng có thể gây ức chế và làm giảm mạnh nồng độ TSHtrong máu

1.5.1.2 Các kháng thể tự miễn

a) TPOAb và TgAb

TPOAb có khả năng hiện diện trong khoảng 85% bệnh nhân Basedow, trong khiTgAb thường ít gặp hơn (30% các trường hợp) Cả hai cũng có thể được tìm thấy ởmột tỉ lệ tương đối cao người bình thường (lên đến 25%), đặc biệt ở những người phụ

nữ lớn tuổi, hoặc ở những bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp không tự miễn Vì vậy,xét nghiệm TPOAb và TgAb có giá trị chẩn đoán rất hạn chế và chỉ nên được xem lànhững xét bổ trợ

b) Kháng thể kháng thụ thể TSH

Sự gắn TSH vào thụ thể của nó sẽ kích hoạt sản xuất AMP vòng, và sau đó kíchthích sự phát triển và chức năng của các tế bào tuyến giáp 44 Kháng thể kháng thụthể TSH, gọi chung là TRAb, có thể dẫn đến các loại bệnh tuyến giáp tự miễn khácnhau: kháng thể kích thích tuyến giáp (TSI) có thể kích thích tuyến giáp dẫn đến tìnhtrạng cường giáp do bệnh Basedow; kháng thể ức chế tuyến giáp (TBAb), ngăn chặn

sự gắn kết của TSH vào thụ thể, dẫn đến bệnh suy giáp tự miễn; kháng thể trung tính,không kích thích hay ức chế hoạt động của tuyến giáp, tuy nhiên vai trò gây bệnh vẫncòn chưa được hiểu rõ 45,46 Vì vậy, xác định nồng độ TSI và phân biệt chúng với cácdạng khác của TRAb là việc quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh Basedow.Hiện nay, trên thực hành lâm sàng, các khuyến cáo vẫn đề nghị sử dụng TRAbhoặc TSI để chẩn đoán xác định bệnh Basedow Hai xét nghiệm trên có giá trị chẩnđoán bệnh Basedow tương đương nhau Tuy nhiên TSI có giá trị hơn trong một sốtrường hợp khó như cường giáp dưới lâm sàng, không có bướu giáp, không có bệnhmắt do Basedow, xạ hình tuyến giáp bình thường nhưng có triệu chứng kéo dài Đồng

thời, TRAb âm tính cũng không loại trừ được hoàn toàn chẩn đoán Basedow, đặc biệt

ở những bệnh nhân có tình trạng cường giáp nhẹ dai dẳng 47

Đa số các xét nghiệm miễn dịch đo TRAb hiện nay sử dụng phương pháp gắn kếtcạnh tranh và định lượng các kháng thể ức chế TSH gắn với thụ thể của nó nằm trênmàng tế bào tuyến giáp (những kháng thể này khi đó được gọi là TBII: Thyrotropin-binding inhibitory immunoglobulin) Phương pháp xét nghiệm này đã phát triển qua

3 thế hệ trong lịch sử, tuy nhiên chỉ thể hiện được sự hiện diện hay nồng độ các khángthể kháng thụ thể TSH nói chung (TRAb), mà không xác định được hoạt động chứcnăng của chúng 48,49

Ngược lại, phương pháp xét nghiệm sinh học tế bào có độ nhạy cao có thể phânbiệt giữa các loại kháng thể TRAb, đặc biệt là định lượng được nồng độ TSI, khángthể đặc hiệu trong bệnh Basedow Phương pháp này cũng đã phát triển qua ba thế hệ

Để đơn giản hóa và có khả năng tự động hóa, xét nghiệm TSI thế hệ thứ ba đã đượcphát triển bằng cách sử dụng chất chỉ thị luciferase để phát hiện sự tăng sản xuất AMPvòng trong tế bào biểu hiện thụ thể TSH được ủ với IgG của bệnh nhân Basedow 50.Phương pháp này dùng tế bào buồng trứng chuột hamster Trung Quốc mang gen biểuhiện thụ thể TSH của người và gen luciferase được điều khiển bởi yếu tố phản hồiAMP vòng Do đó, khi TSI gắn kết vào thụ thể TSH, nồng độ AMP vòng sẽ tăngtrong tế bào, và hoạt hóa vùng khởi động gen luciferase để dịch mã gen này, tạo raánh sáng có thể phát hiện được

Ngoài ra, hiện nay có một phương pháp dùng máy IMMULITE® 2000 cho kết quảTSI nhanh và rẻ hơn phương pháp sinh học nhưng vẫn bảo đảm được tính chính xáccủa xét nghiệm 51 Phương pháp miễn dịch hóa phát quang này sử dụng thụ thể TSHcủa người tái tổ hợp theo thiết kế cầu nối miễn dịch để nhận biết các tự kháng thể đặchiệu kích thích thụ thể TSH, qua một quy trình được tự động hóa qua 2 chu kỳ Ở chu

kỳ đầu tiên, mẫu máu sẽ được ủ trong vòng 30 phút, cho phép các tự kháng thể gắnkết vào một đầu của thụ thể TSH tái tổ hợp, sau đó máy ly tâm sẽ rửa sạch các phần

dư không gắn kết Tiếp theo, ở chu kỳ thứ 2, một loại thụ thể tín hiệu đặc hiệu sẽđược thêm vào hỗn hợp trên, chúng sẽ gắn kết vào đầu còn lại của phức hợp TSI –thụ thể TSH ở chu kỳ 1 Cuối cùng, một hợp chất hóa phát quang sẽ được thêm vào

hỗn hợp, tạo nên một phản ứng tín hiệu tương quan với nồng độ TSI trong mẫu máu.Tổng quy trình trên cho kết quả trong vòng 65 phút Giá trị ngưỡng chẩn đoán choxét nghiệm này theo nhà sản xuất là 0,55 IU/L 51.

Trong công bố của Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ năm 2016,nghiên cứu so sánh giữa TSI đo bằng phương pháp miễn dịch phát quang và TSI đobằng phương pháp sinh học trong chẩn đoán bệnh Basedow, mức độ đồng thuậndương tính đạt 95,8%, mức độ đồng thuận âm tính là 87,7% và tính chung là 91% 52.Ngoài ra, trong công bố của Allelein S và cộng sự vào năm 2019, cả hai phương phápsinh học và miễn dịch hóa phát quang đều có độ nhạy cao để phát hiện kháng thể TSItrong máu Tuy nhiên, phương pháp miễn dịch hóa phát quang vẫn không đặc hiệucho kháng thể kích thích tuyến giáp; thật vậy, có 2 trường hợp (1%) dương tính vớiTSI đo bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang, nhưng âm tính với TSI đo bằngphương pháp sinh học Hai trường hợp này đều được chứng minh có kháng thể TBAbdương tính 53 Bên cạnh đó, trong một nghiên cứu so sánh giữa các phương pháp đokháng thể kích thích tuyến giáp (phương pháp sinh học và phương pháp miễn dịchbắt cặp), Diana và cộng sự cho thấy các loại kháng thể đo bằng phương pháp miễndịch bắt cặp trong đó có phương pháp miễn dịch hóa phát quang (sử dụng máyIMMULITE® 2000 Xpi Siemens) không thể phân biệt được hoàn toàn các trường hợp

có kháng thể TBAb như trong phương pháp sinh học 54 Những nghiên cứu trên chothấy TSI đo bằng phương pháp sinh học vẫn đặc hiệu hơn so với phương pháp miễndịch hóa phát quang trong việc phát hiện kháng thể kích thích tuyến giáp trong máu,tuy nhiên khác biệt này lại không quá nhiều

Mặt khác, nếu so sánh về khía cạnh về mặt sẵn có, thời gian thực hiện và giá thànhcủa hai phương pháp trên, phương pháp miễn dịch hóa phát quang lại chiếm ưu thếhơn Xét về mặt kỹ thuật, phương pháp miễn dịch hóa phát quang dễ thực hiện hơn

và hiện nay đã có thể làm được tại Việt Nam tại một số phòng xét nghiệm Ngược lại,phương pháp sinh học hiện vẫn chưa có mặt tại Việt Nam Thời gian thực hiện và giáthành của phương pháp sinh học cũng là một trong những rào cản trong việc phổ biến

kĩ thuật này vào thực hành lâm sàng Để thực hiện quá trình nuôi cấy tế bào và trả kếtquả, phương pháp sinh học tốn gần một ngày cho cả quá trình 55 Trong khi đó, để đo

TSI bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang, các kĩ thuật viên chỉ tốn khoảng

65 phút cho cả quá trình 51 Với kĩ thuật đơn giản và thời gian thực hiện ngắn nhưvậy, giá thành của việc đo TSI là không cao, cụ thể là tương đương với khi đo TRAbbằng phương pháp thông thường

Một điều đáng lưu ý là TSI được xem như một chỉ dấu sinh học có độ nhạy cao đểchẩn đoán các biểu hiện ngoài tuyến giáp của bệnh Basedow cũng như là phươngpháp dự đoán hiệu quả cường giáp thai nhi hoặc cường giáp sơ sinh Hơn nữa, việckết hợp và sử dụng sớm TSI vào các lưu đồ chẩn đoán hiện nay góp phần giảm 46%thời gian chẩn đoán Basedow và tiết kiệm được 47% chi phí 56

1.5.2 Hình ảnh học

1.5.2.1 Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm tuyến giáp là một công cụ tiện lợi, giá rẻ, không xâm lấn, nhanh và chínhxác để đánh giá ban đầu cho bệnh nhân nghi ngờ bệnh Basedow Nó giúp ích trongviệc chẩn đoán bệnh mà không gây phơi nhiễm phóng xạ cho bệnh nhân, và còn hỗtrợ trong việc chẩn đoán nguyên nhân nhiễm độc giáp, phát hiện các nhân giáp xuấthiện đồng thời Trong một nghiên cứu tại Ý, độ nhạy của siêu âm và xạ hình tuyếngiáp trong chẩn đoán Basedow là gần như tương đương nhau (95,2% so với 97,4%lần lượt), tuy nhiên siêu âm nhạy hơn trong việc phát hiện các nhân giáp, đồng thờichi phí lại thấp hơn 57 Kết quả nhận được sẽ phụ thuộc nhiều vào trang thiết bị vàkinh nghiệm của người làm siêu âm, đầu dò với tần số cao sẽ cho kết quả tốt hơn.Bệnh Basedow thường được đặc trưng trên siêu âm bởi hình ảnh tuyến giáp to lan tỏa(thể tích tuyến giáp lớn hơn 20 ml), echo kém, đánh giá dựa trên thang xám quy ướccủa thế giới Đồng thời, trên siêu âm màu Doppler, hình ảnh mạch máu tuyến giáptăng sinh lan tỏa cũng thường gặp trong bệnh Basedow, hay còn gọi là “ngọn lửatuyến giáp” Ngoài ra, phương pháp này còn đo được vận tốc dòng chảy và vận tốcđỉnh tâm thu của động mạch giáp Ở bệnh nhân Basedow không điều trị, vận tốc dòngchảy và vận tốc đỉnh tâm thu của động mạch giáp đều tăng đáng kể, điều này giúpphân biệt Basedow với viêm giáp bán cấp hoặc nhiễm độc giáp do amiodarone típ 2,những bệnh mà lưu lượng máu động mạch giáp bị giảm 58

1.5.2.2 Đo độ tập trung Iod phóng xạ và xạ hình tuyến giáp

Để đo tập trung Iod phóng xạ, người ta thường dùng 123I hoặc 131I Tuy nhiên, tạiViệt Nam, 131I thường được dùng hơn do giá thành rẻ Ở bệnh nhân Basedow, độ hấpthu sẽ cao sau 24 giờ, và trong một số trường hợp điển hình, độ hấp thu thậm chí sẽđạt giá trị cao hơn sau 3 giờ hoặc 6 giờ, sau đó giảm dần, tạo thành góc thoát Ngoài

ra, trước khi điều trị cường giáp với Iod phóng xạ, đo độ tập trung Iod phóng xạthường được thực hiện để xác định liều phóng xạ thích hợp 59

Xạ hình tuyến giáp có thể được thực hiện với 123I hoặc 131I hoặc 99mTc Hiện nay,trong chẩn đoán nguyên nhân nhiễm độc giáp, 99mTc thường được sử dụng hơn dothời gian thực hiện nhanh, liều xạ thấp, nguy cơ tiếp xúc xạ toàn thân thấp Hình ảnhđiển hình của bệnh Basedow thường là tuyến giáp to, thấy được eo giáp to và thùygiáp to hình chóp, kèm theo tăng bắt xạ lan tỏa

Thông thường, ở bệnh nhân cường giáp có hình ảnh điển hình Basedow trên siêu

âm tuyến giáp hoặc kháng thể TRAb (hoặc TSI) dương tính, chỉ định đo độ tập trungIod phóng xạ hoặc xạ hình tuyến giáp thường không cần thiết trong đa số các trườnghợp Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có bướu giáp đa nhân hoặc nhân đặc tuyến giáplớn hơn 2 cm, hai cận lâm sàng trên có thể sẽ cần thiết 60 Cả hai cận lâm sàng nàyđều chống chỉ định cho phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú

1.6 Điều trị bệnh Basedow

Việc điều trị lý tưởng phải bao gồm phục hồi chức năng giáp về bình thường, tránhtái phát cường giáp, tránh sự tiến triển đến suy giáp và ngăn ngừa sự xuất hiện haytiến triển bệnh mắt Basedow Nhưng cho đến ngày nay, chưa có một phương pháp cụthể nào có thể đáp ứng tất cả các tiêu chí trên Hiện tại, điều trị bệnh Basedow có thể

có ba phương pháp chính: giảm tổng hợp hormone giáp bằng thuốc KGTH, hoặc giảm

số lượng mô giáp bằng điều trị với Iod phóng xạ hoặc cắt tuyến giáp bán phần haytoàn phần Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng và việc chọn lựa điềutrị phải được bàn bạc kĩ lưỡng giữa bệnh nhân và nhà lâm sàng, dựa trên nhiều yếu

tố như lợi ích và nguy cơ của từng phương pháp, chi phí, tốc độ hồi phục, tác dụngphụ hoặc tai biến tiềm tàng, khả năng tái phát và sự sẵn có của phương pháp đó ở địa

phương 61 Hơn nữa, khi điều trị, nhà lâm sàng có thể xem xét phối hợp giữa cácphương pháp trên Trong đa số các trường hợp, thuốc KGTH thường được sử dụngđầu tiên nếu không có chống chỉ định để đạt bình giáp trước khi lên kế hoạch điều trịnội khoa lâu dài hoặc điều trị tiếp theo với Iod phóng xạ hoặc phẫu thuật.

1.6.1 Thuốc kháng giáp tổng hợp

Thuốc KGTH hiện nay là lựa chọn điều trị chiếm ưu thế trên thế giới, ở cả Mỹ,châu Âu và châu Á 62,63 Các thuốc KGTH hiện nay gồm các thuốc nhóm thionamidenhư propylthiouracil (PTU), methimazole (MMI) và carbimazole (CBZ) Trong cácthuốc trên, CBZ là tiền chất của MMI, và nó phải được chuyển hóa ở gan thành MMImới có hoạt tính sinh học (10 mg CBZ được chuyển hóa thành 6 mg MMI).Thionamide ức chế sự kết hợp giữa các iodothyronines và do đó giảm sinh tổng hợphormone giáp 64 Ngoài ra, các thuốc này còn ức chế chức năng của menthyroperoxidase, giảm phản ứng oxy hóa, ngăn sự gắn kết của Iod với các phân tửthyroglobulin và ức chế sự tăng trưởng của các tế bào nang giáp Hơn nữa, PTU ởliều cao có khả năng ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên 33 Các thuốc KGTHcòn có khả năng giảm nồng độ các kháng thể kháng thụ thể TSH và tăng khả năng luibệnh so với khi không điều trị

1.6.1.1 Đối tượng lựa chọn

Trong đa số các khuyến cáo hiện nay, thuốc KGTH được chỉ định như là điều trịđầu tay cho bệnh Basedow, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ, và cho điều trị ngắnhạn để đạt bình giáp trước khi điều trị với Iod phóng xạ hoặc phẫu thuật cắt tuyếngiáp 60 Ngoài ra, phương pháp điều trị này còn phù hợp cho những đối tượng có khảnăng lui bệnh cao (như những bệnh nhân có tình trạng bệnh nhẹ, đặc biệt là phụ nữ,

có bướu giáp nhỏ, và nồng độ kháng thể kích thích tuyến giáp trong máu thấp), phụ

nữ mang thai, người lớn tuổi hoặc có nhiều bệnh đồng mắc có nguy cơ phẫu thuậtcao hoặc có kì vọng sống giới hạn, những người ở nhà dưỡng lão hoặc các cơ sở chămsóc khác không thể tuân thủ các quy định về an toàn bức xạ, những người đã từngphẫu thuật hoặc xạ trị vùng cổ 61

1.6.1.2 Cách dùng các thuốc kháng giáp tổng hợp

Hiện nay, đa số các khuyến cáo trên thế giới đều ưu tiên sử dụng MMI đầu taytrong điều trị nội khoa bệnh Basedow nếu không có chống chỉ định Điều này là doMMI có tác dụng kéo dài, có thể sử dụng 1 lần trong ngày, tác dụng tại tuyến giápmạnh hơn PTU và có thể đưa về bình giáp nhanh hơn PTU 65

Khi bắt đầu đầu điều trị tấn công với MMI, liều khởi đầu được khuyến cáo từ

10-30 mg mỗi ngày để đưa trở về bình giáp, và sau đó có thể giảm liều dần về liều duytrì (thường từ 10 mg trở xuống) Khuyến cáo của ATA 2016 gợi ý liều sử dụng MMIdựa vào mức độ cường giáp của bệnh nhân: 5-10 mg nếu FT4 từ 1-1,5 lần giới hạntrên bình thường; 10-20 mg nếu FT4 từ 1,5-2 lần giới hạn trên bình thường; và 30-40

mg nếu FT4 từ 2-3 lần giới hạn trên bình thường 61 Nồng độ T3 toàn phần cũng quantrọng trong việc theo dõi ban đầu vì một số bệnh nhân có thể bình thường hóa nồng

độ FT4 với MMI nhưng vẫn tăng T3 kéo dài, điều này cho thấy nhiễm độc giáp vẫntiếp diễn 66 Với bệnh nhân dùng liều lớn hơn 20 mg mỗi ngày, nên chia liều trongmột hoặc hai tuần đầu để bình thường hóa chức năng tuyến giáp nhanh chóng và giảmtác dụng phụ tiêu hóa Sau đó, chuyển sang dùng một lần một ngày trừ khi tác dụngphụ tiêu hóa vẫn còn và giảm khi dùng liều chia nhỏ Nếu điều trị nội khoa kéo dài,liều MMI cần giảm dần đến liều duy trì nhằm mục tiêu duy trì tình trạng bình giáp

1.6.1.3 Tác dụng phụ thuốc kháng giáp tổng hợp

Các tác dụng phụ của thuốc KGTH nếu có hầu như luôn xảy ra trong 3 tháng đầuđiều trị Đó có thể là những phản ứng nhẹ, như là nổi ban ngứa (gặp ở khoảng 5%bệnh nhân) hoặc nặng nề, như tuyệt lạp bạch cầu (gặp ở khoảng 0,5% bệnh nhân).Gần đây, người ta phát hiện ra mối liên quan giữa HLA-B*38:02 và khả năng bị tácdụng phụ giảm bạch cầu hạt khi dùng thuốc KGTH, đặc biệt ở dân số châu Á Mộtnghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ phát hiện HLA-B*38:02trong máu ở những người bị giảm bạch cầu hạt do thuốc KGTH là 52,4% Độ nhạy

và độ đặc hiệu của HLA-B*38:02 khi dự đoán khả năng xảy ra tác dụng phụ này khidùng thuốc KGTH lần lượt là 52,4% và 96,3% 67 Một số tác dụng phụ khác có thểgặp như sốt, đau khớp, rối loạn tiêu hóa nhưng thường chỉ thoáng qua và không cần

điều trị Vàng da tắc mật có thể gặp khi dùng MMI, xảy ra càng nhiều khi liều càngcao PTU có thể gây ra một số tác dụng phụ nặng như gây độc tế bào gan hoặc gâyviêm mạch máu Vì mức độ nghiêm trọng của tác dụng phụ gây tổn thương gan khidùng PTU, FDA đã khuyến cáo chỉ nên dùng PTU trong một số trường hợp đặc biệtnhư ở bệnh nhân dị ứng với MMI hoặc trong tam cá nguyệt đầu tiên của thai kỳ, hoặc

ưu tiên dùng trong trường hợp bão giáp

1.6.2 Iod phóng xạ

131I là đồng vị iod phóng xạ thường được dùng để điều trị cho bệnh nhân Basedow.Liều dùng được tính dựa trên trọng lượng của tuyến giáp ước tính bằng cách đo độtập trung Iod phóng xạ 24 giờ Thuốc được cho dưới dạng viên nang, sau khi uống,bệnh nhân phải được đảm bảo các nguyên tắc an toàn phóng xạ Do đó, phương phápnày chỉ nên dùng cho những bệnh nhân có khả năng tự chăm sóc bản thân

Phương pháp này thường được ưu tiên dùng ở những bệnh nhân lớn tuổi, có nhiềubệnh nền, chống chỉ định với thuốc KGTH hoặc gặp tác dụng phụ nặng nề khi dùngthuốc KGTH; có chống chỉ định phẫu thuật, hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao, đặc biệt

là những bệnh nhân đã từng phẫu thuật hoặc xạ trị vùng cổ sẽ gây khó khăn cho cuộcphẫu thuật tiếp theo Iod phóng xạ cũng là liệu pháp được sử dụng nhiều ở nhữngbệnh nhân tái phát nhiều lần khi dùng thuốc KGTH

Suy giáp sau điều trị gần như là một biến chứng không thể tránh khỏi của Iodphóng xạ, xảy ra ở khoảng 80% bệnh nhân dùng phương pháp này Suy giáp thườngxảy ra ở 6-12 tháng đầu sau điều trị và là một chỉ điểm bệnh nhân sẽ không tái phátcường giáp Đối với bệnh nhân không bị suy giáp sau điều trị, cần theo dõi trong thờigian dài để bảo đảm rằng họ vẫn bình giáp

Bệnh lý mắt do Basedow nặng là một chống chỉ định của Iod phóng xạ do làmnặng thêm vấn đề mắt của bệnh nhân so với trước khi điều trị Tuy nhiên, biến chứngnày có thể được phòng ngừa bằng cách điều trị với glucocorticoid dự phòng trước xạtrị ở những bệnh nhân có triệu chứng mắt do Basedow nhẹ đến trung bình