ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả, theo dõi dọc, tiền cứu và hồi cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y DượcThành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 2 năm 2022 đến tháng 7 năm 2022.
Đối tượng nghiên cứu
2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã thực hiện điều trị cho tất cả bệnh nhân hẹp van động mạch chủ bằng kỹ thuật thay van qua đường ống thông từ năm 2015 đến nay.
Bệnh nhân đồng thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân không đồng thuận tham gia nghiên cứu.
Cỡ mẫu nghiên cứu
-Phương pháp lấy mẫu: Lấy mẫu thuận tiện
Từ năm 2015 đến nay, Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã tiến hành chọn lọc các bệnh nhân hẹp van động mạch chủ đủ tiêu chuẩn để điều trị bằng kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông.
Tất cả bệnh nhân tham gia và thực hiện thủ thuật TAVR tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã được đưa vào phân tích.
Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
Thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án được thiết kế cho nghiên cứu Nội dung các biến số chính theo hai mục tiêu nghiên cứu như sau:
2.5.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
-Đặc điểm nhân khẩu: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa bàn.
-Đặc điểm lâm sàng: tiền sử cá nhân, huyết áp, tình trạng đau ngực, tình trạng khó thở theo phân độ NYHA
-Đặc điểm cận lâm sàng: các thông số điện tâm đồ: kết quả siêu âm tim; kết quả các xét nghiệm hỗ trợ khác.
-Nguy cơ tiến hành phẫu thuật theo thang điểm STS: trị số trung bình và phân loại nguy cơ.
-Thông tin về điều trị: kỹ thuật can thiệp (đường vào mạch máu, loại van, kích thước van, thời gian thủ thuật, …), thuốc điều trị, thời gian nằm viện, …
2.5.2 Đánh giá hiệu quả và tính an toàn nội viện và tại thời điểm 30 ngày sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ
-Tỉ lệ thành công/thất bại
-Đặc điểm của thủ thuật: phương pháp vô cảm, đường vào mạch máu, kích cỡ và loại van sử dụng
-Các biến cố của thủ thuật, theo bảng phân loại VARC-3 5
-Các biến chứng gặp phải sau khi thực hiện thủ thuật và trong qua trình nằm viện.
Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng được theo dõi từ ngay sau thủ thuật TAVR cho đến khi bệnh nhân xuất viện và tại thời điểm 30 ngày sau đó, bao gồm tình trạng đau ngực, khó thở, huyết áp, chức năng gan, thận, điện tâm đồ và siêu âm tim.
-Hiệu quả ngắn hạn được theo dõi, đánh giá trong thời gian nằm viện cho đến 30 ngày sau khi thực hiện thủ thuật, bao gồm:
-Tử vong: tỉ lệ tử vong, thời điểm tử vong, nguyên nhân tử vong
Các biến cố tim mạch lớn bao gồm tai biến mạch máu não, suy tim, rối loạn nhịp cần cấy máy tạo nhịp, và nhập viện do suy tim Tỉ lệ và tần suất của các biến cố này ngày càng gia tăng, đòi hỏi sự chú ý đặc biệt trong việc phòng ngừa và quản lý bệnh tim mạch.
Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân bao gồm khó thở được phân độ theo tiêu chuẩn NYHA và đau ngực phân độ CCS Huyết áp được theo dõi tại các thời điểm tái nhập viện và khi thăm khám lại sau 30 ngày thực hiện TAVR.
-Các đặc điểm siêu âm tim: diện tích van ĐMC, chênh áp qua van, chức năng tâm thu thất trái, áp lực động mạch phổi,
2.5.3 Định nghĩa các biến số chính
Bảng 2.3 Các biến số liên quan đến hiệu quả và an toàn chung
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Định nghĩa
Thành công về mặt kỹ thuật (lúc ra khỏi phòng thủ thuật)
Có Chi tiết xin xem Bảng 1 phần Phụ lục Không
Thành công về dụng cụ
(tại thời điểm 30 ngày sau thủ thuật)
Chi tiết xin xem Bảng 1 phần Phụ lục
An toàn sớm (tại thời điểm 30 ngày sau thủ thuật)
Có Chi tiết xin xem Bảng 1 phần Phụ lụcKhông
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Định nghĩa
Hiệu quả dự định của van (nằm trong đánh giá an toàn sớm)
Có Chênh áp trung bình < 20 mmHg, vận tốc đỉnh tần số QRS.
-Các rối loạn nhịp tim khác
2.7.1.3 Siêu âm tim qua thành ngực: Được thực hiện trước, trong, ngay sau và tại thời điểm 30 ngày sau thủ thuật hoặc khi có chỉ định bởi BS chuyên về siêu âm tim, có kinh nghiệm siêu âm van động mạch chủ trong đội BS tim (Heart Team).
Các thông tin đánh giá bao gồm:
- Rối loạn vận động vùng
- Bệnh lý hẹp hở các van tim khác
- Hẹp van ĐMC cần xác định:
Chỉ số diện tích lỗ van
Chênh áp qua van trung bình
Vận tốc tối đa qua van
- Xác định van ĐMC chủ hai mảnh hay ba mảnh
Tràn dịch màng ngoài tim có thể được đánh giá thông qua hình ảnh Doppler sóng liên tục, đặc biệt là trong trường hợp hẹp van ĐMC nặng, với các thông số Vmax và đường cong vận tốc được sử dụng để tính toán chênh áp trung bình Mức độ nặng của hẹp van ĐMC chủ đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra quyết định điều trị lâm sàng Theo khuyến cáo năm 2020 của AHA về bệnh lý van tim, việc phân độ nặng của hẹp van ĐMC chủ được thực hiện theo các giai đoạn tiến triển cụ thể.
Giai đoạn A: Có nguy cơ hẹp van ĐMC
Giai đoạn B: Hẹp van ĐMC diễn tiến
Giai đoạn C của hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng được chia thành hai loại: C1, với triệu chứng nặng nhưng chức năng thất trái bình thường, và C2, với triệu chứng nặng kèm suy chức năng thất trái (EF < 50%) Trong khi đó, giai đoạn D đại diện cho hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng, được phân loại thành ba loại: D1, triệu chứng nặng với chênh áp qua van cao; D2, triệu chứng nặng, cung lượng thấp hoặc chênh áp thấp, kèm suy chức năng thất trái; và D3, triệu chứng nặng với chênh áp thấp nhưng chức năng thất trái bình thường hoặc cung lượng tim giảm bất thường.
Hình 2.9 Đánh giá độ nặng của hẹp van ĐMC 2
A, sử dụng phương pháp Simpson nhằm đánh giá phân suất tống máu thất trái B, mặt cắt trục dài cho phép đánh giá hình thái, mức độ vôi hóa và chuyển động mở van.
C, mặt cắt trục ngắn đánh giá thêm về hình thái và số lượng các lá van D, Doppler liên tục đo lường vận tốc tối đa, chênh áp trung bình và tích phân vận tốc theo thời gian E, Doppler xung dùng để đo lường vận tốc trước dòng hẹp và tích phân vận tốc theo thời gian trong ĐRTT F, đường kính ĐRTT được phóng to nhằm tính diện tích ĐRTT Tất cả các hình cho thấy một van ĐMC ba lá vôi hóa hẹp nặng với chênh áp trung bình là
55 mmHg, diện tích van ĐMC là 0,6 cm 2 và phân suất tống máu giảm (45%).
Để xác định tình trạng hở cạnh van ĐMC sau TAVR, cần tính diện tích dòng hở hữu hiệu bằng thương số của thể tích dòng hở và tích phân vận tốc theo thời gian, được đo bằng Doppler liên tục Phương pháp định lượng này được công nhận chính xác và đã được các hiệp hội khoa học chấp thuận Ngoài ra, việc tính thể tích qua siêu âm Doppler màu 3D cũng có thể hỗ trợ trong việc định khu dòng phụt và vena contracta, giúp đánh giá hở cạnh van sau TAVR một cách hiệu quả.
Hình 2.10 Đánh giá hở cạnh van ĐMC bởi siêu âm tim qua thành ngực.
A: mặt cắt cạnh ức trục dài B: cạnh ức trục ngắn C: mỏm tim 5 buồng 56
2.7.1.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy van ĐMC: Đánh giá các chỉ số sau:
- Tiến hành đo các thông số van ĐMC trong thì tâm thu khi van ĐMC mở tối đa
- Đánh giá van ĐMC hai mảnh hay ba mảnh
- Đánh giá vôi hóa bằng thang điểm Agaston, phân độ: không vôi hóa, vôi hóa nhẹ, vôi hóa trung bình, vôi hóa nặng
- Đo đường kính và chu vi vòng van (mm), diện tích lỗ van ĐMC (cm 2 ) ở vị trí mặt phẳng đi qua 3 điểm thấp nhất của xoang Valsava.
- Đường kính vòng van ĐMC trung bình
- Đo đường kính ĐRTT, ở vị trí thấp hơn mặt phẳng vòng van 5mm
- Đo chiều cao từ mặt phẳng vòng van ĐMC tới lỗ động mạch vành trái và phải
- Đo kích thước ĐMC lên (định nghĩa giãn ĐMC lên nếu đường kính tối đa của ĐMC lên lớn hơn 40mm).
- Tính góc ĐMC tạo bởi gốc ĐMC lên với mặt phẳng ngang Định nghĩa ĐMC lên nằm ngang nếu góc ĐMC ≥ 50º.
- Đánh giá kích thước, tình trạng vôi hoá, xoắn vặn của hệ động mạch ngoại biên, để lựa chọn đường vào mạch máu tối ưu cho thủ thuật.
Hình 2.11 minh họa vôi hóa van ĐMC qua chụp CT tim, với nhiều lát cắt được định dạng lại ở mặt cắt ngang "nguyên thủy" (A) và mặt cắt phía trước (B) cho thấy vôi hóa (màu hồng) Ở mặt cắt phía trước, điểm vôi hóa giảm 37%, cho thấy mức độ nặng của hẹp van ĐMC có thể được phân loại là không nặng Do đó, mặt cắt "en face" không nên được sử dụng để đánh giá độ nặng của vôi hóa ĐMC.
- NT pro-BNP hoặc BNP
- Các chỉ số để tính STS và EuroSCORE II
2.7.2 Phương thức tiến hành TAVR
Khai thác các yếu tố liên quan như sau:
- Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân, gây tê tại chỗ
- Có sử dụng siêu âm tim qua thực quản hay không
- Loại kháng đông được dùng, tổng liều thuốc kháng đông
- Máy tạo nhịp tạm thời: đường vào, tần số pacing, thời gian lưu máy
- Đường tiếp cận để cấy van
- Cách thức bộc lộ đường tiếp cận
- Kích thước introducer sheath đùi
- Đo chênh áp qua van trước thả van
- Nong bóng trong lúc thả van: trước thả van/sau thả van
- Chênh áp qua van sau khi thả van
- Chênh áp trung bình qua van sau khi thả van
- Vận tốc tối đa qua van
- Chỉ số diện tích lỗ van
2.7.3 Chăm sóc bệnh nhân sau thủ thuật
2.7.3.1 Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật
Sau khi thực hiện thủ thuật, bệnh nhân sẽ được theo dõi tại phòng hồi sức để phát hiện các biến cố như tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp, chảy máu, tổn thương thận cấp, các biến chứng cơ học, nhiễm trùng, tràn dịch màng ngoài tim và cần chuyển phẫu thuật cấp cứu Biến cố rối loạn nhịp sẽ được giám sát thông qua Monitor nhịp liên tục và điện tâm đồ 12 chuyển đạo khi cần thiết.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh phê duyệt, cùng với sự đồng ý của Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh trước khi tiến hành triển khai.
Bệnh nhân được thông tin đầy đủ về mục đích và nội dung nghiên cứu, cũng như quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia Họ có quyền tự nguyện tham gia và có thể từ chối hoặc rút lui bất cứ lúc nào mà không bị phân biệt trong quá trình điều trị Các rủi ro có thể xảy ra trong quá trình can thiệp đã được giải thích rõ ràng cho bệnh nhân và gia đình, và mọi tai biến sẽ được xử lý theo quy trình của bệnh viện.
Bệnh nhân sẽ tự chi trả toàn bộ chi phí điều trị ngoài phần được Bảo hiểm y tế thanh toán Mặc dù không nhận được lợi ích kinh tế từ nghiên cứu, người bệnh vẫn được hưởng lợi từ hiệu quả điều trị trực tiếp và gián tiếp thông qua việc rút ra bài học kinh nghiệm, từ đó giúp triển khai kỹ thuật điều trị mới, cải thiện kết quả cho những bệnh nhân khác mắc hẹp van ĐMC.
Thông tin cá nhân của bệnh nhân, bao gồm nhân khẩu, lâm sàng và kết quả điều trị, được mã hóa và bảo mật, chỉ có các thành viên trong nhóm nghiên cứu mới được phép truy cập để phục vụ cho mục đích nghiên cứu Kết quả nghiên cứu được công bố dưới dạng vô danh.
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân hẹp van động mạch chủ được thay van qua đường ống thông
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: trong số 40 trường hợp hẹp van ĐMC được thực hiện TAVR thì số bệnh nhân nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ lần lượt là 62,5% và 37,5%.
3.1.1.2 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 72,0 ± 2,1, với nam giới là 77,2 ± 8,2 và nữ giới là 68,8 ± 8,2, cho thấy tuổi trung bình của nữ cao hơn nam với p=0,003 Trong nhóm bệnh nhân nam, 84,0% thuộc nhóm tuổi dưới 80, trong khi ở nữ, 60,0% nằm trong nhóm tuổi từ 65-80 và 33,3% trên 80 tuổi Tuy nhiên, sự khác biệt về nhóm tuổi giữa hai giới không có ý nghĩa thống kê.
3.1.1.3 Đặc điểm thể trạng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.5 Đặc điểm về BMI và BSA trung bình của đối tượng nghiên cứu
Thừa cân, béo phì (BMI >
BMI trung bình (kg/m 2 ) 23,7 ± 3,5 23,8 ± 3,8 23,6 ± 3,0 0,093** BSA trung bình (m 2) 1,66 ± 0,15 1,73 ± 0,15 1,56 ± 0,09 0,001**
*: Kiểm Fisher **: kiểm t-test Nhận xét:
BMI trung bình của bệnh nhân là 23,7 kg/m², với hơn 50% bệnh nhân thuộc nhóm thừa cân và béo phì Không có sự khác biệt thống kê đáng kể về chỉ số BMI giữa nam và nữ.
Diện tích bề mặt cơ thể (BSA) trung bình là 1,66 ± 0,15 m², với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ, trong đó diện tích bề mặt cơ thể của nữ nhỏ hơn nam với p=0,001.
3.1.1.4 Tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.6 Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử bệnh lý Chung Nam Nữ p
Tổng số tiền căn bệnh lý trung bình 2,0 (2,0-3,0) 2,0 (2,0-4,0) 2,0 (1,0-3,0) 0,518 α
Có bất kỳ 1 tiền căn bệnh lý 35 (87,5%) 22 (88,0%) 13 (86,7%) 1,000*
Kết quả kiểm Fisher α và kiểm Mann-Whitney cho thấy 87,5% bệnh nhân có tiền căn bệnh lý, với trung bình mỗi bệnh nhân có 2 tiền căn Đặc biệt, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tiền căn bệnh lý giữa nam và nữ.
Bảng 3.7 Tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử bệnh lý Chung n (%)
Bệnh thận mạn 9 (22,5%) 6 (24,0%) 3 (20,0%) 1,000* Đái tháo đường típ 2 10 (25,0%) 5 (20,0%) 5 (33,3%) 0,457* Tăng huyết áp 28 (70,0%) 17 (68,0%) 11 (73,3%) 1,000* Rối loạn lipid máu 10 (25,0%) 6 (24,0%) 4 (26,7%) 1,000* Bệnh mạch vành 17 (42,5%) 11 (44,0%) 6 (40,0%) 0,804 ¥ Tiền sử PCI mạch vành 8 (20,0%) 5 (20,0%) 3 (20,0%) 1,000* Tiền sử mổ bắc cầu mạch vành 2 (5,0%) 1 (4,0%) 1 (6,7%) 1,000*
Tiền sử bệnh lý mạch não 5 (10,0%) 4 (16,0%) 1 (6,7%) 0,633* Tiền sử bệnh lý động mạch ngoại biên 6 (15,0%) 5 (20,0%) 1 (6,7%) 0,381*Tiền căn bệnh lý hô hấp 6 (15,0%) 6 (24,0%) 0 (0,0%) 0,067*
Tiền sử bệnh lý Chung n (%)
Tiền căn đặt máy tạo nhịp 1 (2,5%) 1 (4,0%) 0 (0,0%) 1,000* Tiền căn rung nhĩ 6 (15,0%) 5 (20,0%) 1 (6,7%) 0,381*
Tăng huyết áp là bệnh lý phổ biến nhất, chiếm 70% trong số các bệnh lý được khảo sát, tiếp theo là bệnh mạch vành (42,5%), đái tháo đường típ 2 (25,0%), rối loạn lipid máu (25,0%) và bệnh thận mạn (22,5%) Trong 17 trường hợp có tiền căn bệnh mạch vành, 20% bệnh nhân đã trải qua PCI và 5% đã thực hiện CABG Tiền căn bệnh lý hô hấp chiếm 15%, trong đó có 12,5% trường hợp mắc COPD và 2,5% trường hợp lao phổi cũ Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tiền căn bệnh lý giữa nam và nữ.
3.1.1.5 Tình trạng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.8 Phân loại NYHA của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của Kiểm Fisher, hầu hết bệnh nhân nhập viện đều ở tình trạng NYHA II-III, chiếm 87,5%, trong khi 12,5% bệnh nhân ở tình trạng NYHA IV Cụ thể, trong nhóm nữ, 73,3% bệnh nhân ở NYHA II-III và 26,7% ở NYHA IV, trong khi nhóm nam có tới 96,0% bệnh nhân ở NYHA II-III Sự khác biệt này giữa hai giới có ý nghĩa thống kê với p=0,022 Đáng chú ý, phần lớn bệnh nhân NYHA III-IV nhập viện trong giai đoạn 2015-2021, trong khi bệnh nhân NYHA II chủ yếu nhập viện vào năm 2022.
Bảng 3.9 Các triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu Triệu chứng cơ năng
Suy hô hấp 2 (5,0%) 2 (8,0%) 0 (0,0%) 0,519* Đau ngực 13 (32,5%) 8 (32,5%) 5 (33,3%) 1,000*
Theo nghiên cứu của Kiểm Fisher, 97,5% bệnh nhân nhập viện do khó thở, trong đó 5% có suy hô hấp Đau ngực và ngất đứng thứ hai và thứ ba trong các lý do nhập viện, với tỷ lệ lần lượt là 32,5% và 5% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về triệu chứng cơ năng giữa nam và nữ khi nhập viện.
3.1.1.6 Đặc điểm điện tâm đồ lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.10 Đặc điểm điện tâm đồ lúc nhập viện Đặc điểm điện tâm đồ lúc nhập viện
Khi vào viện, 85,0% bệnh nhân có nhịp xoang, trong khi tỷ lệ rung nhĩ là 12,5% Ngoài ra, có 1 bệnh nhân (2,5%) đã được đặt máy tạo nhịp Đặc biệt, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào về đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện.
3.1.1.7 Nguy cơ phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.11 Nguy cơ phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu Nguy cơ phẫu thuật
Trong nghiên cứu về TAVR, 40 trường hợp được phân loại theo mức độ nguy cơ phẫu thuật, trong đó 77,5% bệnh nhân có nguy cơ thấp, 17,5% có nguy cơ trung bình và 5,0% có nguy cơ cao Mặc dù điểm STS và EuroScore ở nữ giới thấp hơn so với nam giới với p lần lượt là 0,001 và 0,020, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ phẫu thuật giữa hai giới.
3.1.1.8 Tình trạng chức năng thận của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.12 Tình trạng chức năng thận của đối tượng nghiên cứu
Tình trạng suy thận Chung Nam Nữ p
(eGFR 0,999) Tuy nhiên, phân tích dưới nhóm chỉ ra rằng nữ giới có tỷ lệ tử vong cao hơn khi thực hiện TAVR so với nam giới (p < 0,001), và bệnh nhân trên 65 tuổi có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn (p = 0,01).
TAVR có liên quan đến tỉ lệ nhồi máu cơ tim thấp hơn (1,0% so với 3,1%), tỉ lệ chảy máu hậu phẫu thấp hơn (23,6% so với 44,6%) và tỉ lệ cần truyền máu thấp hơn (7,2% so với 27,2%) so với SAVR Ngoài ra, TAVR cũng cho thấy tỉ lệ biến chứng mạch máu thấp (0,5% so với 2,6%) và thời gian nằm viện ngắn hơn (4 ngày so với 7 ngày) Tuy nhiên, TAVR có tỉ lệ bloc tim hoàn toàn và cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cao hơn so với SAVR Các đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân van ĐMC 2 mảnh phù hợp với TAVR bao gồm van ĐMC có 3 mép, van phân loại Siever típ 1 và 0, đường kính vòng van trong ngưỡng kích thước của ống thông qua van, cùng với các lá van vôi hóa đồng nhất Mặc dù SAVR vẫn là lựa chọn hàng đầu cho đa phần bệnh nhân, TAVR với van nhân tạo tiên tiến có thể là phương pháp điều trị an toàn cho những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao sau khi đánh giá kỹ lưỡng.
4.1.4.2 Bệnh van tim đi kèm
Về các bệnh lý van tim khác đi kèm, trong nghiên cứu của chúng tôi, có 27,5%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân (BN) có hở van động mạch chủ (ĐMC) mức độ trung bình trở lên đạt 32,5%, trong khi tỷ lệ hở van hai lá cũng ở mức trung bình trở lên là 32,5% Những con số này cao hơn so với nghiên cứu RESPOND, với tỷ lệ tương ứng là 11,7% và 14,9%.
Tỉ lệ hở van động mạch chủ (ĐMC) trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương đương với nghiên cứu của Đinh Huỳnh Linh và cộng sự, đạt 31,3% Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân có hở van hai lá mức độ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, chỉ 75,5% Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng TAVR có thể được thực hiện một cách an toàn và hiệu quả ở những bệnh nhân hẹp van ĐMC có kèm theo hở van ĐMC hoặc hở van hai lá mức độ trung bình trở lên.
4.1.5 Đặc điểm về phân tầng nguy cơ phẫu thuật
Sử dụng thuốc kháng đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu sau thay van động mạch chủ qua đường ống thông
Hình 4.22 Sự cải thiện phân suất tống máu thất trái sau TAVR trong nghiên cứu của Đinh Huỳnh Linh và cộng sự 9
4.4 Sử dụng thuốc kháng đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu sau TAVR
Bệnh nhân thực hiện TAVR cần được đánh giá kỹ lưỡng giữa nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu để lựa chọn thuốc phù hợp Việc sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép là cần thiết để ngăn ngừa huyết khối trên khung van sinh học trong khoảng 3 tháng đầu sau thủ thuật Nghiên cứu ATLANTIS đã so sánh hiệu quả của Apixaban 5 mg với điều trị tiêu chuẩn, cho thấy Apixaban có thể giảm huyết khối nhưng không vượt trội hơn so với nhóm điều trị tiêu chuẩn Tỷ lệ biến cố như tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não và thuyên tắc mạch ngoại biên vẫn cao hơn ở nhóm sử dụng Apixaban, với tỷ lệ chảy máu cũng không khác biệt đáng kể.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 73,7% bệnh nhân sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin 81 mg và clopidogrel 75 mg), trong khi 18,4% bệnh nhân kết hợp một kháng đông uống thế hệ mới với một kháng kết tập tiểu cầu đơn (aspirin hoặc clopidogrel) Chỉ 7,9% bệnh nhân sử dụng aspirin đơn lẻ Các trường hợp sử dụng kháng tiểu cầu kép chủ yếu là từ các ca TAVR trước năm 2021, và ba ca TAVR trong năm 2022 có kèm PCI trong vòng một năm Trong số ba ca TAVR còn lại thực hiện trong năm 2022, 7,9% sử dụng kháng tiểu cầu đơn theo khuyến cáo của ESC 2021 và AHA/ACC 2020 Ngoài ra, 18,4% bệnh nhân có rung nhĩ đi kèm đã sử dụng kết hợp một NOAC và một kháng tiểu cầu.
