Khảo sát tỷ lệ tiền đái tháo đường, đái tháo đường chưa được chẩn đoán và các yếu tố liên quan ở người trưởng thành có yếu tố nguy cơ

Có thể thấy tần suất tiền ĐTĐ và ĐTĐ ở TPHCM tăng rất nhanh trong thời giannhững thập kỷ qua, đặc biệt trên những đối tượng có yếu tố nguy cơ ĐTĐ.Mặt khác, tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa chẩn đoán

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

VƯƠNG BẢO TRÂN

KHẢO SÁT TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CHƯA ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

oo0oo

VƯƠNG BẢO TRÂN

KHẢO SÁT TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CHƯA ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT

MÃ SỐ: NT 62 72 20 15

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS.BS TRẦN QUANG NAM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

LỜI CÁM ƠN

Để hoàn thành luận án này tôi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều người.Xin chân thành cám ơn quý Thầy Cô trong bộ môn Nội tiết và phòng Sau Đại họcĐại học Y dược TPHCM đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoànthành khóa học và luận án này

Xin cám ơn lãnh đạo bệnh viện Đại học Y dược TPHCM, các bác sĩ và điều dưỡngkhoa Khám bệnh, khoa Xét nghiệm và khoa Nội tiết đã giúp đỡ tôi thực hiện luận án

và xin đặc biệt cảm ơn những người đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu, giúp tôi cóđược số liệu cho luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Trần Quang Nam, người Thầy chu đáo

và trách nhiệm, luôn động viên, chia sẻ những khó khăn và hướng dẫn tôi trong suốtquá trình học tập và thực hiện luận án này

Cuối cùng, xin cám ơn Bố, Mẹ, Chị và người bạn thân của tôi đã động viên, luônđồng hành cùng tôi và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này

Tác giả luận ánVương Bảo Trân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, có sự hướng dẫn

hỗ trợ từ người hướng dẫn khoa học là Tiến sĩ Trần Quang Nam Các số liệu, kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trìnhnghiên cứu nào khác

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 09 tháng 10 năm 2022

Người thực hiện đề tài

Vương Bảo Trân

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC SƠ ĐỒ vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tiền ĐTĐ 4

1.2 ĐTĐ chưa được chẩn đoán 7

1.3 Cơ chế bệnh sinh của diễn tiến từ tiền ĐTĐ đến ĐTĐ 10

1.4 Các yếu tố nguy cơ của tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa được chẩn đoán 12

1.5 Khuyến cáo tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa được chẩn đoán 15

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.5 Biến số 26

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 32

2.7 Quy trình nghiên cứu 33

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 33

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 38

3.2 Tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ trong dân số nghiên cứu 42

3.3 Các yếu tố liên quan đến tiền ĐTĐ - ĐTĐ 53

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 63

4.2 Tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ trong dân số nghiên cứu 69

4.3 Các yếu tố liên quan tiền ĐTĐ - ĐTĐ 77 4.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 82

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

GHTĐ Glucose huyết tương đói

HATTr Huyết áp tâm trương

NPDNG Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống

RLDNG Rối loạn dung nạp glucose

RLGMĐ Rối loạn glucose máu đói

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

TIẾNG ANH

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

ADA American Diabetes Association

AIC Akaike Information Criterion

DPP Diabetes Prevention Program

HDL-C High-Density Lipoprotein Cholesterol

IDF International Diabetes Federation

IEC International Expert Committee

LDL-C Low-Density Lipoprotein Cholesterol

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey

WHO World Health Organization

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

American Diabetes Association Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

Diabetes Prevention Program Chương trình Phòng ngừa Đái tháo

đườngInternational Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tếInternational Expert Committee Ủy ban Chuyên gia Quốc tế

National Health and Nutrition

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ 5

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân trắc, tiền sử và bệnh đồng mắc của dân số nghiên cứu (N=360) 38

Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu (N=360) 40

Bảng 3.3: Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên cứu (N=360) 41

Bảng 3.4: So sánh đặc điểm nhân trắc học, tiền sử và bệnh đồng mắc giữa nhóm tiền ĐTĐ – ĐTĐ và nhóm bình thường (N=360) 53

Bảng 3.5: So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm tiền ĐTĐ – ĐTĐ và nhóm bình thường (N=360) 55

Bảng 3.6: So sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa nhóm tiền ĐTĐ – ĐTĐ và nhóm bình thường (N=360) 57

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa các đặc điểm với tiền ĐTĐ – ĐTĐ (phân tích đơn biến) 58

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa các đặc điểm với tiền ĐTĐ – ĐTĐ (phân tích đa biến – Mô hình A) 60

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa các đặc điểm với tiền ĐTĐ – ĐTĐ (phân tích đa biến – Mô hình B) 61

Bảng 4.1: Đặc điểm cơ bản dân số của các nghiên cứu trong nước 67

Bảng 4.2: Đặc điểm cơ bản dân số của các nghiên cứu ở nước ngoài 67

Bảng 4.3: Tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ của các nghiên cứu trong nước 69

Bảng 4.4: Tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ của các nghiên cứu ngoài nước 70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Diễn tiến glucose huyết tương đói, glucose huyết tương sau 2 giờ uống glucose, độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta tụy trước khi chẩn đoán ĐTĐ trong

nghiên cứu British Whitehall II 13 11

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ trong dân số nghiên cứu (N=360) 42

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ NB tiền ĐTĐ dựa vào từng tiêu chí chẩn đoán (n = 218) 43

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ NB ĐTĐ dựa vào từng tiêu chí chẩn đoán (n= 66) 44

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ NB tiền ĐTĐ và ĐTĐ dựa trên glucose HT sau 2 giờ trong NPDNG phân theo mức glucose HT đói 45

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ NB tiền ĐTĐ và ĐTĐ dựa trên glucose HT sau 2 giờ trong NPDNG phân theo mức HbA1c 46

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ theo giới 47

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ theo phân nhóm tuổi 48

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ theo phân loại BMI 49

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ theo béo phì trung tâm 50

Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ theo THA 51

Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ theo RLLM 52

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Biến số trong nghiên cứu 31

Sơ đồ 2.2: Quy trình thực hiện nghiên cứu 33

Sơ đồ 3.1: Mối liên quan giữa các đặc điểm với tiền ĐTĐ – ĐTĐ (phân tích đa biến– Mô hình C) 62

MỞ ĐẦU

Hiện nay, đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh mạn tính không lây hàngđầu và ngày càng gia tăng trên thế giới, dẫn đến nhiều biến chứng làm giảm chấtlượng cuộc sống, tăng tỉ lệ tử vong và tăng gánh nặng cho xã hội 1

Tiền ĐTĐ là tình trạng trung gian giữa tình trạng glucose huyết bình thường vàĐTĐ Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2021, số người trưởngthành có rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) là 541 triệu người, chiếm 10,6% dân

số thế giới, và dự kiến vào năm 2045 sẽ tăng đến 730 triệu người, chiếm 11,4% Tuynhiên, theo IDF, số liệu về tỉ lệ tiền ĐTĐ ở các quốc gia vẫn còn chưa đầy đủ2 Bêncạnh đó, trên thế giới, tỉ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán là 44,7%, liên tục cao qua cácnăm và dự kiến sẽ tiếp tục tăng trong tương lai3 ĐTĐ chưa được chẩn đoán đa số làĐTĐ típ 2 và có tới 87,5% tập trung ở các nước đang phát triển có thu nhập thấp hoặctrung bình, trong đó có Việt Nam Việt Nam thuộc khu vực tây Thái Bình Dương lànơi có tỉ lệ ĐTĐ không được chẩn đoán là 52,8%, đứng thứ hai trong các vùng lãnhthổ trên thế giới3

Việt Nam là quốc gia đang phát triển với sự già hóa dân số và quá trình đô thị hóadiễn ra rất nhanh ở những thành phố lớn Những thay đổi này dẫn đến việc thay đổilối sống đáng kể như lối sống tĩnh tại và tiêu thụ lượng lớn những thức ăn giàucarbonhydrat4 Điều này khiến tốc độ mắc ĐTĐ và tiền ĐTĐ gia tăng rất nhanh vàthay đổi nhiều theo thời gian Ở nước ta, nếu như năm 1990 của thế kỷ trước, tỉ lệbệnh ĐTĐ chỉ từ 1,1 đến 2,25%5,6, thì đến năm 2008, điều tra quốc gia cho thấy tỉ lệĐTĐ chung là 5,7%, tỉ lệ rối loạn glucose máu đói (RLGMĐ) là 18,2% và tỉ lệRLDNĐ là 15,4%7 Ở thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) ở năm 2005, tỉ lệ ĐTĐ chẩnđoán dựa trên glucose máu đói là 7% 8 Đến năm 2010, nghiên cứu trên 2142 người

ở thành phố Hồ Chí Minh cho thấy 12% người có ĐTĐ chưa chẩn đoán dựa trênglucose huyết đói9 Trên người có yếu tố nguy cơ ĐTĐ, tỉ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán vàtiền ĐTĐ ở tại bệnh viện nhân dân 115 vào năm 2016 lần lượt là 15,3% và 55,8%10

Có thể thấy tần suất tiền ĐTĐ và ĐTĐ ở TPHCM tăng rất nhanh trong thời giannhững thập kỷ qua, đặc biệt trên những đối tượng có yếu tố nguy cơ ĐTĐ.

Mặt khác, tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa chẩn đoán là giai đoạn cần được phát hiện sớm

và can thiệp kịp thời Đây là giai đoạn không có triệu chứng trong một thời gian dàitrong diễn tiến tự nhiên của ĐTĐ típ 2 Ở giai đoạn này đã xuất hiện các biến chứngtổn thương cơ quan đích, gây đe dọa tính mạng hoặc giảm chất lượng cuộc sống, nhưcác biến chứng mạch máu lớn và các biến chứng mạch máu nhỏ11 Hơn nữa, tiền ĐTĐ

có nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ típ 212-14 Vì vậy, nếu được chẩn đoán sớm và canthiệp kịp thời thì có thể phòng ngừa và ngăn chặn những kết cục này xảy ra trongtương lai2 Người mắc tiền ĐTĐ có thể được ngăn ngừa hoặc làm chậm quá trình tiếntriển thành ĐTĐ típ 2, và thậm chí có thể trở lại mức glucose huyết bình thường nếuđược phát hiện sớm và điều chỉnh lối sống13

Việc tầm soát sớm tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa được chẩn đoán được khuyến cáo bởinhiều tổ chức trên thế giới như Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Nhóm chuyêntrách Dự phòng Hoa Kỳ và Hội Nội tiết, và đặc biệt trên những người có yếu tố nguy

cơ cao ĐTĐ15-17 Những yếu tố nguy cơ của tiền ĐTĐ và ĐTĐ đã được chứng minh

là tuổi, gia đình có người thân mắc ĐTĐ, chủng tộc18, béo phì đặc biệt là béo phìtrung tâm19, các yếu tố về lối sống như lối sống tĩnh tại20, các tình trạng bệnh lý nhưbệnh tim mạch xơ vữa21, hội chứng chuyển hóa22, tiền sử ĐTĐ thai kỳ và hội chứngbuồng trứng đa nang ở phụ nữ

Trước sự gia tăng nhanh chóng của ĐTĐ, đặc biệt trên người có yếu tố nguy cơĐTĐ và sự thay đổi lối sống rõ rệt do đô thị hóa trong những năm gần đây ở nước ta

và ở những thành phố lớn như TPHCM, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằmxác định tỉ lệ tiền ĐTĐ, ĐTĐ chưa được chẩn đoán và các yếu tố liên quan trên ngườitrưởng thành có yếu tố nguy cơ ĐTĐ ở bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ ChíMinh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát

Xác định tỉ lệ tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa được chẩn đoán và các yếu tố liên quan ởngười trưởng thành có yếu tố nguy cơ ĐTĐ

2 Mục tiêu cụ thể

- Xác định tỉ lệ tiền ĐTĐ ở người trưởng thành có yếu tố nguy cơ ĐTĐ

- Xác định tỉ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán ở người trưởng thành có yếu tố nguy cơĐTĐ

- Xác định các yếu tố liên quan đến tiền ĐTĐ và ĐTĐ ở người trưởng thành có yếu

tố nguy cơ ĐTĐ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tiền ĐTĐ

1.1.1 Đại cương

Tiền ĐTĐ là tình trạng rối loạn đường huyết trung gian giữa đường huyết bìnhthường và ĐTĐ15 Khái niệm này được đặt ra đầu tiên vào những năm 1970 khi diễntiến của bệnh ĐTĐ được hiểu rõ hơn23,24 Tiền ĐTĐ được dùng để nói đến giai đoạnrối loạn đường huyết sớm nhất có thể xác định được, khi giá trị glucose huyết tươngtrung gian giữa mức dung nạp glucose bình thường và ĐTĐ Vào năm 1979, nhóm

Dữ liệu Quốc gia ĐTĐ đã định nghĩa tiền ĐTĐ là RLDNG khi glucose huyết tương

2 giờ sau uống glucose trong NPDNG có giá trị từ 140 mg/dL đến 199 mg/dL25 ADA

và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng lấy định nghĩa này cho tiền ĐTĐ Sau đó, ADAnăm 199726 và WHO năm 199827 đã thêm vào tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ tiêuchí RLGMĐ khi glucose huyết tương lúc đói từ 110 mg/dL đến 125 mg/dL Vào năm

2003, ADA đã mở rộng khoảng giá trị RLGMĐ từ 110 – 125 mg/dL thành 100 – 125mg/dL28 Vào năm 2010, ADA đã đưa một tiêu chí mới dựa trên HbA1c vào tiêuchuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ29

1.1.2 Chẩn đoán tiền ĐTĐ

Hiện nay, định nghĩa tiền ĐTĐ khác nhau tùy theo các tổ chức khác nhau trên thếgiới (bảng 1.1) Với tiêu chí RLGMĐ với mức glucose huyết tương lúc đói từ 100mg/dL của ADA thì nhóm người tiền ĐTĐ theo ADA có nguy cơ tim mạch và nguy

cơ tiến triển thành ĐTĐ thấp hơn RLGMĐ với mức glucose huyết tương lúc đói từ

110 mg/dL Vì vậy, WHO vẫn giữ tiêu chí RLGMĐ từ 110 – 125 mg/dL30 Ngoài ra,WHO không ủng hộ sử dụng tiêu chí HbA1c trong chẩn đoán tiền ĐTĐ

Bảng 1.1: Các tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ

Tiêu chí ADA 15 WHO 30 IEC 31

Glucose huyết tương lúc đói 100 – 125 mg/dL 110 – 125 mg/dL

-Glucose huyết tương sau uống

20453 Trong khi đó, số người có RLGMĐ trong năm 2021 được ước tính là 319 triệungười, chiếm 6,2% người trưởng thành toàn cầu, và được ước tính sẽ tăng đến 441triệu người (6,9% dân số thế giới) vào năm 20453 Khu vực có tần suất RLDNG caonhất là vùng Tây Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam 3 Tần suất tiền ĐTĐ ngàycàng tăng cao là một vấn đề y tế toàn cầu, vì sẽ làm tăng nguy cơ ĐTĐ trong tươnglai

Ở Việt Nam, tần suất tiền ĐTĐ gia tăng từ 1,6% vào năm 1990 đến 35% vào năm

2015 32 Một khảo sát quốc gia vào năm 2012 cho thấy tần suất RLDNG là 13,7% 33

và vào năm 2020 với tần suất tiền ĐTĐ là 17,8%34 Ở thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệtiền ĐTĐ ở người có yếu tố nguy cơ tại bệnh viện nhân dân 115 vào năm 2016 là55,8% 10

1.1.4 Biến chứng của tiền ĐTĐ

1.1.4.1 Nguy cơ chuyển sang ĐTĐ

Tiền ĐTĐ có thể chuyển sang ĐTĐ thật sự với tỉ lệ cao hơn những người bìnhthường Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu đoàn hệ cộng đồng cho thấy tần suất

mới mắc ĐTĐ trên người RLGMĐ hay RLDNG theo tiêu chuẩn của WHO là 5 –10%, với nguy cơ tương đối xảy ra ĐTĐ ở người RLDNG là 6,35 (KTC 95% 4,87 –7,82), ở người RLGMĐ là 4,66 (KTC 95% 2,47 – 6,85) và ở người RLDNG vàRLGMĐ là 12,13 (KTC 95% 4,27 – 20,00) 35 Một phân tích tổng hợp khác cho thấytiền ĐTĐ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Ủy ban Chuyên gia Quốc tế (IEC) dựatrên HbA1c từ 6,0 – 6,5% tăng nguy cơ ĐTĐ khoảng 20 lần khi so với HbA1c < 5%,với tần suất mới mắc dồn 5 năm từ 25% đến 50% 36 Một nghiên cứu tổng hợp năm

2018 cho thấy nguy cơ tương đối mắc ĐTĐ là 4,32 đối với RLGMĐ theo tiêu chí củaADA, là 5,47 theo tiêu chí của WHO, là 3,61 đối với RLDNG, là 6,9 đối với cóRLGMĐ và RLDNG, là 5,55 khi HbA1c > 5,7% và là 10,10 khi HbA1c > 6,0% 14.Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy can thiệp thay đổi lối sống ở người tiền ĐTĐ

có thể phòng ngừa diễn tiến đến ĐTĐ và có thể đảo ngược đưa glucose huyết trở vềbình thường 37

1.1.4.2 Biến chứng bệnh tim mạch xơ vữa

Tiền ĐTĐ làm tăng nguy cơ của bệnh tim mạch xơ vữa Trong một phân tích tổnghợp cho thấy tiền ĐTĐ làm tăng nguy cơ tim mạch, nguy cơ tử vong do mọi nguyênnhân từ 1,13 đến 1,30 lần so với người bình thường 38 Một nghiên cứu đoàn hệ theodõi 10 năm ở Phần Lan cho thấy nhóm NB có RLDNG không tiến triển thành ĐTĐ

có tỉ lệ tử vong tim mạch tăng 1,3 lần cao hơn so với tỉ lệ này ở nhóm NB không cóRLDNG39

1.1.4.3 Biến chứng mạch máu nhỏ

Những biến chứng mạch máu nhỏ như bệnh võng mạc, bệnh thần kinh và bệnhthận mạn có thể đã xuất hiện ở người tiền ĐTĐ Trong nghiên cứu DPP với dân số làngười có tiền ĐTĐ, bệnh võng mạc ĐTĐ gặp trong 7,9% người có RLDNG và trong12,6% người có RLDNG 40 Trong Khảo sát thăm khám về Sức khỏe và Dinh dưỡngQuốc gia (NHANES) từ năm 2009 đến năm 2014, 7,5 – 16,0% người tiền ĐTĐ cóbệnh thần kinh ngoại biên Số liệu của NHANES từ năm 1999 đến năm 2006 chothấy khoảng 18% người tiền ĐTĐ ở Hoa Kỳ có bệnh thận mạn 41

STOP-Như vậy, những bằng chứng này cho thấy NB tiền ĐTĐ không được can thiệp kịpthời sẽ tiển triển thành ĐTĐ Ngoài ra, NB tiền ĐTĐ đã có những tổn thương cơ quanđích liên quan đến ĐTĐ, có nguy cơ tim mạch cao hơn so với người bình thường vànguy cơ mắc các bệnh đồng mắc khác Điều này có thể lý giải do ở NB tiền ĐTĐ đãxuất hiện hiện tượng đề kháng insulin, rối loạn chức năng tế bào beta tụy, tăng ly giải

mỡ, quá trình viêm và tăng tân tạo đường ở gan 45 Những điều này sẽ dẫn đến cácbiến chứng đã kể trên

1.2 ĐTĐ chưa được chẩn đoán

1.2.1 Đại cương

Người có ĐTĐ chưa được chẩn đoán là người chưa từng được chẩn đoán ĐTĐtrước đây nhưng xét nghiệm hiện tại phù hợp với tiêu chuẩn ĐTĐ Điều này đượcgiải thích do trong cơ thể NB đã có những biến đổi về chuyển hóa phản ánh qua xétnghiệm glucose máu đủ chẩn đoán ĐTĐ nhưng hoàn toàn không có triệu chứng củaĐTĐ hoặc triệu chứng rất nhẹ 46 Trong nhiều thập kỷ, đã có nhiều nghiên cứu khảosát tần suất ĐTĐ chưa được chẩn đoán trên thế giới và các quốc gia Tần suất ĐTĐchưa được chẩn đoán ngày càng gia tăng và phản ánh sự gia tăng của bệnh chuyểnhóa nói chung và bệnh ĐTĐ nói riêng trên thế giới, đồng thời phản ánh mức độ tầmsoát sớm bệnh ĐTĐ của từng quốc gia

1.2.2 Chẩn đoán ĐTĐ

Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chí của ADA 202247:

- HbA1c ≥ 6.5% hoặc

- Glucose huyết tương đói ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) hoặc

- Glucose huyết tương sau 2 giờ uống 75 gam đường ≥ 200 mg/dL (11.1mmol/L)

- Có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết và đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dL (11.1 mmol/L)

Trong trường hợp không có triệu chứng tăng đường huyết rõ rệt, chẩn đoán cần cókết quả của 2 xét nghiệm bất thường (cùng loại xét nghiệm hoặc khác loại xét nghiệm)

từ cùng 1 mẫu máu hoặc từ 2 mẫu máu khác nhau Nếu xét nghiệm từ 2 mẫu máukhác nhau thì có thể lặp lại loại xét nghiệm như ban đầu hoặc chọn loại xét nghiệmkhác và nên thực hiện ngay Nếu kết quả 2 xét nghiệm khác nhau không tương hợp,loại xét nghiệm có giá trị trên mức chẩn đoán ĐTĐ được thực hiện lại và xem xétHbA1c như giá trị tham khảo

1.2.3 Dịch tễ ĐTĐ chưa chẩn đoán

Theo IDF năm 2021, gần 1 trong 2 người trưởng thành (44,7%) mắc ĐTĐ chưađược chẩn đoán Đặc biệt 87,5% số ca này nằm trong các nước có thu nhập trung bình– thấp Khu vực phía tây Thái Bình Dương đứng thứ 2 trong các khu vực có tần suấtĐTĐ chưa được chẩn đoán cao trên thế giới với 52,8% 3 Việt Nam là một trongnhững quốc gia trong khu vực này Tần suất ĐTĐ chưa được chẩn đoán cao là do cònhạn chế nguồn lực về kinh tế, nhân lực và y tế trong những quốc gia đang phát triển

có thu nhập trung bình – thấp 3

Ở Việt Nam, những năm đầu của thập kỷ 90, tần suất hiện mắc của ĐTĐ là 1,01%

ở Hà Nội, 0,96% ở Huế và 2,5% ở thành phố Hồ Chí Mình, là 3 thành phố đại diệncho ba vùng bắc, trung và nam của đất nước 48 Trong năm 2020, tỉ lệ ĐTĐ chưa đượcchẩn đoán trong một khảo sát điều tra toàn quốc là 62,6%34 Trong năm 2008, mộtkhảo sát được thực hiện ở thành phố Hồ Chí Mình với 720 nam và 1421 nữ có baogồm tiêu chuẩn NPDNG để chẩn đoán ĐTĐ cho thấy tần suất của ĐTĐ là 10,8% ởnam và 13,2% ở nữ Trong đó, khoảng 10% có ĐTĐ chưa được chẩn đoán theo tiêuchuẩn glucose HT đói 9 Ở thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán ở người

có yếu tố nguy cơ ĐTĐ tại bệnh viện nhân dân 115 vào năm 2016 là 15,3% 10 Có thểthấy rõ sự gia tăng về tần suất mắc ĐTĐ ở thành phố Hồ Chí Minh theo thời gian.Điều này có thể lý giải do từ những năm 1990, nền kinh tế Việt Nam thay đổi rõrệt, chuyển từ nền kinh tế nông nghiệp sang kinh tế công nghiệp và dịch vụ Bướcchuyển biến này đã dẫn đến sự thay đổi về lối sống, đặc biệt là trong dinh dưỡng vớităng tiêu thụ carbonhydrat và lipid, ít vận động thể lực, tăng thói quen uống rượu bia

và hút thuốc lá 49 Những thay đổi này dẫn đến tăng nguy cơ chuyển hóa, mắc bệnhtim mạch và ĐTĐ Thành phố Hồ Chí Minh là thành phố lớn và phát triển nhất ở ViệtNam nên là nơi chịu ảnh hưởng nhiều và rõ rệt nhất

1.2.4 Biến chứng của ĐTĐ chưa được chẩn đoán

ĐTĐ được chẩn đoán chậm trễ thường đã có biểu hiện những biến chứng ĐTĐhoặc nếu không có thể diễn tiến nhanh đến các biến chứng ĐTĐ Điều này làm tiêutốn chi phí và nguồn lực y tế nhiều hơn so với người được chẩn đoán ở giai đoạn sớm,gây gánh nặng lớn cho hệ thống y tế 50

Trong tiến triển của bệnh ĐTĐ có giai đoạn tiềm ẩn, không triệu chứng kéo dàinhiều năm Các biến chứng đã có thể bắt đầu từ giai đoạn này hoặc đã có sẵn tại thờiđiểm ĐTĐ được chẩn đoán, khi đã có triệu chứng rõ ràng 51 Theo các nghiên cứu, tỉ

lệ biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ đều chiếm tỉ lệ cao ở người ĐTĐ chưađược chẩn đoán so với người có ĐTĐ được chẩn đoán và với người có glucose huyếtbình thường Tại Hoa Kỳ, hơn 42% người trưởng thành bị ĐTĐ chưa chẩn đoán cóbệnh thận mạn 52 Theo NHANES của Hoa Kỳ từ năm 1999 – 2002, bệnh thận mạnchiếm 26,5% và bệnh thần kinh ngoại biến chiếm 21,5% số người ĐTĐ chưa đượcchẩn đoán 53 Tại các nước đang phát triển, 1,5 đến 31% người ĐTĐ chưa được chẩnđoán đã xuất hiện bệnh võng mạc 54 Người có bệnh ĐTĐ chưa được chẩn đoán cũng

có yếu tố nguy cơ tim mạch cao hơn người ĐTĐ đã biết 55 Những nghiên cứu nàycho thấy đã có những tổn thương xơ vữa trên các mạch máu từ giai đoạn ĐTĐ chưa

có triệu chứng rõ ràng

Mặc dù người có ĐTĐ chưa được chẩn đoán có mức đường huyết thấp hơn người

đã được chẩn đoán ĐTĐ nhưng họ vẫn có những rối loạn chuyển hóa Một số yếu tốnhư thừa cân – béo phì, THA và RLLM chiếm tỉ lệ cao ở người ĐTĐ chưa được chẩnđoán so với ĐTĐ đã được chẩn đoán 56 Điều này có lẽ do NB có ĐTĐ đã được chẩnđoán có nhận thức về tình trạng bệnh tật và đã thay đổi lối sống sau khi được chẩnđoán 57 ĐTĐ chưa được chẩn đoán có nguy cơ tử vong tương tự so với ĐTĐ đã chẩnđoán và cao gấp 1,5 - 3 lần so với người có glucose huyết bình thường

Như vậy, người có ĐTĐ chưa được chẩn đoán đã có thể có những biến chứngmạch máu lớn và mạch máu nhỏ của ĐTĐ, tăng nguy cơ tim mạch và nguy cơ tửvong, cùng với đồng mắc các bệnh rối loạn chuyển hóa khác

1.3 Cơ chế bệnh sinh của diễn tiến từ tiền ĐTĐ đến ĐTĐ

Sự tiến triển của ĐTĐ típ 2 là một quá trình diễn tiến liên tục, từ lúc dung nạpglucose bình thường đến rối loạn glucose huyết tương lúc đói và glucose huyết tươngsau ăn cho đến khi có triệu chứng rõ ràng 58-61 Nghiên cứu British Whitehall II chothấy diễn tiến rối loạn glucose huyết tương lúc đói và glucose huyết tương sau ăn kèmvới độ nhạy cảm insulin và chức năng tiết insulin của tế bào beta tụy trong diễn tiến

tự nhiên của ĐTĐ típ 2 (biểu đồ 1.1) 62 Ta có thể thấy từ 13 năm trước chẩn đoán,glucose huyết tương đã tăng nhẹ, mặc dù vẫn còn nằm trong mức bình thường Chođến 2 – 6 năm trước khi phát hiện bệnh, glucose huyết tương mới tăng rõ ràng hơn.Cùng với thay đổi glucose huyết tương là sự thay đổi của độ nhạy insulin Độ nhạyinsulin đã giảm dần dần từ 13 năm trước chẩn đoán và giảm mạnh trong vòng 5 nămtrước chẩn đoán Chức năng tiết insulin của tụy tăng nhẹ trong vòng 10 năm trướcchẩn đoán và tăng đáng kể trong vòng 3 – 4 năm trước khi phát hiện bệnh Điều nàytương ứng với sự đề kháng insulin cũng bắt đầu từ nhiều năm trước khi chẩn đoánĐTĐ và chức năng tế bào beta tụy giảm từ giai đoạn tiền ĐTĐ 63,64

Biểu đồ 1.1: Diễn tiến glucose huyết tương đói, glucose huyết tương sau 2 giờ uốngglucose, độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta tụy trước khi chẩn đoán ĐTĐ

trong nghiên cứu British Whitehall II 13

Cụ thể, quá trình diễn tiến đến ĐTĐ trải qua nhiều giai đoạn khác nhau 65 Đầutiên, khi đề kháng insulin bắt đầu xảy ra, tế bào beta tụy trở nên to hơn để tăng tiếtinsulin bù trừ với hiện tượng này Trong giai đoạn này, glucose huyết tương đói vàsau ăn vẫn trong giới hạn bình thường Giai đoạn kéo dài nhiều năm trước tiền ĐTĐxảy ra Tiền ĐTĐ xảy ra khi tế bào beta tụy không thể bù trừ cho tình trạng đề khánginsulin này nữa và hậu quả là glucose huyết tương bắt đầu tăng nhanh 59,65 Giai đoạnnày kéo dài đến khi biểu hiện rõ ràng các triệu chứng của ĐTĐ

Glucose huyết tương đói được quyết định bởi sự tân tạo glucose nội sinh mà chủyếu từ gan Sự tân tạo glucose từ gan phản ánh đề kháng insulin của gan và có liênquan chặt chẽ với glucose huyết tương đói 59,66,67 Mặt khác, sau bữa ăn có chứaglucose, glucose huyết tương sẽ tăng sau ăn và phụ thuộc vào mức độ hấp thu của

ruột, sự ức chế tân tạo glucose nội sinh và mức tiêu thụ glucose của các tế bào cơ thể.

Sự tân tạo glucose được ức chế hoàn toàn ở những người bình thường Trong khi đó,

sự ức chế này là không hoàn toàn ở người tiền ĐTĐ và ĐTĐ típ 2 59,66 Ngoài ra, yếu

tố chính dẫn đến glucose huyết sau ăn tăng là do tiêu thụ glucose của cơ thể giảm vàrối loạn này chủ yếu do đề kháng insulin của tế bào cơ và mỡ, trong khi đó, chứcnăng beta tụy đã giảm đến mức không thể tiết đủ insulin bù trừ cho mức độ đề khánginsulin này 68

Như vậy, RLGMĐ phản ánh sự đề kháng insulin ở gan Còn RLDNG phản ánh sự

đề kháng insulin ở cơ và mỡ Điều này được thể hiện với mức độ tiêu thụ glucose của

cơ thể giảm dần từ tình trạng đường huyết bình thường đến RLDNG rồi RLGMĐ vàcuối cùng là ĐTĐ típ 2 Mặt khác, rối loạn chức năng tế bào beta tụy xảy ra ở người

có đồng thời RLGMĐ và RLDNG Người bị RLGMĐ có rối loạn đáp ứng tiết insulinpha sớm Còn người bị RLDNG vừa có rối loạn tiết insulin pha sớm lẫn phamuộn59,66,69

1.4 Các yếu tố nguy cơ của tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa được chẩn đoán

1.4.2 Tiền sử gia đình

Gia đình có người thân mắc ĐTĐ từ lâu đã được chứng minh là yếu tố nguy cơđộc lập với ĐTĐ típ 2 So với người không có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ típ 2, người

có người thân đời thứ nhất mắc ĐTĐ có nguy cơ mắc ĐTĐ tăng gấp 2 – 3 lần Nguy

cơ mắc ĐTĐ típ 2 tăng gấp 5 – 6 lần trên người có tiền sử gia đình bên họ nội và họngoại có ĐTĐ típ 2 71 Những nghiên cứu về gen bắt đầu tập trung trên những gen mãhóa cho protein liên quan đến phát triển tụy, đến sự tổng hợp, tiết và hoạt động của

insulin của tụy Kết quả là xác định được hơn 100 locus có liên quan đến nguy cơmắc ĐTĐ típ 2 72.

1.4.3 Chủng tộc

ĐTĐ típ 2 có thể xảy ra nhiều hơn ở các chủng tộc nhất định Số liệu từ Nghiêncứu về sức khỏe của điều dưỡng khi được theo dõi hơn 20 năm cho rằng nguy cơ mắcĐTĐ cao hơn cho nhóm người châu Á, người La tinh và người Mỹ gốc Phi so vớingười gốc Âu – Mỹ (với RR lần lượt là 2,26, 1,86, 1,34) 73 Trong NHANES từ năm

2011 đến 2012, tần suất hiện mắc của ĐTĐ được chuẩn hóa theo tuổi cao hơn trongnhóm người gốc Phi không La tinh, gốc Á không La tinh và người La tinh (lần lượt

là 21,8%, 20,6%, 22,6%) so với người gốc Âu – Mỹ (11,3%) 74

1.4.4 Thừa cân – Béo phì

Rất nhiều nghiên cứu chứng minh rằng thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ quantrọng của ĐTĐ típ 2 và những biến chứng ĐTĐ 19,75 Trong nghiên cứu NHANES,chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng là một trong yếu tố quan trọng làm tăng tần suất ĐTĐ,khoảng 50% ở nam và 100% ở nữ 18 Béo phì góp phần tăng đề kháng insulin ở môngoại vi, là yếu tố dẫn đến ĐTĐ típ 2 76 Ngoài ra, sự phân bố mỡ cũng là yếu tố quantrọng của đề kháng insulin và ĐTĐ típ 2 Sự đề kháng insulin và tỉ lệ ĐTĐ típ 2 caonhất khi mỡ tập trung ở vùng bụng, thấy ở người béo phì trung tâm và được biểu hiệnbằng vòng eo hoặc tỷ số eo hông, đặc biệt ở người châu Á 77 Vì vậy, vòng eo hay tỷ

số eo hông cũng là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng của ĐTĐ 78 Ngoài ra,

đa số người Việt Nam có ĐTĐ típ 2 mặc dù có BMI < 23 kg/m2 nhưng tăng tỷ số eohông 8 Đây cũng là hình thái chung của ĐTĐ típ 2 ở người châu Á

1.4.5 Bệnh tim mạch xơ vữa

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đưa ra bằng chứng mạnh mẽ về sự tương quan giữatăng đường huyết và bệnh tim mạch Thật vậy, có nhiều bằng chứng chứng tỏ mốiquan hệ giữa tăng glucose huyết và tăng nguy cơ tim mạch trên người không ĐTĐ 79.Trong những nghiên cứu như AusDiab (Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle

Diabetes Mellitus) 43 và DREAM (Diabetes Medication Assessment with Ramipriland Rosiglitazone Medication) 82 đều kết luận rằng người tiền ĐTĐ có nguy cơ timmạch tăng gấp đôi so với người không RLGMĐ và RLDNG Trong một phân tíchtổng hợp 97 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu với thời gian theo dõi trung bình 9,8 năm,những người tiền ĐTĐ có tỉ lệ tử vong chung, tỉ lệ bệnh mạch vành và đột quỵ caohơn so với người có glucose huyết bình thường 21 Một nghiên cứu tiến cứu theo dõi

8291 bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ĐTĐ trong 3 năm, 12% bệnh nhân xuất hiệnĐTĐ, tương đương với 3.7% mỗi năm so sánh với dân số chung không nhồi máu cơtim là 0,8 – 1,6% mỗi năm 83

1.4.6 Tăng huyết áp

THA và ĐTĐ đã được chứng minh là hai yếu tố nguy cơ độc lập với nhau 84 Mộtnghiên cứu cho thấy huyết áp tâm thu tăng mỗi 20 mmHg làm tăng 58% nguy cơ xuấthiện ĐTĐ Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu cho thấy nhóm phụ nữ có huyết áp trungbình – cao (130 – 139/85 – 89 mmHg) và THA ( ≥ 140/90 mmHg hoặc đang sử dụngthuốc hạ áp) có nguy cơ xuất hiện ĐTĐ cao hơn với nhóm phụ nữ có huyết áp bìnhthường Mối liên quan vẫn tồn tại sau khi hiệu chỉnh các biến số về rối loạn chuyểnhóa, như BMI, cholesterol máu, tuổi, vận động, hút thuốc lá và tiền sử gia đình 85.Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cho thấy THA là bệnh đồng mắc thường gặp của ĐTĐ.Điều này được lý giải do hai bệnh này có chung cơ chế bệnh sinh là trong hội chứngchuyển hóa, phản ánh tình trạng đề kháng insulin trong cơ thể Từ đó, dẫn đến tìnhtrạng xơ vữa mạch, rối loạn chức năng nội mô mạch máu, viêm mạch máu và tái cấutrúc mạch máu 86

1.4.7 Rối loạn lipid máu

RLLM cũng là một trong những biểu hiện của hội chứng chuyển hóa mà trong đóxảy ra hiện tượng đề kháng insulin dẫn đến tăng nguy cơ mắc tiền ĐTĐ và ĐTĐ.RLLM là một trong những nguy cơ chính dẫn đến ĐTĐ Trong một nghiên cứu tạiTrung Quốc, tăng cholesterol toàn phần, tăng triglyceride và giảm HDL-cholesterol

là những kiểu rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ xuất hiện ĐTĐ với OR lần lượt là

1,48 (KTC 95% 1,11 – 1,96), 1,92 (KTC 95% 1,49 – 2,46) và 1,67 (KTC 95% 1,35 2,07) 87.

-1.4.8 Các yếu tố nguy cơ khác

Những yếu tố nguy cơ khác có liên quan đến ĐTĐ đã được chứng minh trên cácnghiên cứu là tiền sử ĐTĐ thai kỳ, lối sống tĩnh tại, tăng acid uric máu và hội chứngbuồng trứng đa nang88

1.5 Khuyến cáo tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa được chẩn đoán

1.5.1 Nguyên nhân cần tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa được chẩn đoán

Đầu tiên, tần suất mắc ĐTĐ trên thế giới ngày càng gia tăng theo thời gian, kéotheo sự gia tăng gánh nặng về y tế và kinh tế dành cho bệnh Theo dự đoán của IDFnăm 2021, chi phí chi trả cho ĐTĐ đã tăng nhanh chóng, từ 232 tỷ USD vào năm

2007 tăng đến 966 tỷ USD vào năm 20223 Những người tiền ĐTĐ và ĐTĐ còn cónguy cơ tim mạch cao hơn người bình thường, từ đó dẫn đến các bệnh đồng mắckhác21 Ngoài ra, tiền ĐTĐ và ĐTĐ còn dẫn đến những biến chứng mạch máu lớn vàmạch máu nhỏ, càng làm tăng thêm gánh nặng của bệnh Trên thế giới, ĐTĐ gây tiêutốn khoảng 1,31 nghìn tỷ đô la Mỹ, chiếm 1,8% tổng chi phí của thế giới89 Vì vậy,nếu không có chương trình tầm soát hợp lý và can thiệp kịp thời thì sẽ dẫn đến tăngtần suất mắc tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa được chẩn đoán, làm gia tăng gánh nặng về kinh

tế dành cho bệnh và những biến chứng của bệnh

Thứ hai, tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa chẩn đoán là một quá trình kéo dài, trung giangiữa đường huyết bình thường và ĐTĐ, xảy ra trước khi có triệu chứng và có thể pháthiện dễ dàng bằng xét nghiệm máu không phức tạp90 Tiền ĐTĐ và ĐTĐ như đã đềcập ở trên, hiện nay được chẩn đoán dựa trên 3 xét nghiệm là glucose huyết tươngđói, HbA1c và glucose huyết tương sau 2 giờ uống 75 gam glucose trong NPDNG.Những xét nghiệm này tương đối đơn giản và chi phí không quá tốn kém

Thứ ba, tiền ĐTĐ có nguy cơ tiến triển đến ĐTĐ típ 2 Tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưachẩn đoán đều có một tỉ lệ bệnh nhân đã mắc các biến chứng mạch máu lớn cũng như

mạch máu nhỏ Nếu được phát hiện sớm và can thiệp hiệu quả thì có thể ngăn ngừađược nguy cơ tiến triển từ tiền ĐTĐ đến ĐTĐ típ 2, đồng thời giảm khả năng biếnchứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ Những phương pháp điều trị tiền ĐTĐ đãđược nghiên cứu chứng minh có hiệu quả là thay đổi lối sống và một số thuốc Nhữngbiện pháp này không khó thực hiện và không tốn kém nhiều chi phí Nghiên cứuDPPOS cho thấy thay đổi lối sống ở người tiền ĐTĐ có thể giảm khả năng mắc ĐTĐtrong 10 – 15 năm theo dõi, giảm nguy cơ tim mạch và giảm biến chứng mạch máunhỏ 91,92 Trong nghiên cứu Da Qing, điều trị thay đổi lối sống trên người có RLDNG

có thể giảm khả năng xuất hiện ĐTĐ, giảm tử vong do tim mạch và tử vong do mọinguyên nhân, đồng thời giảm biến chứng mạch máu nhỏ với giảm 47% nguy cơ bệnhvõng mạc ĐTĐ trong nhóm có can thiệp điều chỉnh lối sống trong vòng 20 năm 93.Ngoài ra, metformin, thiazolininediones, đồng vận thụ thể GLP1, ức chế men alphaglucosidase cũng được chứng minh điều trị tiền ĐTĐ hiệu quả trên một số đối tượngnhất định 91,94-97 Còn đối với ĐTĐ típ 2 chưa có triệu chứng, phương pháp điều trịĐTĐ típ 2 hiện có là hiệu quả Điều trị hạ đường huyết góp phần ngăn ngừa bệnh dẫnđến biến chứng là hiệu quả và ít tốn chi phí hơn là điều trị biến chứng ĐTĐ sau khi

nó đã xảy ra

Như vậy, nên tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ chưa được chẩn đoán vì tránh nhữnggánh nặng mà bệnh gây ra, phương pháp tầm soát bệnh có thể thực hiện được vàphương pháp điều trị nếu tầm soát ra bệnh đơn giản, có thể thực hiện được

1.5.2 Các xét nghiệm để tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ

Các xét nghiệm liên quan đến glucose huyết bao gồm:

- Glucose huyết tương bất kỳ (không nhịn đói)

- Glucose huyết tương đói

- HbA1c

- Glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75 gam glucose (nghiệm pháp dung nạpglucose huyết đường uống)

1.5.2.1 Glucose huyết tương bất kỳ

Theo một nghiên cứu, glucose huyết tương bất kỳ được chứng minh là không phùhợp để tầm soát ĐTĐ trong dân số vì có độ nhạy thấp 98

1.5.2.2 Glucose huyết tương đói

Glucose huyết tương đói có độ nhạy trung bình trong tầm soát tăng đường huyết.Glucose huyết tương đói có mức tin cậy hơn vì ít dao động theo ngày hơn so vớinghiệm pháp dung nạp glucose đường uống Ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ hiện tại củaglucose huyết tương đói là 7,0 mmol/L (126 mg/dL) có độ nhạy 56% và độ đặc hiệu97,7% khi so sánh với NPDNG 99 Khoảng chẩn đoán RLGMĐ là 100 – 125 mg/dL(5,6 – 6,9 mmol/L) theo ADA và được thu gọn còn 110 – 125 mg/dL (6,1 – 6,9mmol/L) theo WHO để tối ưu độ nhạy và độ chuyên biệt trong khả năng ĐTĐ trongtương lai 100 Dù vậy, với ngưỡng cắt tối ưu hơn thì glucose huyết tương đói chỉ cóthể phát hiện được 27,4% người có tiền ĐTĐ, trong khi nếu được kết hợp vớiNPDNG, có thể phát hiện được đến 87,1% người có tiền ĐTĐ 101 Như vậy, xétnghiệm này bỏ sót người bị RLDNG – người có nguy cơ tim mạch cao hơn so vớingười có RLGMĐ

1.5.2.3 HbA1c

HbA1c khuyến cáo nên được thực hiện bằng phương pháp do NGSP (NationalGlycohemoglobin Standardization Program – Chương trình chuẩn hóaglycohemoglobin quốc gia) cấp chứng nhận và chuẩn hóa theo mẫu thử tham chiếutrong nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) HbA1c đềuđược sử dụng trong tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA và WHO Ngưỡng cắt 6,5%

để chẩn đoán ĐTĐ có độ nhạy là 68,4% và độ đặc hiệu là 95,9% khi so sánh vớiNPDNG99 Trong khi đó, đối với chẩn đoán tiền ĐTĐ, ngưỡng cắt của HbA1c là khácnhau giữa các tổ chức ADA lấy mốc HbA1c từ 5,7 – 6,4%15 IEC dùng mốc HbA1c6,0 – 6,4%31 Còn WHO không khuyến cáo dùng HbA1c để chẩn đoán tiền ĐTĐ30.Một phân tích tổng hợp đã cho rằng HbA1c không nhạy cao cũng như không đặc hiệu

HbA1c có nhiều ưu điểm so với glucose huyết tương đói và nghiệm pháp dung nạpglucose đường uống như không cần nhịn đói, độ ổn định cao hơn, ít thay đổi theongày trong lúc stress và bệnh tật Tuy nhiên, cần xem xét các yếu tố như tuổi, sắctộc/chủng tộc và thiếu máu/bệnh hemoglobin gây ảnh hưởng đến độ chính xác củaxét nghiệm khi dùng HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ 51.

1.5.2.4 Nghiệm pháp dung nạp glucose

Glucose huyết tương sau 2 giờ uống 75 gam glucose trong NPDNG là xét nghiệm

có tính chính xác cao, là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tiền ĐTĐ và ĐTĐ Xétnghiệm này đều được ADA và WHO khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán tiền ĐTĐ

và ĐTĐ 15,30

Ưu điểm của xét nghiệm này là giúp nhận ra tình trạng RLDNG, là rối loạn có giátrị hơn trong tiên lượng các kết cục xấu so với RLGMĐ và rối loạn HbA1c Thật vậy,glucose huyết tương sau 2 giờ uống 75 gam glucose là yếu tố tiên đoán độc lập vớiĐTĐ, bệnh tim mạch và tử vong103 NPDNG cũng có thể phát hiện những bệnh nhân

mà những xét nghiệm glucose huyết tương đói và HbA1c bỏ sót Trong một nghiêncứu, NPDNG có thể phát hiện thêm 5,6% bệnh nhân ĐTĐ và thêm 20,7% bệnh nhântiền ĐTĐ mà bị bỏ sót bởi tiêu chí HbA1c104 Tuy nhiên, khuyết điểm của xét nghiệmnày là NB phải nhịn đói qua đêm, thời gian thực hiện dài, chi phí cao hơn, độ không

ổn định cao và bị ảnh hưởng bởi mức hấp thu glucose của từng người105

Kỹ thuật thực hiện nghiệm pháp như sau106:

- Thực hiện vào buổi sáng sau ba ngày có chế độ ăn không giới hạn (trong đóchứa ít nhất 150 gam carbonhydrat mỗi ngày) và có hoạt động thể lực bình thường.Nghiệm pháp nên bắt đầu trong khoảng 7 giờ đến 9 giờ sáng

- Không được đưa năng lượng vào cơ thể tối thiểu 8 giờ trước khi làm nghiệmpháp, chỉ được uống nước lọc

- Đo glucose huyết tương lúc đói, sau đó cho uống dung dịch chứa 75 gamglucose, nên pha glucose trong 300 ml nước và uống trong vòng 5 phút Đo glucosehuyết tương sau 2 giờ thực hiện nghiệm pháp

- Trong quá trình làm nghiệm pháp, không nên vận động quá nhiều, nên duytrì tư thế ngồi, không dùng thuốc lá, không ăn hoặc uống thêm thức ăn hoặc thứcuống chứa carbonhydrat, chỉ uống nước lọc.

Nói chung, những xét nghiệm vừa có ưu điểm và nhược điểm riêng Tuy nhiên,nhiều nghiên cứu cộng đồng ủng hộ xét nghiệm đầu tay để tầm soát tiền ĐTĐ vàĐTĐ là glucose huyết tương đói và HbA1c trong cùng một mẫu máu cho cộng đồngchung107 Ngoài ra, những nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp tầm soát tiềnĐTĐ và ĐTĐ cho thấy phương pháp tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ hiệu quả và kinh tếnhất là sử dụng cả 3 xét nghiệm glucose huyết tương đói, HbA1c và glucose huyếttương sau 2 giờ uống 75 gam glucose trong NPDNG để xác định tình trạng RLDNG

và RLGMĐ trên nhóm người nguy cơ cao ĐTĐ108,109

1.5.3 Khoảng cách và độ tuổi cần tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ

Hiện tại, khoảng cách thời gian và độ tuổi cần tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ là khácnhau giữa các nghiên cứu Chưa có dữ liệu thực nào cho ra khoảng cách thời gian tối

ưu cho tầm soát Một giả lập của Hoa Kỳ cho thấy tầm soát người từ 45 đến 74 tuổimỗi 3 năm là tạo được cân bằng giữa giá trị dương thật và dương giả 110 Một giả lậpkhác gần đây của Hoa Kỳ đề nghị nên bắt đầu tầm soát ĐTĐ ở tuổi khoảng 30 – 45tuổi và lặp lại mỗi 3 – 5 năm 111 Một nghiên cứu ở Anh cho thấy nên tầm soát chongười trên 40 tuổi và lặp lại mỗi 5 năm 112 Như vậy, khoảng cách thời gian và độ tuổitầm sóat tiền ĐTĐ và ĐTĐ là khác nhau giữa các quốc gia và khuyến cáo tùy thuộctheo khả năng kinh tế của từng nước

1.5.4 Các khuyến cáo tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ trên thế giới

Những bằng chứng hiện tại không ủng hộ việc tầm soát ĐTĐ cho cộng đồng chung

Vì vậy, các tổ chức đều khuyến cáo việc tầm soát nên được thực hiện trên nhóm nguy

cơ cao ĐTĐ Các khuyến cáo hiện hành bao gồm khuyến cáo của ADA, Nhóm chuyêntrách Dự phòng Hoa Kỳ và Hội Nội tiết

Khuyến cáo tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ theo ADA năm 2020 47

Tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ ở người không triệu chứng thực hiện ở:

 Người trên 45 tuổi

 Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ

 Người có thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 25 kg/m2 ở người Âu – Mỹ hoặc BMI

≥ 23 kg/m2 ở người châu Á) và có ít nhất 1 yếu tố sau:

- Có người thân đời thứ nhất bị ĐTĐ

- Sắc dân/chủng tộc nguy cơ cao (Mỹ gốc Phi, Mỹ gốc Latin, Mỹ gốc Á, người

ở các đảo Thái Bình Dương)

- Có bệnh tim mạch xơ vữa

- THA (huyết áp ≥ 140/90 mmHg và/hoặc đang điều trị THA)

- Triglyceride > 2.82 mmol/L và/hoặc HDL-cholesterol < 0.90 mmol/L

- Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang

và nguy cơ của bệnh nhân

Khuyến cáo ADA vào năm 2022 đã giảm độ tuổi nên được bắt đầu tầm soát từ 45tuổi xuống 35 tuổi 15

Khuyến cáo tầm soát của Nhóm chuyên trách Dự phòng Hoa Kỳ năm 2021 16 :

 Tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ ở người không triệu chứng thực hiện ở người từ

40 – 70 tuổi có thừa cân – béo phì

 Cân nhắc tầm soát sớm hơn ở người có ít nhất một yếu tố nguy cơ sau:

- Gia đình có người mắc ĐTĐ

- Tiền sử có ĐTĐ thai kỳ hoặc hội chứng buồng trứng đa nang.

- Sắc dân/chủng tộc sau: người Mỹ gốc Phi, gốc Ấn Độ, gốc Á, gốc Tây BanNha, gốc Latin, người bản địa Alaska, người ở các đảo Thái Bình Dương vàHawaii

Khuyến cáo tầm soát của Hội Nội tiết Hoa Kỳ năm 2019 17 :

Tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ ở người không triệu chứng thực hiện ở người từ 40 –

75 tuổi và có những nguy cơ bệnh chuyển hóa sau:

 THA

 Tăng vòng eo

 Tăng triglyceride máu

 HDL-cholesterol thấp

 Tăng đường huyết

Nếu không có bệnh tim mạch xơ vữa hay ĐTĐ típ 2 và có ít nhất 1 yếu tố nguy cơthì lặp lại xét nghiệm mỗi 3 năm

Nhìn chung, khuyến cáo của ADA được áp dụng rộng rãi trên thế giới

Khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 113 :

Tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ ở người trưởng thành không có triệu chứng ĐTĐ trênnhững đối tượng sau:

 Người trưởng thành ở bất kỳ tuổi nào có thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23kg/m2) và có kèm một trong số các yếu tố nguy cơ sau:

- Có người thân đời thứ nhất ( bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ ) bị ĐTĐ

- Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch

- Tăng huyết áp (HA ≥ 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị THA)

- HDL cholesterol < 35 mg/dL (0,9 mmol/l) và/hoặc triglyceride > 250 mg/dL(2,8 mmol/l)

- Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang

 Tất cả mọi người từ tuổi 45 trở lên

Nếu các kết quả bình thường, xét nghiệm sẽ được làm lại trong vòng 1- 3 năm sauhoặc ngắn hơn tùy theo kết quả ban đầu và các yếu tố nguy cơ

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.6.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Theo một nghiên cứu ở Ấn Độ vào năm 2014 - 2016 trên người trưởng thành cóyếu tố nguy cơ cao ĐTĐ, 33,7% người mắc tiền ĐTĐ và 28,9% người mắc ĐTĐ, dựatrên glucose HT đói và glucose HT sau 2 giờ trong NPDNG114

Nghiên cứu cộng đồng của Madhu ở New Delhi vào năm 2015 – 2016 cho thấy tỉ

lệ ĐTĐ là 18,3% dựa trên glucose HT đói và glucose HT sau 2 giờ trong NPDNG 115.Nghiên cứu của Yu ở Trung Quốc năm 2018 – 2019 trên cộng đồng cho thấy tỉ lệtiền ĐTĐ là 40,9% và ĐTĐ là 14,3% dựa trên glucose HT đói, HbA1c và glucose HTsau 2 giờ trong NPDNG116

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, theo một khảo sát quốc gia năm 2020, tỉ lệ tiền ĐTĐ là 17,8% và tỉ

lệ ĐTĐ 7,3% Ở Hà Nội và TPHCM, tỉ lệ tiền ĐTĐ là 22,3% và tỉ lệ ĐTĐ là 8,3%.34Nghiên cứu của Tôn Thất Thành vào năm 2017 ở Đà Nẵng trên những người 45 –

69 tuổi cho thấy tỉ lệ tiền ĐTĐ là 52,9% và ĐTĐ là 11,4% dựa trên glucose HT đói

và NPDNG117

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt vào năm 2016 – 2017 ở Khánh Hòa trên nhữngngười trên 45 tuổi cho thấy tỉ lệ tiền ĐTĐ là 50,1% và ĐTĐ là 8,1% dựa trên glucose

HT đói và HbA1c118

Một nghiên cứu cộng đồng ở thành phố Hồ Chí Minh trên 2356 nữ và 1167 nữ trên

30 tuổi vào năm 2015 cho thấy có 10,4% người có ĐTĐ dựa trên tiêu chuẩn HbA1c

và glucose HT đói và 34,6% người có tiền ĐTĐ dựa trên HbA1c và 12,1% người dựatrên glucose HT đói 119

Tỉ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán và tiền ĐTĐ ở người có yếu tố nguy cơ tại bệnh việnnhân dân 115 ở thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2016 lần lượt là 15,3% và 55,8%10

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào

Có tất cả các tiêu chí sau:

1 Từ đủ 18 tuổi trở lên

2 Chưa được chẩn đoán tiền ĐTĐ và ĐTĐ

3 Có yếu tố nguy cơ ĐTĐ: 1 trong 2 tiêu chí sau:

 Từ đủ 45 tuổi trở lên, hoặc

 BMI ≥ 23 kg/m2 và ít nhất 1 trong các yếu tố sau:

- Có người thân đời thứ nhất (bố mẹ ruột, anh chị em ruột, con ruột) bị ĐTĐ

- Có bệnh tim mạch xơ vữa

- THA (huyết áp ≥ 140/90 mmHg và/hoặc đang điều trị THA)

- Triglyceride > 2,8 mmol/L (250 mg/dL) và/hoặc HDL-cholesterol < 0,9mmol/L (35 mg/dL)

Trong nghiên cứu này, chúng tôi định nghĩa có bệnh tim mạch xơ vữa khi NB cóthỏa 1 trong các bệnh sau:

- Bệnh mạch vành: NB được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim

có hoặc không có ST chênh lên, tiền sử đặt stent hoặc bắc cầu mạch vành bởi bác sĩchuyên khoa dựa trên giấy xuất viện, toa thuốc, sổ khám bệnh

- Đột quỵ: NB được chẩn đoán nhồi máu não, thiếu máu não hoặc cơn thoáng thiếumáu não bởi bác sĩ chuyên khoa dựa trên giấy xuất viện, toa thuốc, sổ khám bệnh

- Bệnh động mạch ngoại biên: NB được chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên, đãđặt stent hoặc mổ bắc cầu mạch máu ngoại biên bởi bác sĩ chuyên khoa dựa trên giấyxuất viện, toa thuốc, sổ khám bệnh

2.2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Có ít nhất 1 trong các tiêu chí sau:

- Triệu chứng gợi ý tăng glucose huyết (uống nhiều, tiểu nhiều, khát nhiều vàsụt cân) trong 1 tháng trước

- Đang sử dụng corticoid trong 1 tuần trước

- Đang bị bệnh cấp tính (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, viêm tụy cấp, suy tim cấp,suy gan cấp, suy thận cấp)

- Đang mang thai

- Không nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ trước khi xét nghiệm

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn nhận vào củanghiên cứu

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Tại phòng khám Tổng quát bệnh viện Đại học Y dược từ tháng 09 năm 2020 đếntháng 10 năm 2020, trừ ngày chủ nhật

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nhỏ nhất ước tính theo công thức 120:

- 𝑍1−𝛼/22 = 1,96 (với nguy cơ sai lầm loại 1 là α = 0,05 và KTC 95%)

- P = 0,55: theo nghiên cứu của Võ Tuấn Khoa thực hiện ở bệnh viện 115 thànhphố Hồ Chí Minh năm 2016, tỉ lệ tiền ĐTĐ chưa được chẩn đoán ở nhóm người nguy

cơ cao ĐTĐ là 55% 10

- d = 0,1 (sai số của ước lượng cho phép chấp nhận được)

Kết quả tính được cỡ mẫu tối thiểu là n = 95 người

2.5 Biến số

2.5.1 Biến số độc lập

2.5.1.1 Biến số nhân trắc và tiền sử bệnh lý

Tuổi (năm): biến số định lượng liên tục, tính bằng năm tại thời điểm nghiên cứu

trừ năm sinh

Nhóm tuổi: biến số thứ tự, gồm ba giá trị: “Từ 18 đến 39 tuổi”, “Từ 40 đến 59

tuổi”, “Từ 60 tuổi trở lên”

Giới tính: biến nhị giá, gồm hai giá trị: “Nam” và “Nữ”.

Tiền sử gia đình có ĐTĐ: biến số nhị giá, gồm hai giá trị: “Có” và “Không”.

Được ghi nhận từ lời khai của bệnh nhân, được gọi là “Có” khi NB có người thân đờithứ nhất (bố mẹ ruột, anh chị em ruột, con ruột) bị ĐTĐ

Tăng huyết áp: biến số nhị giá, gồm 2 giá trị: “Có” và “Không” Được gọi “Có”

khi thỏa 1 trong 2 tiêu chí sau:

- Theo JNC VII 121: Huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140 mmHg và/hoặc huyết

áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90 mmHg, trong ít nhất hai lần đo tại phòng khám

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị thuốc hạ huyết áp theo bác sĩchuyên khoa hoặc giấy xuất viện

Rối loạn lipid máu: biến số nhị giá, gồm hai giá trị: “Có” và “Không” Được gọi

là “Có” khi thoả ít nhất một trong các tiêu chuẩn theo hướng dẫn của Hiệp hội cácnhà Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ năm 2017 122 hoặc đã được chẩn đoán RLLM bởi bác

sĩ chuyên khoa và đang dùng thuốc hạ lipid máu Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/L (200 mg/dL) và/hoặc,

- LDL-C ≥ 2,6 mmol/L (100 mg/dL) và/hoặc,

- HDL-C ≤ 1,03 mmol/L (40 mg/dL) đối với nam, ≤ 1,29 mmol/L (50 mg/dL)đối với nữ và/hoặc,

- Triglycerides ≥ 1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Bệnh mạch vành: biến số nhị giá, gồm hai giá trị: “Có” và “Không” Được gọi

là “Có” khi NB được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim có hoặckhông có ST chênh lên, tiền sử đặt stent hoặc bắc cầu mạch vành bởi bác sĩ chuyênkhoa dựa trên giấy xuất viện, toa thuốc, sổ khám bệnh

Đột quỵ: biến số nhị giá, gồm hai giá trị: “Có” và “Không” Được gọi là “Có” khi

NB được chẩn đoán nhồi máu não, thiếu máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não bởibác sĩ chuyên khoa dựa trên giấy xuất viện, toa thuốc, sổ khám bệnh

Bệnh động mạch ngoại biên: biến số nhị giá, gồm hai giá trị: “Có” và “Không”.

Được gọi là “Có” khi NB được chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên, đã đặt stenthoặc mổ bắc cầu mạch máu ngoại biên bởi bác sĩ chuyên khoa dựa trên giấy xuấtviện, toa thuốc, sổ khám bệnh

Bệnh thận mạn: biến số nhị giá, gồm hai giá trị: “Có” và “Không” Được gọi là

“Có” khi NB được chẩn đoán bệnh thận mạn bởi bác sĩ chuyên khoa dựa trên giấyxuất viện, toa thuốc, sổ khám bệnh

Phân loại BMI: biến số thứ tự, gồm 5 giá trị theo phân loại BMI của WHO năm

2004 dành cho người châu Á123:

- “Thiếu cân”: BMI < 18,5 kg/m2 hoặc,

- “Bình thường”: BMI 18,5 - 22,9 kg/m2 hoặc,

- “Thừa cân”: BMI 23 - 24,9 kg/m2 hoặc,

- “Béo phì độ I”: BMI 25 - 29,9 kg/m2 hoặc,

- “Béo phì độ II”: BMI ≥ 30 kg/m2.

Vòng eo: biến số định lượng liên tục, đơn vị là cm, kết quả được làm tròn đến chữ

số thập phân thứ nhất Được đo bằng cách vòng qua điểm giữa tính từ bờ dưới xươngsườn thấp nhất và bờ cao nhất mào chậu, ở thì thở ra Bệnh nhân đứng thẳng hai chânkhép lại, hai tay để dọc thân mình, mặt áo ngoài mỏng nhất Đo 2 lần, lấy số trungbình giữa 2 lần đo Nếu 2 lần đo chênh nhau lớn hơn hoặc bằng 1 cm thì đo lại 2 lầnkhác