Đánh giá hiệu quả lâm sàng và cận lâm sàng khi thay đổi kích thước sống hàm theo chiều đứng bằng phương pháp tái tạo xương có hướng dẫn

Màng không tiêu giúp duy trì khoảng trống cho quá trình tái tạo xương, phùhợp trong các trường hợp cần gia tăng kích thước sống hàm theo chiều đứng khihình thái xương nền nhận ghép không

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-CAO CHÁNH ĐỨC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

KHI THAY ĐỔI KÍCH THƯỚC SỐNG HÀM THEO CHIỀU ĐỨNG

BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁI TẠO XƯƠNG CÓ HƯỚNG DẪN

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2022

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-CAO CHÁNH ĐỨC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

KHI THAY ĐỔI KÍCH THƯỚC SỐNG HÀM THEO CHIỀU ĐỨNG

BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁI TẠO XƯƠNG CÓ HƯỚNG DẪN

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT

MÃ SỐ: 8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS VÕ CHÍ HÙNG

TS VÕ LÂM THÙY

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nghiên cứu là trung thực, khách quan, chưa từng được công bố và bảo vệ trong bất kỳ học vị nào.

Tác giả luận văn

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC SƠ ĐỒ vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Phân loại thiếu hổng xương 4

1.2 Các phương pháp điều trị thiếu thể tích xương theo chiều đứng 4

1.3 Biến chứng và hướng xử trí 22

1.4 Các nghiên cứu về ghép xương theo chiều đứng với kỹ thuật GBR dùng màng PTFE có gia cố khung Titan: 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.3 Vật liệu và dụng cụ nghiên cứu 28

2.4 Phương pháp và tiến trình nghiên cứu 31

2.5 Biến số trong nghiên cứu 46

2.6 Phân tích thống kê 47

2.7 Kiểm soát sai lệch thông tin 48

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 48

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 50

3.4 Theo dõi quá trình lành thương và kết thúc tiến trình lành thương 55

3.5 Kết quả mô học 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm về mẫu nghiên cứu 63

4.2 Chiều cao xương trước và 8 tháng sau phẫu thuật 67

4.3 Biến chứng sau phẫu thuật 72

4.4 Kỹ thuật GBR với việc sử dụng màng TR-PTFE 78

4.5 Về kết quả mô học sau ghép xương 8 tháng 82

KẾT LUẬN 90

KIẾN NGHỊ 91

TÀI LIỆU THAM KHẢO 92

PHỤ LỤC 102

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ABBM Anorganic bovine-derived bone

mineral

Xương bò vô cơ

A-PRF Advanced Platelet Rich Fibrin Mô sợi huyết giàu tiểu cầu

cải tiếnBMP Bone morphogenetic protein Protein tạo dạng xương

Hình ảnh số hóa dùng để traođổi trong Y học

DO Distraction Osteogenesis Kéo dãn sinh xương

d-PFTE Dense Polytetrafluoroethylene

Màng PTFE mở rộng (màngPTFE xốp)

FDBA Freeze Dried Bone Allograft Xương đồng chủng đông khôGBR Guided Bone Regeneration Tái tạo xương có hướng dẫn

TR-PTFE Titanium reinforced

polytetrafluoroethylenemembrane

Màng PTFE có gia cố khungtitan

XHD Xương hàm dưới

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

Bone tac Đinh đầu mũ (tac) dùng để cố định màng ghépDecortication Kỹ thuật tạo lỗ xuyên vỏ xương mặt ngoàiOsseointegration Tích hợp xương

Vertical bone augmentation Ghép xương tăng thể tích theo chiều đứng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1-1: Tổng hợp các nghiên cứu ghép xương chiều đứng dùng màng

TR-PTFE 23

Bảng 2-1: Thiết bị sử dụng trong nghiên cứu 30

Bảng 2-2: Tóm tắt quy trình nghiên cứu 45

Bảng 2-3: Các biến số trong nghiên cứu 46

Bảng 3-1: Đặc điểm các vị trí ghép xương 51

Bảng 3-2: Chiều cao xương gia tăng sau điều trị trên phim CBCT 53

Bảng 3-3: Chiều cao xương gia tăng theo phân loại sang thương 53

Bảng 3-4: Chiều cao xương gia tăng theo phân loại độ dày xương nền nhận ghép 53

Bảng 3-5: Thay đổi kích thước xương theo chiều đứng tại vị trí ghép đo trên lâm sàng 54

Bảng 3-6: Chiều cao xương gia tăng đo trên phim CBCT và trên lâm sàng 54

Bảng 3-7: Biến chứng tại thời điểm 3 ngày sau phẫu thuật 55

Bảng 3-8: Biến chứng tại thời điểm 10 ngày sau phẫu thuật 55

Bảng 3-9: Biến chứng xảy ra trong 8 tháng theo dõi lành thương 56

Bảng 3-10: Đặc điểm mô học trên các tiêu bản 59

DANH MỤC HÌNH

Hình 1-1: Màng d-PTFE và màng d-PTFE có khung Titanium 12

Hình 1-2: Xương kết dính dạng “Sticky bone” 20

Hình 1-3: Biến chứng lộ màng kích thước nhỏ hơn 3 mm và lộ màng lớn hơn 3mm 22

Hình 2-1: Màng TR- PTFE và bộ dụng cụ vặn Bone tac 29

Hình 2-2: Ống lấy máu S-PRF và A-PRF+ 29

Hình 2-3: Răng tạm được ép thành hàm nhựa, gắn trên miệng bệnh nhân 32

Hình 2-4: Phân tích và đo đạc các giá trị trên phim CBCT 34

Hình 2-5: Kiểm tra vị trí cổ implant cách răng tạm trên hàm tháo lắp 3.5 mm 36

Hình 2-6: Cố định màng TR-PTFE che phủ implant và xương ghép 37

Hình 2-7: Giảm căng vạt Đặt màng PRF che phủ vùng ghép 37

Hình 2-8: Đo khoảng cách theo chiều đứng từ điểm giữa mặt ngoài cổ răng tạm đến mào xương 38

Hình 2-9: Đặt xương ghép dạng “sticky bone” khi đã cố định màng ở mặt trong 39

Hình 2-10: Cố định màng TR-PTFE ở mặt ngoài 39

Hình 2-11: Sử dụng phần mềm Implant Studio (3Shape) để chồng dữ liệu phim CBCT trước và sau ghép 8 tháng để tính sự gia tăng chiều cao xương 41

Hình 3-1: Biến chứng bung vạt làm lộ màng TR-PTFE 56

Hình 3-2: Sau khi tháo bỏ màng TR-PTFE Mô ghép lành thương chưa hoàn toàn nhưng vẫn đủ chiều cao xương 57

Hình 3-3: Mô ghép sau 8 tháng lành thương thể hiện sự tích hợp tốt của vậtliệu ghép Hệ thống mao mạch phân bố đến vùng mô ghép bên dưới màng xương.57Hình 3-4: Lõi xương sau khi lấy ra 58Hình 3-5: Hình ảnh đại thể 58Hình 3-6: Tiếp xúc trực tiếp giữa xương tân tạo và bề mặt vật liệu Tạo cốt bàonhân tròn rõ, được vùi vào trong nền xương (HEx200) 59Hình 3-7:Hình ảnh chất dạng xương tiếp xúc vật liệu ghép Tạo cốt bào xếpthành dãy trên bề mặt hạt xương Bio-Oss đang chế tiết chất dạng xương (HEx200) 60

Hình 3-8: Hình ảnh mạch máu tăng sinh trong mô liên kết (HEx100) 60

Hình 3-9: Tạo cốt bào xếp thành dãy, chế tiết chất dạng xương trên bề mặt vậtliệu (HEx200) 61Hình 3-10: Hủy cốt bào là những tế bào đa nhân, hoạt động xung quanh vậtliệu ghép (HEx200) 61

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1-1:Lựa chọn phương pháp điều trị ghép xương chiều đứng theo mức độthiếu xương 21

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3-1: Vị trí nghiên cứu theo răng và phần hàm 50Biểu đồ 3-2: Kích thước xương theo chiều đứng ban đầu và sau ghép 52Biểu đồ 3-3: Tỉ lệ các thành phần trong cấu trúc mô ghép 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cấy ghép implant nhằm mục đích thay thế cho răng mất đang ngày càng trởnên phổ biến trong thực hành nha khoa và đạt được kết quả lâu dài đáng tin cậy.Theo nhiều nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới, tỉ lệ tồn tại của cấy ghép ởhàm trên là 97% sau 5 năm, hàm dưới là 98% 1

Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công và tồn tại lâu dài của cấy ghépimplant là thiết kế đại thể, xử lý bề mặt implant; thể tích, chất lượng xương vùngđặt implant, yếu tố toàn thân của bệnh nhân Thể tích xương có thể không đầy đủ vàkhông thuận lợi cho việc cấy ghép implant do tiêu xương sau nhổ răng, bệnh nhachu, chấn thương Tình trạng mất xương theo chiều ngang và chiều đứng, gây khókhăn cho việc đặt implant cũng như thực hiện phục hình trên implant, khó đạt được

sự tối ưu về chức năng và thẩm mỹ 2

Nhiều phương pháp được đưa ra nhằm tăng kích thước sống hàm theo chiềuđứng như kéo dãn sinh xương, ghép xương khối và tái tạo xương có hướng dẫn(GBR) 3 Phương pháp tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) là một trong nhữngphương pháp được sử dụng phổ biến để tăng thể tích sống hàm và điều trị khiếmkhuyết xương quanh implant 4 Phương pháp GBR dựa trên nguyên lý sử dụngmàng chắn để ngăn cản những tế bào biểu mô và mô liên kết có đặc tính tăng sinhnhanh chóng xâm nhập vùng ghép, do đó tạo điều kiện cho tế bào tạo xương tăngsinh chậm hơn có khả năng phát triển và tạo xương Phương pháp này thường kếthợp với xương ghép dạng hạt Tỉ lệ thành công của implant đặt ở vùng xương ghépvới phương pháp GBR tương tự như những trường hợp không thiếu xương 5

Nhiều loại màng và vật liệu ghép được sử dụng trong kĩ thuật GBR như màng

tự tiêu, màng titan dạng lưới, màng polytetrafluoroethylene (PTFE) có gia cố khungtitan 6 Màng không tiêu giúp duy trì khoảng trống cho quá trình tái tạo xương, phùhợp trong các trường hợp cần gia tăng kích thước sống hàm theo chiều đứng khihình thái xương nền nhận ghép không hỗ trợ lưu giữ và ổn định khối xương ghép

Trong các loại màng không tiêu, màng PTFE có gia cố khung titan (TR – PTFE)được sử dụng ngày càng phổ biến vì dễ tạo hình màng theo hình dạng sống hàmmong muốn, tỉ lệ biến chứng lộ màng ít hơn so với màng titan dạng lưới 7,8.

Ứng dụng các yếu tố tăng trưởng với đặc tính tái tạo là một phương pháp điềutrị mới, cung cấp giải pháp nhanh chóng, hiệu quả và kết quả tái tạo mô dự đoánđược 9 Mô sợi huyết giàu tiểu cầu (PRF) đang dần được sử dụng như một quy trìnhthường quy trong phẫu thuật ghép xương vì trong thành phần có nồng độ bạch cầucao, tăng cường khả năng miễn dịch chống lại các mầm bệnh và tăng số lượng cácyếu tố tăng trưởng, cytokine liên quan đến tái tạo mô 10 Bên cạnh đó, việc sử dụngPRF dạng màng giúp giảm nguy cơ lộ màng, nhiễm trùng sau phẫu thuật PRF dạngdung dịch trộn với các hạt vật liệu ghép tạo thành khối xương kết dính ổn định (còn

được gọi là dạng “sticky bone”) nhằm làm giảm sự di chuyển các hạt vật liệu cũng

như giảm tiêu vật liệu ghép dưới lực ép của mô mềm, góp phần tăng hiệu quả điềutrị tái tạo xương 9,11 Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn ít nghiên cứu thực hiện quy trìnhphẫu thuật GBR với màng TR-PTFE có kết hợp sử dụng màng PRF hay “stickybone” Do đó, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: Phương pháp tái tạo xương cóhướng dẫn với màng TR-PTFE và xương ghép dạng “sticky bone” có hiệu quả vềmặt lâm sàng và cận lâm sàng trong gia tăng kích thước sống hàm theo chiều đứnghay không?

Từ đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG KHI THAY ĐỔI KÍCH THƯỚC SỐNG HÀM THEOCHIỀU ĐỨNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁI TẠO XƯƠNG CÓ HƯỚNG DẪN”với các mục tiêu như sau:

1 Đánh giá sự thay đổi kích thước xương theo chiều đứng trước và sau khi thựchiện kĩ thuật GBR với màng TR-PTFE và xương ghép kết dính bằng cách đotrực tiếp trên lâm sàng

2 Đánh giá sự thay đổi kích thước xương theo chiều đứng trước và sau khi thựchiện kĩ thuật GBR với màng TR-PTFE và xương ghép kết dính trên phim cắtlớp điện toán có chùm tia hình nón (CBCT).

3 Khảo sát các đặc điểm mô học của vùng ghép xương sau 8 tháng: xác định

sự hiện diện các thành phần trong khối mô ghép: xương tân tạo, cốt bào, tạocốt bào, hủy cốt bào Xác định tỉ lệ xương tân tạo, mô liên kết, vật liệu ghépcòn lại

b) TỔNG QUAN TÀI LIỆUb.1 Phân loại thiếu hổng xương

Những trường hợp như viêm nha chu, chấn thương, tiêu xương sinh lý sau nhổrăng, mất răng lâu ngày… ảnh hưởng đến thể tích xương còn lại Nghiên cứu củaTan và cs (2012) cho thấy chiều cao xương mất đi khoảng 40% sau nhổ răng 12.Nghiên cứu sau 6 tháng nhổ răng, xương mặt ngoài tiêu khoảng 1,24 ± 0,11 mmtheo chiều đứng, nếu tính cả sự tiêu mô mềm và mô cứng thì sau 12 tháng, thể tíchvùng mất răng giảm khoảng 0,9 mm theo chiều đứng, từ 0,1 – 6,1 mm theo chiềungang 13 Theo Liu J (2014) và Van der Weijden (2009), xương tiêu sau nhổ răng 6tháng khoảng 1,5 – 2 mm theo chiều đứng, 3,8 mm theo chiều ngang 5,14

Có nhiều hệ thống phân loại thiếu hổng xương như phân loại của Lekholm vàZarb (1985), của Misch và Judy (1985) Seibert (1983) giới thiệu phân loại dựa trênhình thái, chức năng và thẩm mỹ, cả thiếu hổng mô cứng và mô mềm Loại I liênquan đến thiếu hổng theo chiều ngang, loại II mô tả thiếu hổng theo chiều đứng vàloại III là kết hợp thiếu hổng cả chiều ngang lẫn chiều đứng Phân loại Seibertkhông đề cập đến mức độ nghiêm trọng của thiếu hổng 15 Năm 2002, Wang và Al-Shammari phát triển phân loại dựa trên phân loại của Seibert (1985) Cụ thể, thiếuxương chiều ngang (H), chiều đứng (V), kết hợp (C); trong từng loại được chia nhỏtheo mức độ nghiêm trọng: thiếu hổng nhỏ (s; < 4mm), thiếu hổng trung bình (m; 4-

6 mm), thiếu hổng lớn (l; > 7 mm) 16

b.2 Các phương pháp điều trị thiếu thể tích xương theo chiều đứng

Mất xương theo chiều đứng có những giải pháp bao gồm: tăng kích thướcxương theo chiều đứng hoặc cấy ghép implant ngắn

b.2.1 Cấy ghép implant ngắn

Implant ngắn được định nghĩa là implant có chiều dài < 10 mm 17 Implantngắn được giới thiệu và sử dụng nhằm hạn chế những phẫu thuật gia tăng kíchthước xương như nâng xoang hở, ghép xương, dời thần kinh xương ổ răng dưới về

phía ngoài Tỉ lệ thành công của implant ngắn vẫn còn đang tranh cãi, theo nghiêncứu của Renouard và cs 18 là thấp hơn so với implant tiêu chuẩn, đặc biệt ở vùngrăng sau xương hàm trên, đối lập lại với kết quả của Sahrmann P 19, Mertens C 20.Thuận lợi của cấy ghép implant ngắn là: không đòi hỏi kĩ năng lâm sàng cao, canthiệp đơn giản, dễ điều trị lại nếu thất bại Ngược lại, nhược điểm của implant ngắn

là tăng tỉ lệ chiều cao thân răng: chiều dài implant, tăng nguy cơ quá tải lực trênimplant Đối với phục hình vùng răng thẩm mỹ có thiếu hổng xương theo chiềuđứng, điều trị bằng implant ngắn không tái tạo thể tích xương ban đầu khiến phụchình sau cùng không đạt thẩm mỹ cao, nhất là ở bệnh nhân có đường cười cao 21.Bên cạnh đó, sự thiếu xương vùng kẽ giữa răng thật và implant ảnh hưởng đếnchiều cao gai nướu 22 Khoảng cách từ mào xương đến điểm tiếp xúc bên nhỏ hơn 5

mm là cần thiết để duy trì gai nướu vùng kẽ, tái tạo thẩm mỹ cho phục hình nâng đỡtrên implant vùng răng trước 23 Vì thế, trong trường hợp cần cải thiện thẩm mỹ, tỉ lệchiều cao thân răng phục hình: chiều dài implant bất lợi, các kĩ thuật gia tăng kíchthước xương theo chiều đứng nên được chỉ định

b.2.2 Kéo dãn sinh xương (DO)

b.2.2.1 Giới thiệu

Là phương pháp phẫu thuật mô tả cắt phân đoạn xương ổ răng được tách rakhỏi xương nền, cho phép xương mới hình thành lấp đầy khoảng trống 24 Phẫuthuật gồm nhiều giai đoạn, bắt đầu bởi phẫu thuật cắt xương, đặt khí cụ kéo dãn.Sau đó, giai đoạn trì hoãn kéo dài vài ngày để tổ chức lại xương tủy Kế tiếp, giaiđoạn kéo dãn xương dần dần với tốc độ 0,5 mm/ngày Giai đoạn cuối cùng là duy trìkết quả suốt vài tháng để hỗ trợ xương tủy trải qua quá trình khoáng hóa Kết quảcủa phương pháp này giúp làm tăng thể tích cả mô cứng và mô mềm 3

Phẫu thuật này được khuyến cáo trong những trường hợp thiếu hổng xươngtheo chiều đứng nghiêm trọng, hơn 6 mm 3 Nghiên cứu phân tích tổng hợp củaUrban và cs năm 2019 cho thấy kéo dãn sinh xương là phương pháp tăng kích thướcxương theo chiều đứng nhiều nhất, trung bình 8,04 mm 4

b.2.2.2 Ưu điểm và nhược điểm

Ưu điểm của phương pháp này bao gồm tăng thể tích xương theo chiều đứngnhiều hơn các phương pháp khác, gia tăng đồng thời thể tích mô xương và mômềm Xương vỏ và biểu mô bám dính ở mào xương giữ nguyên vị trí, cho phép đặtimplant ở bám dính biểu mô ban đầu, cổ implant đặt trong vùng xương vỏ giúp giatăng ổn định sơ khởi Một ưu điểm khác là giảm biến chứng nhiễm trùng sau phẫuthuật 3

Nhược điểm chính của phẫu thuật kéo dãn sinh xương là cần phẫu thuật thì hai

để loại bỏ khí cụ và bệnh nhân bị đau trong suốt quá trình kéo dãn xương, cảm giácđau phụ thuộc vào mức độ kéo dãn xương và cách kiểm soát đau 3 Đây cũng là một

kỹ thuật khó, với tỉ lệ xuất hiện biến chứng cao Các biến chứng có thể xảy ra là: tổnthương thần kinh cằm, thần kinh xương ổ răng dưới, không kiểm soát được hướng

di chuyển của phần xương ổ răng sau cắt đoạn, lộ khí cụ, gãy xương nền…Tổngquan nghiên cứu phân tích của Urban và cs (2019) cho thấy kéo dãn sinh xương có

tỉ lệ xuất hiện biến chứng lên đến 47,2%, cao hơn phương pháp ghép xương khối(23,9%) và tái tạo xương có hướng dẫn (12,1%) 4

b.2.3 Ghép xương khối tự thân

Trong ghép xương, xương tự thân từ lâu đã được chứng minh là tiêu chuẩnvàng Năm 1975, Branemark và cộng sự lần đầu tiên đã mô tả việc ghép xươngchậu tự thân trong điều trị implant Xương khối có thể được lấy từ các vùng ngoàimiệng (phần trước và phần sau xương mào chậu và xương sọ) hoặc trong miệng(góc hàm xương hàm dưới, cằm, lồi củ xương hàm trên) 21

b.2.3.1 Lấy xương vùng góc hàm xương hàm dưới

Khi cần ghép xương gia tăng thể tích sống hàm ít (theo chiều ngang hoặcchiều đứng), xương góc hàm là một lựa chọn tốt với đặc tính hầu hết là xương vỏ.Lượng xương có thể lấy được phụ thuộc vào hình dáng xương hàm dưới (XHD) củabệnh nhân và vị trí của kênh răng dưới Kích thước trung bình của vùng xương lấyđược là 1-2 cm theo chiều dài và 1 cm theo chiều đứng nên xương khối vùng góc

hàm được chỉ định trong trường hợp cần ghép ở vùng mất răng lớn (3-4 răng,khoảng trống mất răng tối đa 3-5 cm) Ưu điểm của lấy xương khối vùng góc hàm

là vị trí lấy xương gần vùng nhận xương ghép, tỉ lệ biến chứng hậu phẫu thấp, ítđau, ít nguy cơ lộ vạt vùng lấy xương và sự tương đồng về mặt giải phẫu giữa haivùng Nhược điểm là khó quan sát vùng lấy xương, có nguy cơ khít hàm, tổnthương thần kinh xương ổ răng dưới sau phẫu thuật Vì vậy, phim CBCT rất cầnthiết để lên kế hoạch trước phẫu thuật, giúp xác định tương quan giữa kênh răngdưới và vùng phẫu thuật 21,25

b.2.3.3 Lấy xương lồi củ hàm trên

Lồi củ hàm trên là vùng cho xương ghép mang nhiều ưu điểm trong điều trịnâng xoang có ghép xương, hoặc tăng thể tích sống hàm Bản chất đa số là xươngtủy, mật độ xương thường là D4 (nhiều xương tủy, rất ít hoặc không có xương vỏ)cho phép dễ tạo hình, xương lồi củ có thể sử dụng với dạng xương hạt, hoặc xươngdạng khối tùy trường hợp Những cấu trúc giải phẫu quan trọng lân cận vùng lồi củcần chú ý là xoang hàm trên, mảnh chân bướm, lỗ khẩu cái lớn…Vì lượng xươngthu được ít, chủ yếu là xương xốp nên xương lồi củ thích hợp trong điều trị ghép

xương ổ răng và nâng xoang, các thiếu hổng nhỏ Ưu điểm của lấy xương lồi củ làgiảm đau, ít nguy cơ lộ vạt, ít ảnh hưởng thẩm mỹ Nhược điểm là có thể ảnh hưởngđến xoang hàm, chảy máu nhiều khi phẫu thuật liên quan đến mạch máu xươngbướm, động mạch xương ổ răng trên sau, tụ máu hậu phẫu.

b.2.3.4 Tóm tắt

Ghép xương khối tự thân cho phép tái tạo chỗ thiếu hổng phức tạp theo 3chiều Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Urban và cs năm 2019 cho thấy ghépxương khối là kĩ thuật dùng phổ biến thứ 2 trong trường hợp gia tăng kích thướcxương theo chiều đứng, lượng xương đạt được khi ghép xương tự thân trung bình3,46 mm 4

Ghép xương khối tự thân là một kĩ thuật nhạy cảm, nhược điểm chính là tổnthương thêm một vùng phẫu thuật (vùng lấy xương ghép), kĩ thuật khó Ngoài ra,tốc độ tiêu xương ghép nhanh và xương tái tạo đạt được có giới hạn Tiêu xương trễsau khi ghép xương khối tự thân đang là thách thức chủ yếu Xương ở vùng trướcmào chậu tiêu khoảng 20 – 92% sau 10 năm theo dõi Xương góc hàm tiêu 17,4%sau 4-6 tháng ghép Phẫu thuật ghép xương khối cũng tốn thời gian hơn vì thao táctrên 2 vùng phẫu thuật 3

b.2.4 Tái tạo xương có hướng dẫn (GBR)

Quá trình tái tạo xương sau GBR diễn ra theo một chuỗi sự kiện sau: Trong 24giờ đầu tiên sau ghép xương, vật liệu ghép và màng ghép được lấp đầy trong cụcmáu đông, các yếu tố tăng trưởng (ví dụ như từ tiểu cầu) và các cytokines thu hút

bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào di chuyển đến vùng ghép Cục máuđông tiêu đi và được thay thế bởi mô hạt – giàu hệ thống mạch máu tân sinh Thôngqua nguồn máu nuôi, chất dinh dưỡng và tế bào gốc trung mô có khả năng biệt hóathành tế bào tạo xương được vận chuyển đến vùng ghép, bắt đầu quá trình tạoxương Sự khoáng hóa chất dạng xương tạo nên xương đan kết – đóng vai trò làkhuôn để lắng đọng xương lá 26,27.Sự chuyển dạng sẽ tạo ra cả xương đặc và hệthống lưới tủy xương trưởng thành Các quá trình diễn ra vào tháng thứ 3, 4 sauphẫu thuật 28.

Năm 2006, Hom Lay Wang đã đề nghị nguyên tắc PASS để đảm bảo thànhcông khi thực hiện GBR 29 Có 4 nguyên tắc được đề ra là:

 Đóng kín vùng ghép thì đầu (Primary wound closure): có 2 loại lành

thương tại vùng phẫu thuật là lành thương nguyên phát và lành thương thứphát Cần khâu đóng kín mép vết thương và duy trì sự đóng kín ít nhất chođến khi thời gian lành thương mô mềm hoàn tất Qua đó ngăn cách vùngghép khỏi nguy cơ nhiễm khuẩn từ môi trường miệng, tránh tiêu màngngăn tự tiêu

 Tạo mạch (Angiogenesis): Mạch máu được hình thành trong mô hạt cung

cấp dinh dưỡng cho vùng ghép, vận chuyển tế bào trung mô chưa biệt hóa

từ mạch máu tủy xương đến vùng tái tạo Vì thế, sự tạo mạch được xem làchìa khóa cho tiến trình hình thành xương mới và khoáng hóa xương non

 Tạo/ duy trì khoảng (Space creation/maintenance): Là điều kiện để tạo

hình sống hàm, đạt được kích thước xương đủ cho cấy ghép implant Đểđạt được duy trì khoảng, cần phải kiểm soát lực đè ép lên vùng ghép như:lực ép từ mô mềm bị căng khi khâu đóng vạt; lực căng kéo của mô mềmxung quanh do cử động hàm, hoặc thắng, dây chằng; lực cơ học do quátrình ăn nhai…Những lực này làm di chuyển vật liệu ghép dạng hạt và gâytiêu xương ghép

 Vững ổn vùng ghép (Stability of wound): cục máu đông, khối vật liệu ghép

phải được giữ ổn định trong suốt quá trình lành thương để giúp sự tạoxương không bị ảnh hưởng

Nguyên lý GBR được áp dụng sớm trong tái tạo sống hàm vùng mất răng, tiêubiểu là trong nghiên cứu của Dahlin và cộng sự vào năm 1988 30 Tại thời điểm đó,xương hạt tự thân là nguồn vật liệu ghép chính và được che phủ bởi màng khôngtiêu Teflon 31 Các vật liệu tự tiêu tổng hợp, như màng collagen ngày càng phổbiến, nhưng chúng không duy trì ổn định hình dáng vùng tái tạo Màng ổn định,không tiêu, có gia cố titan được xem như chuẩn vàng trong gia tăng thể tích xươngtheo chiều ngang và chiều đứng 2 Phẫu thuật GBR sử dụng màng ghép kết hợp vớixương ghép hỗn hợp có thành phần xương tự thân và xương thay thế, tỉ lệ thườngđược sử dụng là 50:50 32

Trường hợp thiếu hổng xương theo chiều đứng ít hoặc trung bình (< 6 mm) cóthể tái tạo bằng phương pháp GBR Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Urban và csnăm 2019 cho thấy GBR là phương pháp được dùng nhiều nhất để điều trị thiếuxương theo chiều đứng, đa số dùng màng không tiêu Kết quả xương đạt được theochiều đứng trung bình là 3,81 mm (trường hợp đặt implant đồng thời với phẫu thuậtghép xương) và 4,39 mm (đặt implant trì hoãn sau phẫu thuật ghép xương) 4

b.2.4.2 Các loại màng không tiêu sử dụng trong tái tạo xương có hướng dẫn

Màng không tiêu tương hợp sinh học tốt, ưu thế về độ bền cơ học, tăng độcứng chắc, đạt được chức năng duy trì khoảng tốt hơn màng tự tiêu Tuy nhiên,thường gặp tình trạng lộ màng 21 Biến chứng khi ghép xương tăng chiều đứng liênquan đến lộ màng không tiêu dẫn đến nhiễm trùng xảy ra với tỉ lệ 12,5% - 17% 32.Ngoài ra, nhược điểm của màng không tiêu là cần phẫu thuật thì hai để loại bỏmàng tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn, tốn chi phí, khiến bệnh nhân không thoải mái

Màng không tiêu phổ biến đang dùng là màng PTFE và màng titan dạng lưới

a) Màng PTFE xốp (e-PTFE)

Màng PTFE là màng fluropolymer tổng hợp của tetrafluroethylene, ngăn hiệuquả sự di chuyển của nguyên bào sợi vào vùng ghép 33 Với đặc tính ngăn mô mềm

di chuyển hiệu quả và ổn định cục máu đông, màng e-PTFE được dùng nhiều trong

kĩ thuật GBR gia tăng kích thước xương theo chiều đứng 34 Màng e-PTFE đượcdùng nhiều trong tái tạo xương vào thập niên 1990 Màng có nhiều thuận lợi vì nóngăn ngừa nguyên bào sợi và mô liên kết xâm nhập vùng thiếu hổng xương nhưngcho phép tế bào tạo xương đến vùng mô ghép Màng e-PTFE thường dùng làGORE-TEX (W.L Gore & Associates, INCc.; Flagstaff, Ariz) 6 Màng có 2 mặt vớithành phần khác nhau: một mặt có độ dày 1 mm, độ xốp 90% với cấu trúc lỗ mở có

độ rỗng 100-300 µm cho phép sự xâm nhập của sợi collagen trên bề mặt, ổn địnhmàng, đóng vai trò như là một kênh nuôi dưỡng và một mặt dày 0,15 mm với độxốp 30% giữ vai trò hàng rào ngăn chặn, lỗ mở nhỏ hơn 8 micron ngăn tế bào mômềm và các vật khác di chuyển qua 7 Cấu trúc xốp rỗng đóng vai trò quan trọngthúc đẩy tạo xương mới trong giai đoạn lành thương sớm, tuy nhiên, nó cũng dễ gâynhiễm trùng do dễ tích tụ mảng bám vi khuẩn, và khó loại bỏ màng ở lần phẫu thuậtsau đó 35 Nhìn chung, nguy cơ lộ màng là biến chứng thường gặp trong kĩ thuậtGBR với loại màng này Khi lộ màng e-PTFE, nguy cơ nhiễm trùng tăng lên vì vikhuẩn có xu hướng tăng sinh ở cấu trúc xốp rỗng Tất cả nghiên cứu dùng màng e-PTFE đều có tỉ lệ cao vấn đề mô mềm, như lộ màng 32 Hiện nay, màng e-PTFEkhông còn bán dạng thương mại trên thị trường

c) Màng PTFE đặc (d-PTFE)

Bởi vì các biến chứng liên quan đến lộ màng e-PTFE dẫn đến sự tích tụ vikhuẩn nhiều đòi hỏi cần phát triển một loại màng mới có kích thước lỗ nhỏ hơn.Kích thước vi khuẩn trung bình là 10 µm vẫn xuyên qua màng e-PTFE (kích thước

lỗ trung bình 5-20 µm) Để giải quyết vấn đề này, màng PTFE đặc hơn (d-PTFE)được phát triển vào năm 1993 với kích thước lỗ khoảng 0.3 µm, phổ biến nhất làmàng Cytoplast (Osteogenics Biomedical; Lubbock, Texas) 21

Màng PTFE ít xốp, ít lỗ rỗ hơn, dung hợp với vùng ghép kém hơn Màng PTFE được chứng minh giảm sự đóng khúm vi khuẩn hơn màng e-PTFE nên giảmnguy cơ nhiễm trùng Bartee đã báo cáo rằng việc dùng màng d-PTFE trong nhữngtrường hợp không thể khâu đóng kín vạt như: bảo tồn xương ổ, thiếu hổng xươnglớn, đặt implant tức thì sau nhổ răng Trong trường hợp này, có thể để màng d-PTFE lộ vào môi trường miệng 36.

d-Sự

bámdính của mô mềm vào các lỗ kích thước0,3 µm ít nên màng d-PTFE dễ lấy ra trong phẫu thuật thì hai so với màng e-PTFE

37.Việcsửdụngmàng d-PTFE trên lâm sàng cho thấy lộ màng cục bộ không hẳn dẫn đến thất bạitrong phát triển vùng ghép vật liệu Nếu màng d-PTFE có thể duy trì trong 6 tuần,việc lấy màng ra vẫn có thể đảm bảo kết quả tái tạo xương chấp nhận được Nghiêncứu so sánh màng e-PTFE và d-PTFE cho thấy không có sự khác biệt khi thực hiệnphẫu thuật GBR tăng thể tích xương chiều đứng 8 Nghiên cứu của Walters và cs(2003) cũng cho kết quả không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa chiều cao xươngtăng thêm và lành thương mô mềm giữa nhóm dùng màng e-PTFE và nhóm dùngmàng d- PTFE 38 Nhưng khi có biến chứng lộ màng thì màng d-PTFE có kết quả tốthơn vì màng e-PTFE gây tích tụ vi khuẩn ở hầu hết ca lộ màng 32

Hình 1-1: Màng d-PTFE và màng d-PTFE có khung Titanium

(Nguồn: Michael A Pikos, Bone Augmentation in Implant Dentistry: A Step-by-Step

Guide to Predictable Alveolar Ridge and Sinus Grafting 2019, Quintessence Publishing.)

d) Màng PTFE gia cố khung titan (TR-PTFE)

Cả màng e-PTFE và màng d-PTFE đều có thể gia cố thêm khung titan Việcthêm thanh chống titan vào màng PTFE cho phép tạo dạng màng theo hình tháixương cần tái tạo một cách ổn định, không bị bật lại do lực đàn hồi, phù hợp với kếhoạch phục hình 5 Khung titan còn giúp tăng cường độ cứng cho màng PTFE, tăngthêm độ ổn định khối vật liệu ghép trong quá trình lành thương sau ghép xương.Nên cố định màng bằng mini vít hoặc pin vào xương xung quanh vùng thiếu hổng

để giảm nguy cơ sụp khối vật liệu ghép 39

Các nghiên cứu về GBR dùng màng TR-PTFE chứng minh hiệu quả cao trongkhắc phục thiếu hổng xương theo chiều ngang và chiều đứng vì khả năng duy trìkhoảng, hạn chế tối đa di chuyển vật liệu ghép, ngăn chặn tăng sinh mô mềm vàovùng ghép Một nghiên cứu trên chó so sánh giữa màng e-PTFE, màng e-PTFE gia

cố titan và nhóm không dùng màng đã cho kết quả rằng màng có gia cố titan tăngthể tích xương theo chiều đứng nhiều nhất 40 Tác giả kết luận rằng màng e-PTFEgia cố titan có khả năng duy trì khoảng lớn, ổn định cục máu đông ngay cả khikhông có vật liệu ghép, giúp tái tạo tối ưu hình dáng ban đầu sống hàm

Một số nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu mô học chứng minh khi kết hợp vậtliệu ghép dạng hạt (ví dụ xương tự thân + xương bò dị loại) với màng TR-d-PTFEdùng an toàn và hiệu quả trong ghép xương tăng chiều đứng 8 Hiệu quả trong ghépxương chiều đứng trên các nghiên cứu lâm sàng dùng màng PTFE có tăng cườngkhung titan kết hợp với vật liệu ghép đã được chứng minh 39

e) Màng titan dạng lưới:

Màng titan dạng lưới được chứng minh hiệu quả duy trì khoảng, không bị sụpvào mô ghép dưới áp lực của mô mềm bên trên 5 Lá titan đàn hồi có thể uốn và nắnchỉnh bằng tay để tạo dạng quanh vùng nhận ghép Việc sử dụng màng titan dạnglưới để duy trì khoảng là một giải pháp tin cậy trong điều trị tái tạo sống hàm tiêunghiêm trọng 41 Những đặc tính như độ cứng, độ đàn hồi, độ ổn định, đề kháng với

ăn mòn khiến màng titan dạng lưới là một sự thay thế lý tưởng cho màng PTFE 7

Màng titan dạng lưới tương hợp sinh học hoàn toàn với mô mềm 42 và các lỗ nhưmắc lưới trên màng cho phép duy trì nguồn mạch máu nuôi từ màng xương Bất lợichủ yếu của màng titan dạng lưới là tăng khả năng lộ màng do tính cứng của nó 7,khó ngăn cản mô mềm xâm nhập vùng ghép trong suốt quá trình lành thương Lộmàng dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng vùng ghép cao, đòi hỏi phải loại bỏ sớm màngghép Một báo cáo chứng minh tỉ lệ lộ màng có thể lên đến 50% khi sử dụng màngtitan dạng lưới, nguyên nhân có thể do đường viền của màng gây kích thích niêmmạc 39.

e.1.1.1 Vật liệu ghép dùng trong tái tạo xương có hướng dẫn

Về cơ bản có thể chia vật liệu ghép xương thành bốn loại theo bản chất miễndịch bao gồm: mô ghép xương tự thân, mô ghép xương đồng loại, mô ghép xương

dị loại và vật liệu tổng hợp 1

a) Mô ghép xương tự thân

Là mô xương được lấy từ một vị trí giải phẫu khác của chính bản thân ngườiđược ghép như sống hàm, lồi củ xương hàm trên, xương sườn, xương sọ, xươngmào chậu Mô xương ghép tự thân có đầy đủ 3 tính chất của vật liệu ghép lý tưởngkhiến nó trở thành chuẩn vàng trong ghép xương

Xương ghép tự thân có thể thu được dưới dạng xương khối hoặc xương hạtbằng các dụng cụ như tay khoan siêu tốc, đục, mũi khoan trephines, dụng cụ siêu

âm, cây cạo xương Tốc độ hình thành xương mới phụ thuộc vào lượng tế bào cókhả năng sinh xương còn sống (ví dụ nguyên bào xương) trong vật liệu ghép Trongtrường hợp ghép xương tủy, xương mới tạo ra bên trong xương ghép bởi rất nhiều tếbào sinh xương trong khối xương ghép và nguyên bào xương từ mô chủ xung quanhđược kích thích bởi tính kích tạo xương của các phân tử sinh học Điều này dẫn đếnviệc tiêu xương ghép nhanh và thay thế bằng xương tái tạo Ghép xương vỏ lại có

có ít tế bào sống hơn và hoạt động của chúng yếu hơn do mạch máu đến nuôi hạnchế Xương vỏ ghép phải nhận máu nuôi từ những mô lân cận, dẫn đến tốc độ hìnhthành mạch máu chậm hơn 43 Khi một vùng lớn cần ghép, xương vỏ tự thân thường

được dùng làm một vật chứa sinh học, tạo khoảng trống cho sự tích hợp của vật liệughép dạng hạt Các tế bào trong xương tự thân chết đi sau vài ngày nên phần xương

vỏ lúc này đóng vai trò là một màng tự tiêu chậm, không sống nhưng ổn định 44

Mô ghép xương tự thân cho khả năng tạo xương lớn hơn các vật liệu khác loại,tạo thuận lợi cho quá trình kích tạo xương nhờ các tế bào trong xương ghép cònsống và tiếp tục hoạt động Ngoài ra, mô ghép xương tự thân còn loại trừ được nguy

cơ lây nhiễm chéo, ít bị thải ghép, nhanh lành thương, … Nhược điểm của loại môghép này là hạn chế về số lượng và khối lượng lấy được, bệnh nhân chịu thêm phẫuthuật ở vùng khác, thời gian phẫu thuật kéo dài

b) Mô ghép xương đồng loại

Là mô xương được lấy từ cơ thể người khác Mảnh ghép thường được lấy từngười đã mất, người tình nguyện hiến tạng hoặc từ các trường hợp phẫu thuật gãyxương mà người cho đồng ý, được lưu trữ dưới dạng đông khô có khử khoáng(DFDBA) hoặc không khử khoáng (FDBA) Xương ghép đồng loại có cấu trúctương tự xương tự thân, tuy nhiên nó không có tế bào sống

Ưu điểm của loại vật liệu này là tính dẫn tạo xương tương đối tốt, khối lượng

mô ghép đủ để điều trị sang thương lớn và bệnh nhân không bị phẫu thuật để lấyxương Xương đồng loại không có tính sinh xương, do đó thời gian tạo xương kéodài hơn, dẫn đến ít xương tái tạo hơn xương tự thân Ngoài ra, bất lợi lớn của môghép xương đồng loại là không đồng nhất về mặt di truyền với cơ thể người nhậnghép dẫn đến tạo ra phản ứng thải ghép giữa người cho và người nhận, và nguy cơtruyền bệnh Vì thế xương đồng loại vẫn chưa được phép sử dụng rộng rãi ở cácnước châu Âu, Châu Á 7

Dạng xương đồng loại đông khô không khử khoáng (FDBA) tiêu chậm hơndạng khử khoáng (DFDBA), có khung dẫn tạo xương Xương đông khô khử khoáng

có thành phần yếu tố tăng trưởng xương như BMPs bộc lộ, nên DFDBA có tính dẫntạo xương cao hơn FDBA 43,45 Schwartz và cs 45 nhận thấy DFDBA từ các ngânhàng mô khác nhau có tính dẫn tạo xương đa dạng, tùy thuộc vào độ tuổi người

hiến Kích thước hạt xương cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quảghép xương, với kích thước hạt phù hợp khoảng 100 - 400 micron 37 Hạt vật liệunhỏ giúp gia tăng khả năng tạo xương vì diện tích bề mặt lớn và khoảng trống giữahạt xương cho phép tăng máu nuôi phân bố Hạt xương quá nhỏ có thể tiêu nhanhcòn hạt xương quá lớn (1000-2000 µm) ngăn cản máu nuôi, có thể tạo thành xươngchết.

Sự tích hợp xương ghép đồng loại tương tự quá trình tích hợp xương vỏ tựthân, phụ thuộc vào nguyên bào xương được huy động từ mô xung quanh, tốc độtân tạo mạch máu và phản ứng miễn dịch Thêm vào đó, quá trình xử lý xương nhưđông lạnh, tiệt trùng, khử khoáng đã ảnh hưởng đến đặc tính sinh học, sinh cơ họccủa xương đồng loại, ảnh hưởng đến sự tích hợp của nó 43

c) Mô ghép xương dị loại

Là mô ghép xương được lấy từ một loài động vật khác, đa số là bò, có thể kểthêm các động vật như heo, ngựa, nhím và san hô Hydroxy apatite (HA) dạng xốprỗng có thể thu được từ động vật Phản ứng miễn dịch trong trường hợp này mạnhhơn gây phản ứng thải ghép rất mạnh, vì vậy mô ghép càng phải được xử lý rất kĩ.Chúng thường được bán thương mại ở dạng khử protein (loại bỏ hoàn toàn thànhphần hữu cơ) và khử trùng mạnh…Quy trình xử lý tạo ra xương ghép tự nhiên mất

đi các kháng nguyên (tế bào, protein, chất nền ngoại bào) để tăng khả năng tích hợpvật liệu ghép, giảm nguy cơ truyền bệnh hay thải ghép Xương dị loại chỉ có tínhdẫn tạo xương, tuy nhiên đặc tính tiêu chậm, duy trì ổn định thể tích vùng ghépkhiến nó trở nên phổ biến 7 Một ưu điểm của loại mô này là có thể được sản xuấtvới số lượng lớn, giá thành rẻ hơn

Loại mô ghép xương dị loại hay được sử dụng là loại xương bò khử protein(ABBM) Quá trình xử lý xương dị loại bao gồm nung kết ở nhiệt độ 300 độ Ctrong 15 giờ kết hợp xử lý hóa học để loại bỏ thành phần hữu cơ chỉ để lại khungxương với thành phần Canxi, phospho cũng như các thành phần vô cơ đa dạng(Magie, Strontium, Kẽm, Kali) và các vi lỗ rỗ dạng đường hầm giữa những tinh thể

apatite, có cấu trúc 3 chiều tương tự cấu trúc xương người Xương bò khử protein

có cấu trúc khung HA: tính xốp rỗng tương tự như xương tủy dạng bè bậc thang cónhiều lỗ thông nhau cho phép tăng trưởng mạch máu mới một cách tối ưu.Trên thịtrường loại xương dị loại được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng là xương bò khửprotein có tên thương mại Bio-Oss (Geistlich Bio-Oss, Geistlich Pharma, Wolksen,Thụy Sĩ) 43 Bề mặt bên ngoài của vật liệu ghép có thể không tích hợp hoàn toàn vớixương nền như khi có dùng xương tự thân Các protein ngoại tế bào, hay tế bàotrong vụn xương tự thân có thể đóng vai trò quan trọng trong hình thành xương mớicách xa nền xương 45

d) Vật liệu tổng hợp

Vật liệu tổng hợp thường sử dụng là calcium carbonate, calcium sulfate,calcium phosphate, sứ thủy tinh tương hợp sinh học, polymer tương hợp sinh học.Không giống các sản phẩm tự nhiên, vật liệu này không có bất cứ nguy cơ truyềnbệnh hay tính kháng nguyên nào Theo quan điểm sinh học, nhóm vật liệu này chỉ

có tính dẫn tạo xương, không có tính sinh xương hay kích tạo xương, đóng vai trò làkhung để tăng cường sửa chữa và tăng trưởng mô xương

Calcium phosphate Ca3(P O4)2

Chứa thành phần Ca2+¿ ¿ và ion (P O4)3−¿¿ với đặc tính tương hợp sinh học tốt,tốc độ tiêu vật liệu đa dạng, có hoạt tính sinh học và dẫn tạo xương Các đặc tínhnày phụ thuộc vào thành phần và độ xốp Các lỗ lớn kích thước từ 150 đến 300 µmtối ưu để tế bào gắn kết và phần rỗng trong vật liệu liên kết với nhau cho phép mạchmáu lưu thông, mang theo các tế bào di cư Sự tiêu vật liệu do đại thực bào, chịuảnh hưởng bởi thành phần, mức độ tinh thể hóa và diện tích về mặt Calciumphosphate có thể chia làm 2 loại: sứ và xi măng

 Trong nhóm sứ Calcium phosphate, apatite tổng hợp (chủ yếu là hydroxyapatite - HA) và tri-calcium phosphate (TCP) được sử dụng rộng rãi trongtái tạo xương HA tổng hơp có thành phần khoáng tương tự xương tựnhiên Đặc tính của nó phụ thuộc thành phần và nhiệt độ xử lý vật liệu HA

thiêu kết ở nhiệt độ cao có tính đặc, không tiêu, được dùng chủ yếu như vậtliệu lấp đầy Dạng HA không thiêu kết, xử lý ở nhiệt độ phòng xốp hơn,tiêu chậm (nghiên cứu in vivo).

 TCP có 2 dạng tinh thể học khác nhau, đó là α -TCP và β-TCP (phổ biếnnhất) β-TCP có thể được tổng hợp bằng cách kết tủa trong nước hoặc thiêukết apatite thiếu calcium ở nhiệt độ cao (900 độ C) Do tỉ lệ calcium:phospho thấp (Ca/P = 1.5) và độ hòa tan cao, TCP tiêu nhanh hơn HA nên

nó phù hợp trở thành giá đỡ cho sự hình thành xương mới hơn Sự tiêuTCP là một quá trình hòa tan thụ động hoặc thông qua hoạt động của đạithực bào

 Xi măng Calcium phosphate được phát triển ở dạng bột nhão có thể tiêmhoặc nhồi, dùng để lấp đầy các thiếu hỗng không đều của xương Tuynhiên, loại xi măng này lại có đặc tính cơ học yếu, không phù hợp các vị tríchịu lực Thêm vào đó, xi măng có thể tan rã nếu chúng tiếp xúc với máu,dịch cơ thể trước khi đông cứng hoàn toàn

Calcium sulfate ( CaSO4)

Là vật liệu sứ sinh học lâu đời được ứng dụng trong tái tạo xương, vật liệu này

có nhiều ưu điểm như số lượng và khối lượng không hạn chế, bệnh nhân không phảichịu phẫu thuật tại hai vùng khác nhau như xương tự thân hoặc có nguy cơ lâynhiễm như xương đồng loại Ngoài ra, vật liệu còn có khả năng tự đông cứng tạmthời trong một số điều kiện nhất định (thường khi làm khô dịch và nước dưới áp lựctrong thời gian) nên dễ dàng thao tác trong phẫu thuật Tuy nhiên, quá trình tiêu vậtliệu nhanh ảnh hưởng đến kết quả điều trị Ngoài ra, các đặc tính cơ học của nó cóthể suy giảm do sự thay đổi trong cấu trúc tinh thể

d.1.1 Kết hợp các yếu tố tăng trưởng với vật liệu ghép

Việc sử dụng các yếu tố tăng trưởng với đặc tính tái tạo đang đóng vai tròquan trọng trong y học hiện đại với số lượng các yếu tố có hoạt tính sinh học đượctrích xuất tăng lên Trong nha khoa, ứng dụng yếu tố tăng trưởng là một phương

pháp điều trị mới, cung cấp giải pháp nhanh chóng, hiệu quả và kết quả tái tạo mô

dự đoán được 9 Có 2 loại chính là nhóm chất điều chỉnh hoạt tính sinh học nguồngốc từ máu và các yếu tố tăng trưởng tái tổ hợp Nhóm đầu tiên chứa tiểu cầu côđặc được ứng dụng nhiều trong nha khoa khoảng 2 thập kỉ nay, bao gồm huyếttương giàu tiểu cầu (PRP), huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng (PRGF) và fibringiàu tiểu cầu (PRF) 7,43

Sau khi ly tâm, PRF có thể ép thành viên nhỏ (đường kính 1 mm) cho vào ổrăng mới nhổ, hoặc chúng được cắt thành mảnh nhỏ và trộn với vật liệu ghép đểtăng khả năng tân tạo mạch, lúc này PRF hoạt động như một “cầu nối sinh học”giữa các phần tử khác nhau của hạt vật liệu, tạo thành mạng lưới thúc đẩy sự dichuyển của các tế bào tiền thân nguyên bào xương đến trung tâm vùng ghép 10 PRFdạng màng được dùng để che phủ vùng phẫu thuật, tăng tốc quá trình lành thương

mô mềm Người ta cũng nhận thấy sự dày của mô sừng hóa làm tăng thẩm mỹ củađiều trị phục hình sau cùng PRF làm giảm sưng, phù nề, giảm đau sau phẫu thuật

và giảm nguy cơ nhiễm trùng PRF có thể dùng như vật liệu ghép đơn thuần trongđiều trị nâng xoang Trong điều trị nâng xoang kín, PRF có thể thay thế cho xươngghép và còn bảo vệ màng xoang khi sử dụng bộ dụng cụ đục (osteotome) 46 Ngay

cả trường hợp thủng màng xoang, khung fibrin của PRF có thể giúp đóng vết thủng

47 Vật liệu ghép dạng hạt kết dính lại thành khối sau khi trộn với PRF dạng dung

dịch được gọi là “sticky bone” Dạng dung dịch này có nồng độ bạch cầu và yếu tố

tăng trưởng thậm chí còn cao hơn, ngoài vai trò cải thiện tân tạo mạch còn giúp xử

lý ổn định vật liệu ghép Sticky bone có ưu điểm dễ tạo hình, ngăn cản chuyển độngcủa vật liệu ghép, khung fibrin bắt giữ các hạt vật liệu ghép và cả bạch cầu, tiểu cầu;hạn chế khả năng xâm nhập của mô mềm vào vùng xương ghép 9,46,48 Nghiên cứucủa Sohn và cs (2015) thực hiện ghép xương sử dụng xương ghép dạng sticky chokết quả thành công đạt được thậm chí tốt hơn so với nhóm dùng thêm màng titandạng lưới 49

d.1.2 Phân loại các trường hợp và chọn lựa phương pháp điều trị thiếu xương theo chiều đứng

Chiều cao xương cần gia tăng thường là cơ sở để các nhà lâm sàng lựa chọn kĩthuật tái tạo xương thiếu hổng Trong bài tổng quan gần đây của Len Tolstunov và

cs (2019) 25 hay của Urban và cs (2019) 4 cho rằng: phương pháp GBR với màngPTFE có thể dùng trong trường hợp thiếu xương theo chiều đứng mức độ nhỏ, trungbình (cần tăng chiều cao xương ít hơn 6 mm) Đây cũng yếu tố quyết định có cấyghép implant trong cùng lần phẫu thuật ghép xương hay cấy implant sau đó 6 – 9tháng Quy trình cấy ghép implant trong lúc ghép xương đòi hỏi xương còn lại đủ

để đạt vững ổn sơ khởi cho implant, chỉ định của trường hợp này khi lượng xươngcần gia tăng theo chiều đứng < 3,04 mm 50 tỉ lệ thành công được báo cáo là từ 61 –100% 51, còn theo Urban (2017) 32 có thể cấy ghép implant đồng thời khi cần tăngchiều cao xương ít hơn 4 mm Ưu điểm của quy trình này là tiết kiệm thời gian phục

Hình 1-2: Xương kết dính dạng “Sticky bone”

(Nguồn: Bộ môn Cấy ghép nha khoa – khoa RHM – ĐHYD TPHCM)

hồi răng mất cho bệnh nhân Ngược lại, quy trình cấy ghép implant trì hoãn gia tăngtích hợp xương quanh implant tỉ lệ thành công là 73-100% 51 Tóm lại, theo quanđiểm của các nhà lâm sàng, nên thực hiện cấy ghép implant đồng thời với phẫuthuật ghép xương nếu có thể.

Chiều cao xương cần tăngChiều cao xương cần tăng

GBRCấy ghép implant sau ghépxương 8 tháng

< 4 mm< 4 mm

GBR Cấy ghép implant đồng thờiGBRCấy ghép implantđồng thời

Sơ đồ 1-1:Lựa chọn phương pháp điều trị ghép xương chiều đứng theo mức độ

thiếu xương

(Nguồn: Plonka AB, Urban IA, Wang HL Decision Tree for Vertical Ridge Augmentation The International journal of periodontics & restorative dentistry Mar/Apr

2018;38(2):269-275 doi:10.11607/prd.3280)

d.2 Biến chứng và hướng xử trí

Tái tạo xương có hướng dẫn vẫn là kỹ thuật nhạy cảm, có thể dẫn đến cácbiến chứng như lộ màng, nhiễm trùng Các tác giả đầu tiên mô tả các biến chứng: lộ

màng có đi kèm hoặc không kèm theo nhiễm trùng hoặc có mủ mà không lộ màng

Fontana và cộng sự (2011) đưa ra phân loại biến chứng khi thực hiện ghép xương

có hướng dẫn dùng màng không tiêu (e-PTFE) dựa trên biến chứng phẫu thuật và

biến chứng lành thương 52

d.2.1 Biến chứng phẫu thuật

 Tổn thương vạt: rách vạt do giảm căng

 Biến chứng thần kinh: có dấu hiệu tổn thương thần kinh

 Biến chứng mạch máu: chảy máu không cầm được, tụ máu ở các khoangvùng đầu mặt cổ

d.2.2 Biến chứng lành thương

 Nhóm I: Lộ màng nhỏ (< 3mm) không có mủ

 Nhóm II: Lộ màng lớn (> 3 mm) không có mủ

 Nhóm III: Lộ màng có mủ

 Nhóm IV: Có mủ nhưng không lộ màng

Hình 1-3: Biến chứng lộ màng kích thước nhỏ hơn 3 mm và lộ màng lớn hơn 3mm

(Nguồn: Fontana, F., et al., Clinical classification of complications in guided bone regeneration

procedures by means of a nonresorbable membrane Int J Periodontics Restorative Dent, 2011 31(3):

p 265-73.)

Biến chứng lành thương xảy ra với tỉ lệ >18% với các tất cả các loại xương ghép

(xương tự thân, xương đồng loại, xương dị loại) 53,54 Tuy nhiên, tổng quan phân tích

gần nhất so sánh kĩ thuật kéo dãn sinh xương, ghép xương khối, GBR tăng chiều

cao xương dùng màng không tiêu ở xương hàm dưới cho thấy tỉ lệ biến chứng của

kĩ thuật GBR dùng màng không tiêu là thấp nhất 55 Theo nghiên cứu của Pier Gallo

và cs (2017) 56, nhóm nghiên cứu đã tái khám và phân loại biến chứng trên lâm sàng

theo phân loại của Fotana (2011) kết hợp chụp phim CBCT đánh giá tình trạng

vùng ghép dưới màng lộ hoặc nhiễm trùng để đưa ra quy trình xử lý biến chứng

Đến nay các biện pháp xử trí vẫn chưa được thống nhất và cần có thêm các nghiên

cứu theo dõi đủ dài để đánh giá hiệu quả xử trí

d.3 Các nghiên cứu về ghép xương theo chiều đứng với kỹ thuật GBR dùng

màng PTFE có gia cố khung Titan:

Bảng 1-1: Tổng hợp các nghiên cứu ghép xương chiều đứng dùng màng TR-PTFE

Tác giả (năm)

Thiết kế nghiên cứu

Canullo,

Malagnino (2008)

57

Báo cáoloạt ca

10 bệnh nhân

10 vùng ghép

24 implant

Màng PTFE+ xương bòkhử protein

TR Cấy ghépimplant đồngthời với lúcghép xương-Thời gian chờlành thươngghép xương: 6-

8 tháng

-Lâm sàng tăngchiều caoxương:

- Cấy ghépimplant saughép xương

Nhóm xươngđồng chủng:tăng chiều caoxương

đồng chủngMàng sử dụng:

TR-PTFE

4,7 ± 0,48 mmNhóm xương

tự thân tăng:4,1 ± 0,88 mm

Canullo, Sisty

(2010)

59

Báo cáoloạt ca

20 bệnh nhân

20 vùng ghép

42 implant

Màng PTFE+ xương tổnghợp HA giàuMg

TR Cấy ghépimplant đồngthời với lúcghép xương

- Thời gian chờlành thươngghép xương: 6tháng

-Lâm sàng:chiều caoxương tăng5,85 ±1,48 mm

Todisco (2010)

60

Báo cáoloạt ca

20 bệnh nhân

25 vùng ghép

64 implant

Màng PTFE+ xương bòkhử protein

TR Cấy ghépimplant saughép xương

- Thời gian chờlành thươngghép xương:

12 tháng

- Lâm sàng:chiều caoxương tăng5,2 ± 1,5 mm

Urban và

cộng sự (2014)

61

Báo cáoloạt ca

19 bệnh nhân

20 vùng ghép

Màng PTFE+ xương hạt tựthân và dị loại(tỉ lệ 50:50)

TR Cấy ghépimplant saughép xương

- Thời gian chờlành thươngghép xương: 6-

12 tháng

Lâm sàngchiều caoxương tăng:5,45 ± 1,93mm

Merli và cộng RCT 21 bệnh nhân

21 vùng ghép

So sánh màngTR-PTFE và

- Cấy ghépimplant đồng

Nhómdùng màng

sự (2010, 2014)

nẹp xương cóphủ màngcollagenXương ghép:

xương tự thân

thời với lúcghép xương

- Thời gianlành thươngxương: 6 tháng

TR-PTFE:2.48 ±1.13mm

Nhóm dùngnẹp xương +màng collagen:2.16 ±1.51 mm

+ xương hạt tựthân và xươnghạt đồngchủng (tỉ lệ50:50)

- Cấy ghépimplant đồngthời với lúcghép xương-Thờigian chờ lànhthương ghépxương: 6-8tháng

Nhóm dùngmàng TR-d-PTFE

5.49 ± 1.58mm

Nhóm dùngmàng TR-e-PTFE4.91 ± 1.78mm

có phủ màngcollagenXươngghép: hỗn hợpxương tự thân

- xương đồng

- Cấy ghépimplant đồngthời với lúcghép xương

- Thời gian chờlành thươngghép xương: 9tháng

Nhóm dùngTR-PTFE:chiều caoxương tăng 4.2

± 1mmNhóm dùngTiMesh +màngcollagen 4.1 ±1mm

loại (50:50)