Tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn có tổn thương độ 1,2 và các yếu tố liên quan ở sản phụ không sử dụng kháng sinh sanh tại bệnh viện hùng vương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGÔ THỊ THANH THẢO TỈ LỆ NHIỄM TRÙNG TẦNG SINH MÔN CÓ TỔN THƯƠNG ĐỘ 1, 2 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở SẢN PHỤ KHÔNG SỬ DỤ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ THỊ THANH THẢO

TỈ LỆ NHIỄM TRÙNG TẦNG SINH MÔN

CÓ TỔN THƯƠNG ĐỘ 1, 2 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở SẢN PHỤ KHÔNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH SANH TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG.

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ THỊ THANH THẢO

TỈ LỆ NHIỄM TRÙNG TẦNG SINH MÔN

CÓ TỔN THƯƠNG ĐỘ 1, 2 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

SANH TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: CK 6272 13 03 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS VƯƠNG THỊ NGỌC LAN

2 TS BS PHAN THỊ HẰNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

NGÔ THỊ THANH THẢO

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC VIẾT TẮT CHỮ TIẾNG VIỆT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Một số khái niệm 4

Quá trình lành vết thương 17

Kháng sinh dự phòng (KSDP) 22

Tình hình sử dụng kháng sinh và vi khuẩn kháng thuốc hiện nay 23

Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm trùng cắt TSM 24

Tình hình sử dụng kháng sinh và nhiễm trùng tầng sinh môn tại Bệnh viện Hùng Vương 30

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

Thiết kế nghiên cứu 32

Đối tượng nghiên cứu 32

Cỡ mẫu 33

Phương pháp chọn mẫu 34

Quy trình nghiên cứu 34

Các biện pháp thực hiện để đảm bảo tuân thủ quy trình nghiên cứu 38 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 38

Quản lý số liệu 45

Kết cục và phân tích số liệu 45

Đạo đức nghiên cứu 46

Chương 3 KẾT QUẢ 47

Đặc điểm dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu 48

Đặc điểm lâm sàng 49

Đặc điểm của cuộc chuyển dạ và sổ thai 50

Đặc điểm chăm sóc tầng sinh môn 52

Nhiễm trùng tầng sinh môn 54

Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng tầng sinh môn 60

Chương 4 BÀN LUẬN 69

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 69

Nhiễm trùng tầng sinh môn 78

Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng tầng sinh môn 87

Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 96

Ứng dụng nghiên cứu 96

KẾT LUẬN 98

KIẾN NGHỊ 99 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 QUY TRÌNH RỬA ÂM HỘ- TẦNG SINH MÔN

PHỤ LỤC 2 QUY TRÌNH CẮT MAY TẦNG SINH MÔN

PHỤ LỤC 3 QUY TRÌNH RỬA ÂM HỘ TẦNG SINH MÔN TẠI HẬU SẢN

PHỤ LỤC 4 PHIẾU THÔNG TIN NGHIÊN CỨU VÀ BẢNG ĐỒNG THUẬN NGHIÊN CỨU THÔNG BÁO SỐ 01/TB-HĐT-ĐT VỀ VIỆC TUÂN THỦ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

PHỤ LỤC 5 PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU

PHỤ LỤC 6 HÌNH ẢNH MINH HOẠ

PHỤ LỤC 7 DANH SÁCH THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC VIẾT TẮT CHỮ TIẾNG VIỆT

Đái tháo đường thai kỳ điều trị chế tiết ĐTĐ A1

Obstetricians and Gynecologists

Vi khuẩn kháng kháng sinh AMR Antimicrobial Resistance

Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát

Cơ thắt hậu môn trong IAS The internal anal sphincter

GDG Guideline Development GroupGRADE Group Reading Assessement and

Diagnostic Evaluation

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng RCT Randomized controlled trial

Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Canada SOGC Society of Obstetricians and

Gynaecologists of Canada

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số-xã hội của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng 49

Bảng 3.3 Đặc điểm của cuộc chuyển dạ và sổ thai 50

Bảng 3.4 Vệ sinh Tầng sinh môn 52

Bảng 3.5 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn những ca nhiễm trùng tầng sinh môn 54

Bảng 3.6 Nhiễm trùng tầng sinh môn trong 3 ngày đầu sau sanh 54

Bảng 3.7 Tỉ lệ nhiễm trùng TSM sau xuất viện đến ngày 9 sau sanh 55

Bảng 3.8 Tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn đến ngày 9 theo phương pháp sanh 56

Bảng 3.9 Diễn tiến các dấu hiệu của TSM sau xuất viện đến ngày 9 sau sanh 56

Bảng 3.10 Đánh giá sự lành vết thương TSM ngày 3 tại bệnh viện 57

Bảng 3.11 Đánh giá sự lành vết thương TSM ngày 9 sau sanh 58

Bảng 3.12 Biến chứng hở vết thương TSM đơn thuần 59

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa nhiễm trùng tầng sinh môn với đặc điểm dân số xã hội học 60

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa nhiễm trùng tầng sinh môn với đặc điểm thai phụ và thai kỳ 61

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nhiễm trùng tầng sinh môn với đặc điểm thai kỳ và cuộc sanh 62

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa người đỡ sanh với số lần sanh, nguyên nhân và mức độ thương tổn TSM 65

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa mức độ thương tổn TSM với phương pháp sanh nguyên nhân tổn thương TSM, người đỡ sanh và số lần sanh 65

Bảng 3.18 Nhiễm trùng TSM và các yếu tố liên quan 67

DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Giải phẫu vùng tầng sinh môn (nguồn Atlas Giải phẫu người của Frank H

Netter) 5

Hình 1.2 Vị trí cắt tầng sinh môn 7

Hình 1.3 Phân độ tổn thương tầng sinh môn (nguồn Williams Obstetrics 24 th) 8

Hình 1.4 Các giai đoạn lành vết thương chồng lấp và phụ thuộc lẫn nhau 21

Hình 1.5 Các giai đoạn lành vết thương (Steen 2007) 22

Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu 37

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ thu thập mẫu 47

Biểu đồ 3.1 Mức độ đau TSM ngày 3 và ngày 9 và ca nhiễm trùng sau xuất viện theo thang điểm VAS 52

Biểu đồ 3.2 Xử trí nhiễm trùng tầng sinh môn 53

Biểu đồ 3.3 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng TSM sau sanh ngày 3 và ngày 9 55

Biểu đồ 3.4 Biểu diễn thời gian xuất hiện nhiễm trùng tầng sinh môn 58

Biểu đồ 3.5 So sánh tỉ lệ các dấu hiệu nhiễm trùng ngày 3 và ngày 9 sau sanh 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cắt may tầng sinh môn (TSM) và sử dụng kháng sinh thường quy sau sanh cótổn thương tầng sinh môn độ 1,2 là vấn đề còn tồn tại ở nhiều nước trên thế giớimặc dù Tổ chức y tế thế giới 2015 (TCYTTG) đã khuyến cáo: Kháng sinh dự phòngthường quy không được khuyến cáo trong sanh có cắt may TSM, sanh ngả âm đạokhông có biến chứng và trong sanh giúp, chỉ dùng kháng sinh nếu rách TSM độ 3,

độ 4 hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng vết thương TSM 1 Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa

Kỳ và Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Canada cũng khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh dựphòng cho những trường hợp rách TSM phức tạp độ 3,4 2 Theo báo cáo toàn cầu(2014) về giám sát kháng kháng sinh, khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn đãđạt đến mức báo động ở nhiều nơi trên thế giới Kháng kháng sinh (KKS) đe dọaphòng ngừa và điều trị trong nhiễm trùng do vi khuẩn, ký sinh trùng, vi rút và nấm

Tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc rất cao đã được ghi nhận, gây ảnh hưởng đến chăm sócsức khỏe và nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng 3 Trong chiến lược toàn cầu ngănchặn KKS, TCYTTG (2001) đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng thuốckháng sinh hợp lý ở các cấp độ khác nhau của hệ thống y tế để giảm tác động củaKKS, đồng thời đảm bảo tiếp cận với phương pháp điều trị tốt nhất 4 Vì vậy việckiểm soát sử dụng kháng sinh phù hợp và hiệu quả đang là vấn đề được quan tâm

Tổng quan Cochrane (2017) từ 3 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng(Randomized controlled trial viết tắt là RCT) trên 1779 sản phụ cho thấy việc sửdụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong sanh ngả âm đạo không biến chứng không

có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm trùng hệ niệu, nhiễm trùng tầng sinh môn (NT TSM),thời gian nằm viện của mẹ so với nhóm không sử dụng kháng sinh, do vậy tác giảkết luận kháng sinh không phải là sự thay thế cho các biện pháp phòng ngừa vàkiểm soát nhiễm trùng trong khi sanh và thời kỳ hậu sản 5 Một nghiên cứu RCT tạiPháp (2017) cũng cho thấy không có sự khác biệt ở tỉ lệ đau vết cắt TSM, nhiễmtrùng TSM, và thời gian lành vết thương giữa nhóm có sử dụng và không sử dụng

kháng sinh6 Thực tế ở các nước thu nhập cao, việc không sử dụng kháng sinh sausanh ngả âm đạo không biến chứng là rất phổ biến.

Hiện tại Bộ Y tế chưa có khuyến cáo cụ thể cho việc sử dụng hay không sửdụng kháng sinh trong trường hợp sau sinh thường có thương tổn TSM độ 1,2 7,8 vìvậy vẫn còn một số bệnh viện sử dụng kháng sinh thường quy sau sinh ngả âm đạokhông biến chứng có tổn thương TSM độ 1,2 Tháng 12 năm 2020, Ban giám đốc

và Hội đồng thuốc Bệnh viện Hùng Vương, đã quyết định không sử dụng khángsinh khi có thương tổn TSM độ 1,2 Mặc dù Bệnh viện Hùng Vương đã có chủtrương không sử dụng kháng sinh đối với sản phụ có tổn thương TSM độ 1,2 từcuối năm 2020, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá toàn diện tỷ lệ NT TSM ởnhóm đối tượng này Câu hỏi được đặt ra là liệu tỉ lệ NT TSM với tổn thương độ1,2 sau sanh không sử dụng kháng sinh là bao nhiêu, những yếu tố nào ảnh hưởng

đế tỉ lệ NT TSM

Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học và thực tiễn cho Bệnh viện Hùng Vươngnói riêng và ngành sản phụ khoa cả nước nói chung trong việc đưa ra các quyết địnhchính xác, khoa học, hiệu quả và phù hợp trong chăm sóc hậu sản, chúng tôi tiến

hành đề tài “Tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn có tổn thương độ 1,2 và các yếu tố

liên quan ở sản phụ không sử dụng kháng sinh sanh tại bệnh viện Hùng Vương”.

Câu hỏi nghiên cứu: Liệu nhiễm trùng tầng sinh môn với tổn thương độ 1,2

sau sanh không sử dụng kháng sinh là bao nhiêu, những yếu tố nào ảnh hưởng đến

tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Một số khái niệm

1.1.1 Giải phẫu học và sinh lý tầng sinh môn

Tầng sinh môn là bộ phận nằm giữa bộ phận sinh dục và hậu môn, có chiềudài khoảng 4 – 5cm, nằm ở phần nông của sàn chậu Đây là một bộ phận gồm cáccân cơ, dây chằng bịt phía dưới khung chậu

Tầng sinh môn có chức năng bảo vệ, nâng đỡ các cơ quan trong vùng chậunhư tử cung, âm đạo, trực tràng, bàng quang Trong quá trình chuyển dạ sanh tầngsinh môn của người phụ nữ sẽ giãn nở tự nhiên hoặc bị cắt để thai nhi dễ dàng rangoài

Tầng sinh môn có dạng hình trám, đường nối ụ ngồi chia tầng sinh môn thành

Hình 1.1 Giải phẫu vùng tầng sinh môn (nguồn Atlas Giải phẫu người của

Frank H Netter)

Tầng sinh môn có cấu tạo gồm 3 tầng: tầng nông, tầng giữa và tầng sâu Ở mỗitầng sẽ có cơ và một lớp cân riêng:

- Tầng nông: gồm năm cơ (ngang nông, hành hang, ngồi hang, khít âm môn vàthắt hậu môn) Cơ thắt hậu môn nằm trong tầng sinh môn sau còn các cơ cònlại nằm trong tầng sinh môn trước.

- Tầng giữa: gồm có cơ thắt niệu đạo và cơ ngang sâu nằm trong tầng sinhmôn trước, được bao bọc bởi hai lá cân tầng sinh môn giữa

- Tầng sâu: gồm có cơ ngồi cụt và cơ nâng hậu môn được bao bọc bởi hai lácân của tầng sinh môn sâu

Khi cắt tầng sinh môn nhóm cơ bị tổn thương bao gồm các cơ tầng nông,ngoài trừ cơ thắt hậu môn, nếu tổn thương cơ này thì thương tổn tầng sinh môn xếpvào độ 3,4

1.1.2 Cắt tầng sinh môn

Cắt tầng sinh môn là thủ thuật mở rộng ống sanh, để giúp sản phụ sanh bé sinh

dễ dàng Cắt tầng sinh môn nên được cân nhắc thực hiện khi nhà lâm sàng thấy rằng

bà mẹ có nguy cơ cao rách tầng sinh môn độ III, IV hoặc tim thai bị đe dọa hoặctrong sinh hút, sinh kiềm hoặc kẹt vai 9

Có nhiều phương pháp cắt tầng sinh môn khi sanh: đường giữa (thường sửdụng ở Mỹ), đường giữa bên (Châu Âu), đường hình chữ T và chữ J (ít sử dụng),người ta nhận thấy việc cắt tầng sinh môn theo đường giữa tăng nguy cơ rách cơthắt hậu môn gấp 4 lần 10,11 Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) khuyến cáo ưu tiêncắt tầng sinh môn qua bên vì không làm tăng nguy cơ bị rách cơ thắt hậu môn (tức

là rách tầng sinh môn độ 3, 4) so với cắt tầng sinh môn giữa 10,11, nên trên lâm sàngđường giữa bên thường hay được sử dụng nhất Đặc biệt Hiệp hội sản phụ khoahoàng gia Anh khuyến cáo nên sử dụng đường giữa bên trong sanh giúp bằng dụng

cụ 12 và Hiệp Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ cũng cho rằng việc cắt tầng sinh môn bênthích hợp hơn đường giữa trong 1 số trường hợp 13 Tuy nhiên người ta cũng ghinhận cắt tầng sinh môn đường giữa bên sẽ tăng nguy cơ mất máu và đau 14,15

Hiện tại bệnh viện Hùng Vương chúng tôi thực hiện cắt tầng sinh môn theođường giữa bên lệch sang phải 45-60 độ Và việc may phục hồi tầng sinh môn

chúng tôi thường sử dụng 2 loại chỉ: Chromic và Safil số 2 (polyglycolic AcidCoated Braided Undyed) 16.

Hình 1.2 Vị trí cắt tầng sinh môn (nguồn benh.vn Google news) 1.1.3 Tổn thương tầng sinh môn

Tổn thương tầng sinh môn (TSM) được phân loại dựa trên mức độ sâu củathương tổn Năm 1999, Sultan đề xuất cải tiến hệ thống phân loại truyền thống chothương tổn tầng sinh môn sản khoa 17 Hệ thống phân loại sửa đổi đã thêm vào trongthương tổn tầng sinh môn độ 3 18:

 Thương tổn tầng sinh môn độ 1: tổn thương da, mô dưới da và biểu mô âmđạo Các cơ đáy chậu vẫn còn nguyên vẹn

 Thương tổn tầng sinh môn độ 2: Vết rách kéo dài đến cân và cơ của cơ đáychậu, bao gồm các cơ và sợi cơ ngang sâu và nông của đáy chậu và cơ hànhhang, ngồi hang, riêng cơ vòng hậu môn vẫn còn nguyên vẹn

Thương tổn tầng sinh môn độ 3: Vết rách kéo dài qua cân, cơ của cơ đáychậu và liên quan đến một số hoặc tất cả các sợi của cơ thắt hậu môn ngoài(EAS) và hoặc cơ thắt hậu môn trong (IAS) Rách tầng sinh môn độ 3 đượcphân thành các mức độ như sau:

• 3a: <50% độ dày EAS bị rách

• 3b: >50% độ dày EAS bị rách

• 3c: Cả EAS và IAS đều bị rách

 Thương tổn tầng sinh môn độ 4 - Tổn thương đáy chậu liên quan đến cả phứchợp cơ vòng hậu môn (EAS và IAS) và niêm mạc ống hậu môn- trực tràng

Hệ thống phân loại trên thể hiện một sự cải tiến đáng kể so với các hệ thống

cũ hơn, vì nó có tính đến IAS Phân loại mới đã được thông qua bởi Hiệp hội sảnphụ khoa Hoa Kỳ 18,19 Và hệ thống phân loại này đã được Cơ quan Nghiên cứu vàChăm sóc Chất lượng Sức khỏe thừa nhận Ngoài ra còn rách trực tràng âm đạo(button-hole tear): rách niêm mạc trực tràng, phức hợp cơ vòng hậu môn nguyênvẹn Nếu không chẩn đoán và xử trí sẽ dẫn đến rò trực tràng âm đạo

Tổn thương TSM đơn giản: độ 1 và độ 2 Tổn thương TSM phức tạp: độ 3 và

4 20 Vết thương cắt tầng sinh môn được xem là sạch nhiễm

Quy trình may TSM tại bệnh viện

- Sát khuẩn vùng âm hộ tầng sinh môn bằng Povidine 10%

- Trải khăn vô khuẩn trên bụng và dưới mông

- Thăm dò độ sâu vết cắt, kiểm soát máu chảy

- Nhét búi gạc vào âm đạo để chèn máu từ trong tử cung (TC) chảy ra, tránhche khuất vùng may

- May phục hồi các lớp theo giải phẫu, bắt đầu từ trên đỉnh vết cắt 0,5 cm

- Đảm bảo may hết đỉnh vết cắt, không để khoảng trống, đường hầm

- Kết thúc lớp niêm mạc và dưới niêm mạc phải đính hai mép màng trinh cânxứng bằng chỉ Chromic 00 hoặc chỉ Safil 00

- Khâu lớp cân, cơ tầng sinh môn bằng mũi liên tục, chỉ Chromic 00 hoặc chỉSafil 00

- Lớp dưới da và da bằng chỉ Safil 00: khâu lớp cân nông, tiếp sau đó khâutrong da hoặc khâu da bằng mũi liên tục

- Rút búi gạc, kiểm tra âm đạo, kiểm tra gạc

- Sát khuẩn vết may

- Thông tiểu

- Trả sản phụ về tư thế tiện nghi

Kỹ thuật vô trùng trong quá trình phục hồi tầng sinh môn là chìa khóa để ngănngừa nhiễm trùng và hở vết thương sau đó Trong một thử nghiệm của Ruparelia

BA và cộng sự (1997) việc thoa povidone-iodine lên đáy chậu trong quá trình phẫuthuật cắt tầng sinh môn có liên quan đến việc giảm tỷ lệ hở vết thương ở nhóm đượcđiều trị so với nhóm chăm sóc tiêu chuẩn (tỷ lệ 3,5% so với 13,5%) 43 Mặc dù cơ

sở bằng chứng còn hạn chế, nhưng các hướng dẫn của Viện Sức khỏe và Lâm sàng

Quốc gia năm 2007 cũng như Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoàng gia khuyênnên sử dụng kỹ thuật vô trùng trong quá trình phục hồi tầng sinh môn.

- Rửa tay, mang găng

- Thông báo, giải thích cho sản phụ, che bình phong

- Cho sản phụ nằm ngửa, co hai chân

- Giúp sản phụ vén váy cao khỏi mông, cởi bỏ quần lót

- Quan sát băng vệ sinh xem tính chất sản dịch

- Cho băng vệ sinh bẩn vào túi rác y tế

- Nhờ người phụ đặt bô dẹt dưới mông sản phụ

- Dùng tay xoa nhẹ vùng đáy tử cung để tử cung để tử cung xoa bóp giúp tốngsản dịch còn ứ đọng ra ngoài

- Ghi nhận màu sắc, số lượng, mùi sản dịch

- Dùng kềm tiếp liệu gắp kềm và bông gòn ra hộp

- Rửa âm hộ từ bờ trên xương mu xuống dưới, từ trong ra ngoài, cuối cùng làrửa sạch vùng hậu môn

- Thay gòn mỗi lần đổi bên cho đến khi sạch

- Dùng gòn sạch nhẹ nhàng lau khô âm hộ, tầng sinh môn theo thứ tự từ trênxuống dưới và từ trong ra ngoài

- Rửa vết may tầng sinh môn (nếu có) bằng dung dịch Povidine 10%

- Quan sát, đánh giá vết may tầng sinh môn

- Lấy bô ra khỏi mông sản phụ

- Cho sản phụ nằm nghiêng, lau khô mông

- Thay băng vệ sinh mới cho sản phụ, mặc quần lót, kéo váy xuống, trả sảnphụ về tư thế tiện nghi

- Tháo găng

- Thông báo tình trạng sản dịch, vết may tầng sinh môn cho sản phụ

- Dặn dò hướng dẫn sản phụ cách tự chăm sóc, ghi chép hồ sơ bệnh án

Việc may phục hồi TSM được thực hiện theo quy trình, chỉ dùng để tái tạo lạiTSM hiện có tại bệnh viện cũng đầy đủ theo yêu cầu: Chromic và Safil, chỉ có kỹthuật may tùy thuộc vào người may có thể may bằng mũi rời hoặc mũi liên tục tùytheo thói quen, tuy nhiên theo WHO việc may mũi rời hay liên tục không ảnhhưởng đến kết cục lành vết thương và biến chứng của TSM.

1.1.6 Nhiễm trùng hậu sản

Là tình trạng nhiễm trùng xảy ra sau sinh ngả âm đạo, sau mổ sinh hoặc trongsuốt thời gian cho con bú mẹ, bao gồm: nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng sinhdục, viêm vú, nhiễm trùng niệu… chiếm 5-7%, thậm chí cao hơn trong nhữngtrường hợp mổ sinh 23 Theo Andy W Wong nhiễm trùng hậu sản thường gặp đa số

là sau xuất viện chiếm khoảng 94% 24 Theo Newton ER mỗi 1 gam dịch tiết âmđạo có đến 10 tỉ vi sinh vật, nhưng nhiễm trùng tầng sinh môn chỉ phát triển 1% ởbệnh nhân bị rách âm đạo hoặc trải qua thủ thuật cắt tầng sinh môn 25

1.1.7 Nhiễm trùng tầng sinh môn

Nhiễm trùng tầng sinh môn được định nghĩa bởi những nhà lâm sàng với cácdấu hiệu như: sưng, sốt nhẹ, nóng, đỏ hoặc hở vết thương hoặc tiết dịch mủ từ bềmặt vết cắt, hoặc hiện diện áp xe vùng tầng sinh môn 5,26-29 Theo CDC 2017(Centers for Disease Control and Prevention) nhiễm trùng tầng sinh môn khi có ítnhất 1 trong 2 dấu hiệu sau 5:

+ Vết thương tầng sinh môn chảy dịch mủ

+ Vết thương tầng sinh môn bị áp xe

Tần suất nhiễm trùng tầng sinh môn phụ thuộc vào định nghĩa nhiễm trùngtầng sinh môn Những dữ liệu về tần suất nhiễm trùng sau thủ thuật cắt tầng sinhmôn rất ít và chưa rõ ràng do một số yếu tố như: thiếu định nghĩa chuẩn, khác nhau

về tiêu chuẩn chẩn đoán và thời gian đánh giá nhiễm trùng Do vậy chúng tôi chọntiêu chuẩn nhiễm trùng tầng sinh môn trên cơ sở dựa vào định nghĩa của CDC và

một số nghiên cứu của các tác giả khác: Steen M 30, Amrita N Tandon (2018) 28,Garala Nivar (2019)31 chỉ cần có 1 trong 3 dấu hiệu sau:

có 0,3%, nhiễm trùng tiểu 2% và tỉ nhiễm trùng xảy ra sau xuất viện là 94%, và cókhoảng 74% bệnh nhân không quay trở lại bệnh viện 23 Theo Soper DE tỉ lệ NTTSM tăng lên 2% ở những trường hợp rách độ 3,4 27 Theo Allen và cộng sự báocáo tần suất nhiễm trùng vết mổ là 1,5 %, nhiễm trùng tầng sinh môn trong sinhthường 0,4% và sinh giúp là 2% 32 Và trong hầu hết trường hợp, tác nhân gâynhiễm trùng vết thương tầng sinh môn là tụ cầu, liên cầu và trực khuẩn gram âm 24

1.1.8 Xử trí tầng sinh môn nhiễm trùng

Theo Soper DE kháng sinh đường uống có tác dụng chống lại liên cầu,

tụ cầu, trực khuẩn đường ruột và các vi khuẩn kỵ khí là phương pháp đầu tiêntrong điều trị nhiễm trùng tầng sinh môn Giáo dục chăm sóc tầng sinh mônđúng cách sau sinh để duy trì sự sạch sẽ của vết thương là điều vô cùng quantrọng trong việc môi trường tốt nhất cho sự lành vết thương 27,33

- Tác giả Andy W Wong cũng đồng thuận trong việc xử trí NT TSM:thoát dịch, cắt lọc, vệ sinh và dùng kháng sinh phổ rộng 24 vì vậy tùy thuộc vàoviệc đánh giá tình trạng vết thương mà được xử trí cho phù hợp với bệnh cảnhlâm sàng, nếu sưng nề viêm đỏ nhiều sẽ được cho kháng sinh, nếu vết thương

đã bung hở thì có thể cắt lọc dị vật, vệ sinh tại chỗ và cho kháng viêm

- Lynch CM cũng đề nghị xử lý NT TSM: để tái tạo vết thương, điều trịbao gồm: vệ sinh vết thương, loại bỏ tất cả các vật liệu khâu và loại bỏ triệt đểcác mô bị nhiễm trùng hoặc hoại tử dưới gây tê tại chỗ, hoặc toàn thân; kiểm tracẩn thận sự hiện diện của mô hoại tử Không giống như nhiễm trùng vết mổ ởbụng cần đóng thì 2, có thể cố gắng khâu sớm các vết thương TSM để duy trì sựtoàn vẹn của nó 34,35.

- Ngoài ra, ACOG (2006) đã đề nghị xử trí NT TSM như sau:

+ Những phụ nữ bị NT TSM khu trú tại chỗ, có bằng chứng: sưng, nóng,

đỏ, đau và không có dấu hiệu NT toàn thân, hoặc những bà mẹ được đánh giánhiễm trùng trên cơ sở là tổn thương TSM độ 1, 2 được điều trị bằng ngâmTSM và chăm sóc vết thương TSM như rửa tại chỗ và chú ý vệ sinh quanh hậumôn cẩn thận, trong trường hợp không có bệnh lý mắc kèm, liệu pháp khángsinh hiếm khi được chỉ định cho những đối tượng này

+ Những bà mẹ bị NT vết thương TSM nghiêm trọng, như có áp xeTSM, chảy mủ, có triệu chứng toàn thân và hoặc có vấn đề trên diện rộng TSM,cần được chỉ định chuyển tuyến ngay để đánh giá và điều trị Có thể phải bắtđầu điều trị bằng thuốc kháng sinh và phẫu thuật cắt lọc mô để loại bỏ các mô

bị hoại tử 34

Tại bệnh viện Hùng Vương, chúng tôi xử trí tầng sinh môn bị nhiễmtrùng tương tự như khuyến cáo của ACOG và các tác giả, chủ yếu là rửa vếtthương tại chỗ, cắt lọc mô hoại tử, loại bỏ chỉ khâu, chỉ sử dụng kháng sinh khivết thương sưng nề nhiều May lại TSM thì 2 khi vết thương sâu, rộng hoặc 2mép vết thương chênh nhau

1.1.9 Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng tầng sinh môn

Tầng sinh môn ở vị trí khá đặc biệt, nằm tại ngã 3 của hệ sinh dục, hệ tiết niệu

và hệ tiêu hóa, do vậy rất dễ bị nhiễm trùng khi thực hiện thủ thuật làm tổn thươngTSM hoặc tái tạo TSM

Theo Mulder FE (2014) và Axelsson (2018) gây việc gây tê giảm đau, sanhcon lần đầu, chỉ số khối cơ thể cao, sanh thủ thuật và cắt TSM là những yếu tố nguy

cơ gây nhiễm trùng tầng sinh môn 36,37

Theo Mangram và cộng sự38, Andrews và cộng sự39 chúng ta có thể tóm tắtcác yếu tố nguy cơ thành bảng như sau:

Yếu tố có sẵn từ người mẹ Yếu tố trong chuyển dạ và

Nhiễm khuẩn âm đạo

Nhiễm Chlamydia, lậu,

Trichomonas

Chuyển dạ sanh non

Ối vỡ lâuChuyển dạ kéo dài

Sốt trong chuyển dạThăm khám âm đạo nhiềulần

Thai quá ngàyĐặt điện cực trực tiếp lênđầu thai nhi

Sanh giúpĐặt sonde tiểuBóc nhau bằng tay

Sót nhauBăng huyết sau sanh

Cạo lông trước thủ thuật

Kỹ thuật vệ sinh da

Gây mê

Vô khuẩn dụng cụ

Cầm máu tối ưu

Kỹ năng, kinh nghiệm củangười thực hiện

Thời gian phẫu thuật, thủthuật

Độ sạch của vết thươngKhoảng chết khi đóng vếtthương

1.1.10 Kiểm soát cơn đau

- Các biện pháp tạo sự thoải mái bao gồm điều trị tại chỗ: chườm lạnh từ 10đến 20 phút/lần hoặc chườm ấm hoặc thuốc giảm đau đường uống Việc lựa chọn

phương pháp điều trị được lựa chọn trên cơ sở cá nhân và thường được bắt đầu theocách tiếp cận từng bước 32 Có mối tương quan trực tiếp giữa việc giảm nhiệt độ ở

mô bị ảnh hưởng và việc giảm đau

- Thuốc gây tê tại chỗ - Thuốc xịt Benzocain thường được dùng cho bệnh nhânsau khi sinh qua đường âm đạo để giảm đau tầng sinh môn, mặc dù một phân tíchtổng hợp của 8 thử nghiệm cho thấy không có sự khác biệt trong việc giảm đau vớicác thuốc gây tê tại chỗ khác (không bao gồm Benzocain) so với giả dược 40

- Thuốc giảm đau đường uống - được sử dụng phổ biến nhất bao gồm thuốcNon-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAIDs) và Acetaminophen, Aspirin Thuốcgiảm đau Opioid hiếm khi cần thiết và chỉ nên được kê đơn nếu bệnh nhân khôngđạt được hiệu quả giảm đau đầy đủ với các phương pháp điều trị tại chỗ và cácthuốc đường uống nêu trên 32 Giảm đau sau tái tạo tầng sinh môn thường được sửdụng là NSAIDs và Acetaminophen NSAIDs là lựa chọn đầu tay trong giảm đautổn thương tầng sinh môn trừ khi bà mẹ có chống chỉ định không được sử dụng.Một phân tích tổng hợp gồm 28 thử nghiệm lâm sàng so sánh sử dụng NSAIDs vàAcetaminophen người ta thu được kết quả rằng hơn 50% bà mẹ thích sử dụngNSAIDs hơn Acetaminophen mà không có tác dụng phụ nào đáng kể, tuy nhiênnhững ảnh hưởng lên em bé thì không được đề cập 41 Ngoài ra siêu âm trị liệu vàthuốc mỡ có nguồn gốc thực vật cũng làm giảm đau

Tại bệnh viện chúng tôi biện pháp làm giảm đau chống phù nề là chườm lạnhvết thương và sử dụng thuốc alphachymotrypsine, giảm đau Paracetamol hoặckháng viêm NSAIDs như diclofenac uống hoặc đặt trực tràng

1.1.11 Giáo dục chăm sóc sau sinh

Theo Lori R Berkowitz và cộng sự trong nghiên cứu của mình, tác giả đã ápdụng cách tiếp cận chăm sóc tầng sinh môn cho tất cả phụ nữ sinh thường qua ngả

âm đạo như sau 9:

Giáo dục sơ bộ về chăm sóc sau sinh được bắt đầu trong các lần khám tiền sản

để giúp phụ nữ hiểu những thay đổi sẽ xảy ra trong quá trình sanh và phục hồi trongthời kỳ hậu sản 8

Sau khi sanh, chúng tôi giải thích cho các bà mẹ về bản chất của vết rách hoặcvết cắt tầng sinh môn, các biện pháp vệ sinh và tạo sự dễ chịu cho vết thương, thảoluận rằng đau và sưng vùng TSM thường gặp từ 7 đến 10 ngày đầu tiên, sau đó sẽcải thiện có thể nhanh hơn hoặc chậm hơn tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng Giảithích và trấn an cho bà mẹ, đây là vấn đề quan trọng trong giai đoạn này 8

Phòng ngừa táo bón: Sau khi sinh, cần điều trị cho phụ nữ để làm mềm phân,duy trì nhu động ruột để có thể đi ngoài mà không phải rặn giúp tránh đau khi đạitiện, nhằm ngăn ngừa sự bung hở của các vết khâu tầng sinh môn và trực tràng, duytrì các thói quen đi tiêu trước khi mang thai và trước khi sanh nếu không hiệu quả

có thể dùng thuốc hỗ trợ

Các biện pháp giảm đau cho vết thương: chườm lạnh, thuốc…

Tại bệnh viện Hùng Vương, trước khi xuất viện bà mẹ được dặn dò cách chămsóc vết thương:

- Rửa TSM bằng nước sạch sau khi đi tiêu tiểu

- Thay băng vệ sinh mỗi 4 giờ

- Không bôi thuốc, lá vào vết thương

- Có vấn đề bất thường từ vết thương TSM phải khám ngay

Quá trình lành vết thương

Vết thương là các thương tổn gây rách, đứt da hoặc niêm mạc và các phầnkhác của cơ thể Sự lành vết thương là một quá trình phục hồi cơ bản trong bệnh lýngoại khoa, là hiện tượng sinh học bao gồm các dữ kiện về tế bào học, sinh lý học

và sinh hóa học xảy ra, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mức độ, tính chất thương tổn,sức đề kháng của cơ thể và cách xử trí

Liền sẹo da có 2 loại: liền sẹo da bình thường và liền sẹo da bệnh lý

1.2.1 Liền sẹo da bình thường

Theo tài liệu ngoại khoa kinh điển, liền sẹo da bình thường chia thành 2 loại:Liền sẹo da kỳ đầu và liền sẹo thứ kỳ, cả hai đều kết thúc khi vết thương đã đượcphủ kín biểu mô

1.2.1.1 Liền sẹo da kỳ đầu

Khi vết thương gọn sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật,được khâu kín kỳ đầu, hai bờ miệng vết thương áp sát vào nhau, không bị viêm

nhiễm, không có hoại tử tổ chức Liền sẹo da kỳ đầu xảy ra khi hai mép vết thương

đã được áp sát nhau, quá trình diễn biến ấy gồm 4 giai đoạn sau:

+ Giai đoạn phát triển tổ chức liên kết: khoảng 2-4 ngày

Sau vài giờ kể từ khi 2 mép vết thương gắn kín thì trong lòng vết thương xảy

ra 2 hiện tượng: xuất hiện cục máu tơ huyết và sự phát triển của tổ chức liên kết.+ Giai đoạn sắp xếp lại tổ chức và biểu mô hoá:

Xảy ra từ 5 - 10 ngày với xu hướng các tế bào phát triển chậm lại và các sợitạo keo phát triển tăng lên, hợp thành các bó sợi liên kết trưởng thành Theo sau sựhình thành các bó sợi liên kết là hiện tượng biểu mô hoá Theo Gillmen và Pean thìvấn đề quan trọng trong quá trình liền sẹo là sự phát triển của biểu mô Biểu môphát triển từ mép vết thương xuống đáy theo hình chữ “V” để bám vào lớp bì bên

dưới miệng vết thương Song song với sự tái tạo biểu mô thì sự phát triển của tổchức liên kết vẫn tiếp tục phát triển, nhưng không phải từ các tế bào cố định của lớp

bì mà từ các tế bào của máu (tổ chức bào, tương bào )

+ Giai đoạn thu hẹp mép vết thương: diễn ra sau 10 - 15 ngày kể từ khi haimép da áp sát nhau, vết thương được dần dần kết dính bằng tổ chức liên kết vữngchắc hơn, giai đoạn này vết thương còn hiện tượng viêm tại chỗ nên sẹo có màu đỏ.Đặc trưng của giai đoạn này là sự co rút của các sợi chun làm sẹo dần dần được thuhẹp lại với điều kiện da mềm mại, tổ chức dưới da di động không gây cản trở Cũngtrong giai đoạn này có thể có phát sinh sẹo lồi hoặc sẹo quá phát

+ Giai đoạn thoái hoá xơ: đây là giai đoạn cuối cùng của liền sẹo, là sự thoáihoá xơ và các bó liên kết phát triển làm cho sẹo được mềm mại bắt đầu từ tuần thứ

6 và kết thúc ở tháng thứ 6 do vậy chỉ can thiệp những phẫu thuật sửa chữa sẹo khisẹo đã liền hoàn toàn sau 6 tháng

1.2.1.2 Liền sẹo da thứ kỳ

Khi vết thương tổn thương nhiều tổ chức, hai bờ miệng vết thương cách xanhau, bị nhiễm khuẩn thì quá trình liền vết thương sẽ diễn biến dài hơn Quá trìnhnày trải qua 3 giai đoạn sinh học:

Giai đoạn viêm

Giai đoạn này diễn ra trong 5 ngày đầu với các triệu chứng được nhà danh y

cổ đại Celsus mô tả: “đỏ, nóng, sưng, đau” Về sinh bệnh học: sau vài giờ có vếtthương, có hiện tượng rối loạn cục bộ tuần hoàn máu, các bạch cầu đa nhân, các đạithực bào đã thâm nhập đến vết thương, chúng tiết ra các men phân hủy các tế bào bịthương tổn thành các phân tử lớn rồi tiêu hoá chúng Các đại thực bào tiết chấtlactate và các yếu tố điều chỉnh sự tăng sinh và khả năng tổng hợp của các nguyênbào sợi, các nguyên bào sợi di chuyển tới từ 1 đến 3 ngày sau khi bị thương, sựphân chia nguyên bào sợi từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 sau khi bị thương

Trong giai đoạn viêm có sự tăng sản chất mucopolysaccarit do các nguyên bàosợi tiết ra tại vết thương, lượng hexosamin toàn phần tăng cao và các biểu hiệndương tính dị sắc (merachromasia) từ ngày thứ 1 và đạt đỉnh cao ở ngày thứ 5, thứ 6sau khi bị thương, các tế bào bị thương tổn tiết ra những chất sinh học: leukotoxin(làm tăng tính thấm thành mạch, làm bạch cầu chuyển động qua thành mạch),necrosin (men tiêu các mô hoại tử), các yếu tố kích đông bạch cầu…, các tế bàochuyên biệt còn tiết ra fibronectin có ảnh hưởng đến cơ chế kháng tại chỗ của vếtthương đối với các tế bào bị tiêu hủy và các chất ngoại lai, sự tăng nồng độ histamin

do các tế bào bón và các tế bào ái kiềm tiết ra

Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 xuất hiện hiện tượng tân tạo mạch máu

Giai đoạn tăng sinh: Bắt đầu từ ngày thứ 6 đến khi vết thương liền khỏi hoàn toàn.

Về mặt sinh học: Các mầm mao mạch được mọc lên thành các quai mao mạch

có nội mạc tương đối dày, phát triển mọc thẳng lên và song song với nhau từ các tếbào liên kết trẻ, đa số là nguyên mô bào và mô bào rồi đến các bạch cầu đa nhântrung tính, bạch cầu ái toan, các tương bào, các nguyên bào sợi

Mô hạt: là hàng rào đề kháng, các tế bào liên kết giữ vai trò diệt các vi khuẩn.Gồm các tế bào liên kết non mới được phân chia, các tơ, sợi liên kết và chất cơ bản(có chứa nhiều glucoaminoglycan) Các thành phần của mô liên kết đều có nhiệm

vụ sinh học trong việc tái tạo tổ chức, tỷ lệ tăng sinh các đại thực bào và nguyênbào sợi là sự phản ánh của sức đề kháng và khả năng tái tạo thuận lợi của vếtthương Việc ngừng tăng sinh của nguyên bào sợi là do mật độ của chúng ở trongvết thương quyết định, mật độ của chúng cao nhất ở tuần lễ thứ tư

– Các nguyên bào sợi có chức năng tổng hợp các phần tử tạo keoprotocollagen Các tơ collagen được tạo thành do quá trình trùng hợp các phân tửprotocollagen, sau đó được định hướng thành 2 lớp, lớp nông: xếp dọc thẳng đứng

so với nền vết thương và lớp sâu: xếp song song với nền vết thương Các tơcollagen phát triển và hợp với nhau thành các sợi collagen nhờ các

tính chất mô bị thương tổn mà có một sự chuyên biệt hóa các nguyên bào sợi Sựtổng hợp chất collagen của nguyên bào sợi đòi hỏi các điều kiện sau: môi trườnghơi axit và có chất khử và có phân áp oxy Sự tổng hợp các chất glycoaminoglycanđược tiến hành tại vết thương cùng với sự tổng hợp chất collagen từ ngày thứ 2 đếnngày thứ 16 sau khi bị thương Quá trình tổng hợp collagen từ dạng nguyên sinhđầu tiên đến dạng hoàn chỉnh cuối cùng ở ngày thứ 40 – 50.

– Hiện tượng biểu mô hoá từ các tế bào biểu mô của lớp biểu bì tăng sinh sẽlan phủ, che kín diện mô hạt và vết thương thành sẹo Nếu mô hạt không được chephủ bởi lớp biểu mô thì việc tiến triển liền sẹo của vết thương sẽ không thuận lợi,kéo dài, mô hạt sẽ già, trở thành một khối xơ chắc (fibrocyte), các quai mạch máugiảm dần, các sợi collagen xơ hoá

Giai đoạn tái tạo tổ chức : Hay còn gọi là giai đoạn tái lập mô collagen, đây là quá

trình tái tạo tổ chức sẹo mới trong đó có sự tái lập và sự giảm bớt mô tạo keo, tạo lại

– Các quai mao mạch trong sẹo giảm về số lượng, có sự tạo lại mô xơ với sựxuất hiện tổ chức mỡ trong sẹo, các nguyên bào sợi còn rất ít, các bó xơ trở nên dẹt

và mỏng Thời kỳ này tương ứng với trạng thái sẹo không co, tính đàn hồi đượcphục hồi, sẹo trở thành mềm mại di động được

Quá trình phục hồi cảm giác theo thời gian: từ 3 tháng trở đi có xu hướng phụchồi xúc giác Trong năm đầu có thể phục hồi 95% cảm giác đau Cuối năm thứ haiphục hồi cảm giác nhiệt

Hình 1.4 Các giai đoạn lành vết thương chồng lấp và phụ thuộc lẫn nhau

– Sẹo lồi: do sự phát triển không ổn định, không bình thường của chất tạo keo

và mô xơ Sẹo lồi phát triển to, dày, chắc, căng máu, tím đỏ, ngứa, có khi đau,không thể tự khỏi có xu hướng phát triển, tỷ lệ tái phát cao sau mổ và điều trị (tớitrên 40 – 50%) Nguyên nhân gây sẹo lồi đến nay vẫn chưa xác định được rõ

– Sẹo bị loét lâu liền: do quá trình biểu mô hoá không hoàn chỉnh, từ các đám

mô hạt không được phủ kín, hoặc từ các sẹo bỏng đã liền nhưng bị chấn thươngphụ, bị căng nứt Tiến triển của loét kéo dài nhiều năm có thể bị thoái hoá ung thư

– Sẹo bị ung thư hoá: thời gian chuyển sang ác tính có thể ngắn trong vài tuần,nhưng thường rất dài vài năm đến hàng chục năm.

– Sẹo dính

– Sẹo co kéo: do quá trình tăng sinh các nguyên bào sợi cơ, các sợi tạo keo,giảm các thớ cơ, hình thành các dải xơ ở dưới sẹo, dưới lớp cân Quá trình này cóthể chỉ co kéo sẹo da đơn thuần hoặc có thể co kéo cả lớp cân, gân, cơ, bao khớp,dây chằng, do các dải xơ dưới sẹo gây nên Sẹo co kéo không hồi phục

Kháng sinh dự phòng (KSDP)

Kháng sinh dự phòng là sử dụng kháng sinh phổ rộng (Ampicillin,

Trưởng thành / Tu sửa (ngày 14 - quá trình chữa lành hoàn toàn, lên đến 12

tháng)Tái tạo: mô tái lậpSửa chữa: thay thế mô gốc bằng mô sẹo kém chức năng

Tăng sinh (5-14 ngày)Tái tạo — tạo hạt — hình thành mạch — collagen — sản xuất — co lại —

Bạch cầu tăngTổn thương mô và cácyếu tố đông máu giảiphóng các chất hoạttính Prostaglandin /histamine

Đông máu

Co thắt mạch máu, kích hoạt tiểu cầu, đông máu, cục fibrin, hàng rào chống

nhiễm trùng

(trước, trong hay ngay sau khi thực hiện thủ thuật) để ngăn chặn tình trạng nhiễmtrùng khi chưa có bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng nào của nhiễm trùng 4 Việc sửdụng kháng sinh dự phòng đã được ghi nhận bằng những thành tựu lớn trong việcgiảm tần suất nhiễm trùng trong thủ thuật và trong phẫu thuật sản khoa và phụ khoa.Không sử dụng kháng sinh dự phòng, ước tính có khoảng 20-25% nhiễm trùng sausanh mổ, 16% bà mẹ nhiễm trùng sau sanh thủ thuật 12,46 Có bằng chứng mạnh từmột đánh giá hệ thống ở những bà mẹ sau sanh mổ nếu có sử dụng kháng sinh dựphòng sẽ giảm tần suất nhiễm trùng vết mổ, giảm viêm nội mạc tử cung (NMTC),giảm nhiễm trùng mẹ nghiêm trọng trong khoảng 60-70% 46 Tuy nhiên TCYTTG(2015) đã nêu rõ kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho những bà mẹsinh ngả âm đạo không biến có biến chứng, cho những bà mẹ có cắt may tầng sinhmôn, (đây là khuyến cáo mạnh dựa trên bằng chứng thấp và sự đồng thuận củaGuideline Development Group) Chỉ sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễmtrùng tầng sinh môn hoặc thương tổn tầng sinh môn độ 3,4 1.

Tình hình sử dụng kháng sinh và vi khuẩn kháng thuốc hiện nay

Theo trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật (CDC) có khoảng 20-50%tổng đơn kê kháng sinh cho các bệnh cấp tính ở bệnh viện là không phù hợp 47.Tháng 1, năm 2017 Ủy ban phát triển quản lý thuốc kháng sinh phát biểu: Sử dụngkháng sinh không phù hợp đã góp phần kháng kháng sinh và tăng tỷ lệ mắc bệnh 48.Song song tình trạng lạm dụng sử dụng kháng sinh quá mức, chính là sự tăng tỷ lệ

đề kháng kháng sinh tại bệnh viện và cộng đồng 1

Hiện nay kháng kháng sinh hàng loạt các tác nhân gây bệnh nhiễm trùng trongchăm sóc sức khỏe cộng đồng, là mối đe dọa của các quốc gia và trong nhiều lĩnhvực Các chính phủ trên khắp thế giới đã bắt đầu chú ý đến vấn đề kháng khángsinh, vì nó đe dọa đến những thành tựu của thuốc kháng sinh Một kỷ nguyên hậukháng sinh được quan tâm, trong đó các bệnh nhiễm trùng thông thường và chấnthương nhẹ có thể giết chết rất nhiều người 3 Thực tế, sự kháng thuốc của vi khuẩnvới tốc độ rất nhanh, cụ thể: Penicillin được tìm ra vào năm 1943, sau 2 năm đã

hiện kháng thuốc, tương tự Imipenem được phát hiện năm 1985 và sau 13 năm đãxuất hiện kháng thuốc, và thuốc mới nhất là Daptomycin được tìm ra vào năm 2003

và chỉ 1 năm sau đã xuất hiện kháng thuốc

Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng cho thương tổn TSM

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), ước tính tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản(NTHS) toàn cầu chiếm 4,4% trong số sinh sống trong 5,7 triệu trường hợp sanh 1.Theo Creanga và cộng sự (2017) báo cáo số liệu từ “the Pregnancy MortalitySurveillance System”, nhiễm trùng hậu sản chiếm 12,7% các nguyên nhân cho mẹtrong thời kỳ hậu sản 49 Vì vậy việc sử dụng kháng sinh kịp thời và đúng chỉ địnhhết sức quan trọng trong quá trình chăm sóc hậu sản, đặc biệt các nước đang pháttriển do điều kiện cơ sở vật chất thấp, điều kiện vệ sinh thấp, hệ thống nước và vôtrùng kém, cùng với tình trạng quá tải bệnh viện và thiếu nguồn nhân lực y khoachăm sóc bệnh nhân, nguy cơ nhiễm trùng cao hơn so với các nước đã phát triển 50.Theo Dolea, có sự khác biệt lớn giữa các quốc gia thu nhập thấp và trung bình trong

tỷ lệ NTHS (khoảng 7%) so với các quốc có thu nhập cao (chỉ 1%  2%) 40 TheoKhalid S Khan, hầu hết các trường hợp tử vong do NTHS được ghi nhận ở châu Á(12%) và châu Phi (10%), so với các nước phát triển chỉ 2% 51 Do vậy việc chỉđịnh sử dụng kháng sinh thường quy sau sanh ngay cả những trường hợp rách TSMkhông phức tạp (độ 1,2) ở nhiều quốc gia có tình trạng dịch vụ y tế thấp nhằm mụcđích giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng Theo nghiên cứu cắt ngang của Sharma(2013) trên 1077 sản phụ sanh ngả âm đạo và sanh mổ tại bệnh viện Ujjain, Ấn Độcho thấy 87% phụ nữ sanh thường ngả âm đạo, 98% trường hợp mổ sanh được chỉđịnh dùng kháng sinh theo phác đồ trong khi nằm viện, bao gồm dùng kháng sinhphổ rộng với đường dùng đa dạng (uống, tiêm bắp, chích) trong khoảng 3-4 ngày và28% trên 2 đối tượng được kê đơn lúc xuất viện 52 Tuy nhiên việc sử dụng khángsinh cho số lượng lớn phụ nữ sanh ngả âm đạo không biến chứng có thể dẫn đến táchại trực tiếp đến người phụ nữ và tác hại gián tiếp đến cộng đồng, tăng sự đề khángvới kháng sinh 3 Việc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm trùng trong giai đoạnhậu sản làm tăng nguy cơ với những tác dụng phụ lên mẹ hay bé thông qua quá

trình cho con bú, dị ứng kháng sinh, ức chế hệ thần kinh thực vật, tăng đề kháng vikhuẩn, cũng như tăng chi phí của hệ thống y tế 42.

Theo TCYTTG, kháng sinh dự phòng chỉ được khuyến cáo nhằm tránh biếnchứng nhiễm trùng trong thủ thuật sản khoa như: mổ sanh, bóc nhau bằng tay, tầngsinh môn rách độ III, IV, sanh giúp, TCYTTG không khuyến cáo sử dụng khángsinh trong những trường hợp sinh thường âm đạo không biến chứng (TSM rách độ

I, II) 1 Trên phương diện giải phẫu, cắt tầng sinh môn là làm thương tổn niêm mạc

âm đạo, mô liên kết và cơ, có thể không cần sử dụng kháng sinh dự phòng 1,42.Nhiều thử nghiệm lâm sàng có đối chứng đã được thực hiện Nghiên cứu của

Dr Nirav J và Sabnam S tại Kerala, Ấn độ được thực hiện từ tháng 3/2012 đếntháng 4/2013, với cỡ mẫu 146 (tính toán mẫu cần 70 bệnh nhân mỗi nhóm với khácbiệt tỉ lệ nhiễm trùng 20%, với α: 0,05, β: 80%, kiểm định 2 đuôi) có cắt may tầngsinh môn tổn thương độ 1, 2 chia thành 2 nhóm: nhóm không sử dụng kháng sinh

dự phòng và nhóm còn lại sử dụng kháng sinh dự phòng là Amoxicillin 500mguống trong 5 ngày Cả 2 nhóm đều được theo dõi và khám các dấu hiệu NT TSM:sưng nề, đau, hở vết may tầng sinh môn và sốt cho đến khi xuất viện Sau 6 tuầnbệnh nhân được đánh giá lại vết thương và ghi nhận những than phiền, kết quả ghinhận được 3/70 ca, 2/71 ca nhiễm trùng cho nhóm không sử dụng kháng sinh vànhóm có sử dụng kháng sinh với giá trị p của test Fisher’s là 1.0000, điều đó cónghĩa là sử dụng kháng sinh không liên quan đến giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết thương.Kết thúc nghiên cứu tác giả kết luận rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa 2 nhóm về nhiễm trùng vết may, thời gian nằm viện, kết quả này phù hợp vớikết quả của những tác giả Janisch và cộng sự, Rechlin và cộng sự, Heitmaann vàcộng sự nhưng lại không phù hợp với kết quả nghiên cứu của Fernandez và cộng sự,Duggal và cộng sự 6,27,31,48,50 Nguy cơ dị ứng, nhiễm độc hay kháng thuốc khôngđược tác giả đề cập trong nghiên cứu này 31 Tuy nhiên cỡ mẫu nghiên cứu quá nhỏ,không đủ bằng chứng kết luận về mặt thống kê

Tháng 7/2019, một nghiên cứu RCT khác của Tandon thực hiện từ tháng10/2014-10/2015 tại khoa sanh Bệnh viện BYL Nair Charitable ở Mumbai, Ấn Độ

về tỷ lệ nhiễm trùng sau cắt may TSM ở sản phụ dùng và không dùng KSDP, vớithiết kế can thiệp ngẫu nhiên, 300 sản phụ được chia làm 2 nhóm có và không sửdụng kháng sinh Cefixim 200mg và Metronidazol 400mg, sau đó theo dõi trong 5ngày Mục đích của nghiên cứu là so sánh tần suất nhiễm trùng của những bà mẹ cắtmay tầng sinh môn có và không sử dụng kháng sinh và so sánh những bệnh suấtkhác liên quan đến cắt may tầng sinh môn và vai trò của kháng sinh trong việc ngănngừa và điều trị Kết quả công bố về tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn về các dấuhiệu: đỏ, đau, sưng, hở vết thương ở nhóm có sử dụng kháng sinh 0,7%, đối vớinhóm không sử dụng kháng sinh 2% sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kêvới giá trị p: 0,622 theo test Ficher’s, nghĩa là không tăng tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinhmôn ở nhóm có sử dụng hay không sử dụng kháng sinh Tác giả kết luận: nghiêncứu của chúng tôi đã tìm thấy việc sử dụng kháng sinh dự phòng không làm giảmtần suất nhiễm trùng trong cắt may tầng sinh môn khi sinh ngả âm đạo không biếnchứng, bệnh suất liên quan đến cắt may tầng sinh môn không tăng lên tuy nhiên cầnnhững nghiên cứu sâu hơn đánh giá về vấn đề này để đi đến kết luận cuối cùng 28.Năm 2017 Bonet M công bố nghiên cứu được thực hiện vào năm 2016 tạibệnh viện công lập Brazil với thiết kế RCT dùng kháng sinh dự phòng hoặc giảdược hoặc không kháng sinh trên tổng mẫu 73, trong đó nhóm dùng kháng sinh(n=34) Chloramphenicol 500mg uống 4 lần/ ngày/ 72 giờ sau cắt may tầng sinhmôn và nhóm không điều trị kháng sinh(n=39) kết quả: tác giả tìm thấy bằng chứngrất thấp về việc sử dụng kháng sinh dự phòng để giảm tần suất nhiễm trùng hở vếtthương tầng sinh môn với (RR) 0,13, 95% CI 0,01 - 2,28 hoặc không nhiễm trùng(RR 0,82, 95% CI 0,29 to 2,34), không có ca nào nhiễm trùng hậu sản được báo cáocho cả 2 nhóm, tác giả kết luận: không có sự khác biệt về nhiễm trùng niệu, nhiễmtrùng tầng sinh môn, chi phí điều trị và thời gian nằm viện nhưng có sự khác biệt vềnhiễm trùng nội mạc tử cung với bằng chứng rất thấp Tuy nhiên độ mạnh nghiêncứu này không cao, và sử dụng phác đồ, số ngày kháng sinh khác nhau Do vậy

thiếu bằng chứng để đánh giá lợi ích hay tác hại của việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho việc tái tạo tầng sinh môn sau sinh thường Thử nghiệm này hạn chế về phương pháp, thiết kế, và thiếu chính xác của ước tính hiệu quả Ngoài ra, thử nghiệm đã sử dụng kháng sinh Chloramphenicol có ứng dụng hạn chế trong thực hành lâm sàng sản khoa Vì vậy cần đánh giá nghiêm ngặt và cẩn thận hơn trong so sánh lợi ích và tác hại của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh suất nhiễm trùng sau cắt tầng sinh môn Chúng ta cần có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

có đối chứng với thiết kế tốt hơn, sử dụng loại kháng sinh phổ biến trong thực hành sản khoa 5

Cũng năm 2017, một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu (prospective cohort study) khác của tác giả Fouelifack thực hiện tại bệnh viện Yaonde’ ở Pháp có 300 ca sanh trong mỗi tháng, từ 01/01-31/05/2016 và công bố kết quả vào 10/2017, với đối tượng là thai phụ có rách TSM sau sanh độ 1,2, với thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 85 sản phụ ở mỗi nhóm: một nhóm rửa tầng sinh môn bằng Betadine và nhóm vừa rửa tầng sinh bằng Betadine và Amoxcillin + A.clavuanic 1g, 2 viên/ ngày chia 2, duy trì trong 5 ngày Hai nhóm được theo dõi và đánh giá với các tiêu chuẩn đau, nhiễm trùng, sưng, vết thương bẩn và thời gian trung bình lành vết thương vào 3 thời điểm: ngày 0, ngày 2, ngày 9 Dữ liệu được thu thập và phân tích bằng phần mềm Epidata 3.2 và STATA 12.0 Mối tương quan giữa các biến được xác định bởi χ2, OR, giá trị p ≤ 0,05 Kết quả ngày 0: chủ yếu là triệu chứng đau (OR = 0,9; CI = 0,14-7,19; p = 1), sưng vết thương là than phiền thứ 2 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 (OR = 1,69; CI = 0,88-3,24; p = 0,13) Vào ngày 0, ngày 2 và ngày 9 không có sự khác biệt đáng kể giữa hai phác đồ điều trị liên quan đến các chỉ số được phân tích: tiến triển đau, nhiễm trùng, sưng và thời gian trung bình lành vết thương Và ngày 9 vết thương lành hoàn toàn giữa 2 nhóm,

và 2 phác đồ điều trị được chứng minh là tương đương nhau trong hiệu quả ngăn ngừa nhiễm trùng Tác giả kết luận: không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về đau, sưng, nhiễm trùng, thời gian lành vết thương giữa 2 nhóm Tuy nhiên nghiên cứu này hạn chế vì mẫu nhỏ và được thực hiện ở nước có thu nhập cao 6

Năm 2017, Cochrane công bố một phân tích tổng hợp 1 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và 2 thử nghiệm giả RCT với 1779 phụ nữ sinh ngả âm đạo không biến chứng để so sánh sự khác nhau của việc sử dụng kháng sinh với không sử dụng kháng sinh hoặc dùng giả dược Một thử nghiệm thực hiện vào những năm 1960, và 2 thử nghiệm khác thực hiện vào những năm 1990 tại 3 nước Pháp, Mỹ và Brazil, kháng sinh được sử dụng là Sulphamethoxypyridazine hoặc Chloramphenicol cho 3-5 ngày và kháng sinh Amoxicillin và Clavulanic acid tĩnh mạch chậm liều duy nhất trong vòng 1 giờ sau sinh Chất lượng bằng chứng dựa trên đánh giá chất lượng GRADE dao động từ thấp đến rất thấp Họ đã tìm thấy giảm nguy cơ viêm nội mạc tử cung (RR 0.28, 95% CI 0,09 - 0,83, 2 thử nghiệm,

1364 sản phụ, với bằng chứng chất lượng thấp) Tuy nhiên, một thử nghiệm đã báo cáo không cho kết quả giống như trên và chúng tôi đánh giá bằng chứng là chất lượng rất thấp Và có rất ít hoặc không có sự khác biệt giữa nhóm nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu (RR 0,25, KTC 95% 0,05 đến 1,19, 2 thử nghiệm, 1706 sản phụ, chất lượng thấp), nhiễm trùng vết thương sau thủ thuật cắt tầng sinh môn (bao gồm hở vết thương trong các thử nghiệm) với RR 0,78, KTC 95% 0,31 đến 1,96, (hai thử nghiệm, 1364 sản phụ), chất lượng rất thấp và thời gian nằm viện của mẹ với MD -0,15, KTC 95% -0,31 đến 0,01 (một thử nghiệm, 1291 phụ nữ), chất lượng rất thấp) Trong khi đó chi phí chăm sóc tính bằng đô la Mỹ của nhóm sử dụng kháng sinh cao gấp 2,5 lần so với nhóm không sử dụng kháng sinh Tác dụng phụ của kháng sinh được ghi nhận có ít hoặc không có khác biệt giữa nhóm chứng và nhóm điều trị kháng sinh, chủ yếu là phát ban da Tần suất bệnh suất nhiễm trùng nghiêm trọng của mẹ, hay kháng kháng sinh hay sự hài lòng không được đề cập Cuối cùng tác giả kết luận: sử dụng kháng sinh thường quy có thể làm giảm nguy cơ viêm nội mạc tử cung sau sinh ngả âm đạo không biến chứng đặc biệt là ở môi trường mà sản phụ có nguy cơ phát triển viêm nội mạc tử cung cao hơn Việc sử dụng kháng sinh không làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết thương TSM hoặc thời gian nằm viện của mẹ Kháng sinh không phải là sự thay thế cho các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng trong thời gian chuyển dạ

sinh và thời kỳ hậu sản Do vậy, quyết định sử dụng KSDP thường quy sau khi sinh thường ở âm đạo cần được cân nhắc bởi các nguy cơ cho bệnh nhân, và kinh nghiệm của nhà lâm sàng, bao gồm cân nhắc về việc sử dụng kháng sinh không hợp

lý làm tăng đề kháng kháng sinh Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thiết kế tốt hơn sẽ giúp đánh giá việc sử dụng kháng sinh thường quy như một biện pháp để ngăn ngừa nhiễm trùng mẹ sau khi sinh âm đạo không biến chứng 5

Trong khi đó việc sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy có nguy cơ dị ứng, tác dụng phụ cho bà mẹ, và có thể ảnh hưởng cho bé thông qua sữa mẹ, cũng như làm tăng chi phí cho bệnh nhân, cho bảo hiểm y tế, tăng gánh nặng cho ngành y

tế, đặc biệt sử dụng kháng sinh không hợp lý làm tăng đề kháng thuốc trong bệnh viện và trong cộng đồng 3 Nghiên cứu của Tandon là nghiên cứu mới nhất về vấn

đề sử dụng kháng sinh dự phòng sau cắt may TSM được thực hiện tại quốc gia đang phát triển là Ấn Độ với điều kiện cơ sở vật chất và chất lượng chăm sóc y tế tương

tự tại Việt Nam nhưng cỡ mẫu quá nhỏ, chưa đủ thuyết phục

Thực tế, tổ chức y tế thế giới đã khuyến cáo: không sử dụng kháng sinh cho những trường hợp sinh thường có rách tầng sinh môn độ 1, 253 Bộ Y Tế Việt Nam chưa đưa ra khuyến cáo cụ thể phù hợp trong việc có hoặc không sử dụng kháng sinh cho thương tổn tầng sinh môn độ 1,2 và thực tế các nhà lâm sàng ở nhiều bệnh viện tại Việt Nam chưa thực hiện theo khuyến cáo của TCYTTG - vẫn sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy trong rách may tầng sinh môn độ 1, 2 Hiện nay Ban giám đốc và Hội đồng thuốc bệnh viện phụ sản Hùng Vương đã ra quyết định không sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy trong chăm sóc vết thương tầng sinh môn độ 1,2 từ tháng 12 năm 2020 theo khuyến cáo của TCYTTG với mục đích nhằm giảm thiểu chi phí và sự lạm dụng kháng sinh không hợp lý, góp phần làm giảm sự đề kháng thuốc của vi khuẩn, làm chậm tiến trình đi tới thời kỳ hậu kháng sinh

Tình hình sử dụng kháng sinh và nhiễm trùng tầng sinh môn tại Bệnh viện Hùng Vương

Bệnh viện Hùng Vương đã áp dụng khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ sanh Trước tháng 11 năm 2020, bệnh viện vẫn còn sử dụng kháng sinh gần như 100% khi có tổn thương tầng sinh môn độ 1, 2, và kháng sinh uống thêm ngay sau xuất viện 3- 5 ngày Nghiên cứu đa trung tâm của tác giả Ngọc N.T.N và cộng sự (2005) về đánh giá tỉ lệ nhiễm trùng hậu sản sau sanh tại Bệnh viện Hùng Vương và Bệnh viện Củ Chi với cỡ mẫu rất lớn hơn 20.000 ca có khoảng 98% sản phụ được sử dụng kháng sinh sau sanh và nhận toa kháng sinh khi xuất viện và 86,1% sản phụ được thực hiện cắt tầng sinh môn khi sinh Khoảng thời gian dài sau

đó tại Bệnh viện chúng tôi các sản phụ vẫn được sử dụng kháng sinh như một cách thường quy và theo báo cáo của khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn năm 2019 là 0,33% Tháng 12 năm 2020 Ban Giám Đốc Bệnh viện và Hội đồng thuốc đã thống nhất không sử dụng kháng sinh trong những trường hợp sanh ngả âm đạo có tổn thương tầng sinh môn độ 1,2 theo khuyến cáo của TCYTTG Khi áp dụng quy trình mới, Khoa Dược đã tiến hành giám sát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh trong những trường hợp này, trường hợp sử dụng kháng sinh phải nêu rõ lí do và phải được sự chấp thuận của Ban Chủ Nhiệm khoa Sanh cũng như Trưởng Phó tua trực Kết quả năm 2021, khoa Dược và khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn báo cáo có 98% tuân thủ theo phác đồ mới, tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn trung bình trong 3 tháng đầu năm 2021 là 0,65% Tuy nhiên việc thống kê nhiễm trùng tầng sinh môn tại Bệnh viện vẫn còn hạn chế vì nhiều lí do như: sau sanh các bà mẹ trở về quê không trở lại bệnh viện tái khám hoặc vì các bà mẹ có bác sỹ riêng hoặc tự mua thuốc uống…nên việc đánh giá tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn sau sanh thấp hơn so với thực tế Mặc khác chưa có nghiên cứu nào thực hiện nhằm xác định được việc nên hay không nên sử dụng kháng sinh tại bệnh viện chúng tôi nói riêng và các bệnh viện khác ở Việt Nam chung như khuyến cáo của TCYTTG Vì vậy chúng tôi mong muốn thực hiện nghiên cứu tiến cứu với mục đích đánh giá chính xác hơn tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn sau sanh cũng như tìm

kiếm các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn có tổn thương độ 1,2 không sử dụng kháng sinh

2 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu

Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu

Sản phụ sanh ngả âm đạo có tổn thương tầng sinh môn độ 1, 2 không sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Hùng Vương

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa sanh và những Khoa có chăm sóc hậu sản tại Bệnh Viện Hùng Vương: hậu sản, nội tiết, phụ ngoại

Lần 1:

03 ngày sau sinh

Lần 2:

09 ngày sau sinh