đặc điểm viêm phổi cộng đồng nặng có nhiễm rsv, adenovirus ở trẻ từ 2 tháng đến 24 tháng tại khoa hô hấp bệnh viện nhi đồng 1

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Trẻ em từ 2 đến 24 tháng tuổi đang điều trị tại khoa Hô hấp, bệnh viện Nhi Đồng 1.

Trẻ em từ 2 đến 24 tháng tuổi được điều trị viêm phổi nặng và thở oxy tại phòng cấp cứu khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong khoảng thời gian từ tháng 11/2021 đến tháng 8/2022.

Trẻ nhập khoa Hô hấp Bệnh Viện Nhi Đồng 1 thỏa 3 tiêu chuẩn:

2 Lâm sàng: ho, khó thở, thở nhanh theo tuổi, rút lõm ngực, có chỉ định thở oxy (WHO 2016) :

- Uống không được, bỏ bú

- Đầu gật gù theo nhịp thở

- Bứt rứt, quấy khóc do thiếu oxy

3 X quang phổi: có hình ảnh tổn thương nhu mô

X quang phổi do bác sỹ trưởng khoa X quang Bệnh viện Nhi Đồng 1 mời tham gia nghiên cứu đọc.

Bảng 2.1 Phân độ nặng của viêm phổi cộng đồng ở trẻ em theo up to date 2021

Viêm phổi nhẹ Viêm phổi nặng

Suy hô hấp nhẹ hoặc không:

Nhịp thở tăng, nhưng dưới mức nhịp thở ở phân loại suy hô hấp từ trung bình đến nặng

Thở co kéo nhẹ hoặc không

Không cánh mũi phập phồng

Suy hô hấp từ trung bình đến nặng:

- Nhịp thở > 70 lần/phút ở trẻ < 12 tháng tuổi

- Nhịp thở > 50 lần/phút ở trẻ ≥ 12 tháng tuổi

- Thở co kéo trung bình/nặng: trên ức, liên sườn, hạ sườn (trẻ < 12 tháng tuổi)

- Khó thở nặng (trẻ ≥ 12 tháng tuổi)

- Rên rỉ, cánh mũi phập phồng

- Cơn ngưng thở, thở chậm đáng kể Không tím trung ương Tím trung ương

Tri giác bình thường Rối loạn tri giác

SPO 2 ≥ 92% với khí trời SPO 2 < 92% với khí trời

Trẻ ăn, uống bình thường, không ói Không uống được hoặc có dấu mất nước Nhịp tim bình thường Nhịp tim nhanh

Thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây Thời gian đổ đầy mao mạch ≥ 2 giây

- Bệnh nhi nhiễm covid bằng test nhanh và hoặc PCR dương.

- Có vô lô nghiên cứu mà ko thực hiện được NTA hoặc NTA không đạt chuẩn

- Trẻ đã được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 24 giờ trước nhập viện

Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện cho đến khi đủ cỡ mẫu

Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỉ lệ

 α là xác suất sai lầm loại I, trị số α là ngưỡng sai lầm Chọn α = 0,05

 Z là trị số phân phối chuẩn Khi α = 0.05, Z1- α/2 = 1,96

 P tỉ lệ dự kiến Chọn P = 0.5 để được cỡ mẫu lớn nhất.

 d là sai số cho phép (độ chính xác) Chọn d = 9%

Công cụ thu thập số liệu

Bảng thu thập số liệu.

Liệt kê và định nghĩa các biến số

2.6.1 Liệt kê các biến số

Bảng 2.2 Liệt kê các biến số.

Tên biến Loại biến Giá trị Phương pháp thống kê

Nơi ở Định tính, nhị giá TPHCM, tỉnh Tỷ lệ

Giới Định tính, nhị giá Bé trai, bé gái Tỷ lệ

Nhóm tuổi Định tính, danh định

Thời gian nhập viện Định tính, nhị giá Mùa mưa, mùa nắng Tỷ lệ

Trình độ học vấn của ba, mẹ bệnh nhi Định tính, danh định Dưới cấp 3, cấp 3, sau cấp 3

Nhóm cân nặng Định tính, nhị giá ≤ 2500gram, Tỷ lệ

Tiêm ngừa lao Định tính, nhị giá Không, có Tỷ lệ

Tiêm ngừa ho gà Định tính, danh định Không tiêm, tiêm không đủ, tiêm đủ

Tiêm ngừa phế cầu Định tính, danh định Không tiêm, tiêm không đủ, tiêm đủ

Tiêm ngừa Hib Định tính, danh định Không tiêm, tiêm không đủ, tiêm đủ

Tiêm ngừa cúm mùa Định tính, danh định Không tiêm, tiêm không đủ, tiêm đủ

Tiêm ngừa sởi Định tính, danh định Không tiêm, tiêm không đủ, tiêm đủ

6 tháng đầu Định tính, danh định

Không bú mẹ, bú mẹ một phần, bú mẹ hoàn toàn

Tiếp xúc khói thuốc lá, khói nhang, khói bếp Định tính, nhị giá Không, có

Tỷ lệ Điều trị trước nhập viện Định tính, danh định

Chưa, tự mua thuốc, theo chỉ định thuốc của bác sĩ

Suy dinh dưỡng được phân loại theo định tính với hai giá trị: có và không, cùng với tỷ lệ tương ứng Bệnh nền cũng được xác định theo định tính với hai giá trị: có và không, kèm theo tỷ lệ liên quan.

Tiền căn nhập viện Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Tiền căn bệnh lý Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Tiền căn bệnh lý gia đình Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Tiền căn nhập Nhị giá Có / không Tỷ lệ viện trong 14 ngày

Tri giác Thứ tự Bình thường; Kích hích; Li bì

Bú / Uống bình thường Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Sốt Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Chảy nước mũi Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Ho Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Thở nhanh Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Tiêu chảy Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Phát ban Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Cân nặng Liên tục kg Tỷ lệ

Nhiệt độ (nách) Liên tục 0 C Tỷ lệ

Mạch Liên tục Lần/phút Tỷ lệ

Nhịp thở Liên tục Lần/phút Tỷ lệ Độ bão hòa oxy

(SpO2) Liên tục % Tỷ lệ

Ran nổ Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Ran rít/ngáy Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Tím tái trung ương Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Ngưng thở Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Viêm kết mạc Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Thở co lõm lồng ngực Nhị giá Có / không Tỷ lệ

Hb Liên tục mg/dl Tỷ lệ

Hct Liên tục % Tỷ lệ

Số lượng bạch cầu/máu Liên tục Số bạch cầu/mm3 Tỷ lệ

Tỷ lệ neutrophil Liên tục % Tỷ lệ

Tỷ lệ lymphocyte Liên tục % Tỷ lệ

Tỷ lệ eosinophil Liên tục % Tỷ lệ

Số lượng tiểu cầu/máu Liên tục Số tiểu cầu/mm3 Tỷ lệ

CRP Liên tục mg/l Tỷ lệ

Kết quả test nhanh phết mũi hầu RSV/AdV Định tính, nhị giá Âm tính, dương tính

Nhóm tác nhân phát hiện được từ real-time PCR phết mũi hầu Định tính, danh định

Không tác nhân, RSV, Adenovirus

Real-time PCR phết mũi hầu Định tính, danh định Kể tên tác nhân

NTA Định tính, nhị giá Âm tính, dương tính Tỷ lệ

Tên tác nhân phát hiện được từ cấy NTA, cấy máu Định tính, danh định Kể tên tác nhân

Kết quả kháng sinh đồ từ cấy

NTA, cấy máu Định tính, danh định

Nhạy với kháng sinh sử dụng ban đầu, nhạy trung gian với kháng sinh sử dụng ban đầu, kháng với kháng sinh sử dụng ban đầu

Kháng sinh điều trị Định tính, danh định Kể tên kháng sinh Tỷ lệ

Kết quả điều trị Định tính, danh định

Xuất viện, chuyển khoa hồi sức, chuyển khoa khác hoặc chuyển viện, tử vong

2.6.2 Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu.

Số thứ tự của bệnh nhi trong nghiên cứu được xác định theo thứ tự nhận vào lô nghiên cứu, với bệnh nhi đầu tiên mang số thứ tự 1, bệnh nhi thứ hai là 2, và tiếp tục như vậy cho đến bệnh nhi thứ 120 Số hồ sơ và số nhập viện tương ứng với thông tin trong bệnh án điều trị của từng bệnh nhi.

- Nơi ở: bệnh nhi được gọi là ở TPHCM khi bệnh nhi được nuôi dưỡng tại TPHCM.

- Giới: là giới tính của bệnh nhi theo giấy khai sinh Nam là bé trai, nữ là bé gái.

Chúng tôi phân loại bệnh nhi thành 3 nhóm tuổi dựa trên số tháng tuổi theo giấy khai sinh: Nhóm 1 bao gồm bệnh nhi từ đủ 2 tháng đến dưới 6 tháng, Nhóm 2 từ đủ 6 tháng đến dưới 12 tháng, và Nhóm 3 từ đủ 12 tháng đến 24 tháng Để xác định tuổi, bệnh nhi đủ 30 ngày được tính là 1 tháng, và đủ 60 ngày được tính là 2 tháng.

Thời gian nhập viện trong năm được phân thành hai nhóm: nhóm nhập viện vào mùa mưa và nhóm vào mùa nắng Tại miền Nam, mùa mưa bắt đầu từ ngày 1 tháng 5 và kết thúc vào ngày 31 tháng 10 hàng năm, trong khi mùa nắng diễn ra trong các tháng còn lại.

Trình độ học vấn của cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng bệnh nhi được xác định bằng cách chọn trình độ cao hơn giữa cha và mẹ Nếu bệnh nhi không sống cùng cha/mẹ, sẽ lấy trình độ học vấn của người nuôi dưỡng Ví dụ, nếu cha học lớp 6 và mẹ học lớp 11, thì trình độ học vấn được chọn sẽ là cấp 3.

Để đảm bảo trẻ em được tiêm ngừa đầy đủ, cần kiểm tra sổ tiêm ngừa của bệnh nhi và so sánh với lịch tiêm ngừa theo từng loại vắc xin theo độ tuổi Việc này giúp xác định xem trẻ đã nhận đủ số mũi tiêm cần thiết cho mỗi loại vắc xin hay chưa.

+ Tiêm ngừa đủ: tiêm đủ số mũi theo lịch.

+ Tiêm ngừa không đủ: có tiêm ngừa nhưng không đủ số mũi.

+ Không tiêm: không tiêm ngừa mũi nào cả.

- Lịch tiêm ngừa lao: một mũi trong vòng 1 tháng sau sanh.

- Lịch tiêm ngừa ho gà: 3 mũi đầu cho trẻ dưới 1 tuổi, mũi thứ 4 tiêm nhắc lại lúc trẻ được 18 tháng tuổi.

- Lịch tiêm ngừa Hib: 3 mũi cho trẻ dưới 1 tuổi.

- Lịch tiêm ngừa sởi: 2 mũi.

- Lịch tiêm ngừa cúm mùa: trẻ > 6 tháng - ≤ 8 tuổi, tiêm 2 mũi/năm trong năm đầu, sau đó 1 mũi/năm trong các năm kế tiếp; trẻ > 8 tuổi tiêm 1 mũi/năm.

- Lịch tiêm ngừa phế cầu cho trẻ dưới 5 tuổi:

+ Đối với các trẻ nhỏ từ 6 tuần tuổi đến 6 tháng tuổi, độ tuổi này có thể sử dụng

Liệu trình 3 + 1 được khuyến cáo để đạt hiệu quả tối ưu trong việc tiêm phòng Mũi tiêm đầu tiên có thể bắt đầu từ 6 tuần tuổi, sau đó mũi thứ hai cách mũi đầu tiên tối thiểu 1 tháng, và mũi thứ ba cách mũi thứ hai tối thiểu 1 tháng Mũi nhắc lại được chỉ định sau mũi thứ ba tối thiểu 6 tháng Đối với trẻ sinh non từ 27 tuần tuổi trở lên, liệu trình này có thể áp dụng khi trẻ được 2 tháng tuổi.

Liệu trình 2 + 1 được áp dụng để thay thế liệu trình 3 + 1, trong đó mũi tiêm đầu tiên có thể được thực hiện cho trẻ từ 6 tuần tuổi Mũi tiêm thứ hai cần cách mũi đầu tiên ít nhất 2 tháng, và mũi nhắc lại phải được tiêm ít nhất 6 tháng sau mũi thứ hai.

+ Trẻ lớn từ 7 – 11 tháng tuổi (chưa được tiêm phòng Synflorix trước đó):

• Sử dụng lịch trình 2 mũi tiêm 0,5ml, mũi thứ 2 cách mũi đầu tiên tối thiểu 1 tháng.

• Mũi nhắc lại (mũi thứ 3) được tiêm khi trẻ hơn 1 tuổi, tuy nhiên phải cách mũi thứ

+ Trẻ lớn từ 1 đến 5 tuổi (chưa được tiêm phòng Synflorix trước đó):

• Lịch trình tiêm 2 mũi, mũi thứ 2 cách mũi thứ nhất tối thiểu 2 tháng.

• Không cần phải tiêm nhắc lại.

Bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu là khi trẻ chỉ nhận sữa mẹ mà không bổ sung bất kỳ loại sữa nào khác Trẻ bú mẹ một phần là khi có thêm sữa ngoài bên cạnh sữa mẹ Các bệnh nhi dưới 6 tháng tuổi chỉ bú sữa mẹ mà không dùng thêm loại sữa nào khác được xem là bú sữa mẹ hoàn toàn trong giai đoạn này.

- Đánh giá suy dinh dưỡng 22 :

+ Không suy dinh dưỡng: chỉ số cân nặng/chiều cao và chiều cao/tuổi nằm trong khoảng Z-score ≥ -2SD.

+ Suy dinh dưỡng vừa: chỉ số cân nặng/chiều cao hoặc chiều cao/tuổi nằm trong khoảng -3SD < Z-score < -2SD.

+ Suy dinh dưỡng nặng: chỉ số cân nặng/chiều cao hoặc chiều cao/tuổi nằm trong khoảng Z-score ≤ -3SD.

Bệnh nền là những bệnh hoặc tình trạng sức khỏe tồn tại trước khi mắc viêm phổi, bao gồm các bệnh như trào ngược dạ dày thực quản, suy dinh dưỡng, tim bẩm sinh, cao áp phổi và thiểu năng não.

- Bệnh kèm theo: viêm tai giữa, nhiễm trùng tiểu, tiêu chảy cấp…

- Dạng và vị trí tổn thương trên XQ ngực do bác sĩ chuyên khoa XQ đọc.

Suy hô hấp: khi PaO2 < 50mm Hg và/hay PaCO2 > 50mm Hg nếu không có shunt trong tim.

Sốt: khi nhiệt độ nách ≥ 37,5 0 C, sốt cao khi nhiệt độ ≥ 39 0 C

Bảng 2.3 Xác định thiếu máu theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001.

Tuổi Lượng Hb (g/dl) Hct (%)

Ngưỡng thở nhanh theo tuổi: theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới:

- Trẻ dưới 2 tháng tuổi ≥ 60 lần/phút

- Trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi ≥ 50 lần/phút

- Trẻ từ 12 tháng đến 59 tháng tuổi ≥ 40 lần/phút

Tác nhân vi khuẩn được xác định bằng Real-time PCR, cấy (+)

Nhiễm RSV, Adenovirus: xác định bằng kết quả Real-time PCR.

Dạng và vị trí tổn thương trên XQ ngực do bác sĩ chuyên khoa XQ đọc.

Các biến chứng của viêm phổi bao gồm viêm phổi hoại tử, áp xe phổi, tràn dịch, tràn khí và tràn mủ màng phổi Đồng nhiễm với RSV, AdV và vi khuẩn sẽ được đánh giá dựa trên các tiêu chí cụ thể.

+ Test nhanh phết mũi hầu (+) RSV và hoặc AdV

+ ± cấy dương tính/PCR dương tính.

Chỉ số Giá trị Điểm

Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính

X-quang Thâm nhiễm Rõ ở thùy, phân thùy 2

Mô kẽ, dày thành phế quản -1

Nhiều thùy ở 1 bên hoặc 2 bên phổi, được xác định rõ

Nhiều vị trí, dày thành phế quản và xác định không rõ

Từ trung bình trở lên 2 Áp xe hoặc kén

Thùy giữa hoặc thùy trên bên P -1

BPS (Bacterial Pneumonia Score) ≥ 4 điểm = dùng kháng sinh (nghi bội nhiễm)

Thu thập số liệu

Tất cả bệnh nhi nhập khoa Hô hấp sẽ được bác sĩ khám và chỉ định xét nghiệm theo phác đồ của bệnh viện Nhi Đồng 1 Nếu bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi nặng ngay khi nhập viện và có chỉ định nằm phòng cấp cứu, nghiên cứu viên sẽ xem xét các tiêu chí chọn vào và loại ra Những bệnh nhi đáp ứng đủ tiêu chí sẽ được đưa vào lô nghiên cứu Trong suốt quá trình nghiên cứu, nếu cha, mẹ hoặc người giám hộ không đồng ý tiếp tục tham gia, bệnh nhi sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.

Tất cả bệnh nhi tham gia nghiên cứu sẽ được thực hiện phết mũi hầu để xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên của RSV và Adenovirus, đồng thời tiến hành làm NTA.

24 giờ đầu sau nhập viện.

Kỹ thuật lấy mẫu đàm bằng phương pháp NTA: bác sĩ chọn ống hút số 8

Áp lực hút cho trẻ dưới 12 tháng tuổi là 80 - 100 mmHg với ống hút số 10 Fr, trong khi trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên là 100 - 120 mmHg Thân nhân bệnh nhi giữ trẻ ở tư thế đầu cao 30 độ, trong khi bác sĩ nhẹ nhàng đưa ống hút vào mũi trẻ cho đến khi có phản xạ ho Trong quá trình này, bác sĩ không bịt lỗ van trên ống hút và khi trẻ ho, bác sĩ sẽ bịt chặt lỗ van để hút đàm vào ống Sau đó, ống hút được rút ra từ từ mà không xoay và không hút thêm Mẫu đàm thu được sẽ được gửi đến khoa xét nghiệm vi sinh để soi, cấy và làm kháng sinh đồ Mẫu đàm đạt chuẩn nếu có ≤ 10 tế bào biểu mô lát và ≥ 25 bạch cầu đa nhân trung tính trên một quang trường Nếu không đạt chuẩn, bác sĩ sẽ lấy mẫu NTA khác Mẫu đàm đạt chuẩn sẽ được gửi đến phòng xét nghiệm Nam Khoa Biotek để làm real-time PCR tìm 54 tác nhân gây bệnh Trong thời gian chờ kết quả, mẫu đàm 2 sẽ được lưu trữ trong ngăn đông Nếu cả hai lần lấy mẫu NTA đều không đạt chuẩn, bệnh nhi sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.

Phát hiện kháng nguyên của RSV và Adenovirus trong mẫu dịch mũi hầu được thực hiện bằng bộ kit “FUJI DRI-CHEM IMMUNO AG RSV/AdV” dựa trên nguyên tắc điện di miễn dịch Bộ test này có lớp màng lọc chứa kháng thể đơn dòng chống lại virus RSV và Adenovirus, được chiết xuất từ chuột Các kháng thể này gắn với hạt keo vàng trong khu vực phản ứng kháng nguyên-kháng thể Ngoài ra, bề mặt của bộ test còn có khu vực phát hiện màu đã được cố định sẵn kháng thể bắt của RSV.

Adenovirus là một loại virus có thể được phát hiện thông qua phản ứng kháng nguyên – kháng thể Khi mẫu có kháng nguyên của RSV và Adenovirus, sẽ xảy ra sự hình thành phức hợp miễn dịch với các kháng thể gắn hạt keo vàng Theo nguyên lý điện di miễn dịch, phức hợp này di chuyển trên màng và được giữ lại bởi các kháng thể cố định của RSV/AdV, tạo thành phức hợp Sandwich Kết quả cuối cùng là sự xuất hiện của 2 vạch màu trên bề mặt thử nghiệm.

Chuẩn bị trước khi lấy mẫu

- Que lấy mẫu khử trùng: Sử dụng que đi kèm theo bộ Kit

- Dung dịch tách chiết: Sử dụng ống dung dịch tách chiết đi kèm

Mẫu dịch mũi hầu được thu bằng cách đưa que vào mũi theo chiều ngang, ngửa đầu cho đến khi chạm vách hầu Que thu mẫu, làm bằng nhựa dẻo, giúp giảm cảm giác khó chịu cho bệnh nhân Để thu đủ mẫu, cần đưa đầu que sát vách tận cùng của đường mũi và sử dụng lực vừa đủ khi quệt dịch.

Quy trình tách chiết mẫu bệnh phẩm Ống đựng dung dịch tách chiết.

Chuẩn bị ống môi trường và tiến hành xét nghiệm

Chuẩn bị máy AG1 Mở máy và kiểm tra theo hướng dẫn sử dụngGiới thiệu cấu tạo hộp test

- Mở túi đựng hộp test, lớp hút ẩm và lớp hấp thụ Oxy ra ngoài

- Nhỏ từ từ 4 giọt dung dịch từ ống chứa dung dịch tách chiết vào vị trí nhỏ mẫu (Khoảng 150 àL)

- Sau khi nhỏ mẫu vào hộp test, nhanh chóng đưa hộp test vào máy và đóng nắp khay chứa hộp test (Test Cartridge).

- Sau khi đóng nắp máy, nếu mẫu bệnh phẩm dương tính với RSV hoặc Adenovirus sẽ cho kết quả trong vòng 3.5 đến 10 phút.

- Dương tính với RSV: Trên máy sẽ xuất hiện 2 vạch: 1 vạch phát hiện và 1 vạch chứng

- Dương tính với AdV: Trên máy sẽ xuất hiện 2 vạch: 1 vạch phát hiện và 1 vạch chứng

Một vạch xuất hiện trên vạch chứng và không có vạch phát hiện nào

Bộ Kit này được thiết kế để phát hiện virus RSV và Adenovirus Tuy nhiên, nếu tải lượng virus trong mẫu thấp hơn ngưỡng phát hiện hoặc quá trình thu mẫu không đạt yêu cầu, bệnh nhân dương tính có thể bị nhầm lẫn thành âm tính Hơn nữa, sự hiện diện của các thành phần ngoại lai trong mẫu có thể gây ra phản ứng không đặc hiệu, dẫn đến việc người âm tính có thể bị nhầm thành dương tính.

Nếu mẫu bệnh phẩm cho kết quả dương tính với cả RSV và Adenovirus, bệnh nhân có thể bị đồng nhiễm Kết quả cuối cùng sẽ được thông báo sau 15 phút kể từ khi bắt đầu quá trình xét nghiệm.

- Ngưỡng phát hiện: 2.87 x 107 copy/ mL (RSV) 2.26 x 10 5 copy/mL (Adenovirus) Danh sách các chủng virus phát hiện được:

Xét nghiệm vi sinh mẫu đàm được lấy bằng phương pháp NTA trong vòng

Trong 12 giờ đầu tiên kể từ khi nhập viện, việc thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án điều trị của bệnh nhi cần được thực hiện càng sớm càng tốt Nghiên cứu viên sẽ ghi nhận đầy đủ thông tin từ thời điểm bệnh nhi nhập viện cho đến khi xuất viện.

Điều tra viên sẽ thu thập các số liệu còn thiếu trong hồ sơ bệnh án điều trị của bệnh nhi thông qua việc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng Tất cả các số liệu này sẽ được ghi đầy đủ vào hồ sơ bệnh án Quá trình thu thập số liệu cho nghiên cứu sẽ được thực hiện theo một bảng thu thập số liệu đã được in sẵn.

Trẻ 2- 24 tháng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPCĐ nặng có chỉ định thở oxy nằm phòng cấp cứu

Thân nhân bệnh nhi được tham vấn và lấy phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu

Thu thập thông tin về tiền căn, khám lâm sàng

- Phết mũi hầu: làm test nhanh tìm kháng nguyên RSV/AdV bằng bộ kit FUJI DRI-CHEM

- Thực hiện NTA: làm Real-time PCR tìm virus và vi trùng, gởi cấy tìm vi trùng

- Các xét nghiệm: Huyết đồ, CRP, Cấy máu, Xquang phổi

Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng, biến chứng, kết quả cận lâm sàng, kết quả điều trị của 2 nhóm có và không có nhiễm RSV, AdV

Xử lý và phân tích số liệu

Dữ liệu thu thập sẽ được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 Các biến số định tính sẽ được tính theo tỉ lệ phần trăm Phép kiểm chi bình phương (2) hoặc kiểm định Fisher sẽ được sử dụng để so sánh hai tỉ lệ và xác định mối tương quan Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, tương ứng với khoảng tin cậy 95%.

Các biện pháp kiểm soát sai lệch

Kiểm soát sai lệch chọn lựa là việc lựa chọn bệnh nhi tham gia nghiên cứu dựa trên các tiêu chí cụ thể để đảm bảo tính chính xác Cần xác định rõ các tiêu chí đưa vào và loại ra, đồng thời đảm bảo số lượng bệnh nhi tối thiểu phải đạt yêu cầu của cỡ mẫu.

Kiểm soát sai lệch thông tin

- Định nghĩa các biến số rõ ràng trước khi tiến hành nghiên cứu.

- Thu thập số liệu, ghi chép trung thực, chính xác từ bệnh án điều trị vào bảng thu thập số liệu mẫu được in sẵn.

- Kiểm tra kỹ số liệu, chọn phương pháp thống kê phù hợp cho từng loại biến số.

- Số liệu được nhập và xử lý 2 lần để đối chiếu các kết quả với nhau.

Y đức

Các bệnh nhi tham gia nghiên cứu được điều trị tương tự như những bệnh nhi không tham gia Tất cả đều được chỉ định xét nghiệm và thuốc theo phác đồ điều trị viêm phổi của bệnh viện Nhi Đồng 1, đảm bảo sự công bằng trong điều trị Nghiên cứu không làm tăng chi phí điều trị và không gây hại cho sức khỏe của bệnh nhi.

Chúng tôi làm rõ các quyền của bệnh nhi khi cha/mẹ đồng ý cho tham gia nghiên cứu, bao gồm quyền bảo mật thông tin cá nhân, quyền yêu cầu không sử dụng bệnh phẩm ngoài mục đích nghiên cứu, quyền rút lui khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào mà không cần lý do, và quyền được cung cấp dịch vụ điều trị và chăm sóc bình đẳng trong suốt quá trình tham gia cũng như khi rút ra khỏi nghiên cứu.

KẾT QUẢ

Một số đặc điểm dân số chung

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính (N8) Nhận xét: Bệnh nhi nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam: nữ là 67,4 : 32,6=2 : 1

Biểu đồ 3.2 thể hiện phân bố theo nhóm tuổi, với tuổi trung bình là 7,39 tháng Độ tuổi nhỏ nhất ghi nhận là 2 tháng, trong khi độ tuổi lớn nhất là 23 tháng Nhóm tuổi phổ biến nhất là từ 2 đến 6 tháng, chiếm 59,4%, tiếp theo là nhóm từ 6 đến 12 tháng với tỷ lệ 21%, và nhóm trên 12 tháng có tỷ lệ thấp nhất là 18,8%.

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nơi cư trú (N8) Nhận xét: Trẻ đến từ các tỉnh lân lân cận và các tỉnh thành khác chiếm đa số:

(37% + 26%)= 63%, trẻ tại TP HCM nhập viện thấp hơn tỷ lệ 37%

Thời điểm nhập viện nhiều nhất là tháng 5,6,7, (83 ca, 60,1%) đỉnh là tháng

7 (21%), 2 tháng đầu năm 2022 và 2 tháng cuối năm 2021 tỷ lệ nhập thấp hơn (44 ca 31,9%).

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhập viện theo tháng trong năm

37% miền Đông miền TâyTPHCM

Nhận xét: Tỷ lệ nhập viện cao vào tháng 5,6,7

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung về tiền căn

Loại hỗ trợ hô hấp sau sanh

Oxy/cannula NCPAP Thở máy

Tiêm chủng phế cầu 1 mũi 2 mũi 3 mũi Mũi nhắc lại

Tiền căn nuôi dưỡng Sữa mẹ 6 tháng/đến thời điểm khám

Hỗn hợp Không có sữa mẹ

Trình độ học vấn mẹ I II III ĐH/Sau ĐH

Tiền căn nhiễm trùng hô hấp dưới nhập viện

- Có đến 32 (23,2%) trường hợp sanh non nhẹ cân và 29 (21%) suy hô hấp sau sanh.

- (* Chỉ xét trẻ đủ 6 tháng): tình hình tiêm đủ 3 mũi vaccine theo chương trình TCMR)

- (** chỉ xét trẻ từ 6 tháng đến 25 tháng): có 18,1% trẻ được tiêm chủng vaccin cúm mùa)

- Tỷ lệ được tiêm chủng phế cầu là 34%

- Về tiền căn mắc Covid-19 dựa trên giấy tờ xác nhận tại địa phương có 26,8% trẻ có tiền sử nhiễm Covid-19 được xác nhận.

- Có tới 42% trẻ không được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ.

- Các trẻ phải sống trong môi trường đông đúc nhiều thành viên trong gia đình chiếm tỷ lệ 57,2%, có tới 67,4% trẻ phải tiếp xúc khói thuốc lá.

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh lý nền trong dân số nghiên cứu.

- Do tỷ lệ sanh non nhẹ cân có suy hô hấp sau sanh được ghi nhận trong nghiên cứu nên tỷ lệ BPD có tỷ lệ 7,2%.

TBS BPD Bướu máu hạ thanh môn

Hẹp khí quản bẩm sinh

Suy dinh dưỡng Mềm sụn thanh quản

Chẻ vòm Bất thường NST số 2 (mất đoạn)

- Mềm sụn thanh quản 1,4%, bướu máu hạ thanh môn 1,4%, hẹp khí quản bẩm sinh 1,4%.

Đặc điểm vi sinh

Trong tổng số 138 ca làm test nhanh RSV, AdV và NTA, đã tiến hành soi cấy để làm kháng sinh đồ, đồng thời gửi mẫu NTA đến công ty Nam Khoa Biotek (NK) Tuy nhiên, có 5 ca không xác định được tác nhân VR-VK.

3.2.1 Tỷ lệ nhiễm RSV, AdV dựa trên kết quả test nhanh tìm kháng nguyên.

Bảng 3.2 Kết quả test nhanh RSV-AdV

Kết quả n8 Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Test nhanh tìm kháng nguyên phát hiện RSV có tỷ lệ 31,9% (44 ca), tỷ lệ phát hiện nhiễm AdV thấp hơn rất nhiều 5,1% (7 ca).

3.2.2 Kết quả phát hiện vi khuẩn trên mẫu cấy NTA, cấy máu

Bảng 3.3 Tỷ lệ phát hiện tác nhân trên mẫu cấy máu, NTA tại BV và NK.

Tỷ lệ cấy vi khuẩn Tại BV Tại NK

Dương tính Âm tính Dương tính Âm tính

Cấy NTA (N8) 9 (6,5%) 129 (93,5%) 34 (24,6%) 104 (75,4%) Cấy máu * (Nx) 4 (5,1%) 74 (94,9%) Không gởi mẫu

*: Chỉ cấy máu những trường hợp nghi ngờ (Nx ca)

Cấy máu và NTA gửi tại bệnh viện có tỷ lệ phát hiện tác nhân vi khuẩn thấp, lần lượt là 5,1% và 6,5% Trong khi đó, mẫu NTA gửi để cấy và làm kháng sinh đồ có tỷ lệ phát hiện cao hơn, đạt 24,6% tác nhân vi khuẩn.

Bảng 3.4 Tỷ lệ tác nhân vi khuẩn phân lập dựa trên cấy NTA, cấy máu

Tác nhân gây bệnh được phân lập từ soi cấy NTA tại bệnh viện bao gồm các loại vi khuẩn như S pneumoniae, S aureus, E coli-ESBL (+) và H influenzae Đặc biệt, trong số các ca nhiễm S aureus, có 5 ca là MRSA.

Phát hiện S.pneumoniae nhiều nhất qua cấy máu và cấy NTA, tiếp đến là S.aureus, H.influenzae non type B Còn lại các tác nhân VK gram (-): Ecoli-ESBL

(+) , E.coli -AmpC (+), Klebsiela, Acinetobacter và Pseudomonas Cấy máu chỉ phát hiện được 3 tác nhân S.pneumoniae, S.aureus, E.coli-ESBL (+)

3.2.3 Phát hiện vi sinh theo kết quả PCR tìm tác nhân nhiễm trùng đường hô hấp

Tất cả 138 bệnh nhân đều được gởi mẫu NTA làm PCR tìm đa tác nhân kết quả:

Figure 3.2 summarizes the results of NTA using multiplex PCR, highlighting the challenges in identifying co-infecting pathogens such as Fusobacterium nucleatum, MRSE, Stenotrophomonas maltophilia, Morganella morganii, Providencia species, Candida, and CMV, with a total of 2 cases reported.

Bảng 3.5 Phân bố các tác nhân VK theo kết quả PCR

Chúng tôi tính toán tỷ lệ các loại tác nhân bằng cách chia số lần phát hiện mỗi tác nhân cho tổng số 122 Đồng nhiễm vi khuẩn (VK) xảy ra khi bệnh nhi có từ 2 loại tác nhân vi khuẩn, trong khi đồng nhiễm vi khuẩn và virus (VK-VR) xảy ra khi bệnh nhi có ít nhất 1 loại vi khuẩn kết hợp với 1 loại virus trở lên.

VK-VK Đồng nhiễm VK-VR

Tổng tỷ lệ theo tác nhân

Nhận xét: Tình trạng đồng nhiễm VK- VR chiếm tỷ lệ cao hơn đơn nhiễm chỉ

VK và đồng nhiễm VK-VK

- Tỷ lệ nhiễm S.pneumoniae nhiều nhất 49,8%, trong đó đơn nhiễm 12,3%, đồng nhiễm VR 34,4% cao hơn so với đồng nhiễm VK 3,3%

- Tỷ lệ nhiễm MRSA 13,1%, MRSE 10,6%, 2 chủng tụ cầu này không có đơn nhiễm, chủ yếu đồng nhiễm với VR, S epidermidis 4,1%

- H influenzae non type B tỷ lệ nhiễm 9%

- Ở lứa tuổi này vẫn nhiễm VK không điển hình M pneumoniae nhưng tỷ lệ thấp 5,7%, C trachomatis 13,1%, M cataharrlis 4,9%

- Tác nhân VK gram (-) nhiều nhất là E.coli 18,8%

- Tác nhân VK gram (-) ít gặp hơn B cepacia (3,3%), Klebsiela (11,5%), Acinetobacter (6,5%), Pseudomonas (6,5%) và cả 4 tác nhân này đều không có đơn nhiễm

Bảng 3.6 Phân bố các tác nhân VR

Chúng tôi tính toán tỷ lệ của từng loại tác nhân bằng cách chia số lần phát hiện tác nhân cho 103 Đồng nhiễm virus và vi khuẩn xảy ra khi bệnh nhi có ít nhất một virus kết hợp với một vi khuẩn trở lên.

Tên VR (N3) Đơn nhiễm Đồng nhiễm VR-

Tổng tỷ lệ theo tác nhân

Nhận xét: Không ghi nhận được tình trạng chỉ đồng nhiễm VR-VR

Tỷ lệ đơn nhiễm VR nhìn chung cũng thấp tương tự đơn nhiễm VK, và chủ yếu tỷ lệ cao VR đồng nhiễm với VK

- Tỷ lệ nhiễm RSV cao nhất 42,7% trong đó đồng nhiễm VR-VK 38,8%%, đơn nhiễm 3,9%

- AdV tỷ lệ nhiễm chung thấp 6,8%, chỉ có đồng nhiễm với VR-VK, không có đơn nhiễm

- Nhiễm Bocavirus 27,2%, Parainfluenza type 3 20,4%, Rhinovirus 11,6%, Influenzae type A tỷ lệ nhiễm thấp 1%

- Tình trạng nhiễm CMV với tỷ lệ 34%, EBV tỷ lệ 4,6%

3.2.4 Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số VK dựa trên kết quả cấy NTA, cấy máu

- Tìm được 1 ca cấy NTA dương với H influezae non type B kháng hoàn toàn với penicillin, Cephalosphorin 3, nhưng nhạy với Levofloxacin

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ kháng KS của S pneumoniae Nhận xét: S pneumoniae kháng 100% với Erythromycin, 27% với

Clindamycin, 23,1% với Penicilin, với Chloramphenicol chỉ kháng 12,1%, không kháng với Vancomycin, Levofloxacin, Linezolid

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ kháng KS của S aureus

Nhận xét: S aureus tỷ lệ kháng Doxycycline 78,5%, Oxacillin 46,2%,

Clindamycin 46,2% Không kháng với Vancomycin, Linezolid

The chart illustrates the resistance rates of E coli, showing a significant 91% resistance to Ceftriaxone, 50% to Trimethoprim/sulfamethoxazole, and 42% to Ceftazidime Additionally, resistance rates are 31% for Colistin and a minimal 1.5% for Chloramphenicol Notably, E coli exhibits no resistance to Levofloxacin and Imipenem.

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ kháng KS của Klebsiella

Nhận xét: Klebsiella kháng hoàn với Ceftriaxone và Ceftazidim, 24% kháng

Levofloxacin, 12% kháng Imipenem, 16,2% kháng Colistin và 3% kháng Chloramphenicol

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ kháng KS của Acinetobacter Nhận xét: Acinetobacter kháng 23% Ceftriaxone và Ceftazidim 24%, kháng

Imipenem 7,8% kháng Colistin 3% không kháng Levofloxacin

3 3 Đặc điểm viêm phổi có nhiễm AdV

Biểu đồ 3.11 Phân bố theo nhóm tuổi (N=7) Nhận xét: Lứa tuổi nhiễm AdV nhiều trên 6 tháng đến 12 và trên 12 tháng tỷ lệ 42,9%, ít gặp ở dưới 6 tháng tỷ lệ 14,3%

Biểu đồ 3.12 Phân bố tỷ lệ nhập viện theo tháng (N=7) Nhận xét: Nhiễm Adv phân bố rải rác qua các tháng trong giai đoạn làm nghiên cứu

3.3.3 Thời gian bệnh trước nhập viện

Biểu đồ 3.13 thể hiện phân bố số ngày bệnh trước khi nhập viện với tổng số mẫu là 7 Số ngày bệnh trung bình là 5,29 ngày, trong đó số ngày bệnh ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 15 ngày Đáng chú ý, phần lớn bệnh nhân có số ngày bệnh dưới 7 ngày.

Bảng 3.7 Tỷ lệ lý do nhập viện

Lý do (N=7) Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Tháng 3 Tháng 6 Tháng 7 Tháng 11 Tháng 12

Nhận xét: Sốt là lý do nhập viện gặp nhiều nhất ở trẻ nhiễm AdV tỷ lệ

57,1%, ngoài ra trẻ còn nhập viện vì khò khè, khó thở và tím tái

Bảng 3.8 Tỷ lệ một số đặc điểm tiền căn bệnh nhi nhiễm AdV

Tiền căn chung (N=7) Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Suy hô hấp sau sanh 2 28,6

Loại hỗ trợ hô hấp sau sanh Oxy/cannula 1 14,3

Tiêm vaccine 5 trong 1 hoặc 6 trong 1

Tiêm chủng phế cầu 1 mũi 1 13,4

Tiền căn bệnh lý (BPD) 1 14,3

Tiền căn nuôi dưỡng Sữa mẹ 6 tháng/đến thời điểm khám

Tiền căn nhiễm trùng hô hấp dưới nhập viện

(*) Chỉ xét trẻ từ 6 tháng đến 24 tháng

- Tiền căn sanh non nhẹ cân và suy hô hấp sau sanh ghi nhận 2 ca (28,6%), có 1 ca (14,3%) thở NCPAP, 1 ca (14,3%) phải thở máy

- Chỉ có 1 trẻ được tiêm chủng vaccin cúm mùa

- Có 4 trẻ được tiêm chủng vaccine phế cầu

- Tiền căn bệnh BPD ghi nhận ở 1 ca

3.3.6 Đặc điểm lâm sàng nhiễm AdV

Bảng 3.9 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng nhiễm AdV Đặc điểm (N=7) Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Co lõm ngực Có co lõm 2 28,6

Cơn ngưng thở bệnh lý 0 0

- Nhiệt độ ghi nhận trong quá trình nhập viện có 3 (42,9%) ca sốt cao > 39 0C ,

- Ghi nhận có 57,1% trẻ có tình trạng tím tái khi nhập viện điều trị

- Mức SpO 2 lúc nhập viên phần lớn < 85% tỷ lệ 57,1 %, SpO 2 85% - 90% tỷ lệ 28,6%

- Tình trạng tăng công hô hấp biểu hiện co lõm ngực nặng 71,4%

- Biểu hiện khò khè 71,4%, 100% nhiễm AdV có ran ẩm, ran nổ 57,1%, ran ngáy ran rít 85,7%, viêm kết mạc ghi nhận 14,2%

3.3.7 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.10 Tỷ lệ các triệu cân chứng lâm sàng nhiễm AdV

Cận lâm sàng (N=7) Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

- Tỷ lệ BC > 15000TB/mm 3 chiếm đa số 71,4%

- Đa số tăng N, tỷ lệ N ≥ 8000TB/mm 3 71,4%

- Xét nghiệm CRP > 35 mg/L chiếm tỷ lệ cao 71,4%

- Biểu hiện tăng men gan trong xét nghiệm tỷ lệ 57,1%

- Khí máu động mạch có biểu hiện toan hô hấp, toan chuyển hóa tỷ lệ bằng nhau 14,3%

- XQ phổi ghi nhận chủ yếu thâm nhiễm 2 bên 85,7%

3.3.8 Đặc điểm VK, VR đồng nhiễm với AdV trên kết quả PCR

Bảng 3.11 Tỷ lệ các tác nhân VR, VK đồng nhiễm

Tác nhân VR (N=7) Đồng nhiễm VR*

Tác nhân VK (N=7) Đồng nhiễm VK*

* Đếm tần suất xuất hiện VK-VR trong nhóm chia tổng số ca trong nhóm

- Đơn nhiễm AdV không ghi nhận trong cả 7 ca, xuất hiện đồng nhiễm VR-

- Đồng nhiễm VR như Rhinovirus (28,6%), Bocavirus (42,9%), CMV (14,3%), EBV (14,3%)

- Đồng nhiễm VK S.pneumoniae nhiều nhất tỷ lệ 57,1%

3.3.9 Đặc điểm kết quả điều trị

Bảng 3.12 Tỷ lệ kết quả điều trị

Các đặc điểm (N=7) Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Thời gian điều trị ≤ 7 ngày 0 0

> 30 ngày 3 42,9 Đổi kháng sinh 1 lần 2 28,6

Hỗ trợ hô hấp* Oxy/cannula 2 28,6

Kết quả điều trị và biến chứng

(*): Theo dõi từ lúc nhập viện cho đến lúc xuất viện

- Thời gian điều trị: tỷ lệ cao các bệnh nhi phải điều trị > 30 ngày 42,9%, không ghi nhận bệnh nhi nào điều trị < 7 ngày

Tình trạng đổi kháng sinh ở bệnh nhi nhiễm AdV rất phổ biến, với tất cả các bệnh nhi đều phải thay đổi kháng sinh ít nhất một lần Cụ thể, có tới 42,9% bệnh nhi phải đổi kháng sinh từ ba lần trở lên, trong khi 28,6% bệnh nhi đổi kháng sinh hai lần và 28,6% còn lại chỉ đổi một lần.

Hỗ trợ hô hấp là rất quan trọng, với 42,9% bệnh nhân cần thở NCPAP trong vòng 24-72 giờ sau khi sử dụng oxy/cannula Trong số đó, có một bệnh nhân thành công với hỗ trợ hô hấp HFNC, trong khi một bệnh nhân khác diễn tiến nặng, phải đặt NKQ thở máy và chuyển khoa hồi sức Bệnh nhi này có tiên lượng nặng do tổn thương đa cơ quan, bao gồm gan, huyết học, rối loạn đông máu, nhiễm trùng huyết nặng và nguy cơ tử vong cao.

Kết quả điều trị cho thấy 71,4% trẻ được điều trị thành công, trong khi 14,3% trẻ diễn tiến PIBO Bệnh nhi PIBO nhập viện lần đầu lúc 9 tháng tuổi với tình trạng suy hô hấp, phải thở NCPAP và có kết quả test nhanh dương tính với AdV Sau khi điều trị viêm phổi bằng nhiều loại kháng sinh trong khoảng 2 tháng, tình trạng khò khè vẫn kéo dài Các xét nghiệm tầm soát suy giảm miễn dịch và gen tìm bệnh lý mô kẽ phổi không ghi nhận bất thường, nhưng CTscan ngực gợi ý PIBO Bệnh nhi đã được điều trị bằng Methylprednisolon 4 đợt và hiện tại vẫn được theo dõi và tái khám hàng tháng.

Đặc điểm viêm phổi có nhiễm RSV

Biểu đồ 3.14 Phân bố theo nhóm tuổi (ND)

Biểu đồ 3.15 Phân bố tỷ lệ nhập viện theo tháng (ND) Nhận xét: Nhiễm RSV nhiều nhất vào tháng 7 tỷ lệ 38,6%, tiếp đến là tháng

5 (18,2%), tháng 6 (15,9%), tháng 2,3,4 cũng ghi nhận nhiễm RSV, các tháng 11/2021,12/2021 và tháng 1/2022 không ghi nhận ca nhiễm RSV

3.4.3 Thời gian bệnh trước nhập viện

Biểu đồ 3.16 thể hiện phân bố số ngày bệnh trước khi nhập viện (nD) Thời gian trung bình bệnh trước nhập viện là 4 ngày, với thời gian ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 14 ngày Đặc biệt, 90,9% bệnh nhân có thời gian bệnh trước nhập viện dưới hoặc bằng 7 ngày.

Bảng 3.13 Tỷ lệ lý do nhập viện

Lý do (ND) Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Khó thở là lý do chính dẫn đến nhập viện, chiếm tỷ lệ 52,4% Tiếp theo là triệu chứng khò khè với tỷ lệ 18,2% và ho với tỷ lệ 20,5% Trong khi đó, lý do nhập viện do sốt và tím tái chỉ chiếm tỷ lệ thấp 4,5%.

Bảng 3.14 Tỷ lệ một số đặc điểm tiền căn bệnh nhi nhiễm RSV

Tiền căn chung (N = 44) Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Suy hô hấp sau sanh 8 18,2

Loại hỗ trợ hô hấp sau sanh

Tiền căn bệnh lý TBS 1 2,3

Tiền căn mắc covid (được chẩn đoán) 10 22,7

Sữa mẹ 6 tháng/đến thời điểm khám

Tiền căn nhiễm trùng hô hấp dưới nhập viện

(*) Chỉ xét trẻ từ 6 tháng đến 24 tháng

- Tiền căn sanh non nhẹ cân 22,7% và suy hô hấp sau sanh ghi nhận 18,2%, có 2,3% thở NCPAP, 9,1% phải thở máy

- Có 13,6% trẻ được tiêm chủng vaccin cúm mùa

- Có 20,4% trẻ được tiêm chủng vaccine phế cầu

- Có tới 34,1% trẻ không được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ,

- Tiền căn bệnh BPD ghi nhận ở 9,1%, SDD 6,8%, chẻ vòm và TBS 2,3%

Bảng 3.15 Tỷ lệ một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhi nhiễm RSV Đặc điểm (ND) Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Co lõm ngực Có co lõm 36 81,8

Cơn ngưng thở bệnh lý 10 22,7

- Phần lớn các bé có nhiệt độ không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ tỷ lệ 79,5%, không có ca nào sốt > 39 0C

- Mức SpO 2 lúc nhập viên phần lớn 85% - 90% tỷ lệ 50 %, SpO 2 91% - 94%tỷ lệ 47,7%, chỉ có 2,3% trường hợp ghi nhận SpO2 < 85%

- Tình trạng tăng công hô hấp biểu hiện co lõm ngực nặng 18,2%

- Biểu hiện khò khè ở trẻ có nhiễm RSV 77,3%, 93,2%, ghi nhận bệnh nhi cơn ngưng thở bệnh lý 22,7%

3.4.7 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.16 Tỷ lệ một số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhi nhiễm RSV

Cận lâm sàng (ND) Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Bình thường và không XN 42 95,5

Thâm nhiễm 1 bên 14 31,8 Đông đặc 3 6,8

- Tỷ lệ BC ≤ 15000TB/mm 3 chiếm đa số 72,7%,

- Số tăng N có tỷ lệ N ≥ 8000TB/mm 3 31,8%, số N < 8000TB/ mm 3 tỷ lệ 68,2%

- Xét nghiệm CRP chủ yếu ≤ 35 mg/L chiếm tỷ lệ cao 77,3%

- BC non xét nghiệm được trong máu ngoại vi > 5% là 2,3%, ≤ 5% là 6,8%

- Khí máu động mạch có biểu hiện toan hô hấp 4,5%

- XQ phổi ghi nhận chủ yếu thâm nhiễm 2 bên 40,9%,

Ghi nhận đông đặc 6,8%, viêm xẹp thùy trên P 18,2%, TDMP 2,3%

3.4.8 Đặc điểm VK, VR đồng nhiễm với RSV trên kết quả PCR

Bảng 3.17 Tỷ lệ các tác nhân VR, VK đồng nhiễm

Tác nhân VR (ND) Đồng nhiễm VR*

Tác nhân VK (ND) Đồng nhiễm VK*

* Đếm tần suất xuất hiện VK-VR trong nhóm chia tổng số ca trong nhóm

- Đơn nhiễm RSV ghi nhận 4 ca tỷ lệ 9,1%, đồng nhiễm VR-VK 90,9%

- Đồng nhiễm VR như Rhinovirus (2,3%), Bocavirus (2,3%), CMV (29,5%)

- Chỉ có 4 (9,1%) ca nhiễm RSV không đồng nhiễm VK, đồng nhiễm VK tỷ lệ chung tới 90,9% Đồng nhiễm S pneumoniae nhiều nhất tỷ lệ 43,2%

3.4.9 Đặc điểm kết quả điều trị

Bảng 3.18 Tỷ lệ kết quả điều trị

Các đặc điểm (ND) Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Thời gian điều trị ≤ 7 ngày 4 9,1

> 30 ngày 4 9,1 Đổi kháng sinh 1 lần 20 45,5

Hỗ trợ hô hấp (*) Oxy/cannula 20 45,5

Kết quả điều trị và biến chứng

(*): Theo dõi từ lúc nhập viện cho đến lúc xuất viện

- Thời gian điều trị: tỷ lệ cao các ca phải điều trị 8 – 14 ngày 59,1

- Tình trạng đổi kháng sinh: Gần 50% viêm phổi có nhiễm RSV không cần đổi KS

Tỷ lệ hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân là 45,5%, trong đó 45,5% ca cần thở NCPAP trong vòng 24-72 giờ sau khi sử dụng oxy/cannula Chỉ có 1 ca (2,3%) thành công với hỗ trợ hô hấp HFNC, trong khi 3 ca (6,8%) diễn tiến đến suy hô hấp nặng và phải đặt NKQ thở máy, chuyển khoa hồi sức Tuy nhiên, cả 3 ca này đều ổn định lâm sàng sau khi thở máy.

Kết quả điều trị cho thấy 97,7% trẻ em được điều trị thành công, trong khi chỉ có 1 (2,3%) trường hợp gặp biến chứng viêm phổi hoại tử tràn mủ màng phổi, cần điều trị kéo dài và phối hợp nhiều loại kháng sinh, cũng như can thiệp ngoại khoa qua VATS Đặc biệt, không có ca tử vong nào xảy ra.

- Tái nhập viện: chỉ có 18,2% ca tái nhập viện 1 lần.

Đặc điểm viêm phổi nhóm nhiễm vi rút khác (Parainfluenza 3, Influenza A, Rihinovirus, Bocavirus, CMV, EBV)

Biểu đồ 3.17 Phân bố theo nhóm tuổi (NR) Nhận xét:

Tuổi từ 2 tháng – 6 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 51,7%, nhóm tuổi trên 12 tháng tỷ lệ thấp nhất 22,4%

Biểu đồ 3.18 Phân bố tỷ lệ nhập viện theo tháng (NR)

Tỷ lệ nhập viện do viêm phổi nhiễm VR khác nhiều nhất vào tháng 5 25,9%, tiếp đến là tháng 6 19%, tháng 7 13,8% Tháng 11,12 của năm 2021 và tháng 1/2022 tỷ lệ thấp hơn

3.5.3 Thời gian bệnh trước nhập viện

Biểu đồ 3.19 Phân bố tỷ lệ số ngày bệnh trước nhập viện (N-52) Nhận xét:

- Số ngày bệnh trước nhập viện trung bình: 4,6 ngày, nhỏ nhất 2 ngày, lớn nhất 15 ngày

- Ngày bệnh trước nhập viện chủ yếu ≤ 7 ngày 86,2%

Bảng 3.19 Tỷ lệ lý do nhập viện

Lý do (NR) Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Khó thở là lý do nhập viện nhiều nhất ở trẻ nhiễm VR khác tỷ lệ 57,7%, ho tỷ lệ 13,5%, khò khè tỷ lệ 15,4%, sốt tỷ lệ 9,6%, tím tái 3,8%

Bảng 3.20 Tỷ lệ một số đặc điểm tiền căn bệnh nhi VP có nhiễm VR khác Đặc điểm tiền căn (NR) TS TL (%)

Suy hô hấp sau sanh 13 25

Loại hỗ trợ hô hấp sau sanh Oxy/cannula 7 13,5

Tiêm 5 trong 1 hoặc 6 trong 1 1 mũi 21 40,4

Tiêm chủng phế cầu 1 mũi 8 15,4

Tiền căn bệnh lý (BPD) BPD 4 7,8

Bướu máu hạ thanh môn 1 1,9

Tiền căn mắc covid (được chẩn đoán) 16 30,8

Tiền căn nuôi dưỡng Sữa mẹ 6 tháng/đến thời điểm khám

Tiền căn nhiễm trùng hô hấp dưới nhập viện 1 lần 13 25

(*) Chỉ xét trẻ từ 6 tháng đến 24 tháng

- Tiền căn sanh non nhẹ cân 26,9% và suy hô hấp sau sanh ghi nhận 25%

- Có 23,1% trẻ được tiêm chủng vaccin cúm mùa

- Có 38,6% trẻ được tiêm chủng vaccine phế cầu

- Có tới 44,2% trẻ không được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ

- Có 25% trẻ đã từng nhập viện 1 lần vì nhiễm trùng hô hấp dưới, nhập viện

- Tiền căn bệnh BPD ghi nhận ở 7,8%, SDD 7,8%, bướu máu hạ thanh môn 1,9%, hẹp khí quản 1,9%, bất thường NST số 2 1,9%

Bảng 3.21 Tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng trẻ VP có nhiễm VR khác Đặc điểm (NR) TS (n) TL (%)

Co lõm ngực Có co lõm 47 90,4

Cơn ngưng thở bệnh lý 7 13,5

- Phần lớn các bé có nhiệt độ không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ tỷ lệ 88,5%, nhiệt độ 38,6 0C – 39 0C tỷ lệ 15,4%, không có ca nào sốt > 39 0C

- Mức SpO 2 lúc nhập viên phần lớn 91% - 94% tỷ lệ 55,8 %, SpO 2 85% - 90% tỷ lệ 38,5%, chỉ có 5,8% trường hợp ghi nhận SpO2 < 85%

- Tình trạng tăng công hô hấp biểu hiện co lõm ngực nặng thấp 9,6%, phần lớn chỉ biểu hiện có co lõm ngực 90,4%

- Biểu hiện khò khè tỷ lệ 53,8%, viêm hô hấp trên 44,2%, có ran ẩm 78,8%, ran nổ 48,1%, ran ngáy ran rít 55,8%, ghi nhận bệnh nhi cơn ngưng thở bệnh lý 13,5%

3.5.7 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.22 Tỷ lệ đặc điểm cận lâm sàng trẻ VP có nhiễm VR khác

Cận lâm sàng (NR) TS (n) TL (%)

Thâm nhiễm 1 bên 7 13,5 Đông đặc 8 15,4

- Số lượng BC: TB: 11535,05TB/mm 3 , nhỏ nhất 1200TB/mm 3 , lớn nhất 25900TB/mm 3 , tỷ lệ BC ≤ 15000TB/mm 3 chiếm đa số 75%, > 15000TB/mm 3 chiếm 25%

- Số lượng N: TB: 5174,82TB/mm 3 , nhỏ nhất 3901TB/mm 3 , lớn nhất 15300TB/ mm 3 , số tăng N có tỷ lệ N ≥ 8000TB/mm 3 23,1%, số N < 8000TB/ mm 3 tỷ lệ cao 76,9%

- Xét nghiệm CRP chủ yếu ≤ 35 mg/L chiếm tỷ lệ cao 82,7%

- Biểu hiện tăng men gan trong xét nghiệm thấp tỷ lệ 7,8%

- Khí máu động mạch có biểu hiện toan hô hấp 1,9%, toan chuyển hóa 3,8%

- XQ phổi ghi nhận chủ yếu thâm nhiễm 2 bên 48,1%, thâm nhiễm 1 bên 13,5%, ghi nhận đông đặc 15,4%, viêm xẹp thùy trên P 23,1%

3.5.8 Đặc điểm VK, VR đồng nhiễm với VR khác trên kết quả PCR

Trong nhóm VP nhiễm VR khác, đơn nhiễm có 3 VR: Bocavirus 3 ca, CMV

1 ca, Rihinovirus 1 ca, còn lại các VR khác xuất hiện đồng nhiễm cùng với VR và

Bảng 3.23 Tỷ lệ nhiễm các tác nhân trong nhóm VR khác

Tác nhân VR (NR) TS* TL (%)

(*): đếm tần suất xuất hiện của từng VR trong nhóm, chia tổng số ca trong nhóm

- Tỷ lệ nhiễm Bocavirus nhiều nhất 40,3%, tiếp đến là CMV tỷ lệ 38,4%, Parainfluenza 3 tỷ lệ 32,6%, Rhinovirus 15,4%, EBV 7,6%, và thấp nhất Influenza

Bảng 3.24 Tỷ lệ đồng nhiễm VK trong nhóm VP nhiễm VR khác

Tác nhân VK (NR) TS* TL (%)

(*): Đếm tần suất xuất hiện của từng VR trong nhóm, chia tổng số ca trong nhóm

Trong số 52 ca bệnh, chỉ có 4 ca (7,7%) đơn nhiễm virus, trong khi 48 ca (92,3%) là đồng nhiễm virus và vi khuẩn Tỷ lệ vi khuẩn S.pneumoniae chiếm cao nhất với 36,5%, tiếp theo là S.aureus (30,7%), H influenzae không type B (7,6%) và E coli (13,4%).

Acinetobacter (1,9%), ngoài ra còn đồng nhiễm với C tracomatis (21,1%), M cataharrlis (5,7%), Klebsiela (7,6%), Pseudomonas (7,6%), B cepacia (3,8%)

3.5.9 Đặc điểm kết quả điều trị

Bảng 3.25 Tỷ lệ kết quả điều trị trẻ VP có nhiễm VR khác Đặc điểm điều trị (NR) Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Thời gian điều trị ≤ 7 ngày 17 32,7

> 30 ngày 4 7,7 Đổi kháng sinh 1 lần 15 28,8

Hỗ trợ hô hấp Oxy/cannula 39 75

Kết quả điều trị Xuất viện 52 100

(*): Theo dõi từ lúc nhập viện cho đến lúc xuất viện

- Thời gian điều trị: tỷ lệ cao các bệnh nhi phải điều trị 8 – 14 ngày 40,4%, điều trị từ 15 ngày – 30 ngày 19,2%, điều trị < 7 ngày 32,7%, và trên 30 ngày tỷ lệ thấp nhất 7,7%

- Tình trạng đổi kháng sinh: Khoảng 61,7% các viêm phổi có nhiễm nhóm

VR khác không cần đổi KS, có 28,8% bệnh nhi phải đổi kháng sinh 1 lần, 5,7% đổi

KS 2 lần, và chỉ có 3,8% phải đổi KS 3 lần

Tỷ lệ hỗ trợ hô hấp ở bệnh nhi đạt 75% với việc sử dụng oxy/cannula, trong đó 23,1% bệnh nhi cần thở NCPAP trong 24-72 giờ sau khi thở oxy/cannula Chỉ có 1 ca (1,9%) diễn tiến nặng, phải đặt NKQ và chuyển khoa hồi sức, nhưng bệnh nhi này đã ổn định lâm sàng sau khi thở máy.

- Kết quả điều trị và biến chứng: 100% trẻ được XV,không ghi nhận tử vong

- Tái nhập viện: có 13,5 % bệnh nhi tái nhập viện 1 lần, 3,8 % tái nhập viện 2 lần.

Phân tích một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa 3 nhóm VP nhiễm RSV, AdV và nhiễm VR khác

Bảng 3.26 Tỷ lệ một số đặc điểm lâm sàng của 3 nhóm trẻ VP nhiễm RSV, AdV, và

VR khác Đặc điểm (N3) RSV

Cơn ngưng thở bệnh lý 10 (22,7%) 0 7 (13,5%) P=0,23

- Mức độ sốt: có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P=0,001, χ2#,525, nhiễm AdV có mức nhiệt độ sốt cao hơn nhiễm RSV, nhóm VR khác

- Mức co lõm ngực: ở nhóm nhiễm AdV phần lớn co lõm nặng 71,9%, nhóm

RSV và VR khác chủ yếu ghi nhận có co lõm, sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với P=0,001, χ2,629

- Triệu chứng khò khè gặp nhiều nhất ở nhóm RSV (77,3%), nhóm AdV 71,4%), và ít nhất nhóm VR khác (53,8%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P=0,042, χ2=6,350

3.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.27 Tỷ lệ đặc điểm cân lâm sàng của 3 nhóm trẻ VP nhiễm RSV, AdV, và

Thâm nhiễm 1 bên 14 (31,8%) 0 7 (13,5%) Đông đặc 3 (6,9%) 0 8 (15,5%)

Số lượng bạch cầu (BC) lớn hơn 15000TB/mm³ chủ yếu xuất hiện ở nhóm nhiễm virus AdV, trong khi nhóm nhiễm RSV và các virus khác thường có số lượng BC nhỏ hơn hoặc bằng 15000TB/mm³ Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P=0,047 và χ²=6,003.

- CRP > 35 mg/L gặp chủ yếu nhóm AdV, nhóm RSV và VR khác ≤ 35 mg/L, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P=0,012, χ2=8,795

- Tăng men gan: Chủ yếu gặp nhóm nhiễm AdV 57,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, P= 0,00001, χ2,252

Bảng 3.28 Tỷ lệ đặc điểm điều trị của 3 nhóm trẻ VP nhiễm RSV, AdV, và VR khác Đặc điểm điều trị (N3) RSV

Thời gian điều trị ≤ 7 ngày 4 (4,1%) 0 17 (32,7%) P=0.005, χ2= 18,375

> 30 ngày 4 (9,1%) 3 (42,9%) 4 (7,7%) Đổi kháng sinh 1 lần 20 (45,5%) 3 (42,9%) 15 (28,8%) P=0,112

Hỗ trợ hô hấp Oxy/cannula 20 (45,5%) 2(28,6%) 39 (75%) P=0,105

NCPAP 20 (45,5%) 4 (57,1%) 12 (23,1%) NKQ thở máy 3 (6,8%) 1 (14,3%) 1 (1,9%) Tái nhập viện 1 lần 8 (18,2%) 3 (42,9%) 7 (13,5%) P=0.00021, χ2= 37.059

- Nhóm nhiễm RSV, VR khác ngày điều trị chủ yếu dưới 2 tuần, nhóm nhiễm AdV ngày điều trị chủ yếu > 30 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P=0.005, χ2= 18,375

Cả ba nhóm bệnh nhân đều có một lần tái nhập viện, nhưng chỉ nhóm AdV có trường hợp tái nhập viện trên ba lần, cụ thể là một ca diễn tiến PIBO sau nhiễm AdV Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P=0.00021 và χ2= 37.059.

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm chung

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình của trẻ là 7,39 tháng, với độ tuổi nhỏ nhất là 2 tháng và lớn nhất là 23 tháng Đối tượng nghiên cứu chủ yếu nằm trong khoảng từ 2 đến 6 tháng (59,4%), tiếp theo là nhóm từ 6 đến 12 tháng (21%), và nhóm trên 12 tháng chiếm tỷ lệ thấp nhất (18,8%) Kết quả này phù hợp với các tài liệu y khoa cho thấy tỷ lệ cao nhất gặp ở trẻ dưới 1 tuổi Nghiên cứu của Cao Phạm Hà Giang cho thấy tỷ lệ viêm phổi (VP) ở trẻ dưới 12 tháng là 74,4%, trong khi nghiên cứu của Lê Minh Quý cho thấy tỷ lệ này là 69% Tác giả Nguyễn Thị Kim Phương cũng chỉ ra rằng 55,2% trẻ VP nặng dưới 12 tháng Nhiều tác giả đồng thuận rằng trẻ từ 2 tháng đến dưới 12 tháng có nguy cơ nhập viện vì viêm phổi cộng đồng cao hơn so với trẻ lớn tuổi hơn, đồng thời dễ dẫn đến suy hô hấp khi viêm phổi nặng và thất bại trong điều trị Hệ hô hấp của trẻ nhỏ còn non nớt và chưa hoàn thiện, với đường hô hấp nhỏ hẹp và ngắn, do đó khi bị viêm dễ gây phù nề niêm mạc đường thở, dẫn đến khó thở và tình trạng viêm có thể lan rộng, lý do khiến viêm phổi ở trẻ em thường tiến triển nhanh và nặng.

Theo nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình nhiễm virus RSV là 6 tháng, với tỷ lệ cao nhất ở trẻ 2 tháng tuổi Cụ thể, tỷ lệ nhiễm RSV ở trẻ từ 2 đến 6 tháng tuổi đạt 77,3% Nghiên cứu của Trần Anh Tuấn cho thấy tỷ lệ nhiễm RSV ở trẻ dưới 3 tháng tuổi là 68%.

6 tháng tỷ lệ nhiễm 20%, theo tác giả Carlos tỷ lệ nhiễm RSV trẻ < 6 tháng 62,5%, như vậy lứa tuổi nhiễm RSV gặp nhiều nhất lứa tuổi dưới 6 tháng 14,57

Nhiễm virus AdV gây viêm phổi thường xảy ra ở trẻ em dưới 2 tuổi, với tuổi trung bình ghi nhận là 12 tháng Tỷ lệ nhiễm AdV cao nhất ở trẻ từ 6 đến 12 tháng và trên 12 tháng, mỗi nhóm chiếm 42,9%, trong khi trẻ dưới 6 tháng chỉ chiếm 14,3% Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước, như nghiên cứu của Trần Thanh Thức cho thấy 49,1% trẻ dưới 12 tháng bị viêm phổi nặng do AdV, hay Nguyễn Thị Mai Thùy với tỷ lệ 84,4% trẻ dưới 12 tháng Mặc dù vậy, tuổi trung bình viêm phổi do nhiễm AdV lại cao hơn so với nhiễm RSV.

Theo nghiên cứu của Cao Phạm Hà Giang, tỷ lệ trẻ em nhiễm virus đường hô hấp (VR) ở độ tuổi từ 2 đến 6 tháng chiếm 51,7%, trong khi nhóm tuổi trên 12 tháng có tỷ lệ thấp nhất là 22,4% Kết quả này tương đồng với các báo cáo y văn và nghiên cứu khác về độ tuổi nhiễm virus.

Tần suất bé trai bị viêm phổi cộng đồng nhập viện cao hơn bé gái, với tỷ lệ bé trai/bé gái là 93/45 (67,4% so với 32,6%), tương đương 2:1 Cụ thể, Lê Minh Quý ghi nhận tỷ lệ khoảng 1,4:1, trong khi Cao Phạm Hà Giang cho thấy tỷ lệ này là 1,6:1 Điều này cho thấy giới nam là yếu tố nguy cơ cao hơn trong việc mắc viêm phổi.

Trẻ em từ các tỉnh lân cận và các tỉnh thành khác chiếm 63% tổng số ca nhập viện, trong khi tỷ lệ trẻ tại TP HCM chỉ là 37% Các nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 cho thấy tình trạng tương tự về viêm phổi cộng đồng Hơn nữa, các nghiên cứu về viêm phổi kéo dài, viêm phổi hoại tử, viêm phổi thùy và viêm phổi bệnh viện cũng cho thấy dân số chủ yếu đến từ các tỉnh ngoài TP HCM Điều này cho thấy hai bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 vẫn là lựa chọn hàng đầu của phụ huynh từ các tỉnh khác để điều trị bệnh lý hô hấp cho con em họ Trẻ em ở TP HCM có lợi thế về địa lý, nhiều lựa chọn bệnh viện lớn, và điều kiện kinh tế tốt hơn, dẫn đến tỷ lệ nhập viện thấp hơn Ngoài ra, nhiều bậc cha mẹ ở tỉnh vẫn có xu hướng đưa con em đến các cơ sở y tế tuyến cao hơn tại TP HCM để khám và điều trị.

Theo biểu đồ 3.4, các tháng nhập viện nhiều nhất là 5, 6, 7 với tỷ lệ 60,1% Nghiên cứu của chúng tôi diễn ra trong bối cảnh đại dịch Covid-19, do đó việc thu thập số liệu chỉ thuận lợi sau khi kết thúc giãn cách từ tháng 11/2021 Mặc dù không thể có đủ dữ liệu trong một năm để phân tích tình hình dịch bệnh qua các tháng, nhưng có thể thấy rằng các yếu tố môi trường như khí hậu, độ ẩm, ánh nắng và lượng mưa ảnh hưởng đến các bệnh lý hô hấp Khí hậu thường làm tăng tần suất các bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp, do tăng khả năng sống sót của virus và khả năng lây bệnh giữa các cá thể Vào mùa mưa, tần suất các bệnh lý nhiễm trùng hô hấp cấp do một số virus tăng đột biến, dẫn đến tình trạng quá tải tại các khoa nhi và khoa hô hấp, đặc biệt là bệnh nhi bị viêm phổi cộng đồng nhập viện tăng vào các tháng 5, 6, 7.

Nghiên cứu về AdV cho thấy thời điểm nhiễm chủ yếu diễn ra vào tháng 3 và tháng 11, với mùa thường gặp là mùa đông xuân từ tháng 10 đến tháng 3 Mặc dù y văn quốc tế chỉ ra rằng nhiễm trùng đường hô hấp do AdV ở các nước nhiệt đới thường xảy ra vào mùa xuân và đầu hè, nhưng các nghiên cứu tại miền Bắc Việt Nam lại cho kết quả không đồng nhất, như nghiên cứu của Phùng Thị Bích Thủy (mùa thu đông) và Hồ Sỹ Công (mùa xuân - hè) Sự khác biệt này có thể do yếu tố thời tiết và mùa mưa thay đổi giữa các năm cũng như sự khác biệt khí hậu giữa hai miền Bắc - Nam.

Theo biểu đồ 3.15, tỷ lệ nhiễm RSV cao nhất vào tháng 7 với 38,6%, tiếp theo là tháng 5 (18,2%) và tháng 6 (15,9%) Các tháng 2, 3, 4 cũng ghi nhận ca nhiễm RSV, trong khi tháng 11/2021, 12/2021 và tháng 1/2022 không có ca nhiễm nào Y văn cho thấy RSV gây ra các đợt bùng phát theo mùa trên toàn cầu, thường từ tháng 10 hoặc tháng 11 đến tháng 4 hoặc tháng 5, với đỉnh điểm vào tháng Giêng hoặc tháng Hai Tại Việt Nam, theo Trần Anh Tuấn, nhiễm RSV cộng đồng cao nhất vào tháng 8, 9, 10 Sự khác biệt này có thể do gián đoạn trong việc lấy mẫu trong thời gian giãn cách Covid-19 và giai đoạn sau giãn cách.

Thời điểm nhiễm virus hô hấp (VR) thường cao nhất vào các tháng 5, 6, 7, và có sự rải rác trong các tháng khác Nói chung, các virus gây bệnh nhiễm trùng hô hấp (NTHH) có xu hướng gia tăng khi khí hậu chuyển đổi từ nắng sang mưa, đặc biệt là trong thời điểm giao mùa.

4.1.3 Thời gian bệnh trước nhập viện

Thời gian bệnh trung bình do virus AdV là 5,29 ngày, với khoảng thời gian ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 15 ngày; 85,7% bệnh nhân có thời gian bệnh dưới 7 ngày Đối với virus RSV, thời gian bệnh trước khi nhập viện trung bình là 4 ngày, với thời gian ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 14 ngày, trong đó 90,9% bệnh nhân có thời gian bệnh ≤ 7 ngày Đối với viêm phổi do virus khác, thời gian bệnh trước nhập viện trung bình là 4,6 ngày, với thời gian ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 15 ngày, và 86,2% bệnh nhân có thời gian bệnh ≤ 7 ngày Nhìn chung, thời gian bệnh trước nhập viện của viêm phổi do virus thường dưới 7 ngày, trong đó thời gian bệnh trung bình của AdV cao hơn so với RSV và virus khác.

Đặc điểm tiền căn

4.2.1 Tiền căn sanh non nhẹ cân suy hô hấp sau sanh

- Có đến 32 (23,2%) trường hợp sanh non nhẹ cân và trong số đó 29 (21%) suy hô hấp sau sanh trong đó cần thở máy là 9 (6,5%), thở NCPAP 7 (5,1%) Theo

Tỷ lệ sinh non nhẹ cân của Lê Minh Quý là 10%, trong khi tác giả Huỳnh Văn Tường ghi nhận rằng trẻ em bị viêm phổi cộng đồng nặng có cân nặng lúc sinh dưới 2500g cao hơn đáng kể so với trẻ có cân nặng từ 2500g trở lên (49,6% so với 15,2%, p = 0,008) Mặc dù tỷ lệ sinh non nhẹ cân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Lê Minh Quý, nhưng lại thấp hơn so với tác giả Hồ Minh Tường, có thể do sự khác biệt về lứa tuổi mẫu nghiên cứu Theo Nguyễn Thị Kim Phương, trẻ sinh non có nguy cơ viêm phổi nặng gấp 2,4 lần (OR 2,4; 95%CI 1,7-3,6) và cân nặng lúc sinh thấp có nguy cơ gấp 2,8 lần (OR 2,8; 95%CI 2,0-3,8) Ngoài ra, trẻ sinh non dưới 28 tuần có nguy cơ viêm phổi nặng gấp 4 lần so với trẻ sinh đủ cân đủ tháng.

4.2.2 Tiền căn tiêm chủng, mắc Covid-19, nuôi dưỡng

Tình hình tiêm chủng vaccine phòng bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, viêm gan B, viêm phổi và màng não do Hib tại Việt Nam hiện chỉ đạt 13% cho đủ 3 mũi, 41,3% cho 1 mũi và 21,5% cho 2 mũi Đặc biệt, chỉ có 18,1% trẻ từ 6 đến 25 tháng được tiêm vaccine cúm mùa, và tỷ lệ tiêm chủng phế cầu là 34% So với nghiên cứu của Lê Minh Quý và Trần Quang Khải, tỷ lệ tiêm ngừa ở trẻ VP đạt 80-100%, cho thấy tình trạng tiêm chủng của chúng ta thấp hơn nhiều, có thể do giãn cách xã hội trong thời gian Covid-19, tâm lý sợ lây bệnh, thiếu vaccine, hoặc cha mẹ không quan tâm đến tiêm chủng Việc không tiêm chủng làm tăng nguy cơ nhập viện vì viêm phổi nặng, trong khi hiệu quả của vaccine ngừa Hib có thể giảm 100% bệnh viêm phổi cộng đồng nếu được tiêm đầy đủ Tại Pháp, tỷ lệ viêm phổi do phế cầu đã giảm đáng kể sau 3 năm triển khai vaccine PCV13, đặc biệt ở trẻ dưới 2 tuổi, nhưng tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về hiệu quả của vaccine phế cầu.

Theo dữ liệu xác nhận tại địa phương, có 26,8% trẻ em có tiền sử nhiễm Covid-19 Đến tháng 2 năm 2022, khoảng 75% trẻ em và thanh thiếu niên từ 0 đến 17 tuổi ở Hoa Kỳ đã có huyết thanh dương tính với SARS-CoV-2 Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, từ tháng 7/2021 đến tháng 12/2021, ghi nhận 409 ca mắc Covid-19 nhẹ, 50 ca trung bình và 96 ca nặng/nguy kịch, trong đó có 18 ca tử vong, tỷ lệ 3,2% Mặc dù chưa có nghiên cứu cụ thể về mối liên quan giữa tần suất nhập viện do viêm phổi sau nhiễm Covid-19, nhưng một số nghiên cứu đã chỉ ra sự rối loạn miễn dịch sau khi nhiễm Covid-19, có thể là nguyên nhân khiến trẻ em dễ mắc các tác nhân virus gây viêm phổi hơn.

Chỉ có 29% trẻ được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời, trong khi 29% trẻ được nuôi dưỡng hỗn hợp, và 42% trẻ không được bú mẹ Việc không bú mẹ làm tăng nguy cơ tử vong do viêm phổi với Odds Ratio (OR) là 1,8 (95% CI 1,2-2,7) và nguy cơ mắc viêm phổi nặng ở trẻ dưới 5 tuổi với OR là 2,3 (95% CI 1,4-3,9) Nguy cơ tử vong do viêm phổi ở trẻ nhỏ giảm 70% nếu được bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu (Risk Ratio RR 0,3; 95% CI 0,2-0,6) Bú mẹ là biện pháp dự phòng hiệu quả nhất để giảm tử vong do viêm phổi ở trẻ nhỏ Theo TCYTTG, tỉ lệ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu năm 2015 chỉ đạt 36%, và hiện nay tỉ lệ này tăng lên rất ít, thậm chí có xu hướng giảm.

Mười quốc gia đông dân nhất thế giới bao gồm Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Pakistan, Nigeria, Bangladesh, Mexico, Philippines và Việt Nam Tại Việt Nam, chỉ có 40% trẻ sơ sinh được bú mẹ trong vòng một giờ đầu sau sinh, và tỷ lệ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu chưa đến 10% Sữa mẹ có ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng chống nhiễm trùng, đặc biệt là ở trẻ dưới 12 tháng tuổi Đây là nguồn dinh dưỡng lý tưởng cho trẻ, nhất là trong sáu tháng đầu khi hệ tiêu hóa chưa phát triển hoàn thiện Trẻ bú sữa mẹ có tỷ lệ bệnh thấp hơn so với trẻ bú sữa công thức, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng hô hấp, viêm phổi, viêm tai, tiêu chảy và suy dinh dưỡng, đồng thời sữa mẹ còn giúp bảo vệ trẻ khỏi các bệnh dị ứng như chàm và suyễn nhờ vào hàm lượng IgA cao.

4.2.3 Tiền căn trình độ học vấn mẹ, nuôi dưỡng và môi trường

Trình độ học vấn của bà mẹ chủ yếu từ cấp I-III với tỷ lệ lần lượt là 13%, 24,6% và 36,2%, trong khi học vấn sau đại học chỉ chiếm 26,1% Theo Lê Minh Quý, trình độ học vấn của người nuôi dưỡng bệnh nhi có sự khác biệt, phần lớn là những người có trình độ học vấn cấp 3 và sau cấp 3 Mặc dù bệnh nhi có thể đến từ gia đình có học vấn thấp hoặc cao, độ nặng của viêm phổi cộng đồng vẫn tương đương Tuy nhiên, theo Cao Phạm Hà Giang và Nguyễn Thị Kim Phương, trình độ văn hóa thấp và nghèo khó có mối liên hệ chặt chẽ với nguy cơ mắc viêm phổi nặng, thời gian điều trị kéo dài và nguy cơ tử vong do nguyên nhân này.

Trẻ em sống trong môi trường đông đúc, với 57,2% có nhiều thành viên trong gia đình, và 67,4% phải tiếp xúc với khói thuốc lá do người lớn trong nhà hút thuốc Việc tiếp xúc với khói thuốc lá trong thời kỳ bào thai và giai đoạn bú mẹ làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi ở trẻ em Năm 2004, 40% trẻ em trên thế giới tiếp xúc với khói thuốc lá thụ động, dẫn đến 28% tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi và 5.939.000 ca nhiễm khuẩn hô hấp dưới Cha mẹ hút thuốc làm tăng nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ, với tỷ lệ odds ratio (OR) là 1,8 (95% CI 1,1-4,1) Đặc biệt, nếu mẹ không hút thuốc, nguy cơ nhập viện do viêm phổi sẽ giảm đáng kể (OR 0,2; 95% CI 0,1-0,5) Mặc dù các nghiên cứu có kết quả chưa đồng nhất, nhưng gần đây cho thấy nguy cơ tử vong do viêm phổi tăng đáng kể ở trẻ nhỏ tiếp xúc với khói thuốc lá (OR 1,5; 95% CI 1,2-1,9).

Tại Việt Nam, tỷ lệ nam giới hút thuốc là 47,6%, trong khi tỷ lệ phụ nữ chỉ là 1,4% Tuy nhiên, 70,5% trẻ em vẫn thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc lá trong nhà Điều này dẫn đến 28,7% trường hợp viêm phổi ở trẻ em và 44.000 trẻ phải nhập viện do hút thuốc lá thụ động Một nghiên cứu tại Hồ Chí Minh cho thấy 81% trẻ nhập viện vì viêm phổi có liên quan đến việc tiếp xúc với khói thuốc lá.

Mức độ ô nhiễm môi trường khác nhau giữa các quốc gia, đặc biệt tại Việt Nam và Trung Quốc, nơi có mật độ giao thông cao và ô nhiễm công nghiệp Ô nhiễm không khí ảnh hưởng nghiêm trọng đến bệnh lý hô hấp ở trẻ em, với nghiên cứu tại Hồ Chí Minh cho thấy mối liên quan giữa ô nhiễm môi trường và tỷ lệ nhập viện vì bệnh lý hô hấp Theo TCYTTG, ô nhiễm không khí trong nhà là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và liên quan đến tử vong do viêm phổi ở trẻ em (OR 3,0; 95%CI 2,1-4,3) Hơn 50% gia đình trên thế giới sử dụng nguyên liệu thô để nấu ăn, và số bữa nấu ăn có mối liên quan chặt chẽ với nguy cơ viêm phổi (OR 6,1 và 3,2 đối với nấu 3 bữa và 2 bữa so với nấu 2 bữa) Nghiên cứu tổng quan cho thấy ô nhiễm không khí trong nhà làm tăng nguy cơ mắc và tử vong do viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi (OR 1,8, 95%CI 1,5-2,2), sau khi đã điều chỉnh các yếu tố như điều kiện kinh tế xã hội, học vấn bố mẹ, bú mẹ, suy dinh dưỡng và tiếp xúc khói thuốc lá Giảm ô nhiễm không khí trong nhà được xác định là can thiệp mấu chốt giúp giảm viêm phổi ở trẻ em.

4.2.4 Tiền căn bệnh lý nền

Tỷ lệ trẻ em mắc BPD là 7,2%, trong khi tỷ lệ suy dinh dưỡng đạt 5,8% và tỷ lệ TBS là 2,2% Ngoài ra, còn có các bệnh lý nền khác như mềm sụn thanh quản, bướu máu hạ thanh môn, hẹp khí quản bẩm sinh, chẻ vòm và bất thường NST số 2, với tỷ lệ lần lượt là 1,4%, 1,4%, 1,4%, 0,7% và 0,7% Những yếu tố này đều là nguy cơ tiềm ẩn dẫn đến viêm phổi tái phát ở trẻ em, theo các nghiên cứu của Cao Phạm.

Hà Giang, Trần Anh Tuấn và Lê Minh Quý nhận định rằng các bệnh nền nặng như tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi và dị tật bẩm sinh ở phổi là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến viêm phổi cộng đồng và viêm phổi cộng đồng nặng Le Roux cũng đồng ý rằng bệnh tim bẩm sinh và tiền căn sinh non là những yếu tố nguy cơ cho viêm phổi cộng đồng nặng Trẻ em mắc viêm phổi cộng đồng kèm theo các bệnh nền này có nguy cơ cao hơn về việc nhập khoa hồi sức tích cực và tỷ lệ tử vong cũng tăng cao Sonego và cộng sự cho rằng trẻ em có các bệnh nền mãn tính có nguy cơ nhập viện cấp cứu vì viêm phổi cộng đồng nặng cao hơn so với những trẻ em khác.

Đặc điểm lâm sàng

Sốt là lý do nhập viện phổ biến nhất ở trẻ nhiễm virus AdV, chiếm tỷ lệ 57,1% Ngoài ra, trẻ cũng nhập viện do khò khè, khó thở và tím tái Đối với nhiễm RSV, khó thở là lý do chính với tỷ lệ 52,4%, tiếp theo là khò khè 18,2% và ho 20,5% Nhóm virus khác cũng cho thấy khó thở là lý do nhập viện cao nhất với tỷ lệ 57,7%, trong khi ho và khò khè lần lượt là 13,5% và 15,4% Theo nghiên cứu của Cao Phạm Hà Giang, khó thở chiếm 36,2% lý do nhập viện ở trẻ viêm phổi nặng Trần Thanh Thức cho biết sốt là triệu chứng xuất hiện ở 94,5% trường hợp Các viêm phổi do virus thường bắt đầu với triệu chứng viêm đường hô hấp trên như sốt, đau họng, ho và chảy nước mũi trong 3-5 ngày đầu, sau đó chuyển sang biểu hiện đường hô hấp dưới với thở nhanh và co lõm ngực Tỷ lệ nhập viện do khó thở cao khi nhiễm RSV và các virus khác, trong khi AdV chủ yếu do sốt cao.

4.3.2 Các triệu chứng lâm sàng

Phần lớn bệnh nhi có nhiệt độ không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ, chiếm tỷ lệ 79,5% Tỷ lệ trẻ có nhiệt độ từ 38,6 °C đến 39 °C là 20,5%, và không có ca nào sốt trên 39 °C Tương tự, trong các ca nhiễm RSV, tỷ lệ trẻ không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ cũng đạt 79,3%.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ sốt cao ở bệnh nhân nhiễm virus AdV là 42,9%, với 3 ca sốt trên 39 0C, trong khi không có ca nào sốt trên 39 0C ở nhóm không nhiễm Ngoài ra, có 1 ca sốt từ 38,6 0C đến 39 0C, 1 ca từ 38 0C đến 38,5 0C, và 2 ca có nhiệt độ dưới 38 0C Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001 Theo Trần Thanh Thức, đa số các trường hợp đều có biểu hiện sốt cao.

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sốt ≥ 39 o C đạt 65,4% và kéo dài trên 7 ngày là 67,3%, với thời gian sốt trung bình là 9 ngày Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, như của Li Min tại Malaysia (94,6%) và Nguyễn Thị Mai Thùy tại BV Nhi TƯ (97,8%) Điều này cũng phù hợp với các tài liệu y văn cho thấy viêm phổi nhiễm AdV thường gây sốt cao kéo dài hơn so với các tác nhân virus khác.

Nghiên cứu cho thấy, trong trường hợp nhiễm virus AdV, mức SpO2 lúc nhập viện chủ yếu dưới 85% với tỷ lệ 57,1%, trong khi 28,6% bệnh nhân có SpO2 từ 85% đến 90% Tình trạng tăng công hô hấp nặng với co lõm ngực chiếm 71,4%, và 28,6% có co lõm ngực Đối với nhiễm RSV, 50% bệnh nhân có SpO2 từ 85% đến 90%, 47,7% có SpO2 từ 91% đến 94%, và chỉ 2,3% ghi nhận SpO2 dưới 85% Tình trạng tăng công hô hấp nặng chỉ chiếm 18,2%, trong khi 81,8% chỉ có co lõm ngực Đối với nhiễm virus khác, 55,8% bệnh nhân có SpO2 từ 91% đến 94%, 38,5% từ 85% đến 90%, và 5,8% có SpO2 dưới 85% Tình trạng tăng công hô hấp nặng chỉ chiếm 9,6%, trong khi 90,4% chỉ có co lõm ngực Trong 24 giờ nhập viện, nhóm nhiễm virus khác có mức SpO2 chủ yếu là 91%.

Trong nghiên cứu, 94% (55,8%) bệnh nhân có mức SpO2 < 85% ít hơn ở nhóm nhiễm virus hô hấp khác và RSV, trong khi tỷ lệ nhiễm AdV cao lên đến 28,6%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Về mức độ co lõm ngực, nhóm nhiễm AdV chủ yếu ghi nhận co lõm nặng với tỷ lệ 71,9%, trong khi nhóm RSV và virus hô hấp khác chủ yếu chỉ có co lõm nhẹ, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,001, χ2=2,629).

Nhiễm RSV thường gây ra triệu chứng khò khè ở 2/3 trẻ và thở gắng sức ở 3/4 trẻ, khởi phát bằng các triệu chứng đường hô hấp trên như nghẹt mũi và ho Sốt nhẹ kéo dài 2-4 ngày xuất hiện ở hầu hết trẻ nhỏ trong giai đoạn đầu, nhưng mức độ và thời gian sốt không liên quan đến mức độ nặng của bệnh Khi tổn thương đường hô hấp dưới tiến triển, ho có thể trở nên nổi bật, kèm theo thở nhanh, khó thở và co kéo cơ liên sườn Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ trẻ giảm oxy máu do AdV là 70,9%, tỉ lệ suy hô hấp là 67,2% và 71,6% trong các nghiên cứu khác, với 100% trường hợp suy hô hấp từ độ 2 trở lên ở trẻ nằm HSTC, cho thấy sự diễn tiến nặng dần của viêm phổi nặng do AdV so với các virus khác, bao gồm cả RSV.

Triệu chứng khò khè phổ biến nhất ở nhóm nhiễm RSV (77,3%), tiếp theo là nhóm AdV (71,4%) và thấp nhất là nhóm virus khác (53,8%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,042, χ2=6,350) Khò khè là triệu chứng điển hình khi nhiễm RSV, trong khi cơn ngưng thở bệnh lý xuất hiện ở 22,7% bệnh nhi RSV, 13,5% ở nhóm virus khác, và không có ca nào ở nhóm AdV, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Theo y văn, khò khè tồn tại ở 35% bệnh nhi nhập viện vì nhiễm RSV, và theo Trần Anh Tuấn, triệu chứng này ghi nhận ở 36% bệnh nhi nhiễm RSV, cho thấy đây là dấu hiệu gợi ý cho nhiễm RSV RSV có thể gây ngưng thở nghiêm trọng ở trẻ nhũ nhi nhập viện, mặc dù cơ chế chưa được hiểu rõ, nhưng đã được chứng minh là làm thay đổi độ nhạy cảm của các thụ thể hóa học thanh quản, dẫn đến ngưng thở do phản xạ Ngưng thở liên quan đến RSV cũng đã được chứng minh có liên quan đến hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh.

Đặc điểm cận lâm sàng

4.4.1 Đặc điểm số lượng BC và số lượng N, CRP

Số lượng bạch cầu (BC) vượt quá 15000TB/mm³ chủ yếu xuất hiện ở nhóm nhiễm virus AdV (71,4%), trong khi nhóm nhiễm RSV và virus khác thường có số lượng BC ≤ 15000TB/mm³, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,047, χ²=6,003) Số lượng BC ≥ 8000TB/mm³ chủ yếu liên quan đến nhiễm AdV Nghiên cứu của Li Min Lim cho thấy tỷ lệ bạch cầu tăng trên 15000/mm³ là 34,8%, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Thùy ghi nhận 32,2% trường hợp tăng bạch cầu Trần Thanh Thức cũng chỉ ra rằng tổng số lượng bạch cầu tăng trong nhiều trường hợp, và theo Trần Anh Tuấn, nhiễm RSV hầu hết không làm thay đổi công thức máu, với 96% bệnh nhi không có sự thay đổi về số lượng và công thức bạch cầu.

Nồng độ CRP > 35 mg/L chủ yếu xuất hiện ở nhóm nhiễm AdV, trong khi nhóm nhiễm RSV và virus khác có nồng độ CRP ≤ 35 mg/L, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,012, χ2=8,795) Khi nhiễm AdV, các xét nghiệm CRP và BC đều tăng, ngược lại với tình trạng nhiễm RSV theo tài liệu y văn.

Virus (VR) có thể làm thay đổi số lượng của các chỉ số BC và CRP không đặc hiệu, gây khó khăn trong việc phân biệt viêm phổi (VP) do virus hay vi khuẩn (VK), đặc biệt khi tỷ lệ đồng nhiễm VK-VR cao CRP là một chỉ dấu cho đáp ứng viêm, không đặc hiệu cho tác nhân gây bệnh, và có thể tăng trong các bệnh lý viêm không nhiễm trùng Theo Trần Thanh Thức, có 1/3 trường hợp CRP tăng trên 20 mg/l Nghiên cứu của Zampoli ghi nhận giá trị CRP trung vị là 20 mg/l (5 – 53), trong khi nghiên cứu của Hồ Sỹ Công cho giá trị là 26,9 mg/L Đặc biệt, nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Thùy trên nhóm bệnh nhân nặng nằm hồi sức cho thấy đến 80% các trường hợp có CRP tăng cao.

CRP tăng trên 10 mg/l có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, vì đây là một chỉ số không đặc hiệu CRP có thể tăng trong cả nhiễm virus, nhiễm trùng, và một số bệnh lý viêm không nhiễm trùng Tình trạng đồng nhiễm và bội nhiễm vi khuẩn trên nền viêm phổi virus trước đó cũng ảnh hưởng đến kết quả định lượng CRP Do đó, không thể sử dụng CRP để phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus.

Tăng men gan chủ yếu gặp ở nhóm nhiễm AdV với tỷ lệ 57,1%, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,00001, χ2=252) Nghiên cứu của Trần Thanh Thức cho thấy tăng AST là phổ biến nhất, với 43,6% trường hợp có AST trên 100 U/L và giá trị trung vị là 84 U/L (49,6 - 196,2), trong khi tăng ALT > 100 U/L chỉ chiếm 14,5% và luôn đi kèm với AST Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Thùy cũng ghi nhận tỷ lệ tương tự với AST > 100 U/L và ALT > 100 U/L lần lượt là 53% và 8,4% Li Min Lim báo cáo tỷ lệ bất thường men gan là 41% trên 39 bệnh nhân Rối loạn men gan đã được đề cập trong nhiều nghiên cứu trước đây về viêm phổi nhiễm AdV, liên quan đến tiên lượng nặng Từ tháng 10 năm 2021, AdV đã được liên kết với các trường hợp viêm gan nặng không rõ nguyên nhân ở trẻ em khỏe mạnh tại Vương quốc Anh, Hoa Kỳ và nhiều quốc gia khác, nhưng mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được xác nhận Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ đã cung cấp hướng dẫn xét nghiệm AdV ở trẻ em viêm gan cấp tính, nhưng nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng.

XQ phổi cho thấy không có sự khác biệt giữa ba nhóm, với tổn thương thâm nhiễm hai bên là chủ yếu Theo Trần Anh Tuấn, thương tổn phổ biến nhất là thâm nhiễm phế nang (84%), và phần lớn các trường hợp tổn thương phổi đều xảy ra ở cả hai bên (78,2%), với kiểu tổn thương chủ yếu là tổn thương mô kẽ (87,3%) tại thời điểm chẩn đoán Các tài liệu y văn chỉ ra rằng đông đặc phế nang hoặc viêm phổi thùy thường gặp nhiều hơn trong viêm phổi do vi khuẩn điển hình, trong khi tổn thương mô kẽ và hai bên thường xảy ra nhiều hơn trong viêm phổi do virus hoặc các tác nhân không điển hình như Mycoplasma hoặc Chlamydia.

Chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi nhiễm AdV không thể dựa hoàn toàn vào Xquang phổi do sự không đồng nhất trong các nghiên cứu Nghiên cứu của Trần Thị Thủy cho thấy tổn thương dạng kẽ chiếm 77% và viêm phổi thùy 48%, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Thùy ghi nhận mờ lan tỏa 2 phổi (46,7%) và thâm nhiễm từng đám (42,2%) Sự khác biệt này có thể do cách sử dụng thuật ngữ, sự phụ thuộc vào người đọc phim Xquang, và đặc điểm đối tượng nghiên cứu, dẫn đến mức độ nặng và tỉ lệ bội nhiễm vi khuẩn khác nhau Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Thùy tập trung vào nhóm bệnh nhân nặng, điều trị tại khoa HSTC, với tỉ lệ bội nhiễm vi trùng cao hơn và tổn thương phế nang rõ rệt hơn.

Đặc điểm vi sinh

4.5.1 Tỷ lệ nhiễm RSV, AdV, VR khác

Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên RSV có tỷ lệ phát hiện 31,9% (44 ca), trong khi tỷ lệ phát hiện nhiễm Adenovirus (AdV) chỉ đạt 5,1% (7 ca) Nghiên cứu của Andrea H L Bruning và cộng sự năm 2017 đã phân tích 383 bài báo, cho thấy test nhanh RSV có độ nhạy 75,3% và độ đặc hiệu 98,7% Xét nghiệm chẩn đoán nhanh này có khả năng phát hiện nhiều loại virus như RSV, virus parainfluenza (1, 2 và 3), virus cúm A và B, human metapneumovirus, và AdV với độ nhạy từ 80-90% và độ đặc hiệu từ 80-100%, cho kết quả trong vòng 15-30 phút Trong bối cảnh dịch bệnh truyền nhiễm do virus ngày càng phức tạp, việc nghiên cứu và phát triển các kỹ thuật chẩn đoán nhanh, chính xác là rất cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.

- PCR đa tác nhân NTHH ghi nhận:

+ Theo sơ đồ 3.2 đơn nhiễm VR và đơn nhiễm VK tỷ lệ thấp, chủ yếu gặp

VR đồng nhiễm với VK tỷ lệ 94/138 ca (68,1%) Tỷ lệ đơn nhiễm VR, VK nhìn chung thấp, với đơn nhiễm VR 9/138 (6,5%), đơn nhiễm VK 20/138 (14,4%)

+ Theo bảng bảng 3.5 tình trạng nhễm VK chúng tôi ghi nhận được: Tỷ lệ nhiễm S pneumoniae nhiều nhất 49,8%, trong đó đơn nhiễm 12,3%, đồng nhiễm

VR 34,4% cao hơn so với đồng nhiễm VK 3,3%, tỷ lệ nhiễm MRSA 13,1%, MRSE

Tỷ lệ nhiễm các chủng tụ cầu trong nghiên cứu là 10,6%, trong đó không có trường hợp đơn nhiễm, chủ yếu là đồng nhiễm với virus Tụ cầu S epidermidis chiếm 4,1%, trong khi tỷ lệ nhiễm H influenza không phải type B là 9% Ở lứa tuổi này, vẫn ghi nhận sự nhiễm vi khuẩn không điển hình M pneumoniae với tỷ lệ thấp 5,7%, cùng với C trachomatis.

13,1%, M cataharrlis 4,9% Tác nhân VK gram (-) nhiều nhất là E.coli 18,8%, VK gram (-) ít gặp hơn B cepacia (3,3%), Klebsiela (11,5%), Acinetobacter (6,5%), Pseudomonas (6,5%) và cả 4 tác nhân này đều không có đơn nhiễm

Bảng 4.1 Tỉ lệ các tác nhân vi sinh qua các nghiên cứu

Loại tác nhân Lê Minh

** Chỉ ghi nhận Influenzavirus tỷ lệ 2,2%

Tỷ lệ phân bố các tác nhân vi sinh theo báo cáo trong bảng 4.1 cho thấy sự tương đồng đáng kể giữa các tác nhân VP và một số tác nhân VK.

S.pneumoniae, M pneumoniae, trong nghiên cứu của chúng tôi H influenza non type B tỷ lệ thấp hơn 2 tác giả, VK gram (-) trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận cao hơn 2 tác giả, có sự khác biệt này có lẽ do độ tuổi lấy mẫu NTA cả 3 nghiên cứu khác nhau, Cao Phạm Hà Giang trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi, Lê Minh Quý trẻ từ

Chúng tôi đã tiến hành lấy mẫu trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi và ghi nhận tỷ lệ xuất hiện MRSA trong cộng đồng cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Lê Minh Quý Theo y văn từ sau năm 1990, đã có các trường hợp nhiễm MRSA cộng đồng mà không có yếu tố nguy cơ từ bệnh viện Tỷ lệ phân bố các tác nhân virus như RSV, AdV, và Parainfluenzavirus trong ba nghiên cứu là khá tương đồng Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nhiễm Bocavirus cao, điều này có thể do nghiên cứu được thực hiện sau đại dịch COVID-19, dẫn đến sự thay đổi trong phân bố virus so với hai nghiên cứu trước đó.

Virus parainfluenza bao gồm 4 loại từ 1 đến 4, trong đó PIV loại 1 và 2 thường gây viêm thanh khí phế quản cấp, viêm họng, hô hấp trên và viêm phổi với tỷ lệ thấp PIV loại 3 là nguyên nhân chính gây viêm phổi với tần suất cao hơn, ghi nhận tỷ lệ 12,5%, tương tự như nghiên cứu của Lê Minh Quý và Cao Phạm Hà Giang PIV loại 4 hiếm gặp hơn Một điểm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của PIV là khả năng thoát khỏi đáp ứng miễn dịch qua trung gian interferon.

Có ba loại virus cúm chính (A, B và C) được phân biệt bởi ribonucleic acid liên kết với protein nhân đặc hiệu Các phân nhóm chính lây nhiễm sang người được xác định bởi các biến thể của hai loại glycoprotein bề mặt là Hemagglutinin (H1, H2 và H3) và Neuraminidase (N1 và N2) Mặc dù cả ba loại đều gây ra nhiễm trùng hô hấp dưới ở trẻ em, nhưng loại A và B là nguyên nhân chính gây ra phần lớn các trường hợp Bệnh cúm xảy ra hàng năm vào mùa đông, với tỷ lệ ghi nhận thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó Nghiên cứu quốc tế cũng cho thấy tỷ lệ mắc cúm thấp trong mùa cúm năm 2020 ở Nam bán cầu, có thể do các biện pháp cách ly liên quan đến COVID-19 Trong tháng 3 năm 2020, mặc dù có sự gia tăng bất thường về các báo cáo bệnh giống cúm, nhưng tỷ lệ xét nghiệm dương tính với cúm lại rất thấp ở Hoa Kỳ, có thể liên quan đến COVID-19.

Bocavirus 2 và 3 (HBoV2 và HBoV3) đã được phát hiện trong mẫu phân của trẻ em từ năm 2009 tại Hoa Kỳ và Úc, với HBoV2 liên quan đến viêm dạ dày ruột cấp tính, trong khi HBoV3 có tỷ lệ nhiễm thấp hơn HBoV4 cũng đã được ghi nhận từ phân HBoV1 chủ yếu gây nhiễm trùng đường hô hấp, với triệu chứng khò khè cấp tính có thể dẫn đến suy hô hấp Phân tích mẫu bệnh phẩm từ trẻ em nhập viện vì nhiễm trùng đường hô hấp dưới cho thấy tỷ lệ lây nhiễm từ 2-20% ở các khu vực khác nhau trên thế giới.

Nhiễm trùng Rhinovirus có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứng giống như cảm lạnh thông thường Nhiễm trùng không triệu chứng thường gặp ở trẻ lớn hơn và người lớn Một nghiên cứu về sự lây truyền Rhinovirus trong gia đình cho thấy hầu hết nhiễm trùng ở trẻ nhỏ có triệu chứng, trong khi khoảng một nửa nhiễm trùng ở trẻ lớn hơn và người lớn không có triệu chứng Sự khác biệt này có thể do miễn dịch thu được và/hoặc sự khác biệt về chủng loại vi rút và yếu tố vật chủ.

Trẻ nhỏ có thể có số lượng thụ thể ICAM-1 nhiều hơn, dẫn đến việc nhiễm trùng có nhiều triệu chứng hơn Rhinovirus cũng có thể góp phần gây ra bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Nghiên cứu đã đánh giá 2259 người lớn và 2222 trẻ em mắc bệnh.

Rhinovirus là một trong những mầm bệnh phổ biến nhất được phát hiện trong các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp Tuy nhiên, các nghiên cứu hiện tại không thể xác định rõ liệu Rhinovirus có phải là nguyên nhân gây bệnh hay không, vì đã có báo cáo về sự đồng nhiễm với các mầm bệnh khác.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm CMV được ghi nhận là 34% và EBV là 4,6% Tuy nhiên, các bệnh nhi chủ yếu chỉ biểu hiện bệnh lý hô hấp, có thể do tình trạng đồng nhiễm virus và vi khuẩn, dẫn đến biểu hiện viêm phổi nặng Điều này cho thấy rằng các triệu chứng điển hình của nhiễm CMV và EBV không được xác định, nghĩa là bệnh nhi có thể chỉ nhiễm CMV và EBV mà không phải do hai virus này gây ra bệnh lý.

Trong một nghiên cứu về 539 trẻ sanh non nhẹ cân, tỷ lệ nhiễm CMV ở tuần thứ 12 sau sinh là 7%, với 96% trường hợp lây truyền từ sữa mẹ dương tính với CMV Không có trường hợp nhiễm trùng nào liên quan đến truyền máu Trong số 29 trẻ sơ sinh bị nhiễm CMV, 17% tiến triển thành bệnh có triệu chứng và 10% đã tử vong Nhiễm CMV phổ biến, với tỷ lệ kháng thể kháng CMV bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, địa lý, tình trạng văn hóa và kinh tế xã hội Ở các nước đang phát triển, hầu hết trẻ em bị nhiễm bệnh khi mới 3 tuổi, trong khi ở các nước phát triển như Hoa Kỳ và Vương quốc Anh, tình trạng lây nhiễm xảy ra trong suốt thời thơ ấu và thanh thiếu niên, với khoảng 60 đến 80% dân số bị nhiễm CMV khi trưởng thành.

Bệnh CMV là tình trạng nhiễm virus cytomegalovirus với các triệu chứng lâm sàng điển hình như sốt, khó chịu, và giảm bạch cầu Bệnh có thể lây truyền từ mẹ sang con, qua sữa mẹ, trong quá trình sinh, hoặc qua tiếp xúc gần với người nhiễm Nhiễm CMV được xác định khi virus hoặc protein virus được phát hiện trong mẫu dịch cơ thể mà không có triệu chứng Do đó, việc giải thích các xét nghiệm cần phù hợp với bối cảnh lâm sàng, vì virus CMV DNA và kháng nguyên có thể xuất hiện ở những bệnh nhân không có triệu chứng Nghiên cứu cho thấy tải lượng CMV cao hơn ở bệnh nhân có triệu chứng so với những người không có triệu chứng, với ngưỡng tối ưu để dự đoán bệnh CMV ở bệnh nhân ghép gan nằm trong khoảng từ 2000.

Tải lượng vi rút trong huyết tương đạt 5000 bản sao/mL, với độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 87% khi ngưỡng vượt quá 5000 bản sao/mL Tất cả bệnh nhân có tải lượng vi rút trên 20.000 bản sao/mL đều được chẩn đoán mắc bệnh CMV.

Đặc điểm điều trị

4.6.1 Ngày điều trị, số lần đổi kháng sinh, phương pháp hỗ trợ hô hấp

Nhóm nhiễm RSV và các virus khác có thời gian điều trị chủ yếu dưới 2 tuần, trong khi nhóm nhiễm AdV có thời gian điều trị chủ yếu trên 30 ngày, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,005, χ2=18,375) Đối với nhóm AdV, 14,3% bệnh nhân cần đổi kháng sinh lần thứ 3, trong khi nhóm RSV và AdV chủ yếu chỉ đổi kháng sinh 1 lần trong quá trình điều trị (p=0,112 > 0,05) Tỷ lệ sử dụng từ 3 loại kháng sinh tĩnh mạch trở lên ở Trần Thanh Thức là 80%, trong khi Nguyễn Thị Mai Thùy ghi nhận tỷ lệ này là 16,7%.

Hỗ trợ hô hấp giữa các nhóm bệnh nhi không có sự khác biệt rõ rệt, với nhóm nhiễm RSV và VR chủ yếu sử dụng oxy/cannula, trong khi nhóm nhiễm AdV cần hỗ trợ từ NCPAP (p=0,105>0,05) Bệnh nhi nhiễm AdV có nguy cơ không đáp ứng với kháng sinh điều trị ban đầu như cefotaxim hoặc ceftriaxone, dẫn đến thời gian điều trị kéo dài Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có ca đơn nhiễm AdV, tất cả đều đồng nhiễm với ít nhất một loại vi trùng, do đó cần sử dụng kháng sinh trong điều trị Nhiễm AdV có thể làm suy giảm sức đề kháng tạm thời của bệnh nhi do giảm ăn uống, tổn thương hệ thống lông chuyển, phế nang và mô kẽ phổi Những yếu tố này có thể làm khó khăn trong việc điều trị kháng sinh và góp phần vào sự thất bại trong điều trị ban đầu, cũng như tăng nguy cơ rối loạn chức năng gan và nhiễm khuẩn bệnh viện, từ đó làm tăng nguy cơ tử vong do viêm phổi nhiễm AdV.

4.6.2 Kết quả điều trị, tần suất tái nhập viện

Trong nghiên cứu về viêm phổi nhiễm virus AdV, có 71,4% trẻ em được chẩn đoán viêm phổi, trong khi 14,3% trẻ diễn tiến thành viêm phổi nặng (PIBO) dựa trên lâm sàng và CT scan ngực, sau khi đã loại trừ các yếu tố tổn thương phổi khác Đối với nhiễm RSV, 97,7% trẻ được chẩn đoán viêm phổi, trong đó có 1 trường hợp (2,3%) gặp biến chứng viêm phổi hoại tử tràn mủ màng phổi, cần điều trị lâu dài và phối hợp nhiều loại kháng sinh, cũng như can thiệp ngoại khoa qua VATS Không ghi nhận ca tử vong nào trong nhóm trẻ nhiễm virus này, và 100% trẻ nhiễm các nhóm virus khác cũng được chẩn đoán viêm phổi mà không có ca tử vong.

Nhiễm RSV và các virus hô hấp khác có thể gây ra bệnh viêm phổi nặng, nhưng khả năng điều trị thường ít biến chứng hơn so với nhiễm AdV Theo nghiên cứu của Lê Minh Quý, không ghi nhận biến chứng viêm phổi ở trẻ em nhiễm RSV.

Trần Thanh Thức ghi nhận tổng số ngày nằm viện của nhóm bệnh nhân nhiễm AdV thở máy là 44,5 ngày, trong khi nhóm không thở máy là 18 ngày Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Thùy cho thấy thời gian điều trị trung bình tại khoa HSTC là 29,5 ngày Sự khác biệt này một phần do đối tượng nghiên cứu là các trường hợp viêm phổi nặng, và diễn tiến của viêm phổi do AdV thường kéo dài hơn so với các tác nhân siêu vi khác Nhiễm AdV cũng tạo điều kiện cho các tác nhân vi khuẩn khác xâm nhập, dẫn đến viêm phổi bội nhiễm và kéo dài thời gian nằm viện Tuy nhiên, trong một nghiên cứu so sánh, AdV chỉ liên quan đến viêm phổi ở trẻ em dưới 2 tuổi, cho thấy AdV không phải là nguyên nhân gây viêm phổi ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là ở trẻ từ 2 tuổi trở lên.

Tái nhập viện là một vấn đề đáng lưu ý, khi cả ba nhóm bệnh nhân đều phải tái nhập viện ít nhất một lần Tuy nhiên, chỉ nhóm AdV ghi nhận trường hợp tái nhập viện trên ba lần, với một ca diễn tiến PIBO sau nhiễm AdV Theo Trần Thanh Thức, có 23,9% trường hợp trong nhóm này phải tái nhập viện nhiều lần do khò khè tái phát hoặc kéo dài, với các chẩn đoán như viêm phổi kéo dài, viêm phổi mô kẽ và viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Nghiên cứu của Castro-Rodriguez và các đồng nghiệp theo dõi 5 năm 38 trẻ em nhập viện vì viêm phổi do AdV trong đợt bùng phát ở Santiago, Chile năm 1998 cho thấy gần 50% trẻ em này diễn tiến thành viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hậu nhiễm, với các yếu tố liên quan như cần hỗ trợ hô hấp bằng oxy, thở máy và nhập HSTC Mặc dù viêm phổi do AdV chiếm tỷ lệ thấp từ 2-12%, nhưng AdV có thể gây viêm phổi hoại tử nặng và có nguy cơ tử vong, đặc biệt là các type 3 và 7.

Hạn chế của đề tài

Nghiên cứu của chúng tôi đã phân tích 138 trường hợp viêm phổi nặng có kết quả dương tính với RSV và AdV tại khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1, cung cấp thông tin chi tiết về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra một số hạn chế cần được khắc phục.

- Chưa phân tích kết quả điều trị của 2 nhóm bệnh nhân VPCĐ nặng có thở oxy đơn nhiễm VK với nhóm đồng nhiễm VK-VR

- Tỷ lệ cao đồng nhiễm VK và VR trong các mẫu thu thập, do đó việc phân biệt bệnh cảnh nặng do tác nhân chính thật sự khó khăn.