Giải phẫu học dây chằng chéo sau
1.1.1 Đặc điểm các bó của dây chằng chéo sau
DCCS là một thành phần quan trọng của dây chằng trong bao khớp gối, bao gồm hai bó chính Bó lớn, được gọi là bó trước ngoài, chiếm phần lớn hình dạng của dây chằng, trong khi bó nhỏ hơn, gọi là bó sau trong, chạy chéo ra phía sau xương chày.
Sự phân biệt giữa hai bó cơ DCCS, bó trước ngoài và bó sau trong, không rõ ràng về mặt giải phẫu, với sự khác biệt chiều dài không đáng kể; bó trước ngoài thường lớn hơn bó sau trong Theo nghiên cứu của A.Amis và David cùng cộng sự, sự phân chia này chủ yếu là do cách chúng ta phân tích khi phẫu tích Khi quan sát từ bên ngoài vào trong và thực hiện động tác gập duỗi gối, DCCS tách thành hai bó, với sự thay đổi căng chùng khác nhau tùy thuộc vào vị trí gối.
Hình 1.1 Bó trước ngoài và bó sau trong dây chằng chéo sau
Theo Forsythe (2009), khi quan sát từ phía sau khớp gối, có hai bó sợi chạy theo hai hướng khác nhau: bó TN chạy thẳng đứng và bó ST chạy chéo vào trong Tuy nhiên, nghiên cứu của Inderster cho rằng DCCS có ba bó, bao gồm một bó sau chéo nằm trong bó ST của các tác giả khác.
Covey và Mejia cho rằng việc phân chia giải phẫu học DCCS thành hai hoặc ba bó là quá đơn giản, vì cấu trúc của nó phức tạp hơn với nhiều bó sợi có chiều dài khác nhau Tương tự, Makris cũng đồng ý rằng DCCS có bốn dải chính: trước, trung tâm, sau dọc và sau chéo.
Hình 1.2 Markis cho rằng DCCS có nhiều bó, DCCS nhìn từ phía sau
PL: bó sau dọc, PO: bó sau chéo, PML: dây chằng sụn chêm đùi sau, A: bó trước, C: bó trung tâm LM: sụn chêm ngoài.
“Nguồn: Markris và cộng sự, 2000” [71]
Các sợi của bó TN bám vào gờ xương trên hố gian lồi cầu trong khi bó
ST bám vào mặt ngoài của lồi cầu trong của hố gian lồi cầu Khi nhìn từ phía sau, các sợi của bó TN trên xương chày nằm ở phía trước so với các sợi của bó khác.
ST, nằm nông hơn so với các sợi của bó ST.
1.1.2 Giải phẫu diện bám DCCS trên lồi cầu đùi
Theo nghiên cứu của Theo Lopes và cộng sự, diện bám của DCCS trên lồi cầu xương đùi có sự trải rộng theo chiều từ trước ra sau Phần xa của diện bám được bao quanh bởi bờ sụn khớp lồi cầu trong.
Khi quan sát khớp gối từ bên hông hoặc phía sau, có thể thấy rằng dây chằng chéo trước (DCCS) không chỉ gắn vào mặt ngoài của lồi cầu trong mà còn bám lên gờ liên lồi cầu.
Nghiên cứu của Lopes chỉ ra rằng hình dạng và kích thước diện bám trên lồi cầu của DCCS có sự biến đổi đáng kể Cụ thể, hình dạng thường gặp là nửa hình tròn (chiếm 75%) và hình bầu dục (chiếm 25%), với một gờ xương xuất hiện ở phía đầu gần.
Hình 1.3 Diện bám của DCCS ở mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi trái
Mũi tên trắng: diện bám bó trước ngoài Mũi tên đen: diện bám bó sau trong
Gờ liên lồi cầu trong là một điểm mốc xương quan trọng, xác định giới hạn bờ phần gần diện bám của DCCS trên lồi cầu xương đùi, với 90% các chi được phẫu tích Nghiên cứu của Lopes cũng chỉ ra sự tồn tại của một gờ xương giữa hai bó.
TN và ST, ông cũng ghi nhận sự thay đổi độ nghiêng trên diện bám của bó
TN và bó ST trên lồi cầu xương đùi, tác giả dùng các khái niệm “gần – xa”,
Để xác định tâm của DCCS, bó TN và bó ST, cần thực hiện phép đo "trước - sau" Qua đó, có thể đo kích thước diện bám và khoảng cách từ tâm đến bờ sụn lồi cầu, cũng như khoảng cách giữa các tâm Mejia [78] cũng đồng tình với nhận định này, cho rằng hình dạng diện bám trên lồi cầu có sự biến đổi đáng kể.
Nghiên cứu của Lopes và cộng sự năm 2008 đã tiến hành khảo sát trên 20 khớp gối từ xác bảo quản formol, cho thấy diện tích bám của từng bó có kết quả trung bình như sau.
▪ Khoảng cách trung bình giữa tâm của hai bó: 11 ± 1,18 mm
▪ Khoảng cách ngắn nhất từ tâm diện bám các bó đến bờ sụn lồi cầu khi gối gấp 90 0 : o Bó trước ngoài: 7 ± 1,02 mm o Bó sau trong: 8 ± 0,99 mm
Nghiên cứu của Inderster [55] thì nhận thấy kết quả trung bình chỗ bám của DCCS trên lồi cầu như sau:
▪ Đường kính trước sau: 20,9 mm
▪ Đường kính theo hướng gần xa hay theo hướng trên dưới: 12,2 mm
Nghiên cứu của Inderster không chỉ ra kích thước và hình dạng của diện bám tổng thể cũng như từng bó dây chằng trên lồi cầu xương đùi của DCCS.
Osti [87] đã thực hiện phẫu tích và đo kích thước diện bám bằng hệ thống chụp hình kỹ thuật số, chia diện bám thành các vùng dựa trên đường Blumensaat và bờ sụn của lồi cầu Tuy nhiên, tác giả chỉ tiến hành đo kích thước mà không ghi nhận hình dạng của diện bám.
Hình 1.4 Gờ xương ở mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi trái
Mũi tên trắng là gờ xương giữa 2 bó, mũi tên đen là gờ xương giới hạn ở phần gần của toàn bộ diện bám DCCS
Nghiên cứu của Trang Mạnh Khôi khảo sát đặc điểm giải phẫu diện bám DCCS ở 102 khớp gối trên xác bảo quản formol cho thấy kích thước diện bám của toàn bộ DCCS là 14,46 x 12,09 mm Cụ thể, kích thước diện bám của bó TN là 10,52 x 8,51 mm và của bó ST là 10,38 x 8,96 mm.
1.1.3 Các số đo kích thước của DCCS
DCCS có hai bó TN và ST, dễ dàng phân biệt bằng mắt thường và qua phẫu tích Sự phân chia giải phẫu này cho thấy mặc dù nằm trong cùng một dây chằng, chúng có kích thước khác nhau và thay đổi theo tư thế của khớp gối Theo Girgis, DCCS có chiều dài 38 mm và chiều rộng 13 mm.
Inderster [55] đo đường kính của toàn bộ dây chằng tại đoạn 1/3 giữa lúc gối gập 90 0 có kết quả trung bình như sau:
Đường kính trước sau: 4,4 mm Đường kính trong ngoài: 11 mm Chiều dài trung bình của từng bó như sau:
Bó TN: 37,5 mm Bó ST: 36,7 mm
Nghiên cứu của Inderster không đo kích thước đường kính của từng bó TN và bó ST.
1.1.4 Giải phẫu chỗ bám của DCCS trên xương chày
Giải phẫu học và cơ sinh học của gân cơ mác dài
1.2.1 Giải phẫu học của gân cơ mác dài
Gân cơ mác dài và gân cơ mác ngắn đều nằm trong khoang ngoài cẳng chân, với cơ mác dài lớn hơn và dài hơn so với cơ mác ngắn Cơ mác dài có nguồn gốc từ chỏm xương mác và phần 2/3 trên của mặt ngoài xương mác, di chuyển dọc theo mặt sau của cân sâu tới rãnh mác ở phần 1/3 dưới xương mác Gân mác dài tiếp tục đi qua mạc giữ gân mác trên và dưới, song song với gân mác ngắn Cuối cùng, gân mác ngắn bám vào mặt trên của nền xương bàn ngón V, trong khi gân mác dài bám vào mặt dưới xương bàn 1 và nền xương chêm trong.
Mạch máu cung cấp cho cơ mác dài là nhánh của mạch chày trước.
Thần kinh chi phối cho cơ mác dài là nhánh thần kinh mác nông.
Chức năng của cơ mác dài giúp gấp cổ chân (gập lưng bàn chân) và nghiêng ngoài bàn chân [7].
Nghiên cứu của Đỗ Phước Hùng (2008) trên 15 xác bảo quản formol cho thấy gân mác dài có đặc điểm giải phẫu đáng chú ý và khả năng chịu lực kéo đứt từ 29kg đến 40kg, trong khi gân chân ngỗng chập đôi chỉ đạt 20-25kg Kết quả này cho thấy gân mác dài có thể là một lựa chọn tốt để thay thế cho gân chân ngỗng trong tái tạo dây chằng chéo trước.
Nghiên cứu của Rudy (2017) đã đo lực tải của 12 mẫu gân mác dài và 12 gân chân ngỗng từ 12 xác bảo quản lạnh Kết quả cho thấy lực tải của gân mác dài chập đôi là 446,16 ± 233,28 N, trong khi gân chân ngỗng chập đôi là 405,88 ± 202,92 N Mặc dù gân mác dài có lực chịu tải lớn hơn gân chân ngỗng, nhưng sự khác biệt không đạt ý nghĩa thống kê Do đó, gân mác dài có khả năng thay thế gân chân ngỗng chập 4 dải.
Nghiên cứu của Servret Kerimoglu (2008) về việc tái tạo DCCT bằng gân mác dài tự thân trên 29 bệnh nhân cho thấy 79,3% có kết quả tốt và rất tốt theo thang điểm Lysholm Trong số các bệnh nhân, chỉ ghi nhận 2 trường hợp có triệu chứng tê, dị cảm và đau tại vị trí lấy gân, không có trường hợp nào mất vững cổ chân hay rối loạn chức năng cổ chân ảnh hưởng đến khả năng vận động thể thao.
Phạm Quang Vinh (2017) đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá lực chịu tải của gân mác dài chập đôi, cho thấy chiều dài trung bình là 28,1 ± 2,32 cm và lực tải trung bình gây đứt mảnh ghép đạt 1238,33 ± 217,53 N So với gân chân ngỗng chập 4, lực tải trung bình là 1125,33 ± 155,27 N Kết quả lâm sàng cho thấy 84,67% bệnh nhân cải thiện có ý nghĩa thống kê, trong khi thang điểm chức năng cổ chân không khác biệt so với bên lành.
Ricky (2019) tái tạo DCCS trên 15 BN bằng gân mác dài cùng bên, theo dõi trong hai năm nhận thấy rằng có sự cải thiện có ý nghĩa chỉ số
Tác giả kết luận rằng việc sử dụng gân mác dài để tái tạo dây chằng chéo sau (DCCS) mang lại kết quả tốt, không ảnh hưởng đến chức năng cổ chân, với các chỉ số như thang điểm Lysholm, Cincinnati của khớp gối, thang điểm chức năng cổ chân FADI và AOFAS đều đạt mức rất tốt.
Gân mác dài có khả năng đáp ứng về chiều dài, đường kính và lực tải, phù hợp với tiêu chuẩn để làm mảnh ghép cho DCCS.
Việc lấy gân cơ mác dài làm mảnh ghép không gây biến chứng đáng kể cho vị trí lấy gân và chức năng cổ chân.
Gân mác dài được chọn làm mảnh ghép thay thế dây chằng chéo sau do những đặc điểm nổi bật của nó Nghiên cứu này tập trung vào việc áp dụng gân mác dài trong cả nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng.
Cơ sinh học của dây chằng chéo sau
DCCS là dây chằng lớn nhất trong khớp gối, có đường kính gần gấp đôi DCCT, và đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn sự di lệch của mâm chày ra sau Cấu trúc này bao gồm hai bó: bó TN và bó ST, hoạt động phối hợp khi gối thực hiện các động tác gập duỗi, tạo ra lực kháng cự đối với sự di chuyển của mâm chày Khi DCCS bị tổn thương, mâm chày có thể bị di lệch ra sau so với lồi cầu, đặc biệt là ở góc 60-90 độ.
Nhiều tác giả đã nghiên cứu lý do tại sao tỷ lệ chấn thương của DCCS thấp hơn nhiều so với DCCT và dây chằng bên trong, với giả thuyết cho rằng DCCS có thể mạnh hơn Kennedy và cộng sự [60] là những người đầu tiên đo lực chịu đựng của DCCS, cho thấy rằng DCCS mạnh gấp đôi so với DCCT khi đo ở tư thế gối gấp 45 độ, với lực tải tối đa đạt 1627 ±.
491 N và độ cứng tối đa là 204 ± 49 N [8].
Nghiên cứu của Laprade trên 14 khớp gối từ 14 xác bảo quản lạnh có độ tuổi trung bình 52 cho thấy rằng khi khớp gối được gập duỗi ở các tư thế khác nhau, bó trước ngoài căng hơn ở tư thế gối gập, trong khi bó sau trong căng hơn ở tư thế gối duỗi Kết quả đo lực căng cho thấy bó trước ngoài mạnh gấp 3 lần so với bó sau trong, với lực chịu tải của bó trước ngoài đạt 1120 ± 362N, trong khi bó sau trong khoảng 500N.
Nhiều nghiên cứu cơ sinh học đã chỉ ra rằng DCCS đóng vai trò quan trọng như một cấu trúc chính, giúp ngăn chặn sự di lệch ra sau của mâm chày so với lồi cầu.
Khi áp dụng lực đẩy lên mâm chày sau khi DCCS đã bị cắt, mâm chày có thể di lệch ra sau từ 1 đến 11 mm, với mức độ di lệch tăng dần khi gối ở tư thế gấp.
DCCS đóng vai trò quan trọng trong việc phối hợp với cấu trúc sau ngoài để duy trì sự ổn định của khớp gối Khi áp lực được đặt lên mâm chày, nếu chỉ cắt cấu trúc sau ngoài, mâm chày chỉ di chuyển ra sau dưới 3 mm Ngược lại, nếu cắt DCCS trong khi cấu trúc sau ngoài vẫn còn nguyên, mâm chày sẽ di chuyển ra sau khoảng 10 mm Tuy nhiên, khi cả DCCS và góc sau ngoài đều bị cắt, mâm chày có thể di chuyển ra sau từ 30 đến 40 mm Điều này cho thấy rằng DCCS và cấu trúc sau ngoài hoạt động cùng nhau để chống lại các lực gây ra sự vẹo trong, xoay ngoài và di lệch ra sau của khớp gối.
DCCS đóng vai trò quan trọng trong việc chống lại lực làm khép gối, xoay ngoài và đẩy mâm chày ra sau trong các điều kiện chịu tải khác nhau, đặc biệt là ở tư thế gối gấp nhiều Trong tư thế duỗi hoàn toàn khớp gối, cấu trúc góc sau ngoài trở thành cấu trúc chính để chống lại các lực này Dữ liệu quan sát cho thấy rằng khi gối ở tư thế duỗi và chịu lực tác động, cấu trúc này vẫn giữ vai trò quan trọng trong việc ổn định mâm chày.
[45], [116] Eltri và cộng sự ghi nhận cả DCCS và cấu trúc sau ngoài không đóng góp vào việc chống lại lực làm dạng và xoay trong khớp gối [22], [117].
Nghiên cứu của Skyhar và cộng sự chỉ ra rằng việc cắt bỏ dây chằng chéo sau (DCCS) làm tăng áp lực lên các khớp trong khớp gối, đặc biệt là khớp bánh chè - đùi và khớp mâm chày trong, với mức độ tăng lên có ý nghĩa Điều này hỗ trợ cho các nghiên cứu trước đó cho thấy nếu không phẫu thuật điều trị đứt DCCS, bệnh nhân có nguy cơ phát triển thoái hóa khớp, thường gặp ở khớp bánh chè - đùi và khớp lồi cầu – mâm chày trong.
Tổn thương dây chằng chéo sau (DCCS) độ 3 không thể tái tạo dẫn đến mất vững gối do cấu trúc ngăn mâm chày bị di lệch ra sau so với lồi cầu đùi Hơn nữa, tổn thương này làm tăng áp lực lên khớp bánh chè - đùi, lồi cầu và mâm chày, từ đó gây ra thoái hóa khớp bánh chè - đùi và khoang trong, dẫn đến thoái hóa khớp gối.
Góc sau ngoài là cấu trúc chính hỗ trợ chống lại sự xoay ngoài của mâm chày, bao gồm phức hợp dây chằng bên mác, gân cơ khoeo và dây chằng khoeo mác, kết nối từ chỏm mác đến gân cơ khoeo.
Bệnh học dây chằng chéo sau
Chẩn đoán đứt DCCS đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải hỏi bệnh sử đầy đủ, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng.
Khi thăm khám bệnh nhân, cần hỏi kỹ về cơ chế chấn thương và các vấn đề liên quan đến cảm giác khớp gối Việc xác định cơ chế chấn thương giúp bác sĩ nhận biết vị trí chấn thương dây chằng Đứt dây chằng chéo trước (DCCS) thường xảy ra do hoạt động thể thao (40%), tai nạn giao thông (50%) và tai nạn lao động (10%) Trong số các vận động viên, cầu thủ bóng đá có nguy cơ đứt DCCS cao hơn so với vận động viên bóng rổ, và thường là trường hợp đứt đơn thuần.
Chấn thương DCCS được phân loại dựa trên thời gian xảy ra (cấp tính hoặc mạn tính) và mức độ nghiêm trọng của tổn thương (đứt DCCS đơn thuần, một hướng hoặc đa hướng) Hai yếu tố này có tác động trực tiếp đến phương pháp điều trị và dự đoán kết quả của bệnh.
Khi xem xét lực gây chấn thương, cần phân biệt giữa chấn thương thể thao và chấn thương do tai nạn Chấn thương thể thao thường xảy ra với năng lượng thấp, trong khi chấn thương do tai nạn giao thông và tai nạn công nghiệp thường có năng lượng cao Các chấn thương thể thao thường liên quan đến cơ chế tiếp xúc đối kháng, đặc biệt là ở khớp gối, khi khớp này ở tư thế gấp và chịu lực chấn thương từ trước ra sau, gây tổn thương dây chằng Tình huống này có thể xảy ra khi vận động viên ngã và đập gối xuống đất, hoặc khi cổ chân gấp tối đa.
Chấn thương có thể xảy ra do tác động từ chân của vận động viên khác trong bóng đá hoặc từ nón bảo hiểm trong bóng ném, thường dẫn đến đứt dây chằng chéo trước (DCCS) ở vị trí giữa.
Chấn thương DCCS ở vận động viên thường xảy ra mà không có lực tác động trực tiếp, như trong cơ chế duỗi gối quá mức Cơ chế này dẫn đến đứt dây chằng chéo trước, rách bao khớp sau, và đứt DCCS khi gối duỗi quá 30 độ Cuối cùng, tổn thương động mạch khoeo có thể xảy ra khi gối ở tư thế quá duỗi 50 độ.
Một cơ chế chấn thương ít gặp là khi vận động viên thay đổi hướng nhưng bàn chân không theo kịp do bị chấn thương hoặc bị kẹt vào vật cản Trong tình huống này, lồi cầu xương đùi di chuyển ra trước và xoay trong, dẫn đến chuyển động trượt ra sau và xoay ngoài khớp gối, gây tổn thương đơn thuần DCCS, có thể kèm theo tổn thương bao khớp.
Chấn thương với năng lượng cao, như tai nạn giao thông và ngã từ độ cao trên 6m, thường đi kèm với tổn thương dây chằng khác Nghiên cứu của Fanelli và cộng sự cho thấy 95% các chấn thương nghiêm trọng gây tổn hại đến DCCS cũng thường có các tổn thương đi kèm.
Hình 1.9 Cơ chế chấn thương dây chằng chéo sau
“Nguồn: Fanelli G.C và cộng sự, 2015” [34] thương dây chằng khác của khớp gối [103] trong đó tổn thương các cấu trúc góc sau ngoài là thường gặp nhất.
Đứt dây chằng chéo sau (DCCT) thường gây ra triệu chứng rõ rệt hơn so với đứt dây chằng chéo trước (DCCS), khiến bệnh nhân ít khi nhận thấy vấn đề ngay lập tức Họ vẫn có thể tiếp tục tham gia các hoạt động thể thao Tuy nhiên, sau khi xuất hiện tràn dịch khớp vào ngày hôm sau, bệnh nhân thường cảm thấy đau gối và mới quyết định đi khám.
Bệnh nhân mắc tổn thương DCCS mạn tính thường gặp triệu chứng đau, đặc biệt là đau sau bánh chè Triệu chứng này không xuất hiện ngay sau chấn thương mà phát triển dần theo thời gian, đặc biệt ở những người có mức độ hoạt động thể thao cao như bóng đá, bóng rổ và bóng ném.
Khám lâm sàng kỹ lưỡng toàn bộ khớp gối là yếu tố quan trọng để đưa ra chẩn đoán chính xác, từ đó tạo nền tảng cho việc xây dựng một kế hoạch điều trị toàn diện.
Quan sát các tổn thương da như trầy xước và xuất huyết dưới da là rất quan trọng Đối với chấn thương mới, nếu không có tràn dịch khớp gối nhiều, vẫn có khả năng xảy ra trật khớp gối tự nắn kèm theo tổn thương đa dây chằng Các tổn thương này có thể gây rách bao khớp, dẫn đến chảy máu từ các dây chằng bị đứt, máu có thể chảy xuống bắp chân hoặc lên đùi Tỷ lệ tổn thương ở các cấu trúc DCCS và góc sau ngoài là khoảng 30%.
Trong quá trình khám đầu gối, đầu tiên cần thực hiện tư thế gối duỗi, áp dụng lực nhẹ nhàng để kiểm tra dây chằng Tiếp theo, gập gối 30 độ để thực hiện các nghiệm pháp Lachman và Pivotshift Cuối cùng, gập gối 90 độ để kiểm tra DCCS.
Bệnh nhân cần nằm nghỉ ngơi với gối gập 90 độ và bàn chân đặt ở tư thế trung tính trên mặt giường Quan sát vị trí của mâm chày so với lồi cầu đùi và so sánh với bên gối không tổn thương Nếu phát hiện mâm chày bên tổn thương bị võng xuống hoặc giảm/lost độ lồi của lồi củ chày, điều này có thể chỉ ra tình trạng đứt dây chằng chéo trước (DCCS) Trong trường hợp này, mâm chày sẽ có dấu hiệu bán trật, di lệch ra sau so với lồi cầu.
Khi ghi nhận bậc thang giữa mâm chày trong và lồi cầu lớn hơn 10 mm, cần nghi ngờ có tổn thương DCCS.
Nghiệm pháp có độ nhạy cao nhất để chẩn đoán là nghiệm pháp ngăn kéo sau.
Hình 1.11 Nghiệm pháp ngăn kéo sau
“Nguồn: Fanelli G.C và cộng sự, 2015” [34]
Hình 1.10 Dấu bậc thang và dấu hiệu hiệu lồi mâm chày võng xuống
“Nguồn: Fanelli G.C và cộng sự, 2015” [34]
Nghiệm pháp ngăn kéo sau là một trong những phương pháp nhạy nhất trong số 8 nghiệm pháp được sử dụng để phát hiện tổn thương dây chằng chéo sau, với độ nhạy đạt 90% và độ chính xác lên tới 96%.
Tình hình nghiên cứu trong nước
Các nghiên cứu về DCCS của nước ta hiện nay không nhiều, bắt đầu được chú ý nghiên cứu từ những năm gần đây.
Năm 2010, chúng tôi đã công bố nghiên cứu ban đầu về giải phẫu DCCS Đến năm 2013, Lê Viết Cẩn đã tiến hành nghiên cứu về giải phẫu vách sau và đánh giá hiệu quả của việc sử dụng khung phá vách tự chế nhằm đảm bảo an toàn trong quá trình phá vách sau.
Năm 2015, nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Trung chỉ ra rằng việc mở cổng sau trong và cổng sau ngoài giúp xóa các điểm mù trong nội soi khoang sau khớp gối Cụ thể, hai cổng này cho phép quan sát rõ hơn các cấu trúc giải phẫu quan trọng như sừng sau sụn chêm trong, sụn chêm ngoài và diện bám của dây chằng chéo sau.
Năm 2017, Đỗ Văn Minh đã nghiên cứu giải phẫu DCCS và đánh giá kết quả lâm sàng của tái tạo DCCS bằng phương pháp tất cả bên trong với gân chân ngỗng, cho thấy kết quả khả quan Tuy nhiên, tác giả đã mặc định tái tạo với đường hầm BTN mà không thực hiện thí nghiệm sinh cơ học để giải thích lý do chọn bó trước ngoài.
Nghiên cứu của tác giả Trang Mạnh Khôi (2017) về các đặc điểm của dây chằng (DC) ở khớp gối chỉ cung cấp các số liệu đơn thuần liên quan đến kích thước và diện bám, mà không xem xét các mốc lâm sàng Do đó, nghiên cứu này hạn chế giá trị ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng.
Năm 2020, Võ Anh Quân đã thực hiện nghiên cứu tái tạo DCCS bằng kỹ thuật 2 bó 3 đường hầm trên 37 bệnh nhân, cho thấy sự cải thiện đáng kể sau phẫu thuật Tuy nhiên, lý do chọn nghiên cứu tái tạo 2 bó vẫn chưa được chứng minh bằng luận điểm khoa học thuyết phục Hơn nữa, tác giả không chỉ rõ vị trí khoan đường hầm đùi và cách xác định vị trí trong quá trình nội soi.
Phùng Văn Tuấn đã thực hiện tái tạo DCCS qua nội soi bằng gân cơ chân ngỗng qua đường hầm, cho thấy sự cải thiện rõ rệt về độ vững và chức năng khớp gối sau phẫu thuật Tuy nhiên, nghiên cứu không chỉ rõ vị trí khoan đường hầm đùi và có kích thước mẫu nhỏ với chỉ 25 trường hợp.
Hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi kết quả cơ học của khớp gối ở các vị trí đường hầm đùi đùi khác nhau.
: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 2 phần:
✓ Nghiên cứu tiền lâm sàng:
+ Nghiên cứu giải phẫu học + Nghiên cứu cơ sinh học của DCCS được tái tạo bằng gân cơ mác dài trên khớp gối xác bảo quản lạnh
✓ Nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng
Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu DCCS
Khớp gối còn nguyên vẹn trên xác bảo quản lạnh tại Bộ môn gỉải phẫu – Đại học y dược TP.HCM
Khớp gối nguyên vẹn trên chân cắt cụt đùi tại Bệnh Viện Chợ Rẫy
- Có u bướu làm thay đổi cấu trúc khớp gối
- Có bằng chứng khi phẫu tích gối bị đứt dây chằng hoặc đã bị phẫu thuật trước đó.
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ ngày từ tháng 1/2017 đến 2018.
Nghiên cứu được thực hiện tại Bộ môn giải phẫu học Đại học Y DượcThành phố Hồ Chí Minh
2.1.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu:
Cỡ mẫu trong nghiên cứu được tính theo công thức
• n là cỡ mẫu tối thiểu
2 là giá trị từ phân phối chuẩn, với độ tin cậy 95% thì 𝑍 1− 𝛼
• 𝜎 là độ lệch chuẩn, trong nghiên cứu của Edwards A và cộng sự [32], độ lệch chuẩn kích thước diện bám trên hầm đùi là 2mm
• 𝑑 là mức sai số tuyệt đối chấp nhận Trong nghiên cứu này chọn 𝑑 0,7𝑚𝑚
Cỡ mẫu tính được 𝑛 ≥ 31,36 Cỡ mẫu được chọn là 32 mẫu
2.1.5 Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu DCCS
Tên biến Định nghĩa, cách thu thập Loại biến Đơn vị đo
Biến nhị giá là biến chỉ có 2 giá trị, khớp gối có 2 giá trị là trái, phải Nhị giá
Là biến số liên tục, giá trị được đo từ tâm diện bám trên lồi cầu đến tâm diện bám trên mâm chày (ở tư thế gối gấp
90 độ) Dùng sợi chỉ Vicryl đo dọc chiều dài DCCS và đo chiều dài sợi chỉ bằng thước kẹp. Định lượng mm
Tên biến Định nghĩa, cách thu thập Loại biến Đơn vị đo
Là biến số liên tục, giá trị được đo bằng thước kẹp đo bề ngang ở điểm giữa dây chằng chày (ở tư thế gối gấp
90 độ) Đo chiều rộng DCCS bằng thước kẹp. Định lượng mm
Chu vi là một biến số liên tục, được xác định bằng cách sử dụng sợi chỉ Vicryl 1.0 quấn quanh điểm giữa của dây chằng Sau đó, chiều dài của đoạn chỉ này sẽ được đo bằng thước, và kết quả được định lượng bằng milimét (mm).
Kích thước diện bám trên lồi cầu đùi
Là biến số liên tục Sau khi cắt bỏ dây chằng khỏi diện bám Gối gấp ở tư thế
90 độ, cố định tư thế gối bằng cố định ngoài, cắt bỏ lồi cầu ngoài Xác định tâm diện bám như sau:
Chọn hai mặt phẳng để xác định diện bám của xương đùi: mặt phẳng ngang song song với trục cơ học, cắt tại vị trí có chiều dài lớn nhất, và mặt phẳng đứng ngang, cắt tại vị trí có chiều rộng lớn nhất Hai mặt phẳng này giao nhau tại tâm của diện bám, được định lượng bằng mm.
Tên biến Định nghĩa, cách thu thập Loại biến Đơn vị đo
Kích thước diện bám trên xương chày
Là biến số liên tục, sau khi cắt bỏ dây chằng khỏi diện bám, gối được duỗi ở tư thế 0 độ khi nhìn từ sau ra trước Tâm diện bám được xác định như sau:
Chọn hai mặt phẳng để xác định vị trí của tâm diện bám trên xương chày Mặt phẳng ngang vuông góc với trục dọc của xương, trong khi mặt phẳng đứng dọc song song với trục cơ học của xương chày Hai mặt phẳng này cắt nhau tại điểm có giá trị lớn nhất, cho phép đo chiều dài theo mặt phẳng đứng dọc và chiều ngang theo mặt phẳng ngang.
Hình dạng diện bám trên lồi cầu
Là biến danh định Hình dạng diện bám trên lồi cầu có các giá trị: hình bán nguyệt, hình bầu dục hay hình tròn Định tính
Hình tròn hay bầu dục, bán nguyệt Hình dạng diện bám trên mâm chày
Là biến danh định Hình dạng diện bám trên mâm chày có các giá trị: hình thang, hình tam giác Định tính hình thang, hình tam giác
Khoảng cách từ tâm diện bám đến mặt sụn lồi cầu.
Là biến số liên tục Giá trị được đo từ tâm diện bám đến mặt sụn lồi cầu. Định lượng mm
Tên biến Định nghĩa, cách thu thập Loại biến Đơn vị đo
Khoảng cách từ tâm diện bám trên mâm chày đến mặt khớp
Là biến số liên tục Giá trị được đo từ mặt sụn mâm chày trong đến tâm diện bám của dây chằng. Định lượng mm
Diện bám theo giờ của DCCS trên lồi cầu
Biến số định lượng khoảng được xác định theo khoảng 30 phút, với tư thế gối gấp 90 độ Nhìn từ mặt trước của hố gian lồi cầu, ta coi đây là mặt đồng hồ Mặt phẳng ngang cắt qua điểm cao nhất của mỏm trên lồi cầu trong và lồi cầu ngoài sẽ tạo ra trục 3 giờ - 9 giờ cho gối trái, và ngược lại, trục 9 giờ - 3 giờ cho gối phải.
Mặt phẳng đứng dọc cắt qua đỉnh hố gian lồi cầu ở vị trí 12 giờ, trong khi đường nối mặt dưới của hai lồi cầu ở vị trí 6 giờ Mỗi cung giờ được chia thành hai cung, mỗi cung tương ứng với 30 phút Diện bám trên lồi cầu được tính từ thớ sợi đầu tiên đến thớ sợi cuối cùng theo từng đơn vị giờ và 30 phút.
2.1.6 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu giải phẫu
Dụng cụ phục vụ cho nghiên cứu
- Bộ dụng cụ phẫu tích
Phẫu tích khớp gối theo thứ tự như sau
Mặt trước gối được tiếp cận bằng cách rạch da theo đường dọc giữa từ điểm cách cực trên bánh chè khoảng 10 cm đến lồi củ chày, sau đó bộc lộ điểm bám gân bánh chè Tiến hành cắt gân bánh chè tại điểm bám tận ở lồi củ chày, lật ngược gân và bánh chè để thấy khớp gối mặt trước Cuối cùng, cắt bỏ dây chằng chéo trước tại điểm bám đầu chày và đầu lồi cầu ngoài, chỉ còn lại dây chằng chéo sau bám trên mặt ngoài lồi cầu trong.
Hình 2.1 Đường rạch da mặt trước gối
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu giải phẫu, chi cắt cụt số 1”
Hình 2.2 Bộc lộ mặt trước khớp gối bên phải sau khi cắt đứt gân bánh chè
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu giải phẫu, chi cắt cụt số 1”
Mặt sau: sau khi hoàn tất bộc lộ mặt trước, khớp gối được lật ra mặt sau.
Rạch da theo hình chữ “S” với trung tâm là nếp gấp khoeo dài khoảng 20 cm, cắt bỏ đầu trong và đầu ngoài cơ bụng chân ở lồi cầu, sau đó bóc tách bó mạch khoeo Tiếp theo, bộc lộ bao khớp sau và lấy bỏ bao khớp sao cho sụn chêm trong và ngoài vẫn còn dính với bao khớp và mâm chày Cắt bỏ bao khớp sau để lộ cơ và gân cơ khoeo, cùng với dây chằng sụn chêm đùi sau (dây chằng Wrisberg) Cuối cùng, cắt bỏ dây chằng Wrisberg để bộc lộ dây chằng chéo sau từ phía sau và bóc tách cẩn thận hoạt mạc bao quanh dây chằng để thấy kích thước thật của DCCS.
Sau khi bộc lộ khớp gối, tiến hành gập và duỗi gối để xác định các bó và vị trí giới hạn của chúng Đặt khớp gối ở tư thế gập 90 độ và cố định khớp gối trong tư thế này Cắt bỏ lồi cầu ngoài để DCCS được bộc lộ rõ ràng từ các góc nhìn trước, sau và từ lồi cầu ngoài.
+ Chiều rộng của DCCS, và từng bó được đo bằng thước kẹp ở giữa dây chằng theo hướng trong ngoài.
Chu vi của DCCS và từng bó dây chằng được xác định bằng cách sử dụng chỉ Vicryl 1.0 quấn quanh giữa dây chằng, kẹp 2 đầu bằng kelly mũi nhỏ và căng thẳng 2 đầu chỉ để đo chiều dài Để xác định chiều dài, cần cắt bỏ dây chằng tại điểm bám lồi cầu và mâm chày bằng dao nhỏ số 15, sau đó dùng kim cắm vào tâm điểm bám của DCCS, bó TN và bó ST tại lồi cầu.
Hình 2.3 Mặt sau khớp gối trái được bộc lộ
Dây chằng sụn chêm đùi sau bên phải (mũi tên).
LCT: lồi cầu trong LCN: lồi cầu ngoài
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu giải phẫu, chi cắt cụt số 5”
LCT và mâm chày, chiều dài của dây chằng là khoảng cách 2 giữa tâm trên lồi cầu và mâm chày.
Hình 2.4 Mặt sau khớp gối trái Đo các số liệu chiều dài (hình A), chiều rộng (hình B), và chu vi (hình C, D) của các bó
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu giải phẫu, chi cắt cụt số 2” Đo diện bám trên lồi cầu và mâm chày
Khi xem mặt trước lồi cầu với gối gập 90 độ, ta có thể hình dung như mặt đồng hồ Đường nối giữa mỏm trên lồi cầu trong và ngoài được xác định bởi trục 3 giờ - 9 giờ Trục vuông góc với trục 3g-9g, đi qua điểm cao nhất của hố gian lồi cầu và bánh chè, được gọi là trục 6g-12g Mỗi cung giờ trên mặt đồng hồ được chia thành hai cung 30 phút, giúp dễ hình dung diện bám theo giờ.
+ Diện bám được xác định từ những sợi đầu tiên của dây chằng trải trên mặt đồng hồ cho tới những sợi cuối cùng.
Để xác định hình dạng và tâm diện bám, cần thực hiện các bước đo đạc như đã mô tả trong phần biến số Việc đo chiều dài và chiều rộng của diện bám trên lồi cầu và mâm chày là rất quan trọng để đảm bảo độ chính xác trong quá trình phân tích.
Hình 2.5 Đo kích thước diện bám lồi cầu
Chi tiết số 1: lồi cầu trong Chi tiết số 2: hành xương đùi trái
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu giải phẫu, chi cắt cụt số 3”
Có hai phương để xác định diện bám trên lồi cầu, bao gồm bờ trước (đoạn A) và bờ dưới (đoạn B) của mặt sụn trong khuyết gian lồi cầu, khi so sánh với phần thân xương đùi.
+ Từ tâm diện bám đo khoảng cách tới bờ sụn trước, bờ sụn dưới của DCCS và của từng bó.
+ Xác định hình dạng diện bám của từng bó và của dây chằng.
Hình 2.6 Khoảng cách từ tâm diện bám tới các bờ sụn
Khoảng cách từ tâm diện bám tới bờ sụn trước: đoạn A Khoảng cách từ tâm của diện bám tới bờ sụn dưới: đoạn B
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu giải phẫu, chi cắt cụt số 3”
+ Tương tự như diện bám trên lồi cầu, xác định hình dạng diện bám.
+ Xác định tâm của từng bó và tâm của DCCS được xác định như mô tả ở phấn đo biến số.
+ Đánh dấu diện bám Đo kích thước diện bám, chiều rộng theo trục ngang trong – ngoài Chiều dài theo trục dọc xương chày theo trục gần - xa.
Hình 2.7 Đo kích thước diện bám mâm chày nhìn từ mặt sau mâm chày
(2: chỏm mác, A: sụn chêm ngoài).
“Nguồn: Tư liệu nghiên cứu giải phẫu, chi cắt cụt số 3”
+ Đo khoảng cách giữa các tâm và khoảng cách từ mặt khớp mâm chày trong tới tâm của từng bó và tâm của DCCS.
