Nghiên cứu giải phẫu cơ sinh họcdây chằng thuyền nguyệt ứng dụng trong điều trị mất vũng cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt

Các xương cổ tay hàng trên, lầnlượt từ quay sang trụ, gồm: xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp và xương đậu.Các xương cổ tay hàng dưới được tạo bởi xương thang, xương thê, xương cả và

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ NGỌC TUẤN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CƠ SINH HỌC

DÂY CHẰNG THUYỀN NGUYỆT ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG CỔ TAY

SAU TRẬT KHỚP QUANH NGUYỆT

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ PHƯỚC HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả

Lê Ngọc Tuấn

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC VIẾT TẮT iv

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH vi

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ x

DANH MỤC HÌNH xi

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học khớp quanh nguyệt 3

1.2 Cơ sinh học cổ tay 8

1.3 Trật khớp quanh nguyệt 14

1.4 Tình hình nghiên cứu nước ngoài và Việt Nam 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Nghiên cứu tiền lâm sàng 38

2.2 Nghiên cứu lâm sàng 55

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 75

3.1 Nghiên cứu giải phẫu - cơ sinh học 75

3.2 Nghiên cứu lâm sàng 84

Chương 4: BÀN LUẬN 120

4.1 Giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt 120

4.2 Nghiên cứu lâm sàng 126

KẾT LUẬN 142 KIẾN NGHỊ 144 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT

VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ

BKLo Bao khớp phần lòng

BKLu Bao khớp phần lưng

BKPTG Bao khớp phần trung gian

CDPLo Chiều dài phần lòng

CDPLu Chiều dài phần lưng

CDPTG Chiều dài phần trung gian

CRPLo Chiều rộng phần lòng

CRPLu Chiều rộng phần lưng

CRPTG Chiều rộng phần trung gian

ĐDPLo Độ dày phần lòng

ĐDPLu Độ dày phần lưng

ĐDPTG Độ dày phần trung gian

DMPLo Dày mỏng phần lòng

DMPLu Dày mỏng phần lưng

DMPTG Dày mỏng phần trung gian

HDPLo Hiện diện phần lòng

HDPLu Hiện diện phần lưng

HDPTG Hiện diện phần trung gian

VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ

TNPLo Thuyền nguyệt phần lòng

TNPLu Thuyền nguyệt phần lưng

TNPTG Thuyền nguyệt phần trung gianTNSH Tai nạn sinh hoạt

TNTT Tai nạn thể thao

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Biên độ gập duỗi Flexion-extension arcSức nắm bàn tay Grip strength

Thang điểm Cooney Cooney wrist scoreThang điểm cổ tay Mayo Mayo wrist scoreTrật khớp quanh nguyệt Perilunate dislocation3-LT Treo gân tái tạo 3 dây chằng 3- ligament tenodesis

APL Dạng ngón cái dài Abductor pollicis longus

CIC Phức hợp mất vững cổ tay Carpal instability complex

CID Mất vững cổ tay phân ly Carpal instability dissociativeCIND Mất vững cổ tay không phân ly Carpal instability nondissociativeCMC Cổ bàn tay Carpometacarpal

DIC Gian cổ tay mặt lưng Dorsal intercarpal

ECRB Duỗi cổ tay quay ngắn Extensor carpi radialis brevisECRL Duỗi cổ tay quay dài Extensor carpi radialis longusECU Duỗi cổ tay trụ Extensor carpi ulnaris

FCR Gấp cổ tay quay Flexor carpi radialis

FCU Gấp cổ tay trụ Flexor carpi ulnaris

RL Quay nguyệt RadialLunate

RLT Quay nguyệt tháp Radiolunotriquetral

VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH

RS Quay thuyền Radioscaphoid

RSC Quay thuyền cả Radioscaphocapitate

RTq Quay tháp Radiotriquetrum

SC Thuyền cả Scaphocapitate

SL Thuyền nguyệt Scapholunate

SL gap Khoảng thuyền nguyệt Scapholunate gap

SLAC Sụp lún thuyền nguyệt tiến

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Đặc điểm các biến số về dây chằng được ghi nhận 39

Bảng 2.2 Các biến số cơ bản về nhân chủng học 43

Bảng 2.3 Đặc điểm các biến số về mảnh ghép được ghi nhận 54

Bảng 2.4 Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng 56

Bảng 3.1: Kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần lòng (mm) 77

Bảng 3.2: Kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần lưng (mm) 78

Bảng 3.3: Kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian (mm) 80

Bảng 3.4: So sánh kích thước giữa các phần dây chằng 81

Bảng 3.5: So sánh kích thước các phần dây chằng giữa hai nhóm nam và nữ 82

Bảng 3.6: Bảng đo lực tải tối đa làm đứt DC thuyền nguyệt 82

Bảng 3.7: Kích thước mảnh gân ½ bên quay gân gấp cổ tay quay 83

Bảng 3.8: Tuổi trung bình theo phân loại tổn thương 85

Bảng 3.9: Phân bố giới tính theo phân loại tổn thương 85

Bảng 3.10: Phân bố nghề nghiệp theo phân loại tổn thương 86

Bảng 3.11: Phân bố nơi cư trú theo phân loại tổn thương 86

Bảng 3.12: Nguyên nhân tai nạn theo từng phân loại tổn thương 87

Bảng 3.13: Cơ chế chấn thương theo phân loại tổn thương 87

Bảng 3.14: Thời gian từ lúc chấn thương tới lúc mổ 88

Bảng 3.15: Triệu chứng lâm sàng theo phân loại tổn thương 89

Bảng 3.16: Dấu hiệu Xquang theo phân loại tổn thương 89

Bảng 3.17: Các dạng tổn thương dây chằng thuyền nguyệt theo phân loại 90

Bảng 3.18: Tổn thương sụn quan sát được trong lúc mổ theo từng nhóm phân loại90 Bảng 3.19: Thời gian theo dõi trung bình theo nhóm phương pháp điều trị 91

Bảng 3.20: Xquang sau mổ 2 tuần và lần khám cuối 91

Bảng 3.21: Các chỉ số trên Xquang qua các lần tái khám 92

Bảng 3.22: Mức độ đau theo thời điểm 93

Bảng 3.23: Biên độ vận động cổ tay 94

Bảng 3.24: Sức nắm bàn tay bệnh theo thời gian hậu phẫu 95

Bảng 3.25: Mức độ hài lòng của bệnh nhân 96

Bảng 3.26: Xquang sau mổ 2 tuần và lần khám cuối 97

Bảng 3.27: Các chỉ số trên Xquang qua các lần tái khám 98

Bảng 3.28: Mức độ giảm đau theo thời gian 99

Bảng 3.29: Biên độ vận động cổ tay 100

Bảng 3.30: Sức nắm bàn tay bệnh theo thời gian hậu phẫu 101

Bảng 3.31: Mức độ hài lòng của bệnh nhân 102

Bảng 3.32: Xquang sau mổ 2 tuần 103

Bảng 3.33: Các chỉ số trên Xquang qua các lần tái khám 104

Bảng 3.34: Biên độ vận động cổ tay bệnh 105

Bảng 3.35: Kết quả X quang sau mổ 2 tuần và lần khám cuối 107

Bảng 3.36: Biên độ vận động cổ tay tại các thời điểm 108

Bảng 3.37: Mức độ giảm đau theo thời gian hậu phẫu 109

Bảng 3.38: Biên độ vận động cổ tay 111

Bảng 3.39: Cung vận động cổ tay theo thời gian 112

Bảng 3.40: Sức nắm bàn tay bệnh theo thời gian hậu phẫu 112

Bảng 3.41: Mức độ hài lòng của bệnh nhân 113

Bảng 3.42: Mối liên quan giữa chỉ số xquang sau mổ và phương pháp mổ 114

Bảng 3.43: Mối liên quan giữa kết quả xquang sau mổ và phân loại 115

Bảng 3.44: Mối liên quan giữa khoảng thuyền nguyệt và phương pháp mổ 116

Bảng 3.45: Mối liên quan giữa khoảng thuyền nguyệt và phân loại 116

Bảng 3.46: Mối liên quan giữa các đặc tính của bệnh nhân và biên độ vận động 117 Bảng 3.47: Mối liên quan giữa các đặc tính của bệnh nhân và sức nắm bàn tay 118

Bảng 3.48: Mối liên quan giữa phương pháp mổ và chức năng cổ tay 119

Bảng 4.1: So sánh độ tuổi trung bình với nghiên cứu khác 120

Bảng 4.2: So sánh kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần lưng 123

Bảng 4.3: So sánh kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần lòng 124

Bảng 4.4: So sánh kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian 124

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố mẫu theo giới tính 75Biểu đồ 3.2: Phân bố mẫu theo nhóm tuổi 76

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Xương cổ tay phải mặt trước 3

Hình 1.2: Dây chằng cổ tay 4

Hình 1.3: Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng và dây chằng quay cổ tay 7

Hình 1.4: Vận động các xương khi cổ tay nghiêng quay 9

Hình 1.5: Vận động các xương khi cổ tay nghiêng trụ 9

Hình 1.6: Mặt khớp dưới của hàng trên xương cổ tay 13

Hình 1.7: Biên độ chức năng cổ tay 14

Hình 1.8: Các giai đoạn trong trật khớp quanh nguyệt 15

Hình 1.9: Sơ đồ tổn thương cung lớn và cung nhỏ 17

Hình 1.10: Tư thế chụp Xquang cổ tay thẳng và nghiêng 19

Hình 1.11: Vòng cung Gilula cổ tay 20

Hình 1.12: Dấu hiệu Terry-Thomas 20

Hình 1.13: Xương nguyệt có dạng tam giác, chồng lên xương cả 21

Hình 1.14: Dấu hiệu tách trà đổ 22

Hình 1.15: X quang cổ tay nghiêng (trật khớp quanh nguyệt) 22

Hình 1.16: Góc thuyền nguyệt đo trên X- quang nghiêng 23

Hình 1.17: Trục các xương cổ tay 24

Hình 1.18: Các bước nắn trật xương nguyệt theo phương pháp của Tavernier 27

Hình 1.19: Nắn xuyên kim, khâu phục hồi dây chằng 30

Hình 1.20: Các kỹ thuật tái tạo dây chằng bằng bao khớp 31

Hình 1.21: Tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng gân duỗi cổ tay quay dài 32

Hình 1.22: Tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng phương pháp Brunelli 33

Hình 1.23: Các bước tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng phương pháp Garcia-Elias M 34

Hình 2.1: Dụng cụ phẫu tích xác và dụng cụ đo 42

Hình 2.2: Đường rạch da mặt lưng 43

Hình 2.3: Xương khớp và dây chằng cổ tay mặt lưng 44

Hình 2.4: DC thuyền nguyệt và DC nguyệt tháp nhìn từ mặt lưng 44

Hình 2.5: Các xương cổ tay sau khi phẫu tích 45

Hình 2.6: Xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp được lấy ra khỏi cổ tay 46

Hình 2.7: Đo chiều rộng dây chằng thuyền nguyệt phần lưng 47

Hình 2.8: Đo độ dày dây chằng thuyền nguyệt phần lưng 47

Hình 2.9: Đo chiều dài dây chằng thuyền nguyệt phần lưng và phần lòng 48

Hình 2.10: Đo chiều rộng dây chằng thuyền nguyệt phần lòng 49

Hình 2.11: Đo chiều dài và chiều rộng dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian 50 Hình 2.12: Diện bám dây chằng thuyền nguyệt 50

Hình 2.13: Máy đo Testometric M350-10CT 51

Hình 2.14: Biểu đồ đo sức bền dây chằng thuyền nguyệt 52

Hình 2.15: Kẹp cố định xương thuyền và xương nguyệt 52

Hình 2.16: Đường rạch da mặt lòng 53

Hình 2.17: Bộc lộ gân gấp cổ tay quay 53

Hình 2.18: Cố định mảnh gân ½ gân gấp cổ tay quay trên khung đo 55

Hình 2.19: Đường rạch da 63

Hình 2.20: Cắt mặt giữa gân duỗi 63

Hình 2.21: Cắt bao khớp sau vào khớp cổ tay 63

Hình 2.22: Khoan đường hầm trên xương thuyền và xương nguyệt 65

Hình 2.23: Khâu đính lại nơi bám dây chằng thuyền nguyệt 65

Hình 2.24: Lấy mảnh ghép ½ gân gấp cổ tay quay bên quay 66

Hình 2.25: Khoan đường hầm xương thuyền 67

Hình 2.26: Luồn mảnh ghép qua đường hầm xương thuyền 67

Hình 2.27: Luồn mảnh ghép qua dây chằng quay tháp 68

Hình 2.28: Xuyên kim cố định khớp thuyền nguyệt và nguyệt tháp 69

Hình 2.29: Đo sức nắm bàn tay 73

Hình 3.1: Dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian 80

Hình 3.2: Biểu đồ đo lực tải mảnh gân ½ gân gấp cổ tay quay 83

MỞ ĐẦU

Trật khớp quanh nguyệt là loại trật khớp thường gặp nhất trong các trật khớpvùng cổ tay nhưng dễ bị bỏ sót nhất vì các triệu chứng lâm sàng tương tự như củamột trường hợp bong gân cổ tay và không điển hình (cổ tay sưng, đau, giới hạn vậnđộng và biến dạng ít cổ tay) 1,2

Mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt là một tất yếu nếu chỉ nắn trật đơnthuần Vì vậy điều trị trật khớp quanh nguyệt cần đảm bảo hai yếu tố quan trọng lànắn trật và phục hồi độ vững của khớp cổ tay thông qua phục hồi các dây chằng Nếukhông đảm bảo 2 yếu tố trên dễ dẫn đến mất đáng kể chức năng cổ bàn tay, sụp lúnthuyền nguyệt tiến triển và cuối cùng là hư khớp cổ tay 2-4

Tổn thương dây chằng thuyền nguyệt được xem là nguyên nhân phổ biến nhấtcủa mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt Sự cần thiết phải phục hồi dây chằngthuyền nguyệt sau trật khớp quanh nguyệt đã được nhiều tác giả đồng thuận Tùy vàotổn thương mới/cũ và mức độ tổn thương, việc phục hồi bao gồm khâu lại dây chằnghay tái tạo Dù sử dụng phương pháp nào đi nữa việc hiểu biết sâu sắc về giải phẫu/

cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt là điều kiện đầu tiên quyết định việc tối ưu hóaphục hồi chức năng cổ tay 4-6

Dây chằng thuyền nguyệt có 3 phần, phần lưng, phần lòng và phần trung gian,trong đó phần lưng dày, chắc và quan trọng nhất 7-9 Đã có nhiều phương pháp tái tạodây chằng thuyền nguyệt được mô tả trong đó tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằngmột phần gân gấp cổ tay quay tự thân theo phương pháp của Garcia-Elias M cho thấygần giống giải phẫu, và mang lại kết quả khả quan 10 Tuy nhiên ông không mô tả chitiết về vị trí đặt mảnh ghép và các yêu cầu về mảnh ghép nên khó áp dụng hiệu quả.Mặt khác hiện chưa có công trình nào nghiên cứu ứng dụng phương pháp này tạiViệt Nam

Vậy ở người Việt Nam đặc điểm giải phẫu dây chằng thuyền nguyệt như thếnào? Nên chọn mảnh ghép gân gấp cổ tay quay ra sao? Ứng dụng những hiểu biết

này vào lâm sàng điều trị mất vững khớp cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt có manglại hiệu quả không?

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng và cơ sinh học dây chằng thuyềnnguyệt

2 Xác định đặc điểm cơ học mảnh gân 1/2 gân gấp cổ tay quay tự thân

3 Đánh giá kết quả phục hồi dây chằng thuyền nguyệt điều trị mất vững cổtay sau trật khớp quanh nguyệt

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học khớp quanh nguyệt

1.1.1 Xương cổ tay

Xương vùng cổ tay gồm đầu dưới xương quay, đầu dưới xương trụ vàhai hàng xương cổ tay là hàng trên và hàng dưới Các xương cổ tay hàng trên, lầnlượt từ quay sang trụ, gồm: xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp và xương đậu.Các xương cổ tay hàng dưới được tạo bởi xương thang, xương thê, xương cả và xươngmóc 11-13

Hình 1.1: Xương cổ tay phải mặt trước

(1): x trụ; (2): mỏm trâm trụ; (3): x quay; (4): mỏm trâm quay; (5): x thuyền; (6): x nguyệt; (7): x đậu; (8): x tháp; (9): x cả; (10): x thang; (11): x thê;

Các dây chằng ở ngoài bao khớp hoặc trong bao khớp Chỉ ba dây chằng ngoàibao khớp là: dây chằng ngang cổ tay và hai dây chằng kết nối xương đậu với móc củatháp và đến nền của xương bàn V Tất cả các dây chằng khác ở trong bao khớp, đượcbao quanh bởi bao hoạt dịch của mô liên kết lỏng lẻo.

Hai loại dây chằng trong bao khớp là: dây chằng ngoại lai và dây chằng nộitại Các dây chằng ngoại lai kết nối hai xương cẳng tay với các xương cổ tay, trongkhi các dây chằng nội tại kết nối các xương cổ tay với nhau 17,19 (Hình 1.3) Giữa hailoại dây chằng này có sự khác nhau về mô học và cơ sinh học Dây chằng ngoại laibám chủ yếu vào xương, trong khi dây chằng nội tại chủ yếu bám vào sụn Các dâychằng ngoại lai có tính đàn hồi và độ bền kém hơn so với dây chằng nội tại Các dâychằng ngoại lai thường đứt ở giữa, trong khi các dây chằng nội tại thường là rứt nơibám hơn là đứt ở giữa

Hình 1.2: Dây chằng cổ tay

A Mặt lòng: DC quay thuyền (RS), DC quay thuyền cả (RSC), DC quay

nguyệt dài (LRL), DC trụ cả (UC), DC đậu-móc (PH)

B Mặt lưng: DC quay tháp (DRT), DC ngang cổ tay mặt lưng (DIC),

S Xương thuyền; L Xương nguyệt; Tq Xương tháp; Tr Xương thang; Tzd Xươngthê; C Xương cả; H Xương móc

Nguồn: “Garcia-Elias M (2017)” 20

Dây chằng nội tại cổ tay:

Có hai loại dây chằng nội tại cổ tay: dây chằng giữa các xương cổ tay và dây

chằng giữa hai hàng xương cổ tay, trong đó, hai dây chằng thuyền nguyệt và nguyệt tháp là quan trọng nhất giúp ổn định các khớp hàng trên 15,17,19,21,22

Khớp giữa cổ tay được bắt chéo bởi ba dây chằng ở gan bàn tay: DC tháp móc,

DC tháp cả và DC thuyền cả, một dây chằng thuyền thang thê mặt lưng và một dâychằng ngang cổ tay mặt lưng 19,21,23 DC tháp móc và DC tháp cả là những cấu trúcdày, có kích thước và hình dạng thay đổi, đóng một vai trò quan trọng trong việc đảmbảo độ vững của khớp giữa cổ tay 24,25 Dây chằng tháp cả còn được coi như là mộtcánh tay bên trụ của dây chằng cổ tay 23 Ở bên ngoài, xương thuyền kết nối với hàngdưới xương cổ tay bằng dây chằng thuyền cả ở mặt lòng và dây chằng thuyền thangthê ở mặt lưng Hai dây chằng này hoạt động như những dây chằng bên cho khớpthuyền thang thê 26 Dây chằng duy nhất đi qua mặt lưng của khớp giữa cổ tay là dâychằng ngang cổ tay mặt lưng 21,27,28 Ở bên trụ nó đi từ chỏm xương tháp mặt lưng đingang dọc bờ mặt lưng của các xương hàng trên xương cổ tay tới phần da của dâychằng thuyền tháp Tới xương thuyền dây chằng này tạo thành trẽ quạt bám vào bờmặt lưng của xương thuyền, xương thang và xương thê Không có dây chằng nào ởmặt lưng giữa xương nguyệt và xương cả

1.1.3 Khớp thuyền nguyệt và dây chằng thuyền nguyệt

Khớp thuyền nguyệt tạo bởi diện khớp giữa mặt bên trụ của xương thuyền vàmặt bên quay của xương nguyệt Khớp thuyền nguyệt được giữ vững bởi dây chằng

thuyền nguyệt (Hình 1.3).

Khớp thuyền nguyệt có hình dạng bán nguyệt và phẳng, gồm bốn cạnh: cạnhtrước, cạnh trên, cạnh sau và cạnh dưới Bốn cạnh này nối tiếp nhau tạo nên bốn góc:góc trước trên, trước dưới, sau trên và sau dưới Dây chằng thuyền nguyệt che phủmặt trước, mặt trên và mặt sau, chỉ để mặt xa thông vào khớp giữa cổ tay

Dây chằng thuyền nguyệt được chia làm 3 phần: phần lưng, phần lòng và phầntrung gian 9,17,29,30 Phần lưng của dây chằng thuyền nguyệt dày hơn so với phần lòng,với độ dày khoảng 3mm và độ dài khoảng 5mm 7,9,31,32 Phần lòng dây chằng thuyền

nguyệt liên kết với dây chằng quay thuyền cả 9 và đoạn xa bám vào xương thuyềnmột phần kết nối nhỏ với dây chằng quay thuyền cả 9,31,32 Nó chỉ dày khoảng 1mm

và độ dài khoảng 5mm 9,31,32 Phần trung gian của dây chằng thuyền nguyệt là một

màng mỏng và có cấu trúc sụn sợi (Hình 1.3).

Dây chằng thuyền nguyệt là một dây chằng có cấu tạo mỏng nhưng rất chắcchắn và quyết định nhiều đến yếu tố cơ sinh học của khối xương hàng gần nói chung

và khớp thuyền nguyệt nói riêng

Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng

Phần lưng của dây chằng thuyền nguyệt là phần dày nhất, mạnh nhất trong baphần của dây chằng Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng bám vào rìa bên trụ mặtlưng của cực gần xương thuyền chạy ngang đến bám vào rìa bên quay mặt lưng củadiện khớp thuyền xương nguyệt Các bó sợi phần lưng chạy ngang qua khe khớpthuyền nguyệt bị các dây chằng quay cổ tay và giữa cổ tay mặt lưng che phủ mộtphần nhưng nó chỉ là mối liên kết lỏng lẻo dễ tách rời với các dây chằng này Một sốtác giả ghi nhận sự kết hợp các bó sợi ở phần lưng của dây chằng thuyền nguyệt vớidây chằng quay cổ tay là dây chằng thuyền tháp 9,30,32-34

Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng có thể chịu lực tối đa lên tới 250N, độdày lên tới 3mm, nó có vai trò quan trọng hơn trong việc kiểm soát di lệch xoay củakhớp thuyền nguyệt để đảm bảo sự vững chắc của khớp thuyền nguyệt 9,30,32-34

Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng

Phần lòng của dây chằng thuyền nguyệt là phần dây chằng mỏng kết nối xươngthuyền và xương nguyệt ở mặt lòng Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng bám vào rìabên trụ mặt lòng của cực gần xương thuyền chạy ngang đến bám vào rìa bên quaymặt lòng của diện khớp thuyền xương nguyệt Nó bao gồm các bó sợi chạy ngang vàđan xen một phần vào các bó sợi của dây chằng quay thuyền nguyệt, dây chằng quaynguyệt ngắn và dây chằng quay nguyệt dài Phần này có độ dày mỏng hơn so vớiphần lưng, các bó sợi có thể chịu lực tối đa lên đến 125N, nhờ hỗ trợ các dây chằngquay thuyền nguyệt, quay nguyệt ngắn và quay nguyệt dài nên phía trước có vai trò

quan trọng trong việc giữ vững khối xương hàng một khi chuyển động 9,30,32-34 (Hình1.6).

Dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian (phần gần/phần trên/phần màng)

Phần trung gian của dây chằng thuyền nguyệt bám vào rìa đoạn giữa diện khớpnguyệt của cực gần xương thuyền chạy ngang và bám vào rìa đoạn giữa diện khớpthuyền của xương nguyệt ở mặt trên nơi không có bao khớp che phủ Phần này giúpkết nối mặt trên của xương thuyền và xương nguyệt trong khớp quay cổ tay Phầntrung gian bản chất là mô sụn sợi, không có các sợi collagen hay mạch máu và thầnkinh Cấu tạo dạng sụn sợi và vô mạch, ít có vai trò trong cơ sinh học và tổn thươngthường không gây ảnh hưởng đến chức năng Phần này giúp ngăn cản sự thông nốigiữa hai khớp quay cổ tay và khớp giữa cổ tay Tuy vậy, phần trung gian của dâychằng thuyền nguyệt rất dễ bị tổn thương dù chỉ với lực tác động tương đối nhỏ 64N

và thường bị thoái hoá khi lớn tuổi 9,30,32-34

Hình 1.3: Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng và dây chằng quay cổ tay

Nguồn: “Berger RA (1996)” 9

1.2 Cơ sinh học cổ tay

Cổ tay là một khớp nối tổng hợp, có tính di động cao, liên kết hai xương cẳngtay và bàn tay, được đặc trưng bởi khả năng của nó để duy trì độ vững đáng kể ở mọi

tư thế 35,36 Để đạt được điều này, phải có sự phối hợp giữa vận động của mô mềm,khớp và gân cơ cổ tay 16,37

1.2.1 Động học cổ tay

Cổ tay có thể vận động thụ động bởi một lực bên ngoài hoặc vận động chủđộng bằng cách co cơ của các gân cơ đi qua khớp cổ tay Không có gân nào trong cácgân này bám vào hàng trên xương cổ tay, tất cả chúng đều bám vào hàng dưới xương

cổ tay 27,38 Do đó, khi các cơ này co lại, hàng dưới xương cổ tay vận động đầu tiên.Các xương của hàng trên không di chuyển cho đến khi các dây chằng cổ tay trở nêncăng và kéo chúng vận động Mặt khác ở vị trí trung tính khớp vận động là khớp giữa

cổ tay 38-40

Lực của bàn tay được tạo ra bởi một lực đáng kể được truyền qua khớp cổ taybàn tay vào khớp cổ tay 41,42, ở hàng dưới xương cổ tay lực được phân bổ giữa khớp

cổ tay với khớp thuyền cả và khớp nguyệt cả là 50%, khớp thuyền thang thê là 30%

và khớp tháp móc là 20% 43 Ở hàng trên xương cổ tay, 50% lực truyền qua khớpquay thuyền qua hố thuyền, 35% lực truyền qua khớp quay nguyệt qua hố nguyệt và15% qua phức hợp sụn sợi tam giác vào xương trụ 41,43 Áp suất trung bình trong khớp

cổ tay thay đối tùy theo vị trí cổ tay, Lực nén trong hố nguyệt tăng khi cổ tay nghiêngtrụ, áp suất trong hố thuyền tăng khi cổ tay nghiêng quay Khi cổ tay ở tư thế chứcnăng thì xương nguyệt chịu lực tải lớn hơn so với xương thuyền 41

- Động học cổ tay bình thường: quan niệm ‘’bốn đơn vị’’ 44: Khi cổ duỗi không

có sự khác biệt đáng kể về góc duỗi cổ tay giữa xương thuyền và hàng dưới cổ tay

Khảo sát góc gập duỗi khi cổ tay nghiêng sang bên, ghi nhận không có vậnđộng gập duỗi ở hàng dưới cổ tay Ngược lại tất cả xương hàng trên cổ tay đều duỗikhi cổ tay từ nghiêng quay sang nghiêng trụ và góc gập duỗi của các xương hàng trên

gần như nhau Khớp giữa cổ tay chiếm 78% động tác nghiêng quay và 60% động tácnghiêng trụ.

Hình 1.4: Vận động các xương khi cổ tay nghiêng quay

x thuyền gập, x nguyệt gập Nguồn: “Ortiz, (2010)” 44

Hình 1.5: Vận động các xương khi cổ tay nghiêng trụ

x thuyền duỗi, x nguyệt duỗi.

Nguồn: “Ortiz, (2010)” 44

Kobayashi, trong một nghiên cứu gần đây, ghi nhận các xương hàng trên cổtay vận động độc lập với nhau Do đó cổ tay dường như bao gồm 4 đơn vị vận động:xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp và hàng dưới cổ tay 45

Viegas và cộng sự ghi nhận tổng diện tích tiếp xúc của khớp cổ tay là 20%.Khi lực tác dụng tăng lên mặt sụn sẽ bị nén lại làm diện tích tiếp xúc lớn hơn cho đếnkhi mặt sụn không còn có thể nén hơn nữa Khi cổ tay gập, diện tích tiếp xúc dichuyển về phía mặt lưng của mặt khớp đầu dưới xương quay và di chuyển về phíamặt lòng cổ tay khi duỗi 42.

Gập- Duỗi

Trong mặt phẳng đứng dọc, xương thuyền xoay nhiều hơn xương nguyệt, do

có sự khác nhau về hình dạng mặt khớp đầu gần và đầu xa của chúng và giải phẫudây chằng xung quanh Từ vị trí trung tính đến vị trí gấp tối đa, xương thuyền vàxương nguyệt lần lượt đóng góp 70% và 46% cho tổng tầm vận động Tương tự trongkhi duỗi cổ tay tối đa, xương thuyền và xương nguyệt đóng góp lần lượt là 72% và42% 27,40 Hình dạng của hai xương cũng có sự khác biệt: xương thuyền có trục chếch

so với trục cẳng tay do đó nó dễ gấp hơn là duỗi Ngược lại xương nguyệt có trụcthẳng với trục cẳng tay có xu hướng duỗi ra về mặt lưng hơn là mặt lòng Với lý donày dễ hiểu tại sao sự đóng góp cửa khớp quay cổ tay và khớp giữa cổ tay vào tổngbiên độ vận động gập-duỗi cổ tay khác nhau ở cột trung tâm (55% tổng biên độ vậnđộng ở khớp giữa cổ tay) và cột bên quay (70% vận động xảy ra ở khớp quay thuyền)

46

Độ nghiêng quay trụ

Khi cổ tay di chuyển dọc theo mặt phẳng trán, cả hàng trên và hàng dưới cổtay đều đi về phía xương quay và nghiêng trụ, nhưng hàng trên xương cổ tay cũnggấp và duỗi Trong độ nghiêng quay, xương thang và xương thê có trục dọc gần vớitrục xương quay, do đó xương thuyền có thể gấp vì khoảng trống bị thu hẹp, và trụccủa dọc của nó gần giống với trục của xương quay Xương nguyệt và xương thápcũng duỗi và nghiêng trụ, mặc dù với mức độ bé hơn Vì lý do này, nếu cố tay nghiêngtrụ khi chụp Xquang, thì hình ảnh thu được giống như xương nguyệt bị lệch trục thứphát 47

Vận động của người “ném phi tiêu”

Các mặt phẳng như mặt phẳng trán, mặt phẳng đứng dọc hiếm khi được sửdụng trong các hoạt động, sinh hoạt hằng ngày Mặt phẳng vận động được sử dụngphổ biến nhất đi từ duỗi và nghiêng quay sang gấp và nghiêng trụ 38,48 Fisk mô tảmặt phẳng này giống như “khi một người ném phi tiêu”; do đó các phẫu thuật viênbàn tay sử dụng thuật ngữ vận động của người ném phi tiêu 26 Khi cổ tay nghiêngquay, xương thuyền và xương nguyệt gấp Nếu cổ tay sau đó chuyển qua tư thế duỗi,xương nguyệt sẽ khôi phục lại trục ban đầu của nó, giống như khi cổ tay ở vị trí trungtính Khi cổ tay nghiêng trụ, xương thuyền và xương nguyệt sẽ duỗi nhưng chúng sẽlấy lại vị trí trung tính khi cổ tay gấp trong khi nghiêng trụ 10

Nói cách khác, khi cổ tay di chuyển dọc theo một mặt phẳng chéo đi từ duỗi

và nghiêng quay sang trung tính, và cuối cùng là gấp và nghiêng trụ, xương thuyền

và xương nguyệt sẽ lấy lại vị trí trung tính Thật vậy, trong suốt vận động DT, hầuhết chuyển động của cổ tay diễn ra ở khớp giữa cổ tay 10,26,38 Mặt phẳng chéo củavận động DT là duy nhất, biên độ vận động từ 370 đến 590 so với mặt phẳng đứngdọc, theo các tác giả khác nhau 10,26,38,48 Mặt phẳng chéo của vận động cổ tay nàyđược tạo ra bởi hai gân duỗi cổ tay là gân duỗi cổ tay quay dài và gân duỗi cổ tayquay ngắn và một gân gấp cổ tay là gân gấp cổ tay trụ, là một trong những vận độngthường được sử dụng nhất trong các hoạt động thường ngày

Vận động ngược với vận động của người “ném phi tiêu”

Xoay ngược lại, từ duỗi và nghiêng trụ tới gấp và nghiêng quay được gọi làvận động đảo ngược của người ném phi tiêu Nó là một vận động xoay trong bởi gângấp cổ tay quay ở mặt lòng và gân duỗi cổ tay trụ ở mặt lưng cổ tay Nó như tráingược với những gì xảy ra trong chuyển động xoay của người ném phi tiêu (DT), sựđóng góp của khớp giữa cổ tay với chuyển động này là rất nhỏ: chỉ khớp quay cổ tay

là di động Có hai loại trục xoay: một cho khớp giữa cổ tay và một cho khớp quay cổtay Trục DT khớp giữa cổ tay và trục DT đảo ngược cho khớp quay cổ tay khôngtrùng nhau trong không gian: trục thứ nhất ở trung tâm của chỏm xương cả, trong khitrục thứ hai ở khoảng gần hơn với vị trí khớp nguyệt cả 38 Cách mô tả này là cách

đơn giản hóa các chuyển động ở cổ tay Trong thực tế mỗi xương có trục xoay trungtâm của nó và xoay thay đổi vị trí và hướng xoay khi cổ tay vận động Mô hình đơngiản hóa này rất hữu ích trong lâm sàng Trên thực tế đây là mô hình đầu tiên giảithích xác đáng về cách cổ tay vận động từ hàng dưới đến hàng trên hoặc ngược lại, ởtất cả các vị trí cổ tay mà không làm mất vững cổ tay.

Sấp ngửa cổ tay

Hầu hết các chuyển động xoay theo trục của bàn tay diễn ra ở cẳng tay, vớixương quay xoay quanh một trục hơn chếch so với trục thẳng đứng chạy từ tâm củađầu xương quay tới tâm của đầu xương trụ Tuy nhiên, một số động tác sấp ngửa cũngdiễn ra ở cổ tay, chủ yếu ở khớp giữa cổ tay Sấp và ngửa thụ động ở cổ tay thì lớnhơn chuyển động xoay Cơ chế của quá trình sấp và ngửa cổ tay chủ động gần đây đãđược làm sáng tỏ 18,49, và có thể giải thích như sau ở đầu xa của các mạc giữ gânduỗi, đa số các chuyển động của gân duỗi cổ tay thay đổi hướng, đi theo hướng chéotới điểm bám tận của chúng Ví dụ, gân duỗi cổ tay trụ từ vị trí mặt lưng của đầu trênxương trụ, đi chéo xuống và bám tận vào góc mặt lòng bên trụ của xương bàn V Gânduỗi cổ tay quay dài và gân dạng dài ngón cái cũng có hướng chéo nhưng đổi hướnghướng lại về phía bờ ngoài của cổ tay Tất cả chúng đều ở mặt lưng cổ tay nhưngphân chia và bám tận về hai hướng bên quay và bên trụ cổ tay Nếu cổ tay ở vị trítrung tính, sự co cơ của bất kỳ cơ nào cùng một lực sẽ làm sấp hoặc ngửa hàng dưới

cổ tay: sự co cơ của gân duỗi cổ tay trụ sẽ làm sấp cổ tay, trong khi sự co cơ của gânduỗi cổ tay quay dài và dân dạng ngón cái dài sẽ làm ngửa cổ tay ở hàng dưới 18,49

1.2.2 Vai trò của các dây chằng trong giữ vững khớp quanh nguyệt cổ tay

Hàng trên xương cổ tay, thực sự là một đoạn xen giữa xương quay và hàngdưới xương cổ tay, vốn dĩ không vững Nếu không có bao khớp, dây chằng và gân

cơ, ba xương sẽ sập lún khi chịu lực ép bởi hàng dưới xương cổ tay và xương quay.Xương thuyền sẽ xoay theo hướng gấp và sấp, trong khi xương nguyệt và xương tháp

sẽ xẹp theo hướng duỗi và ngửa 46

Về lý thuyết, nếu tất cả các phần của dây chằng thuyền nguyệt đều nguyênvẹn, thì sự gấp của xương thuyền sẽ bị trung hòa bởi xương nguyệt và xương tháp

xoay theo hướng duỗi và sự vững khớp được đảm bảo Trong thực tế, những dâychằng không thể làm điều đó một mình 15 (Hình 1.9) Để cổ tay vững dây chằng cần

sự bảo vệ bởi gân cơ 18,49 Để đảo bảo cho gân cơ phản ứng kịp thời và bảo vệ, dâychằng cổ tay chứa các cơ quan thụ cảm cơ học cung cấp thông tin bởi hệ thống cảmbiến để kích hoạt Trong các dây chằng nội tại thì dây chằng thuyền nguyệt là dâychằng quan trọng nhất, và trong đó phần lưng của dây chằng thuyền nguyệt, dày nhất,vững chắc nhất có vai trò cốt lõi trong việc giữ vững khớp thuyền nguyệt 18,49,50

Hình 1.6: Mặt khớp dưới của hàng trên xương cổ tay

S Xương thuyền; L Xương nguyệt; Tq Xương tháp

Nguồn: “Garcia-Elias M (2017)” 20

1.2.3 Vai trò của cơ trong việc giữ vững khớp quanh nguyệt cổ tay

Trước đây, cơ được cho là có ảnh hưởng tiêu cực lên sự vững của cổ tay Mấtvững được cho là vấn đề tổn thương dây chằng trở nên tồi tệ hơn do co cơ Ngày naychúng ta biết rằng giả định trên là sai: cơ đóng vai trò quan trọng trong việc giữ vững

cổ tay 18,49 Cơ chế giữ vững cổ tay dựa trên khả năng của một số cơ có khả năng làmsấp và ngửa hàng dưới xương cổ tay 18,49 Khi cơ duỗi cổ tay quay dài hoặc cơ dạngngón cái dài co lại, xương thang di lệch về phía mặt lưng, làm căng dây chằng thuyềnthang thê Nếu dây chằng thuyền thang thê được kéo căng, xương thuyền không bị

xẹp xuống theo hướng gấp và sấp Các cơ ngửa bên trong cổ tay, bảo vệ, chống lại sựgấp và sấp quá mức của xương thuyền Ngược lại, khi gân duỗi cổ tay trụ co lại, hàngdưới cổ tay sấp, làm căng dây chằng tháp móc và ngăn không cho hàng trên sập lúntheo hướng gấp 51 Do đó, các cơ ngửa rất hữu ích trong việc điều trị mất vững củaxương thuyền, và các cơ sấp có vai trò quan trọng trong việc điều trị mất vững cổ taybên trụ.

1.2.4 Biên độ chức năng

Ryu và cộng sự thực hiện thí nghiệm trên 40 người bình thường để tìm biên

độ vận động lý tưởng cho các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày Ông ghi nhậnkhi cổ tay gập 400, duỗi 400, nghiêng quay 100, nghiêng trụ 300 là đủ thực hiện cáchoạt động trong cuộc sống thường ngày, nên biên độ này còn được gọi là biên độchức năng của cổ tay 52 (Hình 1.10)

Hình 1.7: Biên độ chức năng cổ tay

Nguồn: “Ryu, (2001)” 52

1.3 Trật khớp quanh nguyệt

1.3.1 Cơ chế trật khớp quanh nguyệt

Trật khớp quanh nguyệt có thể do nguyên nhân chấn thương trực tiếp hoặcgián tiếp Trong cơ chế trực tiếp, lực gây sự mất vững tác dụng trực tiếp vào xươngtrật, trong khi cơ chế gián tiếp bao gồm một lực tác dụng ở xa khớp chấn thương Cơchế tác động trực tiếp điển hình xảy ra khi cổ tay bị đè bẹp bởi máy ép hoặc máy vắt

sổ 53 Nếu lực làm trật khớp tác dụng trên một diện tích bề mặt lớn của bàn tay tay thì

có thể xảy ra hiện tượng trật khớp cổ tay Ngược lại nếu lực tác dụng làm trật khớptrên một diện tích bề mặt nhỏ, có thể xẩy ra gãy- trật khớp cục bộ

Té với cổ tay duỗi là nguyên nhân gây ra gãy đầu dưới xương quay, gãy xươngthuyền hoặc trật khớp quanh nguyệt Sự khác nhau về kích thước xương cổ tay, hướng

và độ lớn của lực tác dụng hoặc vị trí cổ tay tại thời điểm xảy ra tai nạn, có thể giảithích loại chấn thương nào có thể xảy ra Trật khớp quanh nguyệt cổ tay thường làkết quả của sự kết hợp giữa duỗi quá mức và xoay cổ tay Một trường hợp điển hình

là một va chạm xe máy, lúc đó bàn tay đang nắm chặt vào tay lái trong khi phần thân

bị đẩy mạnh về phía trước Cổ tay trong những trường hợp như vậy trở thành tâmxoay, cơ thể xoay quanh nó 54,55 Sự mất vững cổ tay trải qua bốn giai đoạn được gọi

là “mất vững quanh nguyệt tiến triển”, được mô tả bởi Mayfield và cộng sự 55,56 (Hình1.8)

Hình 1.8: Các giai đoạn trong trật khớp quanh nguyệt

Giai đoạn I: hàng dưới bị duỗi quá mức, 1: DC thuyền thang cả; 2: DC quaynguyệt ngắn; 3: rách DC thuyền nguyệt phần lưng: Giai đoạn II: xương thuyền vàxương hàng dưới trật ra trật khỏi xương nguyệt; 4: DC quay thuyền cả; Giai đoạn III:Rách DC nguyệt tháp, xương cả trật ra khỏi lõm xương nguyệt; 5: DC tháp móc, thápcả; 6: rách DC nguyệt tháp; Giai đoạn IV: xương nguyệt trật ra trước

Nguồn: “Garcia-Elias M (2017)” 20

Giai đoạn I: Phân ly thuyền nguyệt hoặc gãy xương thuyền

Khi cổ tay bị xoắn vặn, cổ tay duỗi và nghiêng trụ, nếu dây chằng thuyền thangthê và dây chằng thuyền cả còn nguyên thì Xương thuyền bị duỗi và ngửa, kéo theoxương thang Ngược lại xương nguyệt ở phía sau được cố định bởi hai dây chằngquay nguyệt ngắn và quay nguyệt dài Điều này làm mô men xoắn giữa thuyền nguyệtđược tạo ra ngày càng tăng Khi mô men xoắn đạt đến một mức độ nhất định sẽ làđứt dây chằng thuyền nguyệt, dẫn đến sự phân ly thuyền nguyệt Nếu điều tương tựxảy ra khi cổ tay nghiêng quay (tức là khi cực gần của xương thuyền bị kéo căng bởidây chằng quay thuyền cả, thay vì phân ly thuyền nguyệt thì xương thuyền có thể bịgãy, gây ra tình trạng gãy trật quanh nguyệt; một khả năng khiếm khi xảy ra hơn làxương nguyệt có thể bị gãy 57

Giai đoạn II: Trật khớp quanh nguyệt

Một khi dây chằng thuyền nguyệt bị đứt, nếu lực tiếp tục tác động, xương cả

có thể trật ra khỏi mặt lõm của xương nguyệt, dẫn đến trật khớp quanh nguyệt mặtlưng Ít gặp hơn là gãy chỏm xương cả, trong trường hợp này, chỏm xương cả nằmlại trong hố cả của xương nguyệt, phần còn lại của xương cả và hàng dưới xương cổtay di lệch, sự di lệch này liên quan đến tổn thương dây chằng quay thuyền cả

Giai đoạn III: Rách dây chằng nguyệt tháp hoặc gãy xương tháp

Khi hàng dưới trật về phía mặt lưng, dây chằng tháp móc và dây chằng tháp

cả trở nên cực kỳ căng, tạo ra một lực duỗi truyền qua xương tháp Điều này có thểdẫn tới sự tách rời của xương tháp khỏi xương nguyệt do rách dây chằng nguyệt tháphoặc gãy dọc xương tháp

Giai đoạn IV: Trật xương nguyệt

Khi tất cả các dây chằng quanh xương nguyệt bị rách, chỉ còn bao khớp mặtlưng và dây chằng quay nguyệt mặt lòng có thể giữ xương nguyệt tại chỗ Trongnhững trường hợp như vậy, mặt lưng xương cả di lệch, được đẩy bởi các cơ cẳng tay,

có thề đi vào khớp quay cổ tay và đầy xương nguyệt ra mặt lòng, ra khỏi hố nguyệt.Điều này dẫn đến trật xương nguyệt ra trước Sự trật khớp như vậy thường liên quan

đến mức độ gấp của xương nguyệt vào trong ống cổ tay Tùy thuộc vào mức độ xoaycủa xương nguyệt, trật xương nguyệt được chia làm 3 loại: loại I, xương nguyệt biếndạng gấp nhỏ hơn 900; loại II, xương nguyệt biến dạng gấp lớn hơn 900, bao khớp vàdây chằng quay nguyệt mặt lòng còn nguyên vẹn, không bị giãn đoạn; và loại III, là

sự di lệch hoàn toàn xương nguyệt và rách bao khớp mặt lòng 2

1.3.2 Phân loại trật khớp quanh nguyệt

❖ Theo thời gian: Larsen và cộng sự 58 chia trật khớp quanh nguyệt thành 3 nhóm:

- Cấp tính: (< 1 tuần) khả năng nắn được khớp và tiên lượng lành dây chằngtốt

- Bán cấp: (1-6 tuần) khả năng nắn được khớp và tiên lượng lành dây chằng ởmức trung bình

- Đến muộn: (> 6 tuần) khó nắn được khớp và tiên lượng lành dây chằng kém

❖ Theo tổn thương giải phẫu (Hình 1.12): trật khớp quanh nguyệt cổ tay được chialàm 2 nhóm 59-61:

- Tổn thương cung nhỏ: chỉ tổn thương dây chằng gây ra trật khớp quanhnguyệt đơn thuần

- Tổn thương cung lớn: tổn thương dây chằng kèm với gãy một hoặc nhiềuxương cổ tay xung quanh xương nguyệt (thường gặp nhất là gãy xương thuyền), gây

ra gãy trật quanh nguyệt

Hình 1.9: Sơ đồ tổn thương cung lớn và cung nhỏ

A: cung lớn; B: cung nhỏ, Nguồn: “Kleiman, (2001)” 60

BA

❖ Phân loại của Mayo Clinic 58,62

- Mất vững cổ tay phân ly: Khi dây chằng giữa các xương trong cùng một hàng

bị đứt hoàn toàn

- Mất vững cổ tay không phân ly: Nếu các xương trong cùng một hàng xương

cổ tay được giữ vững bởi các dây chằng kết nối các xương trong cùng một hàng,nhưng có mất vững quay cổ tay và/hoặc mất vững giữa hai hàng xương cổ tay

- Phức hợp mất vững cổ tay: Khi cổ tay có cả hai tổn thương mất vững cổ tayphân ly và mất vững cổ tay không phân ly

Có sáu loại trật khớp cổ tay 63:

1 Trật khớp quanh nguyệt mặt lưng, tổn thương cung nhỏ Dây chằng thuyềnnguyệt bị đứt

2 Gãy trật khớp quanh nguyệt mặt lưng, tổn thương cung lớn thường gãyxưng thuyền, dây chằng thuyền nguyệt còn nguyên

3 Trật khớp quanh nguyệt mặt lòng, tổn thương cung nhỏ hoặc cung lớn.thường dây chằng thuyền nguyệt bị đứt

4 trật khớp quay cổ tay: dây chằng quay cổ tay thường bị đứt

5 Lệch trục quay cổ tay: các dây chằng còn nguyên vẹn

6 trật xương cổ tay đơn thuần: thường là trật xương thuyền: các dây chằngquanh xương thuyền bị đứt

Hai nhóm đầu tiên có điểm chung là trật khớp cổ tay xảy ra quanh xươngnguyệt, nhóm đầu tiên liên quan đến tổn thương dây chằng thuyền nguyệt, nhóm thứhai liên quan đến gãy một hoặc nhiều xương quanh xương nguyệt Nhóm thứ ba mặc

dù cũng trật khớp quanh nguyệt nhưng có cơ chế chấn thương khác tạo ra sự di lệchmặt lòng của hàng hai cổ tay so với xương nguyệt Nhóm thứ tư và thứ năm khôngphải là trật khớp quanh nguyệt, thường là kết quả của chấn thương năng lượng cao.Nhận xét phân loại: trật khớp quanh nguyệt thuộc loại 1, loại 2 và loại 3

1.3.3 Lâm sàng

Lâm sàng: có tính gợi ý, thường gặp là bệnh nhân nam trẻ tuổi, té chống tay,

có thể đã được chẩn đoán và điều trị như chấn thương cổ tay 52,61

- Cổ tay đau dữ dội kéo dài.

- Cổ tay biến dạng “dày lên” (do xương cả trật ra sau xương nguyệt làm chođường kính trước sau của cổ tay tăng lên)

- Tê ngón I, II, III và 1/2 ngón IV (do chèn ép TK giữa)

- Hạn chế gập và duỗi các ngón tay

- Giới hạn vận động cổ tay (gập, duỗi, nghiêng quay, nghiêng trụ)

- Sức nắm của bàn tay giảm

- Có thể có rối loạn dinh dưỡng do không sử dụng bàn tay trong một thời giandài

1.3.4 Hình ảnh học

1.3.4.1 Xquang

X quang cổ tay (Hình 1.10): Chủ yếu để chẩn đoán xác định 64,65

- Phim thẳng: Xquang cổ tay thường quy thẳng và nghiêng cần phải đúng tư

thế để không bỏ sót tổn thương Khi chụp x-quang cổ tay tư thế thẳng bệnh nhân đứnghoặc ngồi vai dạng 900, bàn tay đặt sấp trên tấm phim Tia chiếu thẳng khu trú vàochỏm xương cả Khi chụp phim x-quang tư thế nghiêng bệnh nhân đứng hoặc ngồicánh tay khép dọc theo người, khuỷu gấp 900, bờ trụ bàn tay đặt trên tấm phim

Hình 1.10: Tư thế chụp Xquang cổ tay thẳng và nghiêng

Nguồn: “Gilula, (2020)” 65

Vòng cung cổ tay I là đường vẽ theo bờ trên của xương thuyền, xương nguyệt

và xương tháp Vòng cung cổ tay II là đường theo bờ dưới của xương thuyền, xươngnguyệt và xương tháp Vòng cung cổ tay III là đường vẽ theo bờ trên của xương cả

và xương móc 66 65 (Hình 1.11)

Hình 1.11: Vòng cung Gilula cổ tay

I: Vòng cung cổ tay I; II Vòng cung cổ tay II; III Vòng cung cổ tay III

Hình 1.13: Xương nguyệt có dạng tam giác, chồng lên xương cả

Nguồn: “Greenspan, (2004)” 67

+ Xương cả có thể di chuyển lên trên nằm vào khoảng giữa xương thuyền vàxương nguyệt

- Phim nghiêng: Trật xương nguyệt/trật khớp quanh nguyệt thấy rõ trên phim

xquang cổ tay tư thế nghiêng 64,65

+ Xương nguyệt bị đẩy ra trước

+ Xương cả nằm sau xương nguyệt, bờ dưới của đầu dưới xương quay Một

số trường hợp có thể thấy xương nguyệt nằm vuông góc với đầu dưới xương quay vàxương cả nằm ngay sát đầu dưới xương quay

(Bình thường xương nguyệt nằm ngay dưới đầu dưới xương quay, xương cảnằm sát mặt khớp dưới xương bán nguyệt Xương quay, xương nguyệt, xương cả vàxương bàn III gần như nằm trên cùng một đường thẳng)

Hình 1.14: Dấu hiệu tách trà đổ

Nguồn: “Greenspan, (2004)” 67

Tiêu chuẩn chẩn đoán trật quanh nguyệt trên X quang:

- Khoảng thuyền nguyệt lớn hơn bình thường (>3mm)

- Xương nguyệt có hình tam giác chồng lên xương cả

- Xương thuyền, xương cả chồng hình

- Ba vòng cung cổ tay (vòng cung Gilula) không còn đều đặn liên tục, bị đứtquãng

Hình 1.15: X quang cổ tay nghiêng (trật khớp quanh nguyệt)

Trục của xương cả được xác định bằng cách nối một điểm ở trung tâm củachỏm xương cả với một điểm ở trung tâm của khớp bàn ngón III Góc nguyệt cả làgóc tạo bởi 2 đường thẳng đi qua trục xương nguyệt và trục xương cả; bình thường

là 0 ± 150 với cổ tay ở vị trí trung tính 20,52,69

+ Góc thuyền nguyệt (Hình 1.16):

Góc này được tạo thành bởi một đường tiếp tuyến với phần lồi của cực gần vàcực xa xương thuyền phía mặt lòng và trục của xương nguyệt

Góc thuyền nguyệt bình thường nằm trong khoảng 30 đến 600 (trung bình là

470) 20,52,69 Mặc dù góc lớn hơn 800 cho thấy sự phân ly thuyền nguyệt, các kết quảthấp hơn không loại trừ bệnh lý này

Hình 1.16: Góc thuyền nguyệt đo trên X- quang nghiêng

S: Trục xương thuyền; L: Trục xương nguyệt

Nguồn: “Garcia-Elias M (2017)” 20

+ Góc quay nguyệt:

Góc quay nguyệt cung cấp bằng chứng khách quan về độ nghiêng lưng haynghiêng lòng của xương nguyệt Góc quay nguyệt bình thường phải là 0 ± 15 độ 20

Chụp cắt lớp vi tính cũng hữu ích trong đánh giá sự lành xương Chụp cắt lớp

vi tính có thêm lợi thế là cho phép máy tính dựng hình ảnh ba chiều (3D) của xương

cổ tay, hỉnh ảnh 3 D cho thấy hình ảnh không gian ba chiều của các xương cổ tay nên

dễ quan sát, giúp hình dung các cấu trúc cần phân tích Khi phẫu thuật được lên kếhoạch đối với bệnh nhân gãy xương thuyền, trật khớp cổ tay phức tạp 20

1.3.4.3 Cộng hưởng từ (MRI)

Cộng hưởng từ cổ điển cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu giảm (tương ướng là63% và 86%) trong chẩn đoán tổn thương dây chằng thuyền nguyệt Khi tiêm thuốc

cản từ vào tĩnh mạch các thông số này có cải thiện nhưng không nhiều, kỹ thuật nàyngày càng được sử dụng nhiều hơn 20,30.

Các cải tiến kỹ thuật và thuật toán hình ảnh cổ tay tiên tiến cho phép đo chínhxác độ dày sụn khớp, chiều dài và tính toàn vẹn của các dây chằng cụ thể, cũng nhưchấn thương của phức hợp sụn sợi tam giác 30,70

Do độ tương phản mô mềm vượt trội, thu nhận đa cực trực tiếp và không cóbức xạ ion hóa, MRI là một phương tiện hiệu quả để đánh giá các dây chằng của cổtay Các kỹ thuật không có độ phân giải cao đã được chứng minh là hiệu quả trongviệc đánh giá phức hợp sụn sợi tam giác và dây chằng nội tại cổ tay 30,70

1.3.5 Điều trị

1.3.5.1 Các yếu tố ảnh hưởng tới phương pháp điều trị

- Thời gian chấn thương (khoảng thời gian tính từ lúc bị chấn thương đến lúcmổ)

- Xử trí ban đầu (những bệnh nhân sau chấn thương bó thuốc nam thường khónắn)

1.3.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

- Trật hở: lực gây chấn thương lớn, thường đi kèm tổn thương phần mềm vànếu có gãy xương thường di lệch

- Chẩn đoán muộn: nắn khó đôi khi không thể nắn được phải thực hiện cácphẫu thuật cứu vãn như hàn khớp cổ tay hoặc lấy bỏ hàng trên xương cổ tay

- Hầu hết các tác giả đều thống nhất điều trị sớm bằng phương pháp mổ nắntrật, cố định bên trong là điều kiện cần thiết để có kết quả điều trị tốt 5 Tuy nhiên,

với trường hợp mạn tính thì điều trị bằng phương pháp mổ nắn trật khó khăn và còntranh cải 6 Hàn xương cổ tay được đề nghị bởi Wagner 71 và lấy bỏ hàng 1 xương cổtay được đề nghị bởi Campbell 72 Thời hạn còn có thể mổ nắn trật được đề nghị là 8tuần bởi Inoue và Shionoya 73, 12 tuần bởi Huỳnh Thị Linh Thu 1, Liang Kailu 4 thờihạn mổ nắn trật có trường hợp 25 tuần sau chấn thương, trong khi Green vàO’Brien 6 và Fisk 74 đề nghị mổ nắn nên được cố gắng bất kể thời gian trễ.

- Nắn chưa đúng giải phẫu: gây ra chênh vênh thuyền- nguyệt, chênh vênhtháp- nguyệt, mất vững cổ tay

- Khớp giả, hoại tử vô trùng xương thuyền

1.3.5.3 Các phương pháp điều trị trật khớp quanh nguyệt cổ tay không gãy xương

Nhóm I: không can thiệp trực tiếp lên dây chằng tổn thương

để đánh giá các tổn thương cổ tay Khi cổ tay được kéo dãn liên tục trong 10 phút,giảm dần lực kéo và bắt đầu nắn trật Tavernier mô tả kỹ thuật như sau: một tay kéokéo dãn cổ tay bệnh nhân (duy trì lực kéo theo chiều dọc) trong khi ngón cái của taykia cố định xương nguyệt ở mặt lòng cổ tay Gấp từ từ cổ tay để cho xương cả trượtqua mặt lưng xương nguyệt vào hố cả đầu dưới xương nguyệt Khi khớp nguyệt cảđược nắn, vẫn duy trì lực kéo theo chiều dọc, duỗi cổ tay từ từ trong khi dùng ngóncái đẩy xương nguyệt về phía mặt lưng, và thường đạt được mức nắn trật hoàntoàn 75,77 (hình 1.16)

Hình 1.18: Các bước nắn trật xương nguyệt theo phương pháp của Tavernier

1 kéo dọc trục; 2 nắn xương cả; 3 ngưng kéo dọc trục

Nguồn: “Scalcione LR (2014)” [86]

Kỹ thuật này được thực hiện càng sớm càng tốt sau chấn thương, thì việc nắntrật thường dễ dàng Sau nắn trật chụp Xquang đủ tư thế khác nhau để kiểm tra mốitương quan giữa xương nguyệt, xương cả và vị trí của xương thuyền Khi góc thuyềnnguyệt lớn hơn 800 và khoảng thuyền nguyệt lớn hơn 3mm nếu không được sửa chữa

sẽ dấn đến tiên lượng xấu 2,54 Sau nắn bó bột cẳng bàn tay ôm ngón I với cổ tay trungtính Hầu hết các tác giả đề nghị bất động ít nhất 12 tuần, đánh giá kết quả nắn trậthàng tuần bằng Xquang trong ít nhất 3 tuần đầu

Kết quả điều trị trật khớp quanh nguyệt bằng nắn bó bột đơn thuần thườngkém Tang và cộng sự 78 nghiên cứu 20 bệnh nhân, điều trị trật khớp quanh nguyệtbằng nắn bó bột kết quả: sau 1 năm theo dõi cho thấy khoảng thuyền nguyệt là 3.8mm

và 8 trong số 20 bệnh nhân cần phải can thiệp phẫu thuật

Các tác giả đều thống nhất rằng, nắn bó bột được chỉ định trong trường hợpchẩn đoán sớm trật quanh nguyệt và đây là phương pháp điều trị ban đầu để chờ phẫuthuật sau chứ không phải là một phương pháp điều trị thực thụ 78-80

❖ Nắn kín và xuyên kim qua da

Nắn kín xuyên kim qua da chỉ được chấp nhận nếu nắn khớp đạt được bằngnắn kín và tất cả các khớp quanh nguyệt đều được nắn chỉnh hoàn toàn về mặt giảiphẫu Một di lệch xoay nhỏ của xương thuyền sẽ ngăn dây chằng thuyền nguyệt đứt