Giải phẫu học ứng dụng của thận
1.1.1 Giải phẫu học ứng dụng của thận
Trong cơ thể con người, thận tồn tại thành một cặp, bao gồm thận trái và thận phải Đây là một cơ quan đặc, có màu nâu đỏ nhạt và được bao bọc trong một lớp mô bảo vệ.
1 bao xơ Mỗi thận gồm có:
- 2 mặt: mặt trước và mặt sau
- 2 bờ: bờ ngoài lồi và bờ trong lõm còn gọi là rốn thận là nơi có động mạch, tĩnh mạch thận và bể thận.
- 2 cực: cực trên và cực dưới.
Vị trí của thận ở vùng sau phúc mạc, được định vị 2 bên đốt sống và nằm ở trong góc do xương sườn 11 và cột sống tạo thành.
Thận phải thường thấp hơn thận trái do gan đè lên trên thận phải, với cực trên thận phải ngang mức bờ dưới xương sườn 12, trong khi cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn 12 Cực dưới thận phải nằm ngang mức bờ dưới mỏm ngang của đốt sống thắt lưng 3, còn cực dưới thận trái ngang mức bờ trên mỏm ngang của đốt sống thắt lưng 3.
Thận không nằm thẳng mà có vị trí chếch từ trên xuống dưới và từ trong ra ngoài, do cơ thắt lưng đẩy phần dưới của thận ra ngoài Vì vậy, khoảng cách giữa phần trên của thận và đường giữa là khoảng 3-4cm, trong khi phần dưới cách đường giữa khoảng 4-5cm.
Thận của người trưởng thành có kích thước trung bình khoảng 12cm chiều dài, 6cm chiều rộng và 3cm chiều dày, với trọng lượng khoảng 130g Theo tài liệu quốc tế, trọng lượng thận ở nam giới là khoảng 150g, trong khi ở nữ giới là khoảng 135g.
Thận được bảo vệ bởi một lớp bao sợi mỏng, dễ dàng tách ra khỏi nhu mô thận Tuy nhiên, tại rốn thận, lớp bao này thâm nhập vào bên trong và kết nối với bao sợi của các đài và mạch máu.
• Phương tiện cố định thận [30]
Thận và tuyến thượng thận được bảo vệ bởi lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ này được bao bọc bên ngoài bởi mạc thận (cân Gerota) Độ dày của lớp mỡ này thay đổi theo độ tuổi và tình trạng cơ thể, trung bình khoảng 2 đến 4cm ở bờ ngoài và phía sau, trong khi ở phía trước thì mỏng hơn Quan trọng là giữa thận và tuyến thượng thận có một vách ngăn, giúp tuyến thượng thận giữ vị trí ổn định ngay cả khi thận bị sa Mạc thận bao gồm hai lá.
Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc và ngang liên quan của thận với mạc thận
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1999, Bụng, Bài giảng giải phẫu học” [6]
Lá trước bên phải được củng cố bởi dính tá tràng và mạc dính kết tràng, nối liền với lá bên trái phía trước các mạch máu Mặc dù lá phải và lá trái gắn chặt vào cuống thận và các mô liên kết xung quanh mạch máu, nhưng hai ổ thận không thông nhau.
- Lá sau dính ở giữa vào cột sống, phía trên dính vào cơ hoành và phía dưới liên quan với cơ vuông thắt lưng bởi 1 lớp mỡ.
Trên thiết đồ đứng dọc, hai lá thận trước và sau hợp nhất với nhau và gắn vào cơ hoành, trong khi hai lá dưới tiến lại gần nhau và hòa vào cân chậu Thận được coi là một cơ quan di động, với vị trí thay đổi theo nhịp thở do sự chuyển động của cơ hoành.
• Liên quan với các cơ quan
Hình 1.2 Liên quan giải phẫu của thận với các cơ quan khác
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1999, Bụng, Bài giảng giải phẫu học” [6]
Phía trước, thận phải nằm gần hết trong tầng trên mạc treo đại tràng ngang nhưng ở bên ngoài phúc mạc.
- Đầu trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận.
- Bờ trong và cuống thận liên quan với phần xuống tá tràng.
- Bờ trong cũng liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới.
Phần lớn mặt trước thận phải tiếp xúc với vùng gan ngoài phúc mạc, trong khi phần còn lại liên quan đến góc đại tràng phải và ruột non Đối với thận trái, một nửa nằm ở tầng trên và nửa còn lại ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, với rễ mạc treo đại tràng ngang bắt chéo phía trước.
- Đầu trên và bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận.
Mặt sau dạ dày liên kết với các cơ quan khác qua túi mạc nối, bao gồm thân tụy, lách, góc đại tràng trái, phần trên của đại tràng xuống và ruột non.
Phía sau là mặt phẫu thuật của thận, xương sườn 12 nằm chắn ngang thận và chia thận thành 2 tầng: tầng ngực ở trên và tầng thắt lưng ở dưới.
- Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn 11, 12 và ngách sườn hoành của màng phổi.
- Tầng thắt lưng liên quan cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng.
Phía trong từ sau ra trước, mỗi thận liên quan với:
- Cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh giao cảm ở bờ trong cơ.
Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, và bó mạch tinh hoàn ở nam hoặc buồng trứng ở nữ, cùng với tĩnh mạch chủ dưới cho thận phải và động mạch chủ bụng cho thận trái, đều đóng vai trò quan trọng trong hệ tuần hoàn và chức năng nội tiết của cơ thể.
1.1.2 Mạch máu và thần kinh
Hình 1.3 Thận và hệ mạch ngoài thận
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1999, Bụng, Bài giảng giải phẫu học” [6]
Động mạch thận phải và trái đều bắt nguồn từ động mạch chủ bụng, nằm ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên Thông thường, mỗi thận chỉ có một động mạch, nhưng cũng có trường hợp có từ 2 đến 3 động mạch cho một thận Đặc biệt, động mạch thận phải thường dài hơn và thấp hơn so với động mạch thận trái, và nó chạy ngay phía sau tĩnh mạch chủ dưới.
Hình 1.4 Các ngành cùng của động mạch – tĩnh mạch thận
Động mạch thận nằm phía sau tĩnh mạch, nhưng khi đến rốn thận, động mạch này có xu hướng nằm cao hơn tĩnh mạch Nguyên ủy của động mạch thận tương ứng với vị trí ngang đốt sống thắt lưng 1.
Khi gần đến rốn thận mỗi động mạch chia thành 2 động mạch, nhánh trước và nhánh sau:
Nhánh trước khi đến bờ trên bể thận sẽ phân chia thành khoảng 4 ngành, thường chạy vào thận và thường nằm ở phía trước bể thận.
Nhánh sau của động mạch thận chạy vòng xuống gần mép sau rốn thận và tách ra khoảng 4 nhánh nhỏ hơn các nhánh phía trước, không che phủ hoàn toàn mặt sau bể thận Trong phẫu thuật tiết niệu, thường áp dụng kỹ thuật tiếp cận từ mặt sau bể thận để lấy sỏi Khi thực hiện mở bể thận và chủ mô thận đồng thời theo phương pháp Turner Warwick, cần khâu cột để kiểm soát nhánh động mạch này, tuy nhiên thao tác này có thể gây hủy hoại một số tế bào thận do thiếu máu, nên cần hạn chế ở bệnh nhân suy thận.
Giải phẫu học ứng dụng của niệu quản
1.2.1 Vị trí, đường đi, kích thước
Niệu quản là hai ống dẫn nước tiểu từ thận đến bàng quang, nằm sau phúc mạc và dọc theo cột sống thắt lưng, mỗi ống dài khoảng 25 - 28cm, chia thành hai đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu hông, mỗi đoạn dài khoảng 12,5 - 14cm Niệu quản trái dài hơn niệu quản phải do thận trái nằm cao hơn Niệu quản đi xuống và hơi vào trong trước cơ thắt lưng, bắt chéo các động mạch chậu và đổ vào đáy bàng quang Đường kính niệu quản khoảng 3mm, nhưng có ba điểm hẹp: tại chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo động mạch chậu và khi qua thành bàng quang, với phần cuối cùng là hẹp nhất.
Hình 1.5 Các đoạn niệu quản và chỗ hẹp
“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010, Niệu quản, Giải phẫu người” [5]
1.2.2.1 Đoạn bụng Đi từ bể thận tới đường cung xương chậu Đoạn này niệu quản đi xuống dưới và vào trong.
Niệu quản chạy trước cơ thắt lưng và mỏm ngang của ba đốt sống thắt lưng cuối Trên hành trình của nó, niệu quản bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi và dưới niệu quản thì bắt chéo với động mạch chậu chung bên trái hoặc động mạch chậu ngoài bên phải trước khi vào chậu hông Để xác định vị trí niệu quản, cần tìm nơi niệu quản bắt chéo với động mạch, cách ụ nhô khoảng 4,5 cm.
- Liên quan trước, niệu quản bụng được phúc mạc che phủ, và bị bắt chéo ở trước bởi các động mạch sinh dục.
Niệu quản phải bắt nguồn sau đoạn xuống tá tràng và đi xuống bên ngoài tĩnh mạch chủ dưới Nó bị các mạch đại tràng phải và hồi đại tràng bắt chéo ở phía trước Khi tiến gần đến eo trên xương chậu, niệu quản phải đi qua phía sau phần dưới mạc treo tiểu tràng và đoạn tận của hồi tràng.
Niệu quản trái bị bắt chéo bởi các mạch đại tràng trái và khi đến gần eo trên, nó đi qua phía sau đại tràng sigma cùng với mạc treo của nó, nằm ở thành sau ngách gian sigma Sự khác biệt trong liên quan khiến cho niệu quản trái dễ bộc lộ hơn so với niệu quản phải trong quá trình phẫu thuật bụng.
Hình 1.6 Liên quan của niệu quản đoạn bụng
“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010, Niệu quản, Giải phẫu người” [5]
Tĩnh mạch chủ dưới, đại tràng lên, động mạch tinh phải, tĩnh mạch tinh phải, niệu quản, động mạch chậu ngoài, tĩnh mạch chậu ngoài, động mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch tinh trái, và động mạch mạc treo tràng dưới là những cấu trúc quan trọng trong hệ tuần hoàn và tiết niệu của cơ thể.
11 TĨNH MẠCH mạc treo tràng dưới; 12 Đại tràng xuống 13 Niệu quản;
14 Trực tràng; 15 Túi tinh; 16 Ống dẫn tinh.
Đoạn chậu đi từ đường cung xương chậu tới bàng quang, bắt đầu từ phía sau ngoài thành bên chậu hông và dọc theo bờ trước khuyết ngồi lớn Khi đến đối diện gai ngồi, đoạn chậu quặt ra phía trước và vào trong, chạy trong mô xơ mỡ trên cơ nâng hậu môn để tới đáy bàng quang.
Hình 1.7 Liên quan của niệu quản ở thành sau ngoài chậu hông
“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010, Niệu quản, Giải phẫu người” [5]
ĐM chủ, ĐM cùng giữa, và thân thần kinh thắt lưng cùng là những cấu trúc quan trọng trong hệ thống mạch máu và thần kinh ĐM chậu trong, ĐM mông trên, và ĐM cùng bên cung cấp máu cho vùng chậu và mông ĐM mông dưới, ĐM thẹn trong, và ĐM trực tràng giữa đảm bảo cung cấp máu cho các cơ quan sinh dục và trực tràng ĐM bàng quang dưới (ở nam) hoặc ĐM tử cung (ở nữ) có vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho bàng quang và tử cung ĐM bịt, ĐM rốn, và ĐM chậu ngoài cũng góp phần vào hệ thống tuần hoàn của vùng chậu Cuối cùng, ĐM chậu thắt lưng và ĐM chậu chung kết nối các mạch máu này lại với nhau, trong khi các dây thần kinh cùng điều phối hoạt động của các cơ quan trong khu vực này.
Ở vùng chậu nam giới, niệu quản nằm phía trước động mạch chậu trong và sau tĩnh mạch chậu trong, dây thần kinh thắt lưng cùng và khớp cùng chậu Niệu quản chạy trên mạc cơ bịt trong, bắt chéo qua động mạch rốn, thần kinh bịt, động mạch và tĩnh mạch bịt, cũng như động mạch bàng quang dưới và động mạch trực tràng dưới.
Hình 1.8 Liên quan niệu quản với các tạng sinh dục mặt sau bàng quang ở nam
“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010, Niệu quản, Giải phẫu người” [5]
Bàng quang là một cơ quan quan trọng trong hệ tiết niệu, nằm phía sau phúc mạc Niệu quản đi vào bàng quang từ phía sau, bị ống dẫn tinh bắt chéo ở phía trên và trước Niệu quản tiếp tục đi xuống trước đầu trên của túi tinh, sau đó xuyên vào thành bàng quang tại góc ngoài của tam giác bàng quang (trigonum vesicae) Tuyến tiền liệt và túi tinh cũng đóng vai trò quan trọng trong hệ thống sinh sản nam giới, hỗ trợ quá trình sản xuất và vận chuyển tinh dịch.
Ở nữ, đoạn ở thành sau ngoài chậu hông có những mối liên quan tương tự như ở nam giới Tuy nhiên, ở phía trước động mạch chậu trong, đoạn này nằm ngay sau buồng trứng và tạo thành giới hạn sau của hố buồng trứng.
Hình 1.9 Liên quan niệu quản ở chậu hông nữ
“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010, Niệu quản, Giải phẫu người” [5]
1 Niệu quản; 2 Cơ thắt lưng chậu; 3 ĐM bịt; 4 ĐM thẹn trong; 5 ĐM tử cung; 6 ĐM rốn; 7 ĐM âm đạo: 8 TĨNH MẠCH chủ dưới; 9 ĐM chủ bụng;
Đoạn đi ra trước và vào trong đến bàng quang có liên quan chặt chẽ với động mạch tử cung, cổ tử cung và vòm âm đạo Khi niệu quản đi qua phần trong đáy dây chằng rộng, nó bị động mạch tử cung bắt chéo ở trên và phía trước, cách cổ tử cung khoảng 1,5 cm Ở cả hai giới, khi bàng quang căng, hai lỗ niệu quản đổ vào bàng quang cách nhau khoảng 5 cm, khoảng cách này giảm khi bàng quang rỗng Đoạn niệu quản xuyên qua thành bàng quang, bị ép và dẹt lại khi bàng quang căng, giúp ngăn ngừa trào ngược nước tiểu trở về niệu quản, bên cạnh sự co bóp của cơ niệu quản cũng có vai trò tương tự.
Hình 1.10 Liên quan niệu quản và động mạch tử cung, tử cung và âm đạo (nhìn từ trước, bàng quang bị kéo xuống dưới và ra trước)
“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010, Niệu quản, Giải phẫu người” [5]
ĐM tử cung có nhánh đáy tử cung, vòi tử cung và các nhánh cho thân tử cung, cùng với nhánh vòi tử cung và nhánh buồng trứng Dây chằng riêng buồng trứng và dây chằng tử cung bàng quang cũng đóng vai trò quan trọng Ngoài ra, niệu quản là một phần không thể thiếu trong cấu trúc này.
10 Âm đạo; 11 Phúc mạc ổ lõm tử cung-bàng quang; 12 Phúc mạc phủ.
Động mạch niệu quản có nguồn gốc từ nhiều động mạch khác nhau, bao gồm động mạch thận, động mạch chủ bụng, động mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng), động mạch chậu chung, chậu trong, cùng với các động mạch bàng quang và tử cung Những động mạch này cung cấp các nhánh máu cho các phần khác nhau của niệu quản trong suốt hành trình của nó, đồng thời có sự nối tiếp phong phú giữa các nhánh dọc theo thành niệu quản.
Dẫn lưu máu trở về cũng đi kèm động mạch và đổ về các mạch tương ứng.
Mạch bạch huyết di chuyển dọc theo các động tĩnh mạch, trong đó bạch huyết từ đoạn trên niệu quản bụng được dẫn lưu qua các mạch thận vào các hạch thắt lưng Đối với bạch huyết từ đoạn dưới niệu quản bụng, nó sẽ đổ về các hạch dưới của chuỗi thắt lưng và các hạch chậu chung Bạch huyết từ đoạn niệu quản chậu hông cũng được dẫn về các hạch bạch huyết nằm dọc theo khu vực này.
Đám rối thần kinh thận và các đám rối mạc treo tràng trên và dưới chứa các sợi thần kinh từ tuỷ ngực cuối và thắt lưng 1 đến cùng 2-4 Các đám rối niệu quản bao gồm cả sợi giao cảm và đối giao cảm, nhưng chức năng của chúng vẫn chưa được làm rõ Người ta cho rằng, chúng chủ yếu có tính chất cảm giác, vì có thể cắt bỏ mà không ảnh hưởng đến hoạt động cơ.
Tổng quan về ung thư biểu mô niệu mạc đường tiết niệu trên
Ung thư biểu mô (UTBM) nguyên phát đường tiết niệu trên là một bệnh ít gặp, chiếm khoảng 5% tổng số ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu
[46] Các khối bướu ở vị trí đài bể thận nhiều gấp đôi ở niệu quản [8], [72] Tỷ lệ tái phát tại bàng quang là 22 – 47%, so với chỉ 2 – 6% tại bên đối diện [56],
[69], [92] Đáng chú ý, có khoảng 60% các trường hợp được chẩn đoán khi đã ở giai đoạn xâm lấn, trong khi tỷ lệ này ở bướu bàng quang là 15 – 25% [14],
Hầu hết các trường hợp điều trị đều yêu cầu phẫu thuật tận gốc, trong khi chỉ có một số ít trường hợp đặc biệt được chỉ định phẫu thuật bảo tồn.
UTBM nguyên phát đường niệu thường biểu hiện qua triệu chứng tiểu máu đại thể hoặc vi thể (70-80%) Đau hông bên bị bệnh xuất hiện ở khoảng 20-40% bệnh nhân, trong khi bướu ở cột sống gặp từ 10-20% Các triệu chứng toàn thân như chán ăn, sút cân, mệt mỏi và sốt cần được coi là dấu hiệu của tình trạng di căn.
1.3.1.2 Các xét nghiệm chẩn đoán
• Chụp cắt lớp điện toán
Chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) hệ tiết niệu đang ngày càng thay thế các phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống như UIV và chụp bể thận niệu quản ngược dòng trong việc đánh giá ung thư tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu Theo Hội tiết niệu Mỹ 2012, CLĐT hệ tiết niệu được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu việt với độ nhạy từ 88 đến 100% và độ đặc hiệu từ 93 đến 100% trong việc đánh giá bệnh nhân có tiểu máu đại thể và vi thể Tuy nhiên, các tổn thương lành tính có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán, với giá trị tiên đoán dương chung của CLĐT trong phát hiện ung thư niệu mạc là 53% và 83% đối với các bướu lớn Đặc điểm hình ảnh của ung thư tế bào chuyển tiếp ở bể thận cũng cần được lưu ý.
Bướu trong bể thận thường có đậm độ cao hơn nước tiểu, dao động từ 8-30 HU, và gây biến dạng cho đài và bể thận Đôi khi, bướu có đậm độ cao hơn cả nhu mô thận Thêm vào đó, bướu thường ít mạch máu, dẫn đến việc tăng quang ở mức độ trung bình sau khi tiêm cản quang, với một số trường hợp có đậm độ cao hơn 50 HU.
- Trên phim chụp chậm, bướu gây hình ảnh khuyết thuốc ở lòng bể thận, giống phim qui ước hệ tiết niệu cản quang tĩnh mạch.
Bướu có thể xâm lấn nhu mô và xoang thận, dẫn đến tình trạng chít hẹp và tắc nghẽn các đài thận Hình ảnh xóa mỡ xoang và lấp đầy xoang thận là những yếu tố quan trọng giúp phân biệt ung thư tế bào thận Đặc điểm hình ảnh của ung thư tế bào chuyển tiếp ở niệu quản cũng cần được chú ý.
- Các bướu thường có đậm độ thấp, có thể có ngấm vôi trên bề mặt
- Hình khuyết thuốc trong lòng niệu quản, dày thành, giãn niệu quản trên và dưới chỗ hẹp (dấu Bergmann).
- Khoảng 1/3 bướu dưới dạng thâm nhiễm lan tỏa, không đều.
CT phát hiện tốt sự xâm lấn các cấu trúc, cơ quan xung quanh khi bướu phát triển. Đánh giá giai đoạn:
Hệ thống TNM là công cụ quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn bướu, ảnh hưởng đến khả năng tái phát tại chỗ, di căn xa và tỷ lệ sống còn Độ thâm nhiễm khối bướu, mức độ di căn hạch và di căn xa đóng vai trò quyết định trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh.
Nếu bướu có lớp mỡ hoặc chất tương phản bài tiết giữa bướu và nhu mô thận, nó sẽ được phân loại vào nhóm T1 hoặc T2 Công nghệ chẩn đoán hình ảnh (CLĐT) không thể phân biệt rõ ràng giữa hai nhóm T1 và T2.
Các bướu T3 có khả năng lan ra khỏi lớp cơ, xâm lấn vào lớp mỡ cạnh bể thận hoặc nhu mô thận Việc xóa lớp mỡ xoang thận hoặc phát hiện thuốc bất thường cạnh nhu mô thận thường là những dấu hiệu phổ biến Tuy nhiên, cần lưu ý rằng dấu hiệu này cũng có thể xuất hiện trong các trường hợp nhiễm khuẩn hoặc xuất huyết, do đó cần phải phân tích một cách cẩn thận để tránh đánh giá giai đoạn quá mức.
- Các bướu T4 thì xâm lấn thận lan qua vỏ bao thận hoặc vào cơ quan kế cận.
Di căn qua đường tiết niệu hoặc đường máu thường xuất hiện dưới dạng đa nốt hoặc dày thành, trong khi xâm lấn trực tiếp có thể gây hẹp đoạn dài hoặc ngắn Di căn xa thường gặp tại phổi, sau phúc mạc, hạch và xương, trong khi việc xâm lấn tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới hiếm khi được phát hiện rõ trên CLĐT Độ chính xác của CLVT trong việc dự đoán giai đoạn dao động từ 36 - 83%.
Chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu có độ nhạy chỉ 75% sau khi tiêm thuốc cản từ cho các khối bướu dưới 2cm, nên thường không được ưa chuộng bằng chụp CLĐT trong chẩn đoán UTBM đường niệu Phương pháp này thường chỉ được chỉ định trong các trường hợp không thể thực hiện chụp CLĐT.
• Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư
Xét nghiệm nước tiểu có độ đặc hiệu thấp hơn trong việc phát hiện ung thư tế bào biểu mô đường niệu so với ung thư bàng quang Để tăng tính chính xác, nước tiểu nên được thu thập từ vị trí nghi ngờ ung thư, thường là qua nội soi niệu quản – đài thận ngược dòng kết hợp với việc chải rửa niêm mạc đường tiết niệu nhằm lấy được tế bào chọn lọc Sự phát hiện tế bào ung thư trong nước tiểu, ngay cả khi kết quả soi bàng quang bình thường, có thể chỉ ra khả năng mắc UTBM đường tiết niệu.
Nội soi niệu quản ống mềm cho phép quan sát và lấy bệnh phẩm từ niệu quản và bể thận để thực hiện giải phẫu bệnh, với khả năng xác định giai đoạn bướu lên đến 90% và độ âm tính giả thấp, bất kể kích thước mẫu Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc đánh giá giai đoạn có thể thấp hơn thực tế, do đó cần theo dõi kỹ lưỡng sau đó, đặc biệt trong các ca phẫu thuật bảo tồn Sự kết hợp giữa nội soi ống mềm và xét nghiệm hình ảnh học tăng cường khả năng chẩn đoán cho các tổn thương dạng phẳng, đồng thời hỗ trợ quyết định giữa phẫu thuật bảo tồn hoặc phẫu thuật tận gốc.
Hình 1.11 Hình ảnh khuyết thuốc cản quang trong bể thận (P)
“Nguồn: Cutress M.L., 2012, Ureteroscopic and percutaneous management of upper tract urothelial carcinoma (UTUC): systematic review” [31]
1.3.2 Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô đường tiết niệu
1.3.2.1 Đánh giá mức nguy cơ
Việc chẩn đoán trên lâm sàng giai đoạn của bướu tương đối khó khăn [68].
Do đó Hiệp hội Tiết niệu châu Âu đưa ra bảng định mức nguy cơ, cho phép đánh giá và lựa chọn phương pháp điều trị với bướu [87], [93].
• Ung thư biểu mô đường tiết niệu trên nguy cơ thấp [87], [88].
Bướu được đánh giá là UTBM đường tiết niệu nguy cơ thấp khi nó có tất cả các biểu hiện sau:
- Chỉ có một vị trí
- Xét nghiệm tế bào học nước tiểu: độ biệt hóa thấp
- Xét nghiệm sinh thiết qua nội soi niệu quản: độ biệt hóa thấp
- Không có biểu hiện xâm lấn trên CLĐT
• Ung thư biểu mô đường niệu trên nguy cơ cao [87], [88].
Bướu được đánh giá là UTBM đường tiết niệu nguy cơ cao khi nó có một trong các biểu hiện sau:
- Xét nghiệm tế bào học nước tiểu: độ biệt hóa cao
- Xét nghiệm sinh thiết qua nội soi niệu quản: độ biệt hóa cao
- Có tiền sử cắt bàng quang toàn bộ do ung thư bàng quang.
- Có xâm lấn tại chỗ trên CLĐT
- Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu nguy cơ thấp, bất kể chức năng thận còn lại.
- Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu nguy cơ cao trên bệnh nhân thận duy nhất, suy thận hoặc ung thư ở cả hai bên.
• Các phương pháp [59] o Nội soi niệu quản
Phương pháp can thiệp qua da chỉ có thể thực hiện tại các cơ sở trang bị đầy đủ như máy laser và kìm gắp bệnh phẩm, với khả năng sử dụng ống soi cứng hoặc mềm Việc cắt và lấy toàn bộ khối bướu là rất cần thiết, và phương pháp này tương đối an toàn, cho phép thực hiện nhiều lần, giúp bảo tồn thận và tránh phẫu thuật lớn Tuy nhiên, do chỉ lấy được các mảnh bướu nhỏ, nên có nguy cơ đánh giá sai giai đoạn của bướu.
Hình 1.12 Các đường chọc dò vào đài thận để tiếp cận bướu
“Nguồn: Cutress M.L., 2012, Ureteroscopic and percutaneous management of upper tract urothelial carcinoma (UTUC): systematic review” [31]
Phương pháp này thường được áp dụng cho các bướu ở đài-bể thận cực dưới, nơi khó tiếp cận bằng ống soi mềm Sau khi loại bỏ bướu, dẫn lưu thận sẽ được đặt để bơm Mitomycin C vào đài bể thận Tuy nhiên, có nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư trong quá trình lấy bệnh phẩm, dẫn đến việc kỹ thuật này ngày càng ít được sử dụng do sự phát triển của các loại ống mềm có khả năng uốn góc lớn hơn.
Hình 1.13 Đường chọc tiếp cận đài dưới
“Nguồn: Cutress M.L., 2012, Ureteroscopic and percutaneous management of upper tract urothelial carcinoma (UTUC): systematic review” [31] o Mổ mở
Tùy thuộc vào vị trí của bướu, có thể thực hiện cắt đoạn niệu quản và nối hai đầu lại, hoặc cắm niệu quản vào bàng quang, hoặc thay thế niệu quản bằng đoạn ruột Việc phẫu tích cần được thực hiện rộng rãi, cắt đoạn niệu quản đến tổ chức lành để đảm bảo không còn tế bào u Cần lưu ý rằng tỷ lệ thất bại khi cắt đoạn niệu quản ở đoạn thắt lưng và đoạn chậu cao hơn so với đoạn chậu hông bé Hiện nay, các phẫu thuật cắt khối bướu ở đài bể thận hoặc cắt thận bán phần không còn được chỉ định trong các trường hợp này.
1.3.2.3 Phẫu thuật tận gốc (Cắt toàn bộ thận – niệu quản)
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt ca tiến cứu
Phương pháp chọn mẫu
Chúng tôi đã tiến hành chọn mẫu toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán bệnh nhân mắc bệnh hiếm BNMĐTNT, đáp ứng các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ, trong khoảng thời gian từ tháng 08/2013 đến tháng 06/2020 tại bệnh viện Bình Dân.
Các bước tiến hành nghiên cứu
Các bước tiến hành nghiên cứu được tóm tắt trong sơ đồ 2.1.
Bước 1: Khám và làm xét nghiệm, thực hiện thủ thuật để chẩn đoán bệnh
Những bệnh nhân được nhập vào khoa Tiết Niệu của bệnh viện Bình Dân, được chẩn đoán có BNMĐTNT Bệnh nhân được ghi nhận các triệu chứng
- Bệnh sử: ghi nhận các triệu chứng lâm sàng, diễn tiến từ lúc phát hiện đến lúc nhập viện.
- Tiền căn: bệnh lý nội khoa, bệnh lý mạn tính, tiền căn ngoại khoa.
- Xét nghiệm tiền phẫu thường quy.
- Nội soi bàng quang chẩn đoán: tìm phát hiện bướu bàng quang, đánh giá tình trạng và vị trí của 2 miệng niệu quản.
- MSCT có cản quang: đánh giá giai đoạn, di căn hạch, di căn xa.
Nội soi ngược dòng niệu quản - bể thận sinh thiết bướu được thực hiện ở giai đoạn đầu của nghiên cứu, trong khi giai đoạn sau không tiến hành nếu chụp CLĐT cho thấy có BNMĐTNT Đối với bệnh nhân chưa ổn định khi nhập viện, chúng tôi thực hiện điều trị nội khoa như bồi hoàn nước điện giải và kháng sinh trước phẫu thuật Đối với bệnh nhân có bệnh lý nội khoa hoặc lớn tuổi, chúng tôi tiến hành hội chẩn với bác sĩ nội khoa để đảm bảo điều trị tích cực trước khi mổ.
Trước khi tiến hành phẫu thuật, chúng tôi sẽ tổ chức hội chẩn với các bác sĩ gây mê để đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, đảm bảo rằng họ đủ điều kiện thực hiện phẫu thuật nội soi ngay khi tình trạng ổn định.
Bước 2: Thu nhận vào nghiên cứu
Sau khi bệnh nhân được chẩn đoán có BNMĐTNT giai đoạn lâm sàng ≤ T2, chưa có di căn hạch và di căn xa, nhóm nghiên cứu sẽ giải thích cho gia đình bệnh nhân về lợi ích, bất lợi, tai biến và biến chứng của phương pháp điều trị, cùng với cách xử trí và theo dõi sau mổ Bệnh nhân sẽ đọc và hiểu bản đồng thuận tham gia nghiên cứu, tự quyết định tham gia Tác giả nghiên cứu sẽ làm rõ mục đích, phương pháp tiến hành nghiên cứu và giải đáp thắc mắc của bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, họ sẽ ký vào phiếu cam kết phẫu thuật Những bệnh nhân không tham gia sẽ tiếp tục được điều trị theo phác đồ của bệnh viện mà không bị phân biệt đối xử.
Bước 3: Tiến hành phẫu thuật nội soi điều trị
- Gây mê nội khí quản.
BN được đặt nằm tư thế nghiêng 60°, được đặt thông niệu đạo – bàng quang lưu Cố định bệnh nhân chắc chắn Sát trùng rộng vùng bụng.
Trong quá trình phẫu thuật cắt thận và niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đứng ở phía trước bệnh nhân, gần đầu bệnh nhân Người phụ sẽ đứng bên cạnh phẫu thuật viên, ở phía chân bệnh nhân Đặc biệt, điều dưỡng dụng cụ sẽ đứng ở phía sau bệnh nhân, đối diện với phẫu thuật viên, đảm bảo sự phối hợp hiệu quả trong suốt ca mổ.
Hình 2.1 Vị trí của kíp mổ
“Nguồn: Bishoff J., 2016, Atlas of Laparoscopic and Robotic Urologic
Trong phẫu thuật cắt niệu quản đoạn xa kết hợp với một phần bàng quang, phẫu thuật viên chính và người phụ có thể thay đổi vị trí cho nhau, trong khi điều dưỡng dụng cụ vẫn giữ nguyên vị trí của mình.
- Vị trí trang thiết bị: monitor và các thiết bị hỗ trợ đặt ở phía trước phẫu thuật viên và người phụ, cùng bên với phía bên được phẫu thuật.
Chúng tôi bắt đầu quy trình bằng cách đặt các trocar: trocar đầu tiên là camera 10mm, được đặt tại vị trí giao điểm giữa đường ngang rốn và bờ ngoài cơ thẳng bụng Trocar thứ hai có kích thước 5mm, nằm trên đường trung đòn, cách bờ sườn 2-3 cm Trocar thứ ba là 10mm, được đặt ở đường nách trước, ngang với vị trí của trocar camera, và trocar thứ tư là 5mm, nằm trên đường giữa, giữa rốn và xương mu Đối với phẫu thuật bên phải, chúng tôi sẽ thêm một trocar 5mm vào vị trí đường giữa trên rốn, cách khoảng 3 cm so với đường ngang qua vị trí trocar thứ hai, để sử dụng cho dụng cụ vén nâng gan khi cần thiết.
Chúng tôi tiến hành cắt mạc Toldt và hạ đại tràng để tìm niệu quản, dựa vào vị trí bướu xác định trên MSCT Tiếp cận niệu quản bên dưới bướu, kẹp đoạn niệu quản bằng hem-o-lok trước khi bóc tách lên vùng rốn thận, nhằm tránh di chuyển thận và rải tế bào bướu trong nước tiểu Sau đó, chúng tôi tiếp tục bóc tách theo niệu quản vào vùng rốn thận, bộc lộ động mạch và tĩnh mạch thận Sau khi kẹp cắt động mạch và tĩnh mạch thận bằng hem-o-lok, chúng tôi tiến hành bóc tách quanh thận và dọc niệu quản xuống vùng chậu đến mức tối đa, trước chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu chung.
Chúng tôi chuyển tư thế phẫu thuật xuống vùng chậu, thay đổi vị trí giữa phẫu thuật viên chính và phụ Hai tay phẫu thuật được đặt tại trocar 5mm thứ 4 và trocar 10mm thứ 3 ở đường nách trước Tiến hành bóc tách niệu quản đến vị trí cắm vào bàng quang, sau đó bộc lộ thành bàng quang rộng theo chu vi quanh chỗ cắm niệu quản với bán kính 3cm Sử dụng dụng cụ móc đốt để đánh dấu vòng tròn trên thành bàng quang cách 1cm quanh vị trí cắm niệu quản Cuối cùng, áp dụng phương pháp cắt từ ngoài vào để cắt thủng thành bàng quang theo vòng tròn đã đánh dấu.
Hình 2.2 Vị trí đặt trocar A: Bướu ở bên phải; B: Bướu ở bên trái
“Nguồn: Dana K.N., 2006, Robot-Assisted Laparoscopic
Chúng tôi khâu lại bàng quang bằng chỉ vicryl 2/0 hoặc chỉ Vloc 2/0, sau đó bơm bàng quang với dung dịch saline để kiểm tra tính kín của bàng quang Tiếp theo, bệnh phẩm được cho vào bao và đặt một ống dẫn lưu ở hốc chậu cùng một ống dẫn lưu ở hố thận.
Chúng tôi thực hiện rạch mở thành bụng theo nếp vân da hoặc đường Gibson tại vùng chậu bên phẫu thuật, thấp dưới gai chậu trước trên Sau đó, cắt mở cân cơ chéo ngoài, tách mà không cắt cơ chéo bụng trong và ngang bụng, mở phúc mạc để lấy túi chứa bệnh phẩm ra ngoài Cuối cùng, chúng tôi đóng lại vết mổ, khâu da và cố định ống dẫn lưu Bệnh phẩm sẽ được gửi đi phân tích giải phẫu bệnh lý.
• Ghi nhận thời gian mổ.
• Ghi nhận lượng máu mất.
• Ghi nhận tai biến phẫu thuật (nếu có).
Trong quá trình phẫu thuật, nghiên cứu viên sẽ ghi nhận các thương tổn, đặc điểm của cuộc phẫu thuật, cũng như các tai biến có thể xảy ra Nếu cần thiết, sẽ có sự chuyển sang mổ mở để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
* Trường hợp chuyển mổ mở khi thất bại với phẫu thuật nội soi
• Đầu tiên, chúng tôi tiến hành rút các dụng cụ nội soi ra ngoài ổ bụng.
Tư thế bệnh nhân được duy trì ổn định, sau đó tiến hành rạch da dưới sườn bên phẫu thuật nhằm giảm thiểu sẹo mổ bằng cách sử dụng các đường rạch trocar Tiếp theo, cắt qua các lớp cơ thành bụng để vào khoang phúc mạc Nếu phẫu thuật nội soi gặp khó khăn ở bất kỳ bước nào, cần chuyển sang thực hiện các bước tiếp theo theo kỹ thuật mổ mở.
Sau khi bóc tách niệu quản đến vùng chậu tối đa, chúng tôi thực hiện rạch da theo đường Gibson, qua các lớp cơ thành bụng dưới và vào khoang phúc mạc Tiếp tục bóc tách niệu quản đoạn chậu đến vùng bàng quang, chúng tôi cắt thủng thành bàng quang từ bên ngoài, tạo một vòng cắt quanh chỗ cắm của niệu quản, cách 1 cm Cuối cùng, lấy khối bệnh phẩm ra ngoài và khâu lại bàng quang bằng chỉ vicryl 2/0 hoặc chỉ Vloc 2/0.
Đường mổ Gibson là một kỹ thuật phẫu thuật bắt đầu từ vị trí cách gai chậu trước 2 cm về phía trong, đi song song và cách nếp lằn bẹn 3 cm vào trong, kết thúc ở bờ ngoài của bao cơ thẳng bụng.
“Nguồn: Smith J., 2018, Hinman’ atlas of urologic surgery” [97]
Bước 4: Theo dõi sau phẫu thuật.
* Chăm sóc sau mổ tại viện
- Đánh giá mức độ đau hậu phẫu theo McCaffery [62].
- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch ra ống dẫn lưu.
- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu ra thông Foley.
- Thời gian lưu ống dẫn lưu.
- Thời gian sử dụng thuốc giảm đau.
- Trung tiện lại ở ngày hậu phẫu thứ mấy?
- Kiểm tra kết quả giải phẫu bệnh, nếu không phải ung thư biếu mô niệu mạc đường tiết niệu trên thì loại ra khỏi nghiên cứu.
- Siêu âm bụng kiểm tra trước khi ra viện.
Bệnh nhân được xuất viện khi đủ các tiêu chuẩn sau:
- Tình trạng nội khoa ổn định.
- Ăn uống theo nhu cầu cơ bản và không có triệu chứng tắc ruột.
- Không cần chăm sóc y tế tại bệnh viện như thông khí hỗ trợ, kháng sinh điều trị bằng đường tiêm truyền…
- Không còn các biến chứng ngoại khoa liên quan đến PT: nhiễm khuẩn vết mổ, …
Bước 5: Theo dõi kết quả sau xuất viện
