TỔNG QUAN Y VĂN
DỌA SINH NON VÀ SINH NON
Sinh non là một khái niệm được nhiều tác giả y văn định nghĩa khác nhau, thường dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối hoặc trọng lượng của trẻ sau sinh Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), sinh non được xác định là trẻ sinh sống trước 37 tuần tuổi thai.
20 tuần đến dưới 37 tuần được gọi là sinh non 14
Tại Việt Nam, sinh non được định nghĩa là trẻ sinh ra trước 37 tuần tuổi thai, với ngưỡng mới được xác định từ 22 tuần trở lên nhờ vào sự phát triển của phương tiện hồi sức và chăm sóc trẻ sơ sinh Theo "Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản" của Bộ Y tế, chuyển dạ sinh non xảy ra khi có cơn gò tử cung làm thay đổi cổ tử cung trước tuần thứ 37 của thai kỳ.
1.1.2 Tỷ lệ sinh non ở Việt Nam và thế giới
Tỷ lệ sinh non ở mỗi quốc gia khác nhau, phụ thuộc vào trình độ kinh tế và chất lượng chăm sóc y tế Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến và Phạm Thị Thanh Hiền (1985) cho thấy tỷ lệ sinh non là 17,6%, trong khi tỷ lệ này ở song thai lên đến trên 50%, gấp 10,8 lần so với đơn thai Nghiên cứu gần đây của Trương Thị Linh Giang và Mai Ngọc Ba (2020) tại Huế ghi nhận tỷ lệ sinh non ở sản phụ song thai là 42,4% Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có thống kê chung về tỷ lệ sinh non ở đối tượng song thai tại Việt Nam.
Tỷ lệ sinh non toàn cầu đang gia tăng, với 10,6% trẻ sinh sống vào năm 2014 Nghiên cứu của Martin tại Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ sinh non tăng từ 8,6% năm 2016 lên 10,2% năm 2019 Tại Úc, tỷ lệ sinh non năm 2017 là 8,7%, trong đó có 66% trường hợp là sản phụ sinh đôi Tỷ lệ sinh non toàn cầu ước tính khoảng 9,8% vào năm 2000 và tăng lên 10,6% vào năm 2014, với khu vực Đông Nam Á, Nam Á và châu Phi cận Sahara có tỷ lệ cao nhất.
1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Sinh non có thể xảy ra tự phát hoặc do chỉ định y khoa để chấm dứt thai kỳ Khoảng 80% trường hợp sinh non là tự phát, chủ yếu do chuyển dạ sinh non (40-50%) và ối vỡ non ở thai non tháng (20-30%) Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân của sinh non tự phát vẫn chưa được xác định.
- Các bệnh lý của mẹ:
+ Các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính như nhiễm virut, vi khuẩn, ký sinh trùng… làm tăng prostaglandin dễ gây kích thích cơn gò tử cung.
Các bệnh lý nội khoa mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường và thiếu máu có thể dẫn đến việc cần chấm dứt thai kỳ sớm do ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe của mẹ và thai nhi Bên cạnh đó, các viêm nhiễm tại chỗ như viêm ruột thừa và áp xe thành bụng cũng làm tăng nguy cơ kích thích tử cung, góp phần vào quyết định chấm dứt thai kỳ.
+ Những sản phụ có u xơ tử cung làm tăng nguy cơ sinh non với OR=1,5 (KTC 95%: 1,3 – 1,7) 23
Phụ nữ có tiền sử sinh non có nguy cơ cao hơn trong thai kỳ hiện tại, với tỷ lệ sinh non tăng gấp 2,8 lần so với những người không có tiền sử này, theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thanh Vân.
- Tuổi mẹ không phải là nguyên nhân sinh non Tuy nhiên ở nhiều nghiên cứu cho thấy những bà mẹ < 20 tuổi hoặc > 35 tuổi thì nguy cơ sinh non tăng 26
- Mẹ thừa cân, béo phì cũng làm tăng nguy cơ sinh non 27
Thói quen hút thuốc lá và lạm dụng thuốc có thể gây ra nhiều tác động tiêu cực đến sức khỏe, đặc biệt là đối với phụ nữ mang thai Nicotin trong khói thuốc kích thích các hạch giao cảm và trung tâm vận mạch, dẫn đến việc tăng nhu động của các cơ trơn, bao gồm cả cơ tử cung, gây ra hiện tượng co cơ Điều này làm tăng tỷ lệ sinh non ở những sản phụ hút thuốc lá hằng ngày, với tỷ lệ này cao gấp 1,6 lần so với những sản phụ không hút thuốc.
Tình trạng kinh tế – xã hội ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe sinh sản của phụ nữ Những phụ nữ có điều kiện kinh tế và trình độ văn hóa thấp thường không nhận được sự chăm sóc trước sinh đầy đủ và thường xuyên phải làm việc nặng, dẫn đến nguy cơ sinh non cao hơn Theo nghiên cứu của tác giả Simpson, những người lao động chân tay có nguy cơ sinh non gấp 2 đến 3 lần so với những người làm việc văn phòng Đặc biệt, những người làm việc với cường độ trên 40 giờ mỗi tuần có nguy cơ sinh non cao gấp 1,7 lần so với những người làm việc ít hơn 30 giờ.
Đa thai là yếu tố chính gây căng giãn quá mức tử cung, làm tăng nguy cơ sinh non Thai kỳ với nhiều thai là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến tình trạng sinh non.
- Thai dị tật: thai vô sọ, não úng thủy, trisomy 18… thường kèm theo đa ối làm tăng nguy cơ sinh non 31
Nghiên cứu của Creasy và cộng sự chỉ ra rằng tỷ lệ sinh non ở thai kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) đạt 27,8%, trong khi tỷ lệ này ở các trường hợp đa thai IVF lên tới 61,1%.
- Ối vỡ non là nguyên nhân thường gặp trong sinh non tự nhiên chiếm khoảng 20 – 30% 33
1.1.4 Cơ chế của chuyển dạ sinh non
Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ sinh non rất phức tạp và vẫn đang gây tranh cãi, với nhiều giả thuyết khác nhau nhưng chưa có giả thuyết nào được công nhận là tối ưu Một số giả thuyết phổ biến hiện nay đã được chấp nhận rộng rãi trong cộng đồng nghiên cứu.
- Kích hoạt sớm trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận của mẹ và thai nhi.
- Đáp ứng viêm và nhiễm trùng.
- Xuất huyết tại lớp màng rụng
- Căng giãn tử cung quá mức
Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tổng quát về các cơ chế bệnh sinh của sinh non
Nguồn: Dịch và vẽ lại theo Beckman 6th (2010), “Preterm labor”,
Kích hoạt sớm trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận của mẹ và thai nhi do stress là một trong những giả thuyết chính về sinh non vẫn được chấp thuận Khi người mẹ trải qua căng thẳng, vùng hạ đồi tiết ra hormon corticotrophic releasing hormon (CRH) Trong suốt thai kỳ, CRH được sản xuất không chỉ từ vùng hạ đồi mà còn từ các tế bào màng rụng, màng ối và nhau thai CRH kích thích tuyến yên tiết ra ACTH, dẫn đến sự sản xuất cortisol từ tuyến thượng thận Khác với người không mang thai, trong thai kỳ, CRH vẫn được tiết ra liên tục mà không bị ức chế, đồng thời kích thích tổng hợp prostaglandin (PG) ở màng rụng và màng ối, gây ra cơn gò tử cung và làm chín muồi cổ tử cung, từ đó dẫn đến chuyển dạ.
Nghiên cứu của Dunkel Schetter và Glynn (2011) chỉ ra rằng căng thẳng trong thai kỳ là yếu tố nguy cơ gây sinh non và rút ngắn thời gian mang thai Một nghiên cứu tổng hợp năm 2014 với 17.304 sản phụ cho thấy căng thẳng của mẹ trong thai kỳ làm tăng tỷ lệ sinh non với RR = 1,5 (KTC 95%: 1,3 – 1,7) và tỷ lệ sinh nhẹ cân cũng gia tăng với RR = 1,76 (KTC 95%: 1,3 – 2,3).
Đáp ứng viêm và nhiễm trùng
Khi vi khuẩn xâm nhập vào đường sinh dục, các thụ thể trên bề mặt tế bào sẽ kết hợp với vi khuẩn và tiết ra cytokin nội sinh Cytokin này kích hoạt tế bào bạch cầu và đại thực bào, dẫn đến việc sản xuất các chất trung gian hóa học như interleukin 1, 6, 8 và TNF Interleukin và TNF-α kích thích tổng hợp prostaglandin, gây ra cơn gò tử cung và làm chín cổ tử cung Nồng độ chất trung gian gây viêm cao đã được ghi nhận trong nước ối của phụ nữ chuyển dạ sinh non với màng ối còn nguyên vẹn.
SONG THAI VÀ SINH NON
Nguy cơ sinh non ở song thai cao gấp 12 lần so với đơn thai, với tỷ lệ 56,6% ở song thai và 9,7% ở đơn thai Đặc biệt, tỷ lệ sinh non dưới 32 tuần ở song thai cũng cao gấp 8,2 lần so với đơn thai Những con số này cho thấy song thai là nguyên nhân chính dẫn đến bệnh suất, tử suất và các biến chứng ở trẻ sơ sinh.
1.2.1 Định nghĩa Đa thai là một thai kỳ có nhiều hơn một thai Nếu có nhiều hơn một trứng được phóng thích trong một chu kỳ kinh nguyệt và mỗi trứng thụ tinh bởi một tinh trùng sẽ tạo ra nhiều phôi và cùng phát triển trong tử cung, gọi là song thai 2 hợp tử hoặc hơn Khi chỉ có một trứng thụ tinh với một tinh trùng sau đó được phân chia, nó sẽ tạo ra hai phôi giống nhau, gọi là sinh đôi cùng trứng Khi phát triển từ cùng một hợp tử, hai thai giống nhau, có cùng bộ mã di truyền và giới tính Khi phát triển từ 2 hợp tử, hai thai không chung bộ mã di truyền, có thể cùng hoặc khác giới tính 2
Thời điểm phân chia tế bào sau thụ tinh ảnh hưởng đến hình thái của song thai Khoảng 25-30% trường hợp phân chia sớm trong 72 giờ đầu sẽ phát triển thành song thai có 2 nhau và 2 ối Trong khi đó, 70-75% trường hợp phân chia từ ngày thứ 4 đến thứ 7 sẽ hình thành song thai 1 nhau và 2 ối Chỉ có 1-2% trường hợp phân chia từ ngày thứ 8 đến 12 phát triển thành song thai 1 nhau, 1 ối, thường kèm theo biến chứng xoắn dây rốn Rất hiếm khi xảy ra trường hợp phân chia muộn sau 13 ngày thụ tinh với biến chứng song thai dính 2.
1.2.1 Tần suất Ở Việt Nam, tỷ lệ sinh song thai chiếm khoảng 1 – 2% tổng số sinh Tỷ lệ song thai ở bệnh viện Trung ương Huế là 0,9% theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiền năm 2017 67
Từ năm 1980 đến 2009, tỷ lệ sinh đôi tại Hoa Kỳ đã tăng 76%, từ 18,9 lên 33,2 trên 1.000 trường hợp sinh, chủ yếu do hai yếu tố: tuổi mẹ cao hơn khi thụ thai và sự gia tăng trong điều trị hiếm muộn, bao gồm công nghệ hỗ trợ sinh sản Tuy nhiên, đến năm 2021, tỷ lệ sinh đôi đã giảm xuống còn khoảng 3% trong tổng số trẻ sinh sống và 97% trong trường hợp đa thai, theo nghiên cứu của tác giả Martin.
Trong thai kỳ, bề cao tử cung của mẹ bầu mang song thai thường lớn hơn so với mẹ bầu mang đơn thai, đặc biệt là trong tam cá nguyệt 2 và 3 Từ tuần 20 đến tuần 30, bề cao tử cung trung bình của những mẹ bầu mang song thai lớn hơn khoảng đáng kể.
5 cm so với đơn thai cùng tuổi thai 68
Việc thăm khám lâm sàng để phát hiện đa thai trong tam cá nguyệt thứ 3 thường gặp nhiều khó khăn, đặc biệt ở sản phụ béo phì hoặc có đa ối Sờ thấy hai đầu thai nhi ở các góc phần tư khác nhau của tử cung là một dấu hiệu mạnh mẽ hỗ trợ chẩn đoán song thai Ngoài ra, việc nghe tim thai bằng Doppler từ tuần 18 đến 20 cũng có thể giúp xác định tình trạng này.
Không có xét nghiệm sinh hóa nào có thể xác định chính xác số lượng thai nhi Nồng độ beta hCG và AFP thường cao hơn ở các trường hợp song thai so với đơn thai, nhưng mức độ này có thể biến đổi đáng kể và tương tự như ở sản phụ mang đơn thai Do đó, siêu âm là phương pháp quan trọng trong việc chẩn đoán song thai hoặc đa thai.
Siêu âm đầu dò âm đạo có thể phát hiện hình ảnh túi thai từ tuần thứ 5 và hoạt động tim thai từ tuần thứ 6 Đối với trường hợp song thai, việc xác định số lượng bánh nhau và buồng ối sớm rất quan trọng trong chăm sóc sản khoa Số lượng bánh nhau có thể quan sát dễ dàng trong tam cá nguyệt thứ I (từ 6 đến 10 tuần) bằng cách đếm số túi thai và đo bề dày màng ngăn Hai túi thai mỗi túi chứa một phôi thai và một màng ngăn dày cho thấy trường hợp song thai 2 nhau, 2 ối Ngược lại, nếu chỉ có một túi thai, một màng ngăn mỏng và hai phôi thai, điều này gợi ý song thai 1 nhau, 2 ối.
Vào tuần thứ 11 đến 14, sự hiện diện dấu hiệu “Twin peak – sign” hay
Dấu hiệu "lambda" giúp chẩn đoán song thai hai nhau, với hình dạng tam giác do màng đệm trên bề mặt bánh nhau tạo ra Dấu hiệu này chỉ xuất hiện trong trường hợp song thai hai nhau Nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm trong việc xác định số lượng bánh nhau qua siêu âm ở tuần thứ 14 của thai kỳ lần lượt là 89,8%; 99,5%; 97,8% và 97,5%, với độ chính xác tổng thể khoảng 95% Trong trường hợp song thai 1 nhau, 2 ối sẽ xuất hiện hình ảnh "T – sign" tạo bởi hai màng ối với bánh nhau tạo thành góc 90 độ.
1.2.3 Nguy cơ sinh non của song thai
Song thai có thể gây ra nhiều nguy cơ cho mẹ, bao gồm thay đổi huyết động và rối loạn huyết áp trong thai kỳ, với tỷ lệ 13% so với 5-6% ở đơn thai theo nghiên cứu của Francisco năm 2017 Bên cạnh đó, băng huyết sau sinh và sinh non cũng là những nguy cơ đáng chú ý mà các bà mẹ mang thai song thai cần lưu ý.
Sinh non ở sản phụ song thai là nguy cơ cao gấp 10,8 lần so với đơn thai, do sự căng giãn tử cung phóng thích các chất gây chuyển dạ Sinh non không chỉ gây ra nhiều biến chứng cho trẻ sơ sinh mà còn tạo gánh nặng kinh tế, chiếm 70% tử vong sơ sinh và 50% tử vong ở trẻ trong 5 năm đầu đời Theo nghiên cứu của Martin năm 2019, tỷ lệ sinh non ở song thai đạt 69,78%, với tuổi thai trung bình là 35,04 tuần Đặc điểm về bánh nhau là yếu tố quan trọng trong sự phát triển sinh non, trong đó song thai một nhau hai ối có nguy cơ sinh non cao hơn so với song thai hai nhau hai ối Nghiên cứu trên 1.407 sản phụ song thai cho thấy tỷ lệ sinh non trước 28 tuần là 11% ở nhóm một nhau hai ối và 7% ở nhóm hai nhau hai ối, đồng thời song thai một nhau hai ối cũng làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ và các biến chứng như viêm ruột hoại tử.
Tần số cơn gò tử cung ở đối tượng song thai cao hơn so với đơn thai với sự khác biệt thống kê có ý nghĩa (P = 0,002), nhưng không có sự khác biệt giữa sinh non và sinh đủ tháng Đo chiều dài cổ tử cung cho thấy ngưỡng cut-off ≤ 25 mm có thể dự đoán sinh non trước 28 tuần với độ nhạy 64% và độ đặc hiệu 93% Chiều dài cổ tử cung ≤ 20 mm là yếu tố dự đoán sinh non trước 32 tuần với độ nhạy 39% và độ đặc hiệu lên đến 96% Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào xác định việc đo chiều dài cổ tử cung qua ngả âm đạo để đánh giá thời điểm sử dụng corticosteroid.
1.2.4 Chẩn đoán sinh non ở song thai Ở những sản phụ chuyển dạ sinh non việc đo chiều dài cổ tử cung để dự đoán sinh non cũng tương tự ở các trường hợp đơn thai và song thai Tuy nhiên ngưỡng tối ưu có vẻ cao hơn ở song thai 66,70,71 Tiêu chuẩn chẩn đoán chuyển dạ sinh non ở song thai bao gồm:
Cơn gò tử cung (≥ 4 cơn/20 phút hoặc ≥ 8 cơn/60 phút) và một trong các tiêu chí sau:
+ Cổ tử cung mở ≥ 3 cm hoặc + Chiều dài cổ tử cung < 25 mm khi siêu âm qua ngả âm đạo hoặc
+ Chiều dài cổ tử cung từ 25 mm đến < 35 mm khi siêu âm qua ngả âm đạo và fetal Fibronectin dương tính.
THUỐC ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ OXYTOCIN (ATOSIBAN)
Nhiều loại thuốc giảm gò đã được sử dụng từ lâu, bao gồm đồng vận beta, chẹn kênh canxi, magnesium sulfate, ức chế tổng hợp prostaglandin và đối kháng thụ thể oxytocin Tuy nhiên, bên cạnh hiệu quả trong việc cắt cơn gò, các thuốc này cũng có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn cho sản phụ và thai nhi Do đó, việc lựa chọn thuốc hiệu quả, an toàn cho cả mẹ và thai, đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ là một vấn đề quan trọng trong thực tế lâm sàng.
Tử cung mang thai là một khối bao gồm hàng tỉ sợi cơ trơn hoàn toàn
Trong quá trình chuyển dạ, tử cung giữ trạng thái "trơ" với kích thích cho đến khi có sự co thắt Actin và myosin là hai thành phần thiết yếu cho sự co cơ Sự giãn nở của tử cung được duy trì nhờ các yếu tố làm tăng nồng độ cyclic adenosin monophosphate (cAMP) trong tế bào tử cung, kích hoạt protein kinase A để thúc đẩy hoạt động phosphodiesterase, dẫn đến quá trình dephosphoryl hóa myosin chuỗi nhẹ kinase (MLCK) Quá trình này giúp duy trì actin ở dạng hình cầu, ngăn chặn sự hình thành fibrin cần thiết cho sự co cơ.
Hình 1.1: Vị trí tác động của các thuốc cắt cơn gò tử cung.
Nguồn: Vẽ lại theo Obstetrics: normal and problem pregnancies 7e.
Atosiban là một loại thuốc đối kháng thụ thể oxytocin, nổi bật với khả năng cắt cơn gò hiệu quả và ít gây tác dụng phụ cho cả sản phụ và thai nhi Nhờ vào những ưu điểm này, Atosiban được các nhà lâm sàng lựa chọn và sử dụng phổ biến trong điều trị.
Atosiban là một peptit tổng hợp có khả năng đối kháng với thụ thể oxytocin, với cấu trúc tương tự như oxytocin nhưng có các sửa đổi tại vị trí 1, 2, 4 và 8 Chất này liên kết với thụ thể oxytocin trên màng tế bào cơ tử cung, giúp ngăn chặn sự gia tăng kích thích oxytocin và sản xuất inositol triphosphat Kết quả là, atosiban ngăn cản sự giải phóng canxi từ lưới nội bào, từ đó làm giảm co bóp cơ tử cung.
Hình 1.2: Công thức hóa học của Atosiban
Atosiban có công thức phân tử là C43H67N11O12S2, tên hóa học là (3 – mercaptopropanoic acid) – 2 – (O – ethyl – D – tyrosine) – 4 – L – threonine – 8 – L – ornithine – oxytocin và trọng lượng phân tử 994,2 Dalton 72
Atosiban là một chất đối kháng thụ thể oxytocin, hoạt động trên cơ tử cung của người để ngăn chặn cơn gò tử cung và xóa mở cổ tử cung Oxytocin kích thích cơn gò tử cung thông qua việc tăng nồng độ canxi nội bào trong tế bào cơ Atosiban hoạt động bằng cách gắn kết với thụ thể oxytocin, làm giảm tổng hợp tín hiệu truyền tin thứ hai và hạn chế sự khuếch tán canxi vào tế bào, từ đó ức chế sự co cơ và giảm tổng hợp các yếu tố kích thích co cơ như PG E và F.
Atosiban đã được chứng minh là liên kết với các thụ thể oxytocin ở chuột và chuột lang, giúp giảm tần số cơn gò tử cung và trương lực cơ tử cung, từ đó ức chế co bóp tử cung Ngoài ra, Atosiban cũng liên kết với thụ thể vasopressin, ức chế tác dụng của vasopressin mà không gây ra tác dụng tim mạch ở động vật.
Atosiban được sử dụng trong điều trị chuyển dạ sinh non, giúp kháng lại sự co cơ tử cung và ổn định tử cung Sau khi sử dụng Atosiban, quá trình giãn tử cung diễn ra nhanh chóng, với sự giảm đáng kể các cơn gò tử cung trong vòng 10 phút, đạt được mức co bóp ổn định (≤ 4 cơn co/giờ) trong 12 giờ.
Nghiên cứu về dược động học của Atosiban ở người khỏe mạnh không mang thai cho thấy nồng độ huyết tương ở trạng thái ổn định tăng tỷ lệ thuận với liều dùng từ 10 đến 300 μg/phút trong 12 giờ Đặc biệt, độ thanh thải, thể tích phân bố và thời gian bán hủy không phụ thuộc vào liều lượng Đối với phụ nữ chuyển dạ sinh non, khi được truyền Atosiban với liều 300 μg/phút trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 giờ, nồng độ huyết tương ổn định đạt được sau một giờ, với giá trị trung bình là 438 ± 73 ng/ml, nằm trong khoảng từ 298 đến 533 ng/ml.
Sau khi tiêm truyền, nồng độ trong huyết tương giảm nhanh chóng với thời gian bán hủy ban đầu (t α) là 0,21 ± 0,01 giờ và thời gian bán hủy cuối (t β) là 1,7 ± 0,3 giờ Độ thanh thải trung bình đạt 41,8 ± 8,2 lít/giờ, trong khi thể tích phân bố trung bình là 18,3 ± 6,8 lít.
Liên kết với protein huyết tương của Atosiban ở phụ nữ mang thai đạt 46 đến 48% Chưa rõ liệu nồng độ tự do của thuốc trong cơ thể người mẹ và thai nhi có sự khác biệt đáng kể hay không Atosiban không phân bố vào tế bào hồng cầu và có khả năng đi qua nhau thai Khi truyền với liều 300 μg/phút ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh, tỷ lệ nồng độ atosiban trong thai nhi so với mẹ là 0,12 Đặc biệt, nồng độ thuốc trong tuần hoàn thai nhi không tăng lên khi tiêm truyền kéo dài, cho thấy thuốc không tích lũy trong thai nhi.
Chuyển hóa và thải trừ
Hai chất chuyển hóa đã được xác định trong huyết tương và nước tiểu của người tình nguyện, trong đó tỷ số của chất chuyển hóa chính M1 so với nồng độ Atosiban trong huyết tương là 1,4 sau 2 giờ và 2,8 khi kết thúc truyền Hiện tại, chưa có thông tin về việc M1 có tích lũy trong các mô hay không Atosiban chỉ xuất hiện với số lượng nhỏ trong nước tiểu, với nồng độ thấp hơn khoảng 50 lần so với M1 Tỷ lệ Atosiban được loại bỏ qua phân vẫn chưa được xác định Chất chuyển hóa M1 có khả năng ức chế co bóp tử cung do oxytocin gây ra yếu hơn khoảng 10 lần so với Atosiban trong ống nghiệm, và M1 cũng được bài tiết qua sữa.
Chưa có dữ liệu về việc điều trị Atosiban cho bệnh nhân suy chức năng gan hoặc thận Hiện tại, chưa rõ liệu Atosiban có ức chế các isoform được chuyển hóa qua cytochrom P450 ở gan ở người hay không.
Atosiban được sử dụng để trì hoãn sinh non cho phụ nữ mang thai có cơn gò tử cung đều đặn kéo dài ít nhất 30 giây với tần suất ≥ 4 cơn trong 30 phút Điều kiện kèm theo bao gồm độ mở cổ tử cung từ 1 đến 3 cm (0 đến 3 cm cho phụ nữ mang thai lần đầu) và độ xóa ≥ 50% Phụ nữ cần được điều trị phải có tuổi thai từ 24 đến 33 tuần 6 ngày và tim thai phải bình thường.
- Vỡ màng ối, nhiễm trùng ối.
- Nhịp tim thai bất thường.
- Xuất huyết tử cung, sản giật và tiền sản giật nặng cần chấm dứt thai kỳ.
- Thai chết lưu trong tử cung, nghi ngờ nhiễm trùng trong tử cung, nhau tiền đạo, nhau bong non.
- Bất kỳ tình trạng nào khác của mẹ hoặc thai khi kéo dài thai kỳ gây nguy hiểm.
- Quá mẫn với các thành phần của thuốc.
Liều lượng và cách dùng
Atosiban được tiêm tĩnh mạch qua ba giai đoạn: đầu tiên là liều tấn công 6,75 mg với dung dịch Atosiban 6,75 mg/0,9 ml, sau đó là truyền liều cao liên tục 300 μg/phút với Atosiban 37,5 mg/5 ml trong 3 giờ, và cuối cùng là sử dụng liều Atosiban thấp hơn 37,5 mg/5 ml cho dung dịch tiêm truyền tiếp theo.
Liều lượng Atosiban được khuyến cáo là 100 μg/phút trong vòng 45 giờ, với thời gian điều trị tối đa không vượt quá 48 giờ Tổng liều Atosiban trong suốt quá trình điều trị không nên vượt quá 330 mg.
CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN
Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Ngọc Điệp năm 2010 trên 40 sản phụ
Tại bệnh viện Từ Dũ, 29 trường hợp đơn thai và 11 trường hợp song thai đã được điều trị bằng Atosiban, cho thấy tỷ lệ duy trì thai kỳ sau 48 giờ đạt 87,5%, trong đó tỷ lệ cho song thai là 72,7% Tỷ lệ thai kỳ duy trì trên 1 tuần đạt 67,5% cho cả hai loại thai Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm nôn và buồn nôn, nhưng không ghi nhận tác dụng phụ nghiêm trọng ở mẹ cũng như ở thai nhi.
Tác giả Phan Hà Minh Hạnh đã tiến hành nghiên cứu báo cáo về 37 sản phụ có thai từ 24 đến 34 tuần, trong đó bao gồm cả trường hợp song thai và đơn thai Các sản phụ này được chẩn đoán chuyển dạ sinh non với các tiêu chí như có 2 cơn co trong 10 phút, cường độ co 30 mmHg, cổ tử cung xóa trên 50% và mở dưới 3 cm, tại bệnh viện.
Mỹ Đức ghi nhận tỷ lệ trì hoãn chuyển dạ sinh non sau khi sử dụng Atosiban
Theo nghiên cứu, tỷ lệ trì hoãn chuyển dạ sau 48 giờ đạt 94,6%, trong khi tỷ lệ trì hoãn sau 7 ngày là 89,2% Đặc biệt, không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả trì hoãn chuyển dạ sinh non giữa sản phụ mang đơn thai và song thai.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Tiến và Lê Lam Hương tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định năm 2017 về hiệu quả của Atosiban trong điều trị dọa sinh non ở 35 sản phụ từ 28 đến 34 tuần cho thấy tỷ lệ duy trì thai kỳ trong 48 giờ đạt 92,1% và trên 1 tuần là 89,47% Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận một số tác dụng phụ như buồn nôn, đau đầu, chóng mặt và hạ huyết áp thoáng qua.
Nghiên cứu hiệu quả Atosiban trong điều trị dọa sinh non của tác giả
Nghiên cứu của Lý Thanh Trường Giang và cộng sự (2016) tại bệnh viện Trung Ương Huế trên 35 sản phụ cho thấy thời gian cắt cơn gò trung bình là 3,61 ± 1,33 giờ Tỷ lệ duy trì thai kỳ ≥ 48 giờ đạt 88,6% cho cả đơn thai và song thai, trong đó nhóm song thai có tỷ lệ là 71,4% Tác dụng phụ ghi nhận là đau đầu nhẹ chiếm 5,7%, và không có trường hợp nào ảnh hưởng đến thai nhi.
Nghiên cứu của Đoàn Châu Quỳnh tại Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vũ Anh từ 2012 đến 2016 trên 31 sản phụ cho thấy, tiêu chuẩn chọn lọc bao gồm sản phụ có tuổi thai từ 24 đến 33 tuần 6 ngày, được chẩn đoán chuyển dạ sinh non với ba yếu tố: cơn co đều đặn ≥ 20 giây, tần số ≥ cơn co trong 30 phút, cổ tử cung mở từ 0 – 3 cm và chiều dài kênh cổ tử cung ≤ 25 mm, đã được điều trị bằng Atosiban Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công đạt 93,5%, với thời gian trì hoãn sinh non trung bình là 41,5 ± 24,25 ngày Tác dụng không mong muốn ghi nhận ở mức thấp, bao gồm nhịp tim nhanh và nôn ói, mỗi loại chiếm 3,2%.
Nghiên cứu của Dewan và cộng sự (2020) trên 212 sản phụ tại Ấn Độ sử dụng Atosiban cho thấy tỷ lệ trì hoãn thai kỳ ≥ 48 giờ đạt 84,88% và 7 ngày đạt 74,15% Đối với các trường hợp song thai, tỷ lệ này lần lượt là 92,31% và 69,2% Đặc biệt, không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được ghi nhận trong nghiên cứu.
Năm 2016, nghiên cứu của tác giả Li-Min Ran và cộng sự về hiệu quả lâm sàng của Atosiban trên 60 sản phụ song thai tại Trung Quốc đã chỉ ra rằng liệu trình điều trị ngắn (18 giờ) và dài (45 giờ) có tỷ lệ kéo dài thai kỳ khác nhau Cụ thể, tỷ lệ kéo dài thai kỳ ≥ 48 giờ và 7 ngày trong nhóm điều trị ngắn lần lượt là 73,3% và 46,4%, trong khi nhóm điều trị dài đạt 96,7% và 80% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,05), cho thấy liệu trình dài hiệu quả hơn, đặc biệt ở nhóm có chiều dài CTC < 20 mm, mà không làm tăng biến cố cho cả mẹ và thai.
Nghiên cứu của Mariavittoria và cộng sự tại Ý năm 2016, cho thấy lặp lại Atosiban có hiệu quả trì hoãn sinh non hơn ở song thai Tỷ lệ sinh non 22 tuần tính đến thời điểm nhập viện Thu thập ở mục chẩn đoán vào viện.
Phương pháp sinh gần nhất
Nhị giá 1 Sinh ngả âm đạo
Phương pháp sinh ở lần mang thai gần nhất Thu thập ở mục tiền sử sản khoa. Tiền sử sinh non
Tiền căn sinh ở tuổi thai từ 22 tuần đến 36 tuần 6 ngày Thu thập ở tiền căn sản khoa. Yếu tố nguy cơ sinh non
Danh định 1 Tiền sử sinh non
5 Thai hỗ trợ sinh sản
Các yếu tố nguy cơ của sinh non đã được y văn ghi nhận Thu thập ở phần tiền sử và bệnh sử.
Thu thập ở phần theo dõi điều trị.
Tên biến số Loại biến số
Giá trị biến số Lý giải
Tần số cơn gò tử cung
(ký hiệu là f) Định lượng Số cơn gò tử cung trong 10 phút
Dựa vào băng ghi CTG Thu thập ở phần theo dõi điều trị. Cường độ cơn gò tử cung Định lượng Xác định bằng mmHg
Dựa vào băng ghi CTG Thu thập ở phần theo dõi điều trị. Độ mở CTC Định lượng Xác định bằng centimet (cm)
Dựa vào khám âm đạo bằng tay Thu thập ở phần khám nhập viện. Độ xóa CTC Định lượng Xác định bằng phần trăm (%)
Dựa vào khám âm đạo bằng tay Thu thập ở phần khám nhập viện.
Chiều dài kênh cổ tử cung (CL) Định lượng Xác định bằng milimet (mm)
Thu thập ở phần siêu âm chiều dài kênh cổ tử cung lúc nhập viện.
Thu thập ở phần theo dõi điều trị.
Tác dụng không mong muốn
7 Phản ứng tại vị trí tiêm
Thu thập ở phần theo dõi điều trị.
Tên biến số Loại biến số
Giá trị biến số Lý giải
Ngưng thuốc vì tác dụng không mong muốn
Thu thập ở phần theo dõi điều trị
Tuổi thai khi sinh hoặc mổ được định lượng tính bằng tuần, được xác định đến thời điểm nhập viện bằng cách quy đổi số tuần và số ngày sang số tuần thông qua công thức: số tuần cộng số ngày chia cho 7 Thông tin này được thu thập trong mục chẩn đoán lúc sinh.
Thu thập ở mục thông tin lúc sinh
Thu thập ở mục thông tin lúc sinh
Thu thập ở mục thông tin lúc sinh
Thu thập ở mục thông tin lúc sinh
Thu thập ở mục thông tin lúc sinh
(*) Yếu tố nguy cơ sinh non: các yếu tố nguy cơ sinh non đã được y văn ghi nhận:
- CTC ngắn hoặc hở eo tử cung đã được chẩn đoán và điều trị bằng các biện pháp khâu eo CTC, đặt vòng nâng CTC.
(**) Đa ối được các định dựa vào siêu âm, với chỉ số ối (AFI) > 25 cm hoặc độ sâu xoang ối lớn nhất (SDP) > 8 cm.
(***) Đặc điểm của CTG theo tiêu chuẩn của ACOG (2009) 69 :
- Nhóm I: Bao gồm tất cả các đặc điểm sau:
+ Trị số tim thai căn bản trong khoảng 110 – 160 nhịp/phút.
+ Dao động nội tại từ 6 – 25 nhịp/phút.
+ Không có nhịp giảm bất định hay nhịp giảm muộn + Có hay không có nhịp tăng.
+ Có hay không nhịp giảm sớm
- Nhóm II: Có thể có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Tim thai căn bản chậm hay nhanh đơn thuần + Dao động nội tại tối thiểu
+ Mất dao động nội tại không kèm theo nhịp giảm lặp lại + Dao động nội tại quá nhiều
Không có sự tăng nhịp tim sau cử động của thai nhi, đồng thời xuất hiện nhịp giảm muộn lặp lại hoặc nhịp giảm bất định lặp lại Tình trạng này kèm theo dao động nội tại tối thiểu hoặc trung bình, cần được theo dõi và đánh giá kỹ lưỡng.
+ Nhịp giảm kéo dài+ Nhịp giảm bất định tiên lượng xấu.
- Nhóm III: Là biểu đồ thuộc một trong hai dạng sau:
+ Biểu đồ hình sin + Mất dao động nội tại và một trong hai yếu tố:
Nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất định lặp lại Nhịp tim thai căn bản chậm
Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của Atosiban:
Thành công trong việc sử dụng thuốc là giảm hoặc ngừng hẳn cơn gò, kéo dài thai kỳ ít nhất 48 giờ mà không gặp phải tác dụng phụ không mong muốn nào dẫn đến việc ngừng điều trị.
Thất bại trong việc điều trị có thể xảy ra khi không ngăn chặn được cơn gò và chuyển dạ sinh non trong vòng 48 giờ sau khi sử dụng thuốc, hoặc khi phải ngừng điều trị do gặp phải các tác dụng không mong muốn.
- Mã hóa, nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1.
- Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 14.
- Các biến số độc lập và phụ thuộc sẽ được mô tả theo tỷ lệ, tần số hoặc biểu diễn dưới dạng bảng phân phối tần suất.
- Mô tả và phân tích đơn biến, các phép kiểm đều thực hiện với khoảng tin cậy 95%, kết quả có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
VAI TRÒ CỦA NGƯỜI NGHIÊN CỨU
- Trích lục hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.
- Thu thập các thông tin dựa vào bản thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án.
- Xử lý số liệu sau khi kết thúc thời gian nghiên cứu.
- Đánh giá kết quả nghiên cứu.
VẤN ĐỀ Y ĐỨC
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp y đức vì:
Nghiên cứu này là một nghiên cứu hồi cứu, sử dụng thông tin có sẵn từ hồ sơ bệnh án của các sản phụ đã được điều trị và xuất viện.
- Nghiên cứu không can thiệp vào quá trình chẩn đoán và điều trị của bệnh nhân.
- Mọi thông tin về các đối tượng tham gia nghiên cứu tuyệt đối được tôn trọng và giữ bí mật, chỉ sử dụng cho mục đích khoa học.
Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi nhận được sự phê duyệt từ hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Đại học Y dược TPHCM cùng với bệnh viện Từ Dũ.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4: Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
(*) Trung bình ± độ lệch chuẩn
Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 28,7 tuổi, với 95,1% thuộc nhóm từ 20 – 39 tuổi, trong khi nhóm dưới 20 tuổi và trên 40 tuổi chỉ chiếm 2,5% Sản phụ chủ yếu là công nhân viên (38,3%), tiếp theo là nội trợ (20/81 trường hợp), và nhóm nông dân chiếm ít nhất với 2,5% Hơn 67,9% đối tượng sống ngoài TPHCM, đến từ các tỉnh như Đồng Nai, Đắk Lắk, Bình Phước, Tây Ninh và một số tỉnh khác Chỉ số BMI trung bình của sản phụ trước khi mang thai là 20,7 ± 2,8 kg/m², nằm trong giới hạn bình thường.
3.1.2 Đặc điểm tiền sử sản khoa – bệnh lý của mẹ
Bảng 3.5: Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tiền sử sẩy thai, phá thai quý 1
Tiền sử sẩy thai, sinh non, phá thai quý 2
Trong nghiên cứu, tỷ lệ sản phụ sinh con so chiếm 65,4%, cao hơn so với con rạ với 34,6% Hầu hết các sản phụ không có tiền sử sinh non, đạt 92,6% Tỷ lệ tiền sử sẩy thai hoặc phá thai trong quý 1 và quý 2 chỉ là 21% và 4,9% Đặc biệt, không có sản phụ nào từng trải qua phá thai ngoại khoa.
Bảng 3.6: Tiền sử bệnh lý của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tiền sử bệnh lý nội khoa
Tiền sử bệnh lý ngoại khoa
Tiền sử mổ lấy thai
Tiền sử phá thai ngoại khoa
Theo thống kê, 82,7% sản phụ không mắc các bệnh lý nội khoa, trong khi chỉ có 14 trường hợp có bệnh lý nội khoa, chủ yếu là viêm gan siêu vi B Ngoài ra, có 2 trường hợp mắc bệnh lý tuyến giáp và 2 trường hợp bị bệnh lý tim Tiền sử bệnh lý ngoại khoa chiếm 17,3%, trong đó 14,8% sản phụ đã từng trải qua phẫu thuật lấy thai.
Bảng 3.7: Đặc điểm thai kỳ lần này của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Không 53 65,4 Đặc điểm nhau – ối
Không 73 90,1 Đặt vòng nâng CTC
Biến chứng đặc hiệu của song thai
Hội chứng truyền máu song thai
Thai chậm tăng trưởng trong tử cung chọn lọc
5 6,2 Đái tháo đường thai kỳ
Rối loạn huyết áp thai kỳ
(*) Trung bình ± độ lệch chuẩn
Tuổi thai nhập viện trung bình là 29,9 ± 2,6 tuần, với nhóm tuổi thai từ 28 – 32 tuần chiếm 40,7% Tỷ lệ nhóm tuổi thai từ 24 – 28 tuần và từ 32 – 34 tuần lần lượt là 24,7% và 34,6% Tuổi thai thấp nhất ghi nhận trong nghiên cứu là 24 tuần.
Phần lớn các sản phụ (74,1%) xác định tuổi thai qua siêu âm 3 tháng đầu, trong khi 22,2% dựa vào ngày chuyển phôi và chỉ 2 trường hợp dựa vào kinh cuối Thai kỳ chủ yếu là tự nhiên (65,4%), còn lại 34,6% có hỗ trợ sinh sản, trong đó thụ tinh trong ống nghiệm chiếm đa số với 22 trường hợp Tỷ lệ song thai hai nhau hai ối và một nhau hai ối cũng đáng chú ý.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ 53,1% và 36,9% không ghi nhận trường hợp nào có nhau một ối Ngoài ra, có 9 biến chứng đặc hiệu trong thai đôi, bao gồm 4 trường hợp hội chứng truyền máu song thai và 5 trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung, mà không có can thiệp nào được thực hiện.
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã ghi nhận 8 trường hợp thực hiện khâu vòng cổ tử cung và 16 trường hợp đặt vòng nâng cổ tử cung, bao gồm 10 trường hợp sử dụng vòng Hodge, 1 trường hợp sử dụng vòng Arabin, và 5 trường hợp không ghi nhận được loại vòng.
Trong nghiên cứu về bệnh lý thường gặp trong thai kỳ, đái tháo đường thai kỳ chiếm tỷ lệ 22,2%, với phần lớn trường hợp được điều trị bằng phương pháp tiết chế ổn định (94,4%), chỉ có 1 trường hợp cần điều trị bằng insulin Ngoài ra, rối loạn huyết áp trong thai kỳ được ghi nhận ở 4 trường hợp, trong khi đa ối chiếm tỷ lệ 9,9%.
3.1.3 Đặc điểm của sản phụ lúc nhập viện
Bảng 3.8: Triệu chứng cơ năng mà sản phụ than phiền Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%) Đau bụng
Hầu hết các sản phụ đến khám gặp phải triệu chứng đau bụng, chiếm tỷ lệ 92,6% Ngoài ra, có 18 trường hợp ra huyết, tương đương 22,2%, trong đó có 2 trường hợp ra huyết kèm theo đau lưng.
Bảng 3.9: Dấu hiệu sinh tồn của sản phụ lúc nhập viện Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Huyết áp tâm thu 116,1 ± 11,1 mmHg(*)
Huyết áp tâm trương 71,4 ± 8,3 mmHg (*)
(*) Trung bình ± độ lệch chuẩn
Khi nhập viện, sản phụ có đặc điểm dấu hiệu sinh tồn với mạch trung bình là 98 nhịp/phút, trong đó 58% có mạch ≤ 100 nhịp/phút và 42% có mạch > 100 nhịp/phút Huyết áp tâm thu trung bình ghi nhận là 116,1 ± 11,1 mmHg và huyết áp tâm trương trung bình là 71,4 ± 8,3 mmHg, trong đó có 4 trường hợp tăng huyết áp Nhiệt độ trung bình lúc nhập viện là 37 ± 2,8 o C.
Bảng 3.10: Đặc điểm cổ tử cung thời điểm nhập viện Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%) Độ mở cổ tử cung
2 – ≤ 3 cm 22 27,1 Độ xóa cổ tử cung
Trong nghiên cứu, tỷ lệ mở cổ tử cung khi nhập viện cho thấy 38,3% bệnh nhân có độ mở < 1 cm, 34,6% có độ mở 1 cm, và 27,1% có độ mở từ 2 đến ≤ 3 cm Bên cạnh đó, độ xóa cổ tử cung chủ yếu dưới 60%, chiếm 76,5%.
3.1.4 Đặc điểm của sản phụ trước điều trị
Bảng 3.11: Dấu hiệu sinh tồn của sản phụ trước điều trị Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Huyết áp tâm thu 110,1 ± 8,7 mmHg (*)
Huyết áp tâm trương 68,3 ± 6,5 mmHg (*)
(*) Trung bình ± độ lệch chuẩn
Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn của sản phụ trước khi sử dụng Atosiban chủ yếu ổn định, với mạch mẹ trung bình đạt 91,8 ± 8,3 nhịp/phút, trong đó 87,7% trường hợp có mạch ≤ 100 nhịp/phút Huyết áp tâm thu trung bình là 110,1 ± 8,7 mmHg và huyết áp tâm trương trung bình là 68,3 ± 6,5 mmHg, ghi nhận 2 trường hợp tăng huyết áp Nhiệt độ trung bình lúc nhập viện là 37 ± 0,2 o C.
Bảng 3.12: Đặc điểm của cổ tử cung trước điều trị Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%) Độ mở cổ tử cung
2 – ≤ 3 cm 26 32,1 Độ xóa cổ tử cung
Trước khi điều trị, độ mở cổ tử cung không có nhiều thay đổi so với lúc nhập viện, trong đó 67,9% bệnh nhân có độ mở cổ tử cung ≤ 1 cm, và nhóm có độ mở từ 2 đến ≤ 3 cm cũng được ghi nhận.
26 trường hợp chiếm 32,1% Độ xóa cổ tử cung < 60% chiếm đa số (74,1%
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.2.1 Đặc điểm trong quá trình điều trị Atosiban
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ thành công của Atosiban
Trong 81 đối tượng nghiên cứu thì có 72 trường hợp thành công chiếm88,9% và 9 trường hợp thất bại đều do chuyển dạ tiến triển; trong những trường hợp thành công có 61 trường hợp cắt được cơn gò và 11 trường hợp không cắt được cơn gò Số lọ Atosiban trung bình để cắt được cơn gò là 4,7 ±2,2, ít nhất là 2 lọ.
Biểu đồ 3 2 : Tỷ lệ cắt gò thành công cộng dồn theo số lọ Atosiban
Sau khi thực hiện liệu trình điều trị 1 đợt với 9 lọ Atosiban, có 75,3% trường hợp đã cắt hoàn toàn cơn gò tử cung Trong số 61 trường hợp cắt hoàn toàn cơn gò, tỷ lệ cắt được cơn gò sau lọ thứ 2 là cao nhất, đạt 19,7%.
3 lần lượt là 16,4% và 18,0%, có 3 trường hợp cắt được cơn gò sau lọ thứ 9 (4,9%).
Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là điều trị 1 đợt Atosiban chiếm 90,1%, có 8 trường hợp sử dụng nhiều hơn 1 đợt và nhiều nhất là 4 đợt.
3.2.2 Khả năng kéo dài thai kỳ
Bảng 3.13: Thời gian kéo dài thai kỳ
Thời gian kéo dài thai kỳ Tần số (n) Tỷ lệ (%) Cộng dồn
Trong nghiên cứu với 81 đối tượng, thời gian kéo dài thai kỳ trung bình là 120,0 ± 73,4 giờ (tương đương 5,0 ± 3,1 ngày) Thời gian trì ngoãn dao động từ 4 giờ đến 407 giờ (17 ngày), với 88,9% trường hợp kéo dài thai kỳ đạt hoặc vượt 48 giờ, trong khi chỉ có 11,1% trường hợp kéo dài thai kỳ dưới 48 giờ.
Sử dụng Atosiban trong một đợt kéo dài thời gian thai kỳ trung bình là 112,3 ± 69,8 giờ, trong khi sử dụng từ hai đợt trở lên kéo dài trung bình 189,5 ± 72,4 giờ Phân tích cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P 0,0041, cho thấy nhóm dùng hai đợt Atosiban trở lên kéo dài thai kỳ lâu hơn 77,2 giờ (KTC 95%: 25,2 – 129,1) so với nhóm chỉ sử dụng một đợt.
Trong 81 đối tượng tham gia nghiên cứu có 38 sản phụ sinh hoặc mổ tại bệnh viện Từ Dũ Trong đó nhóm tuổi thai từ 28 – 32 tuần chiếm nhiều nhất là44,7%, và ít nhất là nhóm tuổi thai từ 34 – 37 tuần (Biểu đồ 3.3) Phần lớn các sản phụ chấm dứt thai kỳ bằng mổ lấy thai chiếm 63,2% Lượng máu mất trung bình là 290,8 ± 147,9 ml, trong đó trường hợp máu mất nhiều nhất là
800 ml sau mổ lấy thai Tỷ lệ băng huyết sau sanh trong nghiên cứu ghi nhận
1 trường hợp (500 ml sau sinh ngả âm đạo), chiếm tỷ lệ 2,6%.
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ nhóm tuổi thai khi chấm dứt thai kỳ 3.2.3 Đặc điểm tần số và cường độ cơn gò tử cung trước và sau điều trị
Trước điều trị, tần số cơn gò tử cung trung bình là 3,0 ± 0,9 cơn gò với cường độ trung bình 73,7 ± 16,5 mmHg Sau điều trị, tần số cơn gò giảm xuống còn 0,6 ± 0,8 cơn gò và cường độ cũng giảm còn 22,6 ± 26,4 mmHg.
Sau lọ thứ 2 thì tần số và cường độ trung bình giảm khá nhiều chỉ còn 1,8 ± 1,2 cơn gò và 51,1 ± 24,0 mmHg.
Bảng 3.14: Tần số cơn gò tử cung trước và sau điều trị
Sau điều trị có 42 trường hợp cắt được hoàn toàn cơn gò tử cung (51,9%), 24 trường hợp còn 1 – 2 cơn co (28,6%) và chỉ có 3 trường hợp còn
Trước khi sử dụng thuốc, 100% trường hợp có cường độ cơn gò tử cung ≥ 60 mmHg Sau khi điều trị, chỉ còn 27,2% trường hợp duy trì cường độ này, trong đó 54,4% bệnh nhân đã giảm hoàn toàn cường độ cơn gò.
Trong quá trình điều trị, sau lọ thứ 2, có 50 trường hợp (61,7%) ghi nhận giảm tần số cơn gò, trong khi 59 trường hợp (72,8%) cho thấy giảm cường độ cơn gò Chỉ có 7 trường hợp (8,6%) ghi nhận tăng tần số hoặc cường độ cơn gò, cho thấy rằng 91,4% bệnh nhân có sự cải thiện về tần số hoặc cường độ cơn gò.
3.2.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn của sản phụ dao động nhiều nhất trong quá trình điều trị
Bảng 3.15: Sinh hiệu mẹ dao động nhiều nhất trong quá trình điều trị Đặc điểm Trung bình
Huyết áp tâm thu 8,5 ± 7,4 mmHg
Huyết áp tâm trương 6,8 ± 6,0 mmHg
Trong quá trình điều trị mạch mẹ, các đối tượng nghiên cứu cho thấy dao động trung bình là 7,7 nhịp/phút và dao động tối đa lên tới 38 nhịp/phút Một trường hợp đặc biệt có nhịp tim 127 nhịp/phút và hơn 5 cơn gò trước khi sử dụng thuốc Huyết áp tâm thu và tâm trương dao động lần lượt là 8,5 mmHg và 6,8 mmHg, trong đó có 2 trường hợp được chẩn đoán tiền sản giật Nhiệt độ trong quá trình điều trị dao động 0,2 oC.
3.2.5 Tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc
Trong quá trình điều trị, không có sản phụ nào gặp triệu chứng như buồn nôn, nôn, đau đầu hay chóng mặt Không ghi nhận trường hợp tụt huyết áp hay phản ứng tại vị trí tiêm Có ba trường hợp mạch nhanh, bao gồm một trường hợp sốt do viêm phế quản và theo dõi nhiễm trùng ối, một trường hợp nhịp nhanh xoang ở sản phụ mắc bệnh cường giáp từ lúc nhập viện, và một trường hợp mạch nhanh thoáng qua 106 lần/phút trong quá trình điều trị, sau đó trở về bình thường.
Trong 38 sản phụ sinh tại bệnh viện Từ Dũ không ghi nhận trường hợp thai lưu Chỉ số apgar được ghi nhận sau sinh 1 phút ≥ 7 là 13,2% và 86,8% bé có apgar < 7 Chỉ số apgar được đánh giá lại sau 5 phút ghi nhận 55,3% bé có apgar ≥ 7 và 44,7% bé có apgar < 7.
MỐI LIÊN QUAN GIỮA HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC BIẾN SỐ 60 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tỷ lệ thành công với tiền sử sản khoa và đặc điểm của thai kỳ Đặc điểm Thành công Thất bại OR P
Tuổi thai lúc nhập viện
Nhận xét: Qua phân tích chúng tôi nhận thấy:
Tỷ lệ thành công của Atosiban không có mối liên quan đến tiền sử sản khoa là con so hay con rạ với P > 0,05.
Tiền sử sinh non không có mối liên quan đến tỷ lệ thành công của điều trị với P = 0,52.
Chúng tôi phân loại tuổi thai khi nhập viện thành ba nhóm: từ 24 – 28 tuần, 28 – 32 tuần và 32 – 34 tuần Phân tích cho thấy tỷ lệ thành công giữa các nhóm này không có sự khác biệt đáng kể, với P > 0,05.
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tỷ lệ thành công và đặc điểm chuyển dạ Đặc điểm Thành công Thất bại OR P
Phân tích cho thấy rằng nhóm có độ mở cổ tử cung ≤ 1 cm đạt tỷ lệ thành công cao hơn so với nhóm 2 – 3 cm Tuy nhiên, sự khác biệt này không mang tính chất thống kê có ý nghĩa.
Độ xóa cổ tử cung dày có tỷ lệ điều trị thành công cao hơn so với nhóm có độ xóa cổ tử cung ≥ 60%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR = 7,6; KTC 95%: 1,38 – 50,81; P = 0,008).
Yếu tố tần số cơn gò không có sự liên quan đến hiệu quả điều trị củaAtosiban với P > 0,05.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của các sản phụ khi nhập viện là 28,7 ± 4,8 tuổi, với 95,1% thuộc nhóm tuổi từ 20 đến 39 Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phan Hà Minh Hạnh về hiệu quả của Atosiban trong việc trì hoãn chuyển dạ sinh non tại Bệnh viện Mỹ Đức (29,9 ± 3,8 tuổi) và nghiên cứu của Dương Công Bằng tại Bệnh viện Từ Dũ với độ tuổi sản phụ trung bình là 28,5 ± 5,3 tuổi, trong đó 92,9% nằm trong nhóm 21 đến 39 tuổi Sự tương đồng này có thể do cả hai nghiên cứu đều thực hiện trên đối tượng sản phụ dọa sinh non tại khoa Sản A của Bệnh viện Từ Dũ Điều này cho thấy xu hướng sinh con muộn của phụ nữ hiện nay, có thể do họ dành nhiều thời gian cho học tập và phát triển sự nghiệp.
Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu chúng tôi là thấp hơn so với nghiên cứu của Đoàn Châu Quỳnh (31,6 ± 4,6 tuổi), có thể do phần lớn sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi là lần đầu sinh con (65,3%), trong khi nghiên cứu của tác giả này có 51,6% là sinh con rạ Đối tượng nghiên cứu chủ yếu đến từ các tỉnh ngoài TPHCM (67,9%), như Đồng Nai, Đắk Lắk, Tây Ninh, tương tự với nghiên cứu của Dương Công Bằng (62,5%) Bệnh viện Từ Dũ, nơi nghiên cứu được thực hiện, là bệnh viện tuyến cuối về sản phụ khoa với đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại, giúp hồi sức trẻ non tháng hiệu quả, đặc biệt là những trường hợp có nguy cơ sinh non trên song thai Tuy nhiên, địa chỉ ghi nhận theo hộ khẩu thường trú có thể không phản ánh nơi sinh sống và làm việc hiện tại của sản phụ.
4.1.2 Đặc điểm thai kỳ lần này của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào sản phụ mang song thai, trong đó có 34,6% trường hợp được hỗ trợ sinh sản, chủ yếu thông qua thụ tinh ống nghiệm (22 trường hợp) Tỷ lệ song thai hai nhau hai ối và một nhau hai ối lần lượt là 53,1% và 46,9%, không ghi nhận trường hợp một nhau một ối Do đó, các biến chứng đặc hiệu trong song thai trong nghiên cứu chỉ ghi nhận 9 trường hợp, bao gồm 4 trường hợp hội chứng truyền máu song thai và 5 trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung, tất cả đều không cần can thiệp.
Tuổi thai trung bình khi nhập viện của các sản phụ là 29,9 ± 2,6 tuần, thấp hơn so với nghiên cứu của Dương Công Bằng (32,5 tuần), điều này có thể do nguy cơ sinh non ở song thai cao hơn đơn thai, với tỷ lệ sinh non ở song thai gấp 10,8 lần Tuổi thai lớn nhất ghi nhận là 33 tuần 4 ngày và nhỏ nhất là 24 tuần Nhóm tuổi này thường được chỉ định cắt cơn gò để trì hoãn thai kỳ, hoàn thành liệu pháp corticosteroid và bảo vệ não thai nhi khi có dấu hiệu sinh non Trong nghiên cứu, 49,4% sản phụ sử dụng liệu pháp corticosteroid trong đợt điều trị Atosiban, trong đó có 13 trường hợp tuổi thai từ 24 – 28 tuần được tiêm corticosteroid trưởng thành phổi Việc sử dụng corticosteroid và Atosiban được chấp thuận dễ dàng, có thể do nhiều sản phụ trong nghiên cứu là những trường hợp mong con và được hỗ trợ sinh sản.
Tỷ lệ sản phụ có tiền sử sinh non hiện nay là 4,9%, thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây của Phan Hà Minh Hạnh và Đoàn Châu Quỳnh, với tỷ lệ lần lượt là 13,5% và 22,6%.
Trong nghiên cứu, 65,4% sản phụ là con so, dẫn đến tỷ lệ tiền sử sinh non thấp Tuy nhiên, với nhóm song thai có nguy cơ sinh non cao, 9,9% sản phụ đã được khâu vòng cổ tử cung và 19,8% được đặt vòng cổ tử cung để phòng ngừa sinh non Tất cả sản phụ điều trị dọa sinh non mà chưa sinh đều được sử dụng progesterone với liều 400 mg/ngày.
CHẨN ĐOÁN DỌA SINH NON TRÊN SONG THAI
Chẩn đoán dọa sinh non vẫn là vấn đề gây tranh cãi cả trong nước và quốc tế do chưa có tiêu chuẩn thống nhất Gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các phương pháp tiên lượng nguy cơ chuyển dạ sinh non như siêu âm chiều dài kênh cổ tử cung và xét nghiệm định lượng Fibronectin trong dịch tiết âm đạo, giúp giảm tình trạng nhập viện và can thiệp không cần thiết Siêu âm chiều dài cổ tử cung, với điểm cắt 25 mm, đã được công nhận là phương pháp hiệu quả trong chẩn đoán và tiên lượng chuyển dạ sinh non Việc sử dụng siêu âm qua ngả âm đạo đã giúp đánh giá sự xóa ngắn cổ tử cung một cách khách quan hơn, và cần đo nhiều lần trong 3-5 phút để lấy trị số ngắn nhất, do chiều dài cổ tử cung không phải là cấu trúc tĩnh và có thể thay đổi trong quá trình chuyển dạ.
Xét nghiệm Fetal Fibronectin (fFN) được nghiên cứu để tiên lượng sinh non, nhưng độ nhạy của nó khá thấp, với giá trị tiên đoán âm khoảng 87% và giá trị tiên đoán dương chỉ khoảng 30% Do đó, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ không khuyến cáo sử dụng chỉ số fFN một cách đơn thuần mà cần kết hợp với đo chiều dài cổ tử cung Xét nghiệm alpha microglobulin – 1 của bánh nhau (PAMG – 1, Partosure) có thể được sử dụng để sàng lọc ban đầu cho những phụ nữ có cơn gò tử cung trước khi đo chiều dài cổ tử cung Tuy nhiên, chi phí của các xét nghiệm này tại Việt Nam vẫn còn cao và cần thực hiện trước khi khám âm đạo và siêu âm, gây khó khăn trong việc áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.
Bảng 4.18: Giá trị của các phương pháp dự đoán sinh non trong 7 ngày 84
Phương pháp Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
Giá trị tiên đoán âm (%)
Giá trị tiên đoán dương (%)
Việc nhận biết và đánh giá lâm sàng để điều trị sớm chuyển dạ sinh non hay dọa sinh non là rất quan trọng, đặc biệt ở đối tượng song thai, có tỷ lệ sinh non cao gấp 10,8 lần so với đơn thai Đánh giá kịp thời giúp giảm tỷ lệ bệnh suất, tử suất và gánh nặng do sinh non gây ra.
Chuyển dạ sinh non xảy ra khi có cơn gò tử cung làm thay đổi cổ tử cung trước 37 tuần Theo ACOG 2016, chuyển dạ sinh non được chẩn đoán khi có cơn gò tử cung đều đặn dẫn đến sự thay đổi cổ tử cung, bao gồm việc xóa, mở hoặc cả hai, với cổ tử cung mở ít nhất 2 cm Đối với thai đôi, tiêu chuẩn về chiều dài cổ tử cung thường nghiêm ngặt hơn so với thai đơn.
Để chẩn đoán dọa sinh non, cần có ít nhất 4 cơn co tử cung trong 20 phút hoặc 8 cơn trong 60 phút, kèm theo các tiêu chí như cổ tử cung mở ≥ 3 cm, siêu âm ngả âm đạo cho thấy chiều dài cổ tử cung < 25 mm, hoặc chiều dài từ 25 mm đến < 35 mm khi siêu âm qua ngả âm đạo, cùng với kết quả fetal Fibronectin dương tính Các nghiên cứu cho thấy dọa sinh non thường được phát hiện khi có triệu chứng như đau bụng, ra dịch nhầy hồng, hoặc ra huyết, với tình trạng cổ tử cung chưa biến đổi hoặc biến đổi ít, chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán chuyển dạ sinh non.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả sản phụ đều trình bày triệu chứng đau bụng hoặc đau lưng, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý tiêu hóa Tại bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi chỉ điều trị những trường hợp có cơn gò tử cung ≥ 4 cơn/20 phút và cổ tử cung chưa mở nhiều (≤ 3 cm) Các nghiên cứu về hiệu quả của thuốc cắt cơn gò tử cung, đặc biệt là Atosiban trong dọa sinh non, chủ yếu được thực hiện trên sản phụ đạt tiêu chuẩn về cơn gò tử cung mà ít phụ thuộc vào sự thay đổi của cổ tử cung.
Nghiên cứu của tác giả Đoàn Châu Quỳnh tại bệnh viện đa khoa Quốc tế Vũ Anh đã chỉ ra rằng Atosiban có hiệu quả trong việc kéo dài thai kỳ ở những sản phụ có cơn gò tử cung ≥ 4 cơn/30 phút, cổ tử cung mở từ 0 – 3 cm và chiều dài cổ tử cung ≤ 25 mm qua siêu âm ngả âm đạo.
Nghiên cứu của tác giả Phan Hà Minh Hạnh về tác dụng của Atosiban cho thấy 93,5% trường hợp được trì hoãn thai kỳ sau 48 giờ, với KTC 95% từ 83,9% đến 100% Nghiên cứu được thực hiện trên 13 sản phụ đơn thai và 24 sản phụ song thai trong khoảng thời gian từ 24 đến 33 tuần 6 ngày tại bệnh viện Mỹ Đức, với tiêu chí là ≥ 2 cơn gò tử cung trong 10 phút, cổ tử cung xóa ≥ 50% và mở < 3 cm Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm sản phụ đơn thai và song thai.
Thị Ngọc Điệp cũng nghiên cứu về Atosiban trong điều trị dọa sinh non trên
40 sản phụ cho thấy tỷ lệ kéo dài thai kỳ trên 48 giờ ở đơn thai là 93,1% và song thai là 72,7% 77
Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy tiêu chuẩn chọn mẫu với tần số cơn gò tử cung ≥ 4 cơn/30 phút mang lại hiệu quả duy trì thai kỳ cao, với tỷ lệ lần lượt là 96,7% và 84,9% từ các tác giả Li – Mi Ran và Dewan Trong khi đó, tác giả Kashanian áp dụng tiêu chuẩn cao hơn (≥ 4 cơn/20 phút) và ghi nhận hiệu quả thấp hơn (82,5%) Nghiên cứu APOSTEL III cũng xem xét chuyển dạ sinh non với tiêu chuẩn cơn gò tử cung thưa hơn (≥ 3 cơn/30 phút) nhưng yêu cầu độ mở cổ tử cung từ 0 – 5 cm, nhằm điều trị nhiều trường hợp chuyển dạ sinh non hơn để kéo dài thời gian phát triển phổi cho trẻ.
HIỆU QUẢ GIẢM CƠN GÒ CỦA ATOSIBAN
Atosiban là một chất đối kháng thụ thể oxytocin, được sử dụng để giảm cơn gò tử cung trong điều trị dọa sinh non Nghiên cứu về Atosiban bắt đầu từ những năm 90, tập trung vào các sản phụ dọa sinh non có cổ tử cung mở từ 0 – 3 cm và chưa vỡ ối Liều dùng được thực hiện qua đường truyền tĩnh mạch với 300 micrograms/phút cho đến khi không còn cơn gò tử cung sau 6 giờ hoặc tối đa.
Nghiên cứu cho thấy Atosiban có hiệu quả cao trong việc cắt cơn gò với 62,3% và giảm 50% tần số cơn gò đạt 82,0% sau 12 giờ, đồng thời tỷ lệ trì hoãn thai kỳ trên 48 giờ là 70,5% Mặc dù có một số tác dụng không mong muốn như đau đầu và buồn nôn chiếm 6,6%, một nghiên cứu mù đôi cho thấy liều tấn công 6,5mg và liều nạp 300 micrograms/phút của Atosiban mang lại hiệu quả tương đương với Ritodrine nhưng không có tác dụng phụ ở nhóm Atosiban (0% so với 25,9% ở nhóm Ritodrine, P < 0,001) Trong một nghiên cứu khác, 501 sản phụ được chia thành hai nhóm nhận Atosiban hoặc giả dược với liều tối đa trong 48 giờ Kết quả cho thấy không có sự khác biệt thống kê về thời gian từ khi bắt đầu điều trị đến khi sinh giữa hai nhóm (25,6 ngày so với 21,0 ngày; P = 0,6), nhưng tỷ lệ sản phụ không chuyển dạ trong 24 giờ, 48 giờ và 7 ngày ở nhóm Atosiban cao hơn đáng kể với P ≤ 0,008.
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 81 sản phụ mang song thai từ
Tại bệnh viện Từ Dũ, nghiên cứu trên 24 – 33 tuần 6 ngày cho thấy 88,9% trường hợp được trì hoãn thai kỳ ≥ 48 giờ khi điều trị dọa sinh non bằng Atosiban Liều tấn công 6,75 mg và duy trì 100 μg/phút trong 45 giờ đã giúp 61/72 trường hợp (84,7%) cắt hoàn toàn cơn gò Tuy nhiên, tỷ lệ trì hoãn này thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam, như của Phan Hà Minh Hạnh (94,6%) và Đoàn Châu Quỳnh (93,5%) Sự khác biệt có thể do đối tượng nghiên cứu chủ yếu là sản phụ mang song thai, có nguy cơ sinh non cao hơn, cùng với tiêu chuẩn chọn mẫu có số cơn gò thấp hơn trong các nghiên cứu trước Cụ thể, Đoàn Châu Quỳnh chọn ≥ 4 cơn/30 phút, trong khi Nguyễn Hữu Tiến có số cơn gò trung bình là 1,5 ± 0,5 cơn/10 phút, thấp hơn so với 3,0 ± 0,9 cơn gò trong nghiên cứu của chúng tôi.
Bảng 4.19: So sánh khả năng kéo dài thai kỳ của Atosiban qua các nghiên cứu trong và ngoài nước.
Khả năng kéo dài thai kỳ ≥ 48 giờ
Li-Min Ran & CS (2016) tại Trung Quốc (N = 60) 80
Dewan & CS (2020) tại Ấn Độ (N = 212) 79 Đơn thai, song thai
Nihal & CS (2021) BV đại học Sultan, Oman (N = 159)
Phan Hà Minh Hạnh Đơn ≥ 2 cơn/10 94,6%
(2015) – BV Mỹ Đức (N 37) 12 thai, song thai phút
88,6% Đoàn Châu Quỳnh (2016) tại BV Vũ Anh (N = 31) 78 Đơn thai, song thai
(2021) – BV Phụ Sản Trung Ương
Nghiên cứu của chúng tôi
Nghiên cứu của tác giả Li – Min Ran tại Trung Quốc đã khảo sát 60 sản phụ mang thai đôi, chia thành hai nhóm điều trị bằng Atosiban: nhóm liệu trình ngắn (18 giờ) và nhóm liệu trình dài (45 giờ) Kết quả cho thấy tỷ lệ trì hoãn thai kỳ ≥ 48 giờ ở hai nhóm này.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ kéo dài thai kỳ ở nhóm điều trị liệu trình dài đạt 73,3% và 96,7%, cho thấy sự khác biệt đáng kể so với nhóm liệu trình ngắn với P < 0,05 Kết quả chỉ ra rằng liệu trình dài hiệu quả hơn, đặc biệt ở nhóm có chiều dài CTC < 20 mm.
Nghiên cứu của tác giả Dewan và cộng sự trên 212 sản phụ có cơn gò tử cung ≥ 4 cơn/30 phút cho thấy tỷ lệ kéo dài thai kỳ ≥ 48 giờ là 84,9%, thấp hơn so với 88,9% trong nghiên cứu của chúng tôi Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu và tuổi thai của sản phụ khác nhau; cụ thể, tuổi thai của nhóm Dewan dao động từ 24 đến 36 tuần với chẩn đoán chuyển dạ sinh non.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả tương đồng với nghiên cứu của Lý Thanh Trường Giang tại bệnh viện Trung Ương Huế và Nguyễn Mạnh Thắng tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương vào năm 2021, với tỷ lệ lần lượt là 88,6% và 86,4% Cụ thể, trong nghiên cứu của Lý Thanh Trường Giang, nhóm đơn thai có thời gian duy trì cao hơn (92,9%) so với nhóm song thai (71,4%), tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.
Trước khi điều trị, tất cả sản phụ trong nghiên cứu đều có cường độ cơn gò ≥ 60 mmHg, với giá trị trung bình là 73,7 ± 16,5 mmHg Tần số cơn gò trung bình là 3,0 ± 0,9 cơn gò trong 10 phút, trong đó 28,4% sản phụ có hơn 4 cơn gò trước khi điều trị So với các nghiên cứu trước, tần số và cường độ cơn gò của chúng tôi cao hơn, đặc biệt là nhóm sản phụ song thai, dẫn đến thời gian cắt cơn gò trung bình dài hơn Cụ thể, số lọ Atosiban trung bình cần để cắt cơn gò là 4,7 ± 2,2 lọ, và thời gian trung bình để đạt được hiệu quả là 15 giờ, cao hơn so với nghiên cứu của Lý Thanh Trường Giang chỉ cần 3,6 ± 1,33 giờ.
Sau lọ thứ 2, chúng tôi ghi nhận tần số và cường độ trung bình của cơn gò giảm đáng kể từ 3,0 ± 0,9 xuống 1,8 ± 1,2 cơn gò, và cường độ giảm từ 73,7 ± 16,5 mmHg xuống 51,1 ± 24,0 mmHg Cụ thể, 61,7% bệnh nhân giảm tần số cơn gò và 52,8% giảm cường độ, trong khi chỉ có 8,6% trường hợp tăng tần số hoặc cường độ sau lọ thứ 2 Trước đây, tại bệnh viện Từ Dũ, việc theo dõi tần số cơn gò được thực hiện sau mỗi lọ điều trị cho đến lọ 9, dẫn đến việc ghi nhận không kịp thời các trường hợp cắt cơn gò sớm Hiện tại, phác đồ điều trị Atosiban đã được cải tiến, cho phép theo dõi cơn gò tử cung trong 1 giờ đầu sau khi dùng thuốc, giúp đánh giá hiệu quả cắt cơn gò ngay từ liều tấn công.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các trường hợp chỉ cần điều trị một đợt Atosiban, với chỉ 8 trường hợp phải lặp lại liều, trong đó có trường hợp sử dụng nhiều nhất là 4 đợt Nhóm điều trị bằng một đợt Atosiban có thời gian kéo dài thai kỳ trung bình là 112,3 ± 69,8 giờ, trong khi nhóm dùng từ hai đợt trở lên có thời gian kéo dài thai kỳ trung bình là 189,5 ± 72,4 giờ, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,0041) Thời gian kéo dài thai kỳ ở nhóm dùng 2 đợt Atosiban trở lên lâu hơn 77,2 giờ so với nhóm chỉ sử dụng 1 đợt Trong số 8 trường hợp này, có 5 trường hợp sinh hoặc mổ tại bệnh viện Từ Dũ do chuyển dạ tiến triển, cơn gò cường tính và 1 trường vô ối với hội chứng truyền máu song thai, chủ yếu ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần, trong khi 3 trường hợp còn lại được đánh giá ổn định và xuất viện để tiếp tục theo dõi thai kỳ.
Theo nghiên cứu của tác giả Mariavittoria, việc lặp lại liệu trình Atosiban có hiệu quả hơn trong việc trì hoãn sinh non ở phụ nữ mang thai song thai Cụ thể, tỷ lệ sinh non dưới 34 tuần ở nhóm sử dụng liệu trình Atosiban đầu tiên là 34%, trong khi nhóm lặp lại liệu trình thứ hai chỉ ghi nhận tỷ lệ 16%.
Mục tiêu sử dụng thuốc giảm gò là để duy trì thai kỳ và tối ưu hóa hiệu quả của liệu pháp corticosteroid, trong khi magnesium sulfate bảo vệ não thai nhi hoặc chuyển đến cơ sở y tế có đủ điều kiện chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng Tuy nhiên, việc duy trì thuốc cắt cơn gò tử cung không cho thấy hiệu quả trong việc ngăn ngừa sinh non và cải thiện kết cục sơ sinh, do đó không khuyến cáo sử dụng thuốc này để kéo dài thai kỳ Đối với trường hợp song thai, việc sử dụng nhiều hơn một đợt Atosiban vẫn còn nhiều tranh luận và chưa có sự thống nhất trong các cơ sở thực hành lâm sàng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trường hợp sử dụng Atosiban được thực hiện trên sản phụ con so, mang thai 26 tuần 4 ngày với thai đôi, có triệu chứng đau bụng và ghi nhận 3 cơn co/10 phút với cường độ 90 mmHg Cổ tử cung của sản phụ được chẩn đoán là đóng, và quá trình điều trị bao gồm Atosiban kết hợp với liệu pháp corticosteroid.
Sau khi điều trị bằng Atosiban, tần số cơn gò đã giảm xuống còn 0 - 1 cơn/10 phút với cường độ 40 mmHg Tuy nhiên, khi tiếp tục duy trì Atosiban đến liều thứ 8, số cơn gò tăng lên 2 – 3 cơn/10 phút và cường độ 65 mmHg Sau khi hoàn thành liệu trình đợt 1, số cơn gò vẫn duy trì ở mức 2 cơn/10 phút Khi sản phụ được đánh giá lại, cổ tử cung hở ngoài đã được quyết định tiếp tục sử dụng Atosiban trong đợt 2 Cuối cùng, sản phụ đã được xuất viện sau 14 ngày điều trị.
Biểu đồ 4.4: Tần số cơn gò tử cung trong
Tính an toàn cho sản phụ và thai nhi là yếu tố quan trọng bên cạnh hiệu quả của thuốc giảm gò Thuốc lý tưởng không chỉ giúp trì hoãn thai kỳ mà còn không gây ảnh hưởng đến sức khỏe của cả mẹ và bé, đồng thời có giá thành hợp lý Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu sinh tồn của sản phụ chủ yếu ổn định, với mạch trung bình là 91,8 ± 9,7 nhịp/phút, trong đó 87,7% có mạch ≤ 100 nhịp/phút và 12,3% có mạch > 100 nhịp/phút Huyết áp tâm thu trung bình là 110,1 mmHg và huyết áp tâm trương trung bình là 68,3 mmHg, với 2 trường hợp ghi nhận tăng huyết áp Nhiệt độ trung bình khi nhập viện là 37 độ C.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện theo phương pháp báo cáo loạt ca hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án, có những ưu điểm như:
Phương pháp nghiên cứu được lựa chọn phù hợp với mục tiêu nghiên cứu đã đề ra và đã được hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Đại học Y Dược TPHCM phê duyệt, cùng với sự cho phép thực hiện từ bệnh viện Từ Dũ.
- Bệnh nhân không phải bắt buộc phải sử dụng thuốc vì mục đích nghiên cứu mà được điều trị theo phác đồ của Bệnh viện Từ Dũ.
Dọa sinh non ở sản phụ song thai là một tình trạng ít gặp, chủ yếu được ghi nhận tại các bệnh viện lớn, tuyến cuối chuyên ngành Sản phụ khoa, trong đó Bệnh viện Từ Dũ, nổi bật là cơ sở hàng đầu về Sản phụ khoa tại miền Nam, là nơi nghiên cứu chính Atosiban, một loại thuốc cắt cơn gò phổ biến, đã được áp dụng cho sản phụ song thai tại Bệnh viện Từ Dũ từ nhiều năm trước.
Sản phụ nhập viện với chẩn đoán dọa sinh non tại khoa Cấp cứu – Chống độc sẽ được chuyển đến khoa Sản A để theo dõi và điều trị Những sản phụ được chỉ định sử dụng thuốc cắt gò Atosiban sẽ được tập trung ở khu vực nhất định, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tìm kiếm và lập danh sách đối tượng nghiên cứu từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 12 năm 2021.
Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi cũng có những hạn chế sau:
Nghiên cứu này là một nghiên cứu hồi cứu, chỉ ghi nhận thông tin từ hồ sơ bệnh án, do đó không thể cung cấp chi tiết về quá trình điều trị Điều này hạn chế khả năng phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm và hiệu quả điều trị.
Do kích thước mẫu nghiên cứu còn hạn chế, việc đánh giá toàn diện các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của Atosiban cũng như các tác dụng phụ đối với sản phụ và thai nhi chưa được thực hiện đầy đủ.
Bệnh viện Từ Dũ hiện chỉ sử dụng thuốc Atosiban để giảm co thắt cho sản phụ mang thai đôi Nghiên cứu của chúng tôi mang tính chất quan sát, do đó các kết luận chưa đủ mạnh để so sánh hiệu quả với các thuốc giảm co thắt khác như Nifedipine hay đồng vận thụ thể beta.
