So sánh điều trị bảo tồn và phẫu thuật trên người bệnh tổn thương dây chằng chéo trước đánh giá tổng quan hệ thống

Việc mất ổn định khớp có liên quan đến tăng nguy cơ thoái hóakhớp gối sau tổn thương tỉ lệ: 24,5 đến 51,2%2, chức năng khớp gối bị hạnchế với giảm mức độ hoạt động 17% vận động viên chu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN MINH SANG

SO SÁNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÀ PHẪU THUẬT TRÊN NGƯỜI BỆNH TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC: ĐÁNH GIÁ TỔNG QUAN HỆ THỐNG

CHUYÊN NGÀNH: KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

MÃ SỐ: 8720603

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS TRẦN NGỌC ĐĂNG

2 TS SÉVERINE ABELLANEDA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Nguyễn Minh Sang, học viên khóa thạc sĩ Kỹ thuật phục hồi chứcnăng chuyên ngành Vật lý trị liệu, khóa 2020-2022 Tôi xin cam đoan luận văn

“So sánh điều trị bảo tồn và phẫu thuật trên người bệnh tổn thương dây chằngchéo trước: đánh giá tổng quan hệ thống” là kết quả của quá trình nghiên cứukhoa học độc lập và nghiêm túc

Tôi xin đăng ký đề tài luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Tôi xin cam đoan các sốliệu trong luận văn được thu thập từ thực tế có nguồn gốc rõ ràng, đáng tin cậy,được xử lý trung thực, khách quan và chưa được xuất hiện ở bất cứ tài liệu nàokhác

Tác giả luận văn

Nguyễn Minh Sang

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt i

Danh mục các hình iv

Danh mục các bảng v

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu chức năng và sinh cơ học dây chằng chéo trước 3

1.2 Tỉ lệ tổn thương dây chằng chéo trước 5

1.3 Các phương pháp can thiệp cho người bệnh sau đứt dây chằng chéo trước 5 1.3.1 Mục tiêu can thiệp 5

1.3.2 Tổng quan các phương pháp điều trị cho đứt dây chằng chéo trước 8

1.4 Hoạt động chức năng và chất lượng sống của người sau điều trị đứt dây chằng chéo trước 9

1.5 Trở lại hoạt động thể thao sau điều trị đứt dây chằng chéo trước 13

1.5.1 Điều trị phẫu thuật 13

1.5.2 Điều trị bảo tồn 15

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2 Thời gian nghiên cứu 18

2.3 Tiêu chuẩn chọn vào 18

2.4 Tiêu chuẩn loại ra 19

2.5 Chiến lược tìm kiếm y văn 20

2.6 Tìm kiếm điện tử 21

2.7 Tìm kiếm các tài liệu nghiên cứu khác 22

2.8 Qui trình sàng lọc 22

2.9 Trích xuất dữ liệu 22

2.10 Đánh giá chất lượng của các nghiên cứu chọn vào 23

2.11 Xử lý dữ liệu bị thiếu 24

2.12 Quy trình nghiên cứu 24

2.13 Vấn đề y đức 25

Chương 3 KẾT QUẢ 26

3.1 Kết quả tìm kiếm 26

3.2 Đánh giá chất lượng nghiên cứu 27

3.3 Đánh giá ổn định khớp gối 27

3.4 Chức năng khớp gối 27

3.5 Quay trở lại hoạt động hoặc thể thao 39

3.6 Tỉ lệ thay đổi điều trị (Crossover rates) 39

Chương 4 BÀN LUẬN 41

4.1 Chức năng khớp gối và ổn định khớp gối 41

4.2 Quay trở lại hoạt động hoặc thể thao 44

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 49

KẾT LUẬN 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Danh mục các chữ viết tắt

ACLR (NC) ACL Recontruction

(non-copers)

Tái tạo dây chằng cheo trước

ACL-RSI Anterior Cruciate Ligament

Return to Sport after Injury

Dây chằng chéo trước - trở lạithể thao sau chấn thương

ADL Activities of Daily Living Sinh hoạt hằng ngày

ADLS Activities of Daily Living

Scale

Thang đo sinh hoạt hằng ngày

IKDC International Knee

Knee Anterior CruciateLigament, Nonsurgical versusSurgical Treatment

Osteoarthritis OutcomeScore

Knee Injury and OsteoarthritisOutcome Score

KOS Knee Outcome Survey Knee Outcome Survey

KOS-ADL Knee Outcome

Survey-Activity of Daily LivingScale

Knee Outcome Activity of Daily Living Scale

Survey-KOS-SAS Knee Outcome

Survey-Sports Activities Scale

Knee Outcome Sports Activities Scale

Survey-LSI Limb Symmetry Index Tỉ số đối xứng chi

controlled clinical trials

Nghiên cứu lâm sàng đốichứng không ngẫu nhiên

NOS Newcastle-Ottawa Scale Thang điểm

Newcastle-Ottawa

Database

Dữ liệu bằng chứng Vật lý trịliệu

WOMAC Western Ontario and

McMaster UniversitiesOsteoarthritis Index

Western Ontario andMcMaster UniversitiesOsteoarthritis Index

Danh mục các sơ đồ

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ PRISMA về chiến lược tìm kiếm và sàng lọc nghiên cứu 29

Danh mục các bảng

Bảng 3.1 Các từ khóa kết hợp theo phương pháp PICO 21Bảng 3.2 Đặc điểm và kết quả chức năng của các nghiên cứu được đưa vàotổng quan (phẫu thuật/điều trị bảo tồn) 30Bảng 3.3 Đánh giá chất lượng phương pháp nghiên cứu theo Newcastle-Ottawa 33Bảng 3.4 Đặc điểm và kết quả chức năng của các nghiên cứu được đưa vàotổng quan cho thấy chức năng tốt hơn sau phẫu thuật so với sau điều trị bảotồn 34Bảng 3.5 Đặc điểm và kết quả chức năng của các nghiên cứu được đưa vàotổng quan không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về chức năng khớp gối giữađiều trị bảo tồn và phẫu thuật, với sự ổn định khớp gối tối ưu 36Bảng 3.6 Đặc điểm và kết quả chức năng của các nghiên cứu được đưa vàotổng quan không tìm thấy 37

MỞ ĐẦU

Đứt dây chằng chéo trước là tổn thương phổ biến ảnh hưởng đến chức năngthể chất của người bệnh và có thể dẫn đến việc suy giảm và mất ổn định khớpgối mạn tính Trong đó, mất ổn định mạn tính theo hướng trước sau xuất hiện

từ 8% đến 50% trường hợp sau điều trị phẫu thuật và 75% đến 87% sau điềutrị bảo tồn1 Việc mất ổn định khớp có liên quan đến tăng nguy cơ thoái hóakhớp gối sau tổn thương (tỉ lệ: 24,5 đến 51,2%)2, chức năng khớp gối bị hạnchế với giảm mức độ hoạt động (17% vận động viên chuyên nghiệp không thểtrở lại cấp độ thi đấu)3 và giảm chất lượng cuộc sống (điểm về chất lượng sống

từ 54 đến 77 trên thang đánh giá KOOS (Knee injury and OsteoarthritisOutcome Score) so với 81 đến 92 điểm ở nhóm dân số không tổn thương)4.Mặc dù có nghiên cứu chuyên sâu về đứt dây chằng chéo trước, nhưng vẫnthiếu các nghiên cứu chất lượng cao để xác định chiến lược điều trị rõ ràng chonhững người bệnh bị DCCT Hơn nữa, phẫu thuật tái tạo sớm có thể không phải

là điều kiện tiên quyết để quay trở lại các hoạt động thể chất và giải trí sau tổnthương ở người bệnh bị đứt DCCT5 Theo Hướng dẫn S1 hiện tại của Hiệp hội

Xã hội Y tế Khoa học ở Đức (Arbeitsgemeinschaft der WissenschaftlichenMedizinischen Fachgesell- schaosystem (AWMF)), tái tạo dây chằng chéotrước bằng ghép gân tự thân được chỉ định cho các tổn thương liên quan đếndây chằng bên, trường hợp tổn thương sụn chêm thích hợp để tái tạo dây chằng,hoặc cảm giác mất ổn định rõ rệt hoặc nhu cầu chịu tải chủ quan từ phía ngườibệnh Tái tạo dây chằng chéo trước là phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầucho những người bệnh mất ổn định có triệu chứng, nhằm khôi phục sự ổn địnhthụ động của khớp gối

Trước đây, các nghiên cứu cho thấy việc tái tạo dây chằng chéo trước có thểngăn ngừa tổn thương sụn chêm và sụn thứ phát và phục hồi mức độ hoạt độngtrước đó6, Tuy nhiên, các nghiên cứu phân tích tổng hợp khác gần đây cho thấy

rằng hiện tại chưa chứng minh được tái tạo DCCT có thể ngăn ngừa viêmkhớp7,8,9,10, cũng như làm giảm tỉ lệ viêm khớp về lâu dài so với điều trị bảotồn7 Hiện tại, đã có nhiều nghiên cứu đưa ra bằng chứng để hỗ trợ cách tiếpcận không phẫu thuật đối với đứt DCCT, ngay cả đối với các vận động viên có

ý định quay trở lại tham gia thể thao như trước11,12,

Hiện tại, từ các dữ liệu nghiên cứu có hai nghiên cứu ngẫu nhiên có nhómchứng so sánh kết quả sau phẫu thuật tái tạo so với điều trị bảo tồn cho ngườibệnh đứt dây chằng chéo trước Những phát hiện của hai nghiên cứu chỉ ra rằngđiều trị bảo tồn với phẫu thuật có thể cho kết quả chức năng khớp gối chủ quan

và chất lượng cuộc sống tương đương13,14,15 Nói cách khác, việc tái tạo dâychằng chéo trước và điều trị bảo tồn có giá trị ngang nhau

Vì bằng chứng về việc ưu tiên các lựa chọn điều trị cụ thể còn hạn chế, mụcđích tổng quan hệ thống của chúng tôi là phân tích sự khác biệt về chức nănggiữa điều trị phẫu thuật và điều trị bảo tồn, phụ thuộc vào chất lượng của quátrình phẫu thuật16,12

Câu hỏi nghiên cứu

Câu hỏi nghiên cứu sẽ phản ánh mục tiêu cụ thể của nghiên cứu là:

1 Có sự khác biệt về kết quả cải thiện chức năng khớp gối, mức độ hoạtđộng sau phẫu thuật tái tạo DCCT so với điều trị bảo tồn?

2 Có bằng chứng đánh giá lâm sàng là phẫu thuật tái tạo sẽ cho kết quả ổnđịnh khớp gối về lâu dài tốt hơn (>12 tháng) so với điều trị bảo tồn?

Mục tiêu của nghiên cứu

1 So sánh hiệu quả cải thiện chức năng, mức độ hoạt động của tái tạo dâychằng chéo trước so với điều trị bảo tồn

2 Xác định tính ổn định lâu dài (>12 tháng) của khớp gối sau phẫu thuậttái tạo DCCT so với điều trị bảo tồn (không phẫu thuật)

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu chức năng và sinh cơ học dây chằng chéo trước

Các dây chằng chéo là những cấu trúc nội bao khớp, được bao phủ bởi mộtlớp hoạt dịch17 Vì hầu hết bề mặt của các dây chằng đều nằm ở giữa màng hoạtdịch và bao khớp nên các dây chằng chéo được xem là thành phần ngoài màngdịch17 Dây chằng chéo trước (DCCT) có nguyên ủy từ mặt trong lồi cầu ngoàixương đùi và bám tận ở diện phía trước của mâm chày theo hướng từ trên xuống

dưới, từ ngoài vào trong và từ sau ra trước (hình 1.1).

Hình 1.1 Dây chằng chéo trước và sau của khớp gối phải.

A Nhìn bên B Nhìn trước.

DCCT được chia thành 2 bó chính là bó trước trong và bó sau ngoài, trongđó bó sau ngoài có vai trò quan trọng hơn Bó trước trong bao gồm những sợibám vào vùng trung tâm của điểm bám ở xương đùi và chạy xuống bám vàovùng trước trong của điểm bám ở mâm chày và bó sau ngoài bao gồm những

bó còn lại bám vào vùng sau ngoài của điểm bám ở mâm chày19

Dây chằng chéo trướcDây chằng chéo sau

Hình 1.2 DCCT với cấu trúc bó trước trong (Anteromedial Bundle (AMB)) và bó sau ngoài (posterolateral bundle (PLB)) 19

A Nhìn trước B Nhìn bên.

Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh của động mạch gối giữa

và các nhánh tận cùng từ động mạch gối dưới trong và động mạch gối dướingoài Sự cung cấp máu cho dây chằng chủ yếu là từ mạch máu bao khớp, điềuđáng ngạc nhiên rất ít mạch nuôi xuất phát từ chỗ nối xương-dây chằng17 Cácnhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạt dịch bao quanh dây chằng vàchúng thông nối với nhau tạo thành lưới mạch máu17 DCCT nhận những nhánhthần kinh đến từ thần kinh chày

Chức năng quan trọng của DCCT giữ cho mâm chày không bị trượt ratrước so với lồi cầu đùi, ngăn khớp gối vẹo trong vẹo ngoài quá mức, kiểm soát

cử động xoay của xương chày khi gập duỗi khớp gối từ 0 đến 40 độ20 DCCThối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dâychằng khoeo chéo, khớp lồi cầu đùi và hai sụn chêm giữ cho khớp gối khôngduỗi quá mức20 DCCT có cấu tạo hai bó, trong suốt quá trình cử động gập vàduỗi khớp gối, hai bó có hướng và độ căng khác nhau Bó trước trong căng khigập gối 900 và chùng khi gối duỗi 00, có chức năng giữ vững gối tránh di lệchtrước- sau Bó sau ngoài căng khi khớp gối duỗi 00 và chùng lại khi gập gối

600-900, chức năng giữ cho gối không bị xoay khi vận động18.

1.2 Tỉ lệ tổn thương dây chằng chéo trước

Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những tổn thương thườnggặp trong y học thể thao và Vật lý trị liệu thể thao, đặt biệt là những tổn thươngliên quan đến mức độ tập luyện hoạt động thể thao, giải trí hay chuyên nghiệp,

có hoặc không có thi đấu Tổn thương DCCT hay liên quan đến việc giảm tốcđột ngột kết hợp với việc thay đổi hướng, trong khi tiếp đất sau cú nhảy haykhi thực hiện các chuyển động trụ hoặc xoay21,22 Đứt dây chằng chéo trước làmột tổn thương chung chủ yếu ảnh hưởng đến người bệnh trẻ, hoạt động thểchất và có thể dẫn đến mất ổn định mãn tính23 Tỉ lệ đứt dây chằng chéo trướctăng cao với ước tính khoảng 200.000 ca tổn thương hàng năm ở Hoa Kỳ, manglại một gánh nặng kinh tế và xã hội đáng kể24 Tỉ lệ tái tạo DCCT ước tính trênnhiều quốc gia khá cao như Úc (77,4 trên 100.000 dân), New Zealand (37), ĐanMạch (38), Na Uy (34) và Thụy Điển (32)25 Hiện tại, tại Việt Nam vẫn chưa

có một số liệu thống kê cụ thể Các nghiên cứu cho thấy số lượng các tổn thươngDCCT tiếp tục tăng lên25,26,27,28

1.3 Các phương pháp can thiệp cho người bệnh sau đứt dây chằng chéo trước

1.3.1 Mục tiêu can thiệp

Mục tiêu can thiệp đối với một người sau khi bị đứt DCCT gồm phục hồi lạichức năng khớp gối, giải quyết các rào cản tâm lý để tiếp tục tham gia hoạtđộng chức năng, sinh hoạt hằng ngày cũng như quay trở lại các môn thể thao,ngăn ngừa tổn thương thêm và giảm nguy cơ thoái hóa khớp gối, và để dẫn đếnmục tiêu cuối cùng là đạt được chất lượng sống tối ưu hóa dài hạn29

Phục hồi lại chức năng khớp gối nhằm gia tăng khả năng hoạt động củangười bệnh, quay trở lại hoạt động chức năng, sinh hoạt hằng ngày cũng như

quay trở lại thể thao Chính vì thế, thiết lập các mục tiêu thực tế và cụ thể, đồngthời đánh giá chính xác những khiếm khuyết hiện tại cần được giải quyết để đạtđược những mục tiêu phục hồi lại chức năng khớp gối Những suy giảm phổbiến sau tổn thương DCCT bao gồm giảm sức mạnh cơ ở các mức độ khácnhau, mẫu cử động bị thay đổi, giảm mức độ cảm thụ bản thể và tăng mức độlỏng lẻo thụ động vùng khớp gối 29 Nói chung, những vấn đề trên sẽ góp phầnvào các mức độ mất ổn định chức năng khác nhau của khớp gối mà người bệnh

bị đứt DCCT có thể gặp phải9,29

Bên cạnh đó giải quyết các rào cản tâm lý rất quan trọng để tiếp tục thamgia hoạt động chức năng, sinh hoạt hằng ngày cũng như quay trở lại các mônthể thao30 Mặc dù tình trạng chức năng của khớp gối có liên quan đến việcngười bệnh có thể quay trở lại thể thao hay không31, các vấn đề của khớp gối bịchấn thương chỉ là lý do thứ ba để không quay trở lại thể thao32 Nhiều ngườibệnh không thể quay trở lại thể thao là do tâm lý sợ tái phát chấn thương hoặckhông có niềm tin vào khớp gối của chính mình33,34 Do đó, có thể cần tiếp tụctheo dõi và hỗ trợ người bệnh trong suốt thời gian tập luyện để người bệnh cóthể trở lại thể thao tối ưu nhất35

Đối với ngăn ngừa tổn thương thêm khớp gối và giảm nguy cơ thoái hóakhớp gối, các mối nguy hại chính đối với khớp gối trong tương lai là tái chấnthương và sự phát triển của thoái hóa khớp gối sau chấn thương36 Cho đến nay,vẫn chưa có bằng chứng nào cho thấy việc can thiệp phẫu thuật cũng như điềutrị bảo tồn có thể loại bỏ những rủi ro này7,8,9,10 Nguy cơ tái chấn thương khớpgối thấp hơn ở những người không tham gia các môn thể thao có cử động xoay

và cắt ở khớp gối thường xuyên (chẳng hạn bóng ném, bóng đá và bóng rổ…),phục hồi chức năng hoàn toàn cho đến khi người bệnh vượt qua các tiêu chí vềthể thao trước khi quay trở lại các môn thể thao và trở lại môn thể thao xoay (9tháng) sau khi tái tạo DCCT37,38 Ngoài ra, các chương trình huấn luyện thần

kinh cơ có hiệu quả cao trong việc giảm nguy cơ tổn thương khớp gối39 Đểgiảm nguy cơ tái chấn thương khớp gối các bác sĩ và nhà vật lý trị liệu lâm sàngnên cung cấp giáo dục người bệnh bao gồm thông tin về lợi ích của việc điềuchỉnh hoạt động40 Nguy cơ bị thoái hóa khớp gối cao hơn ở những người cóchỉ số BMI cao, những người không hoạt động thể chất và những người bị yếu

cơ tứ đầu41,42 Mặc dù ít hoạt động thể chất và béo phì không phải là những longại phổ biến ở những người trẻ tuổi và năng động bị đứt DCCT, nhưng tổnthương khớp gối ở người trẻ sẽ làm tăng nguy cơ không tham gia hoạt động thểchất và tăng khối lượng mỡ trong thời gian dài43 Chính vì thế, các yếu tố nguy

cơ có thể thay đổi được nên cần được quan tâm và phải có hướng mục tiêu canthiệp cụ thể sau khi đứt DCCT Bởi vì nhiều vận động viên không thể quay trởlại mức độ thể thao như trước chấn thương, điều chỉnh hoạt động thể chất cóthể là yếu tố chính để ngăn ngừa tình trạng không hoạt động thể chất44,45,46,47.Cuối cùng, những người bệnh đã có chỉ số BMI cao tại thời điểm đứt DCCTnên nhận được sự hỗ trợ để áp dụng các chiến lược giảm cân phù hợp

Tối ưu hóa chất lượng cuộc sống lâu dài bằng việc đảm bảo duy trì tham giavào một hình thức hoạt động thể chất là yếu tố quyết định chính liên quan đếnchất lượng sống dài hạn sau đứt DCCT44 Tránh được các nỗi sợ tái chấn thương

và quyết định có thể tiếp tục hoặc ngừng tham gia thể thao cũng liên quan chặtchẽ đến chất lượng sống dài hạn sau phẫu thuật tái tạo DCCT44 Những ngườiquay trở lại thể thao như trước chấn thương sau khi đứt DCCT báo cáo chấtlượng sống tốt hơn sau 5-20 năm so với những người không trở lại thể thao48.Hoạt động thể chất và tham gia thể thao đóng một vai trò quan trọng trong cuộcsống của những người bị đứt DCCT, và không có khả năng hoạt động thể chất

có ảnh hưởng bất lợi đến chất lượng sống của những người thoái hóa khớp gối

có triệu chứng sau chấn thương49 Mục tiêu quan trọng là giảm tác động tiêucực của cá nhân bị đứt DCCT đối với chất lượng sống hiện tại và tương lai của

một cá nhân4 Chính vì thế bác sĩ cùng nhà trị liệu lâm sàng cách tiếp cận được

cá nhân hóa phù hợp với các mục tiêu, giá trị và ưu tiên cuộc sống của ngườibệnh44

1.3.2 Tổng quan các phương pháp điều trị cho đứt dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau của khớp gối duy trì sự ổnđịnh xoay và dịch chuyển trước sau của khớp gối50 Tổn thương DCCT thườngxuyên xảy ra liên quan đến hoạt động nghề nghiệp, thể thao, tai nạn giao thông.Chuyển động phổ biến nhất liên quan đến đứt DCCT là các động tác xoay, vặn

và cắt đột ngột trong các môn thể thao cường độ cao51 Hậu quả của đứt DCCT

là gây mất ổn định khớp gối trong các hoạt động hàng ngày, nghề nghiệp cũngnhư thể thao Ngoài các yếu tố bệnh tật và tác động tài chính, những tổn thương

có thể dẫn đến chất lượng cuộc sống kém, giảm hoạt động thể chất, có thể làmtăng đáng kể nguy cơ phát triển viêm khớp gối, có khả năng xuất hiện trongthời gian dài và các tổn thương cấu trúc khác như tổn thương sụn chêm7,23.Điều trị đứt DCCT người bệnh sẽ có lựa chọn phẫu thuật tái tạo với phụchồi chức năng và lựa chọn bảo tồn với vật lý trị liệu29,52 Cả hai phương phápđiều trị đều nhằm mục đích khôi phục sự ổn định chức năng của khớp gối vàngăn ngừa sự phát triển của viêm khớp29 Quản lý đứt DCCT phụ thuộc vàomột số yếu tố như mức độ hoạt động, nhu cầu nghề nghiệp và tuân thủ chươngtrình can thiệp phục hồi chức năng của người bệnh53 Quản lý không phẫu thuậtđược dành riêng cho những người có lối sống ít vận động và nguy cơ tái tổnthương tối thiểu53 Chỉ định chính cho một cá nhân để phẫu thuật tái tạo DCCT

là sự mất ổn định chức năng của khớp gối54,55 Ngoài ra, điều trị phẫu thuậtđược dành riêng cho những người năng động có nguy cơ tái chấn thương caohơn và chiến lược quản lý tối ưu đòi hỏi đánh giá lâm sàng cụ thể ở tất cả cácyếu tố53 Nhiều tác giả đã đề xuất lý thuyết về Copers và Non-Copers, nhữngngười được điều trị sau tổn thương DCCT mà không cần phẫu thuật tái tạo

(Copers) và những người phải trải qua phẫu thuật (Non Copers) Về lâm sàng,phương pháp điều trị tổn thương DCCT không phẫu thuật mang lại kết quả lâudài về kiểm soát thần kinh cơ, sức mạnh cơ tứ đầu tương tự như những ngườibệnh tái tạo DCCT56,57.Hurd và cộng sự (2008), cho thấy với nghiên cứu trongthời gian ngắn, 72% những người tiền coper đã quay trở lại thành công các hoạtđộng trước khi chấn thương58,59 Frobell và cộng sự (2010) không chỉ cho thấyrằng không có sự khác biệt đáng kể về điểm số KOOS (chức năng trong khitham gia thể thao) giữa những người theo dõi phẫu thuật tái tạo và phục hồichức năng với những người theo dõi phục hồi chức năng và tái tạo chậm tùychọn, tác giả thấy rằng 61% trong số nhóm theo dõi phục hồi chức năng và táitạo chậm tránh phẫu thuật13,14,60 Hiện tại vẫn chưa có tiêu chí cũng như thửnghiệm chuẩn hóa để phân loại “Coper và “Non-coper” ngay sau chấn thươngDCCT11,61 Nhiều người bệnh đã được phân loại là ”Copers” vẫn quyết địnhlựa chọn phẫu thuật và nhiều “Non-coper” nếu có đủ thời gian cuối cùng trởthành “Coper”59,62,63 Thêm vào đó, các bằng chứng hiện tại không khuyến nghịphẫu thuật ngay lập tức cho tất cả trường hợp đứt DCCT và phẫu thuật khôngphải là điều kiện tiên quyết để phục hồi lại chức năng cơ5 Tuy nhiên, phục hồilại chức năng cơ là điều kiện tiên quyết để điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật đốivới đứt DCCT5,64 Hiện tại, có đủ bằng chứng để hỗ trợ cách tiếp cận khôngphẫu thuật đối với đứt DCCT ngay cả đối với các vận động viên có ý định trởlại tham gia thể thao như trước11,12.

1.4 Hoạt động chức năng và chất lượng sống của người sau điều trị đứt dây chằng chéo trướcMất ổn định khớp gối

Mất ổn định khớp (hay mức độ lỏng lẻo khớp) là đề cập đến dịch chuyểnnội khớp thụ động của khớp đùi chày (tức là được đánh giá bằng tay hoặc bằngthiết bị KT-1000), trong khi mất ổn định chức năng đề cập đến nhận thức củangười bệnh về khớp gối “không ổn định”65 Sau đứt DCCT sẽ làm giảm mức

độ ổn định của khớp gối, phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước nhằm phụchồi lại sự ổn định của khớp gối66 Tuy nhiên, dịch chuyển tĩnh không tươngquan với kết quả chức năng ở người bệnh thiếu DCCT59,67,68 Hơn nữa, dịchchuyển tĩnh của xương chày không tương quan với dịch chuyển động củaxương chày69 Nghiên cứu Tsoukas và cộng sự (2016) trên 30 người bệnh chothấy sau phẫu thuật tái tạo khớp gối ổn định hơn và kết quả chức năng tốt hơn

so với điều trị bảo tồn và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê70 Các nghiên cứubáo cáo về tình trạng lỏng lẻo khớp gối nhiều hơn ở những cá nhân thiếu DCCT(so với những cá nhân được tái tạo DCCT), thế nhưng sự mất ổn định khớp gối,kết quả chức năng và mức độ hoạt động chức năng, thể chất lại có kết quả tương

tự giữa các nhóm12,16 Mặc khác, nghiên cứu Ardern và cộng sự (2017) cho thấynhóm phẫu thuật có mức ổn định khớp gối thấp hơn so với điều trị bảo tồn, thếnhưng nhóm phẫu thuật có kết quả chất lượng cuộc sống tốt hơn, mức độ hoạtđộng thể thao cao hơn71 Ngược lại, nghiên cứu của Frobell và cộng sự (2010)thời gian theo dõi 2 và 5 năm, người bệnh được phẫu thuật lại giảm mức ổnđịnh khớp gối và không tìm thấy bằng chứng về chức năng tốt hơn sau khi táitạo DCCT13,14,60

Nghiên cứu cho thấy, những người bệnh sau đứt DCCT mặc dù có sự lỏnglẻo khớp gối tạm thời hơn so với khớp gối tái tạo DCCT, nhưng sự ổn địnhchức năng có thể đạt được thông qua huấn luyện thần kinh cơ9,72 Mặc dù, phẫuthuật sẽ làm gia tăng mức độ ổn định còn nhiều tranh cải Các nghiên cứu đượcthực hiện trên những người bệnh bị đứt DCCT, cho thấy rằng người bệnh cóthể quay trở lại thể thao sau khi được quản lý điều trị chỉ với VLTL73,74,45 Bêncạnh đó, nghiên cứu Wellsandt và cộng sự (2018) theo dõi trong 5 năm nhữngngười bệnh được điều trị bằng phương pháp tái tạo DCCT và người bệnh chỉđược can thiệp VLTL, kết quả cho thấy không có sự khác nhau về các hoạtđộng chức năng, sinh hoạt hàng ngày, chất lượng cuộc sống liên quan đến khớp

gối57 Qua các nghiên cứu tổng quan hệ thống báo cáo cho kết quả tương tự vềchức năng khớp gối, mức độ hoạt động, chất lượng sống giữa nhóm thiếuDCCT và nhóm được tái tạo DCCT4,12,75.

1.4.2 Các công cụ đo lường cho hoạt động chức năng khớp gối

Thang Lysholm lần đầu tiên được đưa ra vào năm 1982 bởi Lysholm J vàsau đó được chỉnh sửa vào năm 198576,77, hiện tại vẫn là thang đo phổ biến nhấtcho phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước Thang điểm Lysholm hiện baogồm tám mục đo lường: đau (25 điểm), mất ổn định/lỏng lẻo (25 điểm), khóa/kẹt khớp (15 điểm), sưng khớp gối (10 điểm), khập khiễng (5 điểm), Lên cầuthang (10 điểm), ngồi xổm (5 điểm) và dùng dụng cụ trợ giúp khi đi lại (5 điểm)

(phụ lục 1) Tổng điểm là tổng điểm của mỗi câu trả lời cho tám câu hỏi và có

thể nằm trong khoảng từ 0-100 Điểm số cao hơn cho thấy một kết quả tốt hơnvới ít triệu chứng hoặc khuyết tật hơn Thang điểm đánh giá A (Tốt) từ 95đến100 điểm, B (Khá) từ 84 đến 94 điểm, C (Trung bình) từ 65 đến 83 điểm,

D (Kém) < 65 điểm (phụ lục 1) Nghiên cứu Briggs và cộng sự (2006) cho thấy

bảng câu hỏi của Lysholm có độ tin cậy test-retest được chấp nhận,78 Cuốicùng, bộ câu hỏi tương đối dễ dàng để người bệnh hoàn thành và không cóphương pháp chấm điểm phức tạp

Thang đo mức độ hoạt động Tenger (TAS) là thang điểm nhằm cung cấpmột phương pháp tiêu chuẩn hóa để phân loại công việc và hoạt động thể thao.TAS được phát triển để bổ sung cho thang đo Lysholm sau khi quan sát thấyrằng các hạn chế về chức năng trong thang đo Lysholm có thể bị che lấp bởi sựgiảm mức độ hoạt động Thang đo mức độ hoạt động của Tegner được sử dụngcùng với Thang điểm đầu gối Lysholm, ban đầu ở những người bệnh bị tổnthương dây chằng chéo trước (ACL)77 Thang đo mức độ hoạt động Tegner làdanh sách phân loại các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, giải trí và thể thao cạnhtranh Người bệnh được yêu cầu chọn mức độ tham gia tốt nhất ở mức độ hoạt

động hiện tại của chính mình và mức độ trước khi tổn thương Thang điểm thay

(phụ lục 3) KOOS được chứng minh là đáng tin cậy, đáp ứng với phẫu thuật

và vật lý trị liệu, và có giá trị đối với những bệnh đang được tái tạo dây chằngchéo trước79 KOOS đã được chứng minh có đồng nhất nội tại từ 0,71 đến 0,95

và độ tương quan test-retest từ 0,75 đến 0,9379,81

Thang đo IKDC được xuất bản lần đầu tiên vào năm 1993 trên Tạp chí Phẫuthuật khớp gối Hoa Kỳ và gần đây nhất được sửa đổi vào năm 2001 trên Tạpchí Y học Thể thao Hoa Kỳ được thiết kế để đánh giá người bệnh rối loạn khớpgối bao gồm dây chằng, tổn thương sụn chêm cũng như đau khớp chè đùi vàviêm xương khớp Thang đo IKDC là một công cụ do người bệnh hoàn thành,bao gồm các phần về các triệu chứng khớp gối (7 mục), chức năng (2 mục) vàhoạt động thể thao (2 mục) Thang điểm từ 0 điểm (mức độ chức năng thấpnhất hoặc mức độ triệu chứng cao nhất) đến 100 điểm (mức độ chức năng caonhất và mức độ triệu chứng thấp nhất)82 (phụ lục 4) IKDC đã được chứng minh

là có đồng nhất nội tại là 0,92 và độ tương quan test-retest lại là 0,94 và có giátrị cho người bệnh tái tạo DCCT83.

Các tham số động học khác như đánh giá mức độ ổn định thụ động trướcsau của khớp gối qua dụng cụ KT-1000, dấu hiệu Lachman, dấu hiệu Pivotshift…

1.5 Trở lại hoạt động thể thao sau điều trị đứt dây chằng chéo trước 1.5.1 Điều trị phẫu thuật

Những người tham gia các môn thể thao liên quan đến xoay, cắt hoặc nhảy(ví dụ: bóng rổ, bóng đá hoặc bóng ném….) có nguy cơ cao gặp phải tổn thươngdây chằng chéo trước, việc đứt DCCT ảnh hưởng lớn đến việc tham gia thểthao Để có thể trở lại thể thao sau tổn thương DCCT, hầu hết các vận độngviên đều trải qua phẫu thuật tái tạo với mục đích phục hồi sự ổn định và chứcnăng của khớp gối10,84,85 Trở lại thể thao như một kết quả rất quan trọng khiđánh giá sự thành công của phẫu thuật và có ý nghĩa như thế nào đối với mỗingười bệnh86,87

Mục tiêu của việc phục hồi chức năng cho một người bệnh sau khi tái tạoDCCT không chỉ để đạt được kết quả tốt về mặt chức năng mà còn để bảo vệngười bệnh khỏi những chấn thương trong tương lai liên quan đến tổn thươngDCCT hoặc thậm chí là tái chấn thương Những bằng chứng cho thấy nguy cơtổn thương DCCT lần thứ hai tăng lên trong năm đầu tiên của các VĐV trở lạithể thao88 Có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tổn thương và tái chấnthương như môn thể thao (bóng đá, bóng rổ, bóng ném….) hoặc tuổi của ngườibệnh (người trẻ có khả năng tái chấn thương cao hơn người bệnh lớn tuổi)58,88

Ở những người được điều trị bằng tái tạo DCCT như các vận động viên trẻ,nam giới và các vận động viên ưu tú có nhiều khả năng quay trở lại thể thao tốthơn32 Các vận động viên dưới 25 tuổi cũng có tỉ lệ đứt DCCT lần thứ hai caohơn các vận động viên lớn tuổi88 Các VĐV bị giảm sức mạnh và cảm thụ bản

thể có hạn chế về khả năng lấy lại các kỹ năng thể thao và có thể dẫn đến tăngnguy cơ tái chấn thương55,89 Riêng loại mảnh ghép gân xương bánh chè haygân cơ khoeo (đối với người bệnh tái tạo DCCT) không phải là một yếu tố nguy

cơ ảnh hưởng đến việc quay trở lại thể thao90,91

Xem xét tất cả các yếu tố nguy cơ được mô tả ở trên và đánh giá tỉ lệ quaytrở lại thể thao, nhiều nghiên cứu đưa ra nhiều kết quả khác nhau Nghiên cứuNakayama và cộng sự (2000) cho thấy tỉ lệ quay trở lại tham gia thể thao tươngđối cao tới 75%92 Trong khi, nghiên cứu của Ardern và cộng sự (2011) báocáo rằng tỉ lệ quay trở lại các môn thể thao cạnh tranh ở cùng mức độ như trướcchấn thương chỉ là 33%93 Một đánh giá khác của Ardern và cộng sự chỉ ra rằng82% người bệnh đã trở lại với một số hoạt động, 63% tham gia hoạt động trướckhi chấn thương và chỉ 44% tham gia các môn thể thao cạnh tranh33 Gần đây,nghiên cứu phân tích tổng hợp DeFazio và cộng sự (2020) cho thấy 48,9% trởlại mức hoạt động như trước chấn thương94 Mặc khác, nghiên cứu theo dõiquay trở lại thể thao trong thời gian từ một đến tám năm, thì thấy rằng mức độquay trở lại thể thao giảm dần theo thời gian35 Một nghiên cứu khác đánh giáthời gian theo dõi thậm chí dài hơn cho thấy tỉ lệ tham gia các môn thể thaoxoay cạnh tranh đã giảm từ 65% vào 2 năm sau phẫu thuật DCCT xuống chỉcòn 19% sau 13,5 năm theo dõi95

Nhìn chung, tỉ lệ quay trở lại thể thao vẫn còn thấp, ngoài những yếu tố như:môn thể thao, tuổi, sức mạnh cơ tứ đầu và cảm thụ bản thể giảm… Nghiên cứugần đây hơn cũng chỉ ra rằng các yếu tố tâm lý xã hội đóng một vai trò quantrọng; sợ chấn thương tái phát là nguyên nhân thường xuyên nhất của việckhông trở lại với thể thao35,87,96 Do đó, những yếu tố tâm lý xã hội có thể giảithích một phần lý do tại sao các VĐV không thể trở lại thi đấu mặc dù đã phụchồi chức năng, thể chất97 Nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng nỗi sợ táichấn thương cao hơn có liên quan tiêu cực đến các cử động của chi dưới trong

khi thực hiện tác vụ nhảy, và chức năng thể chất sau tái tạo DCCT97 Các nghiêncứu sau đó hỗ trợ thêm cho các kết luận cho thấy rằng các vận động viên khôngtrở lại mức thành tích như trước chấn thương có liên quan đến nỗi sợ về việctái chấn thương và thiếu động lực cá nhân, điều này có thể ảnh hưởng tiêu cựcđến khả năng can thiệp điều trị của vật lý trị liệu98.

Việc quay trở lại thể thao thành công cần có nhiều yếu tố và cũng bị ảnhhưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau Ngày nay, nhiều bằng chứng cho rằng sứcmạnh cơ, khả năng kiểm soát thần kinh cơ, cảm thụ bản thể và nỗi sợ tái chấnthương có lẽ là những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến việc quay trở lạithể thao thành công sau khi tái tạo DCCT93,96,99

mà không cần phẫu thuật45,72,74,101,102,103 Ardern và cộng sự (2014) đã thực hiệnđánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp để xác định khả năng trở lại thể thaosau phẫu thuật tái tạo DCCT Kết quả, chỉ 55% người bệnh trở lại với môn thểthao đối kháng và khoảng 63% người bệnh trở lại mức độ tham gia thể thaonhư trước chấn thương32 Kostogiannisi và cộng sự, cũng báo cáo rằng chỉ 23%

có thể trở lại mức hoạt động trước chấn thương mà không cần phẫu thuật104

Thêm vào đó, Buss và cộng sự cũng thấy rằng 70% người bệnh trở lại với mônthể thao có nhu cầu vừa phải ở mức độ giải trí74 Gần đây nhất, nghiên cứu củaKeays, S L & cộng sự (2018) cho thấy 89% người bệnh thiếu DCCT đượcquản lý bảo tồn người bệnh trở lại với các môn thể thao, với 30% các môn thểthao xoay45 Mặt khác, các nghiên cứu cho thấy có thể quay trở lại các hoạtđộng cường độ cao, bao gồm nhảy, cắt và xoay mà không cần DCCT59,73.Nghiên cứu điển hình không phẫu thuật là ở vận động viên (VĐV) bóng đáNgoại hạng Anh đã trở lại thi đấu mà không cần phẫu thuật trong 8 tuần sauđứt DCCT và vẫn không gặp vấn đề gì lâu dài103.

Các nghiên cứu trên các VĐV chuyên nghiệp so sánh nhóm chỉ can thiệpVLTL với nhóm phẫu thuật kết hợp VLTL đã không thực sự cho thấy bất kỳlợi ích cho nhóm phẫu thuật Đầu tiên, nghiên cứu của Roos và cộng sự (1995)

so sánh tỉ lệ các VĐV bóng đá tiếp tục tham gia 7 năm sau tổn thương DCCT,tác giả không không tìm thấy sự khác biệt giữa VĐV đã phẫu thuật và VĐVkhông phẫu thuật105 Đến năm 2000 nghiên cứu Fitzgerald và cộng sự cho thấy

tỉ lệ trở lại hoạt động trước chấn thương mức độ dao động từ 8% đến 82% ởnhững người bệnh đã được tái tạo, và từ 19% đến 82% ở những người bệnhkhông được tái tạo101 Nghiên cứu Swirtun và cộng sự (2006) theo dõi trong từ

5 đến 6 năm, với 46 người bệnh bị đứt cấp tính DCCT (18 đến 50 tuổi), chongười bệnh tự lựa chọn phương pháp điều trị để điều trị bảo tồn (n=24) hoặctái tạo DCCT (n=22), tác giả không tìm thấy sự khác biệt về mức độ hoạt động.Trên thực tế, nhóm bảo tồn có kết quả tốt hơn đáng kể về chất lượng sống(KOOS-QoL), liên quan đến khớp gối so với những người bệnh được tái tạoDCCT84

Bên cạnh đó, một nghiên cứu của Grindem và cộng sự (2012), nhóm nghiêncứu so sánh quay trở lại môn thể thao xoay (trượt tuyết) 1 năm sau đứt DCCTtrên 2 nhóm phẫu thuật so với nhóm không phẫu thuật (n=27), 17 là những

người trượt tuyết trên núi cao) Trượt tuyết được phân loại là một môn thể thaoxoay mức độ 2 (một môn thể thao đòi hỏi khắt khe không liên quan nhiều đến

sự xoắn như bóng đá và bóng rổ) Sau 1 năm theo dõi, 24/27 người (88,9%)trong nhóm không phẫu thuật đã trở lại môn thể thao như trước so với 21/27(77,8%) trong nhóm phẫu thuật73

Tâm lý là yếu tố quan trọng trong việc quay trở lại thể thao sau chấn thươngthể thao thế nhưng hiện tại rất ít các nghiên cứu xem xét mối quan hệ giữa cácyếu tố tâm lý và việc quay trở lại thể thao và giải trí32,106 Lý do phổ biến đượccác VĐV để không quay trở lại các hoạt động thể thao là sợ phải chịu một chấnthương khác33,34 Mặt khác, những người chọn điều trị bảo tồn sau chấn DCCTkhi được cung cấp thông tin về chức năng khớp gối của họ, có tác động tíchcực đến sự trở lại hoạt động thể thao và giải trí của họ sau tổn thương DCCT.Hầu hết những người cung cấp thông tin đạt được mức hoạt động hài lòng bằngcách sử dụng các chiến lược khác nhau34 Tầm quan trọng của việc sẵn sàngtâm lý để trở lại thể thao đang trở nên rõ ràng hơn và cho rằng các nghiên cứuliên quan đến chương trình VLTL-PHCN trước phẫu thuật có xu hướng chứngminh sự cải thiện điểm số khớp gối chủ quan (KOOS, IKDC), chính chươngtrình VLTL-PHCN là một quá trình quan trọng để giảm mức độ sợ hãi và chứng

sợ vận động (kinesiophobia) sau khi tái tạo DCCT106 Do đó, nên xem xét mộtloạt các yếu tố tâm lý và bối cảnh về những gì có liên quan đến việc quay trởlại hoạt động thể thao và giúp cho các can thiệp VLTL-PHCN nhằm cải thiện

tỉ lệ quay trở lại hoạt động thể thao và giải trí như trước chấn thương

2 Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tổng quan hệ thống (systematic review)

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện dựa trên các mục báo cáo ưu tiêncho đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp (PRISMA)109,110

2.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện từ tháng 10/2021 – 06/2022

2.3 Tiêu chuẩn chọn vào

Các bài báo được chọn vào tổng quan dựa trên phương pháp PICO(s) bao

gồm dân số mục tiêu (Population), can thiệp (Intervention), so sánh (Comparison), kết quả (Outcome), nghiên cứu (study)

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Chúng tôi thu thập các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc không ngẫunhiên có nhóm chứng (RCT hoặc non-RCT), nghiên cứu quan sát (nghiên cứuđoàn hệ (tiến cứu, hồi cứu)) có hai nhóm can thiệp phẫu thuật tái tạo và điều trịbảo tồn cho đứt dây chằng chéo trước Chúng tôi chỉ tìm các bài báo được công

bố bằng tiếng Anh từ năm 1990 đến nay

2.3.2 Dân số mục tiêu:

Nghiên cứu bao gồm những người lớn đã đóng sụn tiếp hợp (có hoặc không

có tham gia thể thao) bị đứt dây chằng chéo trước bao gồm bất kỳ tổn thươngnào đối với sụn chêm hoặc dây chằng bên

Thời gian theo dõi từ 12 tháng trở lên

Báo cáo dịch chuyển ra trước sau phẫu thuật (ví dụ: mức độ ngăn kéo trướckhi gập gối 100 - 200 đo bằng phương pháp đo khớp KT-1000)

Đứt dây chằng chéo trước được chẩn đoán qua chụp cộng hưởng từ (MRI)hoặc nội soi khớp

2.3.3 So sánh.

3 Chúng tôi nhận vào các tài liệu mà kết quả nghiên cứu thỏa tiêu chí sosánh nghiên cứu can thiệp phẫu thuật tái tạo với bảo tồn bằng can thiệp VLTL– PHCN cho đứt DCCT

2.3.4 Các can thiệp điều trị và kết quả:

Các nghiên cứu can thiệp phẫu thuật tái tạo và bảo tồn bằng can thiệp VLTL– PHCN cho đứt DCCT đánh giá kết quả về chức năng khớp gối, ổn định khớpgối, mức độ phục hồi môn thể thao hoặc hoạt động trước chấn thương và cácnghiên cứu được nhận vào nếu sử dụng các thang đo đánh giá kết quả:

Thang đo kết quả chính: đánh giá chức năng khớp gối bao gồm thang đo

Lysholm, thang đo Tegner, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score(KOOS), International Knee Documentation Committee (IKDC), thông số vềđộng học

Thang đo kết quả phụ: mức độ mà môn thể thao hoặc hoạt động trước chấn

thương đã được phục hồi

Đánh giá ổn định của khớp gối: chất lượng của quá trình phẫu thuật được

đánh giá theo Noyes và cộng sự (2001)107, và khuyến nghị của InternationalKnee Documentation Committee (IKDC)108, trong đó đánh giá dịch chuyển củaxương chày trên xương đùi theo chiều trước-sau sau khi phẫu thuật tái tạoDCCT cụ thể như sau: chênh lệch trung bình hai bên dưới 3 mm có độ ổn địnhtối ưu, 5 mm trở xuống có mức ổn định dưới mức tối ưu, và 6 mm trở lên làkhông đủ ổn định

2.4 Tiêu chuẩn loại ra

Đứt/tổn thương dây chằng chéo sau

Khâu dây chằng chéo trước

Nghiên cứu ở người bệnh thoái hóa khớp gối (Kellgren – Lawrence độIII/IV), bệnh viêm khớp

Các nghiên cứu phân tích cùng một nhóm nghiên cứu tại các thời điểm theodõi khác nhau

Nghiên cứu báo cáo bài xã luận, luận văn, đánh giá, chương sách, tin tức và

bất kỳ tạp chí giấy tiền chứng (Pre-proof) với toàn văn không có sẵn đều bị loại

trừ, cũng như các nghiên cứu với dữ liệu không thể trích xuất, các nghiên cứu

có chồng chéo các tập dữ liệu

Các nghiên cứu tổng quan hệ thống hay phân tích tổng hợp

Các nghiên cứu trên động vật

2.5 Chiến lược tìm kiếm y văn

Tìm kiếm có hệ thống các tài liệu dựa trên hướng dẫn PRISMA sẽ đượcthực hiện liên quan đến kết quả chức năng, mức độ hoạt động, ổn định khớpgối sau khi điều trị phẫu thuật hoặc không phẫu thuật (bảo tồn) cho đứt dâychằng chéo trước, như được trình bày trong bảng kiểm PRISMA109,110 Cáckhuyến nghị của PRISMA (các mục báo cáo ưu tiên cho đánh giá hệ thống vàphân tích tổng hợp) đóng vai trò là hướng dẫn trong quá trình phát triển tổngquan hệ thống này Bao gồm một danh sách kiểm tra gồm 27 tiêu chí và một sơ

đồ, những hướng dẫn này giúp cấu trúc tổng quan hệ một cách chặt chẽ và cóphương pháp luận109,110 Danh sách kiểm tra được sử dụng được trình bày trongphụ lục 5

Phương pháp PICO giúp xác định các từ khóa khác nhau (bảng 3.1) dựa trên

cơ sở câu hỏi nghiên cứu: (1) Có sự khác biệt về kết quả cải thiện chức năngkhớp gối, mức độ hoạt động sau phẫu thuật tái tạo DCCT so với điều trị bảotồn? (2) Có bằng chứng đánh giá lâm sàng là phẫu thuật tái tạo sẽ cho kết quả

ổn định khớp gối về lâu dài tốt hơn (>12 tháng) so với điều trị bảo tồn? Những

từ khóa này bao gồm tất cả các từ đồng nghĩa Trong trường hợp tìm kiếm cơ

sở dữ liệu PubMed, chúng tôi không dùng hỗ trợ thuật ngữ MeSH, có thể sửdụng kết hợp tất cả các từ đồng nghĩa

2.6 Tìm kiếm điện tử

Các y văn sẽ được tìm kiếm có hệ thống trên các cơ sở dữ liệu PubMed,Cochrane Library, Sciencedirect, PEDro, bài báo được xuất bản từ tháng01/1990 đến nay với sự kết hợp của các từ khóa tìm kiếm cùng thuật toánBoolean "OR, AND" để tạo thành phương trình tìm kiếm như sau:(conservative OR non-surgical OR nonsurgical OR non-operative ORnonoperative OR physiotherapy OR physical therapy OR rehabilitation ORcoper) AND (surgical OR reconstruction OR repair OR operative OR non-coper OR noncoper) AND (Anterior Cruciate Ligament tear OR AnteriorCruciate Ligament rupture) AND (function OR functional OR activity ORstability)

Bảng 3.1 Các từ khóa kết hợp theo phương pháp PICO

P Patient or Population

I Intervention

C Comparison

O Outcome

OR Anterior

CruciateLigament tear

conservative surgical function

OR Anterior

CruciateLigamentrupture

non-surgical reconstruction functional

OR physiotherapy noncoper

2.7 Tìm kiếm các tài liệu nghiên cứu khác

Chúng tôi sẽ quét danh sách tham khảo các bài báo phù hợp và thực hiệntìm kiếm bằng tay với các tạp chí khoa học lớn111

2.8 Qui trình sàng lọc

Việc tìm kiếm ban đầu và hoàn thành sàng lọc các tựa đề và tóm tắt đượcthực hiện bởi tác giả đầu tiên (Nguyễn Minh Sang) Hai tác giả (Nguyễn MinhSang, Tiến sĩ Trần Ngọc Đăng) đọc độc lập đầy đủ nội dung của tất cả các tiêu

đề tiềm năng và quyết định về việc lựa chọn bài báo phụ thuộc vào tiêu chíchọn vào Chúng tôi sẽ lọc danh sách tham khảo các bài báo phù hợp và thựchiện tìm kiếm thủ công với của các tạp chí khoa học lớn Tất cả các bài viết bịloại trừ trong nghiên cứu này sẽ được ghi lại lý do Nếu không có sự đồng thuậnchúng tôi sẽ gặp tác giả thứ ba (Tiến sĩ Séverine Abellaneda) để đưa ra kết quảcuối cùng Mẫu sơ đồ trình tự PRISMA được sử dụng trong nghiên cứu tổngquan hệ thống109

2.9 Trích xuất dữ liệu

Dữ liệu được trích xuất bởi hai người đánh giá làm việc độc lập dưới địnhdạng tập tin Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, Hoa Kỳ) Các tranh cãi đãđược giải quyết thông qua thảo luận và đồng thuận giữa những người đánh giá.Các dữ liệu sau đây sẽ được trích xuất: đặc điểm nghiên cứu (tên tác giả,năm), đặc điểm người tham gia (số lượng, độ tuổi trung bình, giới tính), canthiệp (đặc điểm điều trị cho nhóm điều trị và so sánh, liều lượng/thông số điều

trị, đồng can thiệp, thời gian theo dõi), kết quả được đánh giá (mục đích, thang

đo lường) và kết quả chính (giá trị trung bình cuối nghiên cứu, lợi ích tuyệt đối,báo cáo kết quả)

2.10 Đánh giá chất lượng của các nghiên cứu chọn vào

Thang điểm Cơ sở dữ liệu Bằng chứng Vật lý trị liệu (PEDro scale) là thangđánh giá chất lượng đáng tin cậy để đánh giá chất lượng phương pháp luận vàgiá trị nội tương quan của nghiên cứu RCT hoặc non - RCT 112 Thang điểmnày bao gồm 11 mục có thể đóng góp 1 (một) điểm vào tổng điểm nếu chúngđạt yêu cầu, ngoại trừ mục 1 (tiêu chí về tính đủ điều kiện), được cho điểm “có”hoặc “không” Một nghiên cứu có thể nhận được điểm tối đa là 10 Đánh giáchất lượng của Foley được sử dụng để giải thích điểm số113 (phụ lục 6).

PEDro Scale bao gồm 11 tiêu chí:

1 Tiêu chuẩn chọn và loại xác định rõ ràng

2 Chia nhóm ngẫu nhiên các đối tượng nghiên cứu

3 Chia nhóm được giấu kín

4 Tương đồng giữa các nhóm tại thời điểm chọn

5 Làm mù đối tượng tham gia

6 Làm mù người điều trị khi thực hiện trị liệu

7 Làm mù người đo lường kết quả

8 Mất theo dõi ít hơn 15%

9 Phân tích ý định điều trị (ITT)

10 So sánh thống kê giữa các nhóm

11 Điểm đo lường và đo lường các biến số

Các nghiên cứu đạt điểm 9–10 được coi là có chất lượng “xuất sắc” về mặtphương pháp, các nghiên cứu có điểm PEDro từ 6–8 được coi là có chất lượng

“tốt”, các nghiên cứu cho điểm từ 4–5 được coi là có chất lượng “khá”, và các

nghiên cứu cho điểm dưới 4 được cho là có chất lượng “kém” (nguy cơ sai lệchcao)113, 114.

Đánh giá chất lượng cho các nghiên cứu quan sát, dựa trên thang điểmNewcastle-Ottawa (Newcastle-Ottawa Scale (NOS)) bao gồm 3 yếu tố: lựachọn người bệnh, khả năng so sánh của các nhóm nghiên cứu và đánh giá kếtquả115 Điểm 0-9 (được ghi là sao (*)) được phân bổ cho mỗi nghiên cứu Các

nghiên cứu với 6 sao trở lên được coi là chất lượng cao (phụ lục 7).

Hai tác giả (Nguyễn Minh Sang và TS Trần Ngọc Đăng) sẽ đánh giá độclập đánh giá chất lượng theo thang điểm Newcastle-Ottawa Nếu không có sựđồng thuận, chúng tôi sẽ gặp tác giả thứ ba (Tiến sĩ Séverine Abellaneda) đểđưa ra kết quả cuối cùng

2.11 Xử lý dữ liệu bị thiếu

Nếu dữ liệu không được báo cáo, nếu có thể, chúng tôi sẽ liên hệ với các tácgiả để yêu cầu dữ liệu bị thiếu, đặc biệt là đối với những dữ liệu cần thiết đểhoàn thành nghiên cứu tổng quan hệ thống

2.12 Quy trình nghiên cứu

Bước 1: dựa trên câu hỏi và mục tiêu nghiên cứu hình thành phương trìnhtìm kiếm nghiên cứu trên các cơ sở dữ liệu khoa học

Bước 2: Lọc dựa vào tiêu chí chọn vào/loại ra theo tiêu đề và tóm tắt

Sau khi tìm kiếm trên các cơ sở dữ liệu, nhập vào EndNote, xuất ra fileexcel Loại bỏ những nghiên cứu xuất hiện hai lần

Đọc tên đề tài và tóm tắt của các nghiên cứu, loại bỏ các nghiên cứu khôngthỏa các tiêu chuẩn chọn vào Đối với các nghiên cứu không thỏa tiêu chí chọnvào sẽ được ghi chú lý do cụ thể

Bước 3: Tải toàn văn các nghiên cứu và đọc bản toàn văn của từng nghiêncứu, tiếp tục loại bỏ những nghiên cứu không thỏa các tiêu chuẩn chọn vào

Bước 4: tổng hợp các tài liệu tham khảo của các nghiên cứu chọn vào, lọc

ra nghiên cứu phù hợp có thể đưa vào nghiên cứu

Bước 5: trích xuất các dữ liệu nghiên cứu

Bước 6: đánh giá chất lượng của các nghiên cứu dựa trên các thang đo đánhgiá chất lượng nghiên cứu: thang điểm Newcastle-Ottawa

Bước 7: tổng hợp và phân tích các dữ liệu

Bước 8: Trình bày các kết quả

Nghiên cứu đã được xét duyệt và thông qua Hội đồng Đạo đức Y sinh học

số 681/HĐĐ Đ-ĐHYD ngày 05/09/2022 của Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

về việc chấp thuận các vấn đề đạo đức NCYSH của Hội đồng Đạo đức trongnghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

3 Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 Kết quả tìm kiếm

Sơ đồ PRISMA mô tả kết quả quy trình tìm kiếm và sàng lọc các nghiên

cứu (sơ đồ 3.1)109 Việc tìm kiếm thông qua bốn cơ sở dữ liệu PubMed,Cochrane Library, Sciencedirect, PEDro có 694 nghiên cứu có khả năng phùhợp Chúng tôi sàng lọc loại bỏ 186 bài trùng lắp, tiếp theo chúng tôi đọc vàsàng lọc tiêu đề và tóm tắt không phù hợp với tiêu chuẩn nhận vào (n=481).Đánh giá danh sách tài liệu tham khảo của 27 bài báo, chúng tôi không tìm thấybài báo nào phù hợp để đưa vào nghiên cứu Hai mươi bảy bài được đánh giáchi tiết hơn khi đọc toàn văn Nguyễn Minh Sang và TS Trần Ngọc Đăng đãđánh giá độc lập các can thiệp, các kết quả được nêu rõ trong mỗi nghiên cứu,

vì vậy chúng tôi đã loại bỏ chín nghiên cứu đã bị loại do thiếu dữ liệu về sự ổnđịnh của khớp gối sau phẫu thuật Các lý do loại trừ khác là ba nghiên cứu dokhâu dây chằng chéo trước và hai nghiên cứu không có nhóm phẫu thuật Kếtquả có 13 nghiên cứu được đủ điều kiện với những tiêu chí nhận vào được lựachọn vào nghiên cứu tổng quan hệ thống Nếu không có sự đồng thuận, chúngtôi sẽ gặp tác giả thứ ba (Tiến sĩ Séverine Abellaneda) để đưa ra kết quả cuốicùng

Các nghiên cứu mà chúng tôi sàng lọc đưa vào tổng quan bao gồm hainghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có đối chứng (trong đó hai nghiên cứu củaFrobell và cộng sự (2010) và (2013) được xem như là một nghiên cứu)13,14,70,năm nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu không ngẫu nhiên68,73,116,117,118, và sáu nghiêncứu quan sát hồi cứu16,46,119,120,121,122 Tổng số 1246 người bệnh được khảo sát(tái tạo dây chằng chéo trước n = 675; điều trị bảo tồn n = 571) Thời gian trungbình từ khi tổn thương đến khi tái tạo dây chằng chéo trước là 5,5 tháng (từ 1,5đến 44,4 tháng) Thời gian trung bình để phẫu thuật trong các nghiên cứu chothấy phẫu thuật tốt hơn là 3,3 tháng (1,5 đến 35,0), so với 6,0 tháng (2,5 đến

44,4) trong các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật và điều trị bảo tồn có giá trị

ngang nhau Thời gian theo dõi trung bình là 117,2 tháng (12 đến 276) (bảng

3.2).

3.2 Đánh giá chất lượng nghiên cứu

Chất lượng của nghiên cứu (điểm NOS) như được trình bày trong bảng 3.3,ngoại trừ 5 nghiên cứu có chất lượng thấp NOS=5, có 8 nghiên cứu có chấtlượng cao NOS ≥ 6 Chỉ có hai nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng,được làm mù trước khi phân nhóm, nhưng nghiên cứu có thể có khả năng sailệch cao, vì người đánh giá kết quả không được làm mù13,14,70 Chỉ có 2 nghiêncứu làm mù những người đánh giá kết quả16,121

3.3 Đánh giá ổn định khớp gối

Có hai nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có đối chứng, Tsoukas và cộng sựcho thấy mức độ ổn định trước-sau tốt hơn sau phẫu thuật (1,5 ± 0,2 mm) sovới sau khi điều trị bảo tồn (4,5 ± 0,5 mm) với thời gian theo dõi 10 năm70(bảng 3.4) Ngược lại, dữ liệu thu được bởi Frobell và cộng sự (2010) cho thấy khớp

gối không đủ ổn định trước-sau sau khi phẫu thuật tái tạo DCCT (điểm

KT-1000 trung bình cho chênh lệch hai bên là 6,6 mm) (bảng 3.6) 13,14 Tổng cộng,mức độ ổn định đã đạt tối ưu sau phẫu thuật được ở 9 trong số 13 nghiên cứu

(bảng 3.4, bảng 3.5).

3.4 Chức năng khớp gối

Hai nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có đối chứng có những phát hiện khácnhau liên quan đến chức năng khớp gối13,14,70 Trong khi, nghiên cứu tiền cứucủa Tsoukas và cộng sự cho thấy kết quả chức năng tốt hơn sau phẫu thuật sovới điều trị bảo tồn (điểm IKDC 86,8 ± 6,5 điểm so với 77,5 ± 13,8điểm)70(bảng 3.4) Mặt khác Frobell và cộng sự không tìm thấy sự khác biệt

đáng kể về điểm KOOS hoặc Tegner giữa nhóm phẫu thuật và điều trị bảo tồn

với tùy chọn phẫu thuật trì hoãn13,14 (bảng 3.6) Trong số mười ba nghiên cứu

được đưa vào tổng quan, sáu nghiên cứu cho thấy chức năng khớp gối tốt hơnđáng kể (Lysholm, KOOS, IKDC, Tegner, hoặc thông số động học) sau khi tái

tạo dây chằng chéo trước (bảng 3.4) 46,70,116,119,120,122.Bảy nghiên cứu đã mô tảcác kết quả chức năng tương tự nhau ở cả hai nhóm điều trị13,14,16,68,73,117,118,121

(bảng 3.5, bảng 3.6) Trong số sáu nghiên cứu cho thấy phẫu thuật hiệu quả

hơn điều trị bảo tồn về chức năng khớp gối, trong đó có 5 nghiên cứu cho thấy

sự ổn định tối ưu sau phẫu thuật (bảng 3.4) Trong số bảy nghiên cứu không

mang lại bằng chứng ưu thế về chức năng khớp gối đối với điều trị phẫu thuậthoặc bảo tồn, chỉ có 4 nghiên cứu đạt được dịch chuyển trước sau dưới 3 mm

(bảng 3.5, bảng 3.6)13,16,68,117

Mặc dù Markström và cộng sự (2018) nhận thấy điểm số Lysholm vàTegner tương đương và điểm KOOS sinh hoạt hàng ngày (ADL) và điểmKOOS thể thao tốt hơn sau khi điều trị bảo tồn, tác giả tìm thấy bằng chứng về

sự ổn định chức năng tốt hơn đáng kể trong các bài thử nghiệm nhảy một chânsau khi tái tạo dây chằng chéo trước (nhảy trên cao: R2 = 0,15 đến 0,26; tiếpđất: R2 = 0,2 đến 0,28) sau 23 năm118 (bảng 3.5) Mặt khác, sự ổn định chức

năng trong thử nghiệm nhảy một chân sau phẫu thuật của hai tác giả nghiêncứu Van Yperen và cộng sự (2018) theo dõi 20 năm và Grindem và cộng sự(2012) theo dõi một năm lại không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm

(bảng 3.4)16,73

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ PRISMA về chiến lược tìm kiếm và sàng lọc nghiên cứu

Nghiên cứu tìm kiếm qua các cơ sở

dữ liệu (n = 694) PubMed n= 532 Cochrane Library n = 142 Sciencedirect n = 19 PEDro n=1

qua các tài liệu tham khảo từ các nghiên cứu khác (n=0)

Nghiên cứu sau khi loại trùng lắp

(n=508)

Nghiên cứu sàng lọc (n=508)

Nghiên cứu loại trừ sau khi đọc tiêu đề và tóm tắt

(n = 481)

Toàn văn được đánh giá lựa chọn (n=27)

Các bài báo toàn văn bị loại trừ,

có lý do (n = 14) Không theo dõi được tính ổn định sau phẫu thuật (n=9)

Khâu dây chằng chéo trước (n=3) Không có nhóm phẫu thuật (n=2) Nghiên cứu đưa vào

tổng quan hệ thống (n=13)

Nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống (n=13)

Nghiên cứu loại trừ (n =186)

2 Tuổi (phẫu thuật/điều trị bảo tồn)

3 Theo dõi, tháng

Ổn định trước sau (chênh lệch giữa hai bên [mm])

(phẫu thuật/

điều trị bảo tồn)

Điểm Lysholm (phẫu thuật/

3.1 (±2.0) Rủi ro thấp: 2.0 (± 2.0)/

sự (2016) 70

1 17/15

2 Phẫu thuật: 31 (20 đến 36) Bảo tồn: 33 (25 đến 39)

1.5 (± 0.2)/4.5 (±0.5)* 1 – 1 86.8 (±6.5)/

77.5 (±13)* 1

–