So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của tê thám vết mổ và tê qua các cân bụng trong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày bán thân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---GIAO HỮU TRƯỜNG VINH SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA TÊ THẤM VẾT MỔ VÀ TÊ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG TRONG PHẪU THUẬ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-GIAO HỮU TRƯỜNG VINH

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA TÊ THẤM VẾT MỔ VÀ TÊ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-GIAO HỮU TRƯỜNG VINH

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA TÊ THẤM VẾT MỔ VÀ TÊ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

MÃ SỐ: NT 62 72 33 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS BS HOÀNG QUỐC THẮNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ii

DANH MỤC HÌNH iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đau sau phẫu thuật nội soi cắt dạ dày 4

1.2 Các phương pháp giảm đau trong phẫu thuật cắt dạ dày nội soi 5

1.3 Tình hình nghiên của TAP block và tê thấm vết mổ trong và ngoài nước 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Đối tượng nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.5 Biến số nghiên cứu 31

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.7 Quy trình nghiên cứu 33

2.8 Phương pháp xử lí và phân tích dữ liệu 40

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Lưu đồ nghiên cứu 42

3.2 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 43

3.3 So sánh hiệu quả giảm đau giữa 2 nhóm 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm chung 50

4.2 Tổng lượng morphine 24h sau mổ 51

4.3 Thời gian giảm đau sau phẫu thuật 54

4.4 Mức độ đau khi nghỉ ngơi và khi vận động 56

4.5 Tỷ lệ buồn nôn , nôn , suy hô hấp trong 24 giờ đầu sau mổ 56

4.6 Ưu điểm của nghiên cứu 57

4.7 Hạn chế của nghiên cứu 58

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI BỆNH THAM GIA

NGHIÊN CỨU VÀ PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 4: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận văn của tôi được thực hiện trong thời gianqua Những số liệu và kết quả nghiên cứu là trung thực, hoàn toàn được thựchiện tại Bệnh viện nhân dân Gia Định, không sao chép bất kỳ nguồn nàokhác

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

Tác giả nghiên cứu

Giao Hữu Trường Vinh

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ

ANH-VIỆT

VIẾT TẮT THUẬT NGỮ TIẾNG ANH THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT

Anesthesiologist

Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ

kiểm soát

Scale

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Thần kinh chi phối vùng thành bụng 10

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang vùng bụng- lưng bên phải 11

Hình 1.3 Hình ảnh thuốc tê lan trong kỹ thuật TAP dưới sườn 13

Hình 1.4 Tê thấm lớp phúc mạc 16

Hình 1.5 Tê thấm lớp bao cơ 17

Hình 1.6 Tê thấm lớp mô dưới da 17

Hình 1.7 Đi kim tê thấm vết mổ 18

Hình 3.1: Lưu đồ nghiên cứu 42

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 43Bảng 4.1: So sánh lượng morphine giữa các nghiên cứu 52Bảng 4.2 So sánh thời gian giảm đau sau mổ giữa các nghiên cứu 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3-1: So sánh thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm 45Biểu đồ 3-2: So sánh lượng morphine 24 giờ giữa 2 nhóm 46Biểu đồ 3-3: Biểu đồ Kaplan Meier biểu diễn tỷ lệ % người bệnh ở mỗi nhómkhông sử dụng morphine theo thời gian 47Biểu đồ 3-4: So sánh điểm đau lúc nghỉ theo thời gian 48Biểu đồ 3-5: So sánh điểm đau lúc vận động theo thời gian 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật vùng bụng trên hiện nay baogồm: Giảm đau ngoài màng cứng đoạn ngực, các liệu pháp morphine đườngtoàn thân, các kỹ thuật giảm đau thành bụng như (tê thấm vết mổ, tê qua cáclớp cân bụng) Trong các phương pháp trên thì tê ngoài màng cứng đã chothấy nhiều ưu thế vượt trội đặc biệt là trong phẫu thuật mổ hở do có khả nănggiảm đau tạng và giảm đau thành, giảm đáp ứng stress của cơ thể với đau.Tuy nhiên trong bối cảnh ngày nay, phẫu thuật nội soi đang dần thay thế phẫuthuật mổ hở thì vai trò của gây tê ngoài màng cứng cần được xem xét lại dophương pháp này có những điểm bất lợi như tăng thời gian bất động sau phẫuthuật, tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu, tăng nguy cơ bí tiểu, phong bế vận

, cũng như là các tai biến như tổn thương tủysống , nhiễm trùng thần kinh trung ương, tụt huyết áp Do đó, thực hành lâmsàng ngày nay hướng đến việc sử dụng các phương pháp giảm đau thành bụng

ít gây biến chứng nguy hiểm như tê qua các lớp cân bụng (Transversusabdominis plane block -TAP Block) hoặc tê thấm vết mổ kết hợp với cácthuốc giảm đau tĩnh mạch để giảm đau tạng trong phẫu thuật nội soi

Trong các phương pháp giảm đau thành bụng thì hiệu quả giảm đau củaTAP Block trong phẫu thuật bụng dưới đã được đánh giá qua các nghiên cứu

trong

trong phẫu thuật phục hồi thành bẹn cho thấy kết quả giảm được đáng kể liềumorphine sau mổ, điểm đau theo thang điểm nhìn (Visual Analogue Scale-VAS) khi nghỉ và vận động kèm thời gian nằm viện Trên thế giới đã có nhiềunghiên cứu chứng minh hiệu quả giảm đau của TAP block trong các loại PT

với lượng morphine sau mổ giảm từ 30-40% và điểm VAS tại các thời điểmsau mổ giảm có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, việc thực hiện TAP-Block đòihỏi máy siêu âm, người thực hiện phải qua đào tạo nên không phải bệnh việnnào cũng có thể làm được Do đó, một phương pháp giảm đau thành bụngkhác là tê thấm vết mổ đang được ưa chuộng vì nó có những ưu điểm như íttốn thời gian và chi phí, dễ thực hiện trên hầu hết người bệnh và hiệu quảgiảm đau đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu như nghiên cứu của

đau trong 24 giờ sau mổ có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tê thấm với nhómchứng (2,2 với 3,4) và thời gian vận động sớm (52,2 giờ với 92,7 giờ) hay

morphine cứu hộ ở nhóm tê thấm so với nhóm chứng (2% với 16,3%) vàkhông khác biệt có ý nghĩa so với nhóm tê ngoài màng cứng

Khi so sánh giữa tê thấm vết mổ và TAP Block thì tê thấm vết mổ có cácđiểm ưu thế hơn như ít tốn thời gian, chi phí thấp hơn TAP Block và dễ thựchiện Trong khi TAP block lại bị giới hạn trên các người bệnh có bất thườnggiải phẫu thành bụng Trên thực tế, hiệu quả giảm đau sau mổ trên phẫu thuậtnội soi của tê thấm vết mổ có tương đương với TAP block hay không? Đây làmột vấn đề nhận được nhiều sự quan tâm nhưng vẫn chưa được làm sáng tỏ.Dựa trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “So sánh hiệu quả giảmđau sau mổ của tê thấm vết mổ và tê qua các lớp cân bụng trong phẫu thuậtnội soi cắt dạ dày bán phần” nhằm trả lời câu hỏi: Hiệu quả giảm đau trong 24giờ đầu sau mổ của tê thấm vết mổ có tương đương tê qua các lớp cân bụngtrong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày bán phần hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh tổng lượng morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuậtgiữa nhóm TAP và nhóm tê thấm

2 So sánh thời gian giảm đau sau phẫu thuật giữa nhóm TAP và nhóm têthấm

3 So sánh mức độ đau khi nghỉ ngơi và khi vận động theo thang điểmVAS tại các thời điểm 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 12 giờ và 24 giờ sau mổ

4 Xác định tỉ lệ xuất hiện các tác dụng phụ của morphine (suy hô hấp,nôn buồn và nôn) ở 2 nhóm TAP block và tê thấm vết mổ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đau sau phẫu thuật nội soi cắt dạ dày

Đau sau phẫu thuật nội soi cắt dạ dày gồm có nhiều yếu tố trong đó có cảmgiác đau từ vết mổ dọc trên rốn và 4 đến 6 vết trocar ở thành bụng, cảm giácđau tạng gây ra bởi quá trình bóc tách, thao tác của phẫu thuật và đau do bơm

chế như: khi mô bị tổn thương do phẫu thuật sẽ kích thích sự tiết ra histamin

và các chất trung gian của quá trình viêm như bradykinin, prostaglandins,

thể cảm giác đau ở ngoại biên Các thụ thể này sẽ khởi động quá trình gửi tínhiệu đau về hệ thần kinh trung ương và quá trình viêm do thần kinh

biên được dẫn truyền bởi sợi thần kinh A-delta và C về trung ương Sự dẫntruyền các tín hiệu đau từ ngoại biên về hệ thần kinh trung ương sẽ dẫn đếncác phản ứng stress của hệ thần kinh-nội tiết (trục hạ đồi-tuyến yên-vỏ thượngthận và phản ứng của tủy thượng thận) Các phản ứng này làm tăng trương lựcgiao cảm, tăng tiết catecholamine và các hormone dị hóa (cortisol, glucagon,hormone chống bài niệu, aldosterone, renin, angiotensin II) và giảm cáchormone đồng hóa, qua đó làm tăng giữ muối nước, tăng đường huyết, acidbéo tự do, thể ketone và lactate Tình trạng cân bằng nitrogen âm tính và dịhóa đạm có thể cản trở quá trình hồi phục của người bệnh.Tình trạng tăngđường huyết góp phần làm cho vết mổ lâu lành và suy yếu chức năng miễndịch Tình trạng tăng trương lực giao cảm có thể làm tăng nhu cầu oxy cơ timdẫn đến nguy cơ thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim và góp phần làm tăng

nguy cơ liệt ruột sau mổ Phản ứng của hệ thần kinh-nội tiết còn tăng cườngcác tác động sinh lý có hại lên các vùng khác của cơ thể như làm tăng các yếu

tố đông máu, giảm các yếu tố chống đông , làm tăng hoạt tiểu cầu và độ nhớtmáu qua đó làm tăng nguy cơ biến chứng thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên

xạ tủy sống có hại gây ức chế thần kinh hoành qua đó làm giảm chức năng hô

nông hơn, hạn chế ho khạc qua đó làm tăng nguy cơ biến chứng hô hấp sau

mổ Thời gian hiện diện của các phản ứng thần kinh-nội tiết với stress tỷ lệthuận với mức độ thương tổn do phẫu thuật Đường mổ và vết thương kíchthích phẫu thuật làm tổn thương thần kinh và gây viêm mô, dẫn đến hiệntượng nhạy cảm ngoại biên và trung ương Nếu giai đoạn đau cấp sau mổkhông được kiểm soát tốt thì sẽ làm kích hoạt thụ thể N-metyl-d-aspartate

1.2 Các phương pháp giảm đau trong phẫu thuật cắt dạ dày nội soi

Đau sau phẫu thuật được cấu thành bởi nhiều cơ chế sinh lý bệnh trong cơthể Do đó, nếu chỉ sử dụng một phương thức giảm đau đơn lẻ thì rất khó đạtđược hiệu quả giảm đau mong muốn.Vì vậy, phương thức giảm đau đa môthức đã được sử dụng phổ biến hiện nay nhằm tối ưu hóa việc kiểm soát đausau phẫu thuật Nguyên tắc của giảm đau đa mô thức là sử dụng phối hợpnhiều chiến lược và nhóm thuốc kiểm soát đau nhằm giúp người bệnh có thểphục hồi vận động sớm, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm và giảm thiểu

người bệnh, kỹ thuật gây tê vùng (tê thấm, tê thần kinh ngoại biên, tê trụcthần kinh trung ương) và phối hợp các nhóm thuốc giảm đau có cơ chế tác

dụng và thụ thể đích khác nhau nhằm tạo ra tác dụng giảm đau hiệp đồng, phùhợp cơ chế sinh lý bệnh và tác dụng phụ giảm thiểu.

1.2.1 Giảm đau bằng opioids

Nhóm thuốc opioid đóng vai trò quan trọng trong thực hành gây mê, hồisức và điều trị đau Nhóm thuốc này khởi phát tác dụng qua việc gắn có hồiphục lên các thụ thể chuyên biệt ở hệ thần kinh trung ương như: mu (μ),kappa (ĸ), delta (δ), sigma (ϭ) Về mặt lý thuyết thì opioid không có liều trầnnhưng trên thực tế, hiệu quả giảm đau của opioid bị giới hạn bởi hiện tượngdung nạp thuốc và các tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, an thần, ức chế hôhấp Opioid có thể được đưa vào cơ thể qua các con đường như qua da, tiêmdưới da, tiêm bắp hoặc uống nhưng đường dùng phổ biến nhất để giảm đausau mổ là tiêm tĩnh mạch Ngoài ra, opioid cũng có thể được tiêm vào khoangngoài màng cứng hay dưới màng nhện Nồng độ thuốc trong máu có thể cókhác biệt lớn giữa các đường dùng Thông thường, opioid được cho quađường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch để điều trị đau sau mổ mức độ vừa đếnnặng bởi vì các đường này khởi phát tác dụng giảm đau nhanh, đáng tin cậyhơn đường uống và phù hợp với các người bệnh không thể sử dụng thuốc quađường uống sau mổ Việc chuyển đổi sang sử dụng opioid đường uốngthường được thực hiện sau khi người bệnh đã có thể ăn uống trở lại và cơn

Do mỗi người bệnh có một ngưỡng chịu đau khác nhau , cơ địa và bệnhnền khác nhau kèm với các yếu tố khách quan khác như sự chậm trễ liên quanđến hành chính khi cho thuốc đã dẫn đến việc sử dụng opioid dò liều tĩnhmạch truyền thống có thể không mang lại hiệu quả giảm đau như mong muốn.Nhằm khắc phục các vấn đề nêu trên thì phương pháp giảm đau tĩnh mạch do

người bệnh tự kiểm soát hay IV PCA (Intravenous Patient-ControlledAnalgesia) được ra đời IV PCA giúp tối ưu hóa việc phân phối thuốc opioid

và giảm thiểu tác động của sự biến thiên về dược động, dược lực học trongmỗi người bệnh Bản chất của IV PCA dựa trên tiền đề là có tồn tại cơ chếđiều hòa ngược âm tính (negative-feedback loop) trong đau, khi cơn đau xảy

ra thì nhu cầu giảm đau xuất hiện và người bệnh sẽ tự dùng thuốc giảm đauvới liều đã được định sẵn, khi cơn đau được giảm xuống đáng kể thì nhu cầugiảm đau sẽ không còn Dụng cụ PCA sẽ được lập trình, cài đặt một vài thông

số bởi bác sĩ như liều yêu cầu (liều bolus), thời gian khóa, liều nền Trong đóliều yêu cầu hay liều bolus đóng vai trò quan trọng chính yếu trong hiệu quảgiảm đau của IV PCA vì nếu không đủ thì sẽ không giảm đau hiệu quả, nếu

dư thì có nguy cơ bị các tác dụng phụ của opioid Mặc dù liều thuốc tối ưucho liều yêu cầu vẫn chưa được xác định chính xác, dựa theo các dữ liệunghiên cứu hiện có thì liều yêu cầu được khuyến nghị là 1mg cho morphine

và 40 ug cho fentanyl trên những người bệnh chưa dung nạp opioid hay sửdụng lần đầu Thời gian khóa cũng có thể ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau,bởi nếu thời gian khóa quá dài thì sẽ giảm đau không đủ, quá ngắn thì ngườibệnh sẽ có thể tự thêm 1 liều bolus khác khi liều bolus trước đó chưa kịp pháthuy tác dụng, việc này sẽ dẫn đến tích tụ liều và tăng nguy cơ mắc phải tácdụng phụ của thuốc Mặc dù, thời gian khóa tối ưu cũng vẫn chưa được xácđịnh nhưng thường nằm khoảng từ 5 tới 10 phút dựa vào loại thuốc opioidđược sử dụng Phần lớn máy PCA cho phép dùng liều duy trì hay liều nền bêncạnh liều yêu cầu nhằm mang lại hiệu quả giảm đau khi ngủ Tuy nhiên, liềunền hay liều duy trì của PCA chỉ được xem là có lợi ích trên người bệnh đã

Gần đây nhiều nghiên cứu ghi nhận morphine có tác động lên thụ thể

điều chình bằng việc tăng hay giảm liều thuốc19

Hiện tượng này có thể xảy ra

các tác dụng phụ và hiện tượng tăng đau của opioids, các phương pháp giảmđau khác cần được thêm vào

 Một số loại thuốc giảm đau thường dùng phối hợp với opioids

đường tĩnh mạch

Paracetamol hay acetaminophen là một loại thuốc giàm đau dùng để điềutrị đau có mức độ từ nhẹ đến trung bình và thường dùng phối hợp với oipoidshay các loại thuốc giảm đau khác để điều trị đau sau mổ Paracetamol có tácdụng giảm đau, hạ sốt, thời gian tác dụng kéo dài từ 4-6 giờ Hiệu quả củaparacetamol trong việc tiết kiệm morphine, giảm chi phí và thời gian nằm

Nefopam là một thuốc giảm đau trung ương, tác dụng thông qua việc ứcchế tái hấp thu những chất trung gian dẫn truyền cảm giác đau như serotonin,norepinephrine và dopamine Nefopam có xu hướng tạo ra ít tác dụng phụ,không gây ức chế hô hấp, và ít có khả năng lạm dụng hơn và vì vậy rất hữuích Đây là một là một phương pháp điều trị bổ trợ để sử dụng cùng vớiopioid hoặc các thuốc giảm đau khác Nghiên cứu của Hyo-Seok Na và cộng

sự cho thấy nefopam làm giảm tổng lượng morphine, tần suất dùng liều giảmđau cứu hộ trong vòng 6 giờ đầu sau mổ ở người bệnh phẫu thuật nội soi cắt

1.2.2 Giảm đau ngoài màng cứng

Giảm đau ngoài màng cứng là kỹ thuật tê vùng bằng cách bơm một lượngthuốc tê vào khoang ngoài màng cứng nhằm giảm đau cho các loại phẫu thuậtnhư phẫu thuật vùng bụng, lồng ngực, sản-phụ khoa Kỹ thuật này có ưu điểm

vượt trội là mang lại hiệu quả giảm đau thành và đau tạng kèm với giảm cácphản ứng stress sau mổ của cơ thể Khi có sử dụng thuốc tê kèm liều thấp

màng cứng làm giảm tỷ lệ mắc biến chứng hô hấp sau mổ ở bênh nhân phẫu

màng cứng giúp làm giảm lượng morphine dùng trong 6 giờ đầu sau mổ vàphục hồi nhu động ruột sớm hơn trên người bệnh phẫu thuật nội soi cắt dạdày Tuy nhiên kỹ thuật này cũng có những điểm bất lợi như độ khó của thủthuật có thể thay đổi tùy theo vùng muốn gây tê và cơ địa người bệnh (già,béo phì) Ta biết rằng khoang ngoài màng cứng đoạn thắt lưng là rộng nhất(5-6mm) và hẹp hơn ở đoạn ngực (3-5mm) Vì vậy, kỹ thuật tê ngoài màngcứng đoạn thắt lưng thuận lợi và tỷ lệ thành công cao hơn đoạn ngực Kỹthuật tê ngoài màng cứng đoạn ngực đòi hỏi người thực hiện phải có trình độ

kỹ thuật cao hơn Ngoài ra, một số nghiên cứu chứng minh gây tê ngoài màngcứng đoạn ngực làm tăng nguy cơ tồn dư nước tiểu, tăng thời gian nằm viện,

1.2.3 Tê qua các lớp cân bụng (TAP block)

Tê qua các lớp cân bụng (TAP block) là kỹ thuật bơm 1 lượng thuốc tê vàogiữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng hay giữa bao cơ thẳng bụng và cơngang bụng nhằm phong bế các dây thần kinh chi phối vùng bụng trước (T7đến L1) bao gồm thần kinh liên sườn (T7-T11), thần kinh dưới sườn (T12),thần kinh bụng- sinh dục lớn, thần kinh chậu - hạ vị, thần kinh hạ vị và thầnkinh sinh dục bé, thần kinh chậu bẹn (L1) Ngày nay, TAP block dưới hướngdẫn siêu âm đã trở thành phương pháp giảm đau phổ biến trong các phẫu

thuật liên quan đến thành bụng, dưới sự hỗ trợ của siêu âm thì hình ảnh giảiphẫu và vị trí kim được hiện lên rõ nét, góp phần làm tăng độ chính xác và tỷ

lệ thành công TAP block có thể được thực hiện tại nhiều vị trí dọc theo thànhbụng từ bờ sườn đến mào chậu Ban đầu, kỹ thuật này được thực hiện ở vùngbụng bên và chỉ có hiệu quả giảm đau ở vùng thành bụng dưới rốn, sau nàythì kỹ thuật TAP block dưới sườn được ra đời và cung cấp hiệu quả giàm đaucho vùng thành bụng được chi phối cảm giác ở mức T6

1.2.3.1 Giải phẫu

Các phân nhánh trước của rễ thần kinh T6 -T11 chi phối cảm giác cho vùngbụng trước Các dây thần kinh tủy sống của vùng bụng đi giữa các lớp cơ củathành bụng rồi uốn cong ra phía trước ở vị trí mặt trên của cơ ngang bụng.Sau đó, các dây thần kinh đâm xuyên qua bao cơ sau và bụng cơ của cơ thẳng

1.1)

Hình 1.1 Thần kinh chi phối vùng thành bụng

Trên thực tế, vị trí mà thần kinh cảm giác đi ra mặt phẳng cơ ngang bụngthường có sự khác biệt đáng kể giữa các người bệnh Điều này có thể dẫn đếnviệc tê không hoàn toàn và không dự đoán được hiệu quả tê khi thực hiệnTAP block quá lệch về phía trước thành bụng Ngoài ra còn có những nhánhthần kinh xuyên ra phía bên góp phần quan trọng trong việc chi phối cảm giáccủa thành bụng trước – bên (Hình 1.2) Những nhánh này có thể đóng vai tròchính trong việc dẫn truyền cảm giác đau từ các vết mổ không nằm trênđường giữa thành bụng Do đó, TAP block nên được thực hiện càng về phíabên càng tốt để bao phủ các nhánh thần kinh này trước khi các nhánh này đi

ra khỏi mặt phẳng giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang vùng bụng- lƣng bên phải

1.2.3.2 Cơ chế giảm đau của TAP Block

Mục đích của TAP block là đưa thuốc tê vào mặt phẳng cơ ngang bụngnhằm phong bế các dây thần kinh đi qua đây, qua đó làm gián đoạn dẫntruyền cảm giác từ vùng da và cơ thành bụng về sừng sau tủy sống và tạo ratác dụng giảm đau Độ rộng và hiệu quả giảm đau của TAP block phụ thuộcvào mức độ lan tỏa của thuốc tê

Năm 2011, Carney đã nghiên cứu độ lan của thuốc tê trong các cách tiếpcận TAP block bằng việc thêm thuốc cản quang gadolium và kiểm tra lại bằngMRI 1, 2 và 4 giờ sau khi gây tê Nhóm thứ nhất tác giả tiếp cận TAP blockqua tam giác Petit Nhóm thứ hai tiếp cận qua đường dưới bờ sườn từ phíatrước Nhóm thứ ba từ đường nách giữa và nhóm cuối cùng là từ phía sau Kếtquả ghi nhận nhóm thứ nhất tiếp cận qua tam giác Petit thì ưu thế lan ra phíasau và lắng đọng gần bờ ngoài cơ lưng rộng và khoang cạnh cột sống T4 –L2 Nhóm tiếp cận đường nách giữa thì sự lan ra phía trước là chủ yếu, một ít

ra phía sau Đặc biệt đối với nhóm tiếp cận dưới sườn thì thuốc tê lan từ bờngoài cơ thẳng bụng , đi song song với bờ sườn và đến đường nách giữa (hình1.3 ) , lan về phía đầu thì cao nhất đến khoảng liên sườn 9 -10, lan về phíadưới thấp nhất đến mào chậu Nhóm cuối cùng tiếp cận từ phía sau thì sự lan

.Như vậy, vị trí đi kim trong TAP block ảnh hưởng đến kiểu lan của thuốc

tê, từ đó quyết định vị trí thành bụng được phong bế cảm giác Cách tiếp cậnqua đường chéo hạ sườn trước phù hợp với các phẫu thuật vùng bụng trênnhư cắt túi mật, còn qua đường nách giữa thì phù hợp với các phẫu thuật vùng

Hình 1.3 Hình ảnh thuốc tê lan trong kỹ thuật TAP dưới sườn

1.2.3.3 Kỹ thuật

Tiếp cận dưới hướng dẫn siêu âm

Thực hiện TAP block dưới hướng dẫn siêu âm cho phép ta thấy rõ cấu trúcgiải phẫu của thành bụng, hình ảnh của kim khi đi qua các lớp cơ và đi vàomặt phẳng TAP, cũng như thấy được hình ảnh của thuốc tê lan trong mặtphẳng này Có nhiều cách tiếp cận khác nhau của TAP block dưới hướng dẫnsiêu âm Các cách tiếp cận được phân loại dựa theo vị trí bao gồm: dưới sườn,dưới sườn chéo, đường bên, đường sau

Nhằm giảm đau cho vết mổ vùng thành bụng trên rốn thì kỹ thuật TAPblock dưới sườn sẽ được thực hiện theo các bước sau:

Bước 1: Đặt đầu dò ngang rốn, ngay phía rìa ngoài của cơ thẳng bụng.Bước 2: Trượt đầu dò về phía đầu, hướng về phía bờ sườn Khi trượt sẽthấy cơ ngang bụng trải dài bên dưới cơ thẳng bụng

Bước 3: Khi đầu dò đã tới mạn sườn, xoay đầu dò từ từ đến khi song songvới mạn sườn.

Bước 4: Đi kim in-plane theo hướng từ trong ra ngoài, song song và hướng

về phía dưới so với bờ sườn.Bơm lượng nhỏ nước muối sinh lý để xác địnhđầu kim

Bước 5: Khi đầu kim đã ở giữa cơ thẳng bụng và cơ ngang bụng thì phổmàu Doppler để xác định vị trí động mạch thượng vị trên Do động mạchthượng vị trên thường nằm ngay dưới cơ thẳng bụng trong mặt phẳng TAP.Bước 6: Tiến hành bơm thuốc tê, luôn rút ngược trước khi bơm và chú ý vịtrí của kim khi bơm, tránh bơm vào động mạch thượng vị trên, vừa bơm vừa

di chuyển kim và dầu dò ra phía bên đề thuốc tê lan tỏa nhanh hơn

1.2.3.4 Ứng dụng

TAP block là phương pháp giảm đau thành sau mổ đơn thuần hoặc thay thếtrong phẫu thuật vùng bụng khi tê ngoài màng cứng không thể thực hiệnđược.Trước đây kỹ thuật này chỉ có thể giàm đau cho các phẫu thuật vùngbụng dưới Ngày này với sự hỗ trợ của siêu âm ,các người bệnh phẫu thuậttiết niệu, sản-phụ khoa, ngoại tổng quát đều có thể được giảm đau bằng kỹthuật này Nhiều nghiên cứu cho thấy TAP block giúp làm giảm lượngmorphine sử dụng và điểm đau trong 24 giờ sau mổ so với nhóm không TAP

1.2.3.5 Thuốc tê

Các loại thuốc tê thường sử dụng là bupivacaine, ropivacaine với các nồng

độ từ 0,25 đến 0,5% với bupivacaine và 0,25 đến 0,75% đối với ropivacaine.Thể tích thuốc tê tối thiểu là 20ml mỗi bên và liều thuốc tê được tính toán saocho không vượt quá liều tối đa cho phép của thuốc tê : bupivacaine (liều tối

đa 2mg/kg), ropivacaine (liều tối đa 3mg/kg)

1.2.3.6 Chống chỉ định và biến chứng

Một số biến chứng liên quan đến TAP block “mù” đã được báo cáo, như:

ngộ độc thuốc tê do việc sử dụng thể tích thuốc tê lớn để phong bế đặc biệt

ngược cẩn thận trước khi bơm thuốc tê sẽ tránh tiêm thuốc vào mạch máu,phải tuân thủ quy trình, khi đi kim dưới siêu âm thì phải luôn xác định đượckim

Chống chỉ định tuyệt đối là nhiễm trùng vị trí đâm kim, người bệnh từ chối

và dị ứng với các thuốc Chống chỉ định tương đối trong các trường hợp gan

to, lách to, sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông

1.2.4 Tê thấm vết mổ

1.2.4.1 Giải phẫu

Các dây thần kinh chi phối vùng bụng đi ra từ tủy sống, xuyên qua các lớp

cơ và cho các nhánh tận tại da Vùng da trên rốn được chi phối bởi các nhánhthần kinh tận cùng dưới da, đi ra từ vùng tủy ngực T6-T9, vùng da quanh rốnđược chi phối bởi các dây thần kinh đi ra từ vùng tủy ngực T10 và vùng dadưới rốn được chi phối bởi T11, T12, L1 Gần đây, các nghiên cứu trên tử thinhằm tìm hiểu về đường đi của thần kinh chi phối vủng thành bụng trước đãphát hiện ra rằng có nhiều nhánh nối, liên kết với nhau giữa các dây thần kinh

kinh liên sườn, nhánh lớn của thần kinh chi phối vùng bụng trước -bên, đámrối thần kinh nằm trong mặt phẳng giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng(T9-L1) và đám rối dưới bao cơ thẳng bụng Có bằng chứng cho thấy phúcmạc có phản ứng lại với các thương tổn do phẫu thuật bằng cách kích hoạt

miễn dịch hệ thống và tại chỗ gây ra đáp ứng viêm37,38 Phúc mạc có chứa cácthụ thể đau “yên lặng”, đây là những thụ thể chỉ được kích hoạt khi có tổnthương do phẫu thuật hay viêm nhiễm trong phúc mạc và chúng góp phần gây

1.2.4.2 Cơ chế giảm đau của tê thấm vết mổ

Phương pháp tê thấm vết mổ bao gồm bơm thuốc tê liều duy nhất hay quacatheter để truyền thuốc tê liên tục vào các lớp như phúc mạc, lớp cân cơ, lớp

mô dưới da Phúc mạc thành là nơi có nhiều thần kinh cảm giác chi phối Dovậy, trước khi khâu vết mổ thì phúc mạc là lớp được gây tê đầu tiên (hình1.4) Các nghiên cứu cho thấy tê thấm lớp phúc mạc mang lại hiệu quả giảm

Lớp tiếp theo được tê thấm sau khi đã khâu đóng phúc mạc

là lớp cân-mạc bao cơ (hình 1.5) nhằm phong bế các dây thần kinh đi quavùng này Tê thấm ở lớp cân-mạc bao cơ đã được chứng minh qua các nghiêncứu trong việc làm giảm nhu cầu sử dụng morphine và cải thiện tình trạng sau

tận thần kinh tại đây (hình 1.6)

Hình 1.4 Tê thấm lớp phúc mạc

Hình 1.5 Tê thấm lớp bao cơ

Hình 1.6 Tê thấm lớp mô dưới da

1.2.4.3 Kỹ thuật

Tê thấm vết mổ được thực hiện như sau: (hình 1.7)

Dùng kim 22G , đi kim sâu khoảng từ 0,5 đến 1cm vào lớp mô được tê (lớpphúc mạc, lớp cân cơ, lớp mô dưới da)

Rút ngược để kiểm tra không có máu và tiến hành bơm thuốc tê

Hình 1.7 Đi kim tê thấm vết mổ

Vừa bơm thuốc vừa rút từ từ kim ra theo hình rẻ quạt nhằm tránh chạmmạch

Thể tích thuốc tê bơm vào tùy thuốc vào kích thước vết mổ, điển hình là 1 1.5ml thuốc tê cho mỗi 1-2cm chiều dài vết mổ cho mỗi lớp mô

-1.2.4.4 Thuốc tê

Thuốc tê thường dùng để tê thấm giảm đau sau mổ bao gồm: bupivacaine(liều tối đa 2mg/kg), ropivacaine (liều tối đa 3mg/kg)

1.2.4.5 Chống chỉ định và biến chứng

Các biến chứng có thể xảy ra gồm: Nhiễm trùng vết mổ, chậm lành vết mổ,

tê tùy thuộc vào lượng thuốc tê sử dụng, mạch máu vùng tê thấm và việc sửdụng thêm epinephrine

1.3 Tình hình nghiên của TAP block và tê thấm vết mổ trong và ngoài nước

Từ khi ra đời đến nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quảgiảm đau và tính an toàn của TAP block trong các loại phẫu thuật vùng bụng

.Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nghiên cứu của Emine Arık (năm

vết mổ Nhóm TAP block dưới sườn (n=24) với 20ml bupivacaine 0,25% haibên + PCA tramadol, nhóm được tê thấm vết mổ (n=24) với tổng lượng thuốc

tê là 20ml bupivacaine 0,25% + bupivacaine 0,25% tramadol, nhóm chứng(n=24) chỉ giảm đau bằng PCA tramadol Kết quả cho thấy nhóm TAP block

có sự khác biệt có ý nghĩa về thang điểm đau NRS tại 1h sau mổ, 12 giờ sau

mổ và khi vận động giữa 3 nhóm (p=0,007, p=0,016, p=0,004), tổng lượngtramadol tiêu thụ trong 24h sau mổ ở nhóm TAP (229mg ± 33mg) thấp hơn

so với nhóm tê thấm (335mg ± 95mg) với p=0,01 và nhóm chứng chứng(358mg ± 66mg) Giới hạn của nghiên cứu này là không đánh giá được mức

độ phong bế do người bệnh được thực hiện TAP khi còn đang gây mê

thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

có đối chứng, mù đôi trên phẫu thuật mổ bắt con với 2 nhóm gồm nhóm TAPblock dưới hướng dẫn siêu âm (n=35) và nhóm giảm đau bằng morphine

trong tủy sống (n=34) cho thấy tổng lượng morphine 24 giờ ở nhóm TAPblock cao hơn nhóm morphine tủy sống 7,5 mg so với 2,7 mg Nhómmorphine tủy sống lại có tỷ lệ nôn ói, ngứa nhiều hơn Giới hạn của nghiêncứu này là không tuyển đủ mẫu như ước tính ban đầu trong thời gian nghiêncứu và không đảm bảo được mù hoàn toàn.

đã thực hiện nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên , có đốichứng nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau của TAP block trong phẫu thuật nộisoi đại tràng Nhóm TAP gồm 33 người bệnh và nhóm chứng gồm 35 ngườibệnh Kết quả cho thấy nhóm TAP có nhu cầu morphine trong 24 giờ sau mổthấp hơn nhóm chứng (p=0,042) và thời gian nằm viện giữa 2 nhóm không cókhác biệt

đã đánh giá hiệu quả giảm đau của TAP block trênngười bệnh phẫu thuật nối tắt dạ dày để giảm cân bằng 1 thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên mù đôi, 35 người bệnh thuộc nhóm TAP được thực hiện TAPblock dưới sườn chéo trước khi rạch da với 30ml bupivacaine 0,25% vàepinephrine 1/200000 , 35 người bệnh thuộc nhóm chứng Tất cả người bệnhđều được tê thấm vết mổ với tổng cộng 20ml bupivacaine 0,25% và giảm đausau mổ bằng paracetamol, oxycodone, giảm đau cứu hộ bằng morphine IV.Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tổng liều morphine sử dụng trong

24 giờ đầu sau mổ giữa 2 nhóm (32,2 mg và 35,6mg) với p=0,4, không có sựkhác biệt về thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên và điểm đau NRS khinghỉ và vận động Điểm hạn chế của nghiên cứu này chính là tác giả đã phốihợp 2 phương pháp giảm đau TAP block và tê thấm ở nhóm TAP, việc này cóthể khiến cho việc đánh giá hiệu quả giảm đau của TAP block bị nhiễu do

100 người bệnh phẫu thuật nội soi nối tắt dạ dày đã cho thấy nhóm được làmTAP block (n=50) có tỷ lệ người bệnh yêu cầu liều giảm đau cứu hộ(9 BN,

18%) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (n=50) trong 24 giờ đầu saumổ(34 BN, 68%) với p<0,05 Thời gian phục hồi vận động của nhóm TAP(6,3 giờ, SD=1,8 giờ) cũng thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (8 giờ,SD= 1,8 giờ) với p<0,001 Hạn chế của nghiên cứu trên là cần nhiều nhân lực

để đảm bảo thực hiện TAP block thành công, Ngoài ra, hiệu quả của TAP lênthời gian nằm viện không được đánh giá bởi vì thời gian nằm viện được tácgiả xem là bị ảnh hưởng bởi các yếu tố liên quan phẫu thuật Điểm chung củacác nghiên cứu kể trên là đều thực hiện trên BN phẫu thuật nội soi cắt dạ dàygiảm cân và đều thực hiện kỹ thuật TAP block dưới hướng dẫn siêu âm vàkhông chỉ đánh giá hiệu quả giảm đau mà còn đánh giá các chỉ số liên quanđến hồi phục như thời gian phục hồi vận động Điểm khác biệt là kỹ thuậtTAP khác nhau (TAP Block dưới sườn và TAP block đường bên)

đã thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quảgiảm đau của TAP block trong phẫu thuật nội soi thu nhỏ dạ dày ở người béophì Tổng cộng có 60 người bệnh tham gia nghiên cứu được chia thành 2nhóm Nhóm TAP (n=30) sẽ được giảm đau bằng TAP block đường bên dướihướng dẫn siêu âm sau mổ và giảm đau hệ thống bằngDiclofenac+Paracetamol TM Nhóm chứng(n=30) chỉ được giảm đau hệthống với Diclofenac và Paracetamol Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm đauVAS lúc nghỉ và vận động tại 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau mổcủa nhóm TAP (0,27, SD=0,691) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng(1,87, SD=0,5) với (p<0,001), thời gian phục hồi vận động của nhóm TAP(8,2 giờ, SD=2,295 giờ) cũng ngắn hơn so với nhóm chứng (9,47 giờ,SD=2,515) (p<0,05)

Trong phẫu thuật mổ mở cắt dạ dày bán phần, vào năm 2013, Yiquan Wu

block với tê ngoài màng cứng 82 người bệnh được chia làm 3 nhóm: nhóm

TAP (n=27), nhóm tê ngòai màng cứng (n=29), nhóm chứng (n=26) Kết quảcho thấy nhóm TAP có tổng lượng tiêu thụ morphine trong 24 giờ (33 ± 11)thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (52 ± 16) với p<0,001 và cao hơn sovới nhóm tê ngoài màng cứng (19 ± 16) Tuy nhiên không có sự khác biệt vềđiểm đau VAS khi nghỉ và vận động giữa nhóm TAP so với nhóm tê ngoàimàng cứng Nghiên cứu này có vài hạn chế như : Thứ nhất, không nghiên cứuhiệu quả của TAP block dùng catheter để truyền thuốc tê liên tục mà chỉ dùngTAP block tiêm liều duy nhất mặc dù so sánh với catheter ngoài màng cứng.Thứ hai, các người bệnh ở nhóm tê ngoài màng cứng được bolus thêm liềuthuốc tê nếu giảm đau không đủ, trong khi nhóm TAP chỉ được tiêm liều duynhất trước mổ do đó sẽ gây nhiễu Thứ ba, tác giả chỉ mù đơn khi dùngmorphine IV tại phòng hồi tỉnh mà không mù tại các thời điểm khác Thứ tư,mặc dù thực hiện TAP dưới hướng dẫn siêu âm nhưng không đánh giá mức têsau thực hiện và cuối cùng là do tác giả đã loại các BN có ASA>3 và BMI>30

cứu cho dân số chung

Trong phẫu thuật cắt dạ dày nội soi, TAP block được xem là 1 trong các

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu trong nước chứng minh hiệu quả

đã thực hiện nghiên cứu giảm đaubằng kỹ thuật TAP block trên sản phụ mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống Tất cảcác sản phụ được tê tủy sống với bupivacaine và fentanyl để mổ lấy thai Kếtquả cho thấy tổng liều morphine giảm 40,6% ở nhóm TAP block so với nhómchứng (19 mg so với 32 mg), khác biệt có ý nghĩa thống kê Kỹ thuật TAP

block của nghiên cứu trên được thực hiện với thuốc tê levobupivacaine 0,25%

40 mL 2 bên

Năm 2015, Huỳnh Vĩnh Phúc đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả giảm đau

hiện TAP block dưới hướng dẫn siêu âm với bupivacaine 0,25% 20ml mỗibên, tại thời điểm sau khi gây mê và trước khi rạch da trên 30 người bệnh ớnhóm TAP và 30 người bệnh ở nhóm chứng Kết quả ghi nhận TAP blockgiúp giảm 50% tổng liều morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau mổ, điểmđau VAS khi nghỉ ngơi và vận động ở nhóm TAP thấp hơn so với nhómchứng Liều fentanyl trong mổ, thời gian trung tiện và tỷ lệ buồn nôn, nônkhông có sự khác biệt giữa 2 nhóm

Trong phẫu thuật phục hồi thành bẹn, nghiên cứu của Dương Thị Ngọc

nhóm TAP (33,3% ) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng là (66,7%) vớip=0,01 Trong hầu hết mốc thời gian theo dõi thì thì trung vị điểm VAS khinghỉ và vận động của nhóm chứng đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm TAPvới p<0,05

Trong phẫu thuật cắt dạ dày, tác giả Đào Thị Bích Thủy vào năm 2017 đãcho thấy gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực có tác dụng giảm đau sau mổ rấttốt60

Qua nghiên cứu của các tác giả trên ta thấy rằng kỹ thuật TAP block đềucho kết quả là giảm được liều morphine và điểm đau VAS sau mổ so vớinhóm chứng

Tê thấm vết mổ là kỹ thuật tiện dụng, ít tốn thời gian , chi phí Do đó hiệuquả giảm đau của nó đã được nghiên cứu trên nhiều loại phẫu thuật như: cắttúi mật nội soi, tiền liệt tuyến, cắt tử cung, thoát vị bẹn, cắt đại tràng nội

soi.61-64 Các nghiên cứu còn so sánh tê thấm với các kỹ thuật giảm đau khác

Năm 2012, A Skjelsager đã tiến hành nghiên cứu lâm sàng, ngẫu nhiên mùđôi để đánh giá hiệu quả giảm đau của tê thấm vết mổ và TAP Block trênngười bệnh cắt tiền liệt tuyến mổ hở 75 người bệnh được tuyển vào nghiêncứu và chia thành 3 nhóm : nhóm TAP(n = 25), nhóm tê thấm (n = 25), nhómchứng (n = 25) Tất cả người bệnh đều được cho uống paracetamol 100mg ,ibuprofen 600mg và gabapentin 600mg trước mổ và được giảm đau sau mổbằng paracetamol, ibuprofen và PCA morphine Kết quả cho thấy không có sựkhác biệt về điểm VAS khi nghỉ và vận động trong 24 giờ sau mổ giữa cácnhóm (p = 0,45) và tổng lượng morphine sử dụng trong 24h sau mổ cũng

Năm 2016, Rashid A nghiên cứu hiệu quả giảm đau của tê thấm vết mổ so

thấy không có sự khác biệt về tổng lượng morphine sử dụng trong 48 giờ sau

mổ giữa nhóm TAP và nhóm tê thấm (47,3 (36,2–58,5) vs 46,7 (36,2–57,3)

mg, Mean (95% CI) p = 0,86), điểm đau VAS ở các thời điểm 6 giờ, 12 giờ,

24 giờ và 48 giờ sau mổ ở cả 2 nhóm không khác biệt

hành nghiên cứu hiệu quả giảm đau và tính an toàn của TAP block và tê thấmvết mổ trên 72 người bệnh Tất cả người bệnh đươc phân thành 3 nhóm: nhómTAP (n = 24), nhóm tê thấm (n = 24), nhóm chứng (n = 24) chỉ giảm đaubằng PCA tramadol Kết quả cho thấy điểm đau NRS khi nghỉ ở nhóm TAPthấp hơn so với nhóm tê thấm (p<0,01) và nhóm chứng tại các thời điểm 1 giờ

và 12 giờ sau mổ, tổng lượng tramadol trong 24 giờ ở nhóm TAP (229 ±33mg) thấp hơn so với nhóm tê thấm (335 ± 95mg) và nhóm chứng (358 ±

66mg) với p<0,01 Hạn chế của nghiên cứu là không đánh giá được mức têsau khi làm TAP block do kỹ thuật được thực hiện dưới gây mê.

đã nghiên cứu hiệu quả giảm đaucủa tê thấm vết mổ trong phẫu thuật cắt dạ dày nội soi toàn phần ở ngườibệnh lớn tuổi (61-70 tuổi) với lượng cỡ mẫu là 132 người bệnh chia đều thành

2 nhóm: nhóm tê thấm sẽ được tê thấm vết mổ bằng 40ml ropivacaine 0,5%

và nhóm chứng Tất cả người bệnh được giảm đau bằng morphine TM khiđiểm đau VAS>4 Kết quả cho thấy nhóm tê thấm có điểm đau VAS thấp hơnnhóm chứng tại các thời điểm 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ và 48 giờ thấp hơn có ýnghĩa so với nhóm chứng (p<0,05), tổng lượng morphine trong 24 giờ sau mổcũng thấp hơn có ý nghĩa (p<0,05) và chỉ số hồi phục như thời gian phục hồivận động ở nhóm tê thấm (52,25 ± 8,72 giờ) cũng ngắn hơn so với nhómchứng (92,68 ± 10,79) với p<0,05, thời gian phục hồi nhu động ruột cũngđược ghi nhận sớm hơn ở nhóm tê thấm (84,05 ± 5,28) so với nhóm chứng(108,63 ± 9,46) với p<0.05 Nghiên cứu này có các hạn chế như việc chỉ đánhgiá hiệu quả giảm đau trên ropivacaine nồng độ 0,5% do đó cần thêm cácnghiên cứu để đánh giá trên các nồng độ khác Các người bệnh tham gianghiên cứu đều là người Châu Á nên có thể không áp dụng được kết quảnghiên cứu cho các chủng tộc khác

đã đánh giá hiệu quả giảm đau của TAPblock và tê thấm vết mổ trong phẫu thuật cắt giảm dạ dày nội soi để giảm cân

ở người bệnh béo phì Các người bệnh được chia làm 3 nhóm : nhóm TAP (n

= 21) , nhóm tê thấm (n = 21), nhóm chứng (n = 21) Kết quả cho thấy tổnglượng morphine trong 24 giờ sau mổ ở nhóm TAP (16,76 ± 2,7) thấp hơn sovới nhóm tê thấm (18,38 ± 4,2) với p<0,05 và nhóm chứng (24,76 ± 5,0) vớip<0,05, thời gian sử dụng liều morphine đầu tiên ở nhóm TAP (340 ± 72phút) cũng dài hơn so với nhóm tê thấm (266 ± 33 phút) và nhóm chứng (67 ±

23 phút) Tuy nhiên, năm 2016 Mumim Coskun 68 với nghiên cứu so sánhhiệu quả giảm đau của TAP block với tê thấm vết mổ trong phẫu thuật cắtgiảm dạ dày nội soi để giảm cân ở người bệnh béo phì lại cho thấy không cókhác biệt có ý nghĩa thống kê về tổng lượng tramadol PCA sử dụng trong 24giờ đầu ở nhóm TAP (294,5 ± 161 mg) so với nhóm tê thấm (266,1 ± 108mg)với p=0,51, điểm đau VAS khi nghỉ và vận động tại các thời điểm 1 giờ , 3giờ , 12 giờ , 24 giờ , 36 giờ và 48 giờ sau mổ cũng không có khác biệt có ýnghĩa thống kê(p>0,05).

Qua các nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau của TAP block với tê thấmvết mổ kể trên đã cho thấy TAP block và tê thấm vết mổ cho hiệu quả giảmđau tương tự nhau trong nội soi cắt đại tràng, tiền liệt tuyến Trong phẫu thuậtnội soi cắt túi mật thì TAP block vượt trội hơn do làm giảm được điểm đaukhi nghỉ và tổng lượng thuốc giảm đau opioid trong vòng 24 giờ sau mổ Têthấm vết mổ đã được chứng minh hiệu quả giảm đau trong phẫu thuật cắt dạ

sánh với TAP block trong phẫu thuật nội soi cắt giảm dạ dày thì nghiên cứu

nhau Các nghiên cứu kể trên đều thực hiện trên cơ địa người bệnh béo phìđược phẫu thuật để giảm cân, vậy nếu nghiên cứu trên người bệnh cắt dạ dàybán phần do ung thư thì kết quả có thay đổi không? Do vậy, vấn đề so sánhhiệu quả giảm đau của TAP block với tê thấm vết mổ nhằm tìm ra phươngpháp nào ưu thế hơn trong phẫu thuật vùng bụng mà đặc biệt là phẫu thuật cắt

dạ dày nội soi bán phần do ung thư vẫn chưa được làm sáng tỏ Dựa trên cơ

sở đó , chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm so sánh hiệu quả giảm đaucủa TAP block với tê thấm vết mổ trong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày bánphần Nhóm người bệnh được đưa vào nghiên cứu là những người bệnh có chỉđịnh cắt dạ dày bán phần do ung thư vì đây là nhóm bệnh có chỉ định cắt dạ

dày thường gặp nhất ở Việt Nam Thời điểm thực hiện TAP block được chọn

là ngay sau mổ, nhằm đúng với quan điểm giảm đau dự phòng, hạn chế bịnhiễu trong lúc khảo sát thời gian giảm đau sau phẫu thuật Thuốc tê đượcchọn trong kỹ thuật TAP block là ropivacaine, loại thuốc tê được ghi nhận ítgây độc tính trên tim mạch, thần kinh và ngưỡng liều ngộ độc cao hơn so vớilevobupivacaine và bupivacaine Nồng độ thuốc tê được sử dụng trong nghiêncứu này là 0,25% để giảm nguy cơ ngộ độc nhưng vẫn đủ hiệu quả giảm đau.Phác đồ giảm đau sau mổ là giảm đau đa mô thức với paracetamol, NSAIDs

và PCA morphine

Nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi là hiệu quả giảm đau trong 24 giờ đầusau mổ của tê thấm vết mổ có không kém hơn so với tê qua các lớp cân bụngtrong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày bán phần hay không?

Giả thuyết nghiên cứu là hiệu quả giảm đau của tê thấm vết mổ không kémhơn tê qua các lớp cân bụng ( TAP block) khi tổng lượng morphine trong 24giờ đầu sau mổ ở nhóm tê thấm vết mổ chỉ nhiều hơn 1 lượng nằm trongkhoảng 30% tổng lượng morphine 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm TAP block

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng, không mù

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây Mê Hồi Sức - Bệnh Viện NhânDân Gia Định từ tháng 11 năm 2021 đến tháng 4 năm 2022

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Dân số nghiên cứu

Tất cả người bệnh phẫu thuật nội soi cắt dạ dày bán phần

2.3.2 Dân số chọn mẫu

Tất cả người bệnh phẫu thuật nội soi cắt dạ dày bán phần tại bệnh việnNhân dân Gia Định

2.3.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả người bệnh thỏa tiêu chí chọn vào nghiên cứu sẽ bắt đầu được theodõi và thu thập số liệu

Tiêu chí nhận vào:

+ Người bệnh từ 18 đến 70 tuổi.

+ Người bệnh phẫu thuật nội soi cắt bán phần dạ dày chương trình

+ Người bệnh được đánh giá tình trạng sức khỏe theo Hiệp hội Gây mê hồisức Hoa kỳ ( American Society of Anesthesiologists –ASA) ở mức I-III

Tiêu chí loại trừ:

+ Người bệnh có tiền sử dị ứng các thuốc sử dụng trong nghiên cứu.

+ Người bệnh có tiền sử mổ các cơ quan vùng bụng trên

+ Người bệnh có tiền căn đau mãn tính

+ Người bệnh có bất thường giải phẫu phát hiện trên siêu âm

+ Người bệnh bị các biến chứng sớm sau mổ

+ Người bệnh có tiền căn nghiện rượu hoặc ma túy

+ Người bệnh có rối loạn chức năng gan, thận

+ Người bệnh có rối loạn tâm thần, lú lẫn, không hợp tác (không hiểu đượcthang điểm đau VAS và cách thực hiện phương thức giảm đau do người bệnhkiểm soát PCA) hoặc mất theo dõi trong giai đoạn hồi tỉnh

2.3.4 Phân nhóm ngẫu nhiên

Tất cả người bệnh được tuyển vào nghiên cứu sẽ được phân phối ngẫunhiên vào 2 nhóm là nhóm chứng (nhóm được làm TAP block) và nhóm T(nhóm được tê thấm vết mổ) bằng cách tạo bảng số ngẫu nhiên khối trongphần mềm Excel 2016 (có bản quyền của bộ môn Y tế công cộng -Đại học YDược TP HCM)

Lựa chọn hàm RAND với lệnh Sort A  Z ta sẽ có các số ngẫu nhiêntương ứng với số thứ tự của các người bệnh trong mẫu nghiên cứu Chọn số lẻcho nhóm TAP block và số chẵn cho nhóm tê thấm vết mổ

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Do mục tiêu nghiên cứu chính của chúng tôi là tổng lượng morphine sửdụng trong 24 giờ đầu sau mổ nên chúng tôi sử dụng mục tiêu này để ướclượng cỡ mẫu với công thức dành cho loại thử nghiệm không kém hơn:

β: xác suất sai lầm loại 2 (β=0,2), 1- β: độ mạnh của nghiên cứu.

d : Độ khác biệt không có ý nghĩa lâm sàng

C : bình phương tổng số độ lêch chuẩn

lượng morphine trung bình sử dụng trong 24 giờ ở nhóm tê thấm vết mổ là18,38 mg với độ lệch chuẩn là 4,2, ta được µ1=18,38mg Tổng lượngmorphine trung bình sử dụng trong 24 giờ ở nhóm TAP block là 16,76 ±2,7 ta được µ2 = 16,76mg Độ lệch chuẩn lượng morphine 24 giờ ở nhóm

Chúng tôi giả thuyết rằng hiệu quả giảm đau của tê thấm vết mổ khôngkém hơn tê qua các lớp cân bụng khi tổng lượng morphine trong 24 giờđầu sau mổ ở nhóm tê thấm vết mổ chỉ nhiều hơn 1 lượng nằm trong

khoảng 30% tổng lượng morphine 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm TAP

block.Từ đó ta được chỉ số d=6mg Dựa vào các chỉ số trên chúng tôi tínhđược cỡ mẫu tối thiểu cho 2 nhóm là 28 người bệnh Chúng tôi chọn 14người bệnh cho mỗi nhóm

2.5 Biến số nghiên cứu

6 giờ, 12 giờ và 24 giờ sau mổ

2.5.4 Biến số kiểm soát