So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của tê thấm vết mổ và tê qua các lớp cân bụng trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---LƯU QUANG QUÂN SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA TÊ THẤM VẾT MỔ VÀ TÊ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LƯU QUANG QUÂN

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA TÊ THẤM VẾT MỔ VÀ TÊ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG TRONG

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LƯU QUANG QUÂN

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA TÊ THẤM VẾT MỔ VÀ TÊ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG TRONG

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG

NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trìnhnghiên cứu nào khác

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 12 tháng 12 năm2022

Tác giả luận văn

Lưu Quang Quân

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC CÁC HÌNH iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa và phân loại đau 3

1.2 Đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng 4

1.3 Tê thấm vết mổ 9

1.4 Tê qua các lớp cân bụng 13

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp chọn mẫu 26

2.4 Quy trình nghiên cứu 28

2.5 Biến số nghiên cứu 32

2.6 Phương pháp phân tích dữ liệu 35

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 38

3.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ 40

3.3 Tác dụng phụ 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 45

4.2 Đặc điểm về hiệu quả giảm đau sau mổ 47

4.3 Tác dụng phụ 53

4.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 56

KẾT LUẬN 57

KIẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Anesthesiologists

Hội gây mê Hòa Kỳ

sau mổ

Study of Pain

Hội nghiên cứu đau quốc tế

kiểm soát

vomiting

Buồn nôn và nôn sau mổ

Scale

Thang điểm an thần doopioid

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng phân phối ngẫu nhiên 27

Bảng 3.1 Đặc điểm người tham gia nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Đặc điểm về phẫu thuật và gây mê 39

Bảng 3.3 Tổng lượng morphine trong 24 giờ đầu sau mổ 41

Bảng 3.4 Thời điểm trung tiện đầu tiên sau mổ 43

Bảng 3.5 Tác dụng phụ buồn nôn và nôn sau mổ, an thần 44

Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi, cân nặng, chiều cao và BMI của các nghiên cứu 46

Bảng 4.2 Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê trong các nghiên cứu 47

Bảng 4.3 Đặc điểm liên quan đến gây tê 49

Bảng 4.4 Thuốc giảm đau sau mổ trong các nghiên cứu 49

Bảng 4.5 So sánh tổng lượng thuốc giảm đau trong 24 giờ đầu sau mổ 52

Bảng 4.6 So sánh thời điểm trung tiện đầu tiên sau mổ của các nghiên cứu 54

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Phân phối thần kinh cảm giác tạng 4

Hình 1.2 Mặt cắt ngang thành bụng 7

Hình 1.3 Phân bố thần kinh thành bụng trước bên 8

Hình 1.4 Tê thấm lớp phúc mạc 9

Hình 1.5 Tê thấm lớp mô dưới da 10

Hình 1.6 Tê thấm lớp cân cơ 11

Hình 1.7 Kỹ thuật tê thấm để tối ưu hóa phân bố thuốc tê 12

Hình 1.8 Giải phẫu mặt phẳng ngang bụng 14

Hình 1.9 Tư thế người bệnh và vị trí đặt đầu dò siêu âm với cách tiếp cận bên 15

Hình 1.10 Hình ảnh siêu âm thời điểm bơm thuốc tê 16

Hình 2.1 Bảng số ngẫu nhiên 27

Hình 3.1 Lưu đồ nghiên cứu 37

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tổng lượng morphine trong 24 giờ đầu sau mổ (p > 0,05) 40Biểu đồ 3.2 Điểm đau VAS khi nghỉ tại các thời điểm sau mổ (p > 0,05) 42Biểu đồ 3.3 Điểm đau VAS khi vận động (ho) tại các thời điểm sau mổ (p > 0,05) 43

MỞ ĐẦU

Gây tê qua các lớp cân bụng được chứng minh giảm đau sau mổ hiệu quả

nguy cơ biến chứng do thao tác thủ thuật như: chấn thương do kim, tiêm thuốc têvào trong mạch máu, ngộ độc thuốc tê, nhiễm trùng, liệt thần kinh đùi, giảm hoặc

Nguy cơ biến chứng cao hơn khi thực hiện kỹ thuật tê qua các

Như vậy, tê qua các lớp cân bụng là kỹ thuật giảm đau hiệu quả, nhưng cần phải cómáy siêu âm và kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện để đạt hiệu quả mong muốn vàhạn chế biến chứng

Tê thấm vết mổ là kỹ thuật đơn giản hơn và đòi hỏi chăm sóc sau mổ ít, xâm

thấm vết mổ có thể được áp dụng tại bất kỳ cơ sở bệnh viện Tê thấm vết mổ có thể

sử dụng liều duy nhất hoặc truyền liên tục bằng ống thông Lee (2015) chứng minh

tê thấm vết mổ liều duy nhất (n = 29) giảm điểm đau sau mổ so với nhóm giảm đautoàn thân (n = 29) trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng (điểm đau trung vị 2,0 và

Park (2015) thử nghiệm lâm sàng, có đối chứng, không ngẫu nhiên, mù đơn trong

60 người bệnh phẫu thuật nội soi cắt đại tràng cho thấy tê qua các lớp cân bụnggiảm lượng morphine sử dụng trung bình trong 24 giờ đầu sau mổ nhỏ hơn so với têthấm vết mổ liều duy nhất có ý nghĩa thống kê (16,6 6,6 mg và 24,0 mg, p

< 0,05), nhưng không khác biệt về điểm đau sau mổ khi nghỉ và khi vận động (ho),

nhiên, Rashid (2017) thì thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng, mù đôitrong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng chứng minh tê qua các lớp cân bụng (n = 28)không khác biệt về lượng morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau mổ so với tê thấmliều duy nhất (n = 28) tương ứng với 30,9 (24,0-37,8) mg và 31,0 (24,1-37,9) mg

với p > 0,05, và điểm đau sau mổ tương đương tại các thời điểm 6 giờ, 12 giờ, và 24giờ 10.

Như vây, trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, hiệu quả giảm đau của tê thấmvết mổ liều duy nhất so với tê qua các lớp cân bụng chưa rõ ràng Bên cạnh đó,chúng tôi muốn tìm phương pháp giảm đau đơn giản, an toàn, chi phí thấp và có thểthực hiện tại bất kỳ cơ sở bệnh viện, do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “So sánhhiệu quả giảm đau sau mổ của tê thấm vết mổ và tê qua các lớp cân bụng trong phẫuthuật nội soi cắt đại tràng” để trả lời câu hỏi “Hiệu quả giảm đau sau mổ của têthấm vết mổ có kém hơn tê qua các lớp cân bụng trong PTNS cắt đại tràng không?”Với giả thiết tê thấm vết mổ không kém hơn tê qua các lớp cân bụng khi lượngmorphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau mổ ở tê thấm vết mổ nhiều hơn trongkhoảng 25% so với tê qua các lớp cân bụng

Mục tiêu nghiên cứu:

1 So sánh tổng lượng morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật nội soi cắtđại tràng giữa 2 nhóm tê thấm vết mổ và tê qua các lớp cân bụng

2 So sánh mức độ đau khi nghỉ và khi vận động sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràngdựa vào thang điểm VAS giữa 2 nhóm tê thấm vết mổ và tê qua các lớp cânbụng

3 So sánh các tác dụng phụ: thời gian phục hồi chức năng ruột, buồn nôn và nônsau mổ, ngứa sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng giữa 2 nhóm tê thấm vết mổ và

tê qua các lớp cân bụng

1.1.2 Phân loại đau

:

Đau cấp tính xảy ra bởi các kích thích có hại như tổn thương mô, quá trìnhbệnh lý, hoặc bất thường chức năng của cơ bắp và cơ quan Những nguyên nhânthông thường nhất của đau cấp như: chấn thương, phẫu thuật, đau sản khoa, và đauliên quan đến bệnh lý nội khoa cấp tính như hội chứng vành cấp và viêm tụy cấp.Hầu hết đau sẽ tự giới hạn hoặc được điều trị hết trong vòng vài ngày hay vài tuần

Theo cơ chế sinh lý bệnh, đau sinh lý được định nghĩa là sự khó chịu khônggây ra do chấn thương được cảm nhận nhanh trong khoảng thời gian rất ngắn Đausinh lý báo hiệu về sự hiện diện của kích thích gây hại, ví dụ như khi chạm vào vậtnóng thì phản xạ rút tay xảy ra để dự phòng hoặc giảm tối thiểu tổn thương mô gây

tổn thương liên quan bệnh lý làm tổn thương tế bào Đau cảm thụ cũng được gọi làđau do viêm bởi vì quá trình viêm ngoại biên và chất trung gian viêm đóng vai tròchính trong việc mở đầu và gây nên sự đau Cường độ đau cảm thụ tỉ lệ thuận với

mức độ tổn thương mô và lượng chất trung gian của quá trình viêm được giảiphóng Đau cảm thụ được chia thành đau thân thể (đau thành), đau tạng, và đau quychiếu Đau thành xác định vị trí đau cụ thể, có thể theo khoanh da với tính chất đaunhói, dữ dội, như xé Trong khi đó, đau tạng là sự khó chịu liên quan đến sự kíchthích phúc mạc, căng giãn cơ trơn của các cơ quan, với tính chất đau mơ hồ, khóxác định vị trí, đau kiểu co thắt, hoặc âm ỉ Đau tạng nhưng biểu hiện ở vùng đau

quốc tế (IASP) thì đau thần kinh gây ra bởi tổn thương hoặc bệnh lý của hệ thần

1.2 Đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng

Sau phẫu thuật bụng có hai mô hình tổn thương gồm: tổn thường thần kinhbản thể tương ứng với cảm giác đau thành và tổn thương tần kinh tự chủ tương ứngvới thành phần đau liên quan đến tạng và phúc mạc

Thần kinh giao cảm (đường màu đỏ), thần kinh phó giao cảm (đường màu xanh)

Hình 1.1 Phân phối thần kinh cảm giác tạng.

1.2.1 Chi phối cảm giác tạng

Cảm giác tạng được chi phối bởi hệ thần kinh tự chủ gồm 2 hệ thống: thầnkinh X hướng tâm và thần kinh tạng gai sống Thần kinh tạng gai sống tiếp tục phânthành thần kinh tạng là con đường dẫn truyền ly tâm thần kinh giao cảm và thầnkinh tạng chậu hướng tâm đi cùng con đường dẫn truyền ly tâm phó giao cảm Hayđơn giản hơn là hệ giao cảm (thần kinh tạng) và hệ phó giao cảm (thần kinh X vàthần kinh chậu)

1.2.1.1 Hệ giao cảm (thần kinh tạng)

Hệ giao cảm là phần quan trọng trong sự chi phối thần kinh tạng bụng Chúng

đi từ thân giao cảm hoặc hạch giao cảm

Các hạch cạnh sống: hai chuỗi hạch giao cảm ở hai bên cột sống từ đáy sọ đếnxương cùng Mỗi chuỗi có 23 hạch, nối với nhau bởi các nhánh gian hạch, tạo thànhmột thân giao cảm, gồm các phần như sau:

- Ở vùng ngực, thắt lưng và cùng: có 11 đến 12 hạch ngực, 3 đến 4 hạch thắtlưng, 4 đến 5 hạch cùng

- Ở vùng cùng cụt hai thân giao cảm tiến lại gần nhau và hợp thành một hạchcùng

Hạch trước sống: có hạch tạng, hạch mạc treo tràng trên, hạch mạc treo tràngdưới, hạch chủ thận và hạch hoành

Sợi sau hạch: từ các hạch cạnh sống hoặc các hạch trước sống, các sợi thầnkinh giao cảm đi qua các nhánh thông xám, rồi vào các thần kinh gai sống để đếncác cơ quan mà chúng chi phối

Đại trực tràng được chi phối cảm giác bởi một số thần kinh tạng ngực và thầnkinh tạng thắt lưng đi qua hạch mạc treo tràng trên, hạch mạc treo tràng dưới.

1.2.1.2 Hệ phó giao cảm (thần kinh X và thần kinh tạng chậu)

Nhân thần kinh X ở não

Thần kinh tạng chậu có nhân trung gian ở đoạn tủy cùng 2 đến 4 (S2-S4)

Từ trung ương phần não bộ: theo thần kinh X đến các hạch tận cùng

Từ trung ương phần tủy gai đoạn S2-S4: theo rễ trước các thần kinh gai sốngđến các hạch tận cùng ở vùng chậu hông

Hạch tận cùng: nằm gần hoặc ngay trong thành của các cơ quan mà chúng chiphối

Sợi sau hạch: rất ngắn, từ hạch tận cùng đi vào cơ quan

Đại trực tràng cũng được chi phối cảm giác bởi một số thần kinh tạng chậu vàthần kinh X

1.2.2 Chi phối cảm giác thành bụng

1.2.2.1 Giải phẫu cơ thành bụng

Thành bụng trước bên gồm 3 lớp cơ phẳng theo thứ tự từ ngoài vào trong: cơchéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong, trong cùng là cơ ngang bụng, được sắp xếpđồng tâm Mỗi lớp cơ có bao cơ riêng Cơ thẳng bụng nằm ở giữa hai bên đườngtrắng

xương sườn thứ 5 đến 12 chạy xuống dưới, ra trước và vào trong để bám tậntại đường trắng giữa, mu và mào chậu

Nguyên ủy từ mạc thắt lưng ngực, một nửa bên dây chằng bẹn và 2/3 trướcmào chậu rồi chạy lên trên, vào trong đến bờ dưới xương sườn thứ 10 đến thứ

12 và đường trắng giữa

 Cơ ngang bụng: nằm sâu nhất, nguyên ủy từ dây chằng bẹn, mạc thắt lưngngực, và xương sườn thứ 6 đi ngang và bám tận ở bờ mạc để đi vào trongđường trắng giữa.

Thành bụng sau gồm cơ dựng sống, cơ vuông thắt lưng đi từ xương sườn 12

đến mào chậu và xương chậu, cơ thắt lưng chậu lớn và nhỏ, cơ lưng rộng và cơhoành

(1) Cơ chéo bụng ngoài, (2) Cơ chéo bụng trong, (3) Cơ ngang bụng, (4) Mặt phẳng

cơ ngang bụng (vùng màu cam), (5) Cơ thẳng bụng, (6) phúc mạc lá thành, (7) tủysống, (8) nhánh bụng thần kinh tủy sống, (9) nhánh lưng thần kinh tủy sống, (10)thần kinh bì ngoài, (11) thần kinh bì trước, (12) nhánh trước thần kinh bì ngoài, (13)nhánh sau thàn kinh bì ngoài; đường bờ ngoài cơ thẳng bụng (đường cam nét đứt)

Hình 1.2 Mặt cắt ngang thành bụng.

Cơ thắt lưng chậu nằm trong và trước so với cơ vuông thắt lưng Cơ vuôngthắt lưng nằm giữa cơ thành bụng trước bên và khoang cạnh sống Mạc thắt lưngngực là cấu trúc phức tạp bao phủ lớp cơ sâu ở lưng.

1.2.2.2 Chi phối cảm giác thành bụng

Thành bụng được chi phối cảm giác bởi các thần kinh gian sườn từ thứ 6 đến

12 (T6-T12) và thần kinh chậu bẹn và thần kinh chậu hạ vị từ thần kinh L1 Thầnkinh gian sườn thứ 12 được biết như thần kinh hạ sườn

Sau khi đi ra từ khoang cạnh sống, thần kinh gian sườn nằm giữa cơ ngangbụng và cơ chéo bụng trong nơi được gọi là mặt phẳng ngang bụng Ở gần đườngnách giữa, thần kinh gian sườn cho nhánh bên chi phối cảm giác thành bụng bên.Các đoạn thần kinh T6 đến T9 đi ra từ bờ trước xương sườn giữa đường nách trước

và giữa Tại bao cơ thẳng bụng, thần kinh gian sườn đi vào bao cơ thẳng bụng vàcho nhánh cơ bì chi phối cảm giác thành bụng trước trong Vùng gần gai chậu trướctrên, thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị nằm trước các lớp cân cơ bụng, đi đến

khoảng giữa cơ chéo bụng trong và ngoài chi phối cảm giác vùng bẹn và vùng mu.

1.3 Tê thấm vết mổ

Tê thấm vết mổ là kỹ thuật đơn giản, hiệu quả, chi phí thấp nhưng hiệu quảtrong giảm đau hậu phẫu với ít tác dụng phụ, đặc biệt ngộ độc thuốc tê toàn thân và

dụng cho bất kỳ cơ sở bệnh viện Tê thấm vết mổ được chứng minh có hiệu quảtrong phẫu thuật mổ lấy thai, cắt đại trực tràng, cắt tử cung, thoát vị bẹn, cắt túi mật

của thuốc tê, đặc biệt phải tôn trọng nguyên tắc an toàn về liều, ngộ độc thuốc tê, và

kỹ năng

1.3.1 Cơ chế tê thấm vết mổ

Cơ chế tê thấm vết mổ là phong bế đầu tận thần kinh ở một vùng nhất định tạichỗ tiêm thuốc tê Độ sâu của vùng phẫu thuật là yếu tố chính quyết định độ sâu cần

tê thấm Với những thủ thuật ở bề mặt như khâu da do rách da hoặc sinh thiết thì chỉ

cần tê thấm dưới da và trong da Với thủ thuật sâu hơn như trong phẫu thuật vùngbụng thì cần tê thấm vào sâu hơn, đến các cấu trúc như cân cơ, thậm chí ở mô sâu

Hình 1.4 Tê thấm lớp phúc mạc

hơn như lớp phúc mạc Tê thấm vết mổ có thể tiêm một lần hoặc truyền liên tụchoặc ngắt quãng

Vì vậy, trong phẫu thuật vùng bụng, tê thấm vết mổ sẽ được thực hiện trướckhi đóng bụng Lá phúc mạc nên được tê thấm đầu tiên (hình 1.4) Điều quan trọngcủa thành phần phúc mạc đến đau bụng có thể giải thích bởi thuốc tê trong phúcmạc đi khắp khoang phúc mạc giúp giảm đau hiệu quả Tương tự, một số nghiên

theo sau khi đóng phúc mạc là lớp cân cơ (hình 1.5), nơi mà thần kinh phân phốithành bụng đi qua Tê thấm lớp cân cơ có hay không có ống thông đều được báo

cuối cùng được tê thấm là mô dưới da (hình 1.6) để tê các đầu tận thần kinh ngoạibiên

Hình 1.6 Tê thấm lớp cân cơ

1.3.2 Kỹ thuật tê thấm vết mổ

Điểm quan trọng là phải đảm bảo tất cả các lớp thành bụng tại vị trí mở bụngđều được tê thấm được nhìn thấy trực tiếp dưới siêu âm Kim 22G là tốt nhất đểthực hiện tê thấm

Kim đi vào lớp mô khoảng 0,5-1 cm (các lớp mô như: phúc mạc, cân cơ, môdưới da), sau đó thuốc tê được bơm trong khi kim được rút ngược chậm để hạn chếbơm vào mạch máu Kỹ thuật tê thấm đúng liên quan đến sử dụng kỹ thuật rẽ quạtliên tục (hình 1.7)

Thể tích thuốc tê phụ thuộc kích thước vết mổ bụng Thể tích thông thường để

tê thếm vết mổ khoảng 1-1,5 ml mỗi 1-2 cm mỗi điểm tê

Hình 1.7 Kỹ thuật tê thấm để tối ƣu hóa phân bố thuốc tê

2 Rẽ quạt trongkhi rút kim

1.3.3 Nồng độ và liêu lƣợng thuốc tê

Trong các nghiên cứu về phẫu thuật cắt đại tràng, chúng tôi nhận thấy nồng độ

và liều lượng thuốc tê được sử dụng để tê thấm vết mổ có khác nhau Đa số cácnghiên cứu sử dụng tê thấm vết mổ liên tục Năm 2001, Cheong thực hiện tê thấmliên tục trong phẫu thuật cắt đại tràng mổ mở với bupivacaine 0,5% 2 ml/giờ trong

bệnh phẫu thuật cắt đại tràng, với cùng bupivacaine 0,5% nhưng tốc độ truyền 4

tê thấm liên tục với cùng ropivacaine nhưng khác nhau về nồng độ và lượng thuốclần lượt nồng độ 0,5% với tốc độ 4 ml/giờ trong 72 giờ và nồng độ 0,2% với liều tải

10 ml sau đó truyền với tốc độ 10 ml/giờ trong 48 giờ

Hầu hết các nghiên cứu thực hiện tê thấm vết mổ liên tục trong phẫu thuật đạitràng mổ mở, những năm gần đây có một vài nghiên cứu đã thực hiện tê thấm trong

Với các liều lượng này, các nghiên cứu đều không ghi nhận biến chứng liênquan đến ngộ độc thuốc tê Hiện chưa có tài liệu thống nhất về liều lượng hiệu quảcủa tê thấm vết mổ

1.3.4 Biến chứng

Mối quan tâm của gây tê vùng là tiềm ẩn ngộ độc thuốc tê toàn thân, nhiễmtrùng vết mổ và chậm lành vết mổ Khả năng ngộ độc thuốc tê toàn thân phụ thuộclượng thuốc tê tích tụ, tiêm thuốc tê vào mạch máu, hoặc sử dụng kèm epinephrine

Tê thấm vết mổ nói chung là an toàn, đặc biệt là khi tê thấm vết mổ một liều duy

1.4 Tê qua các lớp cân bụng.

tiêm vào các lớp cân bụng, giữa cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong có các nhánh

thần đi qua chi phối thành bụng trước Trong cách tiếp cận này, tác giả thực hiệndựa vào mốc giải phẫu qua tam giác Petit.

Với sự phát triển của siêu âm, TAP block đã được ứng dụng rất phổ biến tronggiảm đau hậu phẫu trong các phẫu thuật vùng bụng TAP block được sử dụng nhưmột phần của chiến lược giảm đau đa mô thức ở phẫu thuật bụng

Trong PTNS cắt đại tràng, TAP block được chứng minh giảm đau sau mổ hiệu

quả giảm đau của TAP block

1.4.1 Giải phẫu và cơ chế giảm đau

Thành bụng trước bên có 3 lớp cơ từ ngoài vào trong: cơ chéo bụng ngoài, cơchéo bụng trong, cơ ngang bụng Sự phân bố thần kinh của thành bụng trước bên từthần kinh tủy sống bụng trước T7 đến L1 Các nhánh từ bụng trước gồm các dâythần kinh gian sườn (T7-T11), thần kinh dưới sườn (T12), các dây thần kinh chậu

Hình 1.8 Giải phẫu mặt phẳng ngang bụng

hạ vị và dây thần kinh chậu bẹn (L1) Những sợi thần kinh này cho ra nhánh bì bên

và nhánh bì trước khi chúng đi ra nông hơn

Các dây thần kinh gian sườn T7 đến T11 nằm ở khoang gian sườn và chạytrong tấm thần kinh cơ giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng Thần kinh dướisườn (T12) và thần kinh chậu bẹn và thần kinh chậu hạ vị (L1) cũng đi trong cáclớp cân giữa cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong, phân bố đến cả những cơ này.T7-T12 tiếp tục đi ra trước từ các lớp cân cơ ngang bụng để đến chọc vào bao cơthẳng bụng và tận cùng như thần kinh bì trước Các dây thần kinh ngực (T7-T12)cùng vận động cho cơ thẳng bụng Những thần kinh này có nhánh bì hai bên thànhbụng T7-T11 cung cấp cảm giác đến da, cơ hoành, liên quan đến lá thành và lá tạngphúc mạc T7 phân bố cảm giác vùng thượng vị T10 ở rốn, và L1 ở vùng bẹn

Kỹ thuật TAP block dưới hướng dẫn siêu âm được mổ tả lần đầu bởi Hebbard

chuẩn vàng trong TAP block bởi nó cho chúng ta thấy cấu trúc giải phẫu trên hìnhảnh siêu âm và an toàn cho người bệnh khi nhìn thấy đầu kim tương quan với cấutrúc giải phẫu trước khi tiêm thuốc tê và hình ảnh thuốc tê lan trong các lớp cân cơngang bụng Dưới hướng dẫn siêu âm, TAP block có các cách tiếp cận như dướisườn, bên, trước, và sau Với kỹ thuật này, người bệnh nên nằm ngửa trong hầu hếtcác cách tiếp cận, ngoài trừ cách tiếp cận sau trong một số tình huống cần nghiêngsang bên Đầu dò thẳng hoặc đầu dò cong được sử dụng

EO: cơ chéo bụng ngoài, IO: cơ chéo bụng trong, TrA: cơ ngang bụng

Kỹ thuật giảm đau TAP block bên sẽ được thực hiện như sau:

Đầu dò được đặt trong mặt phẳng ngang trên đường nách giữa, nằm giữa bờsườn và mào chậu (hình 1.9) Khi đó, 3 lớp cơ thành bụng trước bên sẽ được nhìnthấy Các lớp cân cơ ngang bụng nằm giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng là

Hình 1.10 Hình ảnh siêu âm thời điểm bơm thuốc tê.

nơi đầu kim hướng đến Kim sẽ đi trong cùng mặt phẳng cắt siêu âm và đi vào từđường nách trước, đi từ từ cho đến khi đầu kim đến các lớp cân cơ ngang bụng giữa

cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng Kiểm tra kim có vào mạch máu bằng cáchrút ngược trước khi bơm 5 ml thuốc tê (hình 1.10), sau khi bơm 5ml thuốc tê sẽ tiếptục rút ngược kiểm tra kim có vào mạch máu không cho đến khi đủ lượng thuốcmong muốn

1.4.3 Nồng độ và liều lƣợng thuốc tê

Tương tự như tê thấm vết mổ, trong phẫu thuật cắt đại tràng, các nghiên cứu

sử dụng nồng độ và liệu lượng thuốc tê khác nhau Thuốc tê thường dùng làbupivacaine với nồng độ từ 0,2% đến 0,5% và ropivacaine với nồng độ 0,25% đến

Năm 2007, McDonnell thử nghiệm levobupivacaine 0,375% 20 ml mỗi bên

cũng thực hiện trên cùng người bệnh PTNS cắt đại tràng với 3 ml/kg ropivacaine

gần nhất cũng chủ yếu thực hiện tê TAP block với ropivacaine và bupivacaine Parkthực hiện TAP bock với ropivacaine 0,25% 40 ml cho 2 bên, tương tự Rashid thực

không ghi nhận biến chứng liên quan đến ngộ độc thuốc tê Hiện chưa có tài liệuthống nhất về liều hiệu quả của tê thấm vết mổ

Thể tích thuốc tê là rất quan trọng để quyết định hiệu quả của kỹ thuật TAPblock hơn là lựa chọn nồng độ thuốc cao Thể tích tối thiểu là 20ml mỗi bên Vớingười trưởng thành nên dùng thể tích 30 ml nếu tê một bên và 20-30 ml cho mỗi

bên nếu thực hiện 2 bên Liều tối đa cho phép phải được đảm bảo tuân thủ,bupivacaine 2 mg/kg, ropivacaine 3 mg/kg.

1.4.4 Biến chứng

Các biến chứng liên quan đến TAP block đã được báo cáo như: máu tụ, đi kimthủng ruột, đi kim vào gan hoặc lách, máu tụ trong phúc mạc, tê thần kinh đùithoáng qua, nhiễm trùng vết mổ, tiêm thuốc vào mạch máu, ngộ độc thuốc tê toàn

Khuyến cáo sử dụng kỹ thuật TAP block dưới hướng dẫn siêu âm hơn là kỹthuật dựa vào mốc giải phẫu để tăng tỉ lệ thành công và giảm tỉ lệ biến chứng Từ

TAP block nên được thực hiện bởi bác sĩ GMHS đã được huấn luyện và cókinh nghiệm để hạn chế biến chứng

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

trên thế giới đã thực hiện nhiều công trình nghiên cứu chứng minh về hiệu quả giảmđau và tính an toàn của TAP block trong các loại phẫu thuật như: cắt đại tràng, cắt

Trong PTNS cắt đại tràng, có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện Các phântích gộp cho thấy TAP block có hiệu quả giảm đau tốt, giúp giảm lượng opioid có ýnghĩa vào ngày đầu sau mổ, cải thiện phục hồi chức năng ruột và không tăng biến

Năm 2010, Conahgan thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả của TAP blocktrong PTNS cắt đại tràng Conahgan thử nghiệm trên 74 người bệnh, trong đó có 40người bệnh ở nhóm TAP block kèm giảm đau PCA morphine và 34 người bệnh ởnhóm giảm đau bằng PCA morphine Kết quả cho thấy giảm nhu cầu sử dụngmorphine sau mổ có ý nghĩa ở nhóm TAP block so với nhóm PCA morphine (31,3

mg và 51,8 mg; p = 0,03), thời gian nằm viện có khuynh hướng ngắn hơn ở nhóm

TAP block (3 và 4 ngày; p = 0,017) nhưng không có khác biệt về biến chứng khác

42

Năm 2013 Walter đã thử nghiệm ngẫu nhiên, có nhóm chứng đánh giá hiệuquả của TAP block dưới hướng dẫn siêu âm vào thời điểm sau khi khởi mê và trướcrạch da trong PTNS cắt đại tràng trên 78 người bệnh, trong đó 33 người bệnh nhómcan thiệp TAP block và 35 người bệnh nhóm chứng (không gây tê) Kết quả nghiêncứu cho thấy nhu cầu morphine ngày đầu sau mổ ở nhóm TAP block thấp có ýnghĩa hơn so với nhóm chứng (40 mg với tứ phân vị 25-63 mg và 60 mg với tứphân vị 39-81 mg) Điểm đau sau mổ và thời gian nằm viện trung bình tương đương

Năm 2014, Keller tiến hành nghiên cứu hiệu quả giảm đau hậu phẫu của TAPblock trong PTNS cắt đại tràng bằng thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có nhómchứng, mù đôi trên 79 người bệnh, trong đó 41 thuộc nhóm can thiệp (TAP blockvới 0,5 ml/kg bupivacaine 0,5%, tối đa với 30 ml) và 38 thuộc nhóm chứng (giảdược) TAP block được thực hiện bởi phẫu thuật viên, trong phẫu thuật và dướihướng dẫn của nội soi ổ bụng Kết quả cho thấy nhóm TAP block có điểm đau thấphơn và sử dụng ít opioid hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với cùng giátrị p < 0,01 Buồn nôn và nôn sau mổ như nhau giữa 2 nhóm (p = 0,99) Nhóm TAPblock có điểm đau ngày thứ nhất sau mổ thấp hơn (p = 0,04) Khác biệt không có ýnghĩa thống kê về lượng opioid sử dụng sau mổ (p = 0,65) và buồn nôn và nôn sau

mổ (p = 0,79) Thời gian nằm viện 2 ngày đối với nhóm thử nghiệm và 3 ngày vớinhóm chứng (p = 0,05) và tỉ lệ tái nhập viện trong 30 ngày là 7% và 5% tương ứng

Năm 2015, Smith đã thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mùđôi để đánh giá hiệu quả hồi phục sau mổ của TAP block trong PTNS cắt đại tràng.Nghiên cứu cho thấy TAP block là một can thiệp an toàn nhưng không có nhiều lợiích chuyên biệt sau PTNS cắt đại tràng Kết quả thử nghiệm trên 142 người bệnh,trong đó 68 người bệnh thuộc nhóm can thiệp TAP block (3 ml/kg ropivacaine, tối

đa 20 ml mỗi bên) và 74 nhóm không gây tê Kết quả không khác biệt lượngmorphine sử dụng sau mổ với p > 0,05 Không khác biệt về điểm đau VAS, kết cục

Năm 2016, Torup cho thấy TAP block giảm 30% opioid sử dụng sau mổ, nhất

là giai đoạn sớm sau mổ, nhưng tình trạng đau sau mổ không được cải thiện trongPTNS cắt đại tràng bằng thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mù đôitrên 80 người bệnh chia đều cho nhóm TAP block với ropivacaine 0,5% 20 ml mỗibên và nhóm giả dược natri clorua 0,9% Kết quả cho thấy điểm đau VAS thời điểm

6 giờ khi ho không khác biệt (p = 0,2), tổng lượng morphine sử dụng giảm ở nhómTAP block so với giả dược với 30 (15-41) mg và 43 (30-67) mg tương ứng với p =

Năm 2017, Oh đã nghiên cứu trên 58 người bệnh PTNS cắt đại tràng để đánhgiá hiệu quả giảm đau của TAP block dưới hướng dẫn siêu âm sau mổ bằng thửnghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mù đôi giữa 28 người bệnh nhómTAP block (0,5 ml/kg bupivacaine 0,25% mỗi bên vào thời điểm trước mổ) và 27nhóm chứng (giả dược) Kết quả ghi nhận điểm đau khi nghỉ và khi ho tại các thờiđiêm 1 giờ, 1 ngày, 2 ngày, 3 ngày sau mổ không có khác biệt Lượng morphine sửdụng, mức độ an thần, tỉ lệ nôn và buồn nôn sau mổ, tỉ lệ biến chứng, và thời giannằm viện cũng không có khác biệt giữa 2 nhóm Do đó, tác giả kết luận TAP blocktrong PTNS cắt đại tràng trên người bệnh ung thư không mang lại đầy đủ hiệu quả

Trong phẫu thuật cắt đại tràng, tê thấm vết mổ cũng được nghiên cứu nhiều.Trong đó, đa phần các nghiên cứu là thử nghiệm tê thấm vết mổ liên tục trên cảphẫu thuật cắt đại tràng mổ mở lẫn PTNS cắt đại tràng

đã thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đối chứng, không

mù so sánh hiệu quả giảm đau của tê thấm vết mổ liên tục (bupivacaine 0,5% vớitốc độ 2 ml/giờ trong 60 giờ) và giảm đau toàn thân bằng PCA morphine trong phẫuthuật cắt đại tràng mổ mở, kết quả cho thấy dù không có khác biệt về điểm đau khi

nghỉ và khi vận động sau mổ giữa 2 nhóm, nhưng khác biệt có ý nghĩa về giảm đaukhi nghỉ giờ đầu sau mổ ở nhóm tê thấm (p = 0,03), và lượng morphine trung bình

sử dụng sau mổ giảm có ý nghĩa so với giảm đau toàn thân (p < 0,001) Đến năm

vết mổ liên tục dưới da (bupivacaine 0,5% với tốc độ 4 ml/giờ trong 72 giờ sau mổ)

và nhóm giả dược trên phẫu thuật cắt đại tràng mổ mở, cũng có khác biệt về điểmđau sau mổ, và giảm lượng opioid sử dụng trung bình trong 48 giờ sau mổ giảm có

ý nghĩa thống kê so với nhóm giả được (p = 0,02)

lâm sàng, ngẫu nhiên, đối chứng, mù đôi trong phẫu thuật cắt đại tràng mổ mở, kếtquả của Polglase cho thấy tê thấm vết mổ liên tục ở lớp phúc mạc đường giữa(Ropivacaine 0,5% với tốc độ 4 ml/giờ trong 72 giờ sau mổ) khác biệt không có ýnghĩa thống kê với giảm đau opioid (p > 0,05), và giảm đau tương nhau Ngược lại,Beaussier chứng minh tê thấm vết mổ trước phúc mạc (Ropivacaine 0,2%, tải 10 mlsau đó truyền tốc độ 10 ml/giờ trong 48 giờ) giảm có ý nghĩa về điểm đau và lượngmorphine sử dụng sau mổ với cùng p < 0,05 và tăng cường hồi phục sớm sau mổ.Hầu hết các nghiên cứu tê thấm trong phẫu thuật cắt đại tràng đều thực hiện

mở lẫn PTNS, bằng thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, đối chứng, mù đôi tác giảchứng minh chỉ có giảm lượng opioid sử dụng và điểm đau sau mổ có ý nghĩa trongphẫu thuật mổ mở ở nhóm tê thấm vết mổ với thuốc tê so với nhóm giả dược, trongkhi trong nhóm PTNS không có khác biệt

Đến năm 2015, Lee đã thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên trên 58 ngườibệnh trong PTNS cắt đại tràng, chia đều vào nhóm tê thấm vết mổ và nhóm không

tê Kết quả cho thấy trung vị điểm đau VAS sau mổ thấp có ý nghĩa thống kê ởnhóm tê thấm vết mổ so với nhóm chứng lần lượt 2 (2-3) điểm và 3 (3-4) điểm, p <0,05 Tác giả kết luận tê thấm vết mổ giúp giảm đau hậu phẫu và giảm lượng opioid

Các nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau hậu phẫu của tê thấm vết mổ vàTAP block trong PTNS cắt đại tràng cũng được thực hiện, các nghiên cứu cho kết

chứng, mù đơn so sánh hiệu quả giảm đau của tê thấm vết mổ (ropivacaine 0,25%,

25 ml vị trí mở bụng, 5 ml mỗi lỗ trocar ngay sau đóng phúc mạc) và TAP block(20 ml ropivacaine 0,25% mỗi bên sau khi đóng bụng) trong PTNS cắt đại tràng, kếtquả cho thấy nhóm TAP block (n = 30) giảm nhu cầu morphine sử dụng 24 giờ đầusau mổ có ý nghĩa so với tê thấm vết mổ (n = 29) (16,6 6,6 mg và 24,0 9,7 mgtương úng, với p = 0,01), và trong 48 giờ cũng có ý nghĩa (p < 0,05), điểm đau khinghỉ và vận động sau mổ tương đương nhau giữa 2 nhóm, sử dụng liều giảm đaucứu hộ trong 48 giờ và tác dụng phụ là như nhau giữa 2 nhóm (p > 0,05), tác giảcho rằng nghiên cứu có hạn chế khi chưa đánh giá tình trạng hiệu quả ức chế cảmgiác của TAP block vì đảm bảo nguyên tắc mù của nghiên cứu, thứ hai nghiên cứukhông có nhóm chứng không gây tê để đánh giá hiểu quả giảm đau của cả TAPblock và tê thấm vết mổ so với nhóm chứng, và cuối cùng là nghiên cứu khôngđược phân nhóm ngẫu nhiên, nhưng tác giả nhận thấy trong thống kê các biến sốnền và kiểm soát không có khác biệt

Năm 2017, một thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng, mù đôi đượcthực hiện bởi Rashid, nghiên cứu gồm 71 người bệnh PTNS cắt đại tràng phân ngẫunhiên vào 2 nhóm TAP block và tê thấm vết mổ TAP block được thực hiện dướihướng dẫn siêu âm bởi bác sĩ GMHS có kinh nghiệm gây tê với liều 40 mlbupivacaine 0,25% tại thời điểm sau khởi mê và trước khi rạch da, và tê thấm vết

mổ với 40 ml bupivacaine 0,25% tại lỗ trocar và vị trở mở bụng Kết quả cho thấykhác biệt không có ý nghĩa về lượng morphine sử dụng 24 giờ đầu sau mổ (30,9 mg

và 31 mg, p > 0,05), và trong 48 giờ đầu cũng không khác biệt Điểm đau sau mổ tạicác thời điểm 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, và 48 giờ là tương đương nhau Không khác biệt

về thời gian vận động sau mổ, ăn lại sau mổ và thời gian nằm viện Tác giả kết luận,

trong PTNS cắt đại tràng chương trình, tê thấm vết mổ và TAP block thực hiện sau

1.5.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, TAP block cũng được nghiên cứu nhiều Nguyễn Trọng Thắng

phụ khoa

TAP block trong PTNS đại tràng cũng được nghiên cứu nhiều Năm 2016,Huỳnh Vĩnh Phúc đã thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng, không mùtrên 60 người bênh chia đều vào 2 nhóm TAP block dưới hướng dẫn siêu âm (20 mlbupivacaine 0,25% mỗi bên) và nhóm không gây tê Kết quả cho thấy trung vịlượng morphine trong 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm TAP block là 20 (4-61) mg, ít hơn

so với nhóm chứng là 40 (20-70) mg với p < 0,05 Điểm đau VAS khi nghỉ và khivận động ở nhóm TAP block thấp hơn nhóm chứng Không ghi nhận tai biến liênquan đến kỹ thuật gây tê và không có sự khác biệt về tỉ lệ nôn và buồn nôn sau mổ

chương trình PTNS cắt đại tràng Trong nghiên cứu có 68 người bệnh, kết quả chothấy trung bình tổng lượng morphine trong 24 giờ sau mổ là 20,2 3,8 mg (khoảngtin cậy 99% là 18,9 - 21,4 mg) Trung bình điểm đau khi nghỉ và khi ho cao nhữnggiờ đầu sau mổ, sau đó giảm dần theo thời gian Không ghi nhận trường hợp tai biếnnào liên quan đến kỹ thuật TAP block Có 3 trường hợp buồn nôn và 2 trường hợp

Trong PTNS cắt đại tràng, nhiều nghiên cứu đã chứng minh TAP block cóhiệu quả trong giảm đau sau mổ Tuy nhiên, không phải cơ sở y tế nào cũng có đủđiều kiện triển khai thực hiện kỹ thuật TAP block Trong khi đó, tê thấm vết mổ là

kỹ thuật đơn giản, an toàn, có thể áp dụng tại bất kỳ cơ sở y tế Đồng thời, tê thấmvết mổ cũng được chứng minh có hiệu quả giảm đau sau PTNS cắt đại tràng so vớigiảm đau toàn thân Các nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau sau PTNS cắt đạitràng giữa tê thấm vết mổ và TAP block còn chưa thống nhất qua một số nghiêncứu Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích đánh giá hiệu quảgiảm đau sau PTNS cắt đại tràng của tê thấm vết mổ có kém hơn TAP block không?Với mục tiêu nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ thông qua lượngmorphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau mổ và điểm đau khi nghỉ và vận động (ho)sau mổ bằng thang điểm VAS, đồng thời so sánh tác dụng phụ sau mổ gồm thờigian phục hồi chức năng ruột, buồn nôn và nôn sau mổ, ngứa sau PTNS cắt đạitràng ở 2 nhóm.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng, mù đơn (người tham gianghiên cứu không biết mình được phân ngẫu nhiên vào nhóm tê thấm vết mổ hay têqua các lớp cân bụng)

2.2 Đối tượng nghiên cứu.

2.2.1 Dân số nghiên cứu

Tất cả người bệnh có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt đại tràng dưới gây mêtoàn diện

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Tất cả người bệnh được lên chương trình phẫu thuật nội soi cắt đại tràng dướigây mê toàn diện ở bệnh viện Bình Dân từ tháng 11 năm 2021 đến tháng 05 năm2022

n: số lượng cỡ mẫu tối thiểu

: giá trị từ phân phối chuẩn cho xác xuất sai lầm loại I: giá trị từ phân phối chuẩn cho xác xuất sai lầm loại II: phương sai gộp

d: khác biệt về hiệu quả giảm lượng morphine 24 giờ đầu sau mổ của tê thấmvết mổ và tê qua các lớp cân bụng trong PTNS cắt đại tràng

đại tràng, tổng lượng morphine sử dụng trung bình trong 24 giờ đầu sau mổ là 16,66,6 mg ở nhóm tê qua các lớp cân bụng.

Giả thiết khác biệt không kém hơn khi lượng morphine sử dụng trong 24 giờđầu sau PTNS cắt đại tràng ở nhóm tê thấm vết mổ nhiều hơn tê qua các lớp cânbụng một lượng 25% (d = 4,2)

Theo công thức trên thì số lượng cỡ mẫu tối thiểu khoảng 31 Để dự trù mấtmẫu trong quá trình thu thập số liệu, chúng tôi chọn nhiều hơn 10% cho mỗi nhóm,vậy chúng tôi chọn 34 người bệnh cho mỗi nhóm

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên

Tất cả người tham gia nghiên cứu sẽ được khám tiền mê vào ngày trước mổ,phân ngẫu nhiên thành nhóm T (nhóm tê thấm vết mổ) và nhóm C (nhóm tê qua cáclớp cân bụng) bằng phương pháp chia nhóm ngẫu nhiên theo từng block (PermutedBlock Randomization) Chúng tôi chọn tổ hợp là 4 Như vậy có 6 cách chia trình tự

1) TTCC 2) TCTC 3) TCCT 4) CTTC 5) CTCT 6) CCTT

Từ bảng số ngẫu nhiên, chúng tôi lần lượt chọn ra 17 số ngẫu nhiên bằng cách

đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải với qui ước bỏ qua các con số có chữ sốhàng đơn vị là 0, 7, 8, 9 Như vậy chúng tôi sẽ có 6 loại block từ 1 đến 6 tương ứngloại tổ hợp trên Dựa vào chữ số hàng đơn vị của 17 số ngẫu nhiên được chọn,

chúng tôi sẽ chọn ra tổ hợp tương ứng

Như vậy, chúng tôi chọn được 17 số ngẫu nhiên gồm: 9216; 0953; 8436;5792; 4495; 0374; 5355; 1632; 2571; 7991; 1506; 3134; 2514; 9896; 5072; 8572;

7172 Và lập được bảng phân phối ngẫu nhiên như sau:

Bảng 2.1 Bảng phân phối ngẫu nhiên

2.4 Quy trình nghiên cứu.

2.4.1 Chuẩn bị người bệnh

Người bệnh được khám tiền mê trước mổ, hướng dẫn sử dụng máy PCA bởibác sĩ GMHS

Bác sĩ GMHS cung cấp phiếu thông tin cho người bệnh và giải thích đầy đủ về

kỹ thuật gây tê, các biến chứng có thể xảy ra Sau đó người bệnh ký cam kết đồng ýtham gia nghiên cứu

Người bệnh đạt được các tiêu chí nhận vào và xem xét tiêu chí loại trừ thì sẽđược phân ngẫu nhiên theo bảng phân phối ngẫu nhiên (bảng 2.1) thành 2 nhóm:

ml mỗi lỗ trocar, phần còn lại tại vị trí mở bụng) bởi phẫu thuật viên chínhtrong lúc đóng bụng

0,25% mỗi bên ngay sau khi đóng bụng bởi bác sĩ GMHS có chứng chỉ gây

tê vùng

2.4.2 Các phương tiện nghiên cứu chính

sevoflurane, neostigmine, atropine, sugammadex, ephedrine, paracetamol,nefopam, morphine, ondansetron

dụng trong gây tê vùng, thân kim bằng kim loại, có mặt vát ngắn, đốc kim

có 2 nhánh, 1 nhánh có thể nối với máy kích thích thần kinh cơ, 1 nhánh để

bơm thuốc (hãng B.Braun, Đức), máy siêu âm Affiniti 30 (hãng Philips) vớiđầu dò thẳng L25 (tần số 6-13 MHz), bao camera vô khuẩn.

2.4.3 Các bước thực thiện

2.4.3.1 Tại phòng tiền mê

2.4.3.2 Tại phòng mổ

a) Người bệnh cả 2 nhóm được thực hiện theo quy trình chung sau:

mạch bằng kim luồn tĩnh mạch 18G với dung dịch tinh thể Người bệnh đượcnhận một liều kháng sinh dự phòng 30 phút trước khi rạch da

mcg/kg, propofol 2 mg/kg và rocuronium 0.6 mg/kg Cài đặt máy thở với chế

độ kiểm soát thể tích, Vt: 6-8 ml/kg (cân nặng lý tưởng), tần số thở: 12-14lần/phút, I/E: 1/2, PEEP 5 cmH20

0.7-1 MAC, lưu lượng khí mới 2 l/phút với FiO2 50%, tiêm lặp lại fentanylliều 1 mcg/kg khi nhịp tim và/hoặc huyết áp tâm thu tăng trên 20% so với chỉ

số nền Trước khi kết thúc cuộc mổ 30 phút, người bệnh được cho paracetamol

1 g/100 ml truyền tĩnh mạch trong 15-20 phút, nefopam 20 mg pha trong natriclorua 0.9% 100ml truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút, ondansetron 4 mg tiêmtĩnh mạch chậm

 Phác đổ giảm đau chung sau mổ:

- Paracetamol 1 g: truyền tĩnh mạch, mỗi 8 giờ, bắt đầu 8 giờ sau liều đầu tiêntrong phòng mổ

- Nefopam 20 mg: truyền tĩnh mạch, mỗi 8 giờ, bắt đầu 8 giờ sau liều đầu tiêntrong phòng mổ

- Kết hợp với phương pháp giảm đau do người bệnh tự kiểm soát (PCA) bằngmorphine 1mg/ml tĩnh mạch khi người bệnh đã được rút nội khí quản khi đủtiêu chuẩn PCA được thiếp lập: liều tải 2 ml, liều bolus 0,5-2 ml, liều nền 0

ml, thời gian khóa 10 phút, tối đa 30 mg trong 4 giờ

b) Đối với nhóm tê thấm vết mổ (nhóm T):

vết mổ với 40 ml ropivacaine 0,25% (5 ml mỗi lỗ trocar, phần còn lại tại vị trí

mở bụng) bởi 03 phẫu thuật viên chính

0,5-1 cm, vừa rút ngược kim và vừa đi kim chuyển động hình rẻ quạt đồngthời bơm thuốc tê khoảng 1,5 ml thuốc tê mỗi vị trí đi kim, vị trí tiếp theo cách

vị trí đã tiêm 1 cm, và tiếp tục cho đến khi toàn bộ lớp cân cơ và mô dưới dađược tê thấm

c) Đối với nhóm tê qua các lớp cân bụng (nhóm C):

dưới hướng dẫn siêu âm cho người bệnh sau khi đóng bụng

dò siêu âm vô trùng

chuyển đầu dò để thấy rõ hình ảnh 3 lớp cơ nhất