khảo sát các đặc điểm loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa đồng tháp

Thời gian nhập viện điều trị vết loét thường muộn qua công trình NC củatác giả Nguyễn Thy Khuê thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy 1998 ghi nhận thờigian khởi phát loét đến lúc nhập viện là

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁI CHÂU MINH DUY

KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM LOÉT BÀN CHÂN

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁI CHÂU MINH DUY

KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM LOÉT BÀN CHÂN

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT

MÃ SỐ: CK 62 72 20 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HUỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS HUỲNH TẤN ĐẠT

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự chân thành tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nội tiết Trường Đại học Y DượcThành phố Hồ Chí Minh đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi được học tập vànghiên cứu

Ban Giám đốc, Khoa Nội tiết Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp luôn ủng hộ, quantâm và giúp đỡ để tôi có thể tiến hành nghiên cứu một cách thuận lợi

Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: TS BS Huỳnh Tấn Đạt, người Thầy đãluôn hết lòng tận tình trực tiếp hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thànhluận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc đến các quí Thầy, Cô trongHội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn.Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác giúp tôi hoàn thànhnghiên cứu

TP HCM tháng 11 năm 2022

Tác giả

Thái Châu Minh Duy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Thái Châu Minh Duy, học viên Bác sĩ Chuyên khoa II chuyên nghànhNội tiết Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh khóa 2020 - 2022.Tôi xin cam đoan:

- Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy TS.BS Huỳnh Tấn Đạt

- Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được aicông bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

TP HCM tháng 11 năm 2022Người viết cam đoan

Thái Châu Minh Duy

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC CÁC HÌNH iv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường 4

1.2 Định nghĩa và dịch tễ học loét bàn chân đái tháo đường và đoạn chi 4

1.3 Bệnh thần kinh ngoại biên 8

1.4 Bệnh động mạch chi dưới 12

1.5 Nhiễm trùng bàn chân 19

1.6 Các yếu tố khác gây loét bàn chân 26

1.7 Tình hình nghiên cứu loét chân và đoạn chi tại Việt Nam 29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2 Cỡ mẫu 32

2.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 32

2.4 Phương pháp thống kê 46

2.5 Y đức trong nghiên cứu 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.2 Đặc điểm chung về vết loét bàn chân 53

3.3 Đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại biên 55

3.4 Đặc điểm bệnh động mạch chi dưới 56

3.5 Đặc điểm nhiễm trùng vết loét bàn chân 57

3.6 Tỉ lệ đoạn chi và các yếu tố liên quan 59

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung về dân số nghiên cứu 65

4.2 Biến chứng thần kinh ngoại biên 74

4.3 Bệnh động mạch chi dưới chẩn đoán bằng ABI 76

4.4 Tỉ lệ và mức độ nhiễm trùng vết loét bàn chân 77

4.5 Tỉ lệ đoạn chi và các mức đoạn chi 79

4.6 Phân loại độ nặng của loét bàn chân theo WIfI 84

4.7 Các mặt hạn chế và ứng dụng của đề tài 85

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 88

TÀI LIỆU THAM KHẢO 89 PHỤ LỤC

BVĐKĐT: Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp

ĐTĐ: Đái tháo đường

HA: Huyết áp

KQNC: Kết quả nghiên cứu

THA: Tăng huyết áp

NC: Nghiên cứu

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ABI Ankle - Brachial Index Chỉ số huyết áp cổ chân

- cánh tayADA American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường

Hoa Kỳ

DPN Diabetic Peripheral Neuropathies Bệnh thần kinh ngoại

biên đái tháo đườngDSA Digital Subtraction Angiography Chụp động mạch kĩ

thuật số xóa nềneGFR estimated Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận ước tínhHDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol

IC Intermittent Claudication Đau cách hồi

IDF International Diabetes Federation Liên đoàn đái tháo

đường Quốc tếIDSA Infectious Diseases Society of

JNC8 The Eighth Join National Committee

LDLc Low Density Lipoprotein Cholesterol

MRI Magnetic Resonance Imaging Cộng hưởng từ

NO Nitric oxide

TC Total Cholesterol

TG Triglycerid

WIfI Wound, Ischemia and foot Infection

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên 10

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nhiễm trùng 21

Bảng 1.3 Hệ thống phân loại WIfI về vết thương và tắc hẹp mạch 23

Bảng 1.4 Hệ thống phân loại WIfI về nhiễm trùng 24

Bảng 1.5 Đánh giá nguy cơ đoạn chi theo phân loại WIfI 25

Bảng 1.6 Các nghiên cứu về bàn chân đái tháo đường tại Việt Nam 30

Bảng 2.1 Bảng đánh giá BMI 42

Bảng 2.2 Bảng phân loại độ hẹp mạch bằng chỉ số ABI theo WIfI 43

Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu 48

Bảng 3.2 Đặc điểm đường huyết trong dân số nghiên cứu 51

Bảng 3.3 Đặc điểm chung cận lâm sàng trong dân số nghiên cứu 52

Bảng 3.4 Đặc điểm chung của vết loét bàn chân 53

Bảng 3.5 Đặc điểm diện tích vết loét 54

Bảng 3.6 Đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại biên 55

Bảng 3.7 Tỉ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên 56

Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng bệnh động mạch chi dưới 56

Bảng 3.9 Đặc điểm động mạch chi dưới theo WIfI 57

Bảng 3.10 Đặc điểm mức độ nhiễm trùng vết loét bàn chân 57

Bảng 3.11 Đặc điểm vi khuẩn trên vết loét bàn chân nhiễm trùng 58

Bảng 3.12 Tỉ lệ đoạn chi 59

Bảng 3.13 Phân bố vị trí đoạn chi 60

Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương theo phân loại WIfI và đoạn chi 61

Bảng 3.15 Đặc điểm phân loại nguy cơ đoạn chi theo WIfI 62

Bảng 3.16 Đặc điểm tuổi và giới tính với đoạn chi 63

Bảng 4.1 Kiểm soát đường huyết trong dân số loét bàn chân 70

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Vị trí tổn thương thường gặp 6

Hình 1.2 Phương pháp đo ABI 17

Hình 1.3 Các vùng có nguy cơ loét 28

Hình 1.4 Diễn tiến từ nốt chai đến nhiễm trùng sâu và viêm xương 29

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 49

Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường 50

Biểu đồ 3.3 Phân tầng BMI 50

Biểu đồ 3.4 Các nguyên nhân gây loét bàn chân 53

Biểu đồ 3.5 Các vị trí loét bàn chân 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới IDF (InternationalDiabetes Federation) ước tính trên toàn thế giới năm 2019 có 463 triệu ngườitrưởng thành mắc bệnh với tỉ lệ hiện mắc 9,3% và có 4,2 triệu người tử vong,

dự đoán đến năm 2045 số ca mắc bệnh tăng lên khoảng 700 triệu người, trong

đó chủ yếu là đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 chiếm 90% Đặc biệt là cứ mỗi 30giây trôi qua trên thế giới lại có một trường hợp chi dưới hoặc một phần chidưới bị cắt đi do biến chứng của bệnh ĐTĐ 1

Tuổi thọ trung bình của con người ngày càng tăng, người bệnh ĐTĐ sốnglâu hơn nhưng đồng thời cũng xuất hiện nhiều biến chứng mạn tính hơn, gâytổn thương nhiều cơ quan và làm gia tăng các biến cố tim mạch, đột quị, mùlòa và lọc thận Trong các biến chứng mạn tính đó, biến chứng bàn chân đặcbiệt là loét bàn chân là biến chứng nghiêm trọng, phổ biến, ít được quan tâm,nhưng để lại những hậu quả rất nặng nề như đoạn chi dưới, làm tăng tỉ lệ nhậpviện, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho giađình và xã hội, giảm chất lượng cuộc sống Các nghiên cứu về loét bàn chânchỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong các nghiên cứu (NC) lớn, chính vì lẽ đó loét bànchân cần phải được NC nhiều hơn, sâu hơn và rộng hơn Tỉ lệ hiện mắc trên thếgiới là 6,3%, nguy cơ loét bàn chân trọn đời cho một người bệnh ĐTĐ là 15-25% 2

Tại Việt Nam ý thức theo dõi và phát hiện sớm các tổn thương ban đầubàn chân của người dân còn kém, đặc biệt tại các khu vực xa thành phố, điềukiện tiếp tận với các dịch vụ y tế, phương tiện đi lại còn khó khăn, người dânvẫn còn thiếu kiến thức về bệnh ĐTĐ, khi mắc bệnh tự mua thuốc điều trị, khi

có vết thương tự theo dõi và chăm sóc tại nhà, đến khi vết loét nặng mới khámtại các cơ sở y tế, dẫn tới việc đoạn chi một cách đáng tiếc Điều này được nhận

không đúng cách và đi chân trần là hai yếu tố nguy cơ quan trọng ở bệnh nhânĐTĐ Thời gian nhập viện điều trị vết loét thường muộn qua công trình NC củatác giả Nguyễn Thy Khuê thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy 1998 ghi nhận thờigian khởi phát loét đến lúc nhập viện là 29,97 ngày 3.

Hiện nay tại Việt Nam đã có các NC khác nhau về loét bàn chân nhưngvẫn còn ít so với mức độ phổ biến của bệnh, như NC của tác giả Trần Cư (2018)

tỉ lệ biến chứng bàn chân là 10,9% 4, NC của tác giả Huỳnh Tấn Đạt công bốnăm 2018 cho thấy tỉ lệ đoạn chi chiếm 46,5% ở bệnh nhân ĐTĐ có loét chân

5 Các kết quả đã nêu lên một bức tranh tổng thể về loét bàn chân đái tháođường Tuy nhiên các NC đều được thực hiện tại các bệnh viện (BV) lớn trongnước, đối tượng NC đến khám và nhập viện thường muộn trong tình trạng vếtthương nặng do các tỉnh chuyển lên, nên khó phản ánh toàn diện về tỉ lệ loétbàn chân và tỉ lệ đoạn chi do đái tháo đường ở khu vực phía Nam cũng nhưtrong cả nước, đặc biệt là tại các tỉnh trong khu vực Đồng bằng sông Cửu Long,nơi mà phương tiện chẩn đoán còn thiếu, đội ngũ chăm sóc và điều trị loét bànchân còn hạn chế Việc tìm ra các đặc điểm riêng trên bàn chân bị loét tại cáctuyến điều trị ban đầu là cần thiết

Với mong muốn là mảnh ghép cần thiết trong bức tranh toàn diện về bànchân đái tháo đường, tìm ra đặc điểm tổn thương, các yếu tố nguy cơ loét bànchân, góp phần làm cải thiện yếu tố tiên lượng đoạn chi và có biện pháp dựphòng thích hợp, nâng cao hiệu quả điều trị tuyến tỉnh Do đó chúng tôi tiếnhành NC “khảo sát các đặc điểm loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường điềutrị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp” với các mục tiêu như sau

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên, biến chứng mạch máutheo ABI và nhiễm trùng trên bệnh nhân loét bàn chân ĐTĐ

2 Xác định tỉ lệ phân loại độ nặng của vết loét theo WIfI

3 Xác định tỉ lệ đoạn chi trong thời gian nằm viện

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường là bệnh không lây ngày càng trở nên phổ biến trên toàn thếgiới bao gồm các nước phát triển và đang phát triển, biểu hiện mọi lứa tuổi,mọi giới do tiến trình đô thị hóa và phát triển của xã hội Theo IDF năm 2019trên toàn thế giới có khoảng 463 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi

20 - 79 tuổi tương đương 9,3% và dự kiến tăng lên 700 triệu người vào năm

2045 tương đương 10,2% (IDF atlas 2019) Tỉ lệ ở thành thị 10,8% cao hơn ởnông thôn 7,2%, nước có thu nhập cao có tỉ lệ 10,4% cao hơn so với nước cóthu nhập thấp 4,0% 1 Cũng theo IDF năm 2019 khu vực Thái Bình Dương có162,6 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự đoán năm 2030 tăng lên 196,5 triệu người

và đến năm 2045 dự kiến có 212,2 triệu người mắc bệnh, ước tính chi phí điềutrị lên đến 84,7 tỉ USD trong năm 2045 Các nước còn lại trong khu vực cũngcho thấy tỉ lệ bệnh ĐTĐ tăng dần theo thời gian, tại Thái lan năm 2013 là 6,4%tăng lên 8,3% vào năm 2035 Myanmar năm 2013 là 5,7% tăng lên 8,0% năm

2035 Tại Malysia năm 2013 là 10,1% tăng lên 12,2% năm 2035, Philippines6,0% tăng lên 7,1% Riêng tại Việt Nam bệnh ĐTĐ cũng tăng dần theo xuhướng chung đó 2,5% ở Thành phố Hồ Chí Minh năm 1992, đến năm 2013 IDFước tính tỉ lệ ĐTĐ tại Việt Nam có 3,99 triệu người độ tuổi 20 – 79 chiếm tỉ lệ5,4% và dự đoán đến năm 2035 có 6,338 triệu người chiếm tỉ lệ là 8,2% 6

1.2 Định nghĩa và dịch tễ học loét bàn chân đái tháo đường và đoạn chi 1.2.1 Định nghĩa loét bàn chân

Loét bàn chân là những tổn thương loét ở bàn chân có thể kèm theo tổnthương ở cẳng chân Tổn thương loét là những tổn thương phá vỡ toàn bộ cấutrúc da bao quanh lớp biểu bì, hạ bì và lớp dưới da 7

1.2.2 Dịch tễ học loét bàn chân và đoạn chi

Loét bàn chân làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng tỉ lệ nhập viện, kéodài thời gian nằm viện, giảm khả năng giao tiếp xã hội, làm nặng thêm các bệnh

đi kèm, tăng nguy cơ tim mạch dẫn đến tăng nguy cơ tử vong

Loét bàn chân là nguyên nhân nhập viện chính trên bệnh nhân ĐTĐ, tỉ lệloét bàn chân hằng năm là 2% trong đó có 1% phải phẫu thuật đoạn chi, loétbàn chân cũng là nguyên nhân chủ yếu cắt cụt chi dưới không do chấn thươngvới tỉ lệ đoạn chi cao gấp 10 - 20 lần trên người không mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt

cứ mỗi 30 giây trôi qua trên thế giới có 1 trường hợp đoạn chi do bệnh ĐTĐ,loét luôn luôn là mối nguy cơ trên bệnh đái tháo đường với nguy cơ trọn đời là15-25%

NC tổng hợp qua tìm kiếm PudMed, EMBASE, ISI Wed khoa học và cơ

sở dữ liệu Chocrane cho thấy loét bàn chân do bệnh ĐTĐ có tỉ lệ chung trêntoàn cầu là 6,3% Loét bàn chân cũng thay đổi theo từng quốc gia và vùng lãnhthổ trên toàn thế giới, cao nhất ở Bắc Mỹ với 13% kế đến là châu Phi 7,2%,khu vực châu Á là 5,5%, châu Âu 5,1%, thấp nhất là châu Đại Dương 3% 8, 9.Ước tính có 50 - 70% các trường hợp đoạn chi dưới do bệnh ĐTĐ 10

1.2.3 Vị trí loét chân và kết cục loét chân

Dữ liệu từ hai NC tiền cứu tại Thụy Điển và Mỹ cho thấy vị trí vết loétthường gặp nhất là ở các đầu ngón (mặt mu và mặt lòng bàn chân), đặc biệt làngón cái 11, 12

Độ sâu của vết loét quan trọng hơn vị trí vết loét trong kết quả điều trị và

tiên lượng đoạn chi Apelqvist 11 cho thấy những vết loét nông có tỉ lệ lành sẹo

là 88%, không có trường hợp nào đoạn chi, bệnh nhân loét sâu có tỉ lệ lành sẹothấp hơn 74% Nhóm hoại thư chủ yếu liên quan đến yếu tố mạch máu, nhóm

này có huyết áp ở cổ chân và ngón cái thấp có ý nghĩa thống kê so với các nhómkhác.

Loét chân là yếu tố quan trọng thúc đẩy đến đoạn chi dưới ở bênh nhânĐTĐ vì là ngõ vào của nhiễm trùng và làm diễn tiến xấu các mô hoại tử, chậmlành vết thương trên những bàn chân thiểu dưỡng do tắc mạch

Đoạn chi là loại bỏ 1 phần chi không thể sống và không cứu chữa được.Tần suất mới mắc đoạn chi thay đổi tùy theo quốc gia, khu vực, điều kiện xãhội, nhóm chủng tộc Tần suất này cũng bị ảnh hưởng bởi khả năng chuyênmôn ngoại khoa, chăm sóc vết loét, chỉ định đoạn chi cũng như vị trí đoạn chi

14 Tần suất đoạn chi thay đổi tùy theo NC từ 2,1 trên 1000 đến 13,7 trên 1000dân số ĐTĐ, khác nhau lên đến 6 lần Có sự chênh lệch lớn về tần suất đoạnchi giữa các khu vực, sự khác nhau về phương pháp thống kê, điều kiện sống

và điều kiện chăm sóc y tế của dân số NC là yếu tố quan trọng Theo Jeffcoate

và Margolis 15 hai yếu tố quan trọng cho sự khác biệt về tần suất đoạn chi, đặcbiệt là đoạn chi cao, ở các nước phát triển là yếu tố bệnh nhân: thái độ nhậnthức, điều kiện tiếp cận y tế, sự tuân thủ điều trị bàn chân Yếu tố thứ 2 là khả

10 %

13

%

Tại Việt Nam: chưa có công bố NC về loét bàn chân được thực hiện tạicác tỉnh trong khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, một số NC trên bệnh nhânĐTĐ cho kết quả về tỉ lệ biến chứng bàn chân và biến chứng loét bàn chântương đồng với các NC trên thế giới, như NC của tác giả Trần Cư (2018) có tỉ

lệ biến chứng bàn chân là 10,9% 4, NC của tác giả Huỳnh Tấn Đạt tỉ lệ đoạnchi là 46,5% ở bệnh nhân ĐTĐ có loét chân 5

1.2.4 Các nguyên nhân chính gây loét bàn chân do bệnh đái tháo đường

Dựa trên áp lực của cơ thể lên bàn chân trong các hoặt động hằng ngày,không có gì ngạc nhiên khi bàn chân là nơi dễ tổn thương gây nhiễm trùngnhiều nhất Bàn chân không chỉ có vai trò chủ yếu chống đỡ phần trên cơ thể,

mà còn hấp thu các lực tác động của bước đi hoặc chạy giúp điều chỉnh thăngbằng cơ thể với các bề mặt không bằng phẳng, cung cấp và tạo thuận lợi chocác lực chuyển động ngang của hông và đầu gối Một người nặng 70 kg thựchiện trung bình 10000 bước chân mỗi ngày và tạo ra 120 tấn áp lực lên hai bànchân Do đó lòng bàn chân có cấu trúc giải phẫu đặc biệt để thích nghi với tìnhtrạng hấp thu các lực trong khi chuyển động nhằm bảo vệ các mô mềm, cấutrúc xương bên dưới Vì vậy các yếu tố thay đổi về lực của chuyển động dobiến dạng bàn chân, biến chứng thần kinh ngoại biên, hoặc mất cảm giác hayxảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ đều có nguy cơ dẫn đến loét và nhiễm trùng bànchân 16

Bộ ba nguyên nhân bao gồm: bệnh thần kinh ngoại biên, chấn thươngkết hợp nhiễm trùng và bệnh động mạch chi dưới là những yếu tố chính trong

cơ chế tổn thương loét bàn chân ĐTĐ 17 Có thể tóm tắt các nguyên nhân chínhtổn thương loét bàn chân như sau:

1 Bệnh thần kinh ngoại biên

2 Bệnh động mạch chi dưới

4 Yếu tố khác: kích thước giầy dép, vệ sinh, chăm sóc bàn chân…

1.3 Bệnh thần kinh ngoại biên

Tỉ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên (BCTKNB) dao động từ 6 – 51%tùy thuộc vào dân số NC Một NC đa trung tâm thực hiện tại Anh trên 6481bệnh nhân ghi nhận tỉ lệ BCTKNB chung là 28,5% (95% CI 27,4 – 29,6), tầnsuất mắc bệnh trên bệnh nhân ĐTĐ típ 1 là 22,7% (95% CI 21 – 24,4) thấp hơn

so với ĐTĐ típ 2 là 32,1% (95% CI 30,6 – 36,6), tỉ lệ cũng tăng dần theo thờigian mắc bệnh ĐTĐ dưới 5 năm và trên 10 năm lần lượt là 20,8% (95% CI 19,1– 22,5) và 36,8% (95% CI 34,9 – 38,7) 18

Bệnh lí thần kinh ngoại biên là một trong những nguyên nhân quan trọngcho loét và đoạn chi dưới, và là biến chứng mạn tính do bệnh ĐTĐ thường gặpnhất ảnh hưởng đến 50% bệnh nhân ĐTĐ 19, khoảng 82% trường hợp loét bànchân có BCTKNB đi kèm 20, 10% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới được chẩn đoán

đã có BCTKNB Có 90% bệnh nhân nhập viện vì loét chân có liên quan đếnBCTKNB và nhiễm trùng, chiếm 83% các trường hợp đoạn chi tại Mỹ 21

1.3.1 Cơ chế của biến chứng thần kinh ngoại biên dẫn tới loét chân

BCTKNB ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm thần kinh cảm giác, thần kinh tựchủ, thần kinh vận động, được nghĩ do rối loạn chức năng tế bào thần kinh vàchết tế bào từ kết quả của stress oxy và phản ứng viêm, làm gia tăng sản suấtmột số enzyme thông qua con đường Polyol như aldose reductase và sorbitoldehydrogenase, những enzyme này tăng chuyển đổi glucose thành sorbitol vàfructose gây tổn thương tế bào thần kinh dẫn đến giảm dẫn truyền tín hiệu thầnkinh 9, 22

BCTKNB gây giảm hoặc mất cảm giác bảo vệ bàn chân đối với cảm giácđau, cảm giác áp lực tì đè và cảm giác nhiệt nên không nhân biết những vật lạ

NC của Lavery cho thấy mất cảm giác bảo vệ bàn chân là yếu tố nguy cơ quantrọng nhất, làm tăng nguy cơ loét lên 15,2 lần 23.

BCTKNB ảnh hưởng lên hệ vận động gây giảm cảm giác ở đầu xa củachi dưới làm thay đổi cấu trúc giải phẫu bàn chân gây teo các cơ, biến dạng bànchân, tạo ngón tạo ngón chân hình búa 24, 25…Chấn thương lặp lại khi đi sẽ làmtăng áp lực gây tăng áp lực lên nhiều điểm ở lòng bàn chân, càng gây biến dạngbàn chân và gây loét chân 23,26 Tăng áp lực lên lòng bàn chân làm tăng nguy

cơ loét bàn chân với OR 5,9 23 Tổn thương thần kinh vận động kết hợp với mấtcảm giác và chấn thương tạo vòng lẩn quẩn làm vết loét nặng hơn, lâu lành vàtăng nguy cơ đoạn chi

Biến chứng thần kinh tự chủ cũng là yếu tố nguy cơ loét bàn chân, bànchân giảm tiết mồ hôi gây da khô, da dễ bị nức tạo vết thương thuận lợi cho vitrùng xâm nhập gây nhiễm trùng Một tổn thương bàn chân ĐTĐ do BCTKNB

là bàn chân Charcot có đặc điểm tổn thương thần kinh gây phá hủy cấu trúc củabàn chân gây sập vòm và mất tính ổn định bàn chân, được đặc trưng bởi thoáihóa khớp, trật khớp, tiêu xương, phù nề mô mềm

1.3.2 Chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại biên

Chẩn đoán xác định BCTKNB còn nhiều khó khăn, cho đến nay chưa cótiêu chuẩn hay phương pháp chẩn đoán nào được xem là tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán BCTKNB Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợpvới các phương pháp đánh giá BCTKNB

Định nghĩa BCTKNB đơn giản trên thực hành lâm sàng là hiện diện củacác triệu chứng và/hoặc các dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoạibiên ở bệnh nhân ĐTĐ sau khi loại trừ các nguyên nhân khác Trong NC nàychúng tôi chọn tiêu chí của Nhóm chuyên gia NC bệnh thần kinh ĐTĐ tại Hộinghị quốc tế lần thứ 8 về bệnh thần kinh do đái tháo đường ở Toronto năm

năng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm triệu chứng cơ năng kếthợp với triệu chứng thực thể hoặc 2 triệu chứng thể 27.

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên điển hình DPN (diabetic peripheral neuropathies) theo Nhóm chuyên gia nghiên

Có thể DPN: có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của viêm đa dây thần kinh

vận động đối xứng DSPN (length-dependent sensorimotor polyneuropathy)như giảm cảm giác, các triệu chứng thần kinh cảm giác (như tê khi ngủ, đaunhói, châm chích, rát bỏng hoặc đau nhức) xảy ra chủ yếu ở ngón chân, bànchân hoặc cẳng chân, hoặc dấu hiệu giảm cảm giác đối xứng ở phần xa củachi hoặc giảm/mất có phản xạ gân gót

Có khả năng cao DPN: là sự hiện diện các triệu chứng và/hoặc các dấu hiệu

của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm triệuchứng cơ năng kết hợp với triệu chứng thực thể hoặc 2 triệu chứng thể

Xác định PDN: có bất thường về dẫn truyền thần kinh kết hợp với một triệu

chứng hoặc một dấu hiệu của bệnh thần kinh DSPN

DPN dưới lâm sàng: không có triệu chứng hoặc dấu hiệu của thần kinh ngoại

biên xác định bằng bất thường về dẫn truyền thần kinh

Theo khuyến cáo củaNhóm chuyên gia NC bệnh thần kinh ĐTĐ Toronto

2010, tiêu chuẩn xác định DPN và DPN dưới lâm sàng được sử dụng cho cácnghiên cứu, trên thực hành lâm sàng chỉ áp dụng tiêu chuẩn có thể hoặc có khảnăng cao là DPN Trong NC, chúng tôi chọn tiêu chuẩn có khả năng cao DPN

là tiêu chí chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại biên

Chỉ có 10 – 15% bệnh nhân ĐTĐ có BCTKNB có biểu hiện lâm sàng 18.Triệu chứng lâm sàng của BCTKNB đái tháo đường bao gồm: rối loạn cảm

bên, gây ra mất cảm giác “kiểu mang gang, mang vớ” Các rối loạn cảm giác:

tê, châm chích, cảm giác bỏng, điện giật, cảm giác đau sâu bên trong, tăng cảmgiác đau khi sờ có ở 11 – 26% bệnh nhân 18 Triệu chứng thường nặng về đêm

và làm rối loạn giấc ngủ

Các NC thường sử dụng hai phương pháp khám monofilament và rung

âm thoa để phát hiện BCTKNB 26, 28, 29, 30 Sử dụng từng phương pháp có thể

bỏ sót 20 – 50% BCTKNB Theo đồng thuận Quốc tế bàn chân ĐTĐ 2007ngoài hai phương pháp trên còn dựa vào hỏi bệnh sử và triệu chứng lâm sàng

để phát hiện BCTKNB gây nguy cơ loét chân như tiền căn loét chân, tiền cănđoạn chi, triệu chứng tê dị cảm, đau hai chân nhất là về đêm 31

1.3.3 Khám Monofilament và rung âm thoa trong tiên đoán loét chân và đoạn chi

Monofilament 10g và rung âm thoa 125-Hz là những công cụ đơn giản

và rẻ tiền được sử dụng trong các y tế và có thể phát hiện bất thường cảm sâu

ở bàn chân Sử dụng kết hợp hai phương pháp làm tăng độ nhạy đến 90% và

độ đặc hiệu 85 - 89% nhưng khi sử dụng riêng lẽ có thể bỏ soát 25 - 50% bệnh

18 NC tiền cứu cho thấy người mất cảm giác monofilament tăng nguy cơ loétchân với độ nhạy 66% đến 91%, độ đặc hiệu 34% đến 86%, giá trị tiên đoándương 18% đến 39% và giá trị tiên đoán âm 94% đến 95% 30, 32, 33 Rung âmthoa được nghiên cứu trong NC bệnh chứng 34 và 1 NC tiền cứu 33 đánh giánguy cơ loét với độ nhạy 55 - 61%, độ đặc hiệu 59 - 72% Tương tự một phântích gộp thực hiện trên EMBASE và MEDLINE tìm kiếm trên 16 NC đoàn hệcho thấy giá trị tiên đoán nguy cơ loét bàn chân bằng Monofilament là 3,148(95% CI 2,645 – 3,42) 35

Nhiều NC đã chứng minh sự kết hợp giữa bất thường khámmonofilament và loét chân NC của Rith - Najarian và cộng sự 36 cho thấy

đáng kể so với nhóm không mất cảm giác với tỉ số chênh OR 9,9 (95% CI 4,8

- 21,0), đặc biệt tỉ lệ đoạn chi cao hơn ở nhóm bệnh nhân mất cảm giácmonofilament kèm biến dạng bàn chân hoặc có tiền sử loét bàn chân hoặc tiềncăn đoạn chi so với nhóm không mất cảm giác monofilament với OR 17 ( 95%

CI 4,5 - 95,0)

1.4 Bệnh động mạch chi dưới

1.4.1 Tần suất và các yếu tố nguy cơ bệnh động chi dưới

Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) ảnh hưởng đến 200 triệu người trêntoàn thế giới, trong đó có 40 triệu người Châu Âu, bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnhcao gấp 2 – 4 lần so với dân số chung Tần suất bệnh động mạch chi dưới khácnhau trong các NC tùy thuộc vào đặc điểm dân số, định nghĩa và chủng tộc, tầnsuất bệnh tăng lên theo cấp số nhân khi trên 65 tuổi Theo nghiên cứuADVANCE bệnh có tỉ lệ là 4,6% và có thể vượt mức 20% nếu dựa vào chỉ sốABI để chẩn đoán bệnh Nghiên cứu UKPDS (UK Prospective Diabetes Study)

có tỉ lệ 1,2% khi chẩn đoán ĐTĐ và tăng lên 12,5% sau 18 năm 37 Mỗi gia tăng1% HbA1c tăng 28% (95% CI 12 – 48) nguy cơ mắc bệnh, tăng 10 mmHghuyết áp tâm thu tăng 25% nguy cơ (95% CI 10 – 43) 38 Các NC biến chứngmạch máu chi dưới phần lớn được thực hiện trên người da trắng ở Mỹ và châu

Âu, số NC thực hiện tại châu Á còn ít, một NC thực hiện tại Ấn Độ có tần suất

là 6%, tại Trung Quốc là 6 – 10%, NC thực hiện tại Malaysia và Singapore trên

3280 bệnh nhân ĐTĐ cho thấy tần suất BĐMCD là 10,4% 39

BĐMCD là một trong những nguyên nhân quan trọng gây loét, chậmlành vết thương, hoại thư và đoạn chi Trong NC của Reiber và cộng sựBĐMCD góp 35% gây ra loét, BĐMCD được ghi nhận là yếu tố kèm theo 62%vết loét không lành và là nguyên nhân của 46% đoạn chi dưới 20, 40

Đo áp lực oxy qua da TcPO2 và chỉ số ABI là hai yếu tố nguy cơ độc lậpcủa loét chân, NC của Boyko cho thấy ABI < 0,5 làm tăng nguy cơ loét gấpđôi NC của Mc Leely và cộng sự cho thấy TcPO2 là yếu tố nguy cơ độc lậpcho loét chân, mạnh nhất khi TcPO2 < 30 mmHg với OR = 57,87 mạnh hơncác yếu tố khác như mất phản xạ gân gót, mất cảm giác monofilament 33.

Đối với loét chân, BĐMCD kết hợp với nhiễm trùng làm tăng nguy cơloét không lành, tăng nguy cơ đoạn chi BĐMCD chiếm 50% loét chân trong

NC đa trung tâm Eurodia và là yếu tố tiên lượng quan trọng cho lành vết loét

20 Vết loét có hẹp mạch (ABI < 0,8) kèm theo nhiễm trùng làm tăng nguy cơđoạn ½ chi trở lên tăng gấp 90 lần so với vết loét chỉ nhiễm trùng hoặc hẹpmạch13 Promper và cộng sự trong nghiên cứu Eurodia 49% bệnh nhân loétchân lần đầu nhập viện có BĐMCD và 58% có nhiễm trùng

1.4.2 Cơ chế tổn thương động mạch chi dưới do đái tháo đường

Chức năng nội mạch có vai trò trung tâm trong hệ thống vi tuần hoàn,tiết ra hai chất có chức năng dãn mạch là Prostalandin I và oxid nitric (NO),insulin có chức năng kích thích sản suất NO và tăng biểu hiện NO trong nộimạch, ngược lại glucose ức chế nó dẫn đến rối loạn chức năng nội mô và gâytăng cứng thành động mạch có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh Ởbệnh nhân ĐTĐ có nhiều yếu tố bất lợi gây rối loạn chức năng nội mạc mạchmáu và đó là dấu hiệu của bệnh vi mạch do ĐTĐ Ngoài ra có sự gia tăng kếttập tiểu cầu và tăng sản suất các góc tự do gây ra bởi stress oxy và tổn thươngmao mạch, khử oxide nitric (bị khử bởi các góc tự do) làm mất khả năng dãnmạch của vi tuần hoàn với các tác nhân kích thích, làm giảm khả năng tưới máuchữa lành vết thương 41

Tổn thương mạch máu lớn trên bệnh nhân ĐTĐ là xơ vữa và vôi hóađộng mạch, xơ vữa động mạch là kết quả của rối loạn chức năng nội bào và

chuyển hóa glucose là yếu tố gây xơ vữa động mạch 41 Cùng với sự giảm nồng

độ NO, ĐTĐ còn làm tăng các chất gây co mạch như endothelin - 1, tăng hoặttính các protein kinase C (PKC), nuclear factor Kappa B (NFK-B) dẫn tới tăngtrương lực thành mạch, phì đại thành cơ trơn thành mạch, thúc đẩy quá trình xơvữa Ngoài ra ĐTĐ còn làm tăng nguy cơ đông máu do bộc lộ các yếu tố nội

mô, gây giảm các yếu tố đông máu như antithrombin III 42,43

Cuối cùng tất cả các biến đổi trên làm tăng độ nhớt máu và tăngfibrinogen Sự tăng độ nhớt máu và fibrinogen đều có sự tương quan đến bấtthường về chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay ABI (Ankle Brachial Index) trênbệnh nhân ĐTĐ và liên quan đến biểu hiện, tiến triển và biến chứng của bệnhmạch máu chi dưới 44 Thêm vào đó các yếu tố khác như tăng huyết áp, hútthuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng đông, tăng kết tập tiểu cầu là những nguy cơhay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ sẽ làm gia tăng nguy cơ xuất hiện và làm BĐMCDthêm trầm trọng

1.4.3 Chẩn đoán và đánh giá bệnh động mạch chi dưới

Bệnh động mạch ngoại biên biểu hiện bởi hẹp các động mạch dẫn đếngiảm tưới máu ở các chi Biểu hiện sớm nhất là dấu hiệu đau cách hồi được đặctrưng bởi đau thắt chặt cơ ở bắp chân, chuột rút tăng khi đi bộ, đau tăng lên khilên dốc và giảm khi nghỉ ngơi, triệu chứng tiến triển trong nhiều tháng, nhiềunăm với quãng đường đi ngày càng giảm dần

Bệnh mạch máu ngoại biên thường xảy ra sớm trên bệnh nhân ĐTĐnhưng chỉ có 25% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân ĐTĐ có nguy

cơ mắc bệnh 2 – 4 lần bệnh nhân không có ĐTĐ 45, bệnh nhân có biến chứngthần kinh ngoại biên có thể che dấu các triệu chứng của BĐMCD 37

Tỉ lệ đau cách hồi là 3% ở tuổi 40 và tăng lên 6% ở tuổi 60 43 Các NCcho thấy triệu chứng đau cách hồi điển hình trong BĐMCD chỉ 6 - 9%, không

nói với bác sĩ về triệu chứng của họ 46 Đa số bệnh nhân đau cách hồi có chỉ sốABI từ 0,6 đến 0,8 và tắc hẹp một đoạn động mạch, bệnh nhân đau lúc nghỉ vàhoại thư thường có chỉ số ABI < 0,5 và tắc hẹp ít nhất hai đoạn động mạch 47.

Khám mạch máu: không phải là tiêu chuẩn đáng tin cậy chẩn đoán do có

dị dạng giải phẫu động mạch, phụ thuộc kinh nghiệm người khám 37 bao gồmbắt mạch đùi, mạch khoeo, mạch chày sau, mạch mu chân Nếu động mạchchân hai bên đều bắt được, tắc mạch chi nặng có thể loại trừ Nếu không sờđược mạch nên nghĩ đến suy động mạch và tiến hành các nghiệm pháp chẩnđoán khác, đây là quyết định thích hợp trong cách tiếp cận đa chiều tránh đượcnhững can thiệp không cần thiết 2 Tắc mạch sẽ không sờ thấy được mạch, tuynhiên có tỉ lệ nhỏ người không bắt được mạch mu chân và chày sau McGee vàcộng sự cho thấy trong các NC không sờ được mạch mu chân, chày sau và mạchđùi lần lượt là 8,1%, 2,9% và 0% Mất cả hai mạch mu chân và chày sau có giátrị tiên đoán BĐMCD theo tiêu chuẩn ABI < 0,9 với độ nhạy 63 - 73% độ đặchiệu 92 - 99% 47 Sờ được mạch cũng không loại trừ được BĐMCD 45 Nhữngdấu hiệu gợi ý tắc mạch nặng là nhiều vị trí trên da hoại tử và da trắng bệch khinâng chân cao, thay đổi sang màu đỏ - tím khi đứng hoặc buông lõng hai chân

1.4.3.2 Đo tỉ số huyết áp cổ chân trên cánh tay ABI

Phương pháp này thường dùng trong tầm soát đầu tiên trong BĐMCD

do có độ nhạy và độ đặc hiệu cao 37 Theo khuyến cáo của hiệp hội ĐTĐ Hoa

Kì ADA, tầm soát ABI cho mọi bệnh nhân ĐTĐ > 50 tuổi, nếu bình thường lặplại mỗi 5 năm, bệnh nhân < 50 tuổi tầm soát khi có yếu tố khác (tăng huyết áp,rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, ĐTĐ >10 năm), ABI nên thực hiện khi có triệuchứng BĐMCD 48.

ABI là chỉ số huyết áp đo được ở cổ chân chia cho huyết áp tâm thu đo

ở tay Ngưỡng ABI để chẩn đoán BĐMCD là ABI < 0,9 với độ nhạy tươngđương 90% và độ đặc hiệu tương đương 100% so với chụp động mạch Giá trịbình thường của ABI là 0,9 - 1,3 ABI 0,71 - 0,9 là hẹp động mạch nhẹ, ABI0,41 - 0,7 hẹp trung bình, ABI ≤ 0,4 hẹp nặng Đau lúc nghỉ thường ABI < 0,5.Hoại thư thường ABI < 0,2 46

Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu châu Âu 49 đã đề ra phân loại mới với têngọi WIfI, dựa vào các yếu tố: tổn thương (W), hẹp tắc mạch (I) và nhiễm trùngbàn chân (fI) Trong đó yếu tố hẹp mạch được chia thành 4 độ từ 0 đến 3 dựavào các chỉ số ABI, huyết áp tâm thu cổ chân, huyết áp ngón chân và độ bãohòa oxy qua da Trong NC chúng tôi sử dụng ABI để đánh giá mức độ hẹpmạch như sau: độ 0 với ABI ≥ 0,8, độ 1 với ABI 0,6 - 0,79, độ 2 với ABI 0,4 -0,59, độ 3 với ABI ≤ 0,39

ABI > 1,3 là cao giả do động mạch bị xơ cứng và calci hóa nên không

ép được mạch, kèm theo gia tăng biến cố tim mạch và che dấu BĐMCD, thườnggặp khi bệnh nhân lớn tuổi ĐTĐ có BCTKNB, suy thận mạn ABI > 1,3 gặptrong 1/3 bệnh nhân ĐTĐ có loét chân trường hợp này phải dùng phương pháp

đo ngón chân cái Bình thường chỉ số huyết áp ngón chân cái và cánh tay 0,8 0,9 Chỉ số này < 0,7 hoặc huyết áp ngón chân cái < 55mmHg được chẩn đoánBĐMCD 43

-Hình 1.2 Phương pháp đo ABI

1.4.3.3 Cận lâm sàng

Cần phải thực hiện một số cận lâm sàng để xác định chẩn đoán, xác định

vị trí hẹp cũng như hướng tới phương pháp điều trị

1.4.3.4 Siêu âm Doppler mạch máu

Siêu âm Doppler là kỹ thuật không xâm lấn được khuyến cáo thực hiệnkhi bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên khi có ý định tiến hành đánh giáđiều trị xâm lấn khác 41 Siêu âm giúp định vị chỗ tắc hẹp, mức độ hẹp, độ lantỏa, tuần hoàn bàng hệ, huyết động và phình mạch nếu có Độ nhạy để pháthiện tổn thương hẹp mạch có ý nghĩa (giảm ≥ 50% đường kính) thay đổi từ89% ở đoạn chậu đến 68% đoạn động mạch khoeo, 90% ở động mạch chàytrước và động mạch chày sau, 82% ở động mạch mác Siêu âm Doppler cũngđược sử dụng như test chẩn đoán trung gian khi biện pháp tầm soát đơn giảnABI cho thấy có BĐMCD và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh xâm lấn,đắc tiền khác chưa cần sử dụng đến 51

1.4.3.5 Chụp động mạch kĩ thuật số xóa nền (DSA)

DSA (Digital Subtraction Angiography) là tiêu chuẩn vàng cho đánh giáhình ảnh động mạch do độ phân giải cao, đồng thời cho phép can thiệp nộimạch trong lúc chụp DSA, tuy nhiên là thủ thuật xâm lấn và cần tiêm thuốc cảnquang Phương pháp này nên được thực hiện khi có chỉ định tái thông mạchmáu

DSA hiện nay cũng thường được thay thế bởi chụp cắt lớp đa lớp (CTA)

và cộng hưởng từ MRI do không sử dụng chất cản quang khắc phục được hạnchế khi chụp DSA 52

1.4.3.6 Các cận lâm sàng khác

Đo áp lực oxy qua da TcPO2: phương pháp này không xâm lấn giúp

đánh giá giảm oxy mô, có giá trị tiên lượng lành vết loét và xác định vị trí đoạnchi Định lượng TcPO2 là lượng oxy cung cấp trên bề mặt da, giảm TcPO2được tìm thấy ở những bệnh nhân bị bệnh mạch máu ngoại biên và liên quanđến mức độ nặng của bệnh, nồng độ TcPO2 có thể tăng trên bệnh nhân ĐTĐ

do các thông nối vi động mạch TcPO2 có thể bị ảnh hưởng bởi mức độ chuyểnhóa của mô và không chính xác khi có nhiễm trùng, phù nề, hút thuốc lá, bệnhthần kinh ngoại biên, nhiệt độ môi trường cao

Chụp động mạch ít xâm lấn: chụp động mạch cộng hưởng từ có cản

quang (CE - MRA) là phương pháp chẩn đoán BĐMCD ít xâm lấn cho hìnhảnh có chất lượng với thuốc cản từ gadolium

CT scanner mạch máu: thường sử dụng trong lâm sàng, tuy nhiên

những bệnh nhân có bệnh thận và dị ứng với thuốc cản quang không được sửdụng và có thể cho hình ảnh giả hiệu khi có tình trạng canxi hóa mạch đi kèm

41

1.5 Nhiễm trùng bàn chân

Có hơn 50% bệnh nhân loét bàn chân nhập viện có dấu hiệu nhiễm trùng,1/3 trong số đó có kèm biến chứng mạch máu ngoại biên 53 Nhiễm trùng bànchân là một trong những yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của đoạn chi dướikhông do chấn thương, vết loét nhiễm trùng chiếm 58% tại thời điểm nhập viện

và 31% vết loét kết hợp với nhiễm trùng và tắc mạch 54 Lavery và cộng sự chothấy bệnh nhân bị nhiễm trùng bàn chân có nguy cơ nhập viện gấp 55,7 lần vànguy cơ đoạn chi tăng gấp 154,5 lần so với nhóm không bị nhiễm trùng 55

1.5.1 Cơ chế tổn thương

Bàn chân là vị trí dễ tổn thương trong bệnh ĐTĐ và là nơi gánh chịu toàn

bộ sức nặng của cơ thể Có nhiều yếu tố gây nhiễm trùng bàn chân, mất cảmgiác do BCTKNB là yếu tố thường gặp dẫn đến loét bàn chân (60% bệnh bịloét bàn chân có BCTKNB) 56 Biến chứng trên làm teo các cơ, biến dạng bànchân tạo nên các bàn chân hình búa, hình vuốt, bàn chân vòm… kèm giảm máunuôi tạo điều kiện thuận lợi tổn thương bàn chân Ngay khi lớp da bảo vệ bànchân bị phá vỡ, các vi khuẩn thường xuyên có trên bề mặt da sẽ xâm nhập vàlan sâu vào tổ chức dưới da, cân, cơ, dây chằng và các khớp, đối với vết loétmới tụ cầu vàng và liên cầu beta tan máu là những vi khuẩn đầu tiên xâm nhậpvào vết loét Đối với những vết loét mạn tính, những vết loét đi kèm vớiBCTKNB và/hoặc BĐMCD kết quả nuôi cấy vi khuẩn học thường cho thấynhiều loại vi khuẩn gây bệnh bao gồm vi khuẩn gram dương, vi khuẩn gram

âm, vi khuẩn hiếu khí 57

Ngoài ra vệ sinh bàn chân kém, giầy dép không phù hợp, nấm ở mónggây nên tổn thương da tạo điều kiện cho sự xâm nhập của vi trùng, mất tínhtoàn vẹn bảo vệ của da là yếu tố ban đầu cho sự phát triển của vi trùng, 60%khởi đầu nhiễm trùng tại kẻ ngón, 30% tại móng và 10% từ các vết rách da

Bệnh lí miễn dịch có liên quan đến tính nhạy cảm của cơ thể với nhiễmtrùng, sự tăng đường huyết mạn tính làm giảm khả năng miễn dịch của cơ thể,giảm hoặt tính của bạch cầu Một NC cho thấy rằng đường huyết > 150 mg/dl

là suy giảm hệ thông miễn dịch, bệnh nhân ĐTĐ đáp ứng kém với nhiễm trùng

và ngược lại nhiễm trùng gây khó kiểm soát đường huyết, chu kì này được lặp

đi lặp lai dẫn đến tăng đường huyết không kiểm soát ảnh hưởng lâu dài đến đápứng của cơ thể với tình trạng nhiễm trùng 56

1.5.2 Chẩn đoán và phân loại nhiễm trùng

Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Mỹ IDSA (Infectious Diseases Society ofAmerica) 58 và Nhóm Chuyên Trách Quốc tế về bàn chân ĐTĐ IWGDF(International Working Group on the Diabetes Foot) đã định nghĩa nhiễm trùng

và độ nặng của nhiễm trùng chân Chẩn đoán vết loét bị nhiễm trùng khi có haitrong số các dấu hiệu sau:

- Sưng tại chỗ hoặc cứng tại chỗ

- Vòng (quần) đỏ > 0,5 – 2 cm xung quanh vết loét

- Nhạy đau hoặc đau tại chỗ

- Ấm tại chỗ

- Chảy mủ (đặc, trắng đục hoặc dạng máu)

Những đáp ứng viêm khác ở da nên được loại trừ: chấn thương, gout,bàn chân Charcot giai đoạn cấp, gãy xương, huyết khối, viêm tắc tĩnh mạch…

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nhiễm trùng 58

Không Không có triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm trùng

Nhẹ Nhiễm trùng chỉ liên quan đến da và mô dưới da (không liên

quan đến mô sâu hơn, không có dấu hiệu toàn thân được môtả)

Vừa Vết loét có dấu hiệu nhiễm trùng và không có đáp ứng viêm

toàn thân, kèm:

+ Quần đỏ > 2 cm hoặc+ Nhiễm trùng các cấu trúc sâu hơn ở da và mô dưới da, như áp

xe sâu, viêm mạch bạch, viêm xương, viêm khớp nhiễm trùnghoặc viêm gân cơ

Nặng Bất kì nhiễm trùng chân nào có dấu hiệu của hội chứng đáp ứng

viêm toàn thân Có ít nhất 2 trong những tiêu chuẩn đáp ứngviêm toàn thân như sau:

+ Nhiệt độ > 380c hoặc < 360c+ Nhịp tim > 90 lần/phút+ Nhịp thở > 20 lần/phút+ PaCO2 < 30 mmHg+ Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000/mm3+ 10% dạng bạch cầu chưa trưởng thành (band)

1.5.3 Độ sâu vết loét và mức độ tổn thương mô

Độ sâu vết loét có vai trò quan trọng trong tiên lượng đoạn chi Đánh giá

độ sâu vết loét bằng que thăm dò vô trùng Các phân loại vết loét đều đưa độsâu vết loét để tiên lượng

Phân loại Wagner gồm 6 độ: độ 0, 1, 2 liên quan đến độ sâu vết loét, độ 3liên quan đến nhiễm trùng, độ 4, 5 liên quan thiếu máu hoại tử.

- Độ 0: không có vết loét, nhưng bàn chân có nguy cơ loét (nốt chai, lồixương, biến dạng bàn chân, mất cảm giác…)

- Độ 1: loét nông (loét 1 phần hay toàn bộ lớp da)

- Độ 2: loét sâu lan tới gân xương bao khớp

- Độ 3: nhiễm trùng khu trú (áp xe sâu, dây chằng, viêm xương, khớp)

- Độ 4: hoại tử phần trước bàn chân

- Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân

Phân loại Texas cũng đưa độ sâu của vết loét làm nền tảng cho tiên lượngđoạn chi ở bàn chân ĐTĐ ngoài hai yếu tố quang trọng là nhiễm trùng vàBĐMCD Ngoài hai phân loại đánh giá bàn chân nêu trên còn có các cách phânloại khác như sau:

Cập nhật mới phân loại nguy cơ bàn chân ĐTĐ: hệ thống phân loại WIfI(Wound, Ischemia and foot Infection) của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu châu

Âu 59 Phân loại này phân tầng dựa trên yếu tố 3 nguy cơ chính ảnh hưởng đếnnguy cơ đoạn chi và xử lí lâm sàng: vết loét, hẹp tắc mạch, nhiễm trùng

- Phân độ vết loét: được phân từ độ 1 đến độ 3 dựa trên kích thước, độsâu, độ nặng và độ khó lành của vết loét

- Mức độ hẹp mạch: hẹp mạch được định nghĩa khi ABI < 0,8 (tỉ số huyết

áp cổ chân – cánh tay) và chia làm 4 mức độ: độ 0 với ABI ≥ 0,8; độ 1với ABI 0,6 - 0,79; độ 2 với ABI 0,4 - 0,59; độ 3 với ABI ≤ 0,39 KhiABI không đo được do calci hóa thành mạch thì sử dụng đo huyết ápngón chân cái hoặc đo áp lực oxy qua da để đánh giá hẹp mạch

- Mức độ nhiễm trùng áp dụng bảng phân loại nhiễm trùng của Hiệp hộinhiễm trùng Mỹ IDSA

Bảng 1.3 Hệ thống phân loại WIfI của Hội Phẫu thuật Mạch máu châu

Wound: vết thương/ phân độ lâm sàng

1 Loét nhỏ, nông ở ngọn chi Không hoại tử

2 Loét sâu đến gân xương nhưng

không liên quan đến vùng gót

Hoại tử giới hạn ở cácngón

3 Loét sâu, lan đến giữa bàn chân,

loét đến ngón chân, gót chân

Hoại tử lan tới bàn chân

Ischemia: tắc hẹp mạch/phân độ theo huyết động

Bảng 1.4 Hệ thống phân loại WIfI của Hội Phẫu thuật Mạch máu châu

Foot infection: nhiễm trùng bàn chân

0 Không có biểu hiện của nhiễm trùng

1 Nhiễm trùng biểu hiện ít nhất hai trong các tiêu chuẩn (loại trừ

các nguyên nhân khác như chấn thương, huyết khối, gout)Sưng tại chỗ hoặc cứng tại chỗ

Xung huyết > 0,5 và ≤ 2 xung quanh vết loét

Nhạy cảm hoặc đau tại chỗ

Nóng tại chỗ

Chảy mủ (mủ đặc, trắng hoặc đục, có máu)

2 Nhiễm trùng cục bộ (như mô tả trên) với ban đỏ > 2 cm hoặc liên

quan đến cấu trúc sâu hơn da và mô dưới da (ví dụ áp xe, viêmxương, viêm khớp nhiễm trùng, viêm cân cơ) Không có dấu hiệuphản ứng viêm toàn thân (như mô tả bên dưới)

3 Nhiễm trùng cục bộ (như mô tả trên) với các dấu hiệu của phản

ứng viêm toàn thân, được biểu hiện ít nhất bởi 2 tiêu chuẩn sau:+ Nhiệt độ > 380c hoặc < 360c

+ Nhịp tim > 90 lần/phút

+ Nhịp thở > 20 lần/phút

+ PaCO2 < 30 mmHg

+ Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000/mm3.+ 10% dạng bạch cầu chưa trưởng thành (band)

- Đánh giá dựa vào sự kết hợp 3 yếu tố trên sẽ phân loại nguy cơ đoạn chi sau

nhân có loét độ 2, hẹp mạch độ 2 và nhiễm trùng mức độ 1 có nguy cơ đoạnchi cao sau 1 năm.

- Phân loại này mang tính kế thừa và phát triển các phân loại trước đây Nóđược xây dựng không chỉ nhằm hướng tới công tác điều trị mà còn giúp mô tảchính xác hơn về gánh năng bệnh tật, để đánh giá kết quả và so sánh giữa cácnhóm bệnh nhân có đơn và đa trị liệu

Nguy cơ

đoạn chi

Giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn 3 W0 I0 fI3 - W0 I2 fI1,2 W0 I3 fI1,2 - W1 I0

fI3 W1 I1 fI2 - W1 I2 fI1 - W1 I3 fI0,1W2 I0 fI2 - W2 I1 fI0,1 W2 I2 fI0 - W3 I0 fI0,1Cao Giai đoạn 4 W0 I1,2,3 fI3 W1 I1 fI3 - W1 I2,3 fI 2,3

W2 I0 fI3 - W2 I1 fI 2,3 W2 I2 fI 1,2,3 - W2 I3

fI 0,1,2,3 W3 I0 fI2,3 - W3 I1,2,3 fI0,1,2,3

NC hệ thống của Van Reijen (2019) cho thấy tỉ lệ đoạn chi theo bốn giaiđoạn của phân loại WIfI từ 1 đến 4 lần lược là 0%, 8%, 11%, 38% cho thấy tỉ

lệ đoạn chi tăng theo các giai đoạn trong phân loại WIfI từ 1 đến 4 NC chothấy triển vọng của phân loại WIfI trong thực hành lâm sàng 60

Kết quả từ NC đoàn hệ được báo cáo năm 2020 nhằm so sánh hệ thốngphân loại WIfI, Wagner và Đại học Texas trong tiên lượng đoạn chi trên bệnhnhân ĐTĐ có loét chân nhập viện, cho thấy cả 3 hệ thống phân loại đều cho kết

quả tiên đoán tốt, tuy nhiên hệ thống phân loại WIfI là tốt nhất 61 và đây cũng

là tiêu chí được chúng tôi sử dụng đánh giá phân loại tổn thương loét bàn chânĐTĐ trong NC

1.6 Các yếu tố khác gây loét bàn chân

Một cuộc tìm kiếm trên các dữ liệu trên Scopus, Pudmed, Elsevier,MEDINE, Ambase, UpToDate và Google Scholar để đánh giá các yếu tố liênquan đến loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ, các NC đã đánh giá trên 7 NC vàtìm ra 25 yếu tố ảnh hưởng đến loét bàn chân Các yếu tố chính bao gồm: BMIcao, hút thuốc lá, kiểm soát đường huyết kém, tuổi, loại ĐTĐ, thời gian mắcbệnh ĐTĐ Ngoài ra những yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến loét như biếnchứng mạch máu, nhiễm khuẩn, tình trạng hôn nhân, giới tính, nồng độ caocholesterol 62

1.6.1 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường

ĐTĐ lâu năm thường kèm theo nhiều biến chứng trong đó có BCTKNB

và BĐMCD góp phần làm tăng tỉ lệ loét chân và đoạn chi

Trong một NC gộp từ các NC tìm thấy trên MEDLINE và EMBASE thờigian mắc bệnh ĐTĐ, tiền căn có loét chân làm tăng nguy cơ loét chân lần lượtvới OR 1,024 (95% CI 1,011 - 1,036), OR 6,585 (95% CI 2,488 - 17,45) 35

1.6.2 Kiểm soát đường huyết kém

Kiểm soát đường huyết kém ảnh hưởng xấu lên các cơ quan trong cơ thể,trong đó có BCTKNB và BĐMCD dẫn tới tăng nguy cơ loét và đoạn chi

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh lợi ích của việckiểm soát ĐH trong việc làm chậm tiến triển của biến chứng mạch máu nhỏbao gồm BCTKNB Trong nghiên cứu DCCT trên 1441 người ĐTĐ típ 1 điềutrị tích cực đã làm giảm 60% BCTKNB sau 6,5 năm theo dõi 63 Nghiên cứu

KUMAMOTO và nghiên cứu UKPDS kiểm soát đường huyết tích cực đã làmgiảm biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm BCTKNB.

1.6.3 Rối loạn chuyển hóa lipid máu

Rối loạn chuyển hóa lipid tạo điều kiện hình thành các tổn thương lantỏa dạng chuỗi tại các mạch máu gây xơ vữa và xơ cứng thành mạch góp phầntrong cơ chế bệnh sinh gây BĐMCD trên bệnh nhân ĐTĐ

1.6.4 Giới tính nam

NC tổng quan trên toàn Thế giới cho thấy nam giới bị loét bàn chân caohơn so với nữ (6,5% so với 5,5%) 8 Nhiều yếu tố khác cùng với ảnh hưởng củagiới tính góp phần lên bệnh lí chi dưới Các yếu tố này có thể bao gồm: mứchoặt động thể lực, thói quen hút thuốc lá, khác biệt về hormone, mức độ tuânthủ, trình độ giáo dục cũng như tỉ lệ và độ nặng của bệnh thần kinh, bệnh mạchmáu và ĐTĐ Young và cộng sự NC 469 bệnh nhân ĐTĐ có số lượng nam nữnhư nhau cho thấy tần suất loét chân ở nam cao gấp đôi so với nữ (13,2% sovới 7,5%, p < 0,001) Nguy cơ đoạn chi ở nam cao gấp 2,8 lần so với nữ trong

NC của Moss ở bệnh nhân ĐTĐ khởi phát sau 30 tuổi và nhóm nam này cóprotein niệu và tiền sử loét chân khi đưa vào NC 64

1.6.5 Độ rộng vết loét

Sử dụng các dấu hiệu lâm sàng đơn giản để phân loại các vết loét có ýnghĩa trong chiến lược chăm sóc bàn và điều trị bàn chân ĐTĐ Trong đó diệntích vết loét có vai trò quan trong trong tiên lượng lành vết loét, vết loét rộngtiên lượng xấu hơn Treece 65 và cộng sự đưa yếu tố độ rộng loét chân vào NCloét chân ĐTĐ chia làm 3 mức độ: < 1 cm2, 1 – 3 cm2, > 3 cm2 Tỉ lệ lành vếtloét là 69,7%, đoạn chi 10%, tử vong 10,7% và chưa lành 9,7%

1.6.6 Tiền sử loét chân hoặc đoạn chi

Tiền sử loét chân và đoạn chi là nguy cơ quan trọng cho tái loét và táiđoạn chi, được xếp vào nguy cơ cao nhất (độ 3) trong phân loại bàn chân nguy

cơ của IWGDF Bệnh nhân có tiền căn loét chân tăng nguy cơ loét bàn chângấp 18 lần so với người không có tiền căn loét bàn chân 66

Hình 1.4 Diễn tiến từ nốt chai đến nhiễm trùng sâu và viêm xương

1.7 Tình hình nghiên cứu loét chân và đoạn chi tại Việt Nam

Qua phần tổng quan cho thấy loét chân và đoạn chi là một trong nhữngyếu tố thường gặp và quan trọng trong bệnh lí ĐTĐ Không những ảnh hưởngđến chất lượng cuộc sống mà còn phản ánh tỉ lệ bệnh tật và tử vong ở bệnhnhân ĐTĐ, vì khi có biến chứng bàn chân thường kèm theo các biến chứngkhác Tỉ lệ loét và đoạn chi ở các NC trong nước và ngoài nước có thay đổinhưng vẫn còn cao Các NC cho thấy loét chân và đoạn chi thường do các yếu

tố nguy cơ thúc đẩy thường gặp là nhiễm trùng, BCTKNB, BĐMCD Tùy theođặc điểm dân số NC cho kết quả về tiên lượng đoạn chi, tỉ lệ đoạn chi khácnhau, hầu hết các NC trong nước đều được thực hiện tại các bệnh viện ở cácthành phố lớn như Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hà Nội vì vậy khó phảnánh toàn diện về tỉ lệ và đặc điểm loét bàn chân trên bệnh nhân ĐTĐ trong dân

số chung, đặc biệt là tại bệnh viện tuyến tỉnh trong khu vực Đồng bằng sôngCửu Long Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá các đặc điểmloét bàn chân và tỉ lệ đoạn chi và các yếu tố liên quan đến đoạn chi ở bệnh nhânĐTĐ trong hoàn cảnh Việt Nam nói chung và Tỉnh Đồng Tháp nói riêng, trongđiều kiện chăm sóc và điều trị bàn chân ĐTĐ còn hạn chế, để tìm ra các yếu tốnguy cơ quan trọng, can thiệp vào các yếu tố này góp phần phòng ngừa loét