đánh giá hiệu quả cắt dịch kính bơm silicone kết hợp đai củng mạc trong điều trị bong võng mạc có lỗ rách tăng sinh

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆTBong dịch kính sau Posterior vitreous detachment Bong võng mạc có lỗ rách Rhegmatogenous retinal detachment Chất cơ bản ngoại bào Extracelluler mat

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN MINH TRÍ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẮT DỊCH KÍNH BƠM SILICONE KẾT HỢP ĐAI CỦNG MẠC TRONG ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC

CÓ LỖ RÁCH TĂNG SINH

CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA

MÃ SỐ: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS VÕ QUANG MINH

2 BS.CK2 NGÔ THANH TÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từngđược công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Trần Minh Trí

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT viii

DANH MỤC BẢNG ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xi

DANH MỤC HÌNH xii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU VÕNG MẠC 3

1.1.1 Các lớp của võng mạc 4

1.1.2 Mốc giải phẫu của hoàng điểm 6

1.1.3 Hệ thống mạch máu võng mạc 8

1.2 BONG VÕNG MẠC CÓ LỖ RÁCH 8

1.2.1 Cơ chế bám dính võng mạc 9

1.2.2 Sự hình thành bong võng mạc có lỗ rách 12

1.2.3 Điều trị 14

1.3 BONG VÕNG MẠC CÓ LỖ RÁCH TĂNG SINH 15

1.3.1 Cơ sở tế bào học 15

1.3.2 Sự kích thích tế bào tăng sinh và di cư 17

1.3.3 Tái cấu trúc chất cơ bản ngoại bào và nguyên bào sợi cơ 19

1.3.4 Triệu chứng 21

1.3.5 Phân loại 23

1.3.6 Điều trị 27

1.4 VAI TRÒ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA ĐAI VÒNG CỦNG MẠC 28

1.4.1 Vai trò của đai vòng củng mạc 28

1.4.2 Biến chứng của đai vòng củng mạc 29

1.5 PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH TRONG BONG VÕNG MẠC CÓ LỖ RÁCH 30

1.5.1 Nguyên lý phẫu thuật 30

1.5.2 Biến chứng 30

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC 31

1.6.1 Trong nước 32

1.6.2 Ngoài nước 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Dân số mục tiêu 33

2.1.2 Dân số chọn mẫu 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Cỡ mẫu 33

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 34

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 35

2.2.4.1 Khám sàng lọc 35

2.2.4.2 Đồng thuận tham gia nghiên cứu 36

2.2.4.3 Quy trình phẫu thuật 36

2.2.4.4 Quy trình theo dõi hậu phẫu 37

2.2.4.5 Xử trí biến chứng 38

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 40

2.3.1 Các phương tiện sử dụng trong khám và chẩn đoán 40

2.3.2 Các phương tiện sử dụng trong phẫu thuật 40

2.3.3 Thuốc hậu phẫu 42

2.3.4 Nhân lực 42

2.4 THU THẬP VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU 43

2.4.1 Các biến số nghiên cứu 43

2.4.2 Xử lý và phân tích số liệu 50

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 51

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 52

3.1.1 Tuổi 52

3.1.2 Giới tính 53

3.1.3 Nghề nghiệp 53

3.1.4 Nơi cư ngụ 54

3.1.5 Dân tộc 54

3.1.6 Trình độ học vấn 55

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 55

3.2.1 Mắt bệnh 55

3.2.2 Thị lực 56

3.2.3 Nhãn áp 57

3.2.4 Thời gian bệnh 58

3.2.5 Giai đoạn bệnh 59

3.2.6 Kiểu tăng sinh 59

3.2.7 Bong hoàng điểm 60

3.2.8 Độ rộng của bong võng mạc 60

3.2.9 Độ lớn của lỗ rách 61

3.2.10 Số lỗ rách 61

3.2.11 Xuất huyết dịch kính 62

3.2.12 Tình trạng thể thủy tinh 62

3.2.13 Chiều dài trục nhãn cầu 63

3.2.14 Tiền sử phẫu thuật mắt 63

3.3 ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT 64

3.4 TÌNH TRẠNG VÕNG MẠC SAU PHẪU THUẬT 65

3.4.1 Võng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật 65

3.4.2 Võng mạc áp sau phẫu thuật 66

3.4.3 Số lần phẫu thuật 67

3.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả võng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật 67

3.5 THỊ LỰC SAU PHẪU THUẬT 69

3.5.1 Thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật 69

3.5.2 Sự cải thiện thị lực 70

3.5.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật 7 tháng 71

3.6 BIẾN CHỨNG 74

Chương 4: BÀN LUẬN 76

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 76

4.1.1 Tuổi 76

4.1.2 Giới 77

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 78

4.2.1 Mắt bệnh 78

4.2.2 Thị lực trước phẫu thuật 78

4.2.3 Thời gian bệnh 79

4.2.4 Giai đoạn bệnh 80

4.2.5 Kiểu tăng sinh 81

4.2.6 Bong hoàng điểm 82

4.2.7 Độ rộng của bong võng mạc 83

4.2.8 Tình trạng thể thủy tinh 84

4.2.9 Tình trạng lỗ rách võng mạc 85

4.3 TÌNH TRẠNG VÕNG MẠC SAU PHẪU THUẬT 85

4.3.1 Võng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật 85

4.3.2 Võng mạc áp sau phẫu thuật 90

4.3.3 Số lần phẫu thuật 91

4.3.4 Phân tích những trường hợp võng mạc chưa áp sau phẫu thuật 92

4.3.5 Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến võng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật 94

4.4 THỊ LỰC SAU PHẪU THUẬT 95

4.4.1 Sự cải thiện thị lực 95

4.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng thị lực sau phẫu thuật 98

4.5 BIẾN CHỨNG 99

KẾT LUẬN 103

KIẾN NGHỊ 104 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Bong dịch kính sau Posterior vitreous detachment

Bong võng mạc có lỗ rách Rhegmatogenous retinal detachment

Chất cơ bản ngoại bào Extracelluler matrix

Chuyển dạng thành trung mô của

Co kéo dịch kính võng mạc Vitreoretinal traction

Hóa lỏng dịch kính Liquefaction of the vitreous gel

Màng tăng sinh tế bào Fibrocellular membrane

Tái cấu trúc chất cơ bản ngoại bào Extracelluler matrix remodelingTăng sinh dịch kính võng mạc Proliferative vitreoretinopathy

Thủy tinh thể nhân tạo Intraocular lens

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư ngụ 54

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 55

Bảng 3.3 Giai đoạn bệnh 59

Bảng 3.4 Kiểu tăng sinh 59

Bảng 3.5 Độ lớn của lỗ rách 61

Bảng 3.6 Số lỗ rách 61

Bảng 3.7 Đặc điểm trong phẫu thuật 64

Bảng 3.8 Tỉ lệ võng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật 65

Bảng 3.9 Tỉ lệ võng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật theo giai đoạn tăng sinh 65

Bảng 3.10 Tỉ lệ võng mạc áp sau phẫu thuật 66

Bảng 3.11 Tỉ lệ võng mạc áp sau phẫu thuật theo giai đoạn tăng sinh 67

Bảng 3.12 Phân tích hồi quy logistic đơn biến để khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả võng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật 67

Bảng 3.13 Phân tích hồi quy logistic đa biến để khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả võng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật 68

Bảng 3.14 Thị lực chỉnh kính theo thời gian (logMAR) 69

Bảng 3.15 Cải thiện thị lực chỉnh kính (logMAR) 70

Bảng 3.16 Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến để khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật 7 tháng 71

Bảng 3.17 Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật 7 tháng 73

Bảng 3.18 Biến chứng trong và sau phẫu thuật 74

Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi trung bình của các nghiên cứu 76

Bảng 4.2 Đặc điểm về giới của các nghiên cứu 77

Bảng 4.3 Đặc điểm về mắt bệnh của các nghiên cứu 78

Bảng 4.4 Thị lực trước phẫu thuật của các nghiên cứu (logMAR) 79

Bảng 4.5 Đặc điểm thời gian bệnh của các nghiên cứu 80

Bảng 4.6 Đặc điểm kiểu tăng sinh của các nghiên cứu 81

Bảng 4.7 Đặc điểm bong hoàng điểm của các nghiên cứu 83

Bảng 4.8 Đặc điểm tình trạng thể thủy tinh của các nghiên cứu 84

Bảng 4.9 Tỉ lệ võng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật của các nghiên cứu 86

Bảng 4.10 Tỉ lệ võng mạc áp sau phẫu thuật của các nghiên cứu 90

Bảng 4.11 Tỉ lệ võng mạc chưa áp sau 1 lần phẫu thuật của các nghiên cứu 101

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân 52

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 53

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 53

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc 54

Biểu đồ 3.5 Phân bố của mắt bệnh 55

Biểu đồ 3.6 Thị lực chỉnh kính trước phẫu thuật 56

Biểu đồ 3.7 Nhãn áp trước phẫu thuật 57

Biểu đồ 3.8 Thời gian bệnh 58

Biểu đồ 3.9 Bong hoàng điểm 60

Biểu đồ 3.10 Độ rộng của bong võng mạc 60

Biểu đồ 3.11 Xuất huyết dịch kính 62

Biểu đồ 3.12 Tình trạng thể thủy tinh 62

Biểu đồ 3.13 Chiều dài trục nhãn cầu 63

Biểu đồ 3.14 Tiền sử phẫu thuật mắt 63

Biểu đồ 3.15 Thị lực chỉnh kính theo thời gian (logMAR) 69

Biểu đồ 3.16 Tương quan tuyến tính giữa thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật 7 tháng với thị lực chỉnh kính trước phẫu thuật 72

Biểu đồ 3.17 Tương quan tuyến tính giữa thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật 7 tháng với thời gian bệnh 72

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các lớp và các loại tế bào của võng mạc 6

Hình 1.2 Các mốc giải phẫu của hoàng điểm 8

Hình 1.3 Sự kết dính giữa tế bào cảm thụ quang và biểu mô sắc tố 10

Hình 1.4 Mức độ kết dính võng mạc-biểu mô sắc tố theo nồng độ oxy 11

Hình 1.5 Bong dịch kính sau 12

Hình 1.6 Sự hình thành lỗ rách võng mạc 13

Hình 1.7 Tác động của chuyển động xoay của nhãn cầu 13

Hình 1.8 Cơ chế sinh bệnh của bệnh võng mạc tăng sinh 21

Hình 1.9 Bong võng mạc tăng sinh giai đoạn A 23

Hình 1.10 Bong võng mạc tăng sinh giai đoạn B 24

Hình 1.11 Bong võng mạc tăng sinh giai đoạn C-D 24

Hình 1.12 Các kiểu tăng sinh 26

Hình 1.13 Lực co kéo của màng trước võng mạc 28

Hình 1.14 Tác động thay đổi lực co kéo của đai vòng củng mạc 29

Hình 2.1 Máy phẫu thuật dịch kính võng mạc Stellaris Elite 41

Hình 2.2 Sinh hiển vi phẫu thuật HS Hi-R Neo 900 41

Hình 2.3 Máy laser Solitaire LP4532 42

Hình 2.4 Thiết bị áp lạnh qua củng mạc Frigitronics CE-2000 Cryosurgical System (CooperSurgical, Mỹ) 42

MỞ ĐẦU

Tăng sinh dịch kính võng mạc (proliferative vitreoretinopathy) là thuậtngữ được Hội Võng Mạc Thế Giới đưa ra vào năm 1983 để mô tả quá trìnhbệnh lý xảy ra sau bong võng mạc có lỗ rách, chấn thương hoặc phẫu thuậtbán phần sau mà trong đó, đặc điểm chính là sự tăng sinh tế bào ở dịch kính

và xung quanh võng mạc dẫn đến hình thành màng co kéo võng mạc Ở khíacạnh bong võng mạc có lỗ rách, tăng sinh dịch kính võng mạc chiếm 5-10%trường hợp và là nguyên nhân của 75% trường hợp phẫu thuật thất bại1 Trong

đề tài này, để có danh pháp ngắn gọn hơn, chúng tôi thay thuật ngữ tăng sinhdịch kính võng mạc sau bong võng mạc có lỗ rách bằng thuật ngữ bong võngmạc có lỗ rách tăng sinh

Hiệu quả điều trị của các phương pháp phẫu thuật ấn độn củng mạc, cắtdịch kính, cắt dịch kính kèm đai vòng củng mạc đã được báo cáo trong cáctrường hợp bong võng mạc đơn giản hoặc phức tạp mức độ trung bình2-10.Tuy nhiên, với trường hợp bong võng mạc có lỗ rách tăng sinh giai đoạn C,những nghiên cứu để đánh giá hiệu quả áp võng mạc của các phương phápđiều trị vẫn còn ít Do đó, trong thực hành lâm sàng, việc chọn lựa phươngpháp điều trị nào để điều trị bong võng mạc có lỗ rách tăng sinh giai đoạn Cvẫn còn là một câu hỏi khó cho các bác sĩ dịch kính võng mạc Nghiên cứucủa tác giả Hanneken AM ghi nhận tỉ lệ võng mạc áp sau phẫu thuật cắt dịchkính kết hợp đai vòng củng mạc điều trị bong võng mạc tăng sinh giai đoạn C

là 93%11 Năm 2015, tác giả Lai FH và cộng sự nghiên cứu so sánh hiệu quảcủa phẫu thuật cắt dịch kính kèm đai vòng củng mạc so với cắt dịch kínhtrong bong võng mạc có lỗ rách tăng sinh giai đoạn C ghi nhận tỉ lệ võng mạc

áp sau một lần phẫu thuật ở nhóm có đai vòng củng mạc là 80,5% và nhómkhông có đai vòng củng mạc là 58,3%12 Ngược lại, nghiên cứu của tác giả

Okonkwo ON và cộng sự năm 2020 trên bệnh nhân bong võng mạc có lỗ ráchtăng sinh giai đoạn C và D ghi nhận không có sự khác biệt nhau về tỉ lệ võngmạc áp sau phẫu thuật giữa 2 phương pháp cắt dịch kính có kèm và khôngkèm đai vòng củng mạc13.

Như vậy, với việc chưa có phác đồ chuẩn điều trị bong võng mạc có lỗrách tăng sinh giai đoạn C và các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cácphương pháp điều trị bong võng mạc giai đoạn này còn chưa nhiều thì câu hỏiđược đặt ra là tỉ lệ áp võng mạc của phẫu thuật cắt dịch kính bơm silicone nộinhãn kết hợp đai vòng củng mạc trong bong võng mạc có lỗ rách tăng sinhgiai đoạn C là bao nhiêu, để từ đó các bác sĩ có được định hướng lựa chọnphương pháp phẫu thuật phù hợp Đó là lí do chúng tôi thực hiện đề tài "Đánhgiá kết quả điều trị bong võng mạc có lỗ rách tăng sinh giai đoạn C bằng phẫuthuật cắt dịch kính bơm silicone nội nhãn kết hợp đai vòng củng mạc"

Nhằm để thực hiện việc đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật cắtdịch kính bơm silicone nội nhãn kết hợp đai vòng củng mạc, nghiên cứu củachúng tôi cần hướng đến giải quyết các mục tiêu như sau:

1 Xác định tỉ lệ võng mạc áp sau một lần phẫu thuật ở thời điểm 7tháng sau phẫu thuật Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quảvõng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật

2 Đánh giá sự cải thiện thị lực sau phẫu thuật 3 tháng, 7 tháng.Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực sau phẫu thuật 7 tháng

3 Xác định tỉ lệ các biến chứng trong và sau phẫu thuật

Võng mạc là một màng mỏng Võng mạc dày nhất ở vùng gần thầnkinh thị, khoảng 0,56mm Ở vùng hoàng điểm, chiều dày võng mạc khoảng0,2 mm, ở vùng xích đạo khoảng 0,18mm và ở vùng ora serrata khoảng0,1mm.

Võng mạc kéo dài từ bờ thần kinh thị đến vùng ora serrata, nơi võngmạc liên tiếp với biểu mô không sắc tố của vùng phẳng thể mi Vùng oraserrata rộng 2,1 mm ở phía thái dương, 0,7 – 0,8mm ở phía mũi Vùng nàynằm cách rìa giác củng mạc khoảng 6mm ở phía mũi và 7mm ở phía tháidương, gần nơi bám tận của các cơ trực Xích đạo được xác định sau vùng oraserrata khoảng 6 – 8 mm

Ở phía trong, võng mạc tiếp xúc với dịch kính, gắn chặt nhất ở vùngnền dịch kính và quanh rìa thần kinh thị Ở phía ngoài, võng mạc tiếp xúc vớimàng Bruch của hắc mạc Giữa lớp biểu mô sắc tố và võng mạc cảm thụ cómột khoang ảo gọi là khoang dưới võng mạc Lớp biểu mô sắc tố và võngmạc cảm thụ dính chặt nhất ở hai nơi là bờ thần kinh thị và vùng ora serrata, ởnhững nơi khác, sự gắn kết lỏng lẻo hơn

1.1.1 Các lớp của võng mạc

Võng mạc bao gồm lớp biểu mô sắc tố nằm bên ngoài, có nguồn gốc từ

lá ngoài của túi thị giác và võng mạc cảm thụ nằm bên trong, có nguồn gốc từ

lá trong của túi thị giác

1.1.1.1 Biểu mô sắc tố

Biểu mô sắc tố gồm một lớp tế bào hình lục giác, màu nâu nhạt Biểu

mô sắc tố chứa từ 4 đến 6 triệu tế bào Số lượng tế bào thay đổi tuỳ vào tuổi

và vị trí Các tế bào liên kết với nhau bằng những liên kết chặt tạo nên hàngrào máu - võng mạc ngoài Đỉnh tế bào có nhiều chồi có lông bao lấy tế bàocảm thụ quang Lớp biểu mô sắc tố có các chức năng:

- Hấp thu ánh sáng nhờ sắc tố melanin

- Vận chuyển các chất chuyển hóa giữa tế bào cảm thụ quang và hắcmạc

- Hàng rào máu võng mạc ngoài

- Tái sản xuất sắc tố quang cảm

- Làm mới đoạn ngoài tế bào cảm thụ quang

1.1.1.2 Võng mạc cảm thụ: Gồm 9 lớp:

Lớp tế bào nón và tế bào que:

Võng mạc có khoảng 6 triệu tế bào nón và 120 triệu tế bào que Vùng

hố trung tâm của hoàng điểm chỉ có tế bào nón, không có tế bào que Tế bàonón có chức năng cảm nhận màu sắc, ánh sáng mạnh Tế bào que có chứcnăng cảm nhận sáng tối, chuyển động và hình ảnh

Tế bào cảm thụ quang chia thành hai đoạn: Đoạn ngoài và đoạn trong.Đoạn ngoài chứa sắc tố quang cảm, đóng vai trò cảm thụ ánh sáng Đoạntrong là bộ phận chuyển hóa, gồm 2 vùng: Vùng elipsoid nằm ngoài, giàu cáchạt ti thể để sản xuất năng lượng; vùng myoid nằm trong, chứa bộ Golgi vàRibosome để tạo nên cấu trúc tế bào

Màng giới hạn ngoài: Được hình thành bởi các phức hợp mối nối giữa

tế bào cảm thụ quang và tế bào Muller

Lớp nhân ngoài: Dày khoảng 40 m, dày nhất tại bờ vùng hoàng

điểm

Lớp nhân ngoài gồm hai nhóm nhân, lớp ngoài là nhân tế bào nón vàlớp trong là nhân tế bào que

Lớp rối ngoài: Là nơi nối giữa tế bào cảm thụ quang và tế bào lưỡng

cực, tế bào ngang Dày khoảng 20 m Tại vùng hoàng điểm, lớp rối ngoàidày hơn do sợi trục tế bào nón và tế bào que dài hơn và nằm nghiêng hơn khicác tế bào này hướng ra xa trung tâm hoàng điểm

Lớp nhân trong: Dày 30 m, gồm 4 loại tế bào chính:

Tế bào lưỡng cực: Tiếp nhận tín hiệu từ tế bào cảm thụ quang và truyềncho tế bào hạch

Tế bào ngang: Điều hoà tín hiệu từ tế bào cảm thụ quang, điều chỉnh bềrộng của các chỗ nối giữa tế bào cảm thụ quang và tế bào lưỡng cực

Tế bào Muller: Tế bào Muller là những sợi thần kinh đệm khá to, tạothành những cột xuyên qua toàn bộ chiều dày võng mạc Nhân của các sợinày nằm ở lớp nhân trong

Tế bào Amacrine: Có vai trò truyền tín hiệu cho tế bào hạch và điềuhoà tín hiệu của tế bào lưỡng cực

Lớp rối trong: Dày 20 - 30 m, là vùng nối giữa tế bào lưỡng cực, tế

bào Amacrine và tế bào hạch

Lớp tế bào hạch: Dày khoảng 40 m Tế bào hạch là những tế bào khá

to, nhân hình bầu dục Các tế bào hạch sắp xếp thành 6-7 hàng ở quanh trungtâm hoàng điểm, còn chu biên của võng mạc chỉ có một hàng Các tế bào hạch

có vai trò nhận tín hiệu từ các tế bào lưỡng cực, tế bào Amacrine và chuyểncác tín hiệu này theo các sợi trục lên não

Lớp sợi thần kinh: Hình thành bởi sợi trục của các tế bào hạch, đi song

song với bề mặt võng mạc, phân cách nhau bởi tế bào thần kinh đệm và tế bàoMuller Các sợi này không có myelin

Màng giới hạn trong: Là tấm nền của tế bào Muller, nằm giữa tế bào

Muller và lớp vỏ dịch kính Dịch kính gắn vào màng này bởi các mối gắn sợimịn

Hình 1.1 Các lớp và các loại tế bào của võng mạc

Nguồn: Reichenbach A, Bringmann A (2017) 14

(Chú thích: RPE: biểu mô sắc tố, PRS: tế bào cảm thụ quang, ONL:

lớp nhân ngoài, OPL: lớp rối ngoài, INL: lớp nhân trong, IPL: lớp rối trong, GCL: tế bào hạch, C: tế bào nón, R: tế bào que, M: tế bào Muller, A: tế bào Amacrine, B: tế bào lưỡng cực, H: tế bào ngang, G: tế bào hạch, AG: tế bào hình sao, P: chu bào, MG: tế bào thần kinh đệm nhỏ).

1.1.2 Mốc giải phẫu của hoàng điểm

Võng mạc cực sau (macula, central area): Là vùng có hình tròn, đường

kính khoảng 5 - 6mm, nằm ở cực sau, giới hạn trong cung mạch thái dươngtrên và dưới, chịu trách nhiệm cho thị trường 15 - 20 độ trung tâm Võng mạc

cực sau khác với võng mạc ngoại biên ở chỗ võng mạc cực sau chứa nhiềulớp tế bào hạch, còn võng mạc ngoại biên chỉ chứa 1 lớp tế bào hạch Vùngnày chứa nhiều sắc tố Xanthophyl màu vàng nên còn được gọi là điểm vàng.

Hoàng điểm (fovea): Là vùng lõm xuống trên bề mặt của võng mạc,

đường kính 1,5mm Ở người trẻ, vùng này cho ánh phản xạ khi soi đáy mắt

do có sự dày lên của màng giới hạn trong của bờ hoàng điểm

Hố trung tâm (foveola): Là vùng đáy của hoàng điểm, có đường kính

0,35 mm Vùng này không có tế bào hạch, chỉ chứa tế bào nón và tế bàoMuller

Rốn trung tâm (umbo): Là vùng 150 - 200 m ở trung tâm của hoàng

điểm Là vùng mật độ tế bào nón cao nhất Vùng này tương ứng với ánh phản

xạ trung tâm hoàng điểm Mất ánh phản xạ này có thể là dấu hiệu sớm của tổnthương hoàng điểm

Vùng vô mạch (foveal avascular zone): Là vùng nằm trong hoàng điểm

(fovea) nhưng rộng hơn hố trung tâm (foveola) Là vùng không chứa mạchmáu Đường kính trung bình khoảng 0,6mm, thay đổi theo tuổi và bệnh lý

Vùng cạnh hoàng điểm (parafovea): Là vùng khoảng 0,5mm bề rộng

bao xung quanh hoàng điểm (fovea) Lớp tế bào hạch, lớp nhân trong và lớprối ngoài dày nhất trong vùng này Vùng này chứa 4-6 lớp tế bào hạch, 7-11lớp tế bào lưỡng cực

Vùng quanh hoàng điểm (perifovea): Là vùng có bề rộng khoảng

1,5mm bao xung quanh vùng cạnh hoàng điểm Ở vùng này, tế bào hạch chỉcòn lại một lớp

Hình 1.2 Các mốc giải phẫu của hoàng điểm

Nguồn: Kanski JJ, Bowling B (2011) 15

1.1.3 Hệ thống mạch máu võng mạc

Võng mạc được nuôi dưỡng bằng hai hệ thống mạch máu Hai phần batrong được nuôi dưỡng bởi động mạch trung tâm võng mạc, một phần bangoài được cấp máu bởi mao mạch hắc mạc Động mạch trung tâm võng mạc

là hệ thống động mạch tận, có một hệ thống tĩnh mạch dẫn máu đi đó là tĩnhmạch trung tâm võng mạc Động mạch và tĩnh mạch chia thành 4 nhánh chính

ở thần kinh thị để cung cấp máu cho toàn bộ võng mạc Võng mạc cực sau có

2 hệ thống mao mạch nằm ở lớp sợi thần kinh và lớp rối ngoài Võng mạcngoại biên chỉ có một hệ thống mao mạch nằm ở lớp nhân trong Các tế bàonội mạc mạch máu liên kết với nhau bằng những liên kết chặt tạo nên hàngrào máu võng mạc trong

Lớp nhân ngoài

Tế bào nón, que Mao mạch hắc mạc

Hố trung tâm

Bong võng mạc có yếu tố co kéo bao gồm: Bong võng mạc có lỗ rách,bong võng mạc co kéo, bong võng mạc do co kéo và lỗ rách, bong võng mạctrung tâm do cận thị nặng.

Bong võng mạc không có yếu tố co kéo bao gồm: Bong võng mạc xuấttiết, bong võng mạc xuất huyết

Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến bong võng mạc có

lỗ rách Bong võng mạc có lỗ rách là loại bong võng mạc xảy ra do tồn tại lỗrách trên võng mạc, qua đó dịch từ khoang dịch kính đi vào khoang dưới võngmạc làm tách võng mạc cảm thụ ra khỏi lớp biểu mô sắc tố Lỗ rách võng mạcđược hình thành do sự co kéo của dịch kính hoặc do tổn thương của chínhvõng mạc như teo võng mạc hay thoái hóa võng mạc Lỗ rách do teo võngmạc ít gây bong võng mạc Có khoảng 5-10% bệnh nhân có lỗ rách nhưngkhông có bong võng mạc16

1.2.1 Cơ chế bám dính võng mạc

Giữa biểu mô sắc tố và võng mạc cảm thụ không có một liên kết giảiphẫu thật sự nào Sự bám dính của hai lớp này nhờ vào các yếu tố cơ học, sinhhọc và chuyển hóa Khi lực bám dính bị phá vỡ sẽ hình thành một khoang thậtchứa dịch giữa hai lớp gây ra bong võng mạc

Các yếu tố duy trì sự bám dính của võng mạc bao gồm:

Sự liên kết giữa các tế bào biểu mô sắc tố:

Giữa các tế bào biểu mô sắc tố có những mối nối chặt tạo nên hàng ràomáu - võng mạc ngoài không cho các phân tử và ion đi qua lớp biểu mô sắc tốvào khoang dưới võng mạc

Liên kết giữa biểu mô sắc tố và võng mạc cảm thụ:

Mucopolysaccharide giữa các chồi có lông của biểu mô sắc tố và tế bàocảm thụ quang có tác dụng như chất keo sinh học kết dính hai lớp này với

nhau 17 Ngoài ra, chính các chồi có lông của biểu mô sắc tố bao lấy tế bàocảm thụ quang cũng tạo nên lực bám dính giữa hai lớp này.

Hình 1.3 Sự kết dính giữa tế bào cảm thụ quang và biểu mô sắc tố

Áp lực thủy tĩnh của dịch kính:

Áp lực thủy tĩnh là áp lực của dịch kính đẩy vào võng mạc ở nhãn ápsinh lý làm kết dính võng mạc cảm thụ với biểu mô sắc tố Áp lực thủy tĩnhđược tạo ra do sự thoát dịch từ khoang dưới võng mạc qua củng mạc nhanh

hơn sự thoát dịch từ dịch kính đi qua võng mạc21 Áp lực thủy tĩnh không phụthuộc vào bơm của biểu mô sắc tố.

Bơm của biểu mô sắc tố:

Yếu tố quan trọng nhất duy trì sự kết dính của võng mạc đó chính làbơm của biểu mô sắc tố Bơm này là bơm chủ động, vận chuyển tích cực ion

và nước từ khoang dưới võng mạc ra hắc mạc

Yếu tố chuyển hóa:

Nghiên cứu cho thấy sự kết dính võng mạc được duy trì nhờ quá trìnhoxy hóa và giảm đáng kể sau khi chết tế bào Kết dính này giảm do tác độngcủa men ly giải biểu mô sắc tố trong chất nền gian cảm thụ quang, đồng thời

sự vận chuyển chủ động của biểu mô sắc tố giảm

Hình 1.4 Mức độ kết dính võng mạc-biểu mô sắc tố theo nồng độ oxy

(Chú thích: Po 2 : áp suất riêng phần oxy; Nhãn cầu sau khi tách khỏi

cá thể được ngâm vào môi trường tĩnh với Po 2 205 mmHg và môi trường oxy liên tục lưu thông với Po 2 500 mmHg)

Nguồn: Marmor MF(2017) 18

1.2.2 Sự hình thành bong võng mạc có lỗ rách

Để tạo ra bong võng mạc có lỗ rách, cần có đủ 3 điều kiện: Sự hóa lỏngcủa dịch kính, sự co kéo của dịch kính đủ lực để gây ra lỗ rách võng mạc, tồntại lỗ rách võng mạc để dịch kính hóa lỏng đi qua vào khoang dưới võng mạc

1.2.2.1 Sự hóa lỏng và bong dịch kính sau

Trong thời kỳ tuổi trẻ, dịch kính là một chất gel đồng nhất bao gồm mộtmạng lưới của những sợi collagen Với sự tiến triển của tuổi già, các sợicollagen của dịch kính bị gãy, cùng với sự kết hợp lại của các proteoglycanxung quanh các mảnh collagen gãy làm mất ổn định dịch kính, dẫn đến hóalỏng dịch kính Khi dịch kính hóa lỏng, có sự kết cụm lại của các collagenlàm cho thể tích của buồng dịch kính giảm, những phần dịch kính hóa lỏng sẽliên kết lại thành những vùng lớn hơn

Khi vỏ dịch kính bị rách, dịch kính hóa lỏng sẽ đi qua lỗ rách này rasau màng hyaloid làm tách dịch kính ra khỏi màng giới hạn trong của võngmạc tạo nên bong dịch kính sau

Dịch kính hóa lỏng chiếm 53% người trên 50 tuổi 22 Bong dịch kínhsau chiếm 27% bệnh nhân 60-69 tuổi, 63% bệnh nhân hơn 70 tuổi 23

Hình 1.5 Bong dịch kính sau

Nguồn: Kanski JJ, Bowling B(2011) 24

1.2.2.2 Sự di chuyển bất thường và co kéo của dịch kính

Khi có sự hóa lỏng và bong dịch kính sau, phần dịch kính đặc sẽ dichuyển trong buồng dịch kính Dưới tác động của trọng lực, phần dịch kínhđặc sẽ di chuyển xuống dưới và tạo nên lực co kéo xuống dưới của dịch kính.Đồng thời, chuyển động xoay của mắt cũng tạo nên sự di chuyển bất thườngcủa dịch kính Với hai tác động này, sự di chuyển của dịch kính sẽ tạo ra lực

co kéo của dịch kính lên võng mạc ở vùng dịch kính chưa bong, thường là ởvùng nền dịch kính Khi lực co kéo lớn hơn lực giữ cho võng mạc áp dính sẽtạo ra lỗ rách võng mạc Tỉ lệ lỗ rách xảy ra sau bong dịch kính sau cấp tínhđược ghi nhận từ 8-46%25

Lỗ rách võng mạc thường nằm ở phía trên do dưới tác động của trọnglực, dịch kính sẽ tạo ra lực co kéo xuống dưới

Khi có lỗ rách võng mạc, chuyển động xoay của mắt tạo điều kiện chodịch kính hóa lỏng đi qua lỗ rách vào khoang dưới võng mạc gây ra bongvõng mạc

Hình 1.6 Sự hình thành lỗ rách

võng mạc

Hình 1.7 Tác động của chuyển động xoay của nhãn cầu

Nguồn: Thompson JT (2017) 26

Lực giữ cho võng mạc áp dính

Lực co kéo của dịch kính lên võng mạc

1.2.3 Điều trị

1.2.3.1 Bơm khí nở vào nội nhãn

Bơm khí nở vào nội nhãn được chỉ định trong các trường hợp sau:

- Lỗ rách trong 8 cung giờ phía trên (4 giờ đến 8 giờ)

- Lỗ rách có độ lớn không quá 1 cung giờ

- Võng mạc bong không quá 1 cung góc tư

- Môi trường không đục

- Bệnh nhân giữ được tư thế đầu 5 -7 ngày

- Bệnh nhân lớn tuổi với dịch kính hóa lỏng

- Bong võng mạc có nhiều lỗ rách trên các cung phần tư khác nhau

- Bong võng mạc không quan sát rõ lỗ rách ở bệnh nhân đã đặt thể thủytinh nhân tạo

- Bong võng mạc lỗ rách khổng lồ

- Bong võng mạc tăng sinh giai đoạn C, D

- Bong võng mạc có lỗ hoàng điểm

- Bong võng mạc kèm bong hoàng điểm kéo dài

- Bong võng mạc có xuất huyết dịch kính nhiều

1.3 BONG VÕNG MẠC CÓ LỖ RÁCH TĂNG SINH

Bong võng mạc có lỗ rách tăng sinh là bệnh lý tăng sinh xơ nhưngkhông tăng sinh mạch máu của võng mạc Bong võng mạc có lỗ rách tăngsinh là kết quả của các phản ứng phức tạp của tế bào trong quá trình lành vếtthương của võng mạc Tăng sinh dịch kính võng mạc là nguyên nhân hàngđầu gây ra thất bại cho phẫu thuật bong võng mạc Bong võng mạc có lỗ ráchtăng sinh chiếm 5-10% bong võng mạc có lỗ rách27 Tăng sinh dịch kính võngmạc sau bong võng mạc có lỗ rách là một chuỗi các quá trình diễn ra theo thứtự: Viêm, tăng sinh tế bào, tái cấu trúc chất cơ bản ngoại bào Thời điểm xảy

ra tăng sinh dịch kính võng mạc chưa được xác định rõ

1.3.1 Cơ sở tế bào học

1.3.1.1 Thành phần của màng tăng sinh

Dấu hiệu chính của quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc đó là sựhình thành màng xơ tế bào quanh võng mạc Màng tăng sinh là kết quả của sựtương tác giữa tế bào trong võng mạc, tế bào ngoài võng mạc với những thànhphần của chất cơ bản ngoại bào Các tế bào bắt nguồn từ nhiều nguồn khácnhau: Tế bào thần kinh đệm của võng mạc, tế bào biểu mô của võng mạc vàthể mi, tế bào dịch kính, tế bào miễn dịch của máu (đại thực bào, tế bàolympho, bạch cầu), nguyên bào sợi, nguyên bào sợi cơ28

Thành phần của màng tăng sinh thay đổi theo thời gian Ở giai đoạnsớm, thành phần chủ yếu là tế bào, sau đó tế bào ít dần và cuối cùng là màng

xơ Trong màng xơ, các tế bào thần kinh đệm, tế bào biểu mô sắc tố, nguyênbào sợi sẽ biệt hóa thành nguyên bào sợi cơ Nguyên bào sợi cơ chứa nhiềusợi actin cơ trơn loại alpha tạo ra lực co của màng xơ

1.3.1.2 Tế bào biểu mô sắc tố và sự chuyển dạng thành trung mô của biểu mô

Tế bào biểu mô sắc tố là thành phần tế bào chính trong sự hình thành vàphát triển của tăng sinh dịch kính võng mạc Sự thay đổi kiểu hình từ tế bàobiểu mô thành tế bào trung mô là quá trình bệnh học đóng vai trò mấu chốttrong cơ chế sinh bệnh của bệnh lý tăng sinh dịch kính võng mạc29

Tế bào biểu mô mất liên kết giữa tế bào với tế bào, tái tổ chức lại tế bàolàm thay đổi tính phân cực của tế bào Sự mất liên kết tế bào là khởi nguồncho sự tăng sinh của tế bào biểu mô và sự chuyển dạng thành tế bào trung

mô30,31 Dưới tác động của cytokin và yếu tố phát triển, sự mất kết dính tế bào

và sự thay đổi tổ chức tế bào đã làm cho tế bào biểu mô chuyển dạng thành tếbào trung mô Tế bào trung mô là loại tế bào có kiểu hình và đặc tính giốngnguyên bào sợi, chứa nhiều sợi actin cơ trơn loại alpha và vimentin28

Khi xảy ra lỗ rách võng mạc, tế bào biểu mô sắc tố sẽ di chuyển vàokhoang dịch kính, bám vào vùng võng mạc bị bong và chuyển dạng thành tếbào trung mô Sự chuyển dạng thành trung mô kết hợp với sự tăng sinh và di

cư của những tế bào biểu mô biến dạng đã tạo nên màng xơ tế bào trongkhoang dịch kính và trên hai mặt của võng mạc

1.3.1.3 Tế bào thần kinh đệm

Tất cả các bệnh lý của võng mạc đều liên quan với hiện tượng tăng sinhthần kinh đệm, khi đó tế bào thần kinh đệm sẽ tăng về kích thước, số lượng,tăng sợi vimentin và GFAP (glial fibrillary acidic protein)28 Hiện tượng tăngsinh thần kinh đệm xảy ra sau vài phút làm thử nghiệm gây lỗ rách võng mạc

và tiếp tục diễn ra khi võng mạc còn bong32 Tế bào Muller được kích hoạttrong tất cả các tổn thương hoặc bệnh lý của võng mạc33 Trong bệnh lý tăngsinh dịch kính võng mạc, tế bào Muller tăng sinh và di cư ra khỏi võng mạc

để tham gia vào quá trình tạo màng xơ tế bào Màng xơ tăng sinh gắn vàovõng mạc thông qua các chồi của tế bào Muller, các chồi này phát triển từ

võng mạc vào màng tăng sinh Tế bào Muller hoạt hóa còn tham gia điều hoàquá trình miễn dịch và quá trình viêm, ví dụ như sản xuất ra cytokin34 Tăngsinh thần kinh đệm sẽ để lại các sẹo thần kinh cứng trên võng mạc và là yếu

tố làm giảm phục hồi thị lực sau mổ35

1.3.1.4 Tế bào có nguồn gốc từ máu

Viêm là bước quan trọng trong sinh bệnh học của tăng sinh dịch kínhvõng mạc và quá trình viêm liên quan đến việc phóng thích các tế bào cónguồn gốc từ máu vào dịch kính và võng mạc Các tế bào bắt nguồn từ trongmáu như đại thực bào, tế bào sợi (fibrocyte) thường xuyên được tìm thấy trênmàng tăng sinh Đại thực bào và tế bào sợi đóng vai trò là tiền thân củanguyên bào sợi cơ của màng tăng sinh36,37 Tế bào dịch kính có ở vỏ dịch kính(thuộc dòng tế bào đại thực bào và đơn bào) đóng vai trò trong tổng hợp chất

cơ bản ngoại bào, điều hoà phản ứng miễn dịch và phản ứng viêm

1.3.2 Sự kích thích tế bào tăng sinh và di cư

Yếu tố phát triển (growth factor) và cytokin có vai trò quan trọng trongbong võng mạc có lỗ rách tăng sinh vì tạo ra các đáp ứng chính của tế bào:Hóa hướng động, tăng sinh, di cư, tái cấu trúc chất cơ bản ngoại bào38 Ngoài

ra các thành phần của máu cũng tham gia kích thích tế bào tăng sinh và di cư

1.3.2.1 Yếu tố phát triển

Yếu tố phát triển là những protein gắn vào các thụ thể trên bề mặt tếbào kích thích tế bào tăng sinh và biệt hóa Trong sinh bệnh học của tăng sinhdịch kính võng mạc, người ta nhận thấy có vai trò của rất nhiều loại yếu tốphát triển, mỗi loại có vai trò khác nhau:

- Yếu tố phát triển có nguồn gốc từ tiểu cầu (Platelet-Derived GrowthFactor - PDGF)

Yếu tố phát triển chuyển dạng bêta (Transforming Growth Factor Beta - TGF)

Yếu tố phát triển giống Insulin (Insulin Like Growth Factor IGF).

- Yếu tố phát triển nguyên bào sợi cơ bản (Basic Fibroblast GrowthFactor - bFGF)

- Yếu tố phát triển tế bào gan (Hepatocyte Growth Factor - HGF)

Yếu tố phát triển mô kiên kết (Connective Tissue Growth Factor CTGF)

Yếu tố phát triển thượng bì (Epidermal Growth Factor EGF)

- Yếu tố tăng sinh nội mạc mạch máu (Vascular Endothelial GrowthFactor - VEGF)

1.3.2.2 Cytokin

Cytokin là những protein tín hiệu, có vai trò trong sự liên lạc của các tếbào Cytokin có tính kích thích phát triển và có các hiệu ứng tự tiết(autocrine), cận tiết (paracrine), nội tiết (endocrine) Interleukin là nhữngcytokin tác động chủ yếu lên tế bào bạch cầu

Con đường viêm qua trung gian cytokin đóng vai trò quan trọng trongsinh bệnh học của tăng sinh dịch kính võng mạc Các tế bào viêm, tế bào biểu

mô sắc tố, tế bào thần kinh đệm võng mạc tạo ra Interleukin (IL)-6, IL-1,yếu tố hoại tử u alpha (TNF-), interferon-gamma (INF-) trong dịch kính39.Cytokin trong dịch kính kích thích các quá trình quan trọng của tế bào: Di cư,tăng sinh và sản xuất chất cơ bản ngoại bào40

1.3.2.3 Các thành phần của máu

Khi hàng rào máu-võng mạc vỡ, huyết thanh vào võng mạc và dịchkính góp phần tạo nên bệnh lý tăng sinh dịch kính võng mạc

Thrombin: Kích thích sự tăng sinh của tế bào thần kinh đệm, tế bào biểu

mô sắc tố Thrombin kích hoạt các con đường tiền viêm và tiền tạo sợi41

Fibronectin: Kích thích sự di cư tế bào thần kinh đệm và tham gia vàotái cấu trúc chất cơ bản ngoại bào42 Fibronectin thúc đẩy sự kết dính tế bàovào chất cơ bản ngoại bào, thúc đẩy tế bào biểu mô sắc tố di chuyển về phíamàng tăng sinh43 Đồng thời, fibronectin kích thích sự chuyển dạng trung môcủa biểu mô44.

Plasmin: Sản xuất ra yếu tố phát triển có nguồn gốc từ tiểu cầu(PDGF)

1.3.3 Tái cấu trúc chất cơ bản ngoại bào và nguyên bào sợi cơ

1.3.3.1 Tái cấu trúc chất cơ bản ngoại bào

Chất cơ bản ngoại bào bao gồm: Collagen, glycoprotein,glycosaminoglycan, proteoglycan Chất cơ bản ngoại bào bao quanh tế bào và

mô để cung cấp sự nâng đỡ cơ học và nâng đỡ cấu trúc cho tế bào, điều hoàcác tín hiệu tự tiết và tuyển chọn tế bào45 Ngoài ra, chất cơ bản ngoại bào còntương tác với bộ xương tế bào (cytoskeleton) và cytokin để truyền tín hiệusinh học tác động lên các hoạt động của tế bào: Phát triển, di cư, tăng sinh,biệt hóa, co tế bào và tái cấu trúc tế bào

Sự tăng theo thời gian của chất cơ bản ngoại bào ở màng tăng sinh gợi

ý rằng các thành phần của chất cơ bản ngoại bào kích thích sự sản xuất chínhchất cơ bản ngoại bào qua con đường tự tiết và cận tiết46 Chất cơ bản ngoạibào có vai trò trong tất cả các giai đoạn của tăng sinh dịch kính võng mạc Ởgiai đoạn tái cấu trúc của sự lành vết thương, có sự tổng hợp và lắng đọng cácthành phần của chất cơ bản ngoại bào ở cả hai mặt của võng mạc28 Trong giaiđoạn này, tế bào biểu mô sắc tố chuyển dạng, tế bào thần kinh đệm, tế bào cónguồn gốc từ máu tạo ra lực co, kết hợp với các chất cơ bản ngoại bào mớitổng hợp tạo nên sự co kéo dẫn đến nhăn bề mặt võng mạc và nếp gấp võngmạc

Protein cấu trúc, protein kết dính và protein chống kết dính là ba thànhphần chính của chất cơ bản ngoại bào trong màng tăng sinh45.

Protein cấu trúc: Là collagen với nhiều loại khác nhau Protein cấu trúc

là thành phần của màng tăng sinh và có thể được sản xuất bởi tế bào biểu môsắc tố, tế bào thần kinh đệm và tế bào giống nguyên bào sợi28

Protein kết dính: Là fibronectin Ở võng mạc bình thường, fibronectin

có nồng độ thấp, nhưng trong bệnh lý tăng sinh dịch kính võng mạc, nồng độfibronectin trong dịch kính tăng rất nhanh47 Fibronectin thúc đẩy sự kết dính

tế bào vào chất cơ bản ngoại bào, thúc đẩy tế bào biểu mô sắc tố di chuyển vềphía màng tăng sinh và kích thích sự chuyển dạng trung mô của biểu mô43,44

Protein chống kết dính: Là thrombospondin Protein chống kết dính làmcác tế bào tách khỏi chất cơ ngoại bào và di chuyển về vùng vết thương48

1.3.3.2 Nguyên bào sợi cơ

Nguyên bào sợi cơ đóng vai trò quan trọng trong tái cấu trúc mô.Nguyên bào sợi cơ là thành phần tế bào chủ yếu của màng tăng sinh trongtăng sinh dịch kính võng mạc49 Nguyên bào sợi cơ chứa nhiều sợi actin cơtrơn loại alpha - protein có tính co tạo ra lực co chính cho màng tăng sinh.Các thụ thể xuyên màng trên bề mặt nguyên bào sợi cơ liên kết các sợi actinvới chất cơ bản ngoại bào, từ đó truyền lực co của nguyên bào sợi cơ đến chất

cơ bản ngoại bào50 Cytokin và thành phần các chất cơ bản ngoại bào điều hoàlực co của nguyên bào sợi cơ Các chất trong huyết thanh, yếu tố phát triển cónguồn gốc từ tiểu cầu, yếu tố phát triển giống Insulin, yếu tố phát triểnchuyển dạng bêta điều hoà hoạt động co của chất cơ bản ngoại bào51,52

Hình 1.8 Cơ chế sinh bệnh của bệnh võng mạc tăng sinh

Nguồn: Wiedemann P và cộng sự (2017) 28

1.3.4 Triệu chứng

1.3.4.1 Triệu chứng cơ năng

Những triệu chứng thuộc về dịch kính: Ruồi bay, mưa bồ hống, chớpsáng Có thể những triệu chứng này xuất hiện khá lâu trước khi xuất hiện triệuchứng của bong võng mạc

Những triệu chứng của bong võng mạc: Xuất hiện sau các triệu chứngcủa dịch kính một khoảng thời gian, có thể một vài giờ cũng có thể một vàituần Mất thị trường từng phần tương ứng với vùng võng mạc bong, nhìn mờtừng phần lan dần hoặc lan nhanh tùy thuộc vào vị trí lỗ rách và hình tháibong Những triệu chứng sẽ rất nhanh với bong võng mạc có lỗ rách phía trên,

lỗ rách lớn nhưng triệu chứng thường từ từ trong bong võng mạc có lỗ rách

Bong võng mạc

Di cư và tăng sinh

Hình thành màng Màng co kéo

Võng mạc bình thường

Mất sự hợp nhất

Kích hoạt tế bào thần kinh đệm

và tế bào biểu mô sắc tố

Vỡ hàng rào máu - võng mạc

Viêm

Cytokine Thành phần từ máu Yếu tố phát triển

phía dưới, khi bong dịch kính sau bị giới hạn Giảm thị lực là do bong võngmạc lan đến vùng hoàng điểm.

1.3.5 Phân loại

Phân loại thường được sử dụng là phân loại của Hội Võng Mạc ThếGiới năm 198353:

Giai đoạn A Dịch kính vẫn đục, sắc tố trong dịch kính

Giai đoạn B Nhăn bề mặt trong của võng mạc, cuộn mép lỗ rách, mạch

máu võng mạc ngoằn ngoèo, võng mạc cứng và giảm di độngGiai đoạn C Nếp gấp cố định võng mạc Chia làm 3 giai đoạn

Giai đoạn C1 Nếp gấp cố định ở một phần tư võng mạc

Giai đoạn C2 Nếp gấp cố định ở hai phần tư võng mạc

Giai đoạn C3 Nếp gấp cố định ở ba phần tư võng mạc

Giai đoạn D Nếp gấp cố định trên toàn bộ võng mạc Võng mạc có dạng

phễu Chia làm 3 giai đoạn

Giai đoạn D1 Phễu mở rộng

Giai đoạn D2 Phễu hẹp nhưng còn thấy đĩa thị

Giai đoạn D3 Phễu đóng hoàn toàn, không còn thấy đĩa thị

Hình 1.9 Bong võng mạc tăng sinh giai đoạn A

Chú thích: Sắc tố trong dịch kính

Nguồn: Machemer R và cộng sự (1991) 54

Hình 1.10 Bong võng mạc tăng sinh giai đoạn B

Chú thích: Cuộn mép lỗ rách, nhăn bề mặt trong của võng mạc

Nguồn: Constable IJ, Nagpal M(2017) 55

Hình 1.11 Bong võng mạc tăng sinh giai đoạn C-D

(Chú thích: A: Giai đoạn C1 B: Giai đoạn C2 C: Giai đoạn C3 D:

Giai đoạn D1 E: Giai đoạn D2 F: Giai đoạn D3)

Nguồn: Jalkh AE và cộng sự (1984) 56

Phân loại này có nhược điểm là không kể đến vị trí tăng sinh dịch kínhvõng mạc ở phía trước hay phía sau xích đạo và không kể đến mức độ co kéovõng mạc Hội Võng Mạc Thế Giới đã ra bản phân loại cập nhật năm 199154:Giai đoạn A Dịch kính vẫn đục, sắc tố trong dịch kính

Giai đoạn B Nhăn bề mặt trong của võng mạc, cuộn mép lỗ rách, mạch

máu võng mạc ngoằn ngoèo, võng mạc giảm di động

Giai đoạn

CP1-12

Sau xích đạo Nếp gấp võng mạc khu trú, lan tỏa hoặc tăngsinh dưới võng mạc Các tổn thương tính theo cung giờ từ 1đến 12 tương ứng với CP1 đến CP12

Giai đoạn

CA1-12

Trước xích đạo Tăng sinh dưới võng mạc, tăng sinh dạngvòng hoặc tăng sinh gây co kéo ra trước Các tổn thương tínhtheo cung giờ từ 1 đến 12 tương ứng với CA1 đến CA12Bản cập nhật năm 1991 còn đề cập đến kiểu co kéo54:

Lan tỏa Sau Các nếp gấp võng mạc kết hợp với nhau tạo nên dạng lan

tỏa, có thể không quan sát được đĩa thị

Dưới

võng mạc

Sau / trước Tăng sinh dưới võng mạc: Dạng vòng gần đĩa thị, dạng sợi,

dạng bảng không đềuDạng

vòng

Trước Co kéo dọc theo bờ sau của nền dịch kính, kéo võng mạc

vào trung tâm tạo ra nhiều nếp gấp ở sau xích đạo và võngmạc ngoại biên bị kéo căng

Co kéo ra

trước

Trước Nền dịch kính bị mô tăng sinh kéo ra trước, võng mạc ngoại

biên có dạng máng, chồi thể mi và mống mắt bị co kéo

Hình 1.12 Các kiểu tăng sinh

(Chú thích: A: Tăng sinh khu trú B: Tăng sinh lan tỏa C: Tăng sinh

dưới võng mạc D: Tăng sinh dạng vòng E: Tăng sinh co kéo ra trước)

Nguồn: Machemer R và cộng sự (1991) 54

Phân loại của Nhóm Nghiên Cứu Silicone năm 198957:

Giai đoạn A Dịch kính vẫn đục, sắc tố trong dịch kính

Giai đoạn B Nhăn bề mặt võng mạc, cuộn mép lỗ rách, mạch máu võng

mạc ngoằn ngoèo, võng mạc giảm di độngGiai đoạn P Sau xích đạo Nếp gấp võng mạc hình sao khu trú, nếp gấp

lan tỏa, tăng sinh dưới võng mạc

Giai đoạn A Trước xích đạo Co kéo võng mạc dạng vòng, dạng thẳng

góc hoặc dạng trước sau

Cắt dịch kính kèm ấn độn trong bằng khí nở hoặc dầu silicone

Cắt dịch kính kèm ấn độn trong bằng khí nở hoặc dầu silicone kết hợpđai vòng củng mạc