đánh giá kết quả điều trị bệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phẫu thuật lấy nhân đệm kết hợp làm cứng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI THANH HOÀNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỦY DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ BẰNG PHẪU THUẬT LẤY NHÂN ĐỆM KẾT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI THANH HOÀNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỦY DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ BẰNG PHẪU THUẬT LẤY NHÂN ĐỆM KẾT HỢP LÀM CỨNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI THANH HOÀNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỦY DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ BẰNG PHẪU THUẬT LẤY NHÂN ĐỆM KẾT HỢP LÀM CỨNG

CHUYÊN NGÀNH NGOẠI THẦN KINH VÀ SỌ NÃO

MÃ SỐ: CK 62 72 07 20

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS PHẠM ANH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Bùi Thanh Hoàng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT v

DANH MỤC HÌNH vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỒNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lý tủy cổ do thoát vị đĩa đệm 3

1.2 Giải phẫu cột sống cổ 5

1.3 Đặc điểm thoát vị đĩa đệm cổ 17

1.4 Điều trị bệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 26

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp phẫu thuật 39

2.4 Quy trình nghiên cứu 45

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 46

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 47

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 48

3.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học 49

3.3 Kết quả phẫu thuật 55

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hồi phục thần kinh sau mổ 60

Chương 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 69

4.2 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 70

4.3 Đặc điểm hình ảnh học 72

4.4 Kết quả phẫu thuật 74

4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị: 81

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 90

TÀI LIỆU THAM KHẢO 91

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ACDF Anterior Cervical Discectomy

Myelopathy

: Bệnh lý tủy cổ do thoái hóa

CT-Scan Computerized Tomography

Scan

: Chụp cắt lớp vi tính

mJOA modified Japanese Orthopaedic

Association Score

: Thang điểm JOA cải tiến

MRI Magnetic Resonance Imaging : Hình ảnh cộng hưởng từ

NRS Numerical Rating Scale : Điểm đau lượng giá theo thang số

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đốt sống cổ C3-C7 6

Hình 1.2 Khớp thân sống-đĩa đệm 7

Hình 1.3 Khớp Luschka 7

Hình 1.4 Cấu trúc dây chằng dọc trước và sau 8

Hình 1.5 Giải phẫu đĩa đệm 10

Hình 1.6 Cấu trúc của tủy sống và rễ thần kinh 11

Hình 1.7 Cấu trúc các bó tủy sống 11

Hình 1.8 Cấu trúc của động mạch tủy sống 12

Hình 1.9 Cấu trúc động mạch vùng cổ 13

Hình 1.10 Các vị trí chui vào lỗ ngang của động mạch cột sống 14

Hình 1.11 Cấu trúc các cơ, mạc và các cơ quan khác vùng cổ 15

Hình 1.12 Liên quan giữa các mốc giải phẫu bề mặt và cột sống cổ 16

Hình 1.13 Thoái hóa của đĩa đệm và các cấu trúc xung quanh 18

Hình 1.14 Sơ đồ các khoanh cảm giác ở người 21

Hình 1.15 Các hội chứng tổn thương tủy 23

Hình 2.1 Xác định góc Cobb (α) trên X quang cột sống cổ 36

Hình 2.2 Tầm vận động cổ (ROM) 37

Hình 2.3 Phân loại các mức độ tổn thương tủy của Chen 38

Hình 2.4 Các mốc giải phẫu 40

Hình 2.5 Xác định vị trí rạch da trước mổ 40

Hình 2.6 Đường bóc tách vào trước thân sống cổ và banh cố định 41

Hình 2.7 Bộc lộ mặt trước cột sống cổ 41

Hình 2.8 Xác định tầng đĩa đệm trên C-arm 42

Hình 2.9 Các bước lấy nhân đệm 43

Hình 2.10 Các bước đặt mảnh ghép đĩa đệm 44

Hình 2.11 Các mảnh ghép đĩa đệm đã được đặt vào khe đĩa đệm 44

Hình 2.12 Kiểm tra mảnh ghép và nẹp cổ trước trên C-arm 45

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Kết quả điều trị bệnh lý tủy bằng phẫu thuật ACDF 6 4

Bảng 1.2 Lựa chọn đường mổ 27

Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá đau cổ 34

Bảng 2.2 Thang điểm Nurick 34

Bảng 2.3 Thang điểm mJOA 35

Bảng 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 46

Bảng 3.1 Điểm trung bình trước mổ của các thang điểm 52

Bảng 3.2 Phân bố theo vị trí thoát vị đĩa đệm 54

Bảng 3.3 Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng 55

Bảng 3.4 Tỷ lệ hồi phục thần kinh 57

Bảng 3.5 Sự thay đổi tư thế cột sống sau PT 58

Bảng 3.6: Tỉ lệ biến chứng sau mổ 59

Bảng 3.7 Thời gian, và máu mất trong phẫu thuật 59

Bảng 3.8 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả PT 60

Bảng 3.9 Liên quan giữa giới tính và kết quả PT 60

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thời gian khởi phát bệnh và tỉ lệ hồi phục sau mổ 61

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tiền căn chấn thương và tỉ lệ hồi phục 61

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa hội chứng lâm sàng và tỉ lệ hồi phục sau mổ 62

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa mJOA trước mổ và tỉ lệ hồi phục sau mổ 63

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa Nurick trước mổ và tỉ lệ hồi phục sau mổ 63

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa NRS trước mổ và tỉ lệ hồi phục sau mổ 64

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tư thế cột sống trước mổ và tỉ lệ hồi phục sau mổ 65

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa số tầng thoát vị và tỉ lệ hồi phục sau mổ 65

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa sự thay đổi tín hiệu trên MRI trước mổ và tỉ lệ hồi phục sau mổ 66

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tầng thoát vị và tỉ lệ hồi phục sau mổ 66

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình 69

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ bệnh nhân nam và nữ 70

Bảng 4.3: So sánh thời gian khởi phát bệnh giữa các nghiên cứu 71

Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ bệnh lý tủy và rễ tủy 72

Bảng 4.5 So sánh mJOA trung bình trong các nghiên cứu 72

Bảng 4.6 So sánh số tầng thoát vị thường gặp 73

Bảng 4.7: Phân bố tầng thoát vị 74

Bảng 4.8: Tư thế cột sống 74

Bảng 4.9 So sánh NRS trước và sau phẫu thuật 77

Bảng 4.10 So sánh mJOA trước và sau phẫu thuật 77

Bảng 4.11 So sánh Nurick trước và sau phẫu thuật 77

Bảng 4.12 So sánh góc Cobb trước và sau mổ 78

Bảng 4.13: So sánh thời gian và lượng máu mất trong mổ 81

Bảng 4.14: Liên quan giữa vị trí thoát vị và tỷ lệ hồi phục RR 87

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân 48

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính 49

Biểu đồ 3.3: Thời gian khởi phát triệu chứng 49

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ chấn thương trên dân số nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ bệnh lý tủy và rễ - tủy 51

Biểu đồ 3.6: Lâm sàng trước mổ theo thang điểm mJOA, Nurick, NRS 51

Biểu đồ 3.7: Tư thế cột sống cổ trước phẫu thuật 52

Biểu đồ 3.8: Số tầng thoát vị 53

Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi tín hiệu trên TW2 54

Biểu đồ 3.10: So sánh lâm sàng theo các thang điểm mJOA, Nurick, NRS trước và sau PT 56

Biểu đồ 3.11: So sánh tỉ lệ hồi phục RR tại các thời điểm sau xuất viện 57

MỞ ĐẦU

Tình trạng thoái hóa cột sống cổ bao gồm những thay đổi cấu trúc cột sống

cổ về xương và khớp, liên quan đến tuổi tác như: thoát vị đĩa đệm, gai xương,bệnh khớp gian mỏm sống, cốt hóa dây chằng dọc sau, phì đại dây chằng vàng,trong đó thoát vị đĩa đệm cổ (TVĐĐC) là bệnh lý thường gặp TVĐĐC là dotình trạng đĩa đệm cổ thoái hóa sau đó thoát vị vào trong lòng ống sống, thườngkèm theo các gai xương chèn ép vào tủy sống cổ hoặc dây thần kinh, gây nênbệnh lý rễ cổ hoặc bệnh lý tủy cổ

Bệnh lý tủy cổ là tình trạng chèn ép tủy sống tiến triển mãn tính theo thờigian, có thể gây ra suy giảm chức năng thể chất và chất lượng cuộc sống Bệnh

lý tủy cổ là dạng phổ biến nhất của rối loạn chức năng tủy sống và thường gặp

ở nam nhiều hơn nữ 1 Biểu hiện lâm sàng bao gồm yếu liệt vận động, giảm khảnăng giữ thăng bằng và phối hợp vận động; dị cảm hoặc mất cảm giác một phầnhai tay hoặc tứ chi, liệt bàng quang Cũng như các bệnh lý thoái hóa cột sốngkhác, bệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ làm ảnh hưởng các chức năngthần kinh, từ đó làm giảm khả năng làm việc, giảm năng suất lao động xã hội,giảm chất lượng cuộc sống, thậm chí là tàn phế nếu không được điều trị kịpthời 2, 3

Mục đích của điều trị bệnh lý tủy cổ do thoái hóa là giải ép các cấu trúcthần kinh, làm vững cột sống, cải thiện và phục hồi tưới máu tủy và khôi phụclại đường cong cột sống cổ Các phương pháp điều trị rất đa dạng như vật lý trịliệu, thuốc kháng viêm, giãn cơ… Khi điều trị nội khoa thất bại bệnh nhân cầnđược can thiệp phẫu thuật nếu các triệu chứng tổn thương tủy tiến triển nặnghơn 4

Phẫu thuật điều trị bệnh lý tủy cổ do nguyên nhân thoát vị đĩa đệm thườngđược tiến hành bằng đường mổ phía trước lấy đĩa đệm hàn xương liên thân đốtsống bằng xương tự thân mào chậu, hoặc các vật liệu nhân tạo 5 Phương pháp

lấy đĩa đệm và làm cứng lối trước thường được chỉ định trong trường hợp thoát

vị từ 1-3 đĩa đệm 6 Phẫu thuật này có nhiều ưu điểm như: giải ép thần kinhhiệu quả, phục hồi chiều cao khoang liên thân đốt và đường cong cột sống, tỷ

lệ hàn xương cao và nguy cơ tai biến, biến chứng thấp hơn

Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật thoát vị đĩađệm, nhưng chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về kết quảđiều trị bệnh lý tủy cổ do thoát vị đĩa đệm bằng kỹ thuật lấy nhân đệm và làm

cứng lối trước Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều

trị bệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phẫu thuật lấy nhân đệm kết hợp làm cứng”

Với các mục tiêu như sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm bằng phẫuthuật lấy nhân đệm kết hợp làm cứng lối trước

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Chương 1: TỒNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lý tủy cổ do thoát vị đĩa đệm

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lý tủy cổ trên thế giới

Năm 1956, Clarke và cộng sự 7 đã báo cáo kết quả điều trị phẫu thuật 120bệnh nhân có bệnh lý tủy cổ; không có bệnh nhân nào hoàn toàn hồi phục.Trong nghiên cứu, 75% bệnh nhân diễn tiến các triệu chứng thần kinh xấu theotừng đợt, 20% bệnh nhân có triệu chứng thần kinh tiến triển chậm và 5% bệnhnhân khởi phát nhanh các triệu chứng của bệnh lý tủy, sau đó ổn định trongnhiều năm

Năm 1966, Lelb 8 đã báo cáo kinh nghiệm điều trị sau 6,5 năm của 24 bệnhnhân được cố định nẹp cổ để điều trị bệnh lý tủy cổ Theo báo cáo, một phần

ba số bệnh nhân có cải thiện, một phần ba không cải thiện gì và một phần bacòn lại tình trạng suy giảm vận động ngày càng trầm trọng hơn

Năm 1972, Nurick báo cáo điều trị 91 bệnh nhân có bệnh lý tủy, trong đó

37 bệnh nhân điều trị bảo tồn, 54 bệnh nhân được phẫu thuật (45 bệnh nhânđược tạo hình bản sống, 7 bệnh nhân được hàn xương và 2 bệnh nhân phẫuthuật kết hợp 2 phương pháp) thấy rằng những bệnh nhân được phẫu thuật cókết quả tốt hơn so với điều trị bảo tồn 9

Nakamura và cộng sự 10 phân tích hồi cứu 64 bệnh nhân được điều trị bảotồn với phạm vi theo dõi từ 3 đến 10 năm thấy có khoảng 57% bệnh nhân có sựcải thiện chứ năng ở chi trên và chi dưới, 45% bệnh nhân không có sự cải thiệnchức năng chi trên, 39% không có sự cải thiện chức năng chi dưới và 3% nặnghơn

Deora và cộng sự 6 thống kê một số các nghiên cứu từ năm 2004 trở lại đây,bao gồm các nghiên cứu độc lập có số bệnh nhân trên 50 ca và kết quả của 2phân tích đa trung tâm (bảng 1.1) Thấy rằng kết quả điều trị tốt đạt 80% bệnh

nhân Trong các nghiên cứu sử dụng thang điểm JOA, sự cải thiện về điểm JOAtrung bình dao động từ khoảng 3 đến 5 điểm Tỷ lệ phục hồi JOA đã dao động

từ 56,7% đến 90,8% Tuy vậy, hầu hết các nghiên cứu này đều có thời giannghiên cứu dưới 3 năm

9,25-13,86Tiêu chuẩn Odom – tốt vàrất tốt 79%

Wen (2015) Đa trung

452 24-87 JOA cải thiện từ 9,26-13,9

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Năm 1981, Lê Xuân Trung 11 đã báo cáo 6 trường hợp thoát vị đĩa đệm cộtsống cổ được mổ, trong đó có 4 trường hợp được mổ lối trước và tất cả cáctrường hợp đều cho kết quả tốt

Năm 1999, Dương Chạm Uyên 12 báo cáo 64 trường hợp mổ cột sống cổlối trước tại hội nghị thần kinh Việt Úc, đạt kết quả khả quan

Năm 2007, Nguyễn Công Tô và Nguyễn Đình Hưng đã báo cáo phẫu thuật

24 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có kết quả tốt 13

Năm 2010, Lê Trọng Sanh 14 đã báo cáo điều trị 72 bệnh nhân thoát vị đĩađệm cột sống cổ bằng kỹ thuật cắt đĩa đệm và làm cứng bằng đường mổ lốitrước Trong đó có có 79,5% bệnh nhân có bệnh lý tủy hoặc rễ tủy kết hợp Tỷ

lệ phục hồi rất tốt và tốt chung cho cả hai nhóm bệnh lý sau mổ là 87,4%.Năm 2012, Trần Thanh Tuyền 15 nghiên cứu điều trị 89 bệnh nhân thoát vịđĩa đệm bằng kỹ thuật lấy nhân đệm kết hợp làm cứng Trong đó, tỷ lệ bệnhnhân có bệnh lý tủy hoặc rễ tủy là 73% Tỷ lệ hồi phục chung cho cả hai nhómbệnh lý là 88,7%

1.2 Giải phẫu cột sống cổ

1.2.1 Đặc điểm cột sống cổ thấp (C3-C7)

Cột sống cổ có 7 đốt, chia làm 2 phần, cổ cao (C0,1,2) và cột sống cổ thấp(C3-C7), tạo nên một cột dài khoảng 12 cm, cong lõm ra sau, liên kết với nhaubằng hệ thống đĩa đệm và dây chằng 16

1.2.1.1 Đặc điểm chung các đốt sống cổ:

Thân đốt sống: nhỏ, đường kính ngang dài hơn trướcu sau Ở mặt trên có 2phần phình bên gọi là móc thân, bề dày phần trước thân dày hơn phần sau.Cuống cung: không dính vào mặt sau thân mà liên tiếp với phần sau của mặtbên thân nên cuống cung hướng ra sau và ra ra ngoài, cuống cung tròn và dầy.Cung sau: dài và hẹp, phần trên mỏng hơn phần dưới

Lỗ mỏm ngang: có động mạch đốt sống đi qua lỗ mỏm ngang, riêng đốt sống

cổ thứ 7 không có lỗ mỏm ngang Đỉnh của mỏm ngang tận hết bởi 2 củ trước

và sau, giữa 2 củ là rãnh thần kinh sống Củ trước của đốt sống cổ C6 còn gọi là

Lỗ đốt sống cổ: hình tam giác, rộng hơn lỗ của những đốt sống thuộc cácđoạn khác.

Hình 1.1 Đốt sống cổ C3-C7

“Nguồn: Netter F., 2018” 17

1.2.1.2 Hệ thống khớp nối các đốt sống liên quan đường mổ trước

Từ C3-C7 liên kết với nhau bởi 3 loại khớp:

Khớp thân sống-đĩa đệm: là lớp sụn hyaline nằm giữa thân sống và đĩa

đệm, là nơi chất dinh dưỡng và oxy thẩm thấu từ thân sống vào nuôi dưỡngnhân đệm

Hình 1.2 Khớp thân sống-đĩa đệm

“Nguồn: Richard L D, 2020” 18

Khớp mỏm móc (khớp Luschka): Mỗi thân đốt sống có hai mỏm móc ở

mặt trên ngoài, hợp với hai rãnh nhỏ ở bờ dưới ngoài của thân đốt trên tạo nênhai khớp Luschka, có vai trò giữ cho đĩa đệm không lệch sang 2 bên Đây là mộtmốc giải phẫu quan trọng, là giới hạn ngoài cho phép cắt hoặc mài thân sống, vìvượt qua giới hạn này có thể sẽ làm tổn thương động mạch đốt sống

Hình 1.3 Khớp Luschka

“Nguồn: Richard L D, 2020” 18

1.2.1.3 Các dây chằng liên quan đường mổ trước :

Hình 1.4 Cấu trúc dây chằng dọc trước và sau

“Nguồn: Richard Drake và cộng sự, 2020” 18

Dây chằng dọc sau

Dây chằng dọc sau (DCDS) chạy dọc theo mặt sau các thân sống và trướcống sống, bám vào các đĩa đệm và bờ sau thân sống từ màng mái tới xươngcùng, làm thành một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát vị ra sau và sự gậpquá mức của cột sống DCDS có hai lớp: lớp nông và lớp sâu Lớp sâu nằm sátvào mặt sau của các thân sống và đĩa đệm, lớp nông nằm sát với màng cứng.Giữa hai lớp này có đám rối tĩnh mạch Các sợi của DCDS ở vùng cổ khôngtập trung dày đặc ở giữa mà trải đều trong phạm vi mặt trước của ống sống.Cùng với sự hiện diện của mỏm móc, đặc điểm giải phẫu này của DCDS làmgiới hạn tỉ lệ các thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ở vùng lỗ liên hợp và tăng tỉ lệthoát vị đĩa đệm trung tâm và cạnh trung tâm 19, 16

Dây chằng dọc trước

Bám vào mặt trước của các thân sống và đĩa đệm, từ lỗ lớn xương chẩmđến mặt trước của xương cùng Dây chằng này duy trì sự vững chắc, ổn định

của các khớp giữa các thân đốt sống và giúp cho cột sống không ưỡn quá mức

19, 16

1.2.1.4 Đĩa đệm gian đốt sống

Vì giữa C1 và C2 không có đĩa đệm nên chỉ có 5 đĩa đệm ở cột sống cổ.Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, nằm giữa các đốt sống từ C2 đến C7.Các đĩa đệm chiếm khoảng 22% chiều cao cột sống cổ Cột sống cổ ưỡn ra phíatrước vì phía trước của mỗi đĩa đệm cao hơn phía sau Đĩa đệm là cấu trúc vômạch lớn nhất cơ thể, có chức năng hấp thụ lực tác động lên cột sống và tạo sự

ổn định cho cột sống trong quá trình hoạt động 20, 21

Đĩa đệm bao gồm đĩa sụn cuối, vòng xơ và nhân đệm 18

- Đĩa sụn cuối là một hợp chất chứa sụn hyaline cho các chân bám vào mặtxương của thân sống, qua các lỗ này các dưỡng chất xâm nhập và nuôi cácthành phần của đĩa đệm

- Vòng xơ gồm lớp collagen bên ngoài, bên trong là lớp sụn sợi rất đàn hồiđược sắp xếp thành các lá đồng tâm theo các lớp chéo nhau Sự sắp xếp nàyhạn chế cử động xoay giữa các đốt sống

- Nhân đệm nằm ở trung tâm đĩa đệm, là chất gelatin có tính mềm dẻo.Chính các cấu trúc gelatin cho phép nhân đệm hoạt động như một cấu trúc hấpthu lực Cùng với tuổi tác, các thành phần protein của đĩa đệm thay đổi, từ đóthay đổi các đặc tính của đĩa đệm

Sự thoái hóa của vòng xơ trong vùng cột sống cổ tương tự như vùng thắtlưng ở điểm xảy ra các vết rách đồng tâm, ngang và xuyên tâm của nhân đệm,

và vết rách xuyên tâm ở mặt sau của đĩa đệm có thể gây ra biểu hiện lâm sàng

Hình 1.5 Giải phẫu đĩa đệm

“Nguồn Safdar K 2015” 21

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng tủy cổ

Toàn bộ tủy sống nằm trong ống sống, giới hạn trên tương ứng đốt sống cổC1, giới hạn dưới thường ở ngang vị trí giữa đốt sống thắt lưng L1 - L2 Tủysống gồm 31 khoanh tủy trong đó có 8 khoanh tủy cổ Tủy sống gồm chất xám

ở trong và chất trắng ở ngoài Chất xám hình cánh bướm, có hai sừng trước vàsau, trung tâm là ống trung tâm Từ sừng trước của mỗi khoanh tủy tách ra đôi

rễ bụng chi phối vận động, sừng sau có đôi rễ lưng chi phối cảm giác Hướng

đi của rễ thần kinh tới lỗ gian đốt đoạn cổ gần như nằm ngang nên khi thoát vịđĩa đệm, thường gây chèn ép cả tủy và rễ ở cùng một mức trong khi ở vùng cộtsống thắt lưng thì gây chèn ép rễ thấp hơn 16, 22

Dọc theo chiều dài của tủy sống có hơn 10 bó dẫn truyền, trong đó có 3 bóquan trọng 16, 22:

Bó vỏ gai bên: đường dẫn truyền vận động theo ý muốn

Bó dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt: bó gai đồi thị

Bó dẫn truyền cảm giác sâu đi vào rễ sau và trực tiếp đi lên theo cột sau: bóthon.

Hình 1.6 Cấu trúc của tủy sống và rễ thần kinh

“Nguồn: Frank H Netter, 2018” 17

Bệnh lý TVĐĐC gây chèn ép tủy từ phía trước vào sừng trước tủy sống nênđược đặc trưng bởi các triệu chứng về rối loạn vận động Chèn ép từ phía bênthì đặc trưng bởi các triệu chứng rễ và nếu chèn ép ở vị trí trước bên thì có thểgây chèn ép cả tủy và rễ thần kinh 23

Hình 1.7 Cấu trúc các bó tủy sống

“Nguồn: Netter, 2018” 17

1.2.3 Đặc điểm mạch máu tủy cổ:

Cấp máu cho tủy cổ là các nhánh của động mạch đốt sống và động mạchdưới đòn Trong hầu hết các trường hợp, động mạch đốt sống chui vào lỗ gaingang ở đốt sống cổ 6, chạy dọc theo các lỗ gai ngang, vòng qua ụ bên và cungsau C1, chui vào lỗ chẩm Ở lỗ chẩm, động mạch đốt sống cho 2 nhánh trướcnối với nhau thành động mạch tủy trước Động mạch tiểu não sau dưới cho cácnhánh ở mặt sau bên của tủy gọi là động mạch tủy sau

Từ tủy, máu trở về hệ thống tĩnh mạch qua 3 tĩnh mạch trước và 3 tĩnh mạchsau Các tĩnh mạch này liên kết với nhau qua các đám rối tĩnh mạch ở mặt trước

và sau tủy

Tủy sống đoạn cổ được cung cấp máu chủ yếu từ các nhánh của động mạchcột sống Các nhánh này gồm động mạch gai trước cung cấp máu cho 2/3 trướccủa tủy và động mạch gai sau cung cấp máu cho cột sau và sừng sau của tủy.Trong bệnh lý tủy do thoái hóa, sự thiếu máu cục bộ ở vùng tủy tương ứng

có thể là do các gai xương ở bờ sau thân đốt, đĩa đệm thoát vị, dây chằng dọcsau phì đại hay cốt hóa chèn ép vào động mạch gai trước Sự chèn ép tủy cấptính gây nên phù tủy, còn chèn ép tủy mãn tính gây nên thoái hóa tủy

Hình 1.8 Cấu trúc của động mạch tủy sống

“Nguồn: Frank H Netter, 2018” 17

1.2.4 Mạch máu và thần kinh ở cột sống cổ

Mạch máu

Hai động mạch cột sống cổ xuất phát từ động mạch dưới đòn đi thẳng lêntrên chui vào lỗ ngang của các đốt sống cổ Hầu hết các trường hợp động mạchchui vào lỗ ngang từ đốt sống cổ C6 đến C1 rồi đi vào sọ qua lỗ lớn xươngchẩm đến trước hành tủy rồi hợp với động mạch cột sống đối bên thành độngmạch thân nền ở chỗ gặp nhau của cầu não và hành tủy 24

Theo Standring hầu hết các trường hợp (90%) động mạch cột sống chui vào

lỗ ngang của đốt sống cổ C6 Tuy nhiên, một số trường hợp động mạch cộtsống không chui vào lỗ ngang của đốt sống cổ C6 mà chui vào lỗ ngang ở cácđốt sống cổ khác như C3 (1%), C4 (2%), C5 (5%) hay C7 (2%) 24

Hình 1.9 Cấu trúc động mạch vùng cổ

“Nguồn: Netter, 2018” 17

Hình 1.10 Các vị trí chui vào lỗ ngang của động mạch cột sống

“Nguồn: Standring, 2012” 24

Thần kinh

Có tám đôi dây thần kinh sống cổ xuất phát từ tám khoanh tủy cổ Dây thầnkinh sống cổ sau khi ra khỏi lỗ gian đốt được chia các nhánh: nhánh trước vànhánh sau Nhánh sau chi phối cho da và cơ ở vùng gáy Nhánh trước nối vớinhau tạo thành hai đám rối thần kinh (đám rối thần kinh cổ và đám rối thần kinhcánh tay) Đám rối thần kinh cổ được tạo thành từ các nhánh của các rễ thầnkinh từ C1 đến C4 chi phối vận động và cảm giác cho các cơ vùng đầu, cổ và

cơ hoành Đám rối thần kinh cánh tay được tạo thành từ các nhánh của các rễthần kinh từ C5 đến T1 chi phối vận động và cảm giác cho các cơ hai chi trên,vùng vai và ngực 25, 26

1.2.5 Các cấu trúc liên quan đến cột sống cổ trước

Các cấu trúc liên quan đến vùng này bao gồm các bó cơ ở hai bên, các mạc

cổ, động mạch cảnh ở hai bên, hầu, thanh quản, khí quản, thực quản và tuyếngiáp - cận giáp Nắm rõ cấu trúc giải phẫu vùng cổ trước bên giúp chúng ta tiếpcận vùng cột sống cổ phía trước thuận lợi và an toàn

1.2.5.1 Các bó cơ

Được chia làm 3 nhóm và xếp theo 3 lớp từ nông đến sâu 27

Lớp nông ở hai bên cổ gồm cơ bám da cổ và cơ ức đòn chũm

Lớp giữa ở vùng cổ trước gồm cơ trên móng và cơ dưới móng

Lớp sâu gồm các cơ ở trước và bên cột sống tạo thành nền của vùng cổtrước bên

1.2.5.2 Mạc cổ

Mạc cổ quan trọng vì vùng cổ là một cấu trúc nối tiếp giữa đầu và thân Mạc

cổ có cấu trúc phức tạp, tạo nên nhiều ngăn và khe, ngoài ra còn có nhiều ứngdụng trong phẫu thuật trong đó có phẫu thuật tiếp cận cột sống cổ lối trước.Nhờ vào sự phân chia gianh giới giữa các mạc cổ này giúp cho chúng ta bóctách đi vào cột sống cổ phía trước thuận lợi và an toàn 27

Mạc cổ được chia làm ba lá: lá nông mạc cổ, lá trước khí quản và lá trướccột sống Ngoài ra còn có bao cảnh, mạc các cơ dưới móng, mạc miệng hầu vàmạc cảnh 27

Hình 1.11 Cấu trúc các cơ, mạc và các cơ quan khác vùng cổ

“Nguồn: Frank H Netter, 2018” 17

1.2.5.3 Mối liên quan giữa các mốc giải phẫu bề mặt và cột sống cổ

Thông thường, xương móng nằm ở ngang mức đĩa đệm đốt sống C3-C4, bờtrên của sụn giáp nằm ngang đĩa đệm đốt sống C4-C5, bờ dưới của sụn giápnằm ngang đĩa đệm đốt sống C5-C6 Ngoài ra, sụn nhẫn dễ dàng sờ thấy dướisụn tuyến giáp nằm ở ngang mức thân sống C6 Vòng khí quản đầu tiên nằmngang đĩa đệm đốt sống C6-C7 Trong phẫu thuật qua đường cổ trước chú ýtránh gây tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản (gây khàn tiếng sau mổ)

27, 28

Hình 1.12 Liên quan giữa các mốc giải phẫu bề mặt và cột sống cổ

“Nguồn: Izumi và cộng sự, 2011” 28

1.2.6 Giải phẫu chức năng cột sống cổ

Cột sống cổ có khả năng vận động linh hoạt hơn cột sống thắt lưng nhờ khảnăng quay quanh C2 của C1, khả năng đàn hồi của đĩa đệm, sự trượt của khớpgian đốt sống trên góc nghiêng phù hợp Cột sống cổ là đoạn cột sống mềm dẻonhất, động tác cúi đạt tới mức cằm chạm vào ngực, động tác ngửa đạt tới mức

ụ chẩm ở tư thế nằm ngang, khi nghiêng đầu tai có thể chạm vào đầu trên xương

cánh tay và ở động tác quay cành có thể di chuyển từ mỏm cùng vai bên nàysang mỏm cùng vai bên kia 29.

1.3 Đặc điểm thoát vị đĩa đệm cổ

7 lần tỉ lệ mắc phải 32

1.3.2 Đặc điểm bệnh học

Sinh lý bệnh – giải phẫu bệnh của thoát vị đĩa đệm

Trong hầu hết bệnh nhân, sự mất nước khởi xưởng cho quá trình thoái hóa.Thành phần proteoglycan thay đổi trong khoảng tuổi 30, làm giảm khả nănggiữ nước của đĩa đệm Lượng keratin sulfate tăng và chondroitine sulfat giảm,dẫn đến sự thay đổi độ nhày dẻo này làm cho đĩa đệm chịu lực ngày càng lớnhơn làm đĩa đệm giảm chiều cao và phồng vào trong ống sống Nói cách khác,quá trình thoái hóa đĩa đệm cổ dẫn đến mất độ cao của đĩa đệm, tổn thương cáckhớp móc thân sống và thay đổi vận động giữa hai thân sống 30

Hình 1.13 Thoái hóa của đĩa đệm và các cấu trúc xung quanh.

“Nguồn Safdar K 2015” 21

Khi đĩa đệm giảm độ cao, thân sống sẽ áp sát nhau hơn, làm gấp dây chằngvàng, bao khớp vào ống sống và vào lỗ liên hợp Ở đĩa đệm bình thường, chiềucao phía trước lớn hơn phía sau, nên khi thoái hóa, phần trước sẽ giảm độ caolớn hơn phần sau gây mất độ ưỡn của cột sống cổ, phần trước đốt sống chịu lựcngày lớn dẫn đến gù cột sống cổ Khớp thân và các mặt khớp khác phải chịulực nhiều hơn dần hình thành các gai xương ở vị trí các khớp và bờ ngoài đĩasụn cuối Tổng hợp các yếu tố gai xương, thành phần đĩa đệm, dây chằng chèn

ép vào ống sống làm giảm diện tích không gian tủy và rễ thần kinh Chínhnhững tác nhân này gây ra các biểu hiện lâm sàng 30

Sinh lý bệnh của bệnh lý tủy

Mặc dù sự chèn ép cơ học của tủy sống là cơ chế sinh lý bệnh chính gây bệnh

lý tủy Trong nhiều bệnh nhân sự phối hợp những chèn ép tĩnh và yếu tố độngthứ phát do sự vận động giữa 2 thân sống, hẹp ống sống bẩm sinh, những thayđổi hình dạng của tủy sống và yếu tố mạch máu cũng gây bệnh lý tủy Thoái hóađốt sống là yếu tố tĩnh phổ biến nhất dẫn đến chèn ép tủy sống, gặp ở 55% bệnhnhân bị bệnh lý tủy cổ 30

Nhiều tác giả đã báo cáo có sự liên quan giữa hẹp ống sống cổ bẩm sinh haymắc phải và sự tiến triển của bệnh lý tủy cổ Ở vùng giữa cổ, đường kính ngangbình thường của ống sổng cổ khoảng 17–18 mm, những bệnh nhân có đườngkính ống sống cổ < 13mm có nguy cơ cao trong phát triển bệnh lý tủy cổ Tìnhtrạng hẹp ống sống cổ tuyệt đối khi đường kính ống sống < 10mm Việc đođường kính ngang của ống sống có thể cung cấp kết quả không chính xác do sựkhác biệt về giá trị của độ phóng đại trên phim xquang Do đó, tỷ lệ giữa đườngkính ngang của ống sống so với thân đốt sống sẽ cung cấp kết quả chính xác đểđánh giá mức độ nghiêm trọng của hẹp ống sống Pavlov và cộng sự báo cáorằng nguy cơ phát triển bệnh lý tủy cổ cao khi tỷ lệ nói trên là <0,82 30.

Vận động theo đoạn có ảnh hưởng đến diễn tiến của bệnh lý tủy Ngửa quámức cũng gây hẹp ống sống do dây chằng vàng bị gấp lại chèn vào ống sống.Gấp và ngữa cổ cũng gây hẹp ống sống khoảng 2mm Sự gập góc (> 11o ) hoặctrượt thân sốt > 3,5mm cũng gây hẹp ống sống Trượt đốt sống ra trước hoặc rasau thường gặp ở người lớn tuổi 30

Nhiều tác giả đã chứng minh rằng thiếu máu cục bộ là một trong những yếu

tố chính góp phần vào sự trầm trọng thêm của bệnh lý tủy cổ Tế bào thần kinhđệm ít gai, một loại tế bào mẫn cảm với tình trạng thiếu máu, chủ yếu là chịutrách nhiệm cách điện các sợi trục với các bao myelin Tuy nhiên, tế bào này

có thể chết do một tổn thương cấp tính hoặc do thiếu máu cục bộ mãn tính gây

ra các tổn thương tủy không hồi phục 30

1.3.3 Triệu chứng

1.3.3.1 Triệu chứng cơ năng

Biểu hiện lâm sàng của thoái hóa và thoát vị đĩa đệm cổ bao gồm đau vùng

cổ, bệnh lý rễ thần kinh và bệnh lý tủy Các triệu chứng có thể xảy ra đơn lẻhoặc phối hợp

1.3.3.2 Đau cổ:

Đau cổ chủ yếu ở phía sau trong vùng cơ cạnh sống hai bên, bệnh nhân cóthể có đau đầu vùng chẩm hoặc giữa hai bả vai, đau tăng khi vận động và bệnhnhân thường than phiền cứng cổ 30, 32

1.3.3.3 Bệnh lý rễ thần kinh cổ

Bệnh lý rễ thần kinh cổ: biểu hiện triệu chứng theo phân bố thần kinh ở chitrên Bệnh nhân thường mô tả cảm giác như châm chích, điện giật, rát bỏngtheo vùng da phân bố của rễ thần kinh 30, 32

Chèn ép rễ thần kinh C7 bệnh nhân thường biểu hiện bằng đau lan dọc theomặt sau vai, theo cơ tam đầu, lan xuống mặt sau ngoài cẳng tay, đôi khi lanxuống ngón tay giữa Bệnh lý rễ C7 thường biểu hiện ở cả ngón tay giữa và cả

ở lĩnh vực của rễ C6 (là ngón cái và ngón trỏ) Phản xạ của cơ tam đầu có thểmất sớm

Chèn ép rễ C6 do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là loại bệnh lý rễ thường gặpđứng hàng thứ hai Đau thường lan dọc theo đỉnh vai, chạy theo cơ nhị đầu, mặtngoài cẳng tay đến mặt lưng của bàn tay giữa ngón cái và ngón trỏ Phản xạcủa cơ nhị đầu thường bị giới hạn hoặc mất sớm

Chèn ép rễ C5 là một thương tổn thường gây mất chức năng hoàn toàn.Thương tổn vận động chính xảy ra ở cơ đen ta Bệnh nhân có thể không giơđược cánh tay lên và có thể gặp khó khăn khi ăn uống, chải đầu vàmặc quần áo vì không thể giang tay ra được Rối loạn cảm giác theo kiểu gọi

là “mất cảm giác kiểu cầu vai” là dấu hiệu đặc trưng cho rễ này

Bệnh lý rễ tập trung tại C4 thứ phát sau thoát vị đĩa đệm C3-C4 rất ítgặp Nó có thể là các đau cổ hoặc đau vai Thoát vị đĩa đệm tại C7 – N1 hiếmgặp Nó có thể gây ra chèn ép rễ C8, biểu hiện lâm sàng bằng tê dọc theo ngónthứ tư và năm Rễ C8 chi phối các cơ nhỏ bên trong của bàn tay, đặc biệt là các

cơ gian cốt Sự mất chức năng một cách đáng kể được ghi nhận ở những bệnh

nhân bị mất khả năng vận động của các cơ gian cốt bàn tay So với tất cả các rễthần kinh khác, chèn ép rễ C8 phối hợp với đau nhiều nhất Cơ tam đầu, cơ duỗi

cổ tay trụ, các cơ gấp cổ tay là các cơ bị ảnh hưởng nhưng những rối loạn nàythường không phân biệt được với các thương tổn của rễ C7 và việc yếu các cơtrên có thể không có giá trị chẩn đoán

Hình 1.14 Sơ đồ các khoanh cảm giác ở người

“Nguồn: Richard, 2020” 18

1.3.3.4 Bệnh lý tủy

Bệnh lý tủy: chèn ép tủy có thể gây các biểu hiện bệnh lý tủy cổ 30, 32, 33, 18

Rối loạn vận động là triệu chứng nổi bật nhất, biểu hiện bằng triệu chứng

yếu 2 tay, mất khéo léo 2 bàn tay (không thể viết, cầm đũa, cài nút áo,…) vàthay đổi dáng đi Bệnh nhân thấy nặng 2 chân, đi lại khó khăn, không thể lêncầu thang Hai chân dang rộng khi đi và thường mất thăng bằng

Rối loạn cảm giác thường gặp là tê bàn tay, bàn chân, kèm giảm cảm giác

từ nơi tổn thương xuống Mức độ nặng của rối loạn cảm giác kèm với rối loạnvận động làm cho bàn tay bị giảm chức năng rất nhiều

Rối loạn vận động và cảm giác của tứ chi biểu hiện tổn thương của nơronvận động trên hay dưới Tổn thương nơron vận động dưới (các tế bào sừngtrước tủy sống) sẽ làm yếu liệt mềm chi, giảm trương lực cơ, giảm hoặc mấtphản xạ gân xương và teo cơ Tổn thương nơron vận động trên (bó vỏ gai, bólưới gai, bó tiền đình gai,…) gây ra liệt cứng, tăng trương lực cơ, tăng phản xạgân xương, phản xạ bệnh lý tháp (Hoffmann, Babinski ), đa động

Rối loạn cơ vòng bàng quang cũng thường gặp trong hội chứng chèn ép

tủy, có thể là khó tiểu, tiểu không tự chủ hoặc bí tiểu

Có 5 hội chứng có thể gặp trong các thương tổn tủy, bao gồm: hội chứngtủy trung tâm, hội chứng tủy cắt ngang, thương tổn trung tâm vận động, hộichứng Brown - Sequard, và hội chứng tủy trước

Hội chứng tủy trung tâm: triệu chứng nặng ở tay hơn ở chân Dấu

Lhermitte thường gặp

Hội chứng tủy cắt ngang: triệu chứng nặng cả tay và chân, có thể là giai

đoạn cuối

Thương tổn trung tâm vận động: dấu hiệu tổn thương nơron vận động

dưới ở chi trên và tổn thương nơron vận động trên ở chi dưới Cảm giác bìnhthường hoặc ảnh hưởng ít

Hình 1.15 Các hội chứng tổn thương tủy A: Hội chứng tủy trung tâm; B: Hội chứng hệ thống vận động; C: Hội

chứng cắt nửa tủy (Brown-Sequard syndrome)

“Nguồn: Sharrak, 2020” 31

Hội chứng Brown- Sequard: mất vận động và cảm giác sâu cùng bên, mất

cảm giác đau nhiệt đối bên tổn thương

Hội chứng tủy trước: mất vận động và cảm giác đau nhiệt, còn cảm giác

phân biệt 2 điểm và cảm giác ép sâu

Bệnh lý rễ tỷ: thường gặp trong thoát vị đĩa đệm cổ Bệnh nhân có triệuchứng đau cổ, đầu, dấu tháp 2 chân, có đau lan rễ ở tay và có thể giảm phản xạgân xương ở tay

1.3.4 Các nghiệm pháp lâm sàng

- Nghiệm pháp Spurling:

Có thể là nghiệm pháp tốt nhất cho việc xác định chẩn đoán bệnh lý rễ cổ.Thực hiện nghiệm pháp Spurling cùng bên bằng cách cho bệnh nhân xoay-cúiđầu về phía bên chi đau, sau đó tạo áp lực từ trên đỉnh đầu xuống hoặc thựchiện nghiệm pháp Spurling đối bên khi cho bệnh nhân xoay-ngửa đầu về phíađối bên chi đau Nghiệm pháp này được coi là dương tính nếu cơn đau hoặc têtăng lên ở chi đau Nguyên nhân được giải thích là do có sự nén ép rễ thần kinhkhi thực hiện nghiệm pháp Spurling cùng bên và kéo căng rễ thần kinh khi thựchiện đối bên Nghiệm pháp Spurling đặc hiệu trong 93% trường hợp 33

- Dấu hiệu Davidson:

Bệnh nhân dang vai, đặt bàn tay bên chi đau lên đỉnh đầu thì triệuchứng đau hoặc tê sẽ giảm bớt hoặc biến mất Nguyên nhân là do giảm căngcác rễ thần kinh ở vị trí dang vai, thường gặp dấu hiệu này trong thoát vị đĩađệm cổ mềm 33

- Kéo cổ bằng tay:

Có thể được coi như một khám thực thể, với bệnh nhân ở vị trí ngửa cổ, việckéo nhẹ nhàng bằng tay thường giảm đáng kể triệu chứng ở cổ và tay trên nhữngbệnh nhân có bệnh lý rễ 33

- Dấu hiệu L’hermitte:

Thực hiện bằng cách cúi cổ hoặc ngửa cổ tối đa và hỏi bệnh nhân về nhữngtriệu chứng cảm giác điện giật lan xuống dọc cột sống, một vài bệnh nhân lanxuống tận đầu chi Dấu hiệu này được tìm thấy ở những bệnh nhân có liên quanbệnh lý tủy cổ, thoái hóa cột sống cổ, tuy nhiên dấu hiệu này không có ở bệnh

lý rễ thần kinh cổ 33

- Dấu hiệu Hoffman:

Bệnh nhân ngồi thẳng lưng, ngửa cổ nhẹ, bàn tay sấp và hoàn toàn thờigiản thoải mái, khớp cổ tay và khớp bàn đốt duỗi nhẹ, cầm đầu ngón giữagập-duỗi nhanh hoặc duỗi-gập nhanh Dấu Hoffman được cho là dương tínhnếu ngón cái và ngón trỏ cùng gập khép lại như gọng kìm 33

- Dấu hiệu Babinski :

Bệnh nhân nằm ngửa, kích thích dọc bờ ngoài bàn chân, vòng xuốngphía lòng bàn chân gần nếp gấp các ngón chân Phản xạ binh thường sẽ trả lờibằng ngón cái và các ngón khác gập xuống trường hợp bệnh lý, ngón cái sẽduỗi ra và các ngón chân xòe ra như nan quạt Dấu Babinski dương tính cógiá trị chẩn đoán tổn thường thực thể của bó tháp 33

1.3.5 Cận lâm sàng:

1.3.5.1 X quang qui ước:

X quang cột sống cổ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầutiên Đối với bệnh lý thoái hóa cột sống cổ thường chỉ định chụp 4 tư thế: thẳng,nghiêng, chếch 450 phải- trái và cúi-ngửa tối đa 30, 33

X quang thẳng: đánh giá các gai xương

X quang nghiêng: đánh giá chiều cao khe đĩa đệm tìm hẹp khe đĩa đệm,các gai xương ở bờ trước và bờ sau thân đốt sống và độ cong của cộtsống cổ

X quang chếch 450: tìm sự hẹp lỗ liên hợp tại vị trí nghi ngờ bệnh lý, sosánh với lỗ liên hợp đối bên, diện khớp và mỏm khớp

X quang cúi-ngửa tối đa để đánh giá độ vững cột sống

Đường kính dọc giữa của ống sống cổ giữa - thấp (C3-C7) là 15-25 mm.Gọi là hẹp tương đối khi đường kính là 10-13 mm Hẹp tuyệt đối khi đườngkính nhỏ hơn 10 mm Tỉ lệ Pavlov là tỷ lệ giữa đường kính trước sau ốngsống và đường kính trước sau thân sống Với ống sống cổ bình thường, tỉ lệPavlov bằng 1 Tỷ lệ nhỏ hơn hoặc bằng 0,8 cho thấy có hẹp ống sống

1.3.5.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính ống sống cho thấy hình ảnh về xương tốt hơncộng hưởng từ Phim cắt lớp vi tính cung cấp những thông tin chính xác về kíchthước và hình dạng của ống sống cổ và lỗ liên hợp Nó cho thấy rõ các thoáihóa xương như chồi xương, hoặc phì đại bản sống, cốt hóa dây chằng dọc sau,vôi hóa dây chằng vàng… Đường kính trước sau ống sống cổ nhỏ hơn hoặcbằng 10 mm là tình trạng hẹp ống cổ tuyệt đối 34

1.3.5.3 Chụp cộng hưởng từ:

Ở những bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý tủy, hìnhảnh cộng hưởng từ ( Magnetic resonance imaging - MRI) là một công cụ chẩn

đoán quan trọng MRI cho thấy mức độ thay đổi bệnh lý trong đĩa đệm, phì đạihoặc gấp nếp của dây chằng vàng, mức độ hẹp ống sống, mức độ chèn ép tủy

và cường độ tín hiệu bất thường của tổn thương nội tủy Một số tác giả đã báocáo mối tương quan giữa những thay đổi tín hiệu của nội tủy và mức độ nghiêmtrọng của bệnh lý tủy Cường độ tín hiệu trên T2 tăng có liên quan đến kết quảhồi phục kém sau mổ Mức độ giảm của tín hiệu T2 sau mổ tương quan với kếtquả chức năng tốt hơn Ngoài ra, Suri và cộng sự thấy rằng trong tổn thươngtủy, giảm cường độ tín hiệu trên T1 và tăng cường độ tín hiệu trên T2 thì kếtquả phẫu thuật kém hơn những trường hợp chỉ tổn thương trên T2 34

1.4 Điều trị bệnh lý tủy do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.4.1 Điều trị bảo tồn

Trong điều trị bệnh lý tủy do thoát vị cột sống cổ, các phương pháp điềutrị được lựa chọn dựa vào thời gian diễn tiến bệnh của bệnh nhân, mục tiệuđiều trị là giảm đau và hạn chế các xáo trộn cuộc sống của bệnh nhân Điềutrị bảo tồn có thể hiệu quả trong thời kỳ đầu của bệnh, và chỉ được xem là biệnpháp tạm thời Bất động với một nẹp cổ, vật lý trị liệu, tiêm thấm, đốt đĩa đệmbằng lazer hoặc sóng cao tần, dùng thuốc chống viêm không steroid và giãn

cơ có thể được sử dụng 30

1.4.2 Điều trị phẫu thuật

Các tác giả cho rằng chỉ định mổ phải dựa trên cả hai yếu tố lâm sàng vàhình ảnh, trong đó lâm sàng đóng vai trò quan trọng

Kokubun cho rằng chỉ định tuyệt đối cho điều trị phẫu thuật là có sự hiệndiện hoặc tiến triển các triệu chứng của bệnh lý tủy 35

Law và cộng sự đề nghị phẫu thuật khi có sự tiến triển của các dấu hiệu hoặctriệu chứng của bệnh lý tủy, thời gian của các triệu chứng lớn hơn 6 tháng, tỷ lệnén (đường kính trước sau của tủy sống / đường kính ngang) < 0,4 4

1.4.3 Lựa chọn các phương pháp điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích giải ép các cấu trúc thần kinh, phụchồi độ ưỡn của cột sống cổ, làm vững cột sống và dự phòng thoái hóa ở cáctầng kế tiếp 30 Phẫu thuật điều trị bệnh lý tủy cổ thường được tiến hành bằngcác đường mổ phía trước (lấy đĩa và làm cứng, cắt thân đốt sống và làm cứng)hoặc đường mổ phía sau (cắt cung sau hoặc tạo hình cung sau) Mỗi đường mổđều có ưu điểm và hạn chế nhất định

Chèn ép ở từ phíasau (phì đại khốikhớp và gấp nếp dâychằng vàng,…)

Đường cong cộtsống ưỡn hoặc thẳng

Đường cong cộtsống thẳng

Yếu tố

khác

Bệnh nhân lớn tuổihoặc thể trạng kém,phẫu thuật lối sau cóthể được ưu tiên hơnnếu đường cong cộtsống không bị gù

1.4.4 Các phương pháp phẫu thuật lối trước:

1.4.4.1 Lấy nhân đệm và hàn xương liên thân đốt lối trước

Trong những năm 1950, đã các báo cáo đầu tiên về các phương pháp tiếpcận lối trước bệnh lý đĩa đệm cổ Hai phương pháp cắt đĩa đệm và hàn xươngliên thân đốt (anterior cervical discectomy and fusion - ACDF) đã đượcRobinson và Smith mô tả vào năm 1955 và bởi Cloward vào năm 1958.Robinson và Smith đã mô tả kỹ thuật lấy nhân đệm và ghép mảnh xương màochậu vào khoảng liên thân đốt Với kỹ thuật Cloward, phẫu thuật cắt bỏ đĩa đệmđược thực hiện bằng cách sử dụng một chốt hình trụ và sau đó đặt một lồng đểhàn xương Mặc dù có nhiều cải tiến đã được phát triển kể từ những năm 1950,phần lớn các bác sĩ phẫu thuật cột sống hiện đang sử dụng kỹ thuật Clowardhoặc Smith-Robinson

Kỹ thuật lấy đĩa đệm và hàn xương lối trước cho phép lấy bỏ đĩa đệm vàcác gai xương chèn ép tủy sống hoặc rễ thần kinh tại hoặc ngay cạnh mức củađĩa đệm Sau khi lấy bỏ hoàn toàn, chiều cao khoảng liên thân đốt được phụchồi nhờ một mảnh ghép đặt vào khe liên thân đốt Mảnh ghép đĩa đệm còn giúpphục hồi chiều cao lỗ liên hợp và đường cong cột sống cổ

Với những trường hợp thoát vị một tầng, ACDF là phương pháp tối ưu

vì đạt kết quả hồi phục lâm sàng và mức độ hàn xương rất tốt

1.4.4.2 Cắt thân đốt sống và ghép xương lối trước

Cắt thân đốt sống và hàn xương lối trước (anterior cervical corpectomyand fusion - ACCF) là kỹ thuật cắt một phần thân đốt sống cho tới dây chằngdọc sau, cắt đĩa đệm và các thành phần chèn ép, giải phóng thần kinh Chỉ định

lý tưởng nhất của kỹ thuật này là khi các yếu tố chèn ép không nằm khu trútrong khoảng gian đốt mà mở rộng tới phía sau thân đốt sống 37

1.4.4.3 Phẫu thuật thay đĩa đệm động

Sekhon 38 đã công bố báo cáo về những bệnh nhân bị bệnh lý tủy do thoát

vị đĩa đệm được điều trị bằng thay đĩa đệm cổ động thấy rằng thay đĩa đệm cổđộng có thể là một giải pháp thay thế hợp lý cho phẫu thuật hàn xương lối trước

có thể giảm mức độ đau cổ, bảo tồn khả năng vận động cột sống cổ

1.4.5 Các phương pháp phẫu thuật lối sau

Phẫu thuật phía sau được thực hiện theo 3 kỹ thuật chính: Cắt cung sau, tạohình ống sống, lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp 32, 39

-Cắt cung sau hay tạo hình ống sống được chỉ định khi có hẹp ống sống cổ

mà nguyên nhân chủ yếu từ phía sau hoặc trong trường hợp phức tạp phải phốihợp cả 2 đường mổ Khi thực hiện cắt cung sau giải phóng chèn ép sẽ làm chocột sống mất vững nên chống chỉ định khi có gù cột sống cổ, nếu cắt cung saunhiều sẽ gây mất vững Tạo hình ống sống do giữ lại cung sau và hệ thống dâychằng nên không làm mất vững cột sống, phương pháp này ngày càng được sửdụng

-Lấy thoát vị qua lỗ liên hợp chỉ thực hiện khi có thoát vị lỗ liên hợp đơnthuần Phương pháp này không lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm nên không làm mất vữngthêm cột sống sau mổ

1.4.6 Phối hợp đường mổ cổ trước bên và đường mổ sau

Trong một số trường hợp đặc biệt như TVĐĐC kèm cốt hóa DCDS nhiềutầng và có gù cột sống hay có hẹp ống sống do nguyên nhân phía sau, mộtđường mổ thường không đủ giải phóng chèn ép, phối hợp hai đường mổ phíatrước và phía sau là cần thiết Đối với đường mổ phía trước, kỹ thuật thực hiện

có thể là cắt bỏ thân sống hay chỉ đơn thuần là lấy đĩa đệm để giải phóng chèn

ép Đối với đường mổ phía sau thường thực hiện kỹ thuật tạo hình ống sốnghay cắt cung sau giải phóng chèn ép 36